MALÁRIA

Carga de doença

Mundo

Brasil

Amazônia

MALÁRIA

A malária como A malária como um problema no mundoum problema no mundo

40% da população mundial está exposta à transmissão 300-500 milhões de casos/ano 1,5 a 3,0 milhões de mortes/ano (crianças e mulheres gestantes) Mata em 1 ano o que a AIDS mata em 5 anos

Distribuição geográfica da malária no mundo

Alto risco de transmissão

Médio risco de transmissão

Baixo risco de transmissão

Sem risco de transmissão

MALÁRIA NO BRASIL

Fonte: Ministério da Saúde, 2008

Agentes etiológicos:Reino: Protista

Filo: ApicomplexaGênero: Plasmodium

Plasmodium vivax (1890) – terçã benignaPlasmodium falciparum (1897) – terçã malignaPlasmodium malariae (1881) – quartã benignaPlasmodium ovale (1922) – terçã benigna

Bruce-Chwatt, 1985

1. Doença transmitida por vetor (inseto do tipo mosquito)2. Gênero Anopheles é o principal da malária humana3. Conhecido como mosquito prego, por assentar em forma quase

vertical para o repasto sangüíneo4. A espécie A.darlingi é a principal no Brasil5. São geralmente antropofílicas, endofílicas, endofágicos (picam no

interior dos domicílios) e de hábitos noturnos (crepúsculo e amanhecer)

A TRANSMISSÃO

VetorMosquitos fêmea do gênero Anopheles , conhecidos também como mosquito prego ou carapanã

Reservatório

O homem é o único reservatório das espécies causadoras de malária humana

Anopheles darlingi

Bruce-Chwatt, 1985

Formas do Parasita• Esporozoítos – forma infectante, encontrada na

glândula salivar do mosquito-prego

• Trofozoítos – encontrado nos hepatócitos

• Merozoítos – encontrado nas hemácias

• Gametócitos – encontrado na corrente sanguínea

• Macro e microgameta – encontrado no tubo digestivo do mosquito

Formas de reprodução do Plasmodium

Esquizogonia (divisão múltipla): um núcleo sofre várias mitoses e após isso o citoplasma de divide em várias células – reprodução assexuada, ocorre no hospedeiro intermediário (homem)

Formas de reprodução do Plasmodium

Fecundação

R!

Esporogonia: fusão do gameta feminino com o masculino formando o zigoto. Após várias meioses são liberados esporozoítos. Reprodução sexuada – hospedeiro definitivo (Anopheles)

Gametas

Ciclo Biológico

• Heteroxênico: dois ou mais hospedeiros

- Hospedeiro definitivo – Anopheles- Hospedeiro intermediário – homem e outros

primatas

Inoculação de esporozoítos no sangue do vertebrado

Invasão dos hepatócitos – trofozoítos

Esquizogonia e liberação de merozoítos

Invasão das hemácias – trofozoítos

Esquizogonia, liberação de merozoítos e gametócitos

Ingestão de sangue do vertebrado contendo merozoítos e gametócitos

Formação dos macro e microgametas

Fecundação, esporogonia e liberação de esporozoítos no intestino do mosquito

Migração dos esporozoítos para glândula salivar do mosquito

Homem

Anopheles

Picada

Picada

Ciclo exo-eritrocítico

Ciclo eritrocítico

Patogenia da Malária

Destruição dos eritrócitos parasitados e suas consequeências

Patogenia da Malária Citoaderência e seqüestro de eritrócitos infectadoscom obstrução de fluxo

microvascular

Patogenia da Malária

Produção

de citocinas (endoteliotoxicidade) e resposta inflamatória sistêmica

Patogenia da Malária Deposição

de imunocomplex

os

Clínica da malária grave

Orgãos/sistemas freqüentemente acometidos• Rins

• Pulmões

• Fígado

• Cérebro

• Hematológico

Hemólise

Anemia ?

