Tinjauan pustaka

Tumor pada Kelenjar ParotisGian Alodia Risamasu

102011344

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Pendahuluan

Dalam rongga mulut terdapat 3 kelenjar liur yang besar yaitu kelenjar parotis, kelenjar

submandibularis, dan kelenjar sub lingualis. Kelenjar parotis merupakan kelenjar liur utama yang

terbesar dan menempati ruangan di depan prosesus mastoid dan liang telinga luar. Massa dalam

kelenjar liur dapat menjadi ganas seiring dengan bertambahnya usia. Tumor didefinisikan

sebagai pertumbuhan baru suatu jaringan dengan multiplikasi sel-sel yang tidak terkontrol dan

progresif, disebut juga neoplasma. Kelenjar Parotis adalah kelenjar air liur terbesar yang terletak

di depan telinga. Prevalensi tumor ganas yang biasanya terjadi pada orang dengan usia lebih dari

40 tahun adalah 25 % tumor parotis, 50 % tumor submandibula, dan satu setengah sampai dua

pertiga dari seluruh tumor kelenjar liur minor adalah ganas. Disebutkan bahwa adanya perbedaan

geografik dan suku bangsa: pada orang Eskimo tumor ini lebih sering ditemukan, penyebabnya

tidak diketahui. Sinar yang mengionisasi diduga sebagai faktor etiologi.

Makalah ini saya buat dengan maksud agar dapat memahami mengenai cara anamnesa,

pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang pada penyakit tumor kelenjar parotis, patofisiologi

terjadinya tumor kelenjar parotis, penatalaksanaan, etiologi, epidemiologi, prognosis dan

pencegahan pada tumor kelenjar parotis.

Alamat Korespondensi:Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaArjuna Utara No. 6 Jakarta 11510Telephone: (021) 5694-2061 (hunting),Fax: (021) 563-1731Email: gianofaraday@yahoo.com

1

Anatomi dan Fisiologi

Kelenjar ludah adalah kelenjar tubuloasiner. Secara embriologis kelenjar berasal dari

lapisan germinal ektodermal dan lapisan germinal endodermal. Kelenjar ludah dapat dibagi

dalam dua golongan kelenjar ludah besar (major) yang terdiri dari tiga pasang kelenjar; kelenjar

ludah parotis, submandibuler dan sublingual. Dan, kelenjar ludah kecil (minor), kelenjar-kelenjar

ini jumlahnya banyak dan ukurannya kecil-kecil. Kelenjar ludah minor menempati mukosa pipi

(buccal) dan mukosa faring. Yang terpenting dalam llmu Bedah dari semua kelenjar ludah di atas

adalah kelenjar ludah parotis karena kelainan terbanyak ditemukan pada kelenjar ini.1

Kelenjar ludah adalah kelenjar majemuk bertandan, yang berarti terdiri atas gabungan

kelompok alveoli bentuk kantong dan yang membentuk lubang-lubang kecil. Saluran-saluran

dari setiap alveolus bersatu membentuk saluran yang lebih besar dan yang menghantar sekretnya

ke saluran utama dan melalui ini sekret dituangkan ke dalam mulut. Kelenjar ludah yang utama

ialah kelenjar parotis, submandibularis dan sublingualis.2

Kelenjar parotis ialah yang terbesar. Satu di sebelah kiri dan satu di sebelah kanan dan

terletak dekat di depan agak ke bawah telinga. Sekretnya dituangkan ke dalam mulut melalui

saluran parotis atau saluran Stenson, yang bermuara di pipi sebelah dalam, berhadapan dengan

geraham (molar) kedua atas. Ada dua struktur penting yang melintasi kelenjar parotis, yaitu

arteri karotis eksterna dan saraf kranial ketujuh (saraf fasialis).2

Kelenjar parotis menempati posisi disekitar liang telinga. Kelenjar ini terletak di bagian

luar otot masseter dengan batas atas pada zygomaticus, bagian bawah dibatasi otot digastrikus,

bagian belakang dibatasi liang telinga dan bagian depan otot sternocleidomastoideus. Kelenjar

parotis bermuara pada pipi melalui duktus Stenson yang keluar kira-kira di daerah molar ke dua

rahang atas. Kelenjar parotis ditembus oleh saraf fasialis dan membagi dua kelenjar ini menjadi

lobus superfisial dan profunda. Sebenarnya pembagian lobus ini sifatnya sebagai lobus imaginer

saja karena secara anatomis tidak ada batas yang tegas antara lobus profunda dan lobus

superfisial. Saraf fasialis setelah keluar dari foramen stylomastoideus (disebut trunkus saraf

fasialis) bercabang dua: temporo zygomaticus dan cervico-facial. Dari kedua cabang ini

