manejo de paciente quemado

Expositora: Dora Herminia Bojórquez García R2MI

Asesores: Guillermo Mo Ye MAUZeithel Karely Verdugo R4MI

MANEJO DE PACIENTE QUEMADO

DEFINICIÓN

ETIOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA

DIAGNÓSTICO

GRAN QUEMADO

QUEMADURA DE VÍA AÉREA

FÓRMULAS

FLUIDOTERAPIA

REHABILITACIÓN

CONTENIDO

Las quemaduras son lesiones manifestadas por daños físicos

o traumatismos causados por la transferencia aguda de energía (mecánica, térmica, eléctrica, química, radiación) que genera, de forma local, zonas de hiperemia, estasis, necroptosis así como respuesta inflamatoria sistémica que busca detener y reparar dicho daño.

Ya no deben ser consideradas “accidentes” Siniestro

DEFINICIÓN

FACTORES DE RIESGOLa falta de cultura preventiva (teóricapráctica) de población• Pobreza• Falta de normatividad de realización de actividades de riesgo• Mal control de violencia social

Epidemiología de las quemaduras en México, Rev Esp Méd Quir 2015;20:78-82.

Líquidos calientes (escaldadura)

Llama

Contacto con objetos sólidos calientes

Contacto con agentes químicos (ácidos, álcalis, compuestos orgánicos).

Electricidad

Flash

Radiación solar

ETIOLOGÍA

InfoCOLLOIDS no 11: fluidoterapia en los pacientes quemados críticos, Fresenius Kabi España, S.A.U., 2011

De acuerdo con los datos de la Asociación Nacional de Protección de Incendios 2005, en EEUU, se quemaron 600 000 personas, 25 000 requirieron manejo hospitalario, 4 000 fallecieron.

Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica 2013 126 786 nuevos casos por quemadura, enero-junio de 2014 hubo 65 182.

56% adultos 20 a 50 años, 32% 0-19 años. 85% de quemaduras de adultos sucedieron al realizar actividades

laborales. 93% fueron atendidos en hospitales públicos (IMSS atendió

67.5%, la SSA 19.8%)

EPIDEMIOLOGÍA

Hospital Shrinners de Galveston, Texas 1989-2008: 67% por fuego,

23% escaldadura y 11% por

otras razones.


Costos por paciente varían de 30

mil a 499 999 pesos

EN MÉXICO


FISIOPATOLOGÍA

Liberación masiva

citocinasPermeabilida

d capilarFuga de EIV a

Espacio intersticial

Hipovolemia, Edema

Disfunción miocárdica =

Choque

12-24h = MáximoManejo de líquidos en paciente quemado, revista mexicana de anestesiología, Volumen 34, Suplemento 1, abril-junio 2011.

SIRSSIRASepsisFOMSíndrome

compartamental

Trobocitopenia inicial

colágeno subendoteli

alTrombocito

sis

Riesgo alto de

tromboembolia

FISIOPATOLOGÍA

Manejo de líquidos en paciente quemado, revista mexicana de anestesiología, Volumen 34, Suplemento 1, abril-junio 2011.

I. La extensión de las quemaduras

II. La profundidad de las quemaduras

III. La localización de las quemaduras

IV. La edad del paciente

V. La gravedad

DIAGNÓSTICO

Outcome measures in burn care is mortality dead? Burns 2004;30:761-771.

EXTENSIÓN

Revisión del tratamiento de quemaduras, Revista SEAPA 2013

PROFUNDIDAD

Rev. argent. dermatol. v.89 n.3 2008

Las siguientes se consideran áreas especiales, por su connotación estética y/o funcional:

CaraCuelloManos y piésPliegues articularesGenitales y perinéMamas

LOCALIZACIÓN


Los pacientes mayores de 65 años y los menores de 2 años tienen peor pronóstico a igual extensión y profundidad. También

El mecanismo eléctrico y la presencia de síndrome de inhalación o de síndromes compartimentales suponen una evolución más tórpida.

Las enfermedades concomitantes empeoran el pronóstico, especialmente las cardiovasculares y hepáticas.

EDAD


GRAVEDADRev. argent. derm

atol. v.89 n.3 2008

GRAVEDAD


GRAVEDAD

GRAVE:• Paciente > 65 años con 10% o más de quemadura AB o B• Quemadura respiratoria.• Quemadura de alta tensión.• Politraumatismo.• Quemados con patologías graves asociadas• Con quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos, pies o región perinealPrediction of Mortality After Major Burn: Physiological Versus

Biochemical Measures, WOUNDS Volume 21 - Issue 7 - July, 2009

Retirar ropa o prendas quemadas.

Cubrirlo y trasladarlo

Si hay sospecha de intoxicación por monóxido de C o CO2, quemadura de vía aérea, administar oxígeno.

