MALARIAMALARIAEPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

300-500 millones de casos nuevos/A300-500 millones de casos nuevos/A 3 millones de muertes se presentan 3 millones de muertes se presentan

c/ac/a P. Falciparum predomina en Africa, P. Falciparum predomina en Africa,

Sudeste asiático, Oceanía , Haití , Sudeste asiático, Oceanía , Haití , Sudamérica, República DominicanaSudamérica, República Dominicana

El hombre es el único reservorio El hombre es el único reservorio importanteimportante

P.vivax y falciparum aumenta desde el año 2000 luego de una disminución de 40%.

El año 2001 se reporta un incremento de 24% con respecto al 2000 y el 2002, de 52% respecto al 2001. Como porcentaje del total casos en Perú, Loreto aportó 29%, 31%, 44%, 47% y 57% los años 1998 al 2002, respectivamente.

Loreto está en alto riesgo desde 1995.

La incidencia de la malaria en la región Loreto ha ido en aumento en los últimos 3 años. En los últimos años, los casos de Malaria en el Perú se concentran en la región Loreto.

La incidencia de malaria en Loreto

2005 en el Peru2005 en el Peru

Se reportaron 87,564 casos ; 72,611 Se reportaron 87,564 casos ; 72,611 (82.9%) correspondieron a M. Vivax(82.9%) correspondieron a M. Vivax

2.6 por cada mil habitantes2.6 por cada mil habitantes 7% más que en el 20047% más que en el 2004 Se presenta más en la selva Se presenta más en la selva

amazonica (76.5%) y en la selva amazonica (76.5%) y en la selva central (17.1%)central (17.1%)

Población en riesgo 9 millones de Población en riesgo 9 millones de habitantes.habitantes.

MALARIAMALARIATRANSMISIONTRANSMISION

Picadura del la hembra del Picadura del la hembra del anophelesanopheles

Transmisión congénitaTransmisión congénita Transfusión sanguineaTransfusión sanguinea Agujas contaminadasAgujas contaminadas Transplante de órganosTransplante de órganos

MALARIAMALARIACICLO VITALCICLO VITAL

FASE EXOERITROCITICA: (asintomático) FASE EXOERITROCITICA: (asintomático) Ingreso del esporozoito al torrente Ingreso del esporozoito al torrente sanguíneo- hepatocito- cientos de sanguíneo- hepatocito- cientos de esquizontes (maduración)- cientos de esquizontes (maduración)- cientos de merozoitos-merozoitos-

FASE EITROCITICA: Los merozoitos maduran FASE EITROCITICA: Los merozoitos maduran a trofozoitos formación de nuevos a trofozoitos formación de nuevos merozoitos hijos, unos pocos se diferencian merozoitos hijos, unos pocos se diferencian en gametocitos masculino-femeninoen gametocitos masculino-femenino

Las formas sexuales maduran dentro del Las formas sexuales maduran dentro del mosquitomosquito

MALARIA PERU 1960- 2000MALARIA PERU 1960- 2000

PERU: MALARIA POR FALCIPARUMPERU: MALARIA POR FALCIPARUM

RELACION P. FALCIPARUM / P. VIVAX 1990-2000RELACION P. FALCIPARUM / P. VIVAX 1990-2000

MAPA EPIDEMIOLOGICO DE MALARIA SEGÚN IPAMAPA EPIDEMIOLOGICO DE MALARIA SEGÚN IPA

MALARIAMALARIAPATOGENIAPATOGENIA

Digestión de proteinas y HB del GRDigestión de proteinas y HB del GR Obtención de energía en forma Obtención de energía en forma

anaeróbica por glicolisis- acido lácticoanaeróbica por glicolisis- acido láctico Alteración de la membrana celularAlteración de la membrana celular Liberación de citoquinas proinflamatorias: Liberación de citoquinas proinflamatorias:

FNT (Disminuye la hematopoyesis)FNT (Disminuye la hematopoyesis) Trombocitopenia: Disminución de Trombocitopenia: Disminución de

sobrevida de las plaquetassobrevida de las plaquetas PF: Citoadherencia a endotelio vascularPF: Citoadherencia a endotelio vascular

MALARIAMALARIAPATOGENIA de P. falciparumPATOGENIA de P. falciparum

Capacidad para evadir las defensas Capacidad para evadir las defensas del huésped (variedad antigénica), del huésped (variedad antigénica), proteina de membrana 1proteina de membrana 1

Protección genética: factor Duffy Protección genética: factor Duffy sería necesario para acción de P. sería necesario para acción de P. VivaxVivax

En determinadas hemoglobinopatias: En determinadas hemoglobinopatias: sickle cell, talasemia alfa, beta, sickle cell, talasemia alfa, beta, ovalocitosis del sudeste asiaticoovalocitosis del sudeste asiatico

MALARIAMALARIACUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

P:I: 1-4 sems; 50% P. Vivax, P. P:I: 1-4 sems; 50% P. Vivax, P. Ovale, dentro de 2 mesesOvale, dentro de 2 meses

Fiebre, escalofrios, sudoración, Fiebre, escalofrios, sudoración, cefalea, mialgias, fatiga, nauseas, cefalea, mialgias, fatiga, nauseas, dolor abdominal. Vómitos, diarrea dolor abdominal. Vómitos, diarrea y tos; anemia, y tos; anemia, hepatosplenomegalia, ictericiahepatosplenomegalia, ictericia

MALARIAMALARIACUADRO CLINICO: P. Vivax, P. CUADRO CLINICO: P. Vivax, P.

ovaleovale PP. Vivax. P. Ovale: sólo infectan . Vivax. P. Ovale: sólo infectan

reticulocitos(parasitemia 1-2%), reticulocitos(parasitemia 1-2%), no pta secuestro de GR en sangre no pta secuestro de GR en sangre

periféricaperiférica no cambios en la circulación no cambios en la circulación

microvascularmicrovascular Pueden ocurrir recaidas tardías Pueden ocurrir recaidas tardías

