MANEJO DE PACIENTES SISTÉMICAMENTE COMPROMETIDOS

Francisca Lavín

Dr. Rurico Montalva

Integral del Adulto 2014

Diabetes

Es un síndrome orgánico multisistémico crónico que se caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en la sangre (hiperglucemia) resultado de concentraciones bajas de la hormona insulina o por su inadecuado uso por parte del cuerpo, que conducirá posteriormente a alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos, lípidos y proteínas

La hiperglicemia mantenida en el tiempo daña considerablemente numerosos sistemas del organismo, especialmente el sistema vascular y nervioso.

Clasificación

Diabetes tipo I

• Insulina dependiente

• Poco frecuente. En personas jóvenes.

• Sintomatología intensa: sed intensa, excesiva orina, decaimiento general y falta de energía.

• Cetoacidosis en cuadros graves

• Autoinmune

Diabetes tipo II

• Insulino resistente

• Representa al 90% de diabéticos

• Frecuente en adultos

• Aparición de sintomatología gradual.

• Cetoacidosis poco común

Diabetes Gestacional

• Aparece en el 3er trimestre del embarazo

• Se controla con un régimen alimenticio y ejercicio

• Por lo general desaparece post embarazo

• Aumenta el riesgo de padecer DM2

Etiología

Diabetes tipo I

Su etiología en el 90% es autoinmune, lo que se determina por la presencia de anticuerpos anti-islotes (ICA), antiGAD y anti-insulina. Un 10% de los casos son idiopático

Diabetes tipo II

Su naturaleza genética ha sido sugerida por la altísima concordancia de esta forma clínica en gemélos idénticos y por su trasmisión familiar. Si bien se ha reconocido errores genéticos puntuales que explican la etiopatogenia de algunos casos, en la gran mayoría se desconoce el defecto, siendo lo más probable que existan alteraciones genéticas múltiples (poligénicas)

Fisiopatología

Diabetes tipo I

Los individuos susceptibles, frente a condiciones ambientales, expresan en las células beta del páncreas antígenos del tipo II de histocompatibilidad anormales, que son desconocidos por el sistema de inmunocompetencia del sujeto. Ello inicia un proceso de autoinmunoagresión, de velocidad variable, que lleva en meses o años a una reducción crítica de la masa de células beta y a la expresión de la enfermedad.

Fisiopatología

Diabetes tipo II

El primer evento es una resistencia insulínica que lleva a un incremento de la síntesis y secreción insulínica, e hiperinsulinismo compensatorio, capaz de mantener la homeostasia metabólica por años. Una vez que se quiebra el equilibrio entre resistencia insulínica y secreción, se inicia la expresión bioquímica (intolerancia a la glucosa) y posteriormente la diabetes clínica. Los individuos con intolerancia a la glucosa y los diabéticos de corta evolución son hiperinsulinémicos y esta enfermedad es un componente frecuente en el llamado Síndrome de Resistencia a la Insulina o Síndrome Metabólico.

Síndrome Metabólico

• Insulino resistencia y/o hiperinsulinismo • Hipertensión arterial • Dislipidemias • Obesidad toraco-abdominal • Gota • Aumento factores protromboticos • Defecto de fibrinólisis • Aterosclerosis Estos sujetos tienen aumentado su riesgo cardiovascular. *La obesidad y el sedentarismo son factores que acentúan la insulina-resistencia.

Hipoglicemia • Cerebro completamente dependiente de

glucosa • Progresa de leve a severa en pocos segundos • Signos y síntomas: paciente intranquilo, pálido,

no cooperador, náuseoso, sudor profuso, frio • Signos Vitales: taquicárdico, hipertenso,

taquipneico, inconsciente, bradicárdico, hipotenso, hipotérmico, convulsiones

• Tratamiento en etapa temprana: glucosa v/o

• Tratamiento en etapas avanzadas: monitorización de signos vitales, traslado a centro asistencial, dextrosa E/V, O2

• Β- Bloqueo enmascara signos tempranos excepto sudor profuso

Diagnóstico

• Para el diagnóstico definitivo de diabetes mellitus y otras categorías de la

regulación de la glucosa, se usa la determinación de glucosa en plasma o suero. En ayunas de 10 a 12 horas, las glicemias normales son < 100 mg/dl.

