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MALATTIA DI PARKINSON
PROCESSO DEGENERATIVO CELLULARE,
CRONICO, PROGRESSIVO, CHE INTERESSA
PREVALENTEMENTE LE STRUTTURE
PIGMENTATE TRONCO - ENCEFALICHE,
CON SEDE ELETTIVA NELLA SUBSTANTIA
NIGRA E CON LA PRESENZA DI CORPI
DI LEWY.
James Parkinson, 1817
Jean Marie Charcot , 1887
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L’EZIOLOGIA PRECISA E’ SCONOSCIUTA
- IPOTESI GENETICA - isolato un gene in una famiglia
italiana tre greche, e in una giapponese ( in un
cromosoma diverso), ma le forme ereditarie sono diverse
da quelle sporadiche.
- IPOTESI TOSSICO-METABOLICA – l’MPTP (scoperto per
caso da un farmacodipendente) ha dato MP da formazione
di radicali liberi in soggetti con probabili deficit di enzimi di
protezione.
INCIDENZA circa 200/10000 ab.
EZIOPATOGENESI ED EPIDEMIOLOGIA
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- Fibromialgia 41%
- Depressione 33%
- Disturbi dell’olfatto 30%
- Disturbi del sonno 25%
- Dolore alla spalla 19%
- Instabilità posturale 15%
- Diarrea 11%
ETA’ D’ESORDIO V - VI
DECADE
SINTOMI PRODROMICI NEL MP
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SINTOMI PRINCIPALI NEL M. P.
- Tremore
- Rigidità
- Acinesia e bradicinesia
- Instabilità posturale
NON V’E’ PARKINSON SE NON C’E’ IPERTONO
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Dolore - Parestesie – Ipotensione
Disturbi sessuali ed urinari – Iperidrosi
Scialorrea – Disfagia – Bradifrenia
Disturbi del sonno
MANIFESTAZIONI SECONDARIE NEL M. P.
N.b. Il tremore del capo è tipico del
tremore essenziale
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FORME PIU ‘ COMUNI DI M. P.
IPERCINETICA O TREMORIGENA
(Globus pallidus)
ACINETICO-RIGIDA
(Via mesocorticolimbica e nigrostriale)
MISTA
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LA DEPRESSIONE NEL M. P.
- E’ precoce
- E’ caratterizzata da tristezza, pessimismo
- Perdura nel tempo
- Si associa spesso ad ansia generalizzata e ad
attacchi di panico
Distimia
DystimiaTermine introdotto da Carl Friederich
Fleming (1844) e ripreso da K.L.
Kalbaun (1863)
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TERAPIA DELLA DEPRESSIONE NEL M.P.
Farmaci preferenziali SSRI
a) Paroxetina (Seroxat, Sereupin) 20 mg
b) Citalopram (Seropram,Elopram) 20 mg
c) Sertralina (Zoloft) 50-100 mg
d) Fluoxetina (Fluoxetina EG, Prozac) 20-40 mg
Altri farmaci TRICICLICI (a basse dosi)
a) Amitriptilina (Adepril, Laroxyl) 10-25 mg
b) Nortriptilina ( Noritren ) 10-25 mg
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DEMENZA NEL M. P.
- Presente nel 15-20% dei casi
- Storia tipica (si manifesta dopo
anni di malattia)
- E’ di tipo “sottocorticale”
- Severa sindrome dissociativa
- Sindrome pseudo-amnesica
- Non alterazioni di linguaggio, prassia e gnosia
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DIAGNOSI DA “STORICIZZARE”
1)Disordine progressivo
2)Presenza di almeno due dei tre segni principali
(Tremore, Rigidità, Bradicinesia)
3) Presenza di almeno due dei seguenti elementi:
a) marcata risposta alla L-Dopa
b) asimmetria dei segni
c) asimmetria dell’esordio
d) tremore quale sintomo iniziale
4) Assenza di sintomi o segni che consentirebbero
una diagnosi alternativa
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DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEL M. P.
1) Parkinsonismi associati a degenerazioni
multisistemiche:- paralisi sopranucleare progressiva
- degenerazione striato-nigrica
- atassia cerebellare autosomica dominante
2) Parkinsonismi secondari :
- post-encefalitici
- farmacologici (neurolettici, ecc.)
- tossici (Mn, MPTP, Metanolo)
- sintomatico (traumatico,tumorale, vasc.)
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TERAPIA DEL M. P.
