Tiroiditis HashimotoAtvionita Sinaga102012369Mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Tingkat 1Alamat Korespondensi Jl. Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11510atvionitasinaga14@yahoo.com

I. PENDAHULUANTiroiditis adalah suatu peradangan pada kelenjar tiroid,menyebabkan hipertiroidisme sementara yang seringkali diikuti oleh hipotiroidisme sementara atau sama sekali tidak terjadi perubahan dalam fungsi tiroid. Tiroiditis merupakan inflamasi kelenjar tiroid. Keadaan ini bisa bersifat akut, sub akut atau kronis. Masing-masing tipe tiroiditis ditandai oleh inflamasi, fibrosis atau implemantasi limfotik pada kelenjar tiroid.1Tiroiditis merupakan istilah yang mencakup segolongan kelainan yang ditandai dengan adanya inflamasi tiroid. Termasuk di dalamnya keadaan yang timbul mendadak dengan disertai rasa sakit yang hebat pada tiroid. Tiroiditis dapat dibagi berdasar atas etiologi, patologi, atau penampilan klinisnya. Penampilan klinis dilihat dari perjalanan penyakit dan ada tidaknya rasa sakit pada tiroid.Berdasarkan penampilan klinis tersebut, maka tiroidis dibagi atas tiroiditis akut, subakut, dan kronis. Tiroiditis akut contohnya tiroiditis infeksiosa akut, tiroiditis karena radiasi, dan tiroiditis traumatika. Tiroiditis subakut dibagi menjadi yang disertai rasa sakit seperti tiroiditis de Quervain, sedangkan yang tidak disertai rasa sakit seperti tiroiditis limfositik subakut, post partum, dan oleh karena obat-obatan. Tiroiditis kronis meliputi tiroiditis Hashimoto, Riedel, dan infeksiosa kronis.1Tiroiditis Hashimoto merupakan salah satu penyakit tiroid autoimun yang paling umum dan bersifat organ-specific. Ditemukan oleh Hakaru Hashimoto pada tahun 1912, dengan istilah lain struma limfomatosa. Disebut pula sebagai tiroiditis autoimun kronis dan merupakan penyebab utama hipotiroid di daerah yang iodiumnya cukup. Penyakit ini sering mengenai wanita berumur antara 30-50 tahun. Hampir semua pasien mempunyai titer antibodi tiroid yang tinggi, infiltrasi limfositik termasuk sel B dan T, dan apoptosis sel folikel tiroid. Penyebabnya sendiri diduga kombinasi dari faktor genetik dan lingkungan.1II. TINJAUAN PUSTAKADi dalam proses penelusuran suatu penyakit, kita harus mempunyai pengetahuan mengenai keluhan-keluhan yang dialami pasien serta langkah-langkah dalam mendiagnosa suatu penyakit2.1 DefinisiTiroiditis adalah suatu peradangan pada kelenjar tiroid,menyebabkan hipertiroidisme sementara yang seringkali diikuti oleh hipotiroidisme sementara atau sama sekali tidak terjadi perubahan dalam fungsi tiroid. Tiroiditis Hashimoto (Tiroiditis autoimun) adalah peradangan kelenjar tiroid yang sering menyebabkan hipotiroidisme. Tiroiditis Hashimoto merupakan jenis tiroiditis yang paling sering ditemukan. Paling sering terjadi pada wanita usia lanjut dan cenderung diturunkan. Tiroiditis merupakan inflamasi kelenjar tiroid. Keadaan ini bisa bersifat akut, sub akut atau kronis. Masing-masing tipe tiroiditis ditandai oleh inflamasi, fibrosis atau implemantasi limfotik pada kelenjar tiroid. Penyakit Hashimoto adalah suatu kelainan yang mempengaruhi tiroid, kelenjar kecil yang terletak di pangkal leher, di bawah jakun. Kelenjar tiroid adalah bagian dari sistem endokrin, yang menghasilkan hormon yang mengkoordinasikan kegiatan tubuh. Dalam penyakit Hashimoto, juga dikenal sebagai tiroiditis limfositik kronis, sistem kekebalan tubuh menyerang kelenjar tiroid. Peradangan yang dihasilkan sering menyebabkan kelenjar tiroid yang kurang aktif (hipotiroidisme).1

2.2 AnamnesaKeluhan Utama dan Riwayat Penyakit Sekarang, keluhan kencing seperti kelelahan dan nyeri otot, mudah lelah selama 3 bulan terakhir, sering sulit BAB. Pasien juga mengatakan berat bandanya bertambah 10 kg dalam 6 bulan terakhir. Leher tampak membesar, tidak sakit, gangguan menelan dan gangguan suara.Riwayat Penyakit dalam Keluarga, riwayat penting dalam keluarga seperti hipertensi, batu ginjal, penyakit ginjal polikistik, diabetes melitus, gout, keganasan, gagal ginjal, lupus dan lain-lai perlu di perhatikan untuk mencari etiologi penyakit.2

