lydia case 2 dss
DESCRIPTION
DSSTRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. F
Umur : 2 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Suku : Jawa
Alamat : Pucang Permai IV no. 5 RT 01/ RW 22
Nama Ayah : Tn. S
Umur : 34 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : Sarjana
Nama Ibu : Ny. I
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Bangsal : ICU
No.CM : 332237
Tanggal Masuk RS : 20/07/2015
1
II. DATA DASAR
1. Anamnesis
Alloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien tanggal 20 Juli 2015 pukul 09.00
di ruang ICU dan didukung catatan medis.
Keluhan Utama : Demam
Keluhan Tambahan : Nyeri kepala, nyeri perut dan sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum Masuk RS :
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah
sakit. Demam timbul mendadak, terus menerus dan hanya turun bila diberi
obat penurun panas. Demam disertai nyeri kepala dan nyeri perut terutama di
ulu hati. Pasien tidak pernah mengeluh mimisan, tidak mengalami gusi
berdarah, tidak sesak nafas, tidak mengeluh perut kembung dan tegang. Selain
itu keluhan batuk, pilek, sakit tenggorokan, nyeri saat menelan, muntah,
kejang dan nyeri sendi disangkal. BAB dan BAK dalam batas normal.
Dua hari sebelum masuk Rumah Sakit pasien sempat berobat ke dokter
mendapat obat penurun panas dan antibiotik, namun demam tak kunjung
sembuh dan keluhan masih menetap.
Satu hari sebelum masuk Rumah sakit keluhan masih sama dengan
sebelumnya, namun disertai keluhan keluarnya bintik-bintik merah pada
kedua tungkai bawah dan apabila ditekan tidak hilang.
Dua jam sebelum masuk Rumah Sakit pasien masih demam, nyeri kepala,
namun keluhan nyeri perut dirasakan memberat, perut terasa kembung dan
menegang. Ibu pasien merasakan badan pasien yang mulai dingin dan terlihat
sesak nafas. Selama perjalanan, pasien terus tertidur dan agak sulit diajak
interaksi dan sempat mengalami mimisan dari kedua hidung, darah berwarna
merah segar, jumlah sedikit dan berhenti dengan pekanan ringan.
2
Setelah Masuk RS :
o Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang pada tanggal 20 Juli
2015 pukul 07:05 WIB diantar kedua orang tuanya kerana demam
tinggi yang belum turun sejak 4 hari sebelum masuk rumah Sakit,
keluhan demam disertai nyeri kepala, nyeri perut yang dirasakan
memberat, perut terasa kembung dan menegang. Ibu pasien merasakan
badan pasien yang mulai dingin, terlihat sesak nafas, tertidur terus dan
agak sulit untuk diajak komunikasi. Terdapat bintik-bintik merah pada
kedua tungkai bawah dan sempat mimisan dalam perjalanan ke Rumah
Sakit namun sudah berhenti. Ibu pasien menyangkal adanya keluhan
batuk atau pilek. BAB dalam batas normal 1 kali, warna kuning
kecoklatan dan konsistensi padat. BAK hanya 1 kali kira-kira 1 gelas
aqua dan warnanya agak kuning pekat.
o Hari pertama perawatan, pasien masih mengeluhkan demam, nyeri
perut, dan sesak nafas. Nyeri perut dirasakan semakin memberat.
Orang tua pasien menyebutkan tangan dan kaki pasien masih dingin.
o Hari kedua perawatan, pasien masih demam, mual dan sesak nafas.
Hari ini orang tua pasien mengatakan BAK pasien sudah 3x kira-kira
¾ gelas aqua tiap kali bak dengan warna kuning jernih. Tangan dan
kaki pasien sudah tidak dingin. Dari hasil inspeksi cairan NGT
berwarna kecoklatan didapatkan adanya perdarahan lambung.
o Hari ketiga perawatan, pasien sudah tidak demam dan sesak nafas
berukurang. Mual namun sudah tidak nyeri perut seberat kemarin.
