MAKALAH SEMINAR DEPARTEMEN MEDIKAL

CLINICAL STUDY 2

UNSTABLE ANGINA PECTORIS (UAP)

(RUANG SERUNI)

Oleh :

Kelompok 7B

Dwi Astika Sari(105070201111021)

Devi Ayunda Nilasari(105070200111040)

Ahmad Vindo Galaresa(105070200131002)

Desak Gede Prema Wahini(105070201131010)

Dianita Ayu Retnani(105070201131006)

M. Hafild Hasbullah(105070201131016)

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2014DEFINISI

Angina pectoris adalah nyeri hebat yang berasal dari jantung dan terjadi sebagai respon terhadap suplai oksigen yang tidak adekuat ke sel-sel jantung (miokardium). Nyeri angina dapat menyebar ke lengan kiri, ke punggung, ke punggung, ke rahang, atau ke daerah abdominal (Corwin, 2000)

Angina pectoris tidak stabil adalah suatu spectrum dari sindroma iskemik miokard akut yang berada diantara angina pectoris stabil dan infark miokard akut (Anwar, 2004).

Angina pectoris adalah rasa tidak enak di dada sebagai akibat dari suatu iskemik miokard tanpa adanya infark. Klasifikasi klinis angina pada dasarnya berguna untuk mengevaluasi mekanisme terjadinya iskemik. Pada umumnya angina dapat dibedakan menjadi 3 tipe:

1. Classical Effort Angina (Angina Klasik)

Pada keadaan ini, obstruksi coroner tidak selalu menyebabkan terjadinya iskemik seperti pada waktu istirahat. Angina pectoris akan timbul pada setiap aktivitas yang dapat meningkatkan denyut jantung, tekanan darah dan status inotropic jantung, sehingga kebutuhan O2 akan bertambah seperti pada aktivitas fisik, udara dingin dan makan yang banyak.

2. Variant Angina

Bentuk ini jarang terjadi dan biasanya timbul pada saat istirahat akibat penurunan suplai oksigen darah ke miokard secara tiba-tiba. Terjadi obstruksi yang dinamis akibat spasme koroner baik pada arteri yang sakit maupun yang normal. Peningkatan obstruksi koroneryang tidak menetap terjadi disertai penurunan aliran darah arteri koroner.

3. Unstable Angina (Angina tak stabil/ ATS)

Istilah lain yang sering digunakan adalah angina pre infark, angina decubitus, angina kresendo. Bentuk ini merupakan kelompok gejala yang dapat berubah dan bertambah progesif sebelumnya dengan angina stabil. Angina dapat terjadi pada saat istirahat maupun bekerja. ATS adalah suatu sindrom klinik yang berbahaya dan merupakan tipe angina pectoris yang dapat berubah menjadi infark miokard ataupun kematian

Yang dimasukkan dalam angina pectoris tidak stabil yaitu:

a. Pasien dengan angina yang masih baru 2 bulan, dimana angina cukup berat dan frekuensi cukup sering, lebih dari 3 kali per hari.

b. Pasien dengan angina yang makin bertambah berat, sebelumnya angina stabil lalu serangan angina tibul lebih sering dan lebih berat sakit didadanya. Sedangkan faktor prepitasi makin ringan.

c. Pasien dengan serangan angina pada waktu istirahatKLASIFIKASIKlasifikasi angina pectoris tidak stabil, yaitu:

1. Angina pertama kali

Angina timbul pada saat aktivitas fisik. Baru pertama kali dialami oleh penderita dalam periode 1 bulan terakhir

2. Angina progresif

Angina timbul saat aktivitas fisik yang berubah polanya dalam 1 bulan terakhir yaitu menjadi lebih berat, lebih lama, timbul dengan pencetus yang lebih ringan dari biasanya dan tidak hilang dengan cara yang biasa dilakukan. Penderita sebelumnya menderita angina pectoris stabil.

3. Angina waktu istirahat

Angina timbul tanpa didahului aktivitas fisik ataupun hal-hal yang dapat menimbulkan peningkatan kebutuhan o2 miokard. Lama angina sedikitnya 15 menit

4. Angina sesudah IMA

Angina timbul dalam periode dini (1 bulan) setelah IMA.