2.3 Pemeriksaan FisikInspeksi, periksa leher terhadap kemungkinan asimetri. Tiroid normal hampir tidak nampak. Persilakan pasien untuk menelan, sambil mengamati gerakan naik tiroid. Pembesaran tiroid secara difus seringkali menyebabkan pembesaran leher secara merata.Palpasi terdapat dua cara palpasi kelenjar tiroid. Cara anterior dilakukan dengan pasien dan pemeriksa duduk berhadapan. Dengan memfleksi leher pasien atau memutar dagu sedikit ke kanan, pemeriksa dapat merelaksasi muskulus sternokleidomastoideus pada sisi itu, sehingga memudahkan pemeriksaan. Tangan kanan pemeriksa menggeser laring ke kanan dan selama menelan, lobus tiroid kanan yang tergesar dipalpasi dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan kiri. Lakukan hal serupa pada lobus kiri. Pada cara posterior, pemeriksa meletakkan kedua tangannya pada leher pasien, yang posisi lehernya sedikit ekstensi. Pemeriksa memakai tangan kirinya mendorong trakea ke kanan. Pasien diminta menelan sementara tangan kanan pemeriksa meraba tulang rawan tiroid. Lakukan cara yang sama saat pemeriksaan tiroid kiri.2Konsistensi kelenjar harus dinilai. Kelenjar tiroid normal mempunyai konsistensi mirip jaringan otot. Keadaan padat keras terdapat pada kanker atau luka parut. Lunak, atau mirip spons seringkali dijumpai pada goiter toksik. Nyeri tekan pada kelenjar tiroid terdapat pada infeksi akut atau perdarahan ke dalam kelenjar.2

2.4 Pemeriksaan Penunjanga. Pemeriksaan LaboratoriumPada keadaan timbulnya gejala-gejala subyektif dan temuan dalam pemeriksaan fisik maka pemeriksaan serum TSH dibutuhkan untuk menegakkan diagnosa. Pemeriksaan TSH merupakan suatu tes yang sensitif untuk mengetahui fungsi thyroid. Biasanya ditemukan kadar TSH meningkat, sedangkan kadar T4 total atau T4 bebas rendah. Sedangkan kadar serum total T3 dan T3 bebas tidak akan menurun hingga ada kerusakan lebih lanjut, karena terjadinya peningkatan konsentrasi serum thyrotropin menstimulasi thyroid untuk melepaskan T3. Pada saat total T4 lebih banyak ditemukan daripada T4 bebas, T3 resin uptake dapat membantu untuk mengkoreksi kadar protein binding antara T4 total dan T3, terutama bila ada kadar abnormalitas dari TBG. Bila kedua serum TSH dan T4 kadarnya rendah hal ini memperkuat adanya keadaan hipothyroidisme, begitu pula bila kadar T3 lebih rendah dibawah kadar normal maka gejala-gejala dan tanda-tanda hypothyroidisme akan muncul. Ditemukannya autoantibodi thyroid yaitu anti TPO dan antibodi anti-Tg memperkuat adanya penyakit thyroiditis Hashimoto.2b. Pemeriksaan Radiologi dan USGPemeriksaan USG biasanya tidak diperlukan dalam menegakkan diagnosa thyroiditis Hashimoto, tetapi berguna untuk memperkirakan ukuran thyroid dan ekstensi retrosternal dan untuk mengevaluasi bentuk dari nodul jika ada. Alat USG digunakan untuk menentukan nodul itu kistik atau solid dan mungkin bermanfaat untuk pemeriksaan Fine-needle aspiration dari nodul berukuran kecil pada saat ada indikasi dan penderita dalam keadaan bentuk anatomi leher yang berubah. Diagnosa pasti untuk menentukan jinak dan ganasnya lesi daripada thyroid hanya dapat dikonfirmasikan dengan pemeriksaan sitologi atau histologi dari jaringan thyroid.Iodium uptake dan scan biasanya tidak diindikasikan untuk mengkonfirmasi diagnosa thyroiditis Hashimoto ( biasanya uptake iodium mungkin meningkat sementara pada pasien thyroiditis Hashimoto dengan intake iodium dari makanannya rendah karena efek dari peningkatan kadar TSH). Pemeriksaan T4 dan T3 berguna untuk membedakan antara thyroiditis hashimoto dan penyakit Grave jika ada hipertiroidisme sekunder. Pada pasien dengan nodul yang jelas uptake iodium dan scan mungkin berguna untuk mengklasifikasi nodul tersebut nodul panas atau dingin, tetapi kadar TSH biasanya adekuat untuk mengetahui status fungsional dari thyroid.2 c. Pemeriksaan lain nyaPemeriksaan dengan menggunakan biopsi aspirasi jarum dilakukan ketika dijumpai adanya nodul-nodul yang berkembang/membesar dengan cepat atau ketika ukuran dari thyroid meningkat dengan cepat untuk menentukan keganasan atau adanya thyroid lymphoma.Thyroiditis Hashimoto merupakan diagnosa histologi. Biasanya tampak kelenjar thyroid memperlihatkan adanya infiltrasi limfosit yang difuse dan infiltrasi sel plasma dengan bentuk folikel limfoid berasal dari hiperplasia folikular dan kerusakan hingga dasar membran dari folikel. Adanya suatu atrofi dari parenkim merupakan suatu bukti. Hubungan antara adanya autoantibodi thyroid yang dinamakan anti-TPO dan anti_Tg sangant membantu dalam menentukan diagnosa. Pemeriksaan penunjang yang tidak perlu dilakukan secara rutin dalam menegakkan diagnosa dan untuk mengevaluasi keadaan pasien yaitu: CBC count, Pemeriksaan profil lipid total dan fraksi lipid, Panel metabolisme basal, Kreatin kinase, Prolaktin, Rontgent dada, ECG.Pemeriksaan fungsi tiroid dapat dilakukan pada tingkat hipotalamus, hipofise, tiroid, serum atau jaringan perifer.Pemeriksaan yang paling sering dilakukan adalah pemeriksaan kadar T3 dan T4 serum dan T3 resin uptake. Pemeriksaan T3 resin uptake dilakukan untuk menilai perubahan konsentrasi protein serum yang dapat merubah ikatan T3 dan T4, T4 merupakan hormon yang lebih poten. Perubahan tiroxine-binding globulin (TBG) dan prealbumin dapat merubah konsentrasi T4 bebas, dan sedikit merubah T3. Peningkatan kadar T4 biasanya sesuai dengan keadaan klinis hipertiroid berat, sedangkan pemeriksaan T3 lebih sensitif dalam menentukan hipertiroid ringan. Radioimmunoassay TSH dan tes stimulasi dapat membantu membedakan hipertiroid primer dan sekunder. Pemeriksaan nodul tiroid mungkin memerlukan biopsi jarum dan eksplorasi bedah.22.5 DiagnosisDifferent Diagnosis1. Tiroiditis Riedel adalah suatu proses fibrosis kroniks di mana jaringan fibrosa padat menggantikan folikel tiroid yang rusak. Pada penyakit ini tidak dijumpai antibodi antitiroid, dan penyakit ini mungkin bukan suatu penyakit autoimun. Keterkaitan dengan fibromatosis lain mengisyaratkan bahwa penyakit ini mungkin merupakan suatu kelainan multisistemik berupa proliferasi hebat fibroblas dan pengendapan kolagen yang tidak wajar.3 Makroskopik: besar, konsistensi keras asimetrik, noduler melekat dengan jaringan sekitar Mikroskopik: tidak khas, bila lanjut maka parenkim sangat atrofik di antara jaringan parut terdapat kelompok-kelompok limfosit, tetapi tidak sampai membentuk folikel limfoid seperti di Hashimoto Klinis: lebih sering pada wanita pada dekade keenam

