management von aggression und gewalt in akutstationen...
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Zürich/Wil, November 2001
Management von Aggression und Gewalt in Akutstationen der stationären Psychiatrie in der deutschsprachigen Schweiz Ergebnisse einer Umfrage*
(The management of violence in psychiatric institutions in the German speaking
part of Switzerland: Results of a survey)
Christoph Abderhalden, MNSc 1
Ian Needham, MNSc 2
1 WE’G Weiterbildungszentrum für Gesundheitsberufe SRK, Aarau/Schweiz 2 Psychiatrische Klinik, Wil/Schweiz
* Korrespondenzadresse: Ian Needham, Psychiatrische Klinik, CH-9501 Wil, Schweiz; E-Mail: [email protected] Dieser Bericht ist ab Mitte Dezember 2001 als PDF-Datei abrufbar auf der Webseite des Netzwerks Pflegeforschung in der Psychiatrie: www.pflegeforschung-psy.ch
2
Dank
Wir bedanken uns bei den Pflegedienstleitungen, bei den Mitgliedern des Netzwerks für Pflegefor-
schung in der Psychiatrie und bei den Kontaktpersonen für Pflegeforschung in den einzelnen Institutio-
nen herzlich für ihre engagierte Unterstützung.
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Inhalt
1 Zusammenfassung / Summary ............................................................................................. 4
2 Einleitung ............................................................................................................................. 6
3 Ziel ....................................................................................................................................... 7
4 Methode................................................................................................................................ 7
5 Ergebnisse ............................................................................................................................ 9
5.1 Stichprobe..................................................................................................................... 9
5.2 Bedeutung des Problems und allgemeine Einschätzung der Ressourcen .................... 9
5.3 Geschlossene oder Isolationsbereiche........................................................................ 10
5.4 Alarmsysteme............................................................................................................. 11
5.5 Mechanische Fixationsmittel...................................................................................... 12
5.6 Risikoeinschätzung bezüglich Aggression / Gewalttätigkeit ..................................... 12
5.7 Vorgehen bei aggressiven Vorfällen .......................................................................... 13
5.8 Nachbesprechung von aggressiven Vorfällen und Zwangsmassnahmen................... 13
5.8.1 Nachbesprechung mit beteiligtem Personal ....................................................... 13
5.8.2 Nachbesprechung mit PatientInnen.................................................................... 14
5.9 Hilfsangebote für Opfer von Patientenangriffen........................................................ 14
5.10 Erfassungssystem von Aggressions- und Gewaltereignissen..................................... 14
5.11 Erfassung von Zwangsmassnahmen........................................................................... 15
5.12 Standards, Richtlinien ................................................................................................ 15
5.12.1 Allgemeiner Umgang mit Aggressions-/Gewaltereignissen .............................. 15
5.12.2 Zwangsmassnahmen........................................................................................... 16
5.13 Fortbildung ................................................................................................................. 16
5.13.1 Fortbildungen über theoretische Aspekte von Aggression/Gewalt.................... 16
5.13.2 Fortbildungen über den praktischen Umgang mit Aggression/Gewalt .............. 17
5.14 Übersicht: Mängel aus Sicht der Stationsleitungen.................................................... 17
6 Diskussion und Schlussfolgerungen................................................................................... 18
7 Literatur.............................................................................................................................. 21
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1 Zusammenfassung / Summary
Zusammenfassung
Anliegen: Gewinnen von Daten über die zur Verfügung stehenden Mittel und die aktuelle Praxis im
Umgang mit Aggression und Gewalt auf psychiatrischen Akutstationen der Deutschschweiz.
Methode: Schriftliche Befragung aller 86 Akutstationen der allgemeinen Erwachsenenpsychiatrie in den
32 Institutionen der stationären psychiatrischen Versorgung der deutschsprachigen Schweiz über die
eingesetzten Mittel im Management von Aggression und Gewalt und die Beurteilung der aktuellen Pra-
xis durch die pflegerischen Stationsleitungen.
Ergebnisse: 82 Stationen aus 30 Institutionen beteiligten sich an der Befragung (Rücklaufquote 95%).
Etwa jede dritte Stationsleitung bewertet Gewalt als grosses oder mässiges Problem. Die vorhandenen
Ressourcen werden von 28 (34 %) der Stationen generell als ausreichend, von 36 Stationen (43.9 %) als
knapp und von 18 Stationen (21.9 %) als ungenügend eingeschätzt. Es gibt erhebliche Unterschiede in
den vorhandenen Ressourcen und in der aktuellen Praxis im Umgang mit Aggression und Gewalt. Die
grössten Mängel sehen die Stationsleitungen im praktischen (52% der Stationen) und theoretischen
Ausbildungsstand (50%) ihrer Teams bezüglich Aggression/Gewalt, in den Erfassungssystemen für
Zwangsmassnahmen (50%) und Aggressions-/Gewaltereignissen (44%), bei den Hilfsangeboten für
Opfer von Patientenangriffen (46%), den Möglichkeiten zur Isolation (45%) und im Bereich der syste-
matischen Risikoeinschätzung (40%). Jede dritte Stationsleitung schätzt die Praxis der Nachbespre-
chung von Zwangsmassnahmen im Team und mit den Patienten als ungenügend ein.
Schlussfolgerung: Die Studie zeigt einen erheblichen Bedarf nach Verbesserungen im Bereich der
Schulung, im Monitoring, in der Risikoeinschätzung, bei den Hilfsangeboten für Gewaltopfer und bei
der Praxis der Nachbesprechung von Zwangsmassnahmen im Team und mit den Patienten.
Summary
The management of violence in psychiatric institutions in the German speaking part of Switzer-
land: Results of a survey
Aim: To collect data on facilities and contemporary practices in managing aggression and violence on
acute psychiatric admission wards in the German speaking part of Switzerland.
Method: A questionnaire was sent to all 86 acute psychiatric admission wards catering for adult patients
in the 32 in-patient institutions in the designated area. Questions were posed on the facilities for manag-
ing aggression and violence and the staff nurses were asked to rate contemporary practices.
Results: 82 wards from 30 institutions participated rendering a response rate of 95%. Approximately
every third staff nurse rates violence as a large or moderate problem. The facilities for the managemen-
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tof violence are deemed adequate on 28 (34%), as just sufficient on 36 (43.9%), and as inadequate on
18 (21.9%) of the wards. There are considerable differences regarding resources for and practices in
handling violence. The staff nurses perceive the greatest deficiencies in practical (52% of wards) and
theo-retical (50%) knowledge in handling violence, in the recording of coercive measures (50%) and
violent incidents (44%), in post-incident services for victims (46%), in the (lack of) facilities for seclu-
sion (45%), and in the lack of systematic risk assessment for violence (40%). Every third staff nurse
rates the procedure for the retrospective reviewing of administered coercive measures with staff and
patients as insufficient.
Conclusions: This study indicates the necessity of improvement in the areas of education, monitoring,
risk assessment, post-incident help services for victims, and the reviewing process after the administra-
tion of coercive measures.
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2 Einleitung Von Patienten ausgehende Gewalt und Aggression in der Pflege, insbesondere in der psychiatrischen
Pflege, ist ein bekanntes und in der Literatur gut dokumentiertes Problem [1]. Neuere Daten deuten auf
einen Anstieg der Gewalt von psychiatrischen Patienten gegenüber Pflegepersonen [1, 2].
