7/31/2019 Manejo Actual de L y E en El Paciente Quirurgico

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Manejo actual de lquidos en el

paciente quirrgicoDr. Jos Flores Valenzuela

Anestesilogo

IMSS HGZ 9

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Introduccin

En todo paciente quirrgico

es necesario el suministrode lquidos endovenosospara mantener el equilibrionormal del agua corporal.

Adems, reponeradecuadamente los lquidosperdidos a causa del propioacto quirrgico.

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Esto implica el conocimiento

y la aplicacin de las basesfisiolgicas que explicancmo se comporta el aguaen el organismo.

Tanto en condicionesnormales como en los casosde alteraciones producidaspor la ciruga.

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Clula

La clula es la unidad de

funcin biolgica. Ella requiere de una

composicin definida parafuncionar normalmente.

Debe adquirir los nutrientes

vitales, y rechazar losproductos finales delmetabolismo que no serequieren y que le sonpotencialmente txicos.

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Los organismos unicelulares simples que evolucionaron enun mar salado casi infinito, pueden considerarse como

poseedores de un ambiente externo invariable.

En ste ambiente externo,la regulacin de su volumeny composicin esrelativamente simple.

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Las presiones osmticas en el ambiente cercano no cambian

de manera apreciable. La concentracin de solutos alrededor de ellos es constante.

Los productos dedesecho puedendifundir simplementehacia afuera de la clula

y diluirse en el infinitomar que les rodea.

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Medio interno

Los animalesmulticelulares, lo

mismo que el hombre,se han adaptado a lavida en terreno seco al

llevar con ellos su"ambiente personal"

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Medio interno

Su volumen y composicin

estn regulados conprecisin, an en presenciade condiciones externas quecambian mucho.

Este ambiente es como un

escudo de liquido quepermite a las clulas ignorarlos cambios en el mundoexterno.

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Este escudo aislante:

el medio interno.

Reconocido por

primera vez porClaude Bernard(1860)

Y est determinadopor los lquidosextracelulares.

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Agua corporal total

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El agua corporal total en un adulto barncorresponde aproximadamente al 60 % del

peso corporal.

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En los animalessuperiores, los lquidoscorporales puedensepararse en doscompartimientos:

el liquido intracelular(LIC)

y el liquido extracelular(LEC)

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Intersticial

Intravascular

Intracelular

Membrana Celular

LIC

20%

Extracelular

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28 lts 10.5 lts 3.5 lts

En un adulto barn de 70 kg de peso:

14 lts

LIC

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Porqu?Cunto?Cul?Cmo?

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Se deben administrar lquidos IV:

1. para evitar deshidratacin

2. mantener un volumen sanguneo circulante efectivo

3. y prevenir una inadecuada perfusin de los tejidos.

Adems, manteniendo hipnosis, analgesia y relajacinmuscular a un mismo tiempo.

En Anestesia

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1. Mantener el gasto cardiaco Normal.

2. Garantizar una relacin DO2 VO2

optima.

Bsicamente

Medio Interno

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Porqu?Cunto?Cul?Cmo?

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Compensar las perdidas fisiolgicas mientras que est

suspendida la va oral:

1. Fluidoterapia de Mantenimiento.

Reponer las prdidas adicionales causadas por la ciruga

y sus complicaciones:

2. Fluidoterapia de Reposicin.

Dos objetivos primordiales:

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Fluidoterapia de mantenimiento

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Holliday M, Segar W. The maintenance need of water in

parentheral fluid therapy. Pediatrics 1957; 19: 823-832.

Las necesidades de agua para mantenimiento en laterapia parenteral de lquidos

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Para estos autores, un nio de 1 ao y con 10 kg de peso

tiene un GC de 100 kcal/kg/da y un requerimiento de aguade 100 ml/kg/da. Este requerimiento en las 24 horas se distribuye del

siguiente modo: 50 ml/100 kcal por prdidas insensibles (piel pulmn) al que,

al descontrsele 15 ml/100 kcal por la produccin endgena de

agua, se reduce a 35 ml/100 kcal y 65 ml/ 100 kcal por prdidas sensibles (rin 60 ml/100 kcal y

materia fecal 5 ml/100 kcal).

El requerimiento final de agua es 35+60+5 = 100 ml/100kcal.

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Formula de Holliday y Segar

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Oh TH. Formulas for calculating fluidmaintenance requirements.

Anesthesiology 1980, 53:351

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Mtodo por superficie corporal

Nelson Texbook of Pediatrics 2000, 189-224

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H2O Na K Cl Kcal(cal)

35-45 ml/kg/d 2 mEq/kg/d 1 mEq/kg/d 3 mEq/kg/d 30-35 cal/Kg/d

Requerimientos mnimos diarios

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a) Requerimientos basales.