2. Tiroiditis DeQuervain yang juga dikenal sebagai tiroiditis sel raksasa atau granulomatosa, ditandai oleh pembesaran tiroid mendadak dan nyeri. Penyakit ini diduga disebabkan oleh infeksi virus. Folikel yang rusak akibat infeksi mengalami ruptur dan meneluarkan tiroglobulin, yang mencetuskan reaksi sel raksasa benda asing.3Perjalanan penyakit khas yaitu pada permulaan penyakit, pasien mengeluh nyeri di leher bagian depan menjalar ke telinga, demam, malaise, disertai gejala hipertiroidisme ringan atau sedang. Kada tiroksin serum tinggi. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tiroid yang membesar, nyeri tekan disertai takikardi berkeringat, demam, tremor. Pemeriksaan lab sering dijumpai tanpa leukositosis, LED meniggi. Pada 2/3 kasus, kadar hormon tiroid meninggi karena penglepasan hormon tiroid yang berlebihan akibat destruksi kelenjar tiroid oleh proses inflamasi. Keadaan tersebut disertai dengan periode hipotiroidisme selama 2-4 minggu. Perbaikan fungsi tiroid terjadi dalam 2-4 bulan kadang lebih lama. Penyembuhan biasanya sejajar dengan perbaikan uji tangkap iodium.3 Makroskopis: pembesaran asimetris melekat dengan jaringan sekitar Mikroskopis: mula-mula terdapat sel radang di sekitar folikel, kemudian akan merusak epitel, menjadi nekrotik dan terlepas biasanya tempat-tempat yang terkena merupakan bercak-bercak setempat sel datia berinti banyak kemudian timbul fibrosis Klinis: nyeri sekali, menyebar ke telinga frekuensi laki-laki : wanita = 1:5 jika tidak sembuh sendiri menjai fibrosis pregresif dan penurunan fungsi tiroidPengobatan. Biasanya sembuh sendiri, namun bisa diberikan asetosal untuk mengurangi rasa nyeri. Pada keadaan berat dapat diberikan glukokortikoid (prednison) dengan dosis 50 mg/hari.3Working DiagnosisPada tiroiditis Hashimoto, pemeriksaan goiter yang terbentuk dapat diidentifikasi melalui pemeriksaan fisik, dan keadaan hipotiroid diketahui dengan identifikasi gejala dan tanda fisik yang khas, serta melalui hasil pemeriksaan laboratorium.Peningkatan antibodi antitiroid merupakan bukti laboratorik paling spesifik pada tiroiditis Hashimoto, namun tidak semuanya dijumpai pada kasus. Pemeriksaan hormon tiroid biasanya diperiksa kadar TSH dan FT4. Dikatakan hipotiroid apabila peningkatan kadar TSH disertai penurunan FT4.Diagnosis pasti hanya dapat ditegakkan secara histopatologis melalui biopsi. Kelainan histopatologisnya dapat bermacam macam yaitu antara lain infiltrasi limfosit yang difus, obliterasi folikel tiroid, dan fibrosis. Aspirasi jarum halus biasanya tidak dibutuhkan pada penderita tiroiditis ini, namun dapat dijadikan langkah terbaik untuk diagnosis pada kasus yang sulit dan merupakan prosedur yang dibutuhkan jika nodul tiroid terbentuk.4