Während stationärer psychiatrischer Behandlungen kommt es relativ oft zu aggressivem und gewalttäti-
gem Verhalten durch PatientInnen, am häufigsten in Akut-/Aufnahmestationen; dort vor allem inner-
halb der ersten 3-7 Tage des Klinikaufenthalts [3, 4]. MitarbeiterInnen psychiatrischer Einrichtungen
werden nicht selten Opfer gewalttätiger Angriffe, in 65 – 95 % der Fälle sind Pflegende betroffen [4-6].
In einer im Herbst 1999 durchgeführten Befragung von 729 in der Deutschschweiz auf psychiatrischen
Akutaufnahmestationen tätigen Pflegenden gaben 72 % an, während der Berufsausübung tätlich ange-
griffen worden zu sein [7]. Diese Schweizer Daten decken sich gut mit grösseren Umfragen aus Gross-
britannien und Deutschland. Nach diesen Studien enden bis zu 2 % aller Gewaltübergriffe von Patienten
mit schweren Verletzungen beim Personal. Das Pflegepersonal akutpsychiatrischer Aufnahmestationen
gehört zu einer Hochrisikogruppe für äussere Gewalteinwirkung, vergleichbar nur zu Sicherheitsdiens-
ten und der Polizei. Nach Love und Mitarbeitern ist beim Pflegepersonal die aggressionsbedingte Ver-
letzungsgefahr grösser, als bei klassischem Risikopersonal wie Waldarbeitern, Bergleuten und Arbei-
tern der Schwerindustrie [8]. Weltweit werden daher Anstrengungen unternommen, um die Risikoein-
schätzung zu verbessern, und der Gewalt besser zu begegnen.
Aggressionsereignisse und vom Personal wahrgenommene Fremdgefährlichkeit sind oft Anlass zu
Zwangsmassnahmen wie Zwangsmedikation und/oder Isolierungen. Diese Massnahmen werden von
den Patienten in vielen Fällen als Demütigung, Kränkung oder Strafe erlebt, und eine Mehrzahl der
betroffenen Patienten meint rückblickend, dass die Zwangsmassnahmen vermeidbar gewesen wären,
das Vorgehen wird von den Betroffenen oft als „brutal“ erlebt [9].
Das Management von Aggression und Gewalt ist eine grosse Herausforderung für psychiatrische Ein-
richtungen und ein Bereich, in dem Massnahmen zur Qualitätssicherung getroffen werden müssen. So
sind „Umgang mit Risikosituationen“ und „Zwangsmassnahmen“ zwei der 6 Themenbereiche, für wel-
che von der Schweizerischen Vereinigung psychiatrischer Chefärzte SVPC (2000) Behandlungsstan-
dards vorgeschlagen werden. Das Royal College of Psychiatrists hat Leitlinien für den Umgang mit
drohender Gewalt erarbeitet [10], neuere Empfehlungen stammen von der US-amerikanischen Joint
Commission on Accreditation of Healthcare Organizations [11, 12]. Ein klinikübergreifende deutsche
Arbeitsgruppe bemüht sich um die „Qualitätssicherung und Dokumentation von Zwangsmassnahmen“
[13].
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Aufgrund der Literatur muss davon ausgegangen werden, dass der Umgang mit Aggression und Gewalt
in verschiedenen Institutionen, Regionen und Ländern sehr unterschiedlich ist [13-15]. Über entspre-
chende Unterschiede in der stationären Psychiatrie der Schweiz gibt es bisher keine empirischen Unter-
suchungen.
3 Ziel Ziel der Studie ist das Gewinnen von Daten über die zur Verfügung stehenden Mittel und die aktuelle
Praxis im Umgang mit Aggression und Gewalt und über die Einschätzung der Problematik, der zur
Verfügung stehenden Ressourcen und der aktuellen Praxis durch die Stationsleiterinnen.
4 Methode Allgemeines Design der Studie ist eine schriftliche Befragung.
Setting: Die Untersuchung wurde als Vollerhebung bei allen 32 Institutionen der stationären psychiatri-
schen Versorgung in der deutschsprachigen Schweiz geplant (deutschsprachige Kantone und deutsch-
sprachiger Teil des Kantons Bern). Diese 32 Institutionen verfügen insgesamt über 5096 Betten auf 324
Stationen und stellen die stationäre psychiatrische Versorgung von etwa 4.7 Mio. Einwohnern (ca. 65 %
der Schweizer Wohnbevölkerung) sicher. 86 (26 %) der 324 Stationen sind Akutstationen der allgemei-
nen Erwachsenenpsychiatrie, die nicht für bestimmte Patientengruppen spezialisiert sind; diese Statio-
nen umfassen 1344 (26 %) der 5096 Betten. Bei 4 dieser Stationen (mit zusammen 64 Betten) handelt
es sich um psychiatrische Stationen in Allgemeinspitälern, bei den andern mit wenigen Ausnahmen um
meist öffentliche Kliniken mit einem regionalen Versorgungsauftrag. Auch die vier Universitätskliniken
haben einen Vollversorgungsauftrag für eine Region.
Instrument: Für die Datensammlung wurde ein elektronischer Fragenbogen verwendet. Dieser enthält
Fragen zur Station (Grösse, personelle Besetzung) und zu folgenden Themen: Abschliessbare Bereiche
und Isolierzimmer, Risikoeinschätzung, Alarmsysteme, mechanische Fixationsmittel, Vorgehen bei
gewalttätigen Vorfällen (beteiligte Personen), Nachbesprechung von aggressiven Vorfällen und
Zwangsmassnahmen, Erfassungssysteme für Aggressionsereignisse und Zwangsmassnahmen, Stan-
dards und Richtlinien, Fortbildungen. Die Stationsleitungen beurteilten zu diesen Aspekten, ob die vor-
handenen Mittel ausreichend sind und wurden aufgefordert, allfällige Mängel zu beschreiben. Sie
schätzten ausserdem die allgemeine Bedeutung der Aggressions-/Gewaltproblematik auf ihrer Station
ein. Aggression und Gewalt wurde in der Einleitung zum Fragebogen folgendermassen definiert: „Ver-
bale, körperliche und sexuelle Angriffe gegen Personen sowie Sachbeschädigungen“.
Ablauf der Erhebung: Der Fragebogen wurde per E-Mail an die Mitglieder der Kontaktgruppe für Pfle-
geforschung in den 32 Institutionen der stationären psychiatrischen Versorgung in der deutschsprachi-
gen Schweiz versandt. Diese Kontaktgruppe ist im Jahr 2001 durch das Netzwerk Pflegeforschung in
8
der Psychiatrie1 gebildet worden und besteht aus einer durch die Pflegedienstleitung ausgewählten
Kontaktperson für Pflegeforschung in jeder Institution. Diese Kontaktpersonen sind legitimiert, sich an
Umfragen zu beteiligen und sind Ansprechpersonen für Belange der Pflegeforschung.
Die Kontaktpersonen hatten zunächst die Stationen zu identifizieren, welche für diese Studie als Akut-
stationen definiert waren (vgl. Abbildung 1), und anschliessend gemeinsam mit den Stationsleitungen
den Fragebogen über das Management von Aggression und Gewalt zu beantworten.
