Valutazione di Valutazione di laboratorio della laboratorio della coagulazionecoagulazione

Che cosa è il processo Che cosa è il processo emostatico?emostatico? Risposta dell’organismo ad una offesa Risposta dell’organismo ad una offesa

interruzione di continuità interruzione di continuità dell’endotelio. dell’endotelio.

Uno dei più efficaciUno dei più efficaci meccanismi di meccanismi di auto-regolazioneauto-regolazione che il nostro che il nostro organismo possiedeorganismo possiede

Evita perdite di sangueEvita perdite di sangue pur pur mantenendomantenendo nello stesso tempo la nello stesso tempo la necessaria fluidità del sanguenecessaria fluidità del sangue nel nel compartimento intravascolare compartimento intravascolare l’estensione del coagulo viene limitata alla sede della lesione

Porta alla lisi successiva del coagulo

Bilancia emostaticaBilancia emostatica

Trombosi

Normale

Ipocoagulabilità

Emorragie

Ipercoagulabilità

Processo emostatico: Processo emostatico: descrizionedescrizioneInizia quando il sangue viene a contatto con sostanze

diverse da quelle presenti sulla superficie superficie endotelialeendoteliale delle pareti dei vasi.

Emostasi primariaEmostasi primaria• rapida formazione di un tappo piastrinicotappo piastrinico a livello

della lesione• avviene in pochi secondipochi secondi • fondamentale per arrestare la fuoriuscita di sangue

dai vasi capillari e dalle venulevasi capillari e dalle venuleEmostasi secondariaEmostasi secondaria • attivazione del sistema della coagulazione

formazione della fibrina fibrina rafforza il trombo rafforza il trombo emostatico primarioemostatico primario

• richiede alcuni minutialcuni minuti • importante soprattutto per bloccare la fuoriuscita

del sangue dai vasi di calibro maggiorevasi di calibro maggiore

Fattori coinvolti Fattori coinvolti nell’emostasinell’emostasi

Vasi

Piastrine

Fibrinolisi / inibitori

Proteine della coagulazione

Fattori coinvolti Fattori coinvolti nell’emostasinell’emostasi Vasi Vasi vasocostrizione dei vasi danneggiati vasocostrizione dei vasi danneggiati cellule endoteliali e subendotelio cellule endoteliali e subendotelio Piastrine Piastrine formazione del tappo piastrinico formazione del tappo piastrinico complementocomplemento fattori della coagulazione fattori della coagulazione formazione del formazione del

tappo di fibrinatappo di fibrina fattori della fibrinolisi fattori della fibrinolisi risoluzione del risoluzione del

coagulocoagulo inibitoriinibitori sistema macrofagico-monocitariosistema macrofagico-monocitario PMNPMN

emostasi primaria

emostasi secondaria

1: fase vascolare1: fase vascolare-

-

Lesione vasale vasocostrizione reattivavasocostrizione reattiva (riduzione il flusso ematico) fenomeno transitoriotransitorio riflesso nervoso; secrezione da parte delle cellule endoteliali di fattori

endotelina; favorisce il contatto del sangue con la matrice matrice

sottoendotelialesottoendoteliale esposta dalla perdita di cellule endoteliali

la matrice contiene proteine (in particolare collagene, proteoglicani e fibronectina) capaci di fare aderire le piastrineaderire le piastrine ed attivare la cascata della attivare la cascata della coagulazionecoagulazione

La fase vascolare non viene valutatanon viene valutata in laboratorio

I FASE

Una interruzione della continuità della parete vasale espone gli elementi del sottoendotelio

Eventi secondari al Eventi secondari al danno vascolaredanno vascolare danno vascolare con esposizione del

subendotelio (TF, vWF) adesione piastrinica mediata dal HMWvWF aggregazione piastrinica mediata dal

fibrinogeno attivazione dei fattori della coagulazione

(TF+ VIIa) formazione del trombo stabilizzazione del trombo mediata dalle

piastrine e dalla fibrina risoluzione del trombo

2: fase piastrinica2: fase piastrinica

Contatto Contatto del sangue sangue con sostanze non endoteliali non endoteliali attivazione piastrinicaattivazione piastrinica– adesione adesione delle piastrine alla matrice extracellulare

esposta (collagene) (collagene) mediante recettori specifici e passaggiopassaggio da una forma discoidaleforma discoidale (discociti) ad una forma sfericaforma sferica (sferociti) con protrusione di pseudopodi (“shape change”)(“shape change”)

