malattie autoimmuni il s.i e in grado di riconoscere i costituenti autologhi dellorganismo e di...
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MALATTIE AUTOIMMUNI
•Il S.I e’ in grado di riconoscere i costituenti autologhi dell’organismo e di riprodurre risposte immunologiche verso di essi senza peraltro che si realizzi una malattia autoimmune vera e propria
• In soggetti normali sono rilevabili basse concentrazioni di autoanticorpi e cloni non espansi di linfociti T e B autoreattivi •Fenomeni di autoimmunita’ transitoria sono riscontrabili (spesso senza manifestazioni cliniche) in corso di:•1) malattie infettive acute e croniche•2) malattie linfoproliferative•3) neoplasie•4) malattie da deficienza immunologica•Nelle malattie autoimmuni esistono molteplici alterazioni del S.I. responsabili dell’inizio e dell’automantenimento del processo morboso.
MALATTIA AUTOIMMUNE
Emergenza di cloni autoreattivi lesivi per: ROTTURA DELLA TOLLERANZA IMMUNITARIA
ESTRINSECAZIONE CLINICA DELLA M. AUTOIMMUNE
PRINCIPALI AUTOANTIGENI A) ANTIGENI PROPRI DELLA MEMBRANA
CELLULARE- Recettori di superficie - Antigeni vari AI organo-specifica o sistemica
B) ANTIGENI INTRACITOPLASMATICI LIBERATI INCIRCOLO IN SEGUITO A CITOLISI- Nucleari, microsomici, mitocondriali, etc.
AI prevalentemente sistemica
C) ANTIGENI INTRACITOPLASMATICI ESPRESSI INSUPERFICIE(Fenomeno comune a tutte le cellule endocrine)- C. Tiroidee, Insulari pancreatiche, surrenali AI prevalentemente organo-specifica
AUTO-ANTICORPI
NON DIVERSI DAGLI ANTICORPI "NATURALI"
O INDOTTI DA ANTIGENI ESOGENI, SE NON
PER LA REATTIVITA' VERSO AUTOANTIGENI
ESISTONO SPECIFICI SUBSET B-CELLULARI
DEPUTATI ALLA FORMAZIONE DEGLI AUTO-
ANTICORPI (B-CD5+)
ROTTURA DELLA TOLLERANZA IMMUNITARIA
GENESI MULTIFATTORIALEA) PREDISPOSIZIONE GENETICA- Aggregazione familiare; correlazione con aplotipi HLA; M.A.I. spontanee in animali- Espressione inappropriata di MHC-Classe IIB) LINFOCITI B CD5+ (Aumento nelle MAI; produzione di AA in vitro e in vivo)C) DEFICIT MECCANISMI REGOLATORI D) INTERVENTO SCATENANTE DI FATTORI ESOGENI- Attivazione policlonale B-linfociti (Virus e batteri)- Mimetismo molecolare (cross-reattività non-self=self)- Reattività anti-idiotipicaE) ORMONI SESSUALI- Maggior frequenza di MAI nel sesso femminile (Estrogeni inibitori dei Ts)