Abbildung 1: Einschlusskriterien Stationen
Offene oder geschlossene Akutstationen der allgemeinen Erwachsenenpsychiatrie mit folgenden Merkmalen:
- Die Mehrheit der PatientInnen tritt direkt auf diese Station ein.
- Die Mehrheit der PatientInnen dieser Station hat eine akute psychiatrischen Störung/Krankheit (oder eine akute Phase einer chronischen Störung).
- Die Mehrheit der PatientInnen ist weniger als drei Monate auf dieser Station hospitalisiert.
- Die Mehrheit der PatientInnen dieser Station ist unter 65 Jahre und über 18 Jahre alt.
- Die Station ist nicht spezialisiert auf PatientInnen mit bestimmten Erkrankungen (z.B. Depression, Sucht, o.ä.) und es handelt sich nicht um eine Psychotherapiestation im engeren Sinn.
- Der Anteil freiwilliger Eintritte bzw. FFE-Eintritte spielt keine Rolle.
Auswertung: Die Daten wurden mit dem Programm SPSS für Windows (Version 10.1.0) ausgewertet.
1 Siehe www.pflegeforschung-psy.ch
9
5 Ergebnisse
5.1 Stichprobe
An der Befragung beteiligten sich 30 (94 %) von 32 Institutionen und 82 (95 %) von 86 Stationen2.
Die Anzahl Akutstationen pro Institution beträgt einmal 5, sechsmal 4, elf mal 3, sechs mal 2 und acht
mal eine Akutstation. 10 (12 %) der Akutstationen werden offen geführt, 29 (35 %) sind zeitweise of-
fen, und bei 43 (53 %) handelt es sich um geschlossene Stationen. Die Anzahl Betten liegt zwischen 6
und 25 (Median 17, Mittelwert 16.6±3.7) (vgl. Abbildung 2). Das Personal-Patienten-Verhältnis (100
%-Stellen / Betten) liegt zwischen 0.32 und 1.75 (Median 0.72; Mittelwert 0.73±0.24) (vgl. Abbildung
3).
Abbildung 2: Anzahl Betten pro Station Abbildung 3: Anzahl Stellen pro Bett
82N =
Anzahl Betten
26
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
82N =
Stellen pro Bett
1.8
1.6
1.4
1.2
1.0
.8
.6
.4
.2
0.0
5.2 Bedeutung des Problems und allgemeine Einschätzung der Ressourcen
Etwa jede dritte Stationsleitung bewertet Gewalt als “grosses Problem” oder “sehr grosses Problem”,
für 36 (43 %) der Stationsleitungen ist das Problem “mässig”, für 14 (17 %) stellt Gewalt ein “kleines”
oder “sehr kleines” Problem dar, und auf zwei Stationen ist Gewalt “kein Problem” (2.4 %) (Tabelle 5).
Tabelle 5: Umfang des Problems Anzahl ProzentKein Problem 2 2.4Ein sehr kleines Problem 8 9.8Ein kleines Problem 6 7.3Ein mässiges Problem 36 43.9Ein grosses Problem 23 28.0Ein sehr grosses Problem 7 8.5Total 82 100.0
Die vorhandenen Ressourcen werden für rund ein Drittel der Stationen als “ausreichend” oder “völlig
ausreichend” eingeschätzt (n=28, 34 %), für 36 Stationen (43.9 %) als “knapp ausreichend”, und für 18
Stationen (21.9 %) als “leicht ungenügend” oder “ungenügend” (Tabelle 6).
2 Eine der nichtbeteiligten Institutionen ist eine 6-Bettenstation in einem Allgemeinspital
10
Tabelle 6: Beurteilung der Ressourcen Anzahl Prozent
Ressourcen völlig ausreichend 1 1.2Ressourcen ausreichend 27 32.9
Ressourcen knapp ausreichend 36 43.9Ressourcen leicht ungenügend 11 13.4
Ressourcen ungenügend 7 8.5Total 82 100.0
5.3 Geschlossene oder Isolationsbereiche
52% (n=43) der Stationen verfügen über einen abschliessbaren Bereich innerhalb der Station (z.B. In-
tensivbereich, Wachsaal, o.ä.).
Rund drei Viertel der Stationen (78 %, n=64) steht mindestens ein Isolierzimmer zur Verfügung, 13 %
(n=11) der Stationen haben kein Isolierzimmer (7 fehlende Angaben). Rund die Hälfte der Stationen
verfügt über ein einziges Isolierzimmer, jede vierte Station hat zwei bis sechs Isolierzimmer (vgl. Ta-
belle 1). Auf jeder dritten Station werden Patienten auch in gewöhnlichen Einzelzimmern isoliert (27
Stationen, 33%).
Tabelle 1: Anzahl Isolierzimmer pro Station Anzahl Isolierzimmer Anzahl Stationen Prozent0 11 13.41 42 51.22 15 18.33 3 3.74 2 2.46 2 2.4Total 75 91.5Fehlend 7 8.5 82 100.0
Die Möglichkeiten zur Isolation wurden von 45 (55 %) der Stationsleitungen als ausreichend, von 37
(45 %) als nicht ausreichend beurteilt. Knapp die Hälfte der Stationsleiterinnen und Stationsleiter nann-
ten Mängel im Bereich der Isolierungsmöglichkeiten, wobei am häufigsten die ungenügende Zahl von
Isolierzimmer und bauliche Mängel genannt wurden (vgl. Tabelle 2).
Tabelle 2: Mängel bezüglich Isoliermöglichkeiten Mängel (Antworten kategorisiert) Anzahl Nennungen
(Mehrfachnennungen) Fehlen oder ungenügende Zahl von Isolierzimmern 17 Bauliche Mängel (z.B. zu klein; ungenügende sanitäre Einrichtungen; instabile Türen; ungünstiges Mobiliar; mangelhafte Sichtkontrolle (tote Winkel); Verletzungsgefahr (Wände, Kabel, kein Si-cherheitsglas etc.)
15
Zuwenig Personal bei Isolierungen 3 Fehlende Abschirm-/Rückzugsmöglichkeiten auf der Station 2 Ausweichen auf andere Stationen nötig, Fixierungen in Mehrbettzimmern etc. 2
11
5.4 Alarmsysteme
79 der 82 Stationen (96 %) verfügen über mindestens eine direkte Möglichkeit, in kritischen Situationen
Hilfe herbeizurufen. Drei (4 %) der Stationen haben keine direkte Alarmierungsmöglichkeit. Bei diesen
Stationen handelt es sich um eine Station in einem Allgemeinspital, eine Privatstation und eine offene
Aufnahmestation. Letztere verfügt lediglich nachts über eine direkte Alarmierungsmöglichkeit. Fast alle
Stationen (90 %) verfügen über Alarmgeräte, die auf der Person getragen werden (z.B. Druckalarm,
Liegealarm), auf rund 70 % der Stationen gibt es, meist zusätzlich, Alarmtaster an der Wand oder mit
Schlüsseln auslösbare Alarmsysteme (Tabelle 3). Rund ¾ der Stationen verfügen über zwei bis drei
Alarmierungsmöglichkeiten (z.B. tragbares Gerät und Alarmtaste an der Wand) (Tabellen 3 und 4).
