Diabetes Mellitus Gestasional

Panji Brata Maulana(102010355)

Alamat Korespondensi:

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Terusan Arjuna No.6 Jakarta Barat 11510, Telephone: (021) 5694-2061

e-mail: bratamaulana@yahoo.com

PendahuluanTubuh kita memiliki suatu organ yang penting yaitu system metabolic endokrin. Berbagai ganguan System metabolic endokrin dapat mengenai semua orang, mulai bayi baru lahir sampai dengan orang dewasa, baik laki-laki maupun perempuan. Salah satu gangguan system endokrin adalah diabetes mellitus. Diabetes mellitus kita kenal beberapa tipe antara lain diabetes mellitus tipe-1,diabetes mellitus tipe-2,diabetes gestastional dan diabetes mellitus karena factor tertentu. Pada wanita hamil terjadi perubahan- perubahan fisiologis yang berpengaruh terhadap metabolisme karbohidrat karena adanya hormon plasenta yang bersifat resistensi terhadap insulin, sehingga kehamilan tersebut bersifat diabetogenik. Dengan meningkatnya umur kehamilan, berbagai faktor dapat mengganggu keseimbangan metabolisme karbohidrat sehingga terjadi gangguan toleransi glukosa.

PembahasanAnamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu

Apakah pasien diketahui mengidap diabetes? Jika ya, bagaimana manifestasinya dan apa obat yang didapat? Bagaimana pemantauan untuk control : frekuensi pemeriksaan pemeriksaan urin, tes darah, HbA1C, buku catatan, kesadaranakan hipoglikemia? Tanyakan mengenai komplikasi sebelumnya.

Apakah terdapat peningkatan berat badan?

Dulu pernah hamil? Jika iya, apakah bayinya besar atau melahirkan secara CPD?

Riwayat masuk rumah sakit karena hipoglikemia/hipergikemia. Penyakit vaskular: iskemia jantung (MI, angina, CCF), penyakitvaskular perifer (klaudikasio, nyeri saat beristirahat, ulkus, perawatankaki, impotensi), neuropati perifer, neuropati otonom (gejalagastroparesis muntah, kembung, diare) Retinopati, ketajaman penglihatan, terapi laser.Hiperkolesterolemia, hipertrigliserida. Disfungsi ginjal (proteinuria, mikroalbuminuria) Hipertensi tetapi.Diet/berat badan/olahraga.Riwayat Pengobatan

Apakah pasien sedang menjalani terapi diabetes: diet saja, obat-obatan hipoglikemia oral, atau insulin? Tanyakan mengenai obat yang bersifat diabetogenik (misalnyakortikosteroid, siklosporin)? Tanyakan riwayat merokok atau penggunaan alkohol?Apakah pasien memiliki alergi?

Riwayat Keluarga dan Sosial

Adakah riwayat diabetes melitus dalam keluarga? Apakah diabetes mempengaruhi kehidupan? Siapa yang memberikan suntikan insulin/tes gula darah, dan sebagainya (pasangan/pasien/perawat)?1Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan umum

Untuk mengetahui keadaan umum ibu, sejauh mana keluhan yang dirasakan ibu, mempengaruhi kondisikesehatan ibu secara umum. Biasanya pada ibu DMG ibu akan tampak cemas, gelisah. Keadaan Umum untuk mngetahui bagaimana keadaan umum klien baik atau tidak Kesadaran Untuk mengetahui bagaimana tingkat kesadaran klien Keadaan Emosional untuk mengetahui keadaan emosional untuk mengetahui kadaan emosional klien dalam keadaan stabil atautidak TTV ( Tanda tanda Vital )Untuk mengetahui keadaan tekanan darah, suhu, nadi, respirasi sehubungan dengan keluhan yang dirasakanibu.Berat badan dan tinggi badanUntuk mengetahui seberpa besar lonjakan kenaikan berat badan ibu, hal ini sebagai pendeteksi utama untukmengetahui ibu DM atau tidak, karena kenaikan berat badan yang cepat akan menimbulkan komplikasi DMG.1Pemeriksaan sistematis dan ginekologi

Abdomen ( Palpasi )Dasar :

Untuk mengetahui apakah ada bekas luka operasi, pada ibu hamil dengan DMG maka akanditemukan TFU lebih tinggi dari UK dan TBJ yang ditemukan akan besar. Disini perlu pemeriksaan janinmelalui DJJ dengan ketat untuk dapat terus memantau kesejahteraa janin.serta dilakukan leopold.Anogenital