1. Holiday y Segar.2. Oh. Frmula para el clculo de los requerimientos para

mantenimiento de fluidos.

3. Por Superficie Corporal.

b) Dficit Calculado de Lquidos (Reposicin por ayuno).

1. 1 Hora 50%2. 2 y 3 Horas 25%

c) Perdidas por 3 Espacio.1. De acuerdo al trauma y la exposicin de tejidos.

Manejo Tradicional

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1 Hr 2 Hr 3 Hr 4 Hr 5 Hr

NCL 110 110 110 0 0

DCL 440 220 220 0 0

3 E 0 0 0 0 0

Total/Hr 550 330 330 0 0

Paciente 30 aos, 70 kg de peso, con 12 Hr de ayuno parahernioplasta inguinal.

Sangrado Sol Harman

100 400

Total lquidos administrados

1,610 cc

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1 Hr 2 Hr 3 Hr 4 Hr 5 Hr

NCL 110 110 110 110 110

DCL 440 220 220 0 0

3 E 840 840 840 840 0

Total/Hr 1,390 1,170 1,170 950 110

Paciente 85 aos, 70 kg de peso, con 12 Hr de ayuno paralaparotoma exploradora por abdomen agudo.

Sangrado Sol Harman

500 2,000

Total lquidos administrados

6,790 cc

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El incremento de pesopostoperatorio est fuertementerelacionado con la mortalidad delpaciente: En pacientes que aumentaron

menos de 10% de peso corporal,la mortalidad fue del 10%,

En pacientes cuyo peso corporal

se increment entre 10% y 20%, lamortalidad fue del 32%,

Y en pacientes cuyo pesocorporal aument en ms de 20%,la mortalidad fue del 100%.

July 1990 - Volume 18 - Issue 7

http://journals.lww.com/ccmjournal/toc/1990/07000http://journals.lww.com/ccmjournal/toc/1990/07000http://journals.lww.com/ccmjournal/toc/1990/07000http://journals.lww.com/ccmjournal/toc/1990/07000http://journals.lww.com/ccmjournal/toc/1990/07000http://journals.lww.com/ccmjournal/toc/1990/07000http://journals.lww.com/ccmjournal/toc/1990/07000http://journals.lww.com/ccmjournal/toc/1990/07000

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Hmedo, seco, o alguna otra cosa?

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SECO HUMEDO

MooreRESPUESTA

ENDOCRINA

ShiresTERCER

ESPACIO

Restrictivo Liberal

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El debate de fluidos abundantes est candente. Todava no hay un claro consenso sobre si el

paciente perioperatorio debe ser tratado con unrgimen de lquidos restrictivo, o uno liberal.

Afortunadamente, la base de datos siguecreciendo, y es de esperar que, poco a poco,estaremos en condiciones de acercarnos a unaposicin lgica y basada en la evidencia.

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La curva A representa la lneade la hiptesis del riesgo.

La lnea B punteada representauna divisin entre los gruposde pacientes en el estudio deun "seco vs mojado.

La lnea C punteada representa

una divisin entre los gruposde pacientes en un rgimen"optimizado vs no optimizado"

y

xRestrictivo Liberal

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Este articulo de revisin de Chappel aporta stas

conclusiones:a) No existe tercer espacio

b) Las prdidas por evaporacin son mximo de 1ml/kg/h, aun con exposicin del intestino. (concepto

que difiere de aquel conocido de reposicin de hasta8 10 ml/kg/h.

c) El dficit producto del ayuno es bajo.

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Que la sobrecarga cristaloide, as como el

deterioro iatrognico de la barrera depermeabilidad vascular, puede inducir unimpresionante desplazamiento de lquidos yprotenas hacia el intersticio.

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El endotelio vascular sanoest recubierto por elGlicoclix endotelial.

Esta capa, junto con lasclulas endoteliales, esparte del concepto de doblebarrera vascular de

permeabilidad. Este glicoclix como una

segunda barrera, se opone ala extravasacin ilimitada.

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Principio de Starling

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Disminucin de la glicoclix endotelial conduce a laagregacin plaquetaria, la adhesin de leucocitos, yun aumento de la permeabilidad endotelial, causandoedema en los tejidos.

Segn los estudios experimentales, la isquemia-reperfusin, proteasas, factor de necrosis tumoral,lipoprotena de baja densidad oxidada, y pptidonatriurtico auricular, tienen el poder de degradar elglicoclix endotelial.

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Es bien sabido que el estrs quirrgico por s mismo

provoca la liberacin de varios mediadoresinflamatorios.

La hipervolemia aguda iatrognica desencadenaliberacin de pptido natriurtico auricular.