Tabelle 3: Vorhandene Alarmsysteme Alarmsystem Vorhanden Nicht vorhanden Anzahl Prozent Anzahl Prozent Alarmgeräte, die auf der Person getragen werden (z.B. Druckalarm, Liegealarm)
74 90.2 8 9.8
Alarmtaste an der Wand 34 41.5 48 58.5 Alarmmelder, der durch einen Schlüssel ausgelöst wird 25 30.5 57 69.5 Notfall-Telefonnummer, mit der Alarm ausgelöst wird 17 20.7 60 73.2 Direkter Alarm zur Polizei oder zur Feuerwehr* 32 39.0 48 58.5 Andere * Anmerkung von 4 Stationen: Polizei nur telefonisch alarmierbar
Tabelle 4: Anzahl Alarmierungsmöglichkeiten Alarmmöglichkeiten Anzahl ProzentKeine Alarmierungsmöglichkeit 3 3.71 Alarmierungsmöglichkeit 11 13.42 Alarmierungsmöglichkeiten 42 51.23 Alarmierungsmöglichkeiten 19 23.24 Alarmierungsmöglichkeiten 6 7.35 Alarmierungsmöglichkeiten 1 1.2Total 82 100.0
In den Kommentaren wurden verschiedene weitere Alarmierungsmöglichkeiten genannt: Auf einigen
Stationen kann zusätzlich der Patientenruf eingesetzt werden (9 Nennungen). Auf mehreren Stationen
kann über den Pager der Personensuchanlage ein Alarm ausgelöst werden, einzelne Stationen verfügen
über Sprechfunkmöglichkeiten. In 8 Kommentaren wird die Möglichkeit eines telefonischen Hilferufs
erwähnt, 5 mal ein spezieller Alarm für somatische Notfälle, einmal “Schreien”. Zwei Stationen verfü-
gen über Alarmsysteme für Patienten (Uhr).
Etwas mehr als drei Viertel (78%, n=64) der Stationsleitungen schätzen die Alarmmöglichkeiten als
genügend ein, 22 % (n=18) als ungenügend. Zwei der drei Stationsleiter der Stationen ohne direkte
Alarmierungsmöglichkeit beurteilen die Alarmierungsmöglichkeiten als ausreichend.
In 22 Kommentaren wurden Mängel an den Alarmsystemen genannt, am häufigsten
- technische Probleme (Unzuverlässigkeit, Fehlalarme, etc.) (10 Nennungen), - einige Systeme werden als unpraktisch bewertet (z.B. schlecht sichtbare optische Alarme, Abkür-
zungen auf Display) (5 Nennungen). - Einzelne Nennungen betrafen gewünschte Verbesserungen (z.B. Sprechmöglichkeiten) oder die
zuwenig konsequente Anwendung (z.B. Alarmsysteme am Handgelenk werden oft nicht getragen).
12
5.5 Mechanische Fixationsmittel
Auf drei von fünf Stationen (49 bzw. 60 %) sind Bettgurten zur mechanischen Fixierung aggressiver
Patienten vorhanden, auf 33 (40 %) der Stationen steht dieses Mittel nicht zur Verfügung. In den Kom-
mentaren aus Stationen mit Gurten wurde mehrfach darauf hingewiesen, dass die Gurten zwar vorhan-
den, aber sehr selten oder nie eingesetzt werden. Auf einer Station werden Bettgitter mit Stoffgurten
verwendet.
Knapp drei Viertel (72%, n=59) der Stationsleitungen schätzen die Fixiermöglichkeiten als genügend
ein, 22% (n=18) als ungenügend.
In den Kommentaren werden verschiedene Mängel im Bereich der Fixierungsmöglichkeiten und -
techniken erwähnt:
- 7 StationsleiterInnen erwähnen ungeeignete Betten (z.B. solche, an denen die Gurten nicht oder kaum angebracht werden können),
- 6 Kommentare beziehen sich auf Materialmängel an den Gurten (z.B. fehlende Stabilität, ungenü-gende Reissfestigkeit, nicht der Körpergrösse angepasste Gurten etc.), und in
- 5 Kommentaren wird auf Schwierigkeiten im Handling und/oder fehlende Erfahrung/Übung in der Anwendung hingewiesen.
5.6 Risikoeinschätzung bezüglich Aggression / Gewalttätigkeit
Auf 46 % der Stationen (n=38) wird bei allen Patienten das Aggressions-/Gewaltrisiko eingeschätzt,
auf 51% (n=42) der Stationen nur bei ausgewählten Patienten, und 2 (2 %) der Stationen gaben an, dass
das Risiko nicht eingeschätzt wird. In allen 80 Stationen mit Risikoeinschätzung ist das Pflegepersonal
beteiligt, in 74 (90 %) der Stationen gemeinsam mit ÄrztInnen; 6 Stationsleitungen (7 %) gaben an,
dass die Risikoeinschätzung nur von der Pflege vorgenommen wird.
Auf 94 % der Stationen (n=77) wird die Risikoeinschätzung aufgrund des klinischen Eindrucks und der
Erfahrung vorgenommen, auf drei Stationen (4 %) wird eine hausinterne Risikocheckliste verwendet.
Das Ergebnis der Risikoeinschätzung wird auf 87 % (n=71) der Stationen in der Pflegedokumentation
festgehalten, 5 (6 %) Stationen verwenden ein spezielles Formular.
Die praktizierte Form der Risikoeinschätzung wird von etwas mehr als der Hälfte (56 %, n=46) der
Stationsleitungen als ausreichend und von 40 % (n=33) als nicht ausreichend bewertet. In den Kom-
mentaren werden Mängel bei der Risikoeinschätzung folgendermassen beschrieben:
- Es fehlt ein einheitliches, strukturiertes Vorgehen mit entsprechenden Instrumenten (Checklisten etc.) (15 Nennungen),
- die Einschätzungen von Ärzten und Pflegenden sind oft unterschiedlich, die Einschätzung der Pfle-genden wird zu wenig berücksichtigt (10 Nennungen),
- die Risikoeinschätzung wird zuwenig dokumentiert (3 Nennungen), - Risikoeinschätzung setzt qualifiziertes und erfahrenes Personal voraus (2 Nennungen), - Risiken werden oft unterschätzt (2 Nennungen), - Risikoeinschätzungen werden nur punktuell vorgenommen oder gehen vergessen (3 Nennungen).
13
5.7 Vorgehen bei aggressiven Vorfällen
Wenn ein gewalttätiger oder gefährlicher Patient überwältigt werden muss, sind tagsüber 2 – 20 Perso-
nen beteiligt (Mittel 7.76 ±3.126; Median 8), nachts beträgt die Anzahl beteiligter Personen maximal 2-
12 (Mittel 6.11 ±2.375; Median 6).
In jeder dritten Stationen (n=29, 35 %) sind in der Regel auch Angehörige nicht-pflegerischer Berufs-
gruppen an der Überwältigung gewalttätiger/gefährlicher Patienten beteiligt, in rund zwei Drittel der
Stationen ist dies nicht der Fall (n=51, 62 %).
Die übliche Praxis zur Überwältigung gewalttätiger/gefährlicher Patienten sind nach Ansicht von 71%
(n=58) der Stationsleitungen befriedigend, für rund ein Viertel (n=22, 26 %) ist dies nicht der Fall.