2

terbentuk lima cabang lain yaitu cabang-cabang: temporal, zygomaticus, buccal, mandibular dan

cervical.1

Pada operasi-operasi tumor jinak parotis penyelamatan saraf ini penting karena putusnya

salah satu cabang mengakibatkan kelumpuhan otot wajah yang bersangkutan. Pengenalan

cabang-cabang saraf fasialis pada operasi harus dilakukan.1

Kelenjar submandibularis nomor dua besarnya sesudah kelenjar parotis. Terletak di

bawah kedua sisi tulang rahang, dan berukuran kira-kira sebesar buah kenari. Sekretnya

dituangkan ke dalam mulut melalui saluran submandibularis atau saluran Wharton, yang

bermuara di dasar mulut, dekat frenulum linguae.2

Kelenjar sublingualis adalah yang terkecil. Letaknya di bawah lidah di kanan dan kiri

frenulum linguae dan menuangkan sekretnya ke dalam dasar mulut melalui beberapa muara

kecil..2

Fungsi kelenjar ludah ialah mengeluarkan saliva, yang merupakan cairan pertama yang

mencernakan makanan. Deras aliran saliva dirangsang oleh adanya makanan dalam mulut,

melihat, membaui, dan memikirkan makanan. Setiap kelenjar ludah dapat terkena infeksi. Tetapi

yang terdahulu terserang adalah kelenjar parotis karena letaknya yang dekat dengan mulut dan

juga karena dapat terjadinya sumbatan saluran parotis. Keadaan ini merupakan salah satu bentuk

parotitis atau parotiditis. Tetapi parotitis yang akut jarang terjadi. Penyakit beguk (gondong)

ialah wabah parotitis (epidemi parotitis).2

Saliva atau ludah adalah cairan yang bersifat alkali. Ludah mengandung musin, enzim

pencerna zat tepung, yaitu ptialin, dan sedikit zat padat. Fungsi ludah bekerja secara fisis dan

secara kimiawi. Kerja fisisnya ialah membasahi mulut, membersihkan lidah, dan memudahkan

orang berbicara. Ludah membasahi makanan agar mudah untuk ditelan. Dan dengan membasahi

makanan itu ludah melarutkan beberapa unsur, sehingga memudahkan kerja kimiawi

terhadapnya. Kerja kimiawi ludah disebabkan enzim ptialin (amilase ludah) yang di dalam

lingkungan alkali bekerja atas zat gula dan zat tepung yang telah dimasak. Ptialin hanya dapat

bekerja atas zat tepung bila pembungkus selulosa pada zat tepung telah pecah, misalnya sesudah

dimasak, dan kemudian tepung yang telah dimasak diubah menjadi sejenis gula yang mudah

3

larut, yaitu maltosa. Kerja ini dimulai di dalam mulut, ludah ditelan bersama dengan makanan

dan kerja ptialin berjalan terus di dalam lambung selama kira-kira dua puluh menit atau sampai

makanan menjadi asam oleh kerja cairan lambung.2

Gambar 1. Kelenjar ludah.2

Anamnesis

Anamnesis riwayat medis yang cermat harus mencakup penilaian terhadap kesehatan

umu pasien. Riwayat diet yang teliti perlu ditanyakan. Demikian pula, penggunaan obat oleh

pasien yang harus ditinjau kembali. Faktor-faktor psikologi dapat memainkan peranan sebagai

penyebab, gejala depresi atau histeria harus dicatat. Pada kasus tumor kelenjar parotis, beberapa

ini dapat ditanyakan untuk membantu diagnosis yaitu:3,4

Riwayat penyakit sekarang

- Identitas pasien

- Keluhan utama dan sejak kapan

- Di mana letak benjolan?

4

- Bagaimana benjolan mulai diperhatikan (timbul tiba-tiba, nyeri, gatal, berdarah,

perubahan pigmentasi, dan sebagainya)?

- Apakah membesar? Adakah benjolan di tempat lain?

- Apakah menimbulkan gejala lokal?

- Adakah gejala lain (misalnya penurunan berat badan, malaise, atau perubahan

kebiasaan buang air besar)?

Riwayat penyakit dahulu

- Adakah riwayat penyakit serius atau benjolan lain?

- Adakah radiasi terdahulu pada daerah kepala-leher

- Adakah operasi yang pernah dilakukan pada kelenjar ludah dan penyakit tertentu

yang dapat menimbulkan pembengkakan kelenjar ini (diabetes, sirosis, hepatitis,

alkoholisme).

Riwayat keluarga

- Adakah di keluarga memiliki riwayat penyakit tumor atau kanker?

Riwayat sosial

- Bagaimana pola makan pasien? Apakah banyak memakan makanan yang mengandung

zat kasinogenik?

- Apakah pasien merokok? Jika ya, seberapa banyak dan seberapa sering?

- Apakah pernah ada masalah ketergantungan alkohol?

Obat-obatan

- Adakah konsumsi obat-obatan seperti opiate, antihipertensi, derivate fenotiazin,

diazepam, dan klordiazepoksid dapat menyebabkan pembengkakan, karena obat-obat ini

menurunkan fungsi kelenjar ludah.

5

Pada anamnesis didapatkan keluhan benjolan di bawah telinga kanannya sejak 6 bulan

yang lalu. Benjolan dirasakan semakin membesar hingga membuat telinga kanannya terangkat.

Pasien mengeluhkan mata kanannya tidak dapat menutup sempurna sejak 1 bulan yang lalu.

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi

Pada inspeksi kita dapat melihat dimana letak benjolannya, benjolan harus dijelaskan

lokasinya secara akurat. Apakah berhubungan dengan organ tertentu (misalnya tiroid, payudara).

Tentukan ukuran, catat secara akurat, dan pertimbangkan untuk mendokumentasikan dalam

bentuk foto. Pada inspeksi kita dapat melihat apakah benjolannya multiple, adakah perubahan

pada kulit di atasnya (misalnya diskolorasi, eritema). Dengan inspeksi dalam keadaan istirahat

dan pada gerakan dapat ditentukan apakah ada pembengkakan abnormal dan dimana, bagaimana

keadaan kulit dan selaput lendir di atasnya dan bagaimana keadaan fungsi nervus fasialis.