Edema agudo de pulmão

Hemorragia retiniana

Icterícia

Coagulação intravascular e Fenômenos hemorrágicos

Aspectos clínicos

Aspectos clínicos da malária• O período de incubação varia de

7 a 14 dias• Tríade clássica: febre, calafrios e

sudorese• Pode ser acompanhado por

náuseas, vômitos, cefaléia e mialgia

• Gravidade depende da espécie do parasito, parasitemia, tempo de doença, imunidade prévia do paciente

• Maior gravidade em crianças, gestante e primoinfectados

Fonte: Warrel, 1993

CURVA TÉRMICA CLÁSSICA DA MALÁRIA

Malária terçã Malária quartã

O diagnóstico clínico da maláriaO diagnóstico clínico da malária

Cefaléia 68 42,0Dor no corpo 51 31,5Fraqueza 44 27,2Febre 25 15,4Epigastralgia 23 14,2Lombalgia 22 13,6Tonteira 10 6,2Náusea 10 6,2Calafrio 10 6,2

Principais sintomas referidos por 161 pacientes com malária aguda no HUJM, 1996

n %

Correa & Fontes, 1997

Sem utilidade na práticaMuito inespecíficoNão há diferença por espécie

CefaléiaDor no corpoFraquezaFebreEpigastralgiaLombalgiaTonteiraNáuseaCalafrio

SUSPEITA FORTEProcedência

Diagnóstico clínico

Diagnóstico microscópico da maláriaGo

ta e

spes

sa

Diagnóstico microscópico da maláriaEs

frega

ço d

elga

do

MÉTODOS ALTERNATIVOS Imunocromatográficos e PCR

Não-P.falcip

Imunocromatografia

Princípio dos testes rápidosimunocromatográficos

AntígenosAntígenospresentespresentesno no sanguesangue

AnticorposAnticorpospresentespresentesna fitana fita

ConjugadosConjugadosreveladoresreveladores

DIPSTICK

Tratamento da malária no

Brasil

1. Porque diminui o sofrimento do paciente2. Porque reduz o risco de letalidade3. Porque reduz a fonte de infecção4. Porque reduz a probabilidade do

parasito desenvolver resistência.

Porque o tratamento é importante?

Orientações para o tratamento

Esporozoítas

Esquizogoniatecidual

Esquizogonia

sangüínea

Ciclo sexuado

O CICLO BIOLÓGICO DO PLASMODIUM

MO

SQU

ITO

HOM

EM

esporozoítas

hipnozoítas,esquizontes

teciduais

esquizontessangüíneos

gametócitos

gametócito no estômago

mosquito

zigoto,oocineto

oocistos

esquizontesgl. salivares

Alvos dos antimaláricos no ciclo evolutivo

Drogas Esquizonticidas sanguíneas

Drogas hipnozoiticidas (teciduais)

Drogas gametocitocidas

Primaquina15mg

ou 5 mg

Antigamente: 0,25 mg/kg por 14

dias.

Atualmente: 0,50 mg/kg por 7 dias

COMO ESTÁ O TRATAMENTO PARAPlasmodium vivax?

Cloroquina 25 mg/kg de dose total em 3 dias

+

Maior frequencia de recaidas?

Cloroquina comp 150 mg

Plasmodium vivax: e gestantes e crianças < 6 meses?

Cloroquina 5 mg/kg semanalmente

Até o final de dois meses de lactação

Cloroquina 25 mg/kg em 3 dias

E para o

Plasmodium falciparum?

1975

100

80

60

40

20

Taxa de cura (%)

CloroquinaSulfadoxina+Pirimetamina

Quinina

Mefloquina25

Quin+Tetra

Amodiaquina

Mefloquina15

1980 1985 1990 1995 2000

Perda progressiva de eficácia dos antimaláricos

ANO

Resistência à cloroquinaResistência à sulfadoxina-pirimetaminaResistência à mefloquina

A distribuição geográfica da resistência do P.falciparum

Plasmodium falciparum:

Artemeter + Lumefantrina: 20mg/120mg

Plasmodium falciparum:

Artemeter + Lumefantrina:

E a primaquina como gametocitocida

Artemeter + Lumefantrina:Plasmodium falciparum:

Não adm em gestantes (1º trim) e crianças menores de 6 meses

MALÁRIAGRAVE E COMPLICADASinais de Perigo

• Vômitos repetidos• Icterícia• Oligúria• Hipotensão arterial• Dispnéia• Alteração da consciência• Convulsão• Sangramentos• Hiperparasitemia