PRINCIPALI MALATTIE AUTOIMMUNI
SISTEMICHE INTERMEDIE ORGANO-SPECIFICHE
LES S. GOODPASTURE T. HASHIMOTO
AR UVEITE FACOGENICA ADDISON IDIOPATICO
LUPUS DISCOIDE CIRROSI B. PRIM. GASTRITE ATROFICA
SCLERODERMIA OFTALMIA SIMPATICA DIABETE GIOVANILE
D. MIOSITE SCLEROSI MULTIPLA INFERTILITA' MASCH.
CONNETTIVITE M. DI SJOGREN S. PLURIENDOCRINE
MISTA MIASTENIA GRAVE AUTOIMMUNI
COLITE ULCEROSA? ANEMIA PERNICIOSA
Connettiviti
MALATTIE AUTOIMMUNI ORGANOE NON-ORGANO SPECIFICHE
CARATTERISTICHE COMUNI- Insorgenza spontanea della malattia- Familiarità- Maggior frequenza nel sesso femminile- Associazioni cliniche e siero-immunologiche- Associazione con particolari aplotipi HLA- - AA circolanti diagnostici e/o patogeni- Alterazione dei meccanismi di regolazione delle risposte immuni- Patogenesi multifattoriale con fattori genetici di fondamentale importanza
1
M.AI ORGANO E NON-ORGANO SPECIFICHECARATTERISTICHE DIFFERENZIALI
CARATTERISTICHE SISTEMICHE ORGANO-SPECIFICHE
LESIONI Anatomo-cliniche Anatomo-cliniche
a più organi e apparati d'organo
AUTO-ANTICORPI Non-organo specifici Organo-specifici
MECCANISMI Prevalentemente da a) AA anti-recettori
PATOGENETICI Immunocomplessi (bloccanti o stimolanti)
Autoanticorpo-Autoantigene b) Prevalentemente reazioni di 4° tipo
(cellulo-mediata)
2
FATTORI REUMATOIDI
AUTOANTICORPO REATTIVO CON IgG
Principale anomalia sierologica dell'A.R. (75%)Riconoscono epitopi del Fc delle IgG
Alterazione IgG (iperglicosilate?) + perdita tolleranzaFraquentemente presenti in altre Connettiviti, Epatopatiecroniche, Processi infettivi/infiammatori cronici
Presenti in popolazioni normali (5% nel giovane--- 10-20% nell’anziano)Significato diagnostico "relativo"Significato prognostico valido (Gravità AR -- Titolo FR)Significato patogenetico: sicuro per noduli e vasculitiProdotti da B-CD5+ (assenti nella sclerodermia. - perdita CD5?)
Classe Ig: IgM e/o IgG !!! fissanti il complemento
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICOIMMUNOPATOGENESI
MALATTIA COMPLESSA: SVARIATE ANOMALIE DEL S. I.MECCANISMO BASE: IPERATTIVITA' DEI LINFOCITI B
ESAGERATA PRODUZIONE DI AUTOANTICORPI
FORMAZIONE DI IMMUNOCOMPLESSI
DANNO TISSUTALE DI ORGANI "TARGET”
MANIFESTAZIONI CLINICHE VARIE IN RAPPORTO A:--- TIPO DI AUTOANTICORPI e IMMUNOCOMPLESSI
--- FATTORE, CELLULA o ORGANO COLPITO
AUTOANTICORPI NEL LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICOSUBSTRATO FREQUENZA
ACIDI NUCLEICI
DNA-ds Nativo 60-70% LES = Marker diagnostico
DNA-ss Denat. 95% LES: anche in altre patologie
ISTONI 30-70% LES: 15-20% AR: 95% LES farmaci
95% LES da farmaci
PROT. NUCLEARI
Antigene Sm 25-35% LES=Marker diagnostico
UI-RNP 95% Conn. Mista: 35-45% LES
SSA/Ro 30-40% LES: 60-70% Sjogren
SSB/La 15% LES: 40-60% Sjogren
PCA (C. Prolif.) 3% LES
ScL-70 30% Sclerodermia Sistemica
Jo-1 5% Dermatomiosite: 30% Polimiosite
Centromero 70% Sindromi CREST
ESAMI DI I LIVELLO PER LE M. DEL CONNETTIVO
1)Esame emocromocitometrico2) Protidogramma3)Esami ematochimici generali4)VES5)PCR6)Fattori reumatoidi7)Esame delle urine con proteinuria
ESAMI DI II LIVELLO PER LE M. DEL CONNETTIVO1)Autoanticorpi
• a) antinucleari (ANA) – IFI (immunofluorescenza indiretta)• b) anti-DNA nativo – IFI, RIA, ELISA• c) anti-ENA (antigeni nucleari estraibili) – ELISA 2) Autoanticorpi marcatori specifici di malattia (+ test di Coombs)