(secuestro de formas dormidas: (secuestro de formas dormidas: Hipnozoitos en el higado)Hipnozoitos en el higado)

MALARIAMALARIACUADRO CLINICO: P. falciparumCUADRO CLINICO: P. falciparum

Invade GR en todos los estadiosInvade GR en todos los estadios Elevada parasitemia (hasta 50%)Elevada parasitemia (hasta 50%) Riesgo de gravedad en gestantes, Riesgo de gravedad en gestantes,

niños < 5 años y no inmunes, niños < 5 años y no inmunes, asplenicosasplenicos

Letalidad en casos severos Letalidad en casos severos complicados en UCIs es >30%complicados en UCIs es >30%

MALARIA: MALARIA: LECTURA DE GOTA GRUESALECTURA DE GOTA GRUESA

RESULTADOS DE DENSIDADRESULTADOS DE DENSIDAD

PARASITARIA : DESPUES DE LECTURA PARASITARIA : DESPUES DE LECTURA DE 100 CAMPOSDE 100 CAMPOS

+/2+/2 : 40-60 PARASITOS/100 CAMPOS : 40-60 PARASITOS/100 CAMPOS ++ : 1 PARASITO /CAMPO : 1 PARASITO /CAMPO ++++: 2-20 PARASITOS /CAMPO: 2-20 PARASITOS /CAMPO +++: +++: 21-200 PARASITOS /CAMPO21-200 PARASITOS /CAMPO ++++++++: > DE 200 PARASITOS/CAMPO: > DE 200 PARASITOS/CAMPO

DIAGNOSTICO DE MALARIADIAGNOSTICO DE MALARIA

PCR: 5 parasitos /ul; S y E : 100%; PCR: 5 parasitos /ul; S y E : 100%; trabajoso, carotrabajoso, caro

DETECCION DE ANTIGENOS: DETECCION DE ANTIGENOS: Detectan 100 p /ul, rápido: en 10-Detectan 100 p /ul, rápido: en 10-15 min15 min

SEROLOGIA:SEROLOGIA:

DROGAS ANTIMALARICASDROGAS ANTIMALARICASFARMACOCINÉTICAFARMACOCINÉTICA

ABSORCIÓN PICO VIDA ABSORCIÓN PICO VIDA

.. SÉRICO MEDIA__ SÉRICO MEDIA__

CLOROQUINA RAPIDA/ 1-3 3 SEM.CLOROQUINA RAPIDA/ 1-3 3 SEM.

AMODIAQUINA COMPLETA “ “AMODIAQUINA COMPLETA “ “

QUININA/ RAPIDA/ 1-3 10-12 hsQUININA/ RAPIDA/ 1-3 10-12 hs

QUINIDINA COMPLETA QUINIDINA COMPLETA

MEFLOQUINA RAPIDA 2-12 15-33 diasMEFLOQUINA RAPIDA 2-12 15-33 dias

SULFADOXINA RAPIDA 1.5- 9 100-200 hsSULFADOXINA RAPIDA 1.5- 9 100-200 hs

PIRIMETAMINA RAP/COMP 2- 6 80-100 hsPIRIMETAMINA RAP/COMP 2- 6 80-100 hs

TETRACICLINA IRREG/INCOMP 3- 4 8.5 hsTETRACICLINA IRREG/INCOMP 3- 4 8.5 hs

PRIMAQUINA RAP/COMP 1-3 5-10 hsPRIMAQUINA RAP/COMP 1-3 5-10 hs

MALARIAMALARIARESPUESTA PARASITOLÓGICARESPUESTA PARASITOLÓGICA

CC: DENSIDAD DEL DÍA 3 MÁS DEL 25% DE LA DENSIDAD : DENSIDAD DEL DÍA 3 MÁS DEL 25% DE LA DENSIDAD

DEL DÍA 0 ó SE REQUIRIÓ TERAPIA ANTIMALÁRICA DEL DÍA 0 ó SE REQUIRIÓ TERAPIA ANTIMALÁRICA

ALTERNATIVA EL DÍA 3 ó ANTES ALTERNATIVA EL DÍA 3 ó ANTES

BB: : POSITIVO EL DÍA 3, CON UNA DENSIDAD DE NO MÁS DE 25% DE LA DENSIDAD DEL DÍA 0 Y YA SEA POSITIVOPOSITIVO EL DÍA 3, CON UNA DENSIDAD DE NO MÁS DE 25% DE LA DENSIDAD DEL DÍA 0 Y YA SEA POSITIVO

EL DÍA 7 ó SE REQUIRIÓ TERAPIA ANTIMALÁRICA ALTERNATIVA EN CUALQUIERA DE LOS DÍAS 3 -7EL DÍA 7 ó SE REQUIRIÓ TERAPIA ANTIMALÁRICA ALTERNATIVA EN CUALQUIERA DE LOS DÍAS 3 -7

AA: : LOS RESTANTES, INCLUIDOS LOS POSITIVOS EL LOS RESTANTES, INCLUIDOS LOS POSITIVOS EL

DÍA 3 CON DENSIDAD NO MAYOR DE 25% DEL DÍA 0DÍA 3 CON DENSIDAD NO MAYOR DE 25% DEL DÍA 0

Y NEGATIVA POSTERIORMENTE. Y NEGATIVA POSTERIORMENTE.

** EN BASE A LOS DÍAS 0, 3, 7 Y 14EN BASE A LOS DÍAS 0, 3, 7 Y 14

Plasmodium falciparumPlasmodium falciparumGRADO DE RESISTENCIA DE PARÁSITOS ASEXUALESGRADO DE RESISTENCIA DE PARÁSITOS ASEXUALES

SENSIBLESENSIBLE: :

ACLARAMIENTO DE PARASITEMIA ASEXUAL ACLARAMIENTO DE PARASITEMIA ASEXUAL

DENTRO DE 7 DÍAS DE INICIADO EL TX. ( SIN RECAIDA)DENTRO DE 7 DÍAS DE INICIADO EL TX. ( SIN RECAIDA)

RESISTENTERESISTENTE: :

RI RI : ACLARAMIENTO COMO EN SENSIBLE. : ACLARAMIENTO COMO EN SENSIBLE.