Kadang-kadang pada inspeksi sudah jelas adanya fiksasi ke jaringan sekitarnya, dan langsung

tampak adanya trismus. Penderita juga harus diperiksa dari belakang, untuk dapat melihat

asimetrisitas yang mungkin lolos dari perhatian kita.3,4

Palpasi

Pada palpasi kita dapat mencari tahu bagaimana konsistensi dari benjolan, apakah kenyal,

lunak, keras, atau berbenjol-benjol. Raba suhu pada benjolan, apakah panas atau normal. Pada

palpasi kita juga dapat mengetahui apakah benjola terletak subkutan, dalam, nyeri tekan, pulsatil,

dan ada pigmentasi atau tidak. Coba gerakan, apakah benjolan tersebut dapat di gerakan atau

terfiksir, apakah melekat pada kulit atau jaringan dibawahnya. Apakah bergerak bila menelan,

adakah impuls batuk, periksa apakah terdapat limfadenopati terkait, dan nyeri tekan.3

Auskultasi

Auskultasi hanya digunakan untuk mengetahui apakah ada bruit atau tidak. Karna massa

atau benjolan umumnya harus mendapatkan suplai darah sehingga menyebabkan suplai darah

6

bertambah, kemudian menyebabkan terjadinya penyempitan yang fungsional pada dinding arteri

yang dapat menyebabkan terdengarnya suara bruit.3

Pada skenario 8, didapatkan pemeriksaan fisik yaitu teraba benjolan berdiameter kurang

lebih 7 cm, nyeri tekan (+), konsistensi keras, melekat pada jaringan sekitar. Pada palpasi daerah

leher dan supraclavicular teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan sitologik (biopsi jarum kecil) sangat penting dalam diagnostik

pembengkakan yang dicurigai tumor kelenjar ludah. Dengan metode ini pada umumnya dapat

dicapai diagnosis kerja sementara. Dan pada mayoritas tumor klinis dan sitologik benigna, tidak

diperlukan lagi pemeriksaan tambahan dengan pencitraan.4

Foto rontgen kepala dan leher dapat menunjukkan ada atau tidak ada gangguan tulang,

tau mungkin penting juga untuk diagnostic diferensial (batu kelenjar ludah; kelenjar limfe yang

mengalami kalsifikasi). Foto toraks diperlukan untuk menemukan kemungkinan metastasis

hematogen. Dengan ekografi atau CT, tetapi lebih baik lagi dengan MRI dapat diperoleh

gambaran mengenai sifat pembatasan dan hubungan ruang tumornya: ukuran, lokalisasi, letaknya

di dalam atau di luar kelenjar limfe. Adenoma pleomorf dapat dibedakan dari tumor kelenjar

ludah yang lain dengan MRI. Metode ini tidak dapat membedakan antara tumor benigna dan

maligna. Pemeriksaan dengan rontgen kontras glandula parotidea dan glandula submandibularis

(sialografi) diperlukan untuk pemeriksaan lebih lanjut inflamasi (kronik) atau kalsifikasi dan

dapat mempunyai arti untuk diagnosis diferensial.4

Differential Diagnose

Parotitis epidemica

Parotitis epidemica (gondongan) merupakan suatu infeksi virus akut yang terutama

ditemukan pada anak-anak. Penyakit ini disertai dengan peningkatan suhu tubuh dan

pembengkakan salah satu atau kedua kelenjar liur yang dirasakan nyeri. Masa inkubasinya dua

7

sampai tiga minggu. Di dalam darah, ditemukan limfositosis relative dan amylase serum

meninggi. Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinik. Penyakitnya sembuh tanpa

pengobatan dan sering tanpa komplikasi. Komplikasi yang berat, namun jarang adalah orkitis,

kadang-kadang berakhir dengan sterilitas dan tuli-perspetif (satu sisi). Infeksi-infeksi virus lain

yang dapat menimbulkan parotitis adalah sitomegali, mononukleosis, dan campak (morbili).5

Adenoma submandibula

Adenoma submandibula memiliki gejala klinis yang sama pada adenoma pleumorfik

pada kelenjar parotis. Ciri dan sifat gambaran histopatologi sama, hanya saja terjadi pada

kelenjar submandibula. Adenoma pleumorfik juga merupakan tumor kelenjar submandibula yang

paling sering. Reseksi bedah total dari kelenjar submandibula memberikan batas adekuat untuk

pengangkatan tumor.6

Working Diagnose

Tumor kelenjar liur baik itu jinak atau ganas akan muncul sebagai suatu massa berbentuk

soliter, berkembang diantara sel-sel pada kelenjar yang terkena. Pembesaran menyeluruh atau

berulang dari kelenjar yang terkena sepertinya akibat kalkulus atau peradangan dan pembesaran

kelenjar air liur global yang jarang dapat dilihat pada penyakit sistemik seperti diabetes mellitus,

myxoedema, sindroma Cushing, dan peminum alkohol. Pembesaran kelenjar parotis juga dapat

dilihat pada anorexia nervosa. Pasien dengan tumor jinak atau keganasan derajat rendah dapat

menampilkan gejala pertumbuhan massa yang lambat untuk beberapa tahun.7

Pertumbuhan yang cepat dari massa dan rasa sakit pada lesi itu berkaitan dengan

perubahan ke arah keganasan, tetapi bukan sebagai alat diagnostik. Keterlibatan saraf fasialis

(N.VII) umumnya sebagai indikator dari keganasan, walaupun gejala ini hanya nampak pada 3%

dari seluruh tumor parotis dan prognosisnya buruk. Tumor ganas pada kelenjar parotis dapat

meluas ke area retromandibular dari parotis dan dapat menginvasi lobus bagian dalam, melewati

ruangan parapharyngeal. Akibatnya, keterlibatan dari saraf kranial bagian bawah dapat terjadi

berupa disfagia, sakit dan gejala pada telinga. Lebih lanjut lagi dapat melibatkan struktur

8

disekitarnya seperti tulang petrosus, kanal auditorius eksternal, dan sendi temporomandibular.