3)Immunocomplessi circolanti (solo se persistenti)
4)Crioglobuline
5)Frazioni complementari (calo C3 e C4)
6)Studi immunoistochimici
7)Esami strumentali e di laboratorio per coinvolgimento di organi e apparati
ESAMI DI III LIVELLO PER LE M. DEL CONNETTIVO
1) Studio del sistema maggiore di istocompatibilita’ (HLA) 2) Studio delle alterazioni della produzione di citochine o dell’espressione dei recettori di queste 3) Studio del riarrangiamento dei geni delle Ig e dei linfociti T
PRINCIPALI REPERTI DI LABORATORIO NELLE MALATTIE AUTOIMMUNI SISTEMICHE
MALATTIA AUTOANTICORPI ALTRI REPERTI
LES ANA, ANTI-nDNA, ENA(Sm, RNA, RNP, SS-A[Ro], SS-B[La], FR, cellule LE, anti-
GB, GR, piastrine, anti-fattori della coagulazione, LAC,
AntiPL
VES,+Ig, - C, + alfa2G,
ARTRITE REUMATOIDE FR, ANA VES, +PCR, +alfa2G, + Ig
DERMATOMIOSITE anti.-tRNA sintetasi, anti SRP,anti-PM-Scl, anti-miosina,
anti-mioglobina
+mioglobina urine, +CK,+LDH,+aldolasi, +transaminasi
SCLERODERMIA anti.-centromero, anti-topoisomerasi, anti-nucleolo, anticardiolipina
+ IL2
S. DI SJOGREN ANA, ENA(Sm, RNA, RNP, SS-A[Ro], SS-B[La], FR, immunocomplessi circolanti
+Ig, crioglobuline, - IL2
VASCULITI ANCA, AECA, ICC
Anticorpi anti antigeni nucleari estraibili (ENA)
AUTOANTICORPI AUTOANTIGENI
Anti-istoni Proteine istoniche
(H1, H2A, H2B, H3, H4)
Anti-ssDNA DNA a singola elica
Anti-dsDNA DNA nativo
SINOSSI IMMUNOLOGICA AUTOANTICORPI ED AUTOANTIGENI NUCLEARI
Antiribonucleoproteine
Anti-Sm Proteine B, B1, D, E, F, G,(28-28 kD)
Anti-SS-A/Ro Ribonucleoproteine (52-60 kD)
Anti-SS-B/La Ribonucloproteina (48 kD) Anti-PCNA Ag. nucl. cell. proliferanti Anti-U sn RNP U1 (70 kD), U2, U4/U6, U5 Anti U hn RNP A1, A2 Anti-r RNP Ribonucleoproteine ribosom.
P0, P1, P2 Anti-Jo-1 Istidil-tRNA-sintetasi (55 kD) Anti-PL-7 Treonil-tRNA-sintetasi Anti-PL-12 Alanil-tRNA-sintetasi Anti-EJ Glicil-tRNA-sintetasi Anti-OJ Isoleucil-tRNA-sintetasi Anti-KJ Fattore di traduzione KJ Anti-SRP Particella di riconoscimento del
segnaleAnti-RNA polimerasi II RNA polimerasi IIAnti-RNA polimerasi III RNA polimerasi IIIAnti-Mi 1 Compl. ribonucleoproteicoAnti-Mi 2 Compl. nucleare proteico (205, 196, 151, 40, 50 kD)Anti-56 kD protein Comp. ribonucleoproteico (56 kD)
Nucleolari
Anti-PM/Scl (PM 1) Compl. di 11 proteine...
Antifibrillarina Fibrillarina
Anti-U3 RPN U3 sn RNP
Anti-RNA polimerasi 1 RNA polimerasi 1
Anti 92 kD UBF (NOR 90) Organizzatore nucleolareUBF/NOR 90
Anti-TO 40 Organizzatore nucleolare(40 kD)
Nucleoproteine non istoniche
Anti-Scl-70 Topoisomerasi I (100 kD)
Antitopoisomerasi II Topoisomerasi II (170 kD)
Anti-Ku Nucleoproteine (70-90 kD)
CentromeroAnticentromero Proteine di cinetocore (17, 80,
140 kD) Fuso mitotico
Anti-NUMA Proteine fuso mitotico
ENDOCRINOPATIE AUTOIMMUNI Organo Malattia
Tiroide Tiroidite di Hashimoto Mixedema idiopatico
Morbo di Basedow
Pancreas endocrino Diabete mellito di tipo 1
Surrene Insufficienza cortico-surrenalica primitiva: Addison
Ovaio/testicolo Insuff. gonadica primitiva Infertilità maschile autoimmune
Paratiroidi Ipoparatiroidismo idiopatico
Ipotalamo/ipofisi Ipofisite autoimmune Ritardo staturale (?)