ETIOLOGIRisiko terjangkit Angina Pektoris meningkat bila Anda :

Adalah seorang laki-laki

Adalah seorang laki-laki berusia lebih dari 45 tahun

Adalah seorang perempuan berusia lebih dari 55 tahun

Adalah seorang perokok

Memiliki diet yang tidak sehat

Memiliki Hipertensi Menjalani gaya hidup yang tidak banyak bergerak

Sedang menderita Diabetes Mellitus Tipe 2 Sedang menderita Obesitas Sedang mengalami stres

Telah didiagnosa mengidap Diabetes Mellitus Telah didiagnosa mengidap HiperkolesterolemiaBeberapa Mekanisme yang dapat menyebabkan terjadinya UAP antara lain :

Ruptur plak

Dianggap penyebab terpenting dari angina pectoris tak stabil, sehingga tiba-tiba terjadi oklusi subtotal dari pembuluh koroner yang sebelumnya mempunyai penyempitan minimal. Ruptur ( aktivasi, adhesi dan agregasi platelet ( aktivasi terbentukanya trombus. Trombus 100% menyumbat ( STEMI. Trombus tidak menyumbat 100% ( stenosis berat ( unstable angina.

Interaksi antara lemak, sel otot polos, makrofag dan kolagen setelah terganggunya plak akan mengakibatkan trombosis. Sebagai reaksi terhadap gangguan faal endotel, terjadi agregasi platelet. Dan platelet melepaskan isi granulasi sehingga memicu agregasi yang lebih luas, vasokontrksi dan pembentukan trombus. Faktor sistemik dan inflamasi akut berperan dalam perubahan terjadinya hemostase dan koagulasi dan berperan dalam memulai trombosis yang intermiten pada unstable angina. VasospasmeDiperkirakkan adanya disfungsi endotel dan bahan vasoaktif yang diproduksi oleh platelet berperan dalam perubahan tonus pembuluh darah dan menyebabkan spasme. Adanya spasme seringkali terjadi pada plak yang tak stabil dan mempunyai peran dalam pembentukan trombus.

Erosi Plak tanpa RupturTerjadinya penyempitan juga dapat disebabkan karena terjadinya proliferasi dan migrasi dari otot polos sebagai reaksi terhadap kerusakan endotel; adanya perubahan bentuk lesi karena bertambahnya sel otot polos dapat menimbulkan penyempitan pembuluh dengan cepat dan keluhan iskemi.MANIFESTASI KLINIS

1. Gejala

Didapatkan rasa tidak enak di dada yang tidak selalu sebagai rasa sakit, tetapi dapat pula sebagai rasa penuh di dada, tertekan, nyeri, tercekik, atau rasa terbakar. Rasa tersebut dapat terjadi pada leher, tenggorokan, daerah antara tulang scapula, daerah rahang ataupun lengan. Sewaktu angina terjadi, penderita dapat sesak napas atau merasa lemah yang menghilang setelah angina hilang. Dapat pula terjadi palpitasi, berkeringat dingin, pusing ataupun hampir pingsan.

2. Pemeriksaan fisik

Sewaktu angina dapat tidak menunjukkan kelainan. Pada auskultasi dapat terdengar derap atrial atau ventrikel dan murmur sistolik di daerah apeks. Frekuensi denyut jantung dapat menurun, menetap atau meningkat pada waktu serangan angina.

3. EKG

EKG perlu dilakukan pada waktu serangan angina, bila EKG istirahat normal, stress test harus dilakukan dengan treadmill ataupun sepeda ergometer. Tujuan dari stress test adalah :

a.Menilai sakit dada apakah berasal dari jantung atau tidak

b.Menilai beratnya penyakit seperti bila kelainan terjadi pada pembuluh darah utama akan member hasil positif kuat.

Gambaran EKG penderita UAP dapat berupa depresi segmen ST, depresi segmen ST disertai inverse gelombang T, elevasi segmen ST, hambatan cabang ikatan His dan tanpa perubahan segmen ST dan gelombang T. perubahan EKG pada UAP bersifat sementara dan masing masing dapat terjadi sendiri sendiri ataupun bersamaan. Perubahan tersebut timbul di saat serangan angina dan kembali ke gambaran normal atau awal setelah keluhan angina hilang dalam waktu 24 jam. Bila perubahan tersebut menetap setelah 24 jam atau terjadi evolusi gelombang Q, maka disebut sebagai IMA.