– secrezionesecrezione con liberazione di molecole ad attività vasocostritrice e/o pro-aggregante (serotonina, tromboxano TXA2, adenosindifosfato ADP e ioni calcio)

– aggregazione:aggregazione: mediata principalmente dall’ADP e dal TXA2 porta alla formazione di un aggregato piastrinico di crescenti

dimensioni (tappo emostatico piastrinico o primario)tappo emostatico piastrinico o primario) in seguito alla produzione della trombinatrombina e della fibrinafibrina il

tappo emostatico primario si trasformerà in una massa di piastrine saldate irreversibilmente tappo emostatico tappo emostatico secondario o definitivosecondario o definitivo

L’attivazione delle piastrine modifica profondamente la loro struttura e funzione

Le piastrineLe piastrine

valori nel sangue: 150 - 450 x 10 /L.

circa 2/3 circolano, mentre 1/3 risiede nella milza o sedi extravascolari;

MegacariocitaMegacariocita

• ciascun megacariocita durante la sua vita genera circa 4,000 piastrine• le piastrine vivono mediamente da 9-12 giorni• ogni giorno sono prodotte 30.000-40.000 piastrine per mmc;• in caso di necessita’, la produzione di piastrine puo’ aumentare 8 volte;

granuli piastrinici:

alfa granulivWFFibrinogenoPF4Beta tromboglobulinaPDGFVEGFfattore Vfattore XIII

delta granuli (granuli densi)ADPserotoninaCa++

vWF

Fibrinogeno

fattori coagulazione

alfa-granuli

granuli densi

recettori

granuli

actina

Ruolo delle piastrine nell’emostasi Step 1: Adesione Step 2: Rilascio contenuto dei

granuli (ADP, trombina, catecolamine)

Step 3: Aggregazione Step 4: Formazione del coagulo

(fibrina) Step 5: Retrazione del coagulo

3. fase plasmatica o 3. fase plasmatica o dell’emocoagulazionedell’emocoagulazioneDanno vascolare • sintesi di fattori da parte delle cellule endoteliali +

fattori prodotti dalle piastrine cascata coagulativa; cascata coagulativa;

Consiste in una serie di conversioni di proenzimi proenzimi inattivi in enzimi attivienzimi attivi

Culmina con la trasformazione di una proteina plasmatica solubile, il fibrinogenofibrinogeno, in un polimero insolubile, la fibrinafibrina

Ogni reazione segue questo schema: enzimaenzima (il fattore attivato) agisce su un substratosubstrato (il

fattore successivo nella forma non attiva) in presenza di un cofattorecofattore che accelera la reazione;

Queste tre componenti fondamentali sono assemblate sul complesso fosfolipidico (FP3) complesso fosfolipidico (FP3) espresso sulla superficie delle piastrine piastrine e tenute assieme dagli ioni calcioioni calcio

La cascata coagulativa è costituita da un serie di reazioni enzimatiche. Per essere efficiente è necessario che enzima e substrato vengano a contatto ad una concentrazione ottimale.

TF

VIIa

Mentre le piastrine aggregate formano il “tappo” piastrinico, il complesso TF/fattore VIIa attiva il fattore IX e X

Factor MW Plasma Concentration Required for Hemostasis (µg/ml) (% of normal concentration)