Diabete insipido centrale idiopatico
Sistema endocrino Diabete mellito di tipo I
gastro-intestinale Diabete mellito tipo 2 (?) Gastrite antrale (tipo B)
Recettori ormonali Miastenia grave
TIREOPATIE AUTOIMMUNI:CLASSIFICAZIONETiroidite atrofica o mixedema idiopatico: ipotiroidismo primitivo conclamato (mixedema).
Tiroidite cronica linfocitaria di Hashimoto: gozzo, infiltrazione linfocitaria della ghiandola con eutiroidismo o vari gradi di ipotiroidismo
Morbo di Basedow (o malattia di Graves): gozzo diffuso e ipertiroidismo, spesso associato a oftalmopatia basedowiana (esoftalmo)
Tendenza della patologia ad aggregarsi nell'ambito di alcune famiglie
Anticorpi anti-tiroide riscontrati in circa il 50% dei parenti di primo grado dei pazienti con Tiroidite di Hashimoto o Morbo di Basedow
Gemelli monocoriali affetti da tiroidite di Hashimoto e/o Morbo di Basedow.
Gemelli non concordanti con gozzo e/o anticorpi circolanti nel gemelloclinicamente eutiroideo
Elevata frequenza degli antigeni HLA-DR5 o HLA-B8/DR3
TIREOPATIE AUTOIMMUNI: ASPETTI GENETICI
ANTIGENI TIROIDEI E AAcTIREOGLOBULINA (Tg): Glicoproteina iodata principale
componente della colloide follicolare in cui avvienela sintesi degli ormoni tiroidei (T4) e (T3).Non "sequestrato" dal sistema immunitario: presentein circolo in piccole quantità senza AA anti-Tg(di per sè non autoimmunogenica in assenza dialterazioni della tolleranza immunologica)
AUTOANTICORPI ANTI-TIREOGLOBULINA (ANTI-TG)Di prevalente classe IgG, più raramente IgA e IgM,non fissanti il complemento.
METODI: emoagglutinazione passiva, immuno=fluorescenza indiretta, radioimmunologia e immunoenzimatica
PATOGENESI DELLA TIROIDITE DI HASHIMOTOE DEL MIXEDEMA IDIOPATICO
Citotossicità anticorpo-dipendente complemento-mediataCitotossicità diretta o indiretta mediata dalle cellule T.
Deposizione locale di immunocomplessi
PATOGENESI DEL MORBO DI BASEDOW
Citotossicità anticorpo-dipendente complemento-mediataCitotossicità diretta o indiretta mediata dalle cellule T.
Deposizione locale di immunocomplessiAA anti-recettore: Anticorpi tiroidostimolanti LATS-Ruolo di stimolo della replicazione cellulare (gozzo
dovuto a fenomeni autoimmunitari umorali).
ANTICORPI ANTI-RECETTORE DEL TSHRECETTORE DEL TSH: glicoproteina di membrana
con il sito di legame-TSH nella subunità A- LATS (Long Acting Tyroid Stimulator) di classe IgG- Eterogeneità degli anticorpi anti-recettore del TSH: Dagli agonisti puri dell'ormone (solo stimolanti) agli antagonisti puri (solo bloccanti)Inoltre IgG in grado di stimolare la crescita cellulare:(Thyroid Growth promoting Antibodies, TGAb)
ANTICORPI ANTI-ORMONI TIROIDEIAnti-T3 ed Anti-T4 in varie tireopatie, generalmenteautoimmuni. Particolare tipo di anticorpi anti-Tgcon specificità ristretta ai determinanti antigenicidella T3 e T4 presenti nella molecola della Tg.