Pemeriksaan dilakukan apabila ibu mengalami keluhan yang berhubungan alat reproduksinya.misalnyapada ibu DMG mengalami infeksi saluran kemih yang diakibatkan karena perubahan sistem imunitas ataupertahanan tubuhnya, juga mereka yang menderita penyakit yang menekan sistem daya tahan tubuh.2Pemeriksaan Penunjang

PemeriksaanHal ini penting dilakukan karna untuk lebih memastikan diagnosa yang lebih pasti.dan Pemeriksaan yangdiperlukan adalah pemeriksaan kadar gula darah atau skrining glukosa darah serta ultrasonografi untukmendeteksi adanya kelainan bawaan dan makrosomia.

Periksaan urine lengkap

Dasar : untuk untuk mengetahui apakah ada kandungan glukosa pada urine sehingga menunjang untukditegakkannya diagnose DMG pada ibu hamil. Pemeriksaan darah.Dasar : contoh : kadar gula daah untuk mendeteksi adanya DM atau tidak

Periksa kadar kolesterol trigliserida

Dasar: karna makan yang banyak mengandung kolesterol harus dikurangi pada wanita hamil karna ini hanymemperburuk keadaany jika ibu itu DMG

Pemeriksaan infeksi TORCH (Toxoplasma, Rubela, CMV, HSV)Dasar : untuk mendeteksi apakah ibu hamil tersebut mengalami infeksi pada trimester petama, karena apabila terjadi infeksi janin akan mengalami cacat bawaan.

Untuk Dx DM: pemeriksaan glukosa darah/hiperglikemia (puasa, 2 jam setelah makan/post prandial/PP) dan setelah pemberian glukosa per-oral (TTGO).

Antibodi untuk petanda (marker) adanya proses autoimun pada sel beta adalahislet cell cytoplasmic antibodies (ICA), insulin autoantibodies (IAA),dan antibodi terhadapglutamic acid decarboxylase (anti-GAD). ICA bereaksi dengan antigen yang ada di sitoplasma sel-sel endokrin pada pulau-pulau pankreas. ICA ini menunjukkan adanya kerusakan sel. Adanya ICA dan IAA menunjukkan risiko tinggi berkembangnya penyakit ke arah diabetes tipe 1. GAD adalah enzim yang dibutuhkan untuk memproduksi neurotransmiter g-aminobutyric acid (GABA). Anti GAD ini bisa teridentifikasi 10 tahun sebelum onset klinis terjadi. Jadi, 3 petanda ini bisa digunakan sebagai uji saring sebelum gejala DM muncul.1Untuk membedakan tipe 1 dengan tipe 2 digunakan pemeriksaanC-peptide. KonsentrasiC-peptidemerupakan indikator yang baik untuk fungsi sel beta, juga bisa digunakan untuk memonitor respons individual setelah operasi pankreas. KonsentrasiC-peptidaakan meningkat pada transplantasi pankreas atau transplantasi sel-sel pulau pankreas. Sampling untuk Pemeriksaan Kadar Gula DarahUntuk glukosa darah puasa, pasien harus berpuasa 6-12 jam sebelum diambil darahnya. Setelah diambil darahnya, penderita diminta makan makanan seperti yang biasa dia makan/minum glukosa per oral (75 gr ) untuk TTGO, dan harus dihabiskan dalam waktu 15--20 menit. Dua jam kemudian diambil darahnya untuk pemeriksaan glukosa 2 jam PP. Darah disentrifugasi untuk mendapatkan serumnya, kemudian diperiksa kadar glukosanya. Bila pemeriksaan tidak langsung dilakukan (ada penundaan waktu), darah dari penderita bisa ditambah dengan antiglikolitik (gliseraldehida,fluoride,dan iodoasetat) untuk menghindari terjadinya glukosa darah yang rendah palsu.Ini sangat penting untuk diketahui karena kesalahan pada fase ini dapat menyebabkan hasil pemeriksaan gula darah tidak sesuai dengan sebenarnya, dan akan menyebabkan kesalahan dalam penatalaksanaan penderita DM.2 Metode Pemeriksaan Kadar GlukosaMetode pemeriksaan gula darah meliputi metode reduksi, enzimatik, dan lainnya. Yang paling sering dilakukan adalah metode enzimatik, yaitu metode glukosa oksidase (GOD) dan metode heksokinase.