Tumor ganas dapat bermetastasis ke kelenjar limfe melalui ruangan parapharyngeal dan ke

rangkaian jugular bagian dalam, dan ke pre-post facial nodes.7

Tumor jinak parotis

Tumor jinak yang sering ditemukan adalah tumor campur (mixed tumor). Sifat-sifat

tumor campur yaitu benjolan disekitar liang telinga tanpa rasa sakit. Benjolan tumbuh lambat.

Bila cukup besar, daun telinga terlihat terangkat bila dibandingkan dengan daun telinga normal

di kontralateral. Benjolan konsistensi padat, berbatas tegas, gangguan saraf fasialis tidak

ditemukan. Gross anatomi terlihat tumor berkapsul, berwarna putih dan padat. Patologi: tumor

tidak berkapsul asli, mengesankan berasal dari campuran adenoma dan jaringan miksomatosa.

Dan gambaran ini diberikan nama: pleomorphic adenoma (tumor campur). Tumor campur mudah

residif bila pengangkatan inadekuat.5

Adenoma pleomorf

Adenoma pleomorf merupakan tumor kelenjar liur jinak yang paling banyak ditemukan,

terutama di kelenjar parotis; kebanyakan di bagian permukaan. Apabila tumor tumbuh di bagian

dalam, akan tampak di dalam rongga mulut sebagai pembengkakan peritonsil. Pada daerah

parotis, meskipun diklasifikasikan sebagai tumor jinak, dalam ukurannya tumor dapat bertambah

besar dan menjadi destruktif setempat. Tumor ini tidak menimbulkan rasa nyeri atau kelemahan

saraf fasialis. Tumornya selalu diliputi oleh kapsul fibrosa tipis yang pada waktu dipotong untuk

dikeluarkan, mudah terbuka sehingga sisa jaringan tumor tertinggal, yang menyebabkan tumbuh

residif, multifokal. Kemungkinan menjadi ganas kira-kira 5%. Secara histologis tumor tersebut

ditandai oleh berbagai macam sel-epitel, mioepitel dan stroma miksoid atau kondroid. Dari

ketiga jenis diatas dapat lebih mendominasi dibandingkan jenis lain namun ketiga jenis tersebut

harus ada untuk mengkonfirmasi diagnosis.5

9

Tumor dapat berkembang pertama kali pada lobus profunda dan meluas ke daerah

retromandibula. Pada keadaan ini saraf fasialis dilindugi secara hati-hati dan di retraksi dengan

lembut sehingga tumor dapat diangkat dari lokasinya yang dalam ke ruang parafaringeal.

Kadang-kadang adenoma pleomorfik lobus profunda tampak di dalam mulut. Hal ini dapat kita

sadari dengan adanya deviasi palatum mole dan arkus tonsilaris ke garis tengah oleh massa

lateral dari daerah tonsil. Reseksi sebaiknya dilakukan melalui leher daripada melalui dalam

mulut. Ketika mengangkat tumor parotis, seluruh lobus superficial, atau bagian kelenjar lateral

dari saraf fasialis, diangkat sekaligus untuk keperluan biopsy, dipotong dengan mempertahankan

saraf fasialis. Pemeriksaan patologis dari pemotongan beku tidak dapat memberikan asal tumor

yang sebenarnya dan operasi radikal mungkin dibutuhkan jika hasil pemotongan permanen sudah

diperoleh. “Pelepasan” adenoma pleomorfik pada lobus superficial kelenjar parotis tidak

dianjurkan karena kemungkinan kekambuhan yang tinggi.7

Limfomatosum Adenokistoma Papilar (Tumor Warthin)

Tumor jinak kelenjar liur lain yang relative sering. Tumor ini paling sering terjadi pada

pria usia 50-60 tahun dan ada hubunganya dengan faktor resiko merokok. Tumor ini juga

merupakan tumor yang paling sering terjadi bilateral. Tumor ini dikenali berdasarkan

histologinya dengan adanya struktur papil yang tersusun dari lapisan ganda sel granular eusinofil

atau onkosit, perubahan kistik, dan infiltrasi limfostik yang matang. Tumor ini berasal dari epitel

duktus ektopik. CT-Scan dapat menunjukkan suatu massa dengan batas jelas pada bagian

postero-inferior dari lobus superficial parotis. Jika pemeriksaan radiosialografi dilakukan maka

dapat dilihat peningkatan aktivitas yang berhubungan dengan adanya onkosit dan peningkatan isi

dari mitokondrianya. Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histologi. Terapi terdiri

dari reseksi bedah dengan melindungi saraf fasialis. Tumor ini berkapsul dan tidak mungkin

kambuh.8

Tumor ganas parotis

Tumor ganas parotis atau kelenjar ludah lainnya pada tingkat permulaan tidak mudah

dibedakan dari benjolan yang bersifat benigna. Kadang-kadang hasil keganasan ini hanya dapat

diketahui pada saat pemeriksaan potong beku atau pemeriksaan parafin. Beberapa tanda-tanda