Fibrinogen 330,000 3000 30

Prothrombin 72,000 100 40

Factor V 300,000 10 10-15

Factor VII 50,000 0.5 5-10

Factor VIII 300,000 0.1 10-40

Factor IX 56,000 5 10-40

Factor X 56,000 10 10-15

Factor XI 160,000 5 20-30

Factor XIII 320,000 30 1-5

Factor XII 76,000 30 0

Prekallikrein 82,000 40 0

HMWK 108,000 100 0

Fattori plasmatici della coagulazione:

fattori vitamina K - dipendentifattori vitamina K - dipendenti

I fattori II, VII, IX e XII, VII, IX e X sono definiti vitamina K - dipendentivitamina K - dipendenti in quanto necessitano della vitamina Kvitamina K per svolgere la loro azione biologica; la vitamina K è infatti indispensabile per l’azione di un enzima epatico (carbossilasi) che rende i fattori suddetti capaci di legare il calcio calcio e di ancorarsi ai fosfolipidi piastriniciancorarsi ai fosfolipidi piastrinici carichi negativamente In assenza di vitamina K, i fattori II, VII, II, VII, IX e XIX e X vengono ugualmente sintetizzati dal fegato, ma risultano funzionalmente inattivifunzionalmente inattivi

La Trombina legata al suo recettore ora converte il fibrinogeno in fibrina, che viene polimerizzata e stabilizzata dal fattore XIIIa

Anticoagulanti e Anticoagulanti e fibrinolisifibrinolisi

prothrombin *thrombin

fibrinogen

Fibrin monomer

Fibrin polymerCLOT

*Xa

X

XIII XIIIa

*VIIa

TF

InjuredCells

VII

*IXa

IX

*XIa

XI

*XIIa

XII

WOUND surface

*kallikrein

kininogen (HMWK)

prekallikrein

Va

VIIIa VIII

V

unk.

Intrinsic pathway

Extrinsicpathway

Commonpathway

= Calcium & PL complex

* = active serine protease

h e p a r in :a n ti th ro m b inc o m p le x

th ro m b o m o d u lin

P ro te in S :P ro te in C *

fib rino lyticfra g m e nts

p la s m in * p la s m in o g e n

2 a n tip la sm in

tPA *u ro k in a se *

= inhib itio n= a c tiva tio n

TFPI

Il processo di coagulazione tende naturalmente ad autoamplificarsi. Per tale motivo esso è modulato da numerosi meccanismi:

•La diluizione delle molecole procoagulanti

•La rimozione dei fattori attivati attraverso il sistema reticoloendoteliale, soprattutto del fegato

•La continua produzione di inibitori della coagulazione (anticoagulanti)

GLI ANTICOAGULANTI: sistema della TM-PC-PS

La Trombina legata alla Trombomodulina (TM) attiva la Proteina C (APC) che ora è in grado di attaccarsi,con la proteina S (PS),sull’endotelio o sulle piastrine

GLI ANTICOAGULANTI: sistema AT-III eparina-eparano

L’antitrombina III (AT-III) interagisce con l’eparano endoteliale o con l’eparina plasmatica e diventa un potente inibitore di proteasi

GLI ANTICOAGULANTI: il TFPI

Il Tissue Factor Pathway Inhibitor modula l’attività sia del fattore Xa che del complesso TF/VIIa

IL SISTEMA DELLA FIBRINOLISI

L’attivatore del Plasminogeno (tPA), assieme al plasminogeno si lega alla fibrina portando alla formazione di Plasmina

Anticoagulanti Anticoagulanti endogeniendogeni

Antitrombina III:Antitrombina III: proteina prodotta dal fegatoproteina prodotta dal fegato inibisce l’attività di IXa, Xa, inibisce l’attività di IXa, Xa,

XIa, XIIa e della XIa, XIIa e della trombinatrombina attivata dall’eparinaattivata dall’eparina

Eparina:Eparina: Polisaccaride solforilato Polisaccaride solforilato

prodotto dai mastocitiprodotto dai mastociti attiva l’antitrombina III attiva l’antitrombina III

mediante modifiche mediante modifiche conformazionaliconformazionali

Usato in terapia Usato in terapia inibitore inibitore della coagulazione rapido e della coagulazione rapido e potentepotente

Trombomodulina:Trombomodulina: Glicoproteina esposta sulla Glicoproteina esposta sulla

superficie delle cellule endotelialisuperficie delle cellule endoteliali Lega la trombina alla proteina CLega la trombina alla proteina C

Protein C:Protein C: Serina proteasi contenente GlaSerina proteasi contenente Gla Degrada i fattori Va e VIIIaDegrada i fattori Va e VIIIa Stabilizzata dalla proteina SStabilizzata dalla proteina S