RECRUDECENCIA EN 28 -42 DÍAS RECRUDECENCIA EN 28 -42 DÍAS

R IIR II: MARCADA REDUCCIÓN (> 75% ) DE PARASITEMIA : MARCADA REDUCCIÓN (> 75% ) DE PARASITEMIA

DENTRO DE LAS 48 HORAS, PERO SIN DENTRO DE LAS 48 HORAS, PERO SIN

ACLARAMIENTO EN EL DÍA 7ACLARAMIENTO EN EL DÍA 7

RIIIRIII: POBRE REDUCCIÓN DE PARASITEMIA ( < 75%) O : POBRE REDUCCIÓN DE PARASITEMIA ( < 75%) O

INCREMENTO DE LA PARASITEMIA EN 48 HORASINCREMENTO DE LA PARASITEMIA EN 48 HORAS

MALARIA POR FALCIPARUMMALARIA POR FALCIPARUMTRATAMIENTO B : TRATAMIENTO B :

RESISTENTE A CLOROQUINARESISTENTE A CLOROQUINA

ADULTOS: ADULTOS: SULFADOXINA 500 mg + PIRIMETAMINA SULFADOXINA 500 mg + PIRIMETAMINA

25 mg (25 mg (FANSIDARFANSIDAR) . 3 TABLETAS) . 3 TABLETAS

+ PRIMAQUINA ( 3 TAB : 45 mg )+ PRIMAQUINA ( 3 TAB : 45 mg ) NIÑOS:NIÑOS: SULFADOXINA : 25 mg/ KgSULFADOXINA : 25 mg/ Kg

PIRIMETAMINA : 1.25 mg/ kg PIRIMETAMINA : 1.25 mg/ kg

+ PRIMAQUINA : 0.75 + PRIMAQUINA : 0.75 mg /kg mg /kg

ADMINISTRACION EN 1 SOLO DIAADMINISTRACION EN 1 SOLO DIA

MALARIA POR FALCIPARUMMALARIA POR FALCIPARUMTRATAMIENTO C : TRATAMIENTO C :

RESISTENTE A SULFADOXINARESISTENTE A SULFADOXINA ADULTOS Y MAYORES DE 8 ADULTOS Y MAYORES DE 8

AÑOSAÑOS: : - QUININA 2 TAB M/T/N (300 mg c/u) + - QUININA 2 TAB M/T/N (300 mg c/u) +

- TETRACICLINA (250 mg ) 2 tab c/12 h- TETRACICLINA (250 mg ) 2 tab c/12 h

POR 7 DIASPOR 7 DIAS

GESTANTES Y NIÑOS < 8 AÑOSGESTANTES Y NIÑOS < 8 AÑOS

QUININA 10 mg / kg c/ 8 h x 7 diasQUININA 10 mg / kg c/ 8 h x 7 dias

CLINDAMICINA 10 mg/kg c/12 h del 3ro -CLINDAMICINA 10 mg/kg c/12 h del 3ro -7mo día7mo día

MALARIA POR FALCIPARUMMALARIA POR FALCIPARUMCOMPROMISO PULMONAR : COMPROMISO PULMONAR :

PATOGENIAPATOGENIA VASODILATACION GENERALIZADA, VASODILATACION GENERALIZADA,

DISMINUCION DEL VOLUMEN CIRCULANTE DISMINUCION DEL VOLUMEN CIRCULANTE EFECTIVOEFECTIVO

AUMENTO DE ADH Y ALDOSTERONAAUMENTO DE ADH Y ALDOSTERONA DISMINUCION DE PERFUSION: CAMBIOS DISMINUCION DE PERFUSION: CAMBIOS

EN LA MICROCIRCULACION : EN LA MICROCIRCULACION : AGREGACION DE ERITROCITOSAGREGACION DE ERITROCITOS INCREMENTO DE PERMEABILIDAD INCREMENTO DE PERMEABILIDAD

CAPILARCAPILAR EDEMA INTERSTICIALEDEMA INTERSTICIAL

MALARIA POR FALCIPARUMMALARIA POR FALCIPARUMTRATAMIENTO : TRATAMIENTO :

COSTA NORTECOSTA NORTE: : 1RA LINEA: Sulfadoxina/pirimetamina+ 1RA LINEA: Sulfadoxina/pirimetamina+

ArtesunatoArtesunato 2DA LINEA:Mefloquina+ artesunato2DA LINEA:Mefloquina+ artesunato 3RA LINEA: 3RA LINEA:

Quinina+Clindamicina+PrimaquinaQuinina+Clindamicina+Primaquina CUENCA AMAZONICACUENCA AMAZONICA:::: 1RA LINEA: Mefloquina+ Artesunato1RA LINEA: Mefloquina+ Artesunato 2DA LINEA: Quinina + Clindamicina+ 2DA LINEA: Quinina + Clindamicina+

PrimaquinaPrimaquina

PRIMAQUINAPRIMAQUINA ESQUIZONTICIDA, GAMETOCIDA ( 4 ESQUIZONTICIDA, GAMETOCIDA ( 4

ESPECIES DE MALARIA), S/TODO. P. ESPECIES DE MALARIA), S/TODO. P. FALCIPARUMFALCIPARUM

CONTRAINDICADO: C/ DROGAS CONTRAINDICADO: C/ DROGAS HEMATOTOXICAS, LES, AR ( RIESGO DE HEMATOTOXICAS, LES, AR ( RIESGO DE GRANULOCITOPENIA)GRANULOCITOPENIA)