10

yang mencurigakan akan keganasan parotis antara lain tumor keras dan berbatas tidak tegas,

parese/paralise nervus fasialis, tumor yang ulseratif, tumor yang tumbuh cepat, tumor dengan

pembesaran kelenjar getah bening regional dan tumor parotis dengan gambaran metastase di

paru-paru.1

Karsinoma mukoepidermoid

Tumor ini merupakan jenis terbanyak dari keganasan kelenjar liur yang diakibatkan oleh

radiasi. Insidens kejadian paling tinggi didapat pada usia antara dekade 30-40. Hampir 75%

pasien mempunyai gejala pembengkakan yang asimtomatis, 13 % dengan rasa sakit, dan

sebagian kecil lainnya dengan paralisis nervus fasialis. Tumor ini berasal dari sel epithelial

interlobar dan intralobar duktus saliva. Tumor ini tidak berkapsul, dan metastasis kelenjar limfe

ditemukan sebanyak 30-40 %. Penentuan derajat keganasan berdasarkan patologi klinik terdiri

atas derajat rendah,menengah, dan tinggi. Tumor derajat rendah menyerupai adenoma

pleomorfik (berbentuk oval,batas tegas, dan adanya cairan mukoid). Tumor derajat menengah

dan derajat tinggi ditandai dengan adanya proses infiltratif.8

Adenokarsinoma

Tumor ini terdapat pada 4 % dari seluruh tumor parotis dan 20 % dari tumor saliva

minor. Sebagian besar pasien tanpa gejala (80%), 40 % dari tumor ditemukan terfiksasi pada

jaringan diatas atau dibawahnya, 30 % pasien berkembang metastasis ke nodus servikal, 20 %

menderita paralisis nervus fasialis, dan 15 % merasa sakit pada wajahnya. Tumor ini berasal dari

tubulus terminal dan intercalated atau strained sel duktus.8

Karsinoma adenokistik (silindroma)

Karsinoma adenokistik (silindroma) merupakan tumor kelenjar liur spesifik yang

termasuk tumor dengan potensial ganas derajat tinggi. Tumor ini di dapat pada 3 % dari seluruh

tumor parotis, 15 % tumor submandibular, dan 30 % tumor kelenjar liur minor. Sebagian dari

pasien merasa asimptomatik, walaupun sebagian besar tumor terfiksasi pada struktur di atas atau

11

di bawahnya. Keterlibatan tulang terdapat pada 1,5 kasus, 25 % terdapat rasa sakit di wajah, 20

% terdapat keterlibatan nervus fasialis, dan metastasis limfatik terjadi sebanyak 15 %. Tumor ini

ditandai dengan penyebaran perineural awal. Asal tumor ini dipikirkan dari sel mioepitel.

Terdapat 3 pola pertumbuhan yaitu: cribriform, solid, dan tubular. Tumor ini berbeda dari tumor-

tumor sebelumnya karena mempunyai perjalanan penyakit yang panjang ditandai oleh

kekambuhan lokal yang sering, dan kekambuhan dapat terjadi setelah 15 tahun. Penderita dengan

karsinoma adenokistik mempunyai angka harapan hidup tinggi hingga lima tahun, angka harapan

hidup yang secara keseluruhan sepuluh tahun ditemukan kurang dari 20 persen.8

Tabel 1. Perbedaan Massa-Massa Pada Kelenjar Liur.4

JinakKemungkinan keganasan

meningkatGanas

1. Parotis

2. Usia Muda

3. Wanita

4. Fungsi saraf

fasialis utuh

5. Kistik

6. Durasinya lama

(>2 tahun)

7. Asimptomatik

8. Tidak adenopati

1. Submandibula

2. Paresis

3. Keras

4. tumbuh cepat

5. Rasa tidak enak

1. Kelenjar liur minor

2. Lebih tua

3. Pria

4. Paralisis

5. Keras seperti batu

6. Onset cepat

7. Nyeri

8. Adenopati servikal

Pato fisiologi

Pembentukan kanker adalah suatu proses bertingkat yang terjadinya biasanya

memerlukan waktu beberapa dekade. Langkah pertama dalam karsinogenesis diduga adalah

mutasi DNA suatu sel selama replikasi DNA (penyalin). Meskipun kesalahan dalam mereplikasi

12

DNA adalah suatu yang tidak lazim, kebanyakan kesalahan tersebut diidentifikasi oleh enzim

pengoreksi (proofreading) yang menelusuri untai DNA untuk mendeteksi adanya kesalahan,

kemudian memberi sinyal kepada siklus sel untuk menghentikan perbaikan sel jika perlu.