Proteina S:Proteina S: Cofattore che stabilizza la Cofattore che stabilizza la

proteina C attivataproteina C attivata

Inibitore del fattore Inibitore del fattore tissutale tissutale

Inibisce l’attivazione dei fattori IX Inibisce l’attivazione dei fattori IX e X da parte del fattore VIIae X da parte del fattore VIIa

sostanze ad azione sostanze ad azione anticoagulanteanticoagulanteAl di fuori del circolo il sangue può essere

mantenuto liquido rimuovendorimuovendo tutto il fibrinogenofibrinogeno oppure aggiungendoaggiungendo sostanze anticoagulantianticoagulanti Si distinguono due gruppi di sostanze ad azione anticoagulante:1) sostanze chelanti il calcio1) sostanze chelanti il calcio, che di fatto sottraggono il calcio alla cascata coagulativa: - citrato citrato - ossalato ossalato - EDTAEDTA (acido etilendiaminico tetracetico)sotto forma di sali di sodio e di potassio 2) inibitori della trombina:2) inibitori della trombina:- eparina:eparina: esalta l’attività antitrombinica dell’antitrombina III (AT III)

4.fase fibrinolitica4.fase fibrinolitica

Il sistema fibrinoliticosistema fibrinolitico è fisiologicamente preposto alla dissoluzione dei trombi e dei coaguli di fibrinaTale compito è svolto dalla plasminaplasmina, un potente enzima (proteasi) che viene generata da un precursore ematico inattivo, il plasminogeno, plasminogeno, attivato dal t-t-PAPA (attivatore tessutale del plasminogeno), prodotto dalle cellule endoteliali

Test di laboratorioTest di laboratorio

Attualmente è molto più facile Attualmente è molto più facile caratterizzare caratterizzare laboratoristicamente i difetti chelaboratoristicamente i difetti che causano emorragiacausano emorragia piuttosto che piuttosto che quelle situazioni, potenzialmente quelle situazioni, potenzialmente curabili, checurabili, che predispongono alla predispongono alla trombositrombosi

Livelli di interventi del laboratorio

Esami d’urgenza

Anamnesi

Esame fisico

Esami diagnostici di

base

Esame obiettivo di laboratorio

Esami diagnostici di approfondimento

DECISIONE CLINICA

Esami di monitorggio

Decorso Farmaci Tossici

manifestazioni cliniche associate a manifestazioni cliniche associate a deficit dell’emostasi deficit dell’emostasi

- petecchie:- petecchie: piccole emorragie capillari con diametro di circa 1-2 mm di colorito rosso violaceo, frequenti nelle zone dove maggiore è la pressione idrostatica o dove c’è pressione o frizione esterna - porpore:- porpore: emorragie con diametro 3 mm costituite da un insieme di petecchie- ecchimosi:ecchimosi: versamenti emorragici sottocutanei di diametro tra 1 e 2 cm, inizialmente di colore rosso-blu, poi verde-blu e quindi giallo-oro- ematomi:ematomi: versamenti emorragici profondi che spesso dissecano le fasce muscolari; possono avere esiti clinicamente insignificanti (lividi) così come gravissimi, finanche mortali (versamento retroperitoneale da dissecazione di un aneurisma dell’aorta) - versamenti ematici in cavità dell’organismo:versamenti ematici in cavità dell’organismo: emotorace, emopericardio, emoperitoneo, emartro- sanguinamenti da determinati distretti dell’organismo:sanguinamenti da determinati distretti dell’organismo: gengivorragia, epistassi, ematemesi, melena, ematuria, menorragia e metrorragia

Bilancia emostaticaBilancia emostatica

Trombosi

Normale

Ipocoagulabilità

Emorragie

Ipercoagulabilità

Significato della raccolta della storia clinica

Il più importante test di screening è la raccolta della storia familiare e personale accurata.

E’ noto infatti che i reagenti necessari ai test di screening non sono così sensibili a tutti i difetti dell’emostasi.