REACC. ADVERSAS: ANEMIA HEMOLITICA REACC. ADVERSAS: ANEMIA HEMOLITICA (DEF. GLUC. 6 FOSFATO (DEF. GLUC. 6 FOSFATO DESHIDROGENASA), N y V, DOLOR DESHIDROGENASA), N y V, DOLOR ABDOMINAL, CEFALEA, EXACERBACION DE ABDOMINAL, CEFALEA, EXACERBACION DE PORFIRIAPORFIRIA

CONTRA INDICADO EN GESTACIONCONTRA INDICADO EN GESTACION

Q U I N I N AQ U I N I N A ESQUIZONTICIDA: P. VIVAX, MALARIE, ESQUIZONTICIDA: P. VIVAX, MALARIE,

FALCIPARUM FALCIPARUM GAMETOCIDA (P. VIVAX , P. MALARIE)GAMETOCIDA (P. VIVAX , P. MALARIE) SIN ACCION : ESPOROZOITOS , FORMAS SIN ACCION : ESPOROZOITOS , FORMAS

PROERITROCITICASPROERITROCITICAS CONTRAINDICADO: HIPERSENSIBILIDAD, CONTRAINDICADO: HIPERSENSIBILIDAD,

DEF. G-6 FOSFATO DESHIDROGENASA DEF. G-6 FOSFATO DESHIDROGENASA , MIASTENIA GRAVIS, MIASTENIA GRAVIS

PRECAUCIONES: ASMA, CARDIOPATIA, PRECAUCIONES: ASMA, CARDIOPATIA, NEURITIS OPTICA, TINNITUS, NEURITIS OPTICA, TINNITUS, HIPOGLICEMIA, PURPURA HIPOGLICEMIA, PURPURA TROMBOCITOPENICATROMBOCITOPENICA

ARTEMISINASARTEMISINASEFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS

Cefalea, nauseas, Dolor abdominal, Cefalea, nauseas, Dolor abdominal, Vómitos, diarreas ocasionalesVómitos, diarreas ocasionales

Neurotoxicidad en animales, no Neurotoxicidad en animales, no observado en humanosobservado en humanos

Información limitada en niños Información limitada en niños pequeñospequeños

MEFLOQUINAMEFLOQUINAEFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS

Vómitos (3%)Vómitos (3%) Vértigos, cefalea, insomnio, Vértigos, cefalea, insomnio,

disturbios visuales y auditivosdisturbios visuales y auditivos Cdo antecedente de epilepsia, Cdo antecedente de epilepsia,

alcoholismo, drogadicción o alcoholismo, drogadicción o desordenes siquiátricos: desordenes siquiátricos: Convulsiones, Desorientación, Convulsiones, Desorientación, Encefalopatía toxicaEncefalopatía toxica

MALARIA MALARIA COMPLICACIONES : HIPOGLICEMIACOMPLICACIONES : HIPOGLICEMIA

SUJETOS GRAVEMENTE ENFERMOS, SUJETOS GRAVEMENTE ENFERMOS, ESPECIALMENTE NIÑOS PEQUEÑOSESPECIALMENTE NIÑOS PEQUEÑOS

SUJETOS TRATADOS CON QUININA O SUJETOS TRATADOS CON QUININA O QUINIDINA (A CONSECUENCIA DE QUINIDINA (A CONSECUENCIA DE HIPERINSULINEMIA )HIPERINSULINEMIA )

EMBARAZADAS: HIPOGLICEMIA PUEDE EMBARAZADAS: HIPOGLICEMIA PUEDE EXISTIR EN EL MOMENTO DE INGRESO O EXISTIR EN EL MOMENTO DE INGRESO O APARECER DESPUÉS DEL TX CON APARECER DESPUÉS DEL TX CON QUININA. QUININA.

PALUDISMO GRAVEPALUDISMO GRAVETRATAMIENTO NO INDICADOTRATAMIENTO NO INDICADO

CORTICOSTEROIDES (OTROS CORTICOSTEROIDES (OTROS ANTIINFLAMATORIOS)ANTIINFLAMATORIOS)

TX ANTIEDEMA CEREBRAL (ÚREA, AZÚCAR TX ANTIEDEMA CEREBRAL (ÚREA, AZÚCAR INVERTIDO )INVERTIDO )

ADRENALINAADRENALINA HEPARINAHEPARINA PROSTACICLINA ( EPOPROSTENOL)PROSTACICLINA ( EPOPROSTENOL) PENTOXIFILINA ( OXPENTIFILINA)PENTOXIFILINA ( OXPENTIFILINA) OXÍGENO HIPERBÁRICOOXÍGENO HIPERBÁRICO CICLOSPORINA ( CICLOSPORINA A )CICLOSPORINA ( CICLOSPORINA A ) DEXTRÁN DE BAJO PESO MOLECULARDEXTRÁN DE BAJO PESO MOLECULAR

PALUDISMO GRAVEPALUDISMO GRAVEINDICADORES CLÍNICOS DE MAL INDICADORES CLÍNICOS DE MAL

PRONÓSTICOPRONÓSTICO

MENOS DE 3 AÑOS DE EDADMENOS DE 3 AÑOS DE EDAD COMA PROFUNDOCOMA PROFUNDO CONVULSIONES CONVULSIONES AUSENCIA DE REFLEJOS CORNEALESAUSENCIA DE REFLEJOS CORNEALES RIGIDEZ DE DESCEREBRACIÓNRIGIDEZ DE DESCEREBRACIÓN SIGNOS CLÍNICOS DE ALTERACIONES SIGNOS CLÍNICOS DE ALTERACIONES