Metode GOD banyak digunakan saat ini. Akurasi dan presisi yang baik (karena enzim GOD spesifik untuk reaksi pertama), tapi reaksi kedua rawan interferen (tak spesifik). Interferen yang bisa mengganggu antara lain bilirubin, asam urat, dan asam askorbat.

Metode heksokinase juga banyak digunakan. Metode ini memiliki akurasi dan presisi yang sangat baik dan merupakan metode referens, karena enzim yang digunakan spesifik untuk glukosa.8Untuk mendiagosa DM, digunakan kriteria dari konsensus Perkumpulan Endokrinologi Indonesia tahun 1998 (PERKENI 1998). Pemeriksaan untuk Pemantauan Pengelolaan DMYang digunakan adalah kadar glukosa darah puasa, 2 jam PP, dan pemeriksaanglycated hemoglobin, khususnya HbA1C,serta pemeriksaan fruktosamin.Pemeriksaan fruktosamin saat ini jarang dilakukan karena pemeriksaan ini memerlukan prosedur yang memakan waktu lama.

Pemeriksaan lain yang bisa dilakukan ialah urinalisa rutin. Pemeriksaan ini bisa dilakukan sebagaiself-assessmentuntuk memantau terkontrolnya glukosa melalui reduksi urin.1,2Diagnosa Kerja

Diabetes melitus gestasional (DMG)didefinisikan sebagai suatu keadaan intoleransi glukosa atau karbohidrat dengan derajat yang bervariasi yang terjadi atau pertama kali ditemukan pada saat kehamilan berlangsung.2,3Gestational diabetes umumnya memiliki sedikit gejala dan hal ini paling sering didiagnosis dengan pemeriksaan selama kehamilan. Tes diagnostik tidak tepat mendeteksi kadar tinggi glukosa dalam sampel darah. Gestational diabetes mempengaruhi 3-10% dari kehamilan, tergantung pada populasi yang diteliti.

Tidak ada penyebab khusus telah diidentifikasi, namun diyakini bahwa hormon yang dihasilkan selama kehamilan meningkatkan ketahanan wanita terhadap insulin, sehingga toleransi glukosa terganggu. Bayi lahir dari ibu dengan diabetes gestasional biasanya pada peningkatan risiko masalah seperti yang besar untuk usia kehamilan (yang dapat menyebabkan komplikasi pengiriman), gula darah rendah, dan penyakit kuning.

Wanita dengan diabetes gestasional berada pada peningkatan risiko diabetes melitus tipe 2 (atau, sangat jarang, diabetes autoimun laten atau Type 1) setelah kehamilan, serta memiliki insiden yang lebih tinggi dari bagian pre-eclampsia dan cesar, keturunan mereka yang rentan terhadap mengembangkan obesitas, diabetes tipe 2 di kemudian hari. Kebanyakan pasien diobati hanya dengan modifikasi diet dan olahraga moderat tetapi beberapa anti-diabetes mengambil obat, termasuk insulin.3Definisi ini mengakui kemungkinan bahwa pasien mungkin telah terdiagnosis diabetes mellitus sebelumnya, atau mungkin telah mengembangkan diabetes kebetulan dengan kehamilan. Apakah gejala mereda setelah kehamilan juga relevan untuk diagnosis.

Klasifikasi Putih, dinamai Priscilla Putih yang dirintis dalam penelitian tentang pengaruh jenis diabetes pada hasil perinatal, secara luas digunakan untuk menilai risiko ibu dan janin. Ini membedakan antara diabetes gestasional (tipe A) dan diabetes yang ada sebelum kehamilan (diabetes pregestational).

Ada 2 subtipe diabetes gestasional (diabetes yang dimulai selama kehamilan):

Tipe A1: tes toleransi glukosa yang abnormal oral (TTGO) tetapi tingkat glukosa darah normal selama puasa dan 2 jam setelah makan, modifikasi diet memadai untuk mengontrol kadar glukosa Tipe A2: TTGO yang abnormal diperparah oleh tingkat glukosa abnormal selama puasa dan / atau sesudah makan; terapi tambahan dengan insulin atau obat lain yang diperlukan.Merekomendasikan skrining untuk mendeteksi Diabetes Gestasional: Resiko rendah:

Tes glukosa darah tidak dibutuhkan apabila: angka kejadian diabetes gestasional pada daerah tersebut rendah, tidak didapatkan riwayat diabetes pada kerabat dekat, usia 140 mg/dl maka perlu dilanjutkan dengan tes toleransi glukosa 3 jam. Tes ini cukup efektif untuk mengidentifikasikan wanita dengan diabetes gestasional.