Per questo motivo possiamo trovare delle situazioni nelle quali, pur essendo i test nella norma, esiste una chiara storia emorragica, per lo più in seguito a traumi e/o estrazioni dentarie

Significato della raccolta della storia clinica

Un’altra situazione nella quale una adeguata raccolta della storia clinica può impedire erronee valutazioni basate sui test di screening è l’errata esecuzione del prelievo sul quale si effettuano poi i test di laboratorio.

Può infatti accadere che durante l’esecuzione, la raccolta e la conservazione del prelievo, l’emostasi venga attivata e questo produrrà degli artefatti nel test di screening, capaci a volte di mascherare un lieve difetto emostatico, o di dare una impressione di ipercoagulabilità inesistente.

La raccolta della storia clinica va eseguita seguendo lo schema orientativo riportato nella tabella

Considerazioni sulla raccolta della storia clinica

E’ importante stabilire:

•L’eventuale insorgenza di sintomi emorragici e la loro incidenza familiare: la presenza di sintomi dalla nascita o dalla prima infanzia e la loro familiarità, orientano verso alterazioni della coagulazione, mentre i difetti della fase vasopiastrinica ( con esclusione della malattia di von Willebrand) sono in genere acquisiti e sporadici.

•La molteplicità delle sedi delle emorragie: è difficile che in presenza di alterazioni dell’emostasi la sede di emorragia sia unica

Processo diagnostico del paziente con patologie di pertinenza

ematologicaEsame obiettivo

1.Cute: pallore, cianosi, ittero, petecchie, ecchimosi, noduli, teleangectasie, lesioni da grattamento

2.Occhi: pallore o ittero delle congiuntive, emorragie retiniche, essudati retinici, ectasia dei vasi retinici

3.Cavo orale: stomatiti, ulcerazioni necrotiche, porpora, bolle emorragiche

4.Stazioni linfonodali: adenomegalie e loro caratteristiche

5.Torace: versamenti pleurici, focolai infettivi, dolore alla pressione dello sterno o delle costole

Alterazione dell’emostasi primaria: porpora

Alterazione dell’emostasi primaria: ecchimosi

Alterazione dell’emostasi secondaria: emorragie

Alterazione dell’emostasi secondaria: emorragie

Alterazione dell’emostasi secondaria acquisite

Alterazione dell’emostasi secondaria acquisite

Test di uso comune per valutare la coagulazioneValutazione fase piastrinicaValutazione fase piastrinica Emocromo conta

piastrinica tempo di stillicidio

– Tempo necessario per la formazione del tappo piastrinico in seguito a puntura standardizzata

aggregazione piastrinica– Ristocetina Ristocetina

Antibiotico che induce Antibiotico che induce l’aggregazione l’aggregazione piastrinica in presenza piastrinica in presenza di vWfdi vWf

Valutazione fase fibrinicaValutazione fase fibrinica PT aPTT dosaggio fibrinogeno dosaggio At-III dosggio D-dimero dosaggio fattori:

– Ratio attività:antigene Ratio attività:antigene

Test di screening dell’emostasi

Test di primo filtro: sono test che permettono con buona probabilità di evidenziare la maggiore e più importante parte dei difetti emostatici

Test di secondo filtro: vanno ad indagare dei difetti più rari, ma non per questo meno importanti

Caratteristiche dei test di primo filtro•Sono test di screening e per questo devono essere :

•Semplici, perché devono essere alla portata di ogni laboratorio non specializzato

•Sensibili, così da rilevare non solo le più grossolane anormalità dell’emostasi, ma anche difetti minori, che peraltro aumentano notevolmente il rischio emorragico in seguito ad un intervento chirurgico

•Limitati di numero, in quanto il loro scopo è quello di mettere in evidenza il più velocemente possibile alterazioni delle fasi della coagulazione

Test di screening dell’emostasiTest di primo filtro: tempo di emorragia e conta piastrinica (esplorano la fase vasopiastrinica), il tempo di protrombina, il tempo di tromboplastina parziale attivato (esplorano la fase della coagulazione)

Test di secondo filtro: dosaggio del fattore XIII, dell’ 2 antiplasmina, del tPA e del PAI, del fattore piastrinico 3, del tempo di trombina, il tempo di Reptilase e del wWF

