麻酔と全身管理

循環

2010. 9. 26. R. Takahashi

M4 麻酔科学講義

循環管理に必要な生体情報 心電図

血圧

パルスオキシメトリー（酸素飽和度測定） 中心静脈圧

肺動脈圧

心拍出量・心係数

心臓超音波

輸液・輸血

尿量・出血量

全身麻酔中は患者の訴えを聞くことができない ↓

これらの生体情報を患者の訴えとして観察していく

心電図

標準12誘導心電図

手術中はⅡ誘導のみをモニター （虚血性心疾患の場合はV5誘導も）

心電図から解かる循環動態

心筋虚血

ST上昇

ST下降

脚ブロック

不整脈

房室ブロック（1度ー3度）

上室性不整脈

心室性不整脈

電解質異常

特に、高カリウム血症

ST上昇

どうする？ 血行動態は？ ニトログリセリン投与は？？ 抗凝固薬（ヘパリン）は？？？ 本当に心筋虚血？？？？

不整脈の例 （3度房室ブロック）

どうする？ 血行動態が維持できない！！！

不整脈の例 心房細動

どうする？ 原因検索をすると同時進行で 血行動態は維持できているか？ 維持できている ⇒ 慌てずに補正できることをする 維持できない ⇒ カルディオバージョン

不整脈の例 心室細動

どうする？ 除細動

血圧 非観血的血圧測定 通常のマンシェットによる測定

血圧 観血的血圧測定 (arterial blood pressure) 血管内にカテーテルを挿入し、その圧を直接測定 通常は橈骨動脈を使用 その他：足背動脈、大腿動脈、上腕動脈など 利点

１心拍ごとの血圧測定が可能（連続的血圧測定） ↓ 急激な血行動態の変化にもリアルタイムで測定 循環動態不安定な場合に有用 動脈路を介して頻回の採血が可能 ↓ 出血が多くなる手術 長時間手術で有用

中心静脈圧

中心静脈とは

上大静脈、下大静脈の合流地点（右心房近傍）

中心静脈へのアプローチ

内頚静脈、鎖骨下静脈、大腿静脈が多い

中心静脈圧測定により、循環血液量の評価が可能（前負荷の指標） 正常値：5-10 cmH2O (4-8 mmHg)

中心静脈圧から何がわかるか？ 低い ⇒ 循環血液量減少 高い ⇒ 循環血液量増加 心タンポナーデ 緊張性気胸・大量の胸水腹水 中心静脈圧だけで判断しない！！ 他のバイタルサイン・心臓超音波・肺動脈カテーテルなどの所見から総合的に判断

肺動脈圧(pulmonary arterial pressure: PAP)

右心系の後負荷・右心不全・肺血管抵抗・肺高血圧症・左心系の前負荷の評価に使用 正常値： 収縮期25-30mmHg, 平均肺動脈圧25mmHg以上⇒ 肺高血圧症 急激な上昇 気道内圧上昇、血管収縮薬投与、低酸素血症、左心不全 肺塞栓などの原因検索 肺動脈楔入圧(pulmonary capillary wedge pressure: PCWP) 肺動脈カテーテル先端のバルーンを膨らませて肺動脈の分枝を 閉塞させたときのバルーンより末梢の圧 ⇒左心系の前負荷を反映 ≒左心房圧

ＳＧＣのレントゲン

Forrester分類による評価

その他 心臓超音波装置 経食道心エコー 経胸壁心エコー 手術中の管理には経食道心エコーが有用 壁運動・弁疾患・容量負荷・血栓・各種カテーテル確認など

循環管理に必要な薬剤の知識 吸入麻酔薬・静脈麻酔薬

麻薬性鎮痛薬

カテコラミン類

α刺激薬・α遮断薬

β刺激薬・β遮断薬

カルシウム拮抗薬

抗不整脈薬

麻酔薬関連 吸入麻酔薬 セボフルラン 静脈麻酔薬 プロポフォール 代表的なこの2つの薬剤はともに血管拡張作用を有する つまり、血圧を下げる

麻薬性鎮痛薬 フェンタニル レミフェンタニル モルヒネ 手術中の鎮痛が不十分の場合、当然血圧は上昇傾向となる 麻酔の３要素 「鎮痛」・「鎮静」・「筋弛緩」 これらを充分に達成した上での循環評価が必要となる