In den Kommentaren wurden folgende Mängel bei der aktuellen Praxis der Überwältigung gewalttäti-
ger/gefährlicher Patienten genannt:
- Ungenügende Zahl anwesender/alarmierbarer Personen, vor allem in Randzeiten und nachts (10 Nennungen),
- das Vorgehen ist eher zufällig und personenabhängig, nicht standardisiert, es fehlt an Übung und Erfahrung (10 Nennungen),
- die äusseren Umstände sind ungünstig (z.B. Patienten müssen in einem Saal fixiert werden) (2 Nennungen),
- es fehlt an Hilfsmitteln zum Schutz des Personals (z.B. Schilde, Gesichtsschutz) (eine Nennung), - es dauert lange bis die Polizei erscheint (1 Nennung), - die eingesetzte Medikation ist oft ungenügend (1 Nennung).
5.8 Nachbesprechung von aggressiven Vorfällen und Zwangsmassnahmen
5.8.1 Nachbesprechung mit beteiligtem Personal
In knapp drei Viertel der Stationen (n=59, 72 %) gibt es ein verbindliches, strukturiertes Verfahren zur
Nachbesprechung von Zwangsmassnahmen mit beteiligten MiterbeiterInnen, auf 23 (28 %) der Statio-
nen nicht. Am häufigsten ist diese Nachbesprechung integriert in eine interdisziplinäre Sitzung (30 Sta-
tionen, 37 %) oder in eine Pflegeteamsitzung (10 Stationen, 12 %). 28 Stationen (34 %) gaben an, dass
die Nachbesprechung in einer anderen Form stattfindet.
Nach Einschätzung von 70 %(n=57) der Stationsleitungen ist das Verfahren zur Nachbesprechung von
Zwangsmassnahmen mit beteiligten MiterbeiterInnen ausreichend, für 30 % (n=25) nicht.
In den Kommentaren wird bemerkt, dass die an sich vorgesehene Nachbesprechung oft aus Zeitmangel
nicht durchgeführt wird, oder “weil man sich die Zeit nicht nimmt” (11 Nennungen). Ein besonderes
Problem sind dabei offenbar die beteiligten Mitarbeiterlinnen aus andern Station, die nach der Interven-
tion wieder weg müssen. Weitere Kommentare beziehen sich auf die Form der Nachbesprechungen:
Diese sei zu sehr von den gerade anwesenden Personen abhängig, es fehle an Konsequenz und Struktur
(12 Nennungen). Eine Station gab an, allfällige Belastungen würden in der Supervision besprochen,
eine andere wies darauf hin, dass eine Nachbesprechung bei wiederholten Zwangsmassnahmen oft nicht
möglich und auch nicht indiziert sei.
14
5.8.2 Nachbesprechung mit PatientInnen
Ein verbindliches, strukturiertes Verfahren zur Nachbesprechung von Zwangsmassnahmen mit beteilig-
ten PatientInnen gibt es in der Hälfte (50 %, n=41) der Stationen; für 61 % (n=50) der Stadionsleitun-
gen ist das Verfahren ausreichend, für 37% (n=30) nicht.
In 18 Kommentaren wird das Fehlen von verbindlichen Vorgaben für diese Besprechungen bemängelt.
Mehrere Stationsleitungen bemerken, dass die Nachbesprechung zwar in Normen oder Standards vorge-
schrieben sei, dass Hinweise auf die Umsetzung fehlten. In 8 Kommentaren wird kritisch festgehalten,
dass es zu sehr personenabhängig sei, ob und wie eine Nachbesprechung erfolge, und dass diese oft
vergessen gehe. Drei Kommentare enthalten den Hinweis, dass die Zwangsmassnahmen in Gesprächen
mit der Bezugsperson und/oder den zuständigen ÄrztInnen besprochen werden.
5.9 Hilfsangebote für Opfer von Patientenangriffen
Etwas weniger als die Hälfte der Stationen (n=39, 48 %) kennen ein institutionalisiertes Hilfsangebot
für Opfer von Patientenangriffen (z.B. Debriefing, Beratung, ..), für etwas mehr als die Hälfte der Stati-
onen (n=43, 52 %) steht kein solches zur Verfügung.
Das Hilfsangebot für Opfer von Patientenangriffen wird von 42 (51 %) der Stationsleitungen als ausrei-
chend, von 38 (46 %) als nicht ausreichend beurteilt.
5.10 Erfassungssystem von Aggressions- und Gewaltereignissen
Auf knapp 70 % der Stationen (n = 57) gibt es ein spezielles Meldeformular zur Erfassung von Aggres-
sion-/Gewaltereignissen von Patienten gegenüber Mitarbeitern. 7.5 % (n=5) verwenden die internatio-
nal verbreitete SOAS (Staff Observation Aggression Scale), ein knappes Drittel (31.3 %, n = 21) ver-
wendet ein in der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich entwickeltes Instrument (AGGR) und ein
weiteres Drittel der Stationen (49%, n=33) andere Formulare. Diese anderen Dokumente umfassen
Formulare zur Erfassung besonderer Ereignisse (n = 10), Risikomanagement (n = 7) Unfallmeldungen
(n = 5), Rubriken in der Pflegedokumentation, oder Formulare für Berichte an die Pflegedienstleitung
oder den medizinischen Direktor. Als weitere Dokumente wurden patentbezogene Überwachungsblätter
zur Erfassung von Zwangsmassnahmen oder von Massnahmen zur Reizabschirmung genannt. 12 % (n
= 8) der Stationen dokumentieren Gewaltereignisse ohne besonderes Formular.
Auf 42 % (n=35) der Stationen (werden Gewaltereignisse statistisch erfasst, und 14 Stationen (17.3 %)
erhalten regelmässig eine Auswertung der erfassten Ereignisse. Arbeitsausfälle aufgrund von Aggressi-
ons-/Gewaltereignissen werden von 15 Stationen (18.8 %) erfasst, und für knapp die Hälfte dieser Stati-
onen auch statistisch ausgewertet.
15
Für 56% (n=46) Stationsleiter ist das Meldesystem für Aggressions- und Gewaltereignisse ausreichend.
Von den Stationsleitern werden folgende Mängel genannt:
- Ungenügende Systematik der Erfassung und Fehlen von statistischer Auswertung (n =16), - Fehlen von Datenfeedback auf die Station, - Unpraktische oder zu zahlreiche Formulare.
5.11 Erfassung von Zwangsmassnahmen
In der Mehrheit der Stationen werden Zwangsmassnahmen statistisch erfasst: 84.1 % registrieren
Zwangsinjektionen, 82.9 % Isolationen, und 77.8 % Fixierungen (Tabelle 7).
Tabelle 7: Erfasste Zwangsmassnahmen Zwangsinjektionen Isolierung Fixierung Anzahl Prozent Anzahl Prozent Anzahl ProzentErfasst 69 84.1 68 82.9 63 77.8Nicht erfasst 12 14.6 14 17.1 18 22.2Total 81 98.8 82 100.0 81 100.0Missing 1 1.2 1 82 100.0 82
Als weitere Zwangsmassnahmen, die registriert werden, wurden genannt: Zwangsmedikation per os (n
= 9), Zwangsernährung (n = 7), Androhung von Zwangsmassnahmen im Fall von Noncompliance mit
der medikamentösen Behandlung (n =4), sowie der Einsatz von Bettgittern und Videoüberwachung.