L-DOPA
1967
ANTICOLINERGICI
AGONISTI
DOPAMINERGICI
ALTRI
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ANTICOLINERGICI
SOSTANZA PREPAR. DOS. MEDIO
(mg/die)
Triefisenidile Artane 4-10 ++ + +/-
Biperidene Akineton 4-10 ++ + +/-
Orfenadrina Disipal 100-150 ++ + +/-
Citroeptadina Periactin 4-12 ++ +/- +/-
T R BB
Ritenz. urinaria, stipsi, glaucoma, xerostomia
Confusione mentale, allucinazioni, agitazione
EFFETTI COLLATERALI POSSIBILI
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ALTRI FARMACI
SOSTANZA PREPAR. DOS. MEDIO
(mg/die)
Amantadina Mantadan 200-300 + + ++
Selegilina Jumex 5-10 ++ ++ +++
Biperidene Akineton 4-10 mg + ++ ++
T R B
EFFETTI COLLATERALI POSSIBILI
Irrequietezza, confusione mentale, allucinazioni,
Ipotensione ortostatica, vertigini, edema malleolare
(ipercinesie > Selegilina)
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L-DOPA
SOSTANZA PREPAR. DOS. MEDIO
(mg/die)
L-DOPA + IDD Madopar e 375-1000 ++ ++ +
Sinemet 375-1000 ++ ++ +
( IDD >Inibitore della Dopa-Decarbossilasi)
T R B
EFFETTI COLLATERALI POSSIBILI
A breve termine: nausea, vomito, aritmie, ipotensione
ortostatica
A lungo termine: Sindrome da trattamento cronico
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L-DOPA >PROBLEMI DA TRATT. CRONICO
1) Deterioramento di fine dose (wearing off)
2) Fenomeno on off
a) aumentare la frequenza delle sommin. di L-Dopa
b) inserire L-Dopa a rilascio controllato
c) associare un agonista dopaminergico
- Ipercinesie e discinesie
a) ridurre le singole dosi di L-Dopa
b) aumentare la frequenza delle somministrazioni
-Riduzione di efficacia
a) associare agonisti dopaminergici
b) aumentare la dose di L- Dopa
ALLUCINAZIONI
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ALLUCINAZIONI NEL M. P.
-Si presentano generalmente dopo circa 8-10 anni di
terapia con L-Dopa o con dopaminoagonisti
-Dopo 10 anni compaiono nel 33% di M. P.
-Sono influenzate dalla quantità di terapia con L-Dopa
(da sovrastimolazione del sistema dopaminergico
sovratettale)
-Nel 60% dei casi si riferiscono ad esperienze di vita
vissuta. Durano circa 15 ‘’ e si presentano in genere
nella fase di addormentamento
“Percezioni senza oggetto”
Vanno trattate con Levosulpiride o con Risperidone
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DOPAMINOAGONISTI (Derivati ergot)
SOSTANZA PREPAR. DOS. MEDIO
(mg/die)
Bromocriptina Parlodel 15-30 ++ +++ +++
Lisuride Dopergin 1-5 ++ +++ +++
Pergolide Nopar 2-3 ++ +++ +++
Nausea, vomito, ipotensione ortostatica, confusione
mentale. Fibrosi polm. e retroperitoneale. Allucinazioni
(Lisuride, Pergolide). Sedazione, nefropatia (Apomor.)
T R B
EFFETTI COLLATERALI POSSIBILI
Apomorfina Apofin 2-6 ++ +++ +++
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DOPAMINOAGONISTI (No derivati ergot)
SOSTANZA PREPAR. DOS. MEDIO
(mg/die)
Ropinirolo Requip 6-24 ++ +++ +++
Entacapone Comtan 200-2000 ++ +++ +++
Rotigotina Neupro 2 – 8 ++ +++ +++
T R B
Nausea, vomito, sonnolenza, edemi malleolari,
Ipotensione ortostatica, allucinazioni.
RIMEDI:Domperidone (nausea e vomito); Levosulpiride
o Risperidone (allucinazioni) – Dosaggio progressivo
EFFETTI COLLATERALI POSSIBILI
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TERAPIE CHIRURGICHE
Procedure stereotassiche
a) lesione del nucleo ventrale intermedio del talamo
b) stimolazione elettrica ad alta frequenza del
nucleo ventrale intermedio del talamo
c) lesione postero-ventrale del pallido
d) stimolazione cerebrale profonda
-Tali tecniche migliorano il tremore, meno la rigidità e
la bradicinesia e non sono esenti da rischi
Nei casi resistenti ai farmaci è possibile eseguire
I TRAPIANTI CELLULARI SONO
ANCORA IN FASE SPERIMENTALE
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ORIENTAMENTI TERAPEUTICI ATTUALI
NELLA MALATTIA DI PARKINSON
-Effettuare la scelta farmacologica a seconda
della forma clinica e del grado di disabilità
-Procastinare l’uso della L-Dopa quanto più
possibile e usarla in dosaggi modesti (magari
in asssociazione con dopaminoagonisti)
-Utilizzare dopaminoagonisti (specie no ergot)
nelle forme iniziali, magari in associazione
con anticolinergici.
-Attuare un mantenimento e un adattamento
continuo della attività muscolare.