Test di primo filtro: fase vasopiastrinica

1.Tempo di emorragia: E’ il tempo necessario all’arresto del sanguinamento da un piccolo taglio, di dimensioni standardizzate, provocato sulla superficie cutanea (varia da 1 a 9 minuti)

Cosa valuta? L’interazione delle piastrine con la parete vascolare, e la successiva formazione del tappo emostatico primario

Quando è prolungato? In tutti i casi di piastrinopenia e piastrinopatie, in caso di carenza di alcuni fattori plasmatici (quali il fibrinogeno e il vWF), essenziali per la normale funzione piastrinica ed in soggetti con alterazione della parete vascolare (sindrome di Ehelers-Danlos, telengectasia emorragica

Come si esegue? Esistono diversi metodi. Tutti sono modifiche di due tecniche: quella di Duke, che prevede l’incisione del lobo di un orecchio, e quella di Ivy, in cui si esegue un’incisione della cute dell’avambraccio, mantenendo costante la pressione ematica (40 mm Hg) mediante un manicotto

Incisione 1 mm x 5 mm

Pressione costante

Range 2 - 10 minuti

40 mm

Bleeding TimeBleeding Time

Condizioni che possono alterare il tempo di sanguinamento

•Il tipo, la lunghezza la profondità dell’incisione

•L’assunzione di farmaci tra cui l’acido acetilsalicilico (è stata descritta una sindrome di disfunzione piastrinica caratterizzata da un tempo esageratamente allungato dopo assunzione di acido acetilsalicilico ed un tempo di emorragia basale normale) ed altri antinfiammatori

Test di primo filtro: fase vasopiastrinica

2.Conta delle piastrine. Il conteggio delle piastrine

Non è strettamente indispensabile per una prima valutazione dell’emostasi purchè venga eseguito il tempo di emorragia.

Generalmente esiste una correlazione inversa fra il numero di piastrine al di sotto di 100.000/l e il tempo di emorragia

Il conteggio delle piastrine diventa obbligatorio quando il tempo di emorragia è prolungato per stabilire se si tratta di piastrinopenia o di piastrinopatia.

E’ importante ricordare che si possono avere piastrinopenie spurie (o pseudopiastrinopenie) causate dall’EDTA, l’anticoagulante in cui vengono generalmente raccolti i campioni di sangue per la conta piastrinica. Ciò probabilmente è dovuto ad immunoglobuline che agglutinano le piastrine quando il Ca è chelato.

indagini di laboratorio per la indagini di laboratorio per la valutazione della funzionalità valutazione della funzionalità piastrinica e relativi valori di piastrinica e relativi valori di

riferimentoriferimento- tempo di sanguinamento: - tempo di sanguinamento: 10 10 minuti (nei soggetti normali tra 3-6 minuti (nei soggetti normali tra 3-6 minuti)minuti)- conteggio delle piastrine: 150.000 - conteggio delle piastrine: 150.000 – 400.000 per – 400.000 per L L - test di adesività piastrinica: > 70%- test di adesività piastrinica: > 70%- test di aggregazione piastrinica: - test di aggregazione piastrinica: confronto dei tracciati di confronto dei tracciati di trasmittanza con quelli ottenuti su trasmittanza con quelli ottenuti su piastrine normalipiastrine normali

tempo di sanguinamentotempo di sanguinamentoIl tempo di sanguinamento (o di emorragia) tempo di sanguinamento (o di emorragia) viene determinato effettuando una piccola incisione superficiale sulla rete capillare della faccia volare dell’avambraccio, in una zona pulita, esente da malattie della pelle e lontano dalle vene superficiali, mantenendo una pressione venosa costante di 40 mmHg 40 mmHg con uno sfigmomanometro e cronometrandocronometrando la durata durata della fuoriuscita del sangue dalla feritaIl test viene eseguito in maniera accuratamente standardizzata provocando una incisione incisione di profondità profondità e lunghezza lunghezza costante costante con una lama calibrata o con un bisturi automatico: i pazienti con un tempo di tempo di sanguinamento superiore ai 10 minutisanguinamento superiore ai 10 minuti presentano un rischiorischio emorragico aumentatoaumentato