Rund vier von fünf Stationen (82.5 %, n=66) verwenden spezielle Formulare zur Registrierung von
Zwangsmassnahmen. Auf zwei von fünf Stationen (42.7 %, n=35) werden die Zwangsmassnahmen
statistisch erfasst, und 8 dieser Stationen (22.9 %) erhalten regelmässig eine Auswertung der erfassten
Zwangsmassnahmen.
Für die Hälfte der Stationsleitungen ist das Erfassungssystem für die Zwangsmassnahmen ausreichend.
Der am häufigsten genannte Mangel ist das fehlende Feedback der Auswertungen (n = 16), ungeeignete
Formulare (2 Nennungen), mangelhafte Erfassung einzelner Aspekte der Zwangsbehandlungen (Dauer
der Massnahmen, Prüfung der Verhältnismässigkeit, Art der Massnahme), ungenaue Berichte, oder
Doppelerfassung.
5.12 Standards, Richtlinien
5.12.1 Allgemeiner Umgang mit Aggressions-/Gewaltereignissen
Rund drei Fünftel der Stationen (58.8 %, n=48) haben einen Standard (oder eine Norm, Leitlinie, Richt-
linie, ein Protokoll) für den allgemeinen Umgang mit Aggressions-/Gewaltereignissen. 73 % (n=35) der
Stationsleitungen finden den Standard ausreichend, 27% (n=13) finden ihn nicht ausreichend. Als Män-
gel wurde genannt, dass der Standard erst in Erarbeitung oder nicht in Kraft gesetzt, nicht up-to-date
oder nicht wissenschaftlich abgestützt ist. Kritisiert wird daneben die zu globale oder zu theoretische
16
Natur der Standards, die ungenügende Verbindlichkeit oder die ungenügend konsequente Anwendung .
Ein Stationsleiter bemängelt die ungenügende interdisziplinäre Verankerung des Standards.
Einige Leiter von Stationen ohne Standard erwarten, dass solche zu einer einheitlicheren Praxis und zu
mehr Sicherheit für das Personal beitragen würde.
5.12.2 Zwangsmassnahmen
64 Stationen (78 %) haben einen Standard für die Durchführung von Zwangsmassnahmen, 18 (22 %)
nicht. Auf 91% (n = 57) dieser Stationen wird der Standard von der Stationsleitung als ausreichend
bewertet, auf 9% der Stationen (n=6) als nicht ausreichend.
Die Stationsleitungen nannten folgende Mängel in den Standards für die Durchführung von Zwangs-
massnahmen:
- Die Standards sind nicht aktuell, unvollständig, geben zu ungenaue Handlungsanleitung, - Ärzte sind zuwenig eingebunden - Standards sind zu theoretisch, zu global, nicht verbindlich
Ein Stationsleiter bemerkte, dass situatives Entscheiden ohne Standard Vorteile hat.
Tabelle 8: Vorhandensein von Standards Standard für den allgemeinen Um-
gang mit Aggression/Gewalt Standard für die Durchführung von
Zwangsmassnahmen n % n %Vorhanden 48 58.5 64 78.0Nicht vorhanden 34 41.5 18 22.0Total 82 100.0 82 100.0
5.13 Fortbildung
5.13.1 Fortbildungen über theoretische Aspekte von Aggression/Gewalt
Auf drei Fünftel (n=49, 60 %) der Stationen haben Mitarbeiterinnen oder Mitarbeiter in den letzten
zwei Jahren an Fortbildungen über theoretische Aspekte von Aggression/Gewalt teilgenommen. Die
theoretischen Kenntnisse der im Pflegeteam werden von 46 % (n=38) der Stationsleitungen als ausrei-
chend bezeichnet, von 50% (n=41) als nicht ausreichend.
In mehreren Kommentaren wird der Mangel an Kenntnissen betont (13 Nennungen). 7 Stationsleitun-
gen kritisieren das mangelnde Angebot, gleich viele erwähnen, dass zur Zeit entsprechende Fortbildun-
gen geplant sind, ein Stationsleiter weis darauf hin, dass Angebote oft nicht genutzt würden. Als prob-
lematisch wird der unterschiedliche Wissensstand in den Teams erwähnt (7 Nennungen), in 5 Kommen-
taren wird das Problem der grossen Fluktuation bzw. der Fortbildung für neue Mitarbeiter angespro-
chen, und 3 Stationsleiter weisen darauf hin, dass Fortbildungen zu diesem Thema in regelmässigem
Turnus angeboten werden sollten. In 4 Kommentaren werden inhaltliche Aspekte der Fortbildungen
angesprochen (z.B. zu theoretisch, transkulturelle Aspekte oder subtile Formen von Aggression zuwe-
nig thematisiert).
17
5.13.2 Fortbildungen über den praktischen Umgang mit Aggression/Gewalt
Fortbildungen in Form eines praktischen Trainings im Umgang mit Aggression/Gewalt wurden in den
letzten zwei Jahren von Mitarbeitern von rund zwei Fünftel (41 %, n=34) Stationen besucht, und 48 %
(n=39) der Stationsleitungen schätzen den Ausbildungsstand ihrer Teams im praktischen Umgang mit
Aggression/Gewalt als genügend ein.
In den Kommentaren wird die Notwendigkeit von praktischem Training betont (10 Nennungen), beson-
ders von regelmässigem Training (6 Nennungen), zum Beispiel mit der Begründung, dass fehlendes
Training die Verletzungsgefahr erhöhe. In 6 Kommentaren wird das Fehlen von Übung und Erfahrung
als Problem beschrieben. Für 7 Stationsleitungen ist das Angebot generell zu klein oder es fehlt, für 6
Stationsleitungen fehlt ein regelmässiges Angebot (zum Auffrischen, für neue Mitarbeiter). Inhaltlich
werden in 6 Kommentaren mehr praktische, „technische“ Aspekte gefordert (z.B. „Kenntnisse betr.
Methoden des Körpereinsatzes: Techniken, Kraft, Wirkung, Effizienz, Selbstschutz“; „gewaltvermei-
dende und Gewalt abwehrende Techniken“). In zwei Kommentaren wird auf geplante Fortbildungen
hingewiesen, und zwei Stationsleitungen kritisieren, dass Angebote nicht genutzt würden.
5.14 Übersicht: Mängel aus Sicht der Stationsleitungen
Tabelle 9 zeigt die erfassten Aspekte des Umgangs mit Aggression und Gewalt und den Anteil der Sta-
tionen, in denen von den Stationsleitungen Mängel konstatiert wurden. Die häufigsten Mängel betreffen
den Ausbildungsstand der Teams im praktischen Umgang mit Aggression/Gewalt (52 % der Stationen),
das Erfassungssystem für Zwangsmassnahmen (50 %), die theoretischen Kenntnisse im Pflegeteam (50
%), das Hilfsangebot für Opfer von Patientenangriffen (46 %), die Möglichkeiten zur Isolation (45 %),
das Erfassungssystem Aggressions-/Gewaltereignisse (44 %) und die Risikoeinschätzung (40 %).