FUNCIONALES ( INSUFICIENCIA RENAL, FUNCIONALES ( INSUFICIENCIA RENAL,

EDEMA PULMONAR)EDEMA PULMONAR) HEMORRAGIAS RETINIANASHEMORRAGIAS RETINIANAS

PALUDISMO GRAVEPALUDISMO GRAVEINDICADORES DE MAL PRONÓSTICO DE INDICADORES DE MAL PRONÓSTICO DE

LABORATORIOLABORATORIO

HIPERPARASITEMIA( > 250 000/ HIPERPARASITEMIA( > 250 000/ u u lo > 5%lo > 5% EZQUIZONTEMIA PERIFÉRICAEZQUIZONTEMIA PERIFÉRICA LEUCOCITOSIS PERIFÉRICA ( > 12 000/ LEUCOCITOSIS PERIFÉRICA ( > 12 000/ uu l ) l ) HEMATOCRITO < DEL 20%HEMATOCRITO < DEL 20% HEMOGLOBINA < DE 4.4 mmol/l ( < 7,1 g/dl )HEMOGLOBINA < DE 4.4 mmol/l ( < 7,1 g/dl ) GLICEMIA < DE 2,2 mmol/l ( 40 mg/dl )GLICEMIA < DE 2,2 mmol/l ( 40 mg/dl ) UREA SANGUÍNEA < 21,4 mmol/l ( >60 mg DENUS / dl )UREA SANGUÍNEA < 21,4 mmol/l ( >60 mg DENUS / dl ) GLUCORRAQUIA BAJAGLUCORRAQUIA BAJA CREATININA > DE 265 CREATININA > DE 265 uu mol/l ( 3,0 mg/dl) mol/l ( 3,0 mg/dl) AUMENTO DEL ÁCIDO LÁCTICO EN EL LCR ( > 6 mmol/litro )AUMENTO DEL ÁCIDO LÁCTICO EN EL LCR ( > 6 mmol/litro ) AUMENTO DEL ÁC. LÁCTICO EN LA SANGRE V. (> 6 AUMENTO DEL ÁC. LÁCTICO EN LA SANGRE V. (> 6

mmol/litro)mmol/litro) AUMENTO DE LAS AMINOTRANSFERASAS (> 3V ) AUMENTO DE LAS AMINOTRANSFERASAS (> 3V ) AUMENTO DE LA 5’- NUCLEOTIDASA PLASMÁTICAAUMENTO DE LA 5’- NUCLEOTIDASA PLASMÁTICA DESCENSO DE LA ANTITROMBINA IIIDESCENSO DE LA ANTITROMBINA III

PALUDISMO GRAVEPALUDISMO GRAVECOMPLICACIONESCOMPLICACIONES

PALUDISMO CEREBRAL: PALUDISMO CEREBRAL: CONVULSIONES GENERALIZADASCONVULSIONES GENERALIZADAS ANEMIA NORMOCÍTICAANEMIA NORMOCÍTICA INSUFICIENCIA RENALINSUFICIENCIA RENAL HIPOGLUCEMIAHIPOGLUCEMIA TRANSTORNOS H-ETRANSTORNOS H-E- - Y DEL EQUILIBRIO AC-BÁSICO Y DEL EQUILIBRIO AC-BÁSICO EDEMA PULMONAREDEMA PULMONAR ESTADO DE CHOQUE ( “PALUDISMO ÁLGIDO” )ESTADO DE CHOQUE ( “PALUDISMO ÁLGIDO” ) HEMORRAGIAS ESPONTÁNEAS ( CID)HEMORRAGIAS ESPONTÁNEAS ( CID) HIPERPIREXIAHIPERPIREXIA HIPERPARASITEMIAHIPERPARASITEMIA HEMOGLOBINURIA PALÚDICAHEMOGLOBINURIA PALÚDICA

MALARIAMALARIADIRECTIVA Nº 003-96-PCMOEM : DIRECTIVA Nº 003-96-PCMOEM :

DEFINICIÓN DE FEBRILDEFINICIÓN DE FEBRIL

EN AREA DE ALTO RIESGO : PERSONA QUE PRESENTA O EN AREA DE ALTO RIESGO : PERSONA QUE PRESENTA O HA PRESENTADO FIEBRE ( T. > 37.5ºC ) EN ALGÚN HA PRESENTADO FIEBRE ( T. > 37.5ºC ) EN ALGÚN MOMENTO DURANTE LOS ÚLTIMOS MOMENTO DURANTE LOS ÚLTIMOS DOS MESESDOS MESES

EN AREA DE MEDIANO RIESGO: HA PRESENTADO FIEBRE EN AREA DE MEDIANO RIESGO: HA PRESENTADO FIEBRE EN ALGÚN MOMENTO, DURANTE EL EN ALGÚN MOMENTO, DURANTE EL ÚLTIMO MESÚLTIMO MES

EN AREA DE BAJO RIESGO : HA PRESENTADO FIEBRE EN EN AREA DE BAJO RIESGO : HA PRESENTADO FIEBRE EN ALGÚN MOMENTO DE LAS ÚLTIMAS ALGÚN MOMENTO DE LAS ÚLTIMAS DOS SEMANASDOS SEMANAS

EN AREAS EN RIESGO : FIEBRE ACTUAL CON EN AREAS EN RIESGO : FIEBRE ACTUAL CON ANTECEDENTE DE PROCEDENCIA O RESIDENCIA EN ANTECEDENTE DE PROCEDENCIA O RESIDENCIA EN AREAS DE TRANSMISIÓN DE MALARIA AREAS DE TRANSMISIÓN DE MALARIA

QUIMIOPROFILAXISQUIMIOPROFILAXIS

CLOROQUINA fosfato 500 mg (300 mg de CLOROQUINA fosfato 500 mg (300 mg de cloroquina base) ó Hidroxicloroquina cloroquina base) ó Hidroxicloroquina sulfato 400 mg ( 310 mg de sulfato 400 mg ( 310 mg de hidroxicloroquina base)hidroxicloroquina base)

1- 2 sem antes del viaje y continuar hasta 1- 2 sem antes del viaje y continuar hasta 1 mes luego de salir de area endémica1 mes luego de salir de area endémica