2.6 Anatomi Fisiologi GinjalKelenjar tiroid merupakan organ yang berbentuk seperti kupu-kupu dan terletak pada leher bagian bawah di sebelah anterior trachea. Kelenjar ini terdiri atas dua lobus lateral yang dihubungkan oleh sebuah istmus.Kelenjar tiroid mempunyai panjang kurang lebih 5 cm serta 3 cm dan berat kurang lebih 30 gr.Kelenjar tiroid menghasilkan tiga jenis hormon yang berbeda tiroksin (T4), Trilodotironin (T3) dan Kalsitonin.Ambilan dan metabolisme Iodium. Iodium merupakan unsur esensial bagi tiroid untuk sintesis hormon tiroid. Gangguan utama akibat defisiensi Iodium adalah perubahan fungsi tiroid. Iodium dikonsumsi dari makanan dan diserap dalam darah di dalam traktus gastrointestinal. Kelenjar tiroid bekerja sangat efisien dalam mengambil Iodium dari darah dan kemudian memekatkannya dalam sel-sel kelenjar tersebut. Ion-ion iodida akan diubah menjadi molekul Iodium yang akan bereaksi dengan tirosin (suatu asam amino) untuk membentuk hormon tiroid.4Pengaturan fungsi tiroid. Sekresi tirotropin, atau TSH (Thyriod Stimulating Hormone), oleh kelenjar hipofisis akan mengendalikan kecepatan pelepasan hormon tiroid. Selanjutnya, pelepasan TSH ditentukan oleh kadar hormon tiroid dalam darah. Jika konsentrasi hormon tiroid dalam darah menurun, pelepasan TSH meningkat sehingga terjadi peningkatan keluaran T4 dan T3. Keadaan ini merupakan suatu contoh pengendalian umpan balik (feedback control). Hormon pelepasan tirotropin (TRH) yang disekresi oleh hipotalamus memberikan pengaruh yang mengatur pelepasan TSH dari hipofisis. Fungsi hormon tiroid.Fungsi utama hormon tiroid T3 dan T4 adalah mengendalikan aktivitas metabolik seluler.Kedua hormon ini bekerja sebagai alat pacu umum dengan mempercepat proses metabolisme.Hormon tiroid mempengaruhi replikasi sel dan sangat penting bagi perkembangan otak.Adanya hormon tiroid dalam jumlah yang adekuat juga diperlukan untuk pertumbuhan normal. Melalui efeknya yang luas terhadap metabolisme seluler, hormon tiroid mempengaruhi sistem organ yang penting.Kalsitonin atau tirokalsitonin merupakan hormon penting lainnya yang disekresi oleh kelenjar tiroid.Hormon ini disekresi oleh kelenjar tiroid sebagai respon terhadap kadar kalsium plasma dengan meningkatkan jumlah penumpukan kalsium dalam tulang. Efek hormon tiroid pada pertumbuhan meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan otak selama kehidupan janin.Bila janin tidak dapat mensekresi hormon tiroid dalam waktu yang cukup maka pertumbuhan dan pematangan otak sebelum dan sesudah bayi dilahirkan akan sangat terbelakang dan otak tetap berukuran kecil dari normal.Hormon tiroid meningkatkan laju metabolisme sebagian besar sel tubuh.Bila produksi hormon tiroid sangat meningkat maka hampir selalu menurunkan berat adan. Dan bila produksinya menurun hampir selalu meningkatkan nafsu makan.Keadaan ini dapat melebihi keseimbangan perubahan kecepatan metabolisme.Efek pada respiratori. Meningkatnya kecepatan metablisme akan meningkatkan pemakaian oksigen dan pembentukan karbon dioksida.Ini akan mengaktifkan semua mekanisme yang meningkatkan kecepatan dan kedalaman pernapasan.4Efek pada saluran cerna, meningkatkan nafsu makan dan asupan makanan, karena hormon tiroid meningkatkan kecepatan sekresi getah pencernaan dan gerakan saluran cerna. Sering terjadi diare, kekurangan hormon tiroid dapat menimbulkan konstipasi. Efek pada sistem syaraf pusat.Hormon tiroid meningkatkan kecepatan berfikir, tapi juga sering menimbulkan disosiasi pikiran, dan sebaliknya berkurang hormon tiroid akan menurunkan fungsi ini. Efek terhadap fungsi otot.Peningkatan hormon tiroid dapat menyebabkan otot bereaksi dengan kuat, namun bila jumlah hormon ini berlebihan, maka otot-otot malahan menjadi lemah oleh karena berlebihnya katabolisme protein. Kekurangan hormon tiroid menyebabkan otot sangat lambat, tremor pada otot.Efek pada tidur.Karena efek yang melelahkan dari hormon tiroid pada otot dan sistem syaraf pusat, maka penderita hipertiroid seringkali merasa capai terus menerus tetapi karena efek ekstasi dari hormon tiroid pada sinaps, timbul kesulitan tidur.Sebaliknya, somuolen yang berat merupakan gejala khas dari hipertiroidisme, disertai dengan waktu tidur yang berlangsung selama 12 jam sampai 14 jam sehari. Efek hormon tiroid pada fungsi seksual. Pada pria, berkurangnya hormon tiroid menyebabkan hilangnya libido dan sebaliknya sangat berlebihannya hormon ini seringkali menyebabkan impotensi. Pada wanita, kekurangan hormon tiroid seringkali menyebabkan timbulnya menoragia dan polimenore.4