Tabelle 9: Mängel aus Sicht der Stationsleitungen Anteil der Stationsleitungen,
welche diesen Aspekt als nicht ausreichend beurteilen
Ausbildungsstand ihrer Teams im praktischen Umgang mit Aggression/Gewalt 52 % Erfassungssystem Zwangsmassnahmen 50 % Theoretischen Kenntnisse der im Pflegeteam 50 % Hilfsangebot für Opfer von Patientenangriffen 46 % Möglichkeiten zur Isolation 45 % Erfassungssystem Aggressions-/Gewaltereignisse 44 % Risikoeinschätzung 40 % Nachbesprechung Zwangsmassnahmen mit Patienten 37 % Nachbesprechung Zwangsmassnahmen im Team 30 % Standard für den allgemeinen Umgang mit Aggressions-/Gewaltereignissen 27 % Praxis der Überwältigung aggressiver/gewalttätiger Patienten 26 % Alarmmöglichkeiten 22 % Fixationsmöglichkeiten 22 % Standard für die Durchführung von Zwangsmassnahmen 9 %
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6 Diskussion und Schlussfolgerungen
6.1 Methode
Der Rücklauf war mit 94% (Institutionen) bzw. 95% (Stationen) sehr hoch, womit die Ergebnisse als
repräsentativ für die Akutstationen im Untersuchungsgebiet angesehen werden können. Die Fragen
wurden von den Stationsleitungen beantwortet, also von Personen, die mit den jeweiligen Verhältnissen
sehr gut vertraut sind. Wir gehen deshalb von einer hohen Validität der Ergebnisse aus, was die „objek-
tiven“ Verhältnisse den Stationen angeht. Die Beurteilung der Bedeutung des Problems und der Adä-
quatheit der Ressourcen spiegelt das subjektive Urteil der Stationsleitungen. Angesichts der Schlüssel-
rolle der Stationsleitungen und ihrem hohen Informationsstand über das Geschehen auf den Stationen
messen wir dem Urteil der Stationsleitungen grosse Bedeutung zu und gehen davon aus, dass das Urteil
dieser Schlüsselpersonen ein guter und zuverlässiger Indikator für die Situation auf den Stationen ist.
Wir wissen allerdings nicht, inwieweit sich die Beurteilungen der Stationsleitungen mit derjenigen der
anderen Mitglieder der Pflegeteams oder den Angehörigen anderer Berufsgruppen deckt.
6.2 Ergebnisse
Die Ergebnisse zeigen grosse Unterschiede in den Mitteln, die auf verschiedenen Akutstationen im
Umgang mit Aggression und Gewalt eingesetzt werden. Eine auf der Hand liegende Erklärung für diese
grosse Variabilität gibt es nicht. Obwohl es sich bei den meisten Stationen um Akutstationen in Institu-
tionen handelt, welche für die Vollversorgung bestimmter Regionen zuständig sind, könnte es sein, dass
es je nach Versorgungsstruktur doch erhebliche Unterschiede in den auf den Stationen behandelten
Patientenpopulationen gibt. Eine weitere Rolle könnten unterschiedliche Konzepte spielen, die sich
auch in den Verschiedenheiten im Bereich der personellen Besetzung zeigen. Die Unterschiede sind
wohl auch Ausdruck dafür, dass es bezüglich Umgang mit Aggression und Gewalt nur wenige Mass-
nahmen gibt, die evidenzbasiert sind, deren Wirkungen also wissenschaftlich kontrolliert sind [vgl. 10].
Isolationszimmer: Rund die Hälfte der Stationsleitungen bemängelten, dass es zu wenig Isolationsmög-
lichkeiten gibt. Es scheint darüber hinaus, dass viele Isolationszimmer baulich ungenügend sind. Offen-
sichtlich besteht kaum ein Konsens über die Ausstattung von Isolierzimmern. Es wäre hilfreich, wenn
sich die Institutionen in dieser Hinsicht an einheitlichen Empfehlungen oder Standards (z.B. in Form
einer Checkliste für ein adäquat eingerichtetes Isolierzimmer) orientieren könnten, welche bei Neubau-
ten, bei Renovationen oder bei der Überprüfung der Strukturqualität hinsichtlich der Isolationszimmer
und Isolationsbereiche herangezogen werden könnten.
Alarmsysteme: Im wesentlichen sind die Stationsleitungen mit den vorhandenen Alarmmöglichkeiten
zufrieden. Die meisten Mängel zeigen sich diesbezüglich im technischen Bereich. Die Ergebnisse dieser
Umfrage könnten Impulse für die entsprechenden Hersteller solcher technischer Geräte liefern. Auch in
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diesem Bereich dürften allgemeine Empfehlungen oder Übersichten über das Marktangebot für viele
Institutionen hilfreich sein.
Fixationen: Die Praxis der Fixation ist international umstritten und es werden derzeit Anstrengungen
unternommen, die Anzahl von Fixationen zu reduzieren [12]. In dieser schweizerischen Umfrage gibt es
Anzeichen dafür, dass die Fixationsraten in der deutschsprachigen Psychiatrie allmählich reduziert wer-
den. Fasst man die Fixation als die ultima Ratio auf, so muss das Handling sicher und ethisch vertretbar
erfolgen. Die in diese Studie erwähnten Mängel im Handling sollten durch entsprechende Schulungen
behoben werden. Auch hier wiederum sind hinsichtlich der Materialmängel die Hersteller gefordert.
Risikoeinschätzung: Weniger als die Hälfte der Stationen schätzt das Risiko von Aggression und Ge-
walttätigkeit bei allen Patienten und Patientinnen ein. Die meisten diesbezüglichen Mängel betreffen
das Fehlen eines einheitlichen, strukturierten Vorgehens mit einem entsprechenden Instrument. Auch
wird recht häufig bemängelt, dass die Einschätzung von Ärzten und Pflegenden unterschiedlich ausfal-
len. Abhilfe könnte diesbezüglich durch ein einheitliches Instrument mit guten psychometrischen Quali-
täten geschafft werden. Ein solches Instrument, das klinisch einfach in der Handhabung ist, wird derzeit
in einer kontrollierten Studie in der Schweiz getestet.
Beim Vorgehen bei aggressiven Vorfällen fällt die hohe Anzahl beteiligter Personen (durchschnittlich 8
Personen) auf, welche an der Überwältigung von gewalttätigen Patienten und Patientinnen beteiligt
sind. Auf vereinzelten Stationen werden dabei bis zu 20 Personen benötigt. Bemängelt wird diesbezüg-
lich, dass das Vorgehen eher zufällig und personabhängig ist. Es ist bekannt, dass Patientinnen und
Patienten ein solches Angebot an Personal als" brutal" erleben [9]. Hier ist die Entwicklung bzw. den
Einsatz von standardisierten Techniken gefordert, welche einerseits Sicherheit für das Personal und
andererseits ein möglichst schonendes Vorgehen für die Betroffenen bieten. Ein vielversprechendes
derartiges Programm wird 2002 in der Schweiz in einer kontrollierten Studie klinisch geprüft.
Für Nachbesprechungen mit an Zwangsmassnahmen beteiligtem Personal gibt es auf vielen Stationen
ein verbindliches, strukturiertes Verfahren. In diesem Bereich scheint es aber ein nicht unerhebliches
Umsetzungsproblem zu geben.