• En un test de sobrecarga oral a la glucosa (75 g), las glicemias normales son: - Basal < 100, a los 30, 60 y 90 minutos < 200 y los 120 minutos post sobrecarga < 140 mg/dl • Diabetes Mellitus: El paciente debe cumplir con alguno de estos 3 criterios lo

que debe ser confirmado en otra oportunidad para asegurar el diagnóstico. 1. Glicemia (en cualquier momento) ≥ 200 mg/dl, asociada a síntomas clásicos (poliuria, polidipsia, baja de peso) 2. Dos o más glicemias ≥ 126 mg/ dl. 3.Respuesta a la sobrecarga a la glucosa alterada con una glicemia a los 120 minutos post sobrecarga ≥ 200 mg/dl.

Epidemiología

Nacional 9,4 %

Menores de 44 años 0,4%

45-64 años 17%

Mayores de 64 años 26%

• La tasa de diabetes disminuye a medida que aumenta el nivel socioeconómico.

• No hay diferencias entre las zonas urbanas y rurales. • El 78% de los diabéticos conocía su diagnóstico, el 52%

estaba en tratamiento. • Sólo el 34% de los diabéticos que declaran estar en

tratamiento, obtuvieron glicemias dentro del rango normal

Prevención

• No existe método eficaz por el momento. Diabetes Mellitus I

• Realizar actividad física

• Evitar bebidas alcohólicas y tabaco

• Dieta equilibrada

• Metformina

Diabetes Mellitus II

• Mantener horarios de comidas

• Evitar consumo de alcohol

• Tener refrigerios cuando se realice deporte

Prevención de hipoglicemia

Conciencia, acción y prevención

Tratamiento

La base del tratamiento de la diabetes esta dado por la dieta, ejercicio y medicación

todo para el control de los niveles de azúcar en sangre

Lograr un optimo control de la glicemia el colesterol y los niveles

de PA ayudan a reducir el riesgo de enfermedad renal, ocular, del

sistema nervioso, ataque cardiaco y ACV.

Para prevenir las complicaciones de la diabetes, se debe acudir al

medico al menos dos a cuatro veces al año

Fármacos Hipoglicemiantes orales: Se prescriben en DM II que no se consigue disminuir la glicemia por medio de dieta y actividad física. - Sulfonilureas - Biguanidas - Inhibidores de las a-glucosidasas - Tiazolinedionas

Tratamiento con insulina: En pacientes con DM I es necesario la administración exógena de insulina por la incapacidad del páncreas de producir la hormona. También es requerida en DM II si la dieta, el ejercicio y la medicación oral no consiguen controlar los niveles de glicemia

Dieta

• Es recomendable evitar:

- carbohidratos refinados, - grasas poliinsaturadas, - alimentos fritos. • La dieta debe cumplir un aporte adecuado a cada

individuo (1500-2000 Kcal. /día), contener los nutrientes en proporción adecuada: - Hidratos de carbono 55%, se recomienda el 15% al desayuno, el 10% a media mañana, el 30% al almuerzo, el 15% a la merienda, a la cena el 20% y antes de dormir un 10%. - Las proteínas aportaran un 15% de las Kcal. totales día.

• Como consejo práctico, se recomienda al paciente que pese los alimentos en medidas caseras, de cucharones y tazas.

Ejercicio

• El ejercicio es igual de importante que la dieta, aunque generalmente la mayoría de los pacientes no lo ven de este modo. La práctica de ejercicio es fundamental, lógicamente el tipo y la intensidad del ejercicio deberán ser reguladas y ajustadas a cada paciente para obtener así el mayor beneficio posible.

• La actividad física aerobia, además de disminuir la grasa total corporal y la central, aumenta la sensibilidad a la insulina y previene contra la aparición de la diabetes tipo II y lo mismo sucede con el entrenamiento de la fuerza en los circuitos.

• El ejercicio de gran intensidad mejora la acción de la insulina a través del agotamiento del glucógeno muscular.

• Datos conseguidos a través del estudio de la resistencia a la insulina y la aterosclerosis muestran la existencia de una relación positiva entre la actividad física y la sensibilidad a la insulina.