Quemaduras por ácidos o álcali, lavado con solución salina 30-60 min.

MANEJO INICIAL

ABC

Traumatismos

asociados

Historia Clínica

completa

1. Edad2. Fecha y hr del

evento3. Agente lesivo4. Mecanismo del

trauma5. Lugar del

evento6. Tx

extrahospitalario

7. Consciencia??8. Antecedentes

Manejo del Paciente Quemado, art de revisión, Rev Salud UIS, Col, Dic 2007

Guantes estériles y tapabocas Retirar prendas quemadas Sábanas estériles y abrigarlo Si necesario oxígeno, administrarlo

humidificado FI02 40% con máscara.

Catéter IV de buen calibre piel sana

Pesar al paciente Analgésicos potentes (opioides):1. Morfina 0.1 – 0.2 mg/Kg/dosis2. Meperidina 1-2mg/Kg/dosis Profilaxis antitetánica?? SNG si distensión abdominal NO ANTIBIÓTICOS si no hay foco

infeccioso.

MANEJO INTRAHOSPITALARIO

Q. química =

Irrigación

Q. Eléctrica:

ECG

Fasciotomía

Escarotomía


Además… Sonda vesical CVC Protector de mucosa

gástrica Laboratorio: Hto, hb,

Na+, K+, BUN, Cr, Glicemia y EGO. Gases arteriales si hay compromiso de vía aérea

Carboxihemoglobina si hay sospecha de intoxicación por monóxido de C.

EN PACIENTES CON QUEMADURAS GRAVES POR EXTENSIÓN

Profilaxis antitetánica: 2 pautas

Inmunización desconocida o < 3 dosis: toxoide tetánico 0.5cc (40 UI) IM + Inmunoglobulina antitetánica 250 – 500 UI IM

3 o >dosis: aplicación de toxoide tetánico si el ultimo refuerzo fue hace mas de 5 años. En caso contrario, no requiere profilaxis .


No fumadores: 0 - 1,5 % (0,0 - 0,015)Fumadores: 4 - 9 % (0,04 - 0,09)Inconsciencia y muerte: > 50 % (> 0,50)

• Cefalea, náusea (20%–30%)

• Confusion (30%–40%)• Coma (40%–60%)• Muerte (>60%)

QUEMADURA VÍA AÉREA

Manejo de la vía aérea en el paciente quemado, Rev Mex Anest Volumen 32, Suplemento 1, abril-junio 2009

Esputo con partículas de carbón??


Edema en tejidos distantes de áreas quemadas (cara, faringe y laringe).

Intubación puede ser más difícil por compromiso de vía aérea superior siendo ésta totalmente inaccesible.

El edema puede volverse tan intenso que cuando se indique traqueotomía, ésta puede ser técnicamente imposible.

Consideración importante en pacientes con quemaduras que involucran >20% de SCT.

Primeras 24 h tejido blando puede volverse duro, extenderse y ceñir a tal grado que movs de columna cervical y las articulaciones temporomandibulares se limitan + Edema = Fatal.

QUEMADURA DE VÍA AÉREA


Moderadas y mayores (>10% SCQ) necesitan tratamiento Qx y fluidoterapia monitorizada.

Profundas (subdérmicas) mayores del 1-5% SCQ.

Localizadas en cara, cuello, genitales, manos, articulaciones, piés y periné.

De origen eléctrico y químico. Asociadas a síndrome de

inhalación. Asociadas a síndromes

compartimentales. Edades extremas. Con patología previa o lesiones

asociadas. Asociadas a otros traumas.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN A UNIDAD DE PACIENTE QUEMADO

Cir. plást. iberolatinoam. vol.38 no.3 Madrid jul.-set. 2012

Aquél con lesiones inducidas por daño térmico que justifican, al menos, tres días de tratamiento de cuidados intensivos tras el traumatismo.

1. Quemaduras de 2º y 3º grado >20% SCT. 2. Quemaduras de grosor total o profundo, en cualquier

extensión, que afecten manos, cara, ojos, oídos, pies y perineo.

3. Quemaduras complicadas por lesión por aspiración. 4. Quemaduras profundas y de mucosas, eléctricas y químicas. 5. Quemaduras complicadas con fracturas y traumatismos

importantes. 6. Quemaduras en pacientes de alto riesgo: menores de 5 y

mayores de 60 años

GRAN QUEMADO

Epidemiología, manejo inicial y análisis de morbimortalidad del gran quemado, Med. Intensiva v.30 n.8 Barcelona nov. 2006

Fórmula de Parkland.Primeras 24 h: Ringer lactado (RL) en cantidad de

4mL/kg/% SCQ para adultos; la mitad se administra en las primeras 8 h postquemadura, el resto en las siguientes 16 h.