Nachbesprechungen von Zwangsmassnahmen mit Patienten werden in der Literatur durchwegs empfoh-
len z.B. [12, 16]. Erstaunlich ist, dass es nur auf der Hälfte der Stationen ein verbindliches, strukturier-
tes Verfahren zur Nachbesprechung mit Patienten gibt. Obwohl das nicht zwangsläufig bedeutet, dass
Zwangsmassnahmen nicht nachbesprochen werden, lassen das Fehlen von verbindlichen Vorgaben und
die Hinweise auf ungenügende Umsetzung vorhandener Richtlinien die Vermutung zu, dass immer
noch einige Patienten Zwangsmassnahmen erleben, die nicht mit ihnen nachbesprochen werden. Das
Unterlassen solcher Nachbesprechungen wurde von Ernst [16] als „der kardinale und ubiquitäre Fehler“
im Umgang mit Zwangsmassnahmen bezeichnet (S.216).
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Nur für das Personal jeder zweiten Stationen steht ein institutionalisiertes Hilfsangebot für Opfer von
Gewalt zur Verfügung. Dies ist angesichts der oft sehr traumatischen Erfahrungen, die mit Patientenan-
griffen verbunden sind, ein schwerwiegender Mangel.
Bei den eingesetzten Erfassungssystemen für Gewaltereignisse fällt auf, dass solche Ereignisse auf im-
merhin 30% der Stationen nicht systematisch erfasst werden. Statistisch ausgewertet werden die Ereig-
nisse nur auf zwei von fünf Stationen, und nur 17% der Stationen erhalten Auswertungen. Ein grosser
Teil der erhobenen Daten wird damit nicht genutzt und insbesondere für die Stationen nicht nutzbar
gemacht.
Problematisch scheint uns insbesondere, dass in weniger als 20% der Stationen gewaltbedingte Ar-
beitsausfälle erfasst werden. Gerade bei der derzeitigen angespannten Finanzlage im Gesundheitswesen
ist es erstaunlich, dass der durch Aggression und Gewalt entstandene finanzielle Schaden nicht regist-
riert wird.
Standardisierte Erhebungsinstrumente für Gewaltereignisse, die für Vergleiche geeignet sind und in
Studien angewandt wurden (z.B. SOAS, AGGR) werden in etwas weniger als 40% der Stationen ver-
wendet, in der Mehrzahl der Stationen werden lokale Formulare eingesetzt. Im Hinblick auf Erhebun-
gen und evaluative Untersuchungen wäre ein mindestens teilweise Vereinheitlichung wünschbar, bei-
spielsweise in der Form, dass in jedem Fall die in der SOAS enthaltenen Daten erhoben werden, ergänzt
durch institutionsspezifische zusätzliche Informationen. Wenn Daten über Gewaltereignisse, Zwangs-
massnahmen usw. gewonnen werden, empfehlen wir, dass diese Daten regelmässig als Feedback auf die
Stationen gelangen und vor Ort besprochen werden.
Zwangsmassnahmen werden von rund 80% der Stationen erfasst, aber nur von 40% der Stationen statis-
tisch ausgewertet, und ein Feedback der Auswertungen an die Station erfolgt nur für 20% der Fälle.
Ähnlich wie bei der Erfassung der Gewaltereignisse wäre hier eine einheitlichere Erfassung sinnvoll
und eine systematischere Auswertung und Verwendung der (ohnehin erfassten) Daten.
Standards für den Umgang mit Aggression und Gewalt und für Zwangsmassnahmen existieren für die
Mehrzahl der Stationen, und sie werden von der Mehrzahl der Stationen als ausreichend angesehen.
Ausbildung: Der theoretische und der praktische Ausbildungsstand der Teams wird von etwa der Hälfte
der Stationsleitungen als mangelhaft beurteilt. Lediglich auf 3/5 bzw. 2/5 der Stationen haben Mitarbei-
terInnen in den letzten zwei Jahren entsprechende Fortbildungen besucht. Geht man davon aus, dass
jeweils pro Station nur einzelne Personen eine Fortbildung besucht hat und dass die Fluktuation eher
hoch ist, dürfte der durch Fortbildungen gut auf den Umgang mit Aggression und Gewalt vorbereitete
Anteil der MitarbeiterInnen sehr gering sein. Insbesondere im Bereich von praktischem Training scheint
hier ein erheblicher Nachholbedarf zu bestehen.
21
7 Literatur
1. Hansen, B., Workplace violence in the hospital psychiatric setting. An occupational health perspective. AAOHN-J., 1996. 4(12): p. 575-80.
2. Cutcliffe, J.R., Qualified nurses' lived experience of violence perpetrated by individuals suffering from enduring mental health problems: a hermeneutic study. Int J Nurs Stud, 1999. 36(2): p. 105-116.
3. Gerber, A., Aggressionen psychiatrischer Patienten in der Klinik: Eine 2-Jahres-Studie an der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich, in Medizinische Fakultät. 1995, Uni-versität Zürich: Zürich.
4. Geser, A.M., Aggressionen von hospitalisierten psychisch Kranken: Eine systematische Evaluation von knapp 2000 Aggressionsfällen, in Medizinische Fakultät. 1999, Univer-sität Zürich: Zürich. p. 30.
5. Whittington, R. and T. Wykes, Violence in psychiatric hospitals: are certain staff prone to being assaulted? J-Adv-Nurs., 1994. 19(2): p. 219-25.
6. Steinert, T., et al., Aggressionen psychiatrischer Patienten in der Klinik: Eine 1-Jahres-Studie an vier psychiatrischen Landeskrankenhäusern. Psychiatr-Prax., 1991. 18(5): p. 155-161.
7. Abderhalden, C., et al., Perception of aggression among psychiatric nurses in Switzer-land. Submitted to Acta Psychiatrica Scandinavia, 2001.
8. Love, C.C. and M.E. Hunter, Violence in public sector psychiatric hospitals. Bench-marking nursing staff injury rates. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv, 1996. 34(5): p. 30-34.
9. Finzen, A., et al., Hilfe wider Willen: Zwangsmassnahmen im psychiatrischen Alltag. 1993, Bonn: Psychiatrie-Verlag.
10. RCP, Management of imminent violence: clinical practice guidelines to support mental health services. 1998, Royal College of Psychiatrists College Research Unit: London.
11. JCAHO, Reducing restraint use in the acute care environment. 1998, Oakbrook Terra-ce: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations.
12. JCAHO, Restraint in behavioral health care: Minimizing use, improving outcomes. 2000, Oakbrook Terrace: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizati-ons: Joint Commission Resources.
13. Ketelsen, R., et al., Entwicklung eines Kooperationsmodells zwischen drei psychiatri-schen Kliniken mit dem Ziel der Qualitatssicherung bei Zwangsmassnahmen am-Beispiel der Fixierungsdokumentation. Psychiatr Prax, 2001. 28(2): p. 69-74.
14. Bowers, L., et al., A European perspective on psychiatric nursing and violent incidents: management, education and service organisation. International Journal of Nursing Stu-dies, 1999. 36: p. 217-222.
15. Gebhardt, R.P. and T. Steinert, Innere Struktur der stationären psychiatrischen Kran-kenhausversorgung 22 Jahre nach der Psychiatrie-Enquete. Nervenarzt, 1998. 69(9): p. 791-8.
16. Ernst, K., Praktische Klinikpsychiatrie. 2nd ed. 1988, Berlin: Springer.