4. Enzim LDH, CPK, dan CK-MB

Pada UAP kadar enzim LDH dan CPK dapat normal atau meningkat tetapi tidak melebihi nilai 50% diatas normal. CK-MB merupakan enzim yang paling sensitive untuk nekrosis otot miokard, tetapi dapat terjadi positif palsu. Hal ini menunjukkan pentingnya pemeriksaan kadar enzim secara serial untuk menyingkirkan adanya IMA.Tidak semua penderita iskemia mengalami angina. Iskemia yang tidak sertai dengan angina disebut silent ischemia. Masih belum dimengerti mengapa iskemia kadang tidak menyebabkan angina. Biasanya penderita merasakan angina sebagai rasa tertekan atau rasa sakit dibawah tulang dada (sternum).

Nyeri juga bisa dirasakan di :

Bahu kiri atau di lengan kiri sebelah dalam

Punggung

Tenggorokan, rahang atau gigi

Lengan kanan ( kadang kadang )

Banyak penderita yang menggambarkan perasaan ini sebagai perasaan rasa tidak nyaman dan bukan nyeri. Yang khas adalah bahwa angina :

Dipicu oleh aktivitas fisik

Berlangsung tidak lebih dari beberapa menit

Akan menghilang jika penderita istirahat

Kadang penderita bisa meramalkan terjadinya angina setelah melakukan kegiatan tertentu.

Angina seringkali memburuk jika :

Aktivitas fisik dilakukan setelah makan

Cuaca dingin

Stress emosional

Nyeri dada

Lokasi dari nyeri dada ini terletak di jantung sebelah kiri pusat dada (retrosternal), tetapi nyeri juga tidak terbatas pada area ini. nyeri terutama terjadi di belakang tulang dada dan disekitar area diatas putting kiri, lalu setengah bagian kiri dari rahang bawah, menurun ke lengan kiri sampai ke punggung belakang ke bagian atas perut. Karakteristik lain :

Nyeri bersifat tumpul seperti rasa tertindih / berat di dada, rasa desakan yang kuat dari dalam / dibawah diafragma, seperti diremas remas / dada mau pecah dan biasanya pada keadaan yang sangat berat disertai keringat dingin dan sesak napas serta perasaan takut. Nyeri biasanya muncul setelah melakukan aktivitas, hilang dengan istirahat dan akibat dari stress emosional.

Nyeri yang pertama kali timbul biasanya agak nyata dari beberapa menit sampai kurang dari 20 menit. Nyeri angina berlangsung cepat, kurang dari 5 menit. Yang khas dari nyeri dada angina adalah serangan hilang saat istirahat, penghilangan stimulus emosional ataudengan pemberian nitrat sublingual. Serangan yang lebih lama menandakan adanya angina tidak stabil / infark miokard yang mengancam

Beratnya intensitas nyeri dada menurut Canadian Cardiovaskuler Society adalah :

Kelas I

Dimana aktivitas sehari hari seperti jalan kaki, berkebun, naik tangga 1 2 lantai dan lain lain tidak menimbulkan nyeri dada, tetapi baru timbul pada latihan berat, berjalan cepat dan berlari.

Kelas II

Dimana aktivitas sehari hari agak terbatas, misalnya timbul akibat melakukan aktivitas yang lebih berat

Kelas III

Dimana aktivitas sehari harinya terbatas, bahkan bila naik satu / dua tangga

Kelas IV

Nyeri dapat timbul bahkan saat istirahat sekalipun

Sesak napas

Ansietas, berkeringat dan sesak napas dapat terjadi bersamaan dengan nyeri dada. Kadang sesak napas tanpa nyeri dada dapat terjadi pada pasien dengan penyakit koroner berat atau berhubungan dengan disfungsi ventrikel kiri, sebagai akibat dari penignkatan tekanan akhir diastolic ventrikel kiri dan penurunan komplians paru.

Gangguan kesadaranSinkop jarang terjadi pada angina dan apabila harus diwaspadai akan diagnosis lainnya. Rasa pusing / presinkop yang berhubungan dengan palpitasi dapat menginduksikan adanya aritmia.

.

PEMERIKSAAN PENUNJANG1. EKG

Gambaran EKG pada penderita angina pektoris tidak stabil dapat berpa depresi ST, depresi ST disertai gelombang T, elevasi segmen ST, hambatan cabang ikatan His dan tanpa perubahan segmen ST dan gelombang T. perubahan EKG bersifat sementara dan masing-masing dapat terjadi sendiri-sendiri ataupun bersamaan. Perubahan tersebut timbul disaat serangan angina dan kembali ke gambaran normal saat keluhan angina menghilang.