150.000 - 400.000 / 150.000 - 400.000 / LL: valori normali

> 100.000 / > 100.000 / LL: i pazienti sono asintomatici e il tempo di sanguinamento rimane nella norma50.000 - 100.000 / 50.000 - 100.000 / LL: il tempo di sanguinamento è lievemente allungato, ma senza alcuna sintomatologia emorragica < 50.000 / < 50.000 / LL: si osservano porpore cutanee dopo traumi minimi e sanguinamenti a livello mucoso in seguito a piccoli interventi chirurgici < 20.000 / < 20.000 / LL: notevole rischio di sanguinamenti spontanei intracranici e in altri sede interne

conteggio delle piastrineconteggio delle piastrine

Platelet AggregationPlatelet Aggregation

Platelet Rich Plasma (PRP)

Aggregating Reagent

AggregateClumping

Baseline Light Transmission

Increased LightTransmission

+

Typical Biphasic Pattern

100908070605040302010

0

PlateletRichPlasma

Platelet

PoorPlasm

aSecondary Response(Release)

Primary Response

Injection Point

Lag

MedicinaMedicina di laboratoriodi laboratorio

Coagulazione e sangueCoagulazione e sangue

Falsa piastrinopenia (pseudopiastrinopenia)

test di adesività piatrinicatest di adesività piatrinicaIl test di adesività piastrinica misura la capacità delle piastrine di aderireaderire ad una superficie estranea

Viene effettuato facendo passare, in condizioni controllate, il sangue attraverso un tubicino di plastica contenente microsfere di vetromicrosfere di vetro e determinando il numeronumero di piastrine di piastrine trattenutetrattenute rispetto a quelle presenti nel sangue dello stesso paziente non trattatoIl risultato viene espresso in percentuale di piastrine trattenute; percentuale di piastrine trattenute; i valori normali sono tra 70 e 98%70 e 98%

Test di primo filtro: Fase coagulativa

•Tutti i test di coagulazione dipendono in modo fondamentale dalla quantità di campione di plasma ottenuto•Si richiede una puntura venosa•Il citrato è l’anticoagulante utilizzato routinariamente•Il plasma citrato essenzialmente privo di piastrine viene preparato per centrifugazione standard

PT e aPTTPT e aPTT

XIIPrekallikrein

HMWK

XIIX

VIII

Intrinsic Pathway Extrinsic Pathway

tissue factor

VII

Common Pathway

X

V

Prothrombin

Fibrinogen

Fibrin

Activated PartialThromboplastin Time

(aPTT)Prothrombin Time (PT)

PT tromboplastina (PL + TF), Ca++.Normale: 10-16 sec

aPTT fosfolipidi, Ca++ ,silice.Normale: 31-55 sec

XIIPrekallikrein

HMWK

XIIX

VIII

Intrinsic Pathway Extrinsic Pathway

tissue factor

VII

Common Pathway

X

V

Prothrombin

Fibrinogen

Fibrin

Activated PartialThromboplastin Time

(aPTT)Prothrombin Time (PT)

Tempo di protrombina Tempo di protrombina (PT)(PT)

Identifica i deficit acquisiti o congeniti dei fattori VII, X, V, protrombina (II)

e fibrinogeno (I). Monitoraggio della terapia

anticoagulante orale con dicumarolici (INR) – inibiscono l’attivita’ dei fattori

VII, IX, X e della protrombina.

PT corto privo di significato patologico

PT lungo – epatopatia. – deficit vitamina K – CID – sindrome nefrosica– Farmaci dicumarolici

tempo di protrombina (PT) tempo di protrombina (PT) o tempo di Quick o tempo di Quick

Questo test valuta l’efficacia della via estrinseca e comuneestrinseca e comune della coagulazione (fattori I, II, V, VII e X)

Si esegue aggiungendo al plasma-citrato del paziente tromboplastina tessutaletromboplastina tessutale e ioni calcioioni calcio, e cronometrandocronometrando il tempo necessario alla formazione del coagulo

I valori sono normalmente espressi in secondi (v.n. tra 11 e 13 secondi)(v.n. tra 11 e 13 secondi) o come rapporto (ratio)(ratio) tra il tempo del plasma in esame e quello di un campione di plasma normale di controllo