2.7 Klasifikasi 1. Tiroiditis AkutMerupakan kelainan langka yang disebabkan oleh infeksi bakteri, jamur, mikrobakteri atau parasit pada kelenjar tiroid.Stapilokokus aureus atau jenis stafilokokus lain merupakan penyebab yang paling sering dijumpai.Secara khas, penyakit ini menyebabkan nu\yeri serta pembebgkakan leher pada bagian anterior, panas, disfagia, dan dispocia.Faringitis atau gejala sakit leher sering dirtemukan.Pemeriksaan dapat menunjukkan rasa hangat, eritema (kemerahan) dan nyeri tekan pada kelenjar tiroid.Tetapi teoriditis akut mencakup pemberian preperat antibiotik dan penggantian cairan.Tindakan insisi dan drainase diperlukan jika terdapat abses.42. Tiroiditis Subakut Tiroiditis sub akut dapat berupa tiroiditis garanula matosa sub akut (tiroiditis de quervam) atau tiroiditis tanpa nyeri (silent thiroiditis atau tiroiditis limpfositik sub akut).Tiroiditis granulomatosa sub akut merupakan kelainan inflamasi pada kelenjar tiroid yang terutama mennterang wanita nberusia antara 40 hingga 50 tahun (sakiyuma 1993) kelainan ini ditemukan sebagai pembengkakan yang nyeri pada leher bagian anterior, dan berlangsung selama1 atau 2 bulan dan kemudian menghilang spontan tanpa gejala sisa.Tiroiditis ini sering terjadi setelah infeksi respiratorius. Kelenjar tiroid membesar secra simetris dan kadang-kadang terasa nyeri. Kulit diatasnya sering tampak kemerah dan terasa hangat. Pasien merasa sulit menelan dan mengalami gangguan rasa nyaman, iritabilitas, kegelisahan insoumnia dan penurunan berat badan yang kesemuanya merupakan manipestasi dari hipertiroidisme sering dijumpai, dan banyak pasien juga merasakan gejala demam serta menggigil. Tiroiditis tanpa nyeri (tiroiditis limposifik sub akut) sering terjadi pada periode pasca partus dan diperkirakan disebabka oleh autoimun. Gejala hipertiroidisme atau hipertiroidisme mungkin saja timbul, tetapi ditunjukkan untuk menangani gejala, dan pemeriksaan tindak lanjut yang dilakukan setahun sekali perlu dianjurkan untuk menentukan apakah pasien memerlukan terapi guna mengatasi hipertiroidisma yang kemudian.43. Tiroiditis kronis (tiroiditis hashimoto) Tiroiditis kronis yang paling sering dijumpai pada wanita berusia 30 hingga 50 tahun diberi nama penyakit hashimoto atau tiroiditis limfosik kronis.penegakan diagnostiknya dilakukan berdasarkan gambaran histopatologis kelenjar tiroid yang mengalami inflamasi.Berbeda denag tiroiditis akut, bentuk yang kronis ini biasanya tidak disertai nyeri, gejala penekanan ataupun rasa panas, aktifitas kelenjar tiroid biasaya normal atau rendah dan bukan meningkat.

2.8 Etiologi Etiologi dari tiroiditis berdasarkan klasifikasi Tiroiditis hashimotoUntuk alasan yang tidak diketahui, tubuh melawan dirinya sendiri dalam suatu reaksi autoimun, membentuk antibodi yang menyerang kelenjar tiroid. Penyakit ini 8 kali lebih sering terjadi pada wanita dan bisa terjadi pada orang-orang yang memiliki kelainan kromosom tertentu, seperti sindroma Turner, sindroma Down dan sindroma Kleinefelter. Penyebab dari tiroiditas hasimoto adalah Dalam keadaan normal, sistem kekebalan tubuh terdiri dari antibodi dan sel darah putih. Sel-sel ini hadir dalam tubuh untuk melindungi tubuh terhadap virus, bakteri, dan antigen lainnya. Pada penyakit autoimun, antibodi dan sel darah putih justru menyerang sel tubuh yang sehat. Pada kasus tiroiditis Hashimoto, antibodi menyerang kelenjar tiroid sehingga menyebabkan peradangan, kelenjar tiroid yang kurang aktif, dan kekurangan produksi hormon tiroid. Kekurangan produksi tiroid menyebabkan kelenjar pituitari memerintahkan kelenjar tiroid memproduksi hormon lebih banyak lagi. Hal ini menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid, suatu kondisi yang disebut gondok.5Penyebab dari penyakit tiroid autoimun masih belum diketahui. Banyak ahli berpikir bahwa virus atau bakteri memicu berkembangnya penyakit ini. Faktor genetika juga dituduh sebagai penyebab tiroiditis Hashimoto. Orang yang memiliki riwayat keluarga diabetes tipe 1 atau penyakit celiac cenderung mengembangkan tiroiditis Hashimoto. Ada berbagai faktor lainnya seperti umur dan jenis kelamin yang mampu memperbesar risiko. Tiroiditis subakutYang jelas sampai sekarang tidak diketahui, pada umumnya diduga oleh virus. Pada beberapa kasus dijumpai antibody autoimun. Tiroiditis akut supuratifKuman penyebab biasanya stafhylococcus aureus, stafhylocaccus hemolyticus dan pneumococcus. Infeksi dapat terjadi melalui aliran darah, penyebaran langsung dari jaringan sekitarnya, saluran getah bening, trauma langsung dan duktuk tiroglosus yang persisten, kelainan yang terjadi dapat disertai terbentuknya abses atau tanpa abses. Abses ini dapat menjurus ke mediastinum, bahkan dapat pecah ke trakea dan esophagus. Tiroiditis limfosotik latenPenyebabnya tidak diketahui. Terjadi penyusupan limfosit (sejenis sel darah putih) ke dalam kelenjar tiroid.5

2.9 Epidemiologi Inseiden tiroiditis Hashimoto didunia diperkirakan sekitar 0,3-1,5 kasus per 1000 populasi pertahun. Insiden tersering terjadi pada wanita 10-15 kali lebih sering daripada pria, dapat mengenai semua usia tetapi terutama pada usia pertengahan antara 30-50. Pada tiroiditis hashimoto tidak ada perbedaan yang jelas mengenai ras yang terkena. Berkaitan dengan adanya riwayat penyakit tyroid dalam keluarga kemungkinan mendapat faktor presdeposisi kelainan genetic yang diturunkan secara autosomal domianant.