Tes toleransi glukosa oral adalah tes dimana pasien diberikan 100 g beban glukosa oral, kemudian diperiksa kadar gula darahnya dengan hasil pada pasien normal:

PemeriksaanKadar Gula darah (mg/dl)

puasa 12 kali/12 jam).

- Bayi dari ibu yang DMG memerlukan perawatan khusus.

- Bila diperlukan terminasi kehamilan harus dilakukan amniosentesis dahulu untuk memastikan kematangan paru janin (bila umur kehamilan < 38 minggu).

- Kehamilan dengan DMG yang berkomplikasi (hipertensi, preeklampsia, kelainan vaskuler infeksi seperti glomerulonefritis, sistitis, moniliasis) harus dirawat sejak umur kehamilan 34 minggu. Pasien DMG yang berkomplikasi biasanya memerlukan insulin. Umumnya kadar gula darahnya mudah terkendali, kecuali jika ada komplikasi.

Penanganan bayi dari ibu DMG

Bayi dari ibu DMG harus dikelola sejak lahir dan dicegah terjadinya hipoglikemia ditambah dengan pemeriksaan laboratorium yang penting untuk menegakkan diagnosis adanya kelainan pada bayi tersebut, yaitu :

- Kadar glukosa serum tali pusat selanjutnya ketika bayi berumur 1,2,4,8,12,24,36 dan 48 jam. Apabila kadar glukosa darah dengan reflectance meter < 45 mg/dl, harus diperiksa kadar glukosa serum.

- Kadar kalsium dan magnesium harus diperiksa pada umur 6, 12, 24, dan 48 jam.

- Hematokrit harus diperiksa dari tali pusat dan selanjutnya pada umur 4 dan 24 jam.

- Kadar serum bilirubin harus diperiksa bila bayi tampak kuning.

Kemungkinan kemungkinan yang dapat terjadi pada janin dan bayi dari ibu diabetes, yaitu: makrosomia, kematian janin, trauma lahir dan asfiksia neonatal, penyakit membrana hialin, kelainan bawaan, hipoglikemia, hopokalsemia dan hipomagnesemia, hiperbilirubinemia, polisitemia trombosis vena renalis.Pencegahan

1. Mengurangi makan-makanan manis

2. Menjaga jumlah asupan makanan terutama ketika trisemester ketiga kehamilan agar berat badan tidak bertambah, akan tetapi ibu hamil tidak boleh sampai kekurangan makanan

3. Berolahraga dengan teratur serta melakukan aktivitas fisik dari mulai yang ringan hingga sedang sehingga kalori yang tidak diperlukan dalam tubuh akan terbakar dengan sendirinya.2,6Prognosis

Jika dahulu angka kematian ibu 50% sekarang berkisar 0,4-2%. Sebaliknya, angka kematian anak tetap tinggi yaitu antara 10-20%. Prognosis ini di pengaruhi oleh beratnya diabetes, lamanya ibu menderita diabetes, apabila sudah ada kelainan pembuluh darah, apakah terjadi penyulit kehamilan.3,4,6Kesimpulan

Seorang wanita usia 31 tahun dengan keluhan polidipsi,poliuri,polifagi dan berat badan meningkat dengan pemeriksaan fisik di dapatkan ballotment bulat 3 jari di bawah umblikus menderita diabetes mellitus gestastional.

Daftar Pustaka1. Hartono A. Buku ajar pemeriksaan fisik & riwayat kesehatan Bates. Terjemahan. Lynn SB. Bates guide to physical examination & history taking. 2009. Edisi ke-8. Jakarta: EGC2. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S, editor. 2006. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-4. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

3. Mansjoer A. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid I. Ed. 3. 1999. Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

4. Wilson,Martin,Fauci,etc. Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. 2001. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.5. Price SA,Wilson L.M. Patofisiologi. Edisi Keenam. 2006. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.6. Fakultas kedokteran Indonesia. Kapita selekta kedokteran jilid I.2005. Edisi VII. Jakarta : Media Aesculapics.

PAGE 19