2. Stress Test

Dilakukan dengan treatmill atau sepeda ergometer. Tujuan dari stress test adalah

a. Menilai nyeri dada apakah berasal dari jantung atau tidak

b. Menilai beratnya penyakit seperti bila kelainan terjadi pada pembulih darah utama akan memberi hasil positif kuat.

3. Pemeriksaan Laboratorium

Terdiri dari troponin I dan T, pemeriksaan CK-MB, kadar kolesterol, HDL, LDL, dan triguserin serta pemeriksaan gula darah.

4. Angiografi

Untuk melihat ada tidaknya sumbatan di pembuluh darah

5. Ekokardiografi

Gambaran ekokardiografi pada iskemia miokard adalah penurunan gerakan dinding pada 1 atau lebih segmen ventrikel kiri, berkurangnya ketebalan dinding saat sistol atau lebih segmen pada uji latih beban, hiperkinesia kompensasi pada segmen dinding yang berkaitan atau yang tidak iskemia

6. Foto Rontgen Dada

Menunjukkan bentuk jantung dan melihat keadaan jantung

7. Enzim LDH, CPK, dan CK-MB

Pada angina tidak stabil kadar enzim LDH dan CPK dapat normal atau meningkat tetapi tidak melebihi nilai 50% diatas normal. CK-MB merupakan enzim ang paling sensitif untuk nekrosis otot miokard.PENATALAKSANAAN MEDIS

Terapi farmakologis pada angina pectoris meliputi :

1. Nitroglycerine sublingualUntuk pertolongan cepat untuk angina; mampu menurunkan suara arteriolar atau venous, mengurangi kebutuhan oksigen jantung, memperbaiki aliran darah jantung dengan dilatasi (pelebaran) pembuluh.

2. Aspirin ; clopidogrelSebagai anti platelet untuk mengurangi agresi platelet dan thrombosis di arteri sehingga juga dapat mengurangi sumbatan di pembuluh darah

3. Beta blocker dengan prioritas MIMemiliki mekanisme kerja mengurangi kebutuhan oksigen jantung selama penggunaan dan stress dengan cara mengurangi kecepatan dan kontraktilitas denyut jantung.

4. Inhibitor ACEUntuk pasien CAD (penyakit arteri koroner) dan diabetes atau disfungsi systole left ventricle (LV); mempunyai mekanisme kerja sebagai antagonis pelepasan mediator dari angiotensin II pada sel otot polos, mencegah plak arterosclerotic rupture dengan mengurangi inflamasi, mengurangi hipertrofi ventrikel kiri jantung, dan memperbaiki fungsi endhotelial, terapi untuk menurunkan LDL dengan CAD dan LDL konsentrasi > 130 mg/dl (catatan : diturunkan sampai kurang dari 100 mg/dl).

5. Calcium antagonist / long acting nitratUntuk mengurangi gejala jika kontraindikasi - blocker, dengan cara mengurangi kebutuhan oksigen jantung dan menginduksi vasodilatasi (pelebaran pembuluh) arteri koroner.

6. Calcium antagonist / long acting nitrat dikombinasikan dengan beta blocker jika pengobatan utama dengan beta blocker tidak berhasil

7. Glyserin trinitrat GTNDiletakkan di bawah lidah atau obat semprot dapat mengendurkan arteri pada jantung dan dapat mengurangi serangan angina.

8. Nitrat erakan nitratDapat digunakan untuk mengurangi frekuensi serangan angina. Dapat berupa tablet atau potongan obat, dan sangat efektif. Efek samping dari penggunaan nitrat ini adalah sakit kepala. Tetapi setelah pemakaian dalam beberapa minggu, sakit kepala ini akan jarang terjadi. Nitrat ada 4 macam, yaitu :

a. Nitroglycerin

Merupakan obat yang paling utama. Nitrat efektif pada angina dengan cara menurunkan konsumsi oksigen miokardium lewat penurunan tekanan darah dan tekanan intrakardiak. Nitroglycerin ini diserap dari mukosa pipi dan dapat meredakan angina dalam 2 4 menit.

b. Isosorbid dinitrat (sorbitrat)