Que la aplicacin de bolos de lquidos por vaintravascular aument la filtracin de protenas delplasma desde el lecho vascular cardiopulmonar ensujetos humanos sanos.

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Obviamente, an cuando no es fcil de lograr,

mantener la normovolemia intravascular podraser la clave en las manos del anestesilogo paraproteger el glicoclix endotelial.

A pesar del dao difcilmente evitableprovocado por mediadores inflamatoriosdebido a trauma y ciruga.

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En consecuencia, y de acuerdo con estudios clnicos,

en pacientes normovolmicos:o La carga de volumen preoperatorio

o El reemplazo rutinario de las prdidas insensibles

o Y el remplazo del tercer espacio

Deben Ser Evitados. Cambiando a un esquema de fluidos ajustados a

demanda.

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Un reemplazo adecuado de las necesidades

de lquidos parece tener el poder de mejorarel resultado del paciente y debe serconsiderada como la terapia de eleccin paraminimizar el lquido perioperatoriodesplazado.

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Pudimos demostrar claramente que la sobrecargaintraoperatoria de lquidos cristaloides por vaintravenosa compromete significativamente laestabilidad de la anastomosis del intestino delgado en

el perodo postoperatorio temprano.

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Hay que sealar que la sobrecarga devolumen pueden tener efectos deletreossobre la cicatrizacin de la anastomosis y lascomplicaciones postoperatorias en cirugadigestiva, posiblemente debido a un edemamarcado de la pared intestinal.

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Conclusiones: En los pacientes sometidos a ciruga

intraabdominal electiva, el manejo restrictivo delquidos intraoperatorios puede ser ventajoso, ya quereduce la morbilidad postoperatoria y acorta laestancia hospitalaria.

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1 Hr 2 Hr 3 Hr 4 Hr 5 Hr

NCL 110 110 110 110 110

DCL 0 0 0 0 03 E o 0 0 0 0

Total Hr 110 110 110 110 110

Paciente 85 aos, 70 kg de peso, con 12 Hr de ayuno paralaparotoma exploradora por abdomen agudo.

Sangrado Coloides

500 500

Total lquidos administrados

1,500 6,790 cc

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Porqu?Cunto?

Cul?Cmo?

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La deshidratacin que resulta de:

prdida de orina, ayuno preoperatorio?

y la transpiracin insensible.

Requiere que la administracin de lquidossea basada principalmente en solucionescristaloides.

Es decir que las perdidas de agua con sal sedeben reponer con agua con sal.

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En el dficit de volumen intravascular

agudo, la hipovolemia, que da comoresultado una disminucin del gastocardaco que requiere reposicin devolumen, parece que la administracin

de coloides tiene ventajas significativas.

Es decir que las perdidas de sangre sereponen con Coloides.

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Porqu?Cunto?

Cul?Cmo?

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Cuantificados

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Que dice la evidencia?

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La Presin de Oclusin de la Arteria Pulmonar y la PresinVenosa Central fallan para predecir el volumen de llenado

ventricular, el rendimiento cardaco, o la respuesta a lainfusin de volumen en sujetos sanos.

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La Presin Venosa Central (PVC) PrediceLa respuesta de fluidos? *

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Conclusiones:

1. Esta revisin demostr una relacin muy pobre entre

PVC y el volumen sanguneo.

2. Demostr la incapacidad del PVC / PVC para predecirla respuesta hemodinmica a un desafo de lquidos.

3. Por tanto la PVC no debe ser utilizada para tomar

decisiones clnicas en relacin con la terapia delquidos.

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Directrices britnicas de consenso sobreFluidoterapia intravenosa para pacientes adultosquirrgicos

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La cantidad adecuada de volumen

administrado debe ser titulada, guiadapor objetivos, utilizando una estrategiabasada en macro parmetros

hemodinmicos de flujo y de volumen.

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Los pacientes sometidos a ciruga mayor no electiva

abdominal u ortopdica deberan recibir lquidos porva intravenosa para lograr un valor ptimo delvolumen sistlico durante y para las primeras ochohoras despus de la ciruga.

Esto puede ser complementado con una dosis bajadopexamina (Frmacos) en infusin.

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Eco Doppler Esofagico

proporciona una

monitorizacin mnimamenteinvasiva del gasto cardacomediante la medicin continuade la velocidad del flujosanguneo y el dimetro de laaorta torcica descendente

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(VPS) Variacin de la Presin Sistlica

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(VPS) Variacin de la Presin Sistlica

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Vigileo

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Monitor Vigileo

Gasto Cardiaco

Saturacin VenosaCentral de O2

Volumen Sistlico

Variacin del Volumen

Sistlico Resistencias Vasculares

Sistmicas.

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