ANTICORPI ANTI-TIREOPEROSSIDASI (TPO)
TIREOPATIE AUTOIMMUNI: IMMUNITA' CELLULARE
Reazioni immunitarie cellulo-mediate dirette controantigeni specifici della tiroide umana (sicuramente la Tg)linfociti T e B circolanti: nessuna anomalia tranneun aumento dei linfociti T circolanti Ia+, (indice delgrado di attività del processo autoimmune)Linfociti infiltranti la tiroide: producono elevatequantità di autoanticorpi anti-tiroide(Tiroide=sede dell'attività del processo autoimmune)ASSOCIAZIONE CON ALTRE MALATTIE AUTOIMMUNI
Gastrite Atrofica e Anemia Perniciosa:Aumentata frequenza in pazienti con tireopatieautoimmuni (Malattia Tireogastrica)Diabete di tipo I°, Miastenia Grave, Morbo di Addison:con minore frequenzaNessuna chiara associazione con malattie autoimmunisistemiche (AR, LES e altre collagenopatie)
PATOLOGIA AUTOIMMUNE DEL PANCREAS ENDOCRINODIABETE MELLITO IDIOPATICO (DM):
Ridotta tolleranza glicidica ------- Iperglicemia
A) DM insulino-dipendente (IDDM)Gran parte dei casi di DM ad esordio giovanile
B) DM non insulino-dipendente (NIDDM)Caratteristico degli adulti.
Ruolo del sistema immunitario nella patogenesi del DM.
-DM di tipo I (processo autoimmune in soggettigeneticamente predisposti con distruzione Cellule ß)
-DM di tipo 2 (dovuto a resistenza dei tessuti perifericiall'insulina e disfunzione non immune delle Cellule ß).
DIABETE MELLITO DI TIPO I°EZIOLOGIA AUTOIMMUNE
- Tipiche alterazioni istopatologicheInfiltrazione linfocitaria (linfociti e rari macrofagi) delleisole di Langerhans ("insulite")L'aspetto anatomopatologico più tardivo è caratterizzatoda riduzione del numero e delle dimensioni delle isolepancreatiche con scomparsa totale delle cellule beta.Sia in fase precoce che tardiva, le cellule insularisecernenti glucagone e somatostatina sono risparmiate.
- AAc circolanti anti-insulina
- AAc anti cellule insulari (ICA -atg citoplasma- e ICSA –atg di superficie) e anti-recettore insulinico
- Immunità cellulo-mediata contro le isole pancreatiche
- Associazione con altre malattie autoimmuni- Riconoscimento di una base genetica- Esistenza di modelli animali sperimentali e spontanei
PRINCIPALI REPERTI DI LABORATORIO IN ALTRE MALATTIE AUTOIMMUNI ORGANO-SPECIFICHE
MALATTIA AUTOANTICORPI ALTRI REPERTI
M. ADDISON Anti-cellule secretorie della cortico-surrene( fraz
microsomiale, recettore ACTH)
+ACTH, -cortisolo, - aldosterone
EPATITI AUTOIMMUNI LMA (atg membrana), LSP (prot fegato-specifica), anti
muscolo liscio, antimitocondrio,ANA, LKM (fattori microsomiali
fegato e rene
Indici epatici alterati
CIRROSI BILIAREPRIMITIVA
Anti-mitocondrio, anti-muscolo liscio, ANA,
Indici epatici alterati
PRINCIPALI REPERTI DI LABORATORIO IN ALTRE MALATTIE AUTOIMMUNI ORGANO-SPECIFICHE
MALATTIA AUTOANTICORPI ALTRI REPERTI
ANEMIE EMOLITICHEAUTOIMMUNI
Anti-antigeni GR Test di Coombs diretto+
IPOPARATIROIDISMO Anti-cellule ossifile - Ca, + P, +PTH
MIASTENIA GRAVE Anti-rec per acetilcolina,anti-muscolo striato, anti-cell midollari timo
ANEMIA PERNICIOSA Anti-FI, anti cell parietali
PORPORA TROMBO-CITOPENICA IDIOPATICA
Anti-GP piastriniche
MORBO CELIACO Anti-trasglutaminasi,anti-gliadina, anti-endomisio
anti-reticolina
ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI (aPL)
• termine ambiguo ma consacrato dall’uso
• famiglia eterogenea di IgG,IgM,(IgA) a lungo considerate con specificità per i PL anionici (cardiolipina,fosfatidilserina)• aPL di importanza clinica : - lupus anticoagulant (LA) - anticorpi anticardiolipina (aCL) • i veri target degli aPL sono proteine legate ai PL (β2-GPI e protrombina)• gli aPL riconoscono anche altre proteine (aPC,PS, annessina V, HMWK, LMWK, FXII, t-PA, LDL ossidate)
SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDICRITERI PRELIMINARI DI CLASSIFICAZIONE
CRITERI CLINICI• uno o più episodi di trombosi (arteriosa,venosa o a livello dei piccoli vasi in qualsiasi organo o tessuto) documentata con test diagnostici oggettivi o con esame istopatologico• uno o più aborti spontanei inspiegati alla X settimana o oltre senza patologia malformativa fetale• uno o più parti prematuri alla XXXIV settimana o oltre per preeclampsia,eclampsia o insufficienza placentare senza patologia malformativa fetale• tre o più aborti spontanei inspiegati consecutivi prima della X settimana senza anomalie ormonali o anatomiche materne o cromosomiche paterne e materne
SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDICRITERI PRELIMINARI DI CLASSIFICAZIONE
CRITERI BIOLOGICI
LUPUS ANTICOAGULANT• identificato nel plasma in due o più occasioni a distanza di almeno sei settimane secondo i criteri diagnostici codificati nelle linee guida della International Society of Thrombosis and Haemostasis
ANTICORPI ANTICARDIOLIPINA• di classe IgG o IgM a titolo medio o alto misurati in due o più occasioni a distanza di almeno sei settimane con tecnica ELISA standardizzata per il rilevamento degli aCL β2-GPI dipendenti
DIAGNOSI DI APS
• almeno un criterio clinico
• almeno un criterio biologico
QUADRI CLINICI ASSOCIATI AGLI APL (I)
• APS primaria
• APS secondaria a LES (o altre m. del connettivo)
APS da altre cause (farmaci, neoplasie, infezioni)
LUPUS ANTICOAGULANT
• è un inibitore acquisito della coagulazione (anticoagulante circolante), identificabile pertanto con i metodi del laboratorio di emostasi
• è un paradosso biologico (anomalia coagulativa associata a rischio trombotico)
• eterogeneità di espressione:
- per i contesti clinici in cui si manifesta
- per il pattern di laboratorio (sensibilità dei
reagenti fosfolipidici al LA)
• rappresenta un reale fattore di rischio trombotico
LUPUS ANTICOAGULANT
• inibisce in vitro la disponibilità dei PL per l’attivazione:
- dei fattori X e IX da parte del complesso TF-VIIa
- del fattore X da parte del complesso IXa-VIIIa
- della protrombina da parte del complesso Xa-Va
• i test fosfolipido-dipendenti che misurano tale attivazione (PT,PTT e derivati) sono variamente alterati e non si correggono dopo aggiunta di plasma normale;
• è un inibitore interferente (privo di specificità contro singoli fattori
della coagulazione).
LUPUS ANTICOAGULANTCRITERI DIAGNOSTICI
(LINEE- GUIDA SSC-ISTH)
• prolungamento di almeno un test coagulativo fosfolipido-dipendente (screening)
• dimostrazione che l’anomalia è dovuta ad un inibitore (prove di incrocio con plasma normale)
• dimostrazione che l’inibitore è antifosfolipidico (test di conferma)
• dimostrazione di assenza di inibizione contro specifici fattori della coagulazione
ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI
• anticorpi anticardiolipina (aCL)
• anticorpi contro altri PL anionici:
- fosfatidil-serina (PS)
- fosfatidil-inositolo (PI)
• anticorpi contro PL neutri: - fosfatidil-etanolamina (PE)
ANTICORPI ANTICARDIOLIPINA (aCL)
• il vero target è la β2-GPI
• riconoscono la β2-GPI legata ai PL anionici o immobilizzata su piastre ELISA gamma-irradiate• non riconoscono la β2-GPI in fase fluida né immobilizzata su piastre ELISA in polistirene normale• gli aCL associati a infezioni sono indipendenti dalla β2-GPI (“veri” aCL)• il dosaggio deve essere standardizzato per il rilevamento degli aCL β2-GPI-dipendenti (siero bovino come fonte di β2-GPI)• il dosaggio di anticorpi anti PS,PI,PE è utile solo in casi selezionati (APS LA/aCL negativi)