MEFLOQUINA: 250 mgMEFLOQUINA: 250 mg DOXICICLINA 100 mg/d: 1-2 días antes y DOXICICLINA 100 mg/d: 1-2 días antes y

continuar hasta 4 semanas después de continuar hasta 4 semanas después de abandonar el área maláricaabandonar el área malárica

ENFERMEDAD DE ENFERMEDAD DE CHAGASCHAGAS

ENFERMEDAD DE ENFERMEDAD DE CHAGASCHAGAS

16-18 millones c/infección crónica16-18 millones c/infección crónica Causa 50,000 muertes al añoCausa 50,000 muertes al año Transmisión por transfusiones: Transmisión por transfusiones:

20,000/año en Brazil20,000/año en Brazil 8% de la población en Sudamérica 8% de la población en Sudamérica

es seropositiva. 10-30% de ellos es seropositiva. 10-30% de ellos tienen síntomas.50,000-100,000 tienen síntomas.50,000-100,000 viven en USAviven en USA

EpidemiologíaEpidemiología

Distribución Distribución predominante en predominante en América Latina (20 América Latina (20 millones de casos)millones de casos)

Se han descrito Se han descrito casos en todo el casos en todo el mundo.mundo.

En el resto de paises En el resto de paises es un problema es un problema emergente en emergente en Bancos de SangreBancos de Sangre

Triatoma infestansTriatoma infestans

ENFERMEDAD DE CHAGASENFERMEDAD DE CHAGAS FORMAS DE TRANSMISIONFORMAS DE TRANSMISION

ENFERMEDAD DE CHAGASENFERMEDAD DE CHAGAS FORMAS DE TRANSMISIONFORMAS DE TRANSMISION

Mediante vector (Triatoma infestans)Mediante vector (Triatoma infestans) Transfusiones sanguíneasTransfusiones sanguíneas Transmisión verticalTransmisión vertical Tansmisión vía oral (leche materna)Tansmisión vía oral (leche materna) Vía percutanea (En laboratorios)Vía percutanea (En laboratorios) Transplante de órganosTransplante de órganos

VectoresVectores

Familia ReduviidaeFamilia Reduviidae

Subfamilia Triatominae Subfamilia Triatominae

(Chirimachas, vinchucas) (Chirimachas, vinchucas)

Géneros Géneros – Triatoma: infestans, dimidiata, carrioni, nigromaculataTriatoma: infestans, dimidiata, carrioni, nigromaculata– Panstrongylus: herreri, chinai, rufotuberculatus, Panstrongylus: herreri, chinai, rufotuberculatus,

geniculatusgeniculatus..– Rhodnius: pictipes, ecuadoriensis, robustusRhodnius: pictipes, ecuadoriensis, robustus

ReservoriosReservorios

Cualquier mamífero, en especial Cualquier mamífero, en especial roedores (Cuyes, ratas, conejos). roedores (Cuyes, ratas, conejos).

Silvestres: Zarigueyas y monos. Silvestres: Zarigueyas y monos.

EpidemiologíaEpidemiología

PERUPERU

Prevalencia 0.01 – 0.02 x 100,000 hab.Prevalencia 0.01 – 0.02 x 100,000 hab. Estudios en donantes de sangre: Como Estudios en donantes de sangre: Como

mínimo 1% prevalencia (1995)mínimo 1% prevalencia (1995) Mayor número de casos en Mayor número de casos en

departamentos de la costa surdepartamentos de la costa sur

ENFERMEDAD DE CHAGAS EN EL PERUENFERMEDAD DE CHAGAS EN EL PERULOS VECTORESLOS VECTORES

19 ESPECIES DE LOS 19 ESPECIES DE LOS TRES PRINCIPALES TRES PRINCIPALES GÉNEROS DE GÉNEROS DE TRIATOMINOS : TRIATOMINOS : Triatoma, Triatoma, Panstrongylus y Panstrongylus y Rhodnius Rhodnius SE HAN SE HAN HALLADO EN EL PAÍS. HALLADO EN EL PAÍS.

ALGUNAS ESPECIES SON ALGUNAS ESPECIES SON INTRADOMICILIARIAS, INTRADOMICILIARIAS, EXTRADOMICILIARIAS O EXTRADOMICILIARIAS O SILVESTRESSILVESTRES

LAS ESPECIES MÁS LAS ESPECIES MÁS IMPORTANTES SON LAS IMPORTANTES SON LAS INTRADOMICILIARIASINTRADOMICILIARIAS

ENFERMEDAD DE CHAGASENFERMEDAD DE CHAGASPATOGENIAPATOGENIA

ENFERMEDAD DE CHAGASENFERMEDAD DE CHAGASPATOGENIAPATOGENIA

Fijación e interiorización de tripomastigotes Fijación e interiorización de tripomastigotes por células humanas (macrófagos)por células humanas (macrófagos)

División c/12 horas en amastigotes por fisión División c/12 horas en amastigotes por fisión binariabinaria

5-7 días: Liberación de miles de 5-7 días: Liberación de miles de tripomastigotes que invaden nuevas célulastripomastigotes que invaden nuevas células

Daño sería por alteraciones microvaculares ó Daño sería por alteraciones microvaculares ó fenómenos autoinmunesfenómenos autoinmunes

MegaesofagoMegaesofago MegacolonMegacolon CardiomegaliaCardiomegalia

Fase agudaFase aguda P.I: 7-10 díasP.I: 7-10 días Signo de RomañaSigno de Romaña Fiebre, mialgias, sudoración, Fiebre, mialgias, sudoración,

hepatoesplenomegaliahepatoesplenomegalia Compromiso cardiaco en el 90% de Compromiso cardiaco en el 90% de

los diagnosticados: Cardiomegalia, los diagnosticados: Cardiomegalia, arritmias, bloqueos, cambios ST-Tarritmias, bloqueos, cambios ST-T