Apabila kesalahan tidak dapat diperbaiki, sel biasanya diperintahkan untuk menghancurkan diri

sendiri (self-destruct).9

Menurut teori karsinogenesis, pada individu tertentu, kesalahan replikasi DNA mungkin

tidak disadari, siklus sel mungkin tidak berhenti tepat waktu untuk perbaikan, atau sel defektif

mungkin tidak menghancurkan diri sendiri. Perubahan genetik menjadi mutasi permanen dan

diturunkan ke semua sel anak bila kesalahan DNA tidak diidentifikasi dan dikoreksi. Langkah ini

bersifat ireversibel, disebut juga inisiasi selular. Agar kanker dapat terbentuk dari kejadian awal

ini (peristiwa ireversibel), maka harus terjadi interaksi bertahun-tahun antara sel dengan faktor

endogen (diproduksi secara internal) dan faktor eksogen (lingkungan) yang menyebabkan

perubahan genetik tambahan, dan semua itu harus memicu produksi sel yang berproliferasi

secara agresif tanpa kendali kualitas. Pengaruh tambahan in disebut peristiwa promosi. Apabila

peristiwa promosi terkait erat dengan sel yang menjadi otonom, maka peristiwa tersebut dapat

menyebabkan sel menjadi sel kanker. Faktor yang meningkatkan/mempromosikan akselerasi

siklus sel melalui stimulasi gen onkogenik dan faktor yang memungkinkan penghindaran sel

abnormal menghindari deteksi sistem imun cenderung menyebabkan sel yang bermutasi menjadi

karsinogenik.9

Poin penting pada skenario ini adalah bahwa kegagalan dalam mendeteksi atau

mengoreksi kesalahan DNA adalah langkah awal terjadinya proses sel menjadi karsinogenik.

Kegagalan ini biasanya terjadi pada individu yang mendapat warisan mutasi gen supresor tumor

dari satu orang tua dan kemudian terjadi mutasi pada gen lain pada kehidupan selanjutnya. Hal

ini bisa terjadi pula pada individu yang mengalami mutasi pada kedua gen yang mengkode

penekan tumor tertentu, yang tidak dapat dideteksi maupun dikoreksi sepanjang hidupnya.

Gambaran ini menegaskan bahwa adanya kecenderungan keluarga terkena kanker,

kecenderungan mengidap kanker lebih dini dibandingkan keluarga yang tidak terpajan, dan

peningkatan insidensi kanker pada usia tertentu seiring dengan terjadinya mutasi spontan yang

terus-menerus. Teori karsinogenesis yang multi-step juga mengakui banyaknya penyebab

13

mutasi, banyaknya variabel yang berinteraksi terhadap perkembangan kanker sepanjang tahun,

dan kontribusi dari pewarisan dan lingkungan yang ikut mencetuskan terjadinya kanker.9

Gambar 2. Pembentukan tumor.6

Etiologi

Penyebab pasti tumor kelenjar liur belum diketahui secara pasti, dicurigai adanya

keterlibatan faktor lingkungan dan faktor genetik. Paparan radiasi dikaitkan dengan tumor jinak

warthin dan tumor ganas karsinoma mukoepidermoid. Kelainan genetik, misalnya monosomi dan

polisomi sedang diteliti sebagai faktor timbulnya tumor kelenjar liur.

Epidemiologi

Kebanyakan neoplasia glandula saliva terjadi pada glandula parotidea, dimana beberapa

di antaranya hanya terjadi pada glandula tersebut, tidak pada tempat lainnya (tumor jinak

Whartin dan tumor ganas sel asini). Dari lesi-lesi yang terdapat di glandula parotidea, 75%

14

bersifat jinak, dan sebagian besar diantaranya merupakan adenoma pleomorfik. Lesi ganas yang

paling sering didapatkan di glandula parotidea adalah tumor, mukoepidermoid dan karsinoma

adenoid kistik. Glandula submandibularis merupakan daerah pertumbuhan neoplasia dengan

frekuensi pertumbuhan 1/10 dari yang didapatkan pada glandula parotidea. Bahkan pada glandula

sublingualis, neoplasia ini lebih jarang lagi didapatkan, namun bila terjadi, maka kemungkinan

besar merupakan keganasan. Glandula saliva minor, apabila terkena, maka daerah yang paling

sering terkena adalah palatum durum posterior atau bibir atas, dan lesi yang paling sering

didapatkan adalah adenoma pleomorfik. Perbandingan lesi jinak: lesi ganas pada glandula saliva

minor adalah 1:1, dengan jenis terbanyak adalah karsinoma adenoid kistik dan tumor

mukoepidermoid.10

Tumor pada kelenjar liur relatif jarang terjadi, persentasenya kurang dari 3% dari seluruh

keganasan pada kepala dan leher. Keganasan pada tumor kelenjar liur berkaitan dengan paparan

radiasi, faktor genetik, dan karsinoma pada dada. Sebagian besar tumor pada kelenjar liur terjadi

pada kelenjar parotis, dimana 75% - 85% dari seluruh tumor berasal dari parotis dan 80% dari

tumor ini adalah adenoma pleomorphic jinak (benign pleomorphic adenoma). Menurut

Armstrong et al, sebanyak 16 % dari pasien dengan tumor parotis dan 8% pasien dengan tumor

pada submandibula atau sub lingual secara klinis menunjukkan keterlibatan kelenjar limfe pada

penampilannya.8

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan tumor kelenjar liur benar-benar rumit. Pertama-tama, sulit ditegakkan

diagnosis secara tepat. Pemeriksaan sitologik melalui pungsi dengan cara ekho oleh seorang ahli

patologi perlu lakukan. Oleh karena muskulus fasialis berjalan melalui kelenjar parotis dan

bercabang di sana, tindakan bedah menjadi sukar. Prinsip-prinsip yang disebut di bawah ini yang

berlaku:5

- Semua tumor harus dibuang sama-sekali. Pada umumnya, prinsip ini berarti tindakan

eksisi seluruh kelenjar

- Pada operasi kelenjar parotis, selalu berlaku prinsip bahwa n. fasialis harus diselamatkan

secara berhati-hati; kecuali bila secara makroskopis tumornya telah terinfiltrasi