Parkland modificadaPrimeras 24 h: Ringer lactado en cantidades de 4

mL/kg/% SCQ (adultos).Siguientes 24 h: Infusión de coloide de albúmina al

5% en cantidad de 0.3-1 mL/kg/% SCQ/16 h.

FÓRMULAS

Manejo de líquidos en el paciente quemado, Rev Mex, Anest Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011

Fórmula de Brooke Primeras 24 h: Ringer lactado (RL) 1.5 mL/kg/% SCQ +

Coloide a 0.5 mL/kg/% SCQ + 2,000 mL de glucosa 5% en agua. La mitad, se administra en primeras 8 h.

Siguientes 24 h: RL 0.5 mL/kg/% SCQ + Coloides a 0.25 mL/kg/% SCQ + 2,000 mL de glucosa 5% en agua.

Fórmula de Brooke modificada Primeras 24 h: No coloides. Cristaloides (RL) en cantidades

de 2 mL/kg/% SCQ en adultos. La mitad se administra en las primeras 8 h.

Siguientes 24 h: Coloides en cantidad de 0.3–0.5 mL/kg/% SCQ y sin cristaloides. Se agrega glucosa 5% en cantidades requeridas para mantener gasto urinario adecuado.

FÓRMULAS


Fórmula de Monafo (Salina hipertónica) Se utiliza una solución conteniendo 250 mEq de Sodio, 150

mEq de Lactato y 100 mEq de Cloro. La cantidad se ajusta por gasto urinario. En las siguientes 24 h la solución es tratada con 1/3 de salina normal de acuerdo a gasto urinario.

Fórmula salina hipertónica modificada: RL + 50 mEq NaHCO3. Para mantener volumen urinario

mayor a 30 mL/h.

Fórmula Hayfa: Ventaja es la reanimación basada en proteínas para

disminuir edema síndrome compartimental y fasciotomías además de menor incidencia de íleo.

FÓRMULAS


Hindawi Publishing Corporation, BioMed Research International Vol 2015Mejor

fórmula ??

Indicaciones de reanimación con líquidos endovenosos:

Adultos con quemaduras >20% de SCT.Niños con quemaduras >10% de SCT.Quemaduras eléctricas.Quemaduras de vía aérea.Edades extremas.Pacientes con enfermedad cardíaca, pulmonar o renal

previa

FLUIDOTERAPIA


Quemaduras leves pueden ser manejadas ambulatoriamente en unidades de atención básica.Quemaduras moderadas pueden ser manejadas en hospitales de nivel II.Quemaduras graves deben ser manejadas en centros especializados en manejo de quemados.

La reanimación debe comenzarse con Ringer lactato y añadir posteriormente coloides para intentar limitar exceso de volumen.

Administrar solución según cálculo por fórmula de Parkland. Se discute si ésta infraestima requerimientos, pero se advierte que el exceso de cristaloides puede dar el fenómeno “fluid creep” que incrementa la morbilidad.

“Hipovolemia permisiva” solo posible con meticulosa monitorización y añadiendo hidroxietilalmidones de nueva generación (HES 130/0.4)

FLUIDOTERAPIA

OBJETIVOS


Presión intraabdominal a través de la sonda vesical para detectar precozmente síndromes compartimentales abdominales, sobre todo px que precisen fluidos >300 ml/kg/24 h.

FLUIDOTERAPIA


PROTOCOLO DE RESUCITACIÓN INICIAL TRAS QUEMADURA GRAVE

Cálculo de requerimientos Parkland (4 ml x kg x SCTQ). Ringer Lactado.• A partir de 1ra hora modifica velocidad de infusión de acuerdo a:- diuresis (0,5-1 ml x kg x h; > 1 ml x kg x h si el paciente presenta quemadura eléctrica)- y/o monitorización: índice cardiaco [> 2,2 l/mn/m2], vol sang intratorácico[600 ml/m2, no >800 ml/m2] y agua extravascular pulmonar.• A las 12-24 horas, se introducen coloides (Voluven) a 0,2 ml x kg x SCTQ, manteniéndose RL ajustándose diuresis durante 48 h.• A las 48 horas, se mantiene coloide a la misma velocidad de infusión hasta estabilización permutándose el RL por glucosado al 5% con iones. Iniciar soporte nutricional específico.• Si tras reposición volémica bajo índice cardiaco con mantenimientode acidosis láctica inicial, iniciar drogas vasoactivas (noradrenalina) y/o inotropos (dobutamina).

FLUIDOTERAPIA

Día 1• Lactato de

ringer:• 2 cc/kg/%

Q + necesidades basales

• 70cc/h diuresis

Día 2• Lactato de

ringer• 1 cc/kg/%

+ necesidades basales.

• Quemaduras >40% SCT, usar coloides 0.3-0.5cc/kg/% de quemadura.