Patient’s PT in SecondsPatient’s PT in SecondsMean Normal PT in SecondsMean Normal PT in SecondsINR =INR =

ISIISI

INR = International Normalized Ratio ISI = International Sensitivity IndexINR = International Normalized Ratio ISI = International Sensitivity Index

INR = PT INR = PT StandardisationStandardisation

Fatt. VIIFatt. VII < 50%< 50%Fatt. VFatt. V < 50%< 50%Fatt. XFatt. X < 50%< 50%Fatt.IIFatt.II < 30%< 30%

FibrinogenoFibrinogeno < 100 mg/dL< 100 mg/dLParaproteineParaproteine

Cause di errore

Policitemia

Prelievo difficile

Provetta non riempita correttamente

Contaminazione eparina

Latenza fra prelievo ed esecuzione test > 2 ore

PT si allunga per livelli di fattorePT si allunga per livelli di fattore

MeanMeanNormalNormal(Seconds)(Seconds)

PTRPTR ISIISI INRINR

1212

1212

1313

1111

14.514.5

1.31.3

1.51.5

1.61.6

2.22.2

2.62.6

3.23.2

2.42.4

2.02.0

1.21.2

1.01.0

2.62.6

2.62.6

2.62.6

2.62.6

2.62.6

AA

BB

CC

DD

EE

Patient’sPatient’sPTPT

(Seconds)(Seconds)

1616

1818

2121

2424

3838

ThromboplastinThromboplastinreagentreagent

How Different How Different Thromboplastins Thromboplastins Influence the PT Ratio and INRInfluence the PT Ratio and INR

XIIPrekallikrein

HMWK

XIIX

VIII

Intrinsic Pathway Extrinsic Pathway

tissue factor

VII

Common Pathway

X

V

Prothrombin

Fibrinogen

Fibrin

Activated PartialThromboplastin Time

(aPTT)Prothrombin Time (PT)

Tempo di Tempo di tromboplastina tromboplastina parziale attivato parziale attivato (aPTT)(aPTT) Identifica i deficit acquisiti o

congeniti dei fattori IX, VIII, e XI

Monitoraggio della terapia con eparina

Test di screening per LAC Identifica con minor sensibilita’

del PT deficit dei fattori X, V, protrombina (II)

e fibrinogeno (I) aPTT corto privo di

significato patologico aPTT lungo

– deficit di fattori – presenza di inibitori (anti-

fattore VIII, LAC)– terapia con eparina

tempo di tromboplastina tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT)parziale attivata (aPTT)

Questo test valuta l’efficacia della via intrinseca e comuneintrinseca e comune della coagulazione (fattori I, II, V, VIII, IX, X, XI, XII)

Si esegue aggiungendo al plasma-citrato del paziente agenti attivantiagenti attivanti (caolino), una emulsione di fosfolipidifosfolipidi (sostituti piastrinici) e ioni calcioioni calcio, e cronometrandocronometrando il tempo necessario alla formazione del coaguloI valori sono normalmente espressi in secondi (v.n. tra 28 e 40 seconditra 28 e 40 secondi) o come rapporto (ratio)(ratio) tra il tempo del plasma in esame e quello di un campione di plasma normale di controllo

Terapia con eparina: esalta l’attività anticoagulante dell’AT III, inibisce II, X e delle proteasi in genere

Malattie epatiche: quadro complesso spesso si osserva un aumento del fattore VIII (è sintetizzato dal sistema reticoloendoteliale epatico) e del vWF

aPTT si allunga per livelli di fattoreaPTT si allunga per livelli di fattore

VIIIVIII < 50%< 50%

XIXI < 50%< 50%

IXIX < 30%< 30%

XIIXII < 30%< 30%

FibrinogenoFibrinogeno < 100 mg/dL< 100 mg/dL

Livelli di eparina Livelli di eparina 0.15-0.2 U/mL0.15-0.2 U/mL

Cause di errore

Policitemia

Prelievo difficile

Provetta non riempita correttamente

Contaminazione eparina

Latenza fra prelievo ed esecuzione test > 2 ore