循環作動薬の解説の前に・・・

エピネフリン・アドレナリン （商品名：ボスミン） 強力なα1、α2、β1、β2刺激作用 心肺蘇生時・喘息重責発作・アナフィラキシーショック・心不全などで使用 心臓 陽性変力作用・陽性変時作用 催不整脈作用もあり、注意を要す 血管 動脈・静脈の収縮 皮膚・腎臓の血管収縮 気管支 平滑筋弛緩

ノルエピネフリン・ノルアドレナリン （商品名：ノルアドレナリン） 強力なα1、α2、β1作用（特にα1作用が強い） 敗血症・アナフィラキシー・心原性の著しい低血圧・ショック状態での使用 多くの臓器で血管収縮し、血圧上昇

イソプロテレノール （商品名： プロタノール） 非選択的β受容体作用 アトロピンが無効な高度徐脈・ペーシングが必要な場合の一時的使用 心臓 強力な陽性変力作用、変時作用 ⇒心拍出量増大、心筋酸素消費量増加 血管 ほとんどの部位において末梢血管抵抗低下

ドパミン （商品名： イノバン・カコージン・クリトパン） 交感神経終末でのノルエピネフリン放出による間接作用 ドパミンD1受容体作用 エピネフリン・イソプロテレノールよりも穏やかな心臓刺激作用 ノルエピネフリンよりも穏やかな血管収縮作用 低用量でドパミンD1受容体作用 腎動脈・腸間膜動脈拡張作用 中用量で弱いβ1作用 高用量でα1作用も出現

ドブタミン （商品名： ドブトレックス・レタメックス） 強いβ1作用・弱いβ2作用 心臓： 心収縮力増大・心拍数増加 血管： 末梢血管抵抗・肺血管抵抗はわずかに低下 うっ血性心不全・心筋梗塞・低心拍出量の状態に有効 肺血管抵抗をあげずに心収縮力を増加するため、右心不全にも有効

その他の交感神経作動薬 エフェドリン α1、β1、β2作動薬（β2は弱い） 麻酔管理中の低血圧で頻用 フェニレフリン α1作動薬 麻酔管理中の低血圧で頻用

交感神経遮断薬 α遮断薬 フェントラミン （商品名：レギチーン） 褐色細胞腫の術中管理に頻用 β遮断薬 プロプラノロール （商品名：インデラル） 非選択的β遮断薬 下記の薬剤登場により使用頻度激減 エスモロール （商品名：ブレビブロック） ランジオロール （商品名：オノアクト） β1選択的遮断薬（超短時間作用性） 頻脈の治療

カルシウム拮抗薬 血管収縮は細胞内カルシウムが上昇することで生じる また、カルシウムチャネル開口により房室結節での活動電位が生じる これらを抑制することにより ⇒血管拡張・心筋収縮抑制・心拍数低下・房室伝導抑制

•ニカルジピン（商品名： ペルジピン、ニカルピン） 動脈拡張作用が強い •ジルチアゼム（商品盟： ヘルベッサー） 冠動脈に比較的選択的な血管拡張作用 洞房結節の自動能抑制 冠動脈スパズムを含めた心筋虚血の治療 •ベラパミル（商品名： ワソラン） 抗不整脈薬（上室性不整脈の治療）としての使用が多い 房室結節への抑制作用が強い

最後に 実際の麻酔中の循環管理はいくつもの要素を考慮しながらで複雑 手術侵襲に伴う変化 麻酔薬投与に伴う変化 全身状態（心機能を含む） 出血・輸液・尿量・不感蒸泄などのバランス ・・・その他、多岐にわたる要素 個々をバラバラに考えずに、総合的に判断していくことが大切