Frecuencia y severidad, inversamente Frecuencia y severidad, inversamente proporcional a la edad. Recuperación proporcional a la edad. Recuperación En 95%, en pocos mesesEn 95%, en pocos meses

ENFERMEDAD DE CHAGASENFERMEDAD DE CHAGAS INFECCIÓN AGUDAINFECCIÓN AGUDA

Puerta de entrada:Puerta de entrada: piel: “chagoma” (25%), piel: “chagoma” (25%),

Signo de Romaña: edema Signo de Romaña: edema bipalpebral bipalpebral unilateral (20%) unilateral (20%)

Sangre: transfusión o por Sangre: transfusión o por placenta placenta

Transplante de órganos: Transplante de órganos: órganos infectados órganos infectados

Incubación:Incubación: 8 – 10 días 8 – 10 díasSíntomas: Síntomas: Generalmente Generalmente

asintomático o Fiebreasintomático o Fiebre Edema periférico (60%)Edema periférico (60%)

ENFERMEDAD DE CHAGAS ENFERMEDAD DE CHAGAS INFECCIÓN CRÓNICAINFECCIÓN CRÓNICA

Es la forma más Es la forma más frecuente en las áreas frecuente en las áreas endémicasendémicas

A. CardiomiopatíaA. Cardiomiopatía Insuficiencia cardiaca Insuficiencia cardiaca

congestiva (más del congestiva (más del 70%) añadidos a 70%) añadidos a algunos defectos en la algunos defectos en la conducción y conducción y tromboembolia.tromboembolia.

Muerte súbita debida Muerte súbita debida por arritmia y/o por arritmia y/o insuficiencia de la insuficiencia de la musculatura cardiaca.musculatura cardiaca.

ENFERMEDAD DE CHAGASENFERMEDAD DE CHAGASINFECCIÓN CRÓNICAINFECCIÓN CRÓNICA

B. MegasB. Megas MEGAESÓFAGO está presente MEGAESÓFAGO está presente

en <5% reactores positivos. en <5% reactores positivos. Historia de dificultad progresiva Historia de dificultad progresiva en la deglución , especialmente en la deglución , especialmente para comidas sólidas.para comidas sólidas.

• MEGACOLON afecta MEGACOLON afecta el colonel colon distal y sigmoides.distal y sigmoides. Estreñimiento es el Estreñimiento es el síntomasíntoma principal.principal.

ENFERMEDAD DE CHAGASENFERMEDAD DE CHAGASDIAGNÓSTICO DE LABORATORIODIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

PRUEBA PRUEBA FORMAS CLÍNICAS DE LA ENFERMEDAD DE FORMAS CLÍNICAS DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS CHAGAS

AGUDA PORTADOR-CRÓNICA CONGÉNITAAGUDA PORTADOR-CRÓNICA CONGÉNITA

EXAMEN EN FRESCO ( + ) ( - ) (+++)EXAMEN EN FRESCO ( + ) ( - ) (+++)

FROTIS Y GOTA GRUESAFROTIS Y GOTA GRUESA

CONCENTRACION ( ++ ) ( - ) (+++)CONCENTRACION ( ++ ) ( - ) (+++)

TECNICA DE STROUTTECNICA DE STROUT

HEMOCULTIVO ( +++ ) ( + - ) (+++)HEMOCULTIVO ( +++ ) ( + - ) (+++)

XENODIAGNÓSTICO ( +++ ) ( + ) (+++) XENODIAGNÓSTICO ( +++ ) ( + ) (+++) PCR ( + ) ( ++++ ) ( ++ ) (++PCR ( + ) ( ++++ ) ( ++ ) (++

++)++)

PRUEBAS SEROLÓGICAS ( - ) PRUEBAS SEROLÓGICAS ( - ) AL INICIO AL INICIO IgG (+) MADRE IgG (+) MADRE (HAI, ELISA, IFI) (++) DESPÚES DE (HAI, ELISA, IFI) (++) DESPÚES DE ( ++++) IgM ( ++++) IgM

(+)NEONATO(+)NEONATO 20 DÍAS20 DÍAS

Distribución Geográfica de la procedencia de Distribución Geográfica de la procedencia de casos humanos reportados de Enfermedad de casos humanos reportados de Enfermedad de

Chagas. PerúChagas. Perú

2 regiones:2 regiones:

1) Norte con vectores 1) Norte con vectores

domiciliarios, domiciliarios, peridomiciliarios peridomiciliarios

y silvestres y dos y silvestres y dos subregiones:subregiones:

– 2.1. Norte, costa del país2.1. Norte, costa del país– 2.2. Nororiente, afluentes del 2.2. Nororiente, afluentes del

Amazonas Amazonas

2) Sudoccidental con un solo 2) Sudoccidental con un solo vector: vector: Tritoma infestansTritoma infestans

ENFERMEDAD DE CHAGAS EN EL PERUENFERMEDAD DE CHAGAS EN EL PERUSUR DEL PERÚ - EPIDEMIOLOGÍASUR DEL PERÚ - EPIDEMIOLOGÍA

VECTOR: VECTOR: Triatoma Triatoma infestansinfestans

RESERVORIO: COBAYO RESERVORIO: COBAYO (principal) (principal) Cavia porcellaCavia porcella

VALLES HASTA LOS 3000 VALLES HASTA LOS 3000 M.S.N.M.M.S.N.M.

IntensidadIntensidad

Indice de Infestación DomiciliarIndice de Infestación Domiciliar: 50.0%: 50.0%

Infección Tripano-TriatominoInfección Tripano-Triatomino :45.0%:45.0%

Seroprevalencia:Seroprevalencia:

Area Endémica: 2.3 - 7.3%Area Endémica: 2.3 - 7.3%

Donantes Area no Endémica: 2.9- Donantes Area no Endémica: 2.9- 3.0% 3.0%

Donantes Area Endémica: 12.0%.Donantes Area Endémica: 12.0%.