15

- Apabila n. fasialis telah terinfiltrasi oleh tumor, saraf ini harus dikorbankan dan

diutamakan rekonstruksi primer dengan melakukan tandur-bebas (n. aurikularis magnus

atau n. sularis)

- Tumor jinak di permukaan kelenjar dibuang dengan cara parotidektomi parsial. Kalau

tumor terdapat di bagian dalam, juga harus dibuang

- Pada tumor ganas, kelenjar leher regional dibuang atau dilakukan pembuangan kelenjar

leher secara radikal

- Karena pertimbangan anatomis, seringkali tumor ganas jarang dibuang. Dalam banyak

hal pascabedah dilakukan radioterapi

- Tumor residif hampir selalu multifokal. Operasi tumor residif harus dilakukan sangat

radikal dengan parotidektomi total.

Terapi tumor jinak parotis

Setiap benjolan pada parotis yang mencurigakan neoplasma harus dioperasi. Pada operasi

dilihat letak tumor, apakah dari lobus superfisialis atau lobus profunda. Sebagian besar tumor

parotis jinak berasal dari lobus superfisialis karena bagian ini volumenya jauh lebih besar

daripada lobus profunda. Bila tumor berasal dari lobus superfisialis, saraf fasialis dikenali mulai

dari trunkus sampai pada kelima cabangnya. Lobus superfisialis dan tumor diangkat dengan

meninggalkan saraf fasialis dan lobus profunda (parotidektomi superfisialis). Jaringan dikirim ke

Patologi untuk pemeriksaan potong beku (frozen section). Pemeriksaan ini memerlukan waktu

kurang lebih setengah jam. Bila hasilnya merupakan kelainan jinak, operasi telah memadai,

kecuali tepi sayatan tidak bebas dari tumor. Bila hasilnya ternyata keganasan atau sayatan tidak

bebas tumor, lobus profunda juga diangkat. Saraf fasialis ditinggalkan bila tidak terinfiltrasi

tumor ganas. Bila saraf fasialis terinfiltrasi tumor ganas, saraf itu seluruhnya atau sebagian

diangkat bersama tumor. Tumor jinak dari lobus profunda diangkat setelah terlebih dahulu

mengangkat lobus superfisialis (parotidektomi totalis).1

Terapi tumor ganas parotis

Di RSCM/FKUI terapi untuk keganasan parotis yang bersifat lokal adalah parotidektomi

totalis dengan pengangkatan atau preservasi saraf fasialis. Bila saraf terkena, saraf ini seluruhnya

16

atau sebagian diangkat. Pengangkatan saraf fasialis akan mengakibatkan kelumpuhan otot wajah

untuk selamanya. Bila kelenjar getah bening terkena metastase; kelenjar ini diangkat en bloc

bersama parotisnya. Dalam hal ini dilakukan deseksi leher radikal (Radical Neck Dissection) dan

parotidektomi totalis; dengan atau tanpa pengangkatan saraf fasialis. Radioterapi diberikan bila

tumor inoperabel atau tidak terangkat seluruhnya pada operasi. Pemberian khemoterapi pada

tumor ganas parotis lanjut hasilnya masih belum memuaskan.1

Faktor resiko

Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi terjadinya tumor yaitu:6

- Faktor genetik : beberapa tumor diketahui mempunyai faktor genetik, misalnya seseorang

yang mempunyai riwayat kanker/tumor, mempunyai resiko lebih besar terkena

kanker/tumor dibanding dengan seseorang yang tidak mempunyai faktor resiko.

- Faktor imunitas: dalam tubuh sistem imun yang sehat akan mengenali sel asing dan

memusnahkannya. Namun pada sistem imun yang kurang efektif, akan mempengaruhi

pengenalan sel tumor sebagai sel asing, sehingga memungkinkan tumor tumbuh dan

berkembang.

- Faktor makanan: beberapa makanan dapat merupakan inisiator/pemula berkembangnya

kanker, meningkatkan perkembangannya (promotor) dan dapat juga melindungi terhadap

perkembangannya. Faktor makanan yang merupakan initiator, misalnya makanan yang

diasap seperti daging, ikan, dan makanan yang diasinkan seperti acar, ikan asin yang

menghasilkan nitrosamine yang karsinogenik dan dapat menyebabkan kanker lambung.

Selain sebagai initiator beberapa komponen makanan dapat mempercepat perkembangan

kanker (promotor), misalnya konsumsi lemak yang berlebihan, dan alkohol. Faktor

makanan dapat juga bersifat antipromotor Penelilian epidemiologi mengemukakan

hubungan antara mengkonsumsi banyak buah-buahan dan sayuran dengan rendahnya

kejadian kanker. Buah-buahan dan sayuran diketahui banyak mengandung serat, zat

antioksidan misalnya beta-karoten, vitamin C dan E, serta phytokimia. Bila

mengkonsumsi banyak serat, maka waktu lewatnya sisa makanan keluar kolon lebih

cepat, sehingga mengurangi kemungkinan kontak antara zat karsinogenik dengan dinding

kolon. Antioksidan (beta-caroten, vitamin C, vitamin E), dapat melindungi kerusakan sel

17

dan jaringan akibat radikal bebas, sehingga mengurangi resiko kanker. Sedangkan

phytokimia pada umumnya dapat mengaktifkan enzym yang mampu menghancurkan

karsinogen.