2.10 PatofisiologiPatogenesis dari HT sendiri amatlah kompleks, merupakan suatu perjalanan penyakit yang multiproses, melibatkan adanya gangguan pada genetik serta gangguan pada lingkungan yang membawa perkembangan penyakit. Pada suatu studi menggunakan hewan yang sebelumnya telah diketahui memilkiki kelainan genetik didapati bahwa perjalanan penyakit tiroiditis dikarenakan adanya kegagalan toleransi sistem imun yang dihasilkan oleh tubuh dan ekspansi autoreaktif dari limfosit yang dihasilkan oleh tubuh.6Sel-sel antibodi yang dihasilkan oleh tubuh ini kemudian menginfiltrasi kelenjar tiroid. Peradangan dan infiltrasi pada kelenjar tiroid ini sendiri dapat terjadi oleh karena adanya rangsangan dari lingkungan seperti tercukupi tidaknya kebutuhan yodium sebgai bahan baku pembentukan tiroid, adanya infeksi bakteri yang membentuk toksin dan mendorong terbentuknya antibodi, infeksi virus dan lain-lain yang memaksa tirosit untuk menghasilkan tiroid-spesifik protein. Protein ini bertindak sebagai sumber antigenik spesifik terhadap diri sendiri yang kemudian menjadi menjadi antigen-presenting cells (APC) pada permukaan. Sel ini kemudian yang menangkap antigen spesifik dan berjalan ke organ atau kelenjar limfatik yang kemudian bertemu dengan autoreaktif T-sel (sel yang bertahan akibat disregulasi atau kegagalan toleransi sistem imun) dan B-sel merangsang dihasilkannya autoantibodi pada tiroid. Pada langkah selanjutnya antigen memproduksi limfosit B, sitotoksik sel T dan makrofag yang meninvasi dan terakumulasi dalam kelenjar tiroid yang pada akhirnya mengakibatkan pembentukan/pelipatgandaan atoreaktif sel T, sel B, dan antibodi lain yang menyebabkan deplesi dari tirosit lewat pembentukan sitokin, apoptosis, sitotoksisitas yang mengarah pada terjadinya hipotiroid dan Tiroiditis hashimoto. Secara ringkas akan digambarkan dalam skema berikut:Peradangan pada kelenjar tiroid kemudian akan berlanjut menghasilkan manifestasi klinik yang telah dibahas sebelumnya. Dalam suatu penelitian diketahui bahwa terjadinya hipotiroid pada penderita tiroiditis hashimoto dapat meningkatkan resiko terjadinya penyakit kardiovaskular. Dalam penelitian ini disebutkan bahwa penurunan kada hormon tiroid dan peningkatan dari hormon TSH akan menyebabkan terjadinya penebalan dinding pembuluh darah serta kekakuan dinding pembulu darah.5

Gambar 1: Patofisiologi Tiroiditis HashimotoPeradangan pada kelenjar tiroid kemudian akan berlanjut menghasilkan manifestasi klinik yang telah dibahas sebelumnya. Dalam suatu penelitian diketahui bahwa terjadinya hipotiroid pada penderita tiroiditis hashimoto dapat meningkatkan resiko terjadinya penyakit kardiovaskular. Dalam penelitian ini disebutkan bahwa penurunan kada hormon tiroid dan peningkatan dari hormon TSH akan menyebabkan terjadinya penebalan dinding pembuluh darah serta kekakuan dinding pembulu darah.5a. Faktor GenetikGen yg terlibat dalam patogenesis PTAI adalah gen yang mengatur respon imun seperti major histocompatibility complex (MHC), reseptor sel T, serta antibodi, dan gen yang mengkode (encoding) autoantigen sasaran seperti tiroglobulin, TPO (thyroid peroxidase), transporter iodium, TSHR (TSH Receptor). Dari sekian banyak gen kandidat, saat ini baru enam gen yang dapat diidentifikasi, yaitu CTLA-4 (Cytotoxic T Lymphocyte Antigen-4), CD40, HLA-DR, protein tyrosine phosphatase-22, tiroglobulin, dan TSHR.Cytotoxic T lymphocyte antigen-4 (CTLA-4) merupakan molekul kostimulator yang terlibat dalam interaksi sel T dengan Antigen Presenting Cells (APC). APC akan mengaktivasi sel T dengan mempresentasikan peptide antigen yang terikat protein HLA kelas II pada permukaan reseptor sel T. Sinyal kostimulator berasal dari beberapa protein yang diekspresikan pada PC (seperti B7-1, B7-2, B7h, CD40), dan berinteraksi dengan reseptor (CD28, CTLA-4, dan CD40L) pada permukaan limfosit T CD4+ pada waktu presentasi antigen.b. Faktor LingkunganBeberapa faktor lingkungan telah dapat diidentifikasi berperan sebagai penyebab penyakit tiroid autoimun, di antaranya : berat badan lahir rendah, kelebihan dan kekurangan iodium, defisiensi selenium, paritas, penggunaan obat kontrasepsi oral, jarak waktu reproduksi, mikrochimerisme fetal, stres, variasi musim, alergi, rokok, kerusakan kelenjar tiroid akibat radiasi, serta infeksi virus dan bakteria. Berat badan lahir bayi rendah merupakan faktor risiko beberapa penyakit tertentu seperti penyakit jantung khronik; kekurangan makanan selama kehamilan dapat menyebabkan intoleransi glukosa pada kehidupan dewasa, serta rendahnya berat thymus dan limpa mengakibatkan menurunnya sel T supresor. Mungkin ada faktor intrauterin tertentu yang menghambat pertumbuhan janin, yang merupakan faktor risiko lingkungan pertama yang terpapar pada janin untuk terjadinya PTAI di kemudian hari.Asupan iodium mempengaruhi prevalensi hipo- dan hiper-tiroidi. Hipotiroidi lebih sering ditemukan di daerah cukup iodium dibandingkan dengan daerah kurang iodium, dan prevalensi tirotoksikosis lebih tinggi di daerah kurang iodium. Hipertiroidi Graves lebih sering ditemukan di daerah cukup iodium, dan antibodi anti-TPO sebagai petanda ancaman kegagalan tiroid lebih sering ditemukan di daerah kurang iodium. Asupan iodium berlebihan dapat menyebabkan disfungsi tiroid pada penderita yang mempunyai latar belakang penyakit tiroiditis autoimun.6