Diberikan dengan jumlah dosis 10 20 mg tiap 2 4 jam. Merupakan suatu sediaan nitrat kerja lama yang dapat membantu mencegah angina, meski mempunyai efek yang berbeda beda. Obat ini lebih jarang menimbulkan nyeri kepala dibandingkan dengan nitrogliserin

c. Nitrat transdermal

Diserap melalui kulit dan dapat digunakan sebagai pasta yang dioleskan pada dinding dada

d. Perheksilin maleat

Dengan besar dosis 100 mg per oral tiap 12 jam, lalu ditingkatkan hingga 200 mg tiap 12 jam. Sehingga dapat mengurangi denyut jantung saat beraktivitas. Merupakan obat yang sangat toksik, dan sering menimbulkan efek samping (pusing, tremor, ataksia dan gangguan usus). Pada pemakaian kronik dapat mengakibatkan efek samping berupa neurologic, metabolic dan hepatic.9. Penghambat betaMemberikan efek pada hormone sehingga nadi akan berdenyut secara pelan dan tekanan darah menjadi rendah. Hal ini akan dapat membuat jantung untuk mengurangi jumlah oksigen yang diperlukan dan memperbaiki suplai darah ke otot jantung. Selain itu, penghambat beta ini juga penting untuk melindungi jantung saat terkena serangan.

a. Antagonis kalsium

Fungsinya secara umum adalah untuk mengurangi tekanan pada otot arteri koronari. Antagonis kalsium terdiri atas beberapa jenis, antara lain :

a) Verapamil (cordilox)

Dengan dosis 40 120 mg per oral tiap 8 jam. Merupakan obat dari antagonis kalsium yang dapat melebarkan pembuluh darah koroner dengan cara menghambat efek konstriksi kalsium pada otot polos. Verapamil sangat bermanfaat pada penderita angina saat sedang istirahat, khususnya unstable angina.

b) Nifedipin (adalat)

Dengan dosis 10 20 mg per oral tiap 8 jam. Nifedipin dapat menyebabkan pembengkakan lutut. Obat ini tidak memiliki kerja anti aritmik. Bermanfaat pada angina prinzmental dan angina yang disertai hipertensi. Efek samping dari pemakaian nifedipin ini adalah nyeri kepala, flushing (semu merah), pusing, peningkatan angina yang bersifat paradoksal.

TERAPI NON FARMAKOLOGIS

Terapi non farmakologis meliputi :

1. Revaskularisasi

Yang dilakukan dengan prosedur yang disebut coronary artery bypass grafting (CABG) dan percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA). Terapi terapi tersebut terutama untuk pasien dengan gejala angina yang tidak dapat lagi diatasi dengan terapi obat, pasien dengan stenosis arteri koroner kiri lebih besar dari 50% dengan atau tanpa gejala, pasien dengan penyakit di tiga pembuluh darah dengan disfungsi ventrikel kiri jantung, pasien dengan angina tidak stabil, dan pasien dengan post infark miokard dengan lanjutan angina atau iskemik lebih parah.

2. Selain terapi terapi tersebut, disarankan untuk mengubah gaya hidup yang dapat dilakukan antara lain menghentikan konsumsi rokok.

3. Menjaga berat badan ideal

4. Mengatur pola makan

5. Melakukan olahraga ringan secara teratur

6. Jika memiliki riwayat diabetes tetap melakukan pengobatan diabetes secara teratur

7. Melakukan control terhadap kadar serum lipid.

DAFTAR PUSTAKAAnwar. 2004. Dislipidemia sebagai Faktor Risiko Jantung Koroner. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Sumatera Utara.

Bulecheck, Gloria M., Butcer, Howard K., Dochterman S. Mc Closkey. 2012. Nursing Interventions Classification (NIC). Fifth Edition. Lowa Mosby Elsavier.Chung, EK. 1996. Penuntun Praktis Penyakit Kardiovaskuler. Jakarta : EGC

Corwin, Elizabeth. 2000. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC

Jhonshon, Marion. 2012. Nursing Outcomes Classification (NOC). New Jersey: Upper Saddler River

Long, C, Barbara. 1996. Perawatan Medikal Bedah 2, Bandung, IAPK, Noer, Sjaifoellah, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : FKUI

Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculaipius

Nanda International. 2012. Nursing Diagnosis: Definition & Classifications 2012-2014. Jakarta: EGC

Price, Sylvia Anderson. 1994. Patofisiologi Buku I, Dasar Dasar Keperawatan. Jakarta : EGC