Komplikasi

Selain penyulit umum (perdarahan, infeksi, dsb.) ada beberapa komplikasi khusus pasca

parotidektomi, yaitu:1

1. Fistel liur. Ludah yang tidak kering dari luka operasi. Hal ini dapat disebabkan masih

banyaknya bagian kelenjar yang mengeluarkan ludah ke arah luka atau duktus Stensonnya

tersumbat. Balut tekan dapat membantu penyembuhan. Kadang-kadang radiasi diperlukan

untuk mempercepat fibrosis sehingga luka menutup. Fistel liur yang tidak sembuh-sembuh

sebaiknya dieksplorasi.

2. Syndroma Frey. Penderita mengalami berkeringat di daerah operasi sewaktu makan. Hal

ini disebabkan gangguan persarafan kulit karena regenerasi yang salah dari cabang saraf

auriculotemporalis yang terpotong. Keluhan biasanya tidak mengganggu banyak. Dengan

penjelasan, penderita dapat menerima kelainan ini.

3. Parese/paralise saraf fasialis. Manipulasi saraf fasialis meskipun tanpa memutus saraf,

dapat mengakibatkan parese saraf fasialis yang sifatnya temporer. Parese ini dapat

mengakibatkan keratitis, karena mata sulit tertutup dengan baik. Pemotongan cabang saraf

mengakibatkan paralise otot yang bersangkutan. Grafting saraf dapat membantu untuk

memulihkan persarafan wajah. Hasilnya tidak selalu memuaskan.

Prognosis

Prognosis adenoma pleomorfik adalah sempurna, dengan angka kesembuhan mencapai

96 %. Paralisis saraf fasialis merupakan tanda prognosis buruk, hal ini juga merupakan indikasi

dari kemungkinan terbesar adanya metastasis servikal dan merupakan indikasi untuk dilakukan

pembedahan leher radikal. Prognosis untuk dewasa dengan tumor parotis ganas tergantung dari

stadium dan ukuran tumor pada saat ditemukan, ada atau tidaknya paralisis saraf fasialis, dan

menunjukkan metastasis servikal. Patologi spesifik dari tumor penting dalam memastikan

harapan hidup dan prosedur operasi yang luas diperlukan. Keluhan awal dari nyeri dalam

18

beberapa penelitian menunjukkan tanda prognosis yang buruk. Sesudah terapi adekuat pada

tumor benigna terjadi residif lokal kurang dari 1% kasus.8

Pencegahan

Pencegahan ditujukan pada menghindari etiologi dan mengurangi faktor resiko dari

tumor parotis. Pencegahan dapat dilakukan dengan mengatur pola makan untuk menghindari

makanan yang bersifat karsinogenik, menjaga kesehatan agar memiliki imun yang baik dan

mengurangi paparan radiasi.

Kesimpulan

Tumor parotis adalah tumor yang menyerang kelenjar liur parotis. Dari tiap 5 tumor

kelenjar liur,4 terlokalisasi di glandula parotis, 1 berasal dari kelenjar liur kecil atau

submandibularis dan 30 % adalah maligna. Disebutkan bahwa adanya perbedaan geografik dan

suku bangsa: pada orang Eskimo tumor ini lebih sering ditemukan, penyebabnya tidak diketahui.

Sinar yang mengionisasi diduga sebagai faktor etiologi.

Keganasan pada kelenjar liur sebagian besar asimtomatik, tumbuhnya lambat, dan

berbentuk massa soliter. Rasa sakit didapatkan hanya 10-29% pasien dengan keganasan pada

kelenjar parotisnya. Rasa nyeri yang bersifat episodik mengindikasikan adanya peradangan atau

obstruksi daripada akibat dari keganasan itu sendiri. Massa pada kelenjar liur yang tidak nyeri

dievaluasi dengan aspirasi menggunakan jarum halus (Fine Needle Aspiration) atau biopsi.

Pencitraan menggunakan CT-Scan dan MRI dapat membantu. Untuk tumor ganas, pengobatan

dengan eksisi dan radiasi menghasilkan tingkat kesembuhan sekitar 50%, bahkan pada

keganasan dengan derajat tertinggi

19

Daftar Pustaka

1. Pusponegoro AD, Kartono D, Hutagalung EU. Kumpulan kuliah ilmu bedah. Jakarta: FK

UI. 2000.h.384-88.

2. Pearce EC. Anatomi dan fisiologi untuk paramedis. Jakarta: PT Gramedia Pustaka

Utama. 2013. h.220-222.

3. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga. 2005.h.90.

4. Velde CJH, Graaf WTA. Oncologie. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama. 2011.h.273-

302.

5. Broek PVD, Feenstra L. Ilmu kesehatan tenggorok, hidung, dan telinga. Edisi ke 12.

Jakarta: EGC. 2009.h.209-18.

6. Soenardi T, Soetardjo S. Hidangan sehat untuk mencegah kanker. Jakarta: PT Gramedia

Pustaka Utama. 2005.h.5-7.

7. Souhami RL. Oxford textbook of oncology. Edisi ke 2. England: Oxford Press.

2002.h.1445-1459.

8. Lalwani AK. Current diagnosis & treatment in otolaryngology head & neck surgery.

USA: Mc Graw Hill. 2004.h.201-210.

9. Corwin EJ. Buku saku patofisiologi. Jakarta: EGC. 2007.h.81-2.

10. Pedersen GW. Buku ajar praktis bedah mulut. Jakarta: EGC. 1996.h.279-92.

20