2.11 Manifestasi KlinisPenyakit Hashimoto tidak memiliki tanda-tanda dan gejala yang unik. Penyakit biasanya berkembang perlahan-lahan selama beberapa tahun dan menyebabkan kerusakan tiroid kronis yang mengakibatkan penurunan kadar hormon tiroid dalam darah. Tanda-tanda dan gejala terutama orang-orang dari kelenjar tiroid kurang aktif (hipotiroidisme).Tanda-tanda dan gejala hipotiroidisme sangat bervariasi, tergantung pada tingkat keparahan kekurangan hormon. Pada awalnya, mungkin gejala jarang terlihat, seperti kelelahan dan kelesuan, atau tanda-tanda menua. Tetapi semakin lama penyakit berlangsung, gejala dan tanda makin jelas.6Tanda dan gejala tersebut meliputi:1. Gondok Gondok merupakan adalah gejala yang paling sring terjadi pada banyak kelainan kelenjar tiroid, gondok merupakan gejala pembesaran kelenjar tiroid. Gondok dapat terjadi menyeluruh ataupun bersifat seperti nodul. Kekurangan iodium dapat menyebabkan gondok. Pada umumnya gondok dapat menyebabkan penekanan disekitar daerah timbulnya. Gondok yang muncul dengan bentuk nodul patut dicurigai sebagai keganasan.2. Peningkatan Berat badan Peningkatan berat badan apada pasien dengan tiroiditis hashimoto terjadi disebabkan karena terjadinya hipotiroid. Seperti telah dikatakan sebelumnya bahwa gangguan tiroid akan menyebabkan terjadinya penurunan metabolisme basal tubuh.3. Kelelahan 4. Konstipasi 5. Kurang berkeringat6. Frekuensi detak jantung menurun.6

2.12 KomplikasiKomplikasi utama dari tiroditsi Hashimoto adalah hipotiroidisme yang progresif.Kebanyakan pasien tiroiditis Hashimoto awalnya memiliki struma yang kecil dan hipotiroidismesubklinis, yang ditandai dengan kadar fT4 dan T3 serum yang normal, namun peningkatanringan pada kadar TSH (biasanya < 10 mU/L). kondisi tersebut sangat kontras denganhipotiroidisme jelas, yang mana kadar fT4 berada dalam kadar subnormal. Adapakahhipotiroidism esubklinis merupakan masalah utama yang membutuhkan terapi masih merupakansuatu perdebatan. Beberapa pasien mungkin akan mengalami gejala ringan dari hipotiroidisme,seiring dengan peningkatan kadar lipid dan factor resiko lainnya dari penyakit kardiovaskuleraterosklerotik. Terdapat kemungkinan progresi ke arah hipotiroidisme nyata setiap waktunya,terutama jika kadar antibody antitiroid tinggi. Pada sisi lain, kebanyakan pasien asimtomatik,terutama jika kadar TSH masih di bawah 10 mU/L, dan hubungannya dengan aterosklerosis jugamasih kontroversional.7Pasien tiroiditis Hashimoto jarang berlanjut menjadi limfoma kelenjar tiroid. Meskipunatiologi dari limfoma kelenjar tiroid tidak diketahui, tiroiditis Hashimoto merupakan factorresiko definitive. Sangat mungkin bahwa limfoma tiroid berasal dari ekspansi klon abnormal darilimfosit intratiroidal yang immortal. Limfoma tiroid dikarakteristikkan sebagai pertumbuhanyang cepat pada kelenjar meskipun terapi T4 dilanjutkan, dan diagnosisnya harus ditegakkanmelalui biopsy bedah.Tidak terdapat bukti bahwa adenokarsinoma tiroid banyak terjadi pada pasien dengantiroiditis Hashimoto. Namun tiroiditis kronis dan karsinoma dapat terjadi secara bersamaan padakelenjar tiroid. Keganasan harus dicurigai ketika ditemukan nodul soliter atau pertumbuhanmassa tiroid atau kegagalan penggunaan dosis T4 yang biasanya dapat menekan kadar TSHserum. FNAB merupakan alat diagnostic yang penting dalam kondisi ini.7