Compromiso del tubo Compromiso del tubo digestivodigestivo

Reducción del numero de neuronas Reducción del numero de neuronas en el plexo mioentericoen el plexo mioenterico

Fibrosis Peri e e intraganglionar en Fibrosis Peri e e intraganglionar en presencia de proliferación de cls presencia de proliferación de cls de Schwan.de Schwan.

LinfocitosisLinfocitosis

Fase Intermedia Fase Intermedia

10- 30 años10- 30 años

Fase crónicaFase crónica MEGAESOFAGO:Disfagia, odinofagiaMEGAESOFAGO:Disfagia, odinofagia MEGACOLON:ConstipacionMEGACOLON:Constipacion CARDIOPATIA: CARDIOPATIA: INSUFICIENCIA CARDIACA:Predominio INSUFICIENCIA CARDIACA:Predominio

Der., soplos (Regurgitación M-T), Der., soplos (Regurgitación M-T), Prolongación 2do R, reforzamiento 2do Prolongación 2do R, reforzamiento 2do comp.Choque de punta pronunciado.comp.Choque de punta pronunciado.

ARRITMIAS: TV, BAV, FA, ARRITMIAS: TV, BAV, FA, Muerte súbita por aneurisma ventricularMuerte súbita por aneurisma ventricular TROMBOEMBOLISMO: 44% de 1345 TROMBOEMBOLISMO: 44% de 1345

autopsiasautopsias

ENFERMEDAD DE CHAGASENFERMEDAD DE CHAGASTRATAMIENTOTRATAMIENTO

ENFERMEDAD DE CHAGASENFERMEDAD DE CHAGASTRATAMIENTOTRATAMIENTO

NIFURTIMOXNIFURTIMOX :BAYER: Lampit :BAYER: Lampit® ® : (comp 120 mg) : (comp 120 mg) 8-10 mg/kg/d 4/d post prandial x 60 -120 8-10 mg/kg/d 4/d post prandial x 60 -120 días (70=95% de cura parasitológica)días (70=95% de cura parasitológica)

INTERFIERE EN SINTESIS DE AC. PIRUVICOINTERFIERE EN SINTESIS DE AC. PIRUVICO ACTIVO CONTRA AMASTIGOTES Y ACTIVO CONTRA AMASTIGOTES Y

TRIPOMASTIGOTESTRIPOMASTIGOTES EFECTOS ADVERSOS: 40-70%EFECTOS ADVERSOS: 40-70%

-GI:DOLOR ABD., NAUSEAS, V, ANOREXIA -GI:DOLOR ABD., NAUSEAS, V, ANOREXIA

-SNC:DESORIENTACION, INSOMNIO, EXITACION -SNC:DESORIENTACION, INSOMNIO, EXITACION PARESTESIAS, CONVULSIONES POLINEURITISPARESTESIAS, CONVULSIONES POLINEURITIS

-PIEL: RASH, HEMOLISIS CUANDO DEF. G6PDH-PIEL: RASH, HEMOLISIS CUANDO DEF. G6PDH

ENFERMEDAD DE CHAGASENFERMEDAD DE CHAGASTRATAMIENTOTRATAMIENTO

ENFERMEDAD DE CHAGASENFERMEDAD DE CHAGASTRATAMIENTOTRATAMIENTO

BENZNIDAZOLBENZNIDAZOL :ROCHAGAN: Radinil :ROCHAGAN: Radinil® ® : : (comp 100 mg) 7.5 mg/kg/d, 2/d , x (comp 100 mg) 7.5 mg/kg/d, 2/d , x 60 días60 días

ACTIVO CONTRA AMASTIGOTES Y ACTIVO CONTRA AMASTIGOTES Y TRIPOMASTIGOTESTRIPOMASTIGOTES

EFECTOS ADVERSOS:EFECTOS ADVERSOS:

- DERMATITIS FOTOSENSIBLE (50%)- DERMATITIS FOTOSENSIBLE (50%)

- GI: DOLOR ABDOMINAL, N, V, - GI: DOLOR ABDOMINAL, N, V, ANOREXIA ANOREXIA

- SNC: NEURITIS PERIFERICA- SNC: NEURITIS PERIFERICA

ENFERMEDAD DE CHAGASENFERMEDAD DE CHAGASDIAGNOSTICODIAGNOSTICO

ENFERMEDAD DE CHAGASENFERMEDAD DE CHAGASDIAGNOSTICODIAGNOSTICO

FASE AGUDAFASE AGUDA : Frotis y gota gruesa : Frotis y gota gruesa METODO DE STROUTMETODO DE STROUT : hemoconcentración : hemoconcentración

(centrifugación doble:165 y/o 640 rpm)(centrifugación doble:165 y/o 640 rpm) FASE CRONICAFASE CRONICA:: XENODIAGNOSTICO: Eficaz , tardío (aprox. XENODIAGNOSTICO: Eficaz , tardío (aprox.

30 días) Utiliza triatominos ninfas30 días) Utiliza triatominos ninfas CULTIVO E INOCULACION A ANIMALES:CULTIVO E INOCULACION A ANIMALES: SEROLOGIA: SEROLOGIA: Fijación de complemento, Fijación de complemento,

HAI, IFI, ELISA, anticuerpos monoclonalesHAI, IFI, ELISA, anticuerpos monoclonales

PRONOSTICOPRONOSTICO

Letalidad en fase aguda :5% (> ICC)Letalidad en fase aguda :5% (> ICC)< 15% de ellos tienen ECG Normal< 15% de ellos tienen ECG NormalECG normal en 90% al añoECG normal en 90% al añoEn Fase indeterminada, 2% anual En Fase indeterminada, 2% anual

ECG anormal. 50% permanecen en ECG anormal. 50% permanecen en esta fase por tiempo indefinidoesta fase por tiempo indefinido

Letalidad de 52-82% en los que Letalidad de 52-82% en los que tienen ICD en un lapso de 5 añostienen ICD en un lapso de 5 años