Medicamentos

Algunos de los tipos de medicamentos más comunes por vía oral o inyectados: • Los inhibidores de la alfa-glucosidasa (como, acarbosa). • Las biguanidas (metformina). • Los medicamentos inyectables (como exenatida,

mitiglinida, pramlintida, sitagliptina y saxagliptina). • Las meglitinidas (que incluyen repaglinida y nateglinida). • Las sulfonilureas (como glimepirida, gliburida y tolazamida). • Las tiazolidinedionas (como rosiglitazona y pioglitazona). La

rosiglitazona puede aumentar el riesgo de problemas cardíacos, por lo que se debe consultar con el médico.

Pronóstico • Diabetes tipo I: es una enfermedad de por vida para la cual no

existe cura, sin embrago el pronostico para las personas que la padecen varia. Los estudios muestran que un estricto control del azúcar en sangre puede prevenir o enlentecer los problemas a nivel de ojos, riñones, sistema nervioso y corazón, sin embargo se pueden presentar problemas aun cuando exista un buen control de la enfermedad

• Diabetes tipo II: Si existe un buen control de la glicemia y la presión arterial, se puede reducir el riesgo de muerte, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca. Algunas personas con diabetes tipo 2 ya no necesitan medicamentos, si bajan de peso y se vuelven mas activas. Cuando ellas alcanzan su peso ideal, la insulina de su propio cuerpo y una dieta saludable pueden controlar sus niveles de azúcar en la sangre

Manifestaciones orales

• Susceptibilidad aumentada a infecciones locales (gingivitis, periodontitis, abscesos)

• Disminución del flujo salival

• Ulceración mucosa

• Candidiasis

• Caries

• Adormecimiento, dolor, ardor, sensación de boca urente en tejidos blandos

• Alteración del gusto

• Parotidomegalia

• Agrandamiento gingival

Consideraciones en la atención

Anamnesis minuciosa (control enfermedad y

medicamentos)

Cuantificación de glicemia, antes y después de la atención (mayor

200mg/dL derivar a centro asistencial)

Atención a primera hora del día, manejo

del dolor

Controlar comida y toma de medicamentos previa atención

En pacientes descompensados es necesario la profilaxis

antibiótica y la evaluación de la terapia

En cuanto aparezcan los primeros signos de hipoglucemia, hay que tomar azúcar (2 o 3 terrones), galletas (de 3 a 5 unidades) o beber un vaso (150 ml) de alguna bebida que contenga hidratos de carbono de absorción rápida (zumos de frutas, cola, etc.). Los síntomas suelen pasar en 5 o 10 minutos. Si la hipoglicemia es grave o la persona pierde la conciencia, es necesario inyectarle una ampolla de glucagón por vía subcutánea (igual que la insulina) o intramuscular (en el glúteo). El glucagón moviliza las reservas de glucosa del organismo y hace efecto en unos 10 minutos. Si no hay recuperación, el afectado debe recibir asistencia medica inmediata.

Recomendaciones

• Neuropatía autonómica favorece la ocurrencia de

episodios de hipotensión ortostática

• Limitar el uso de AINES (hiperglicemia-daño de órganos?)

• No usar corticoesteroides

• Limitar el uso de adrenalina

Valores límite para la atención

• En diabetes mal controladas o no controladas (glicemia > 130 mg/dL) el tratamiento electivo debe ser diferido, con necesidad de pase médico que indique el monitoreo y control de la enfermedad.

• Para realizar tratamientos invasivos (quirúrgicos) de urgencia será necesaria profilaxis antibiótica para prevenir infecciones post operatorias y el retardo de la cicatrización (máximo 200 mg/dL).

En los pacientes controlados (glicemia < 130 mg/dL) no será necesario el uso de antibioterapia en procedimientos rutinarios mas cuando se presenten cuadros de urgencia odontológica asociados a procesos infecciosos y sea necesario el procedimiento quirúrgico o periodontal, deberán administrarse antibióticos previo a la atención y posterior a ella, si se estima necesario.

Bibliografía

• Asociación de diabéticos de Chile • Dental Management of Patients with Diabetes.

Samuel J. McKenna. Dent Clin N Am 50 (2006) 591-606.

• Ministerio de Salud. Guía Clínica AUGE Diabetes Mellitus Tipo 2. 2010.

• Ministerios de Salud. Guía Clínica AUGE Diabetes Mellitus Tipo 1. 2013.

• Dr. Romo F., Dr. Walter D. Tópicos en odontología Integral. 1era Edición. Santiago 2011 Marzo