2.13 PenatalaksanaanJika penyakit hashimoto dengan goiter tiroid, atau menyebabkan hormon tiroid, penderita memerlukan penggantian hormon tiroid yang bertujuanmengatasi desfisiensi tiroid serta mengecilkan ukuran nodul goiter. Pengobatan dengan penggunaan sehari-hari dari hormon sintesis seperti levotiroksin (levothroid, syhintroid). Levotiroksin sintesis identik dengan tiroksi, versi alamiah hormon tiroid ini dibuat oleh kelenjar tiroid.Kadang tidak diperlukan pengobatan karena strumanya kecil dan asimtomatik. Bila kelenjar tiroid sangat besar mungkin diperlukan tindakan pengangkatan, sebaiknya operasi ini di tunda karena kelenjar tiroid tersebut dapat mengecil dengan sejalannya waktu. Pemberian tiroksin dapat memepercepat hal tersebut. Disamping itu juga tiroksin dapat diberikan pada keadaan hipotiroidisme.8Pada pasien usia tua, dosis yang dimulai dengan yang rendah dan ditingkatkan secara bertahap. Aksi hormon sangat lambat pada tubuh, sehingga pengobatan diperlukan waktu beberapa bulansambil melihat perkembangan gejalaatau ukuran goiter. Karena secara umum gejala hipotiroid pada penyakit tiroid ini bersifat menetap, maka kadang dibutuhkan pengobatan seumur hidup dengan dosisyang disesuaikan dari waktu ke waktu sesuai keadaan individual pasien.8Dosis yang tidak adekuat akan mengakibatkan bertambah besarnya goiter, dan gejala hipotiroid terus menerus. Kondisi ini dihubungka juga dengan peningkatan kolestrol serum, peningkatan resikoatherosklerosis dan penyakit jantung. Sedangkan apabila dosis berlebihan, dapat menimbulkan gejala hipertiroid yang dapat mengakibatkan kerja jantung yang berlebihan dan meningkatkan resiko osteoporosis.Bila terjadi hipertiroidisme dapat diberikan obat anti-tiroid. Pemberian gulkokortikoid dapat menyebabkan regresis truma dan mengurangi titer antibodi. Tetapi mengingat efek samping dan kenyataan bahwa aktivitas penyakit dapat kambuh kembali sesudah pengobatan dihentikan, maka pemakaian obat golongan ini tidak dianjurkan pada keadaan biasa.Pengobatan untuk penyakit Hashimoto dapat mencakup pengamatan dan penggunaan obat-obatan. Jika penyakit Hashimoto menyebabkan kekurangan hormon tiroid, penderita mungkin memerlukan terapi penggantian hormon tiroid. Hal ini biasanya melibatkan penggunaan sehari-hari dari hormon tiroid sintetis levothyroxine (levothroid, Levoxyl, Synthroid). Levothyroxine sintetis identik dengan tiroksin, versi alami hormon ini dibuat oleh kelenjar tiroid. Obat telan mengembalikan kadar hormon yang memadai dan membalikkan semua gejala hipotiroidisme.8

2.12 Pragnosis Kematian biasanya disebabkan karena penyakit penyebab, bukan gagal ginjal itu sendiri. Prognosis buruk pada pasien lanjut usia dan bila terdapat gagal organ lain. Penyebab kematian tersering adalah infeksi (30%-50%), perdarahan terutama saluran cerna (10-20%), jantung (10-20%), gagal napas 10%, dan gagal multiorgan dengan kombinasi hipotensi, septikemia, dan sebagainya.

2.13 PencegahanPencegahan dilakukan dengan melakukan terapi tirotoksikosis yang ketat setelah diagnosis ditegakkan. Operasi dilakukan pada pasien tirotoksik hanya setelah dilakukan blokade hormon tiroid atau beta-adrenergik. Karena kadar hormon tiroid seringkali lebih tinggi sebelum terapi RAI daripada setelahnya, banyak para ahli endokrinologi meyakini bahwa penghentian obat anti-tiroid merupakan penyebab utama krisis tiroid. Satu pilihannya adalah menghentikan obat anti-tiroid (termasuk metimazol) hanya 3 hari sebelum dilakukan terapi RAI dan memulai kembali obat dalam 3 hari setelahnya. Pemberian kembali obat anti-tiroid yang lebih dini setelah terapi RAI dapat menurunkan efikasi terapi sehingga memerlukan dosis kedua. Perlu pula dipertimbangkan pemeriksaan fungsi tiroid sebelum prosedur operatif dilakukan pada pasien yang berisiko mengalami hipertiroidisme (contohnya, pasien dengan sindroma McCune-Albright).8

III. PENUTUP3.1 KesimpulanTiroiditis Hashimoto merupakan penyakit autoimun kronik organ specific, dengan penyebab multifaktorial, terjadi pada individu yang mempunyai predisposisi genetik dengan pemicu faktor lingkungan. Pada tiroiditis Hashimoto antibody anti-TPO merupakan petanda utama. Manifestasi klinis awalnya mungkin saja hipertiroid akibat proses inflamasi hingga akhirnya terjadi kerusakan yang luas pada kelenjar tiroid menyebabkan hipotiroid yang menetap. Pengobatan Hashimoto dengan obat antitiroid dan pemberian l-tiroksin bukan bersifat kuratif, artinya tidak mengubah patogenesis penyakitnya. Diharapkan di masa datang dengan perkembangan dalam bidang biomolekuler dan pemahaman yang lebih mendalam tentang respons imun dari antigen spesifik, penanganan penyakit tiroiditis autoimun akan lebih mendasar dan bersifat kausal.

3.2 Daftar Pustaka1. SudoyoAW,Setiyohadi B, SimadibrataMK. Buku ajar ilmu penyakit dalam Edisi 4,jilid 1.Jakarta: Interna Publishing.2009.h.721-42. Welsby PD. Pemeriksaan fisik dan anamnesis klinis. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2010.h.77,80-88.3. Sari E, Karaoglu A, Yesilkaya E. HAshimoto's Thyroiditis in Children and Adolescent. Autoimune Disorders. November 2011.h.432-84. Suyono, Slamet, 2001. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi ketiga. Jakarta : FKUI.h.234-95. Ganong. W.F., editor Widjajakusumah D.H.M., 2001., Buku Ajar Fisiologi Kedokteran., edisi Bahasa Indonesia., Jakarta., EGC.h.345-76. Price, Sylvia A, 1995 Patofisiologi :konsep klinis proses-proses penyakit, ed 4, EGC, Jakarta.h.345-87. Pasaribu ET. Pembedahan pada kelenjar tiroid. FK USU Divisi Onkologi Departemen Ilmu Bedah. 2006.h.114-98. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi konsep klinis proses penyakit. Edisi ke-6. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC;2010.h.461-5

17