Día 3• Necesidad

es Basales + Pérdidas por evaporación

• Necesidades basales + 1cc/Kg/% Q

• Dextrosa en agua destilada al 5% (DAD 5%).

• Inicio vía oral

Día 4 y post• Igual al día

3.• Cálculo de

las Necesidades Básales:

• 20 cc por kilo por encima de 20 kg


FLUIDOTERAPIA

Necesidades calóricas:Adultos: 25 Kcal/Kg + 40 Kcal/%Q.

Repartidas: 60% Carbohidratos25 % Proteínas15 % Grasas


Las grandes quemaduras producen una respuesta hipermetabólica, directamente proporcional al grado de lesión y las necesidades nutricionales llegan a ser 2 a 3 veces mayores a las normales

Líquidos para mantener diuresis mínima 100 mL/h.

Accidentes domésticos: cuando ocurren intradomicil iariamente por electrodomésticos bajo voltaje (110-120 v),

Accidentes industriales: voltajes 500-5,000 voltios.

Accidentes profesionales: electricistas y empleados de compañías eléctricas 5,000-50,000 voltios.

QUEMADURA ELÉCTRICA

CHAPTER 9 n Thermal Injuries, ATLS 9

Lesiones de alto voltaje:

>1000 V

Pacientes con quemaduras >80% SCT requieren volúmenes mayores a calculados.

Las curaciones se realizan con bacteriostático tópico (1ra elección sulfadiazina de plata al 1%, en caso de resistencia otros como nitrato de plata o nitrofurazona).

Apósitos biosintéticos (duoderm), se recomienda para manejo de zonas donantes de injerto o quemaduras superficiales pequeñas. No utilizar en quemaduras profundas, de 3er gdo ni infectadas.

Considerar el uso de corticoides y NUS c/6 h en quemadura de vía aérea.

CONSIDERACIONES GENERALES


Escisión quirúrgica de escara infectada, drenar abscesos si presentes, retiro de tejido desvitalizado.

Cefalosporina o penicilina penicilinaza resistente + aminoglucósido. Al confirmar germen y sensibilidad= antibiótico específico.

Infección de catéteres = flebitis supurativaAntibióticos profilácticos para reducir el riesgo de

pérdida del injerto por infección y bacteriostático tópico.

INFECCIÓN


+ Frec: P. aeruginosa y S. aureusOtros: klebsiella, enterobacterias, cándida, herpes virus raro.

Guía clínica Gran Quemado, M

INSAL Nº55, 2007

Quemaduras que afectan: Piel que recubre

articulacionesSegmentos corporales

muy móvilesAberturas naturalesCicatrices retráctiles y

queloidesAfectaciones del tronco

en pacientes en edad de crecimiento

Amputaciones

REHABILITACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO

Preventivo

Precoz

Prolongado

Reposo

Alta prevalencia de cicatrices hipertróficas en lasQuemaduras severas (32%-67%), así como en individuos no blancos.

What is the prevalence of hypertrophic scarring following burns?, Burns 2003;29:299–302

ComplicacionesTermorregulaciónPruritoAlteraciones óseas y

articularesAlteración del crecimiento

del hueso1. Osteofitos2. Escoliosis y cifosis3. Osificación heterotópica4. Artritis séptica5. Disminución de masa óseaLesiones neurológicas

periféricas.Lesión SNC


Burn injury: rehabilitation management Arch Phys Med Rehabil 1982;63:8

Correcta colocación del paciente para evitar contracturas, y úlceras de decúbito y neuropatías.Colocar los tejidos en máxima elongación

Fase agudaMovilizaciones pasivasEjercicios activos

asistidosDrenaje linfático si

edemaFisioterapia pulmonarHidratación y lavado

frecuente en piel en fase estable

Ortesis: prevenir contracturas, mantener la posición adecuada.

Fase SubagudaAmbulatorioMasaje y estiramiento

de cicatricesPotenciación muscularPresoterapia ??Siliconas??


Burn injury: rehabilitation management Arch Phys Med Rehabil 1982;63:8

El paciente quemado presenta uno de los traumas más severos al cual se puede enfrentarse un individuo. Requiere un manejo especial, rápido y oportuno desde el inicio del evento.

En el paciente quemado crítico se liberan mediadores inflamatorios que aumentan la permeabilidad vascular y provocan hipovolemia y edema.

La actuación inicial consistirá en detener el proceso de la quemadura y tratar la urgencia vital asegurando la vía aérea, siguiendo los protocolos de atención al paciente politraumatizado y canalizando vías venosas para iniciar la fluidoterapia.

La fluidoterapia es fundamental en la fase inicial y debe comenzarse con Ringer lactato, añadiéndose a las 12 horas un coloide.

CONCLUSIONES

manejo de paciente quemado

Health & Medicine