Cairan dari lambung sudah berwarna jernih.
o Hari keempat perawatan, pasien sudah tidak demam. Sesak nafas,
mual, dan nyeri perut sudah tidak dirasakan. Cairan dari lambung
3
sudah berwarna jernih dan NGT sudah dilepas. Nafsu makan
membaik.
o Hari kelima perawatan, pasien sudah tidak mengeluhkan demam, sesak
dan mual.. Keempat akral pasien sudah hangat. Nafsu makan pasien
sudah membaik. Rencana pulang sore.
Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya pasien sudah pernah dirawat di rumah sakit pada umur 2 tahun
karena demam dengue namun dengan keluhan tidak seberat sekarang. Pasien
tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat maupun makanan tertentu.
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga, lingkungan rumah dan teman sekolah tidak ada yang menderita hal
yang serupa dengan pasien.
Riwayat Persalinan dan Kehamilan
Pasien seorang anak laki-laki dari ibu G1P0A0 dengan usia kehamilan cukup
bulan, lahir secara spontan di tolong oleh bidan. Pasien lahir menangis, kulit
kemerahan, berat badan lahir 3300 gram, panjang badan lahir, lingkar kepala
dan lingkar dada ibu mengaku lupa
Kesan : Neonatus aterm, Berat Badan Lahir Cukup, Vigorous baby.
Riwayat Pemeliharaan Prenatal
Ibu pasien biasa memeriksakan kandungannya secara teratur di bidan 1 kali
setiap bulan sampai usia kehamilan 6 bulan dan 2 kali setiap bulan dari usia
kehamilan 6 bulan sampai 9 bulan. Selama hamil ibu mengaku mendapat
imunisasi TT 2 kali di bidan.Ibu tidak pernah menderita penyakit selama
hamil.Riwayat perdarahan, trauma dan minum jamu disangkal. Obat – obatan
yang diminum selama kehamilan adalah vitamin dan tablet penambah darah.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik.
4
Riwayat Pemeliharaan Postnatal
Pemeliharaan postnatal dilakukan di posyandu dan anak dalam keadaan
sehat.
Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik.
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Pertumbuhan :
Berat badan lahir 3300 gram. Panjang badan lahir ibu tidak ingat. Berat badan
sebelum sakit sama dengan berat sekarang yaitu 29kg. Tinggi badan sekarang
130cm. Setiap kontrol ke posyandu anak selalu dalam keadaan sehat dan
kondisi anak dicatat pada KMS.
Perkembangan :
Senyum : Ibu lupa
Miring : Ibu lupa
Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 6 bulan
Mengoceh : 7 bulan
Berdiri : 10 bulan
Berjalan : 12 bulan
Berlari : Ibu lupa
Bicara : 12 bulan
Melompat : Ibu lupa
Saat ini anak berusia 9 tahun, tidak ada gangguan dalam perkembangan
mental dan emosi
Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur.
Riwayat Makan dan Minum
5
Anak mendapat ASI ekslusif
Meminum susu formula sejak usia 7 bulan.
Sejak usia 6 bulan bubur saring 3 kali/hari.
Sejak usia 7 bulan buah lumat (pisang) dan bubur saring 3kali/hari.
Saat ini makan sesuai menu keluarga
Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan dan minuman baik.
Riwayat Imunisasi
BCG : 1 kali (usia 2 bulan), terdapat skar pada lengan atas kanan
Hepatitis B : 3 kali (usia 0, 1, 6 bulan)
DPT : 3 kali (usia 2, 4, 6 bulan)
Polio : 4 kali (usia 0, 2, 4, 6 bulan)
Campak : 1 kali (usia 9 bulan)
Kesan : imunisasi dasar lengkap dan sesuai jadwal
Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien seorang Wiraswasta. Biaya pengobatan dengan biaya sendiri.
Data Keluarga
Ayah Ibu
Perkawinan 1 1
Umur 34 tahun 30 tahun
Pendidikan terakhir Sarjana SMA
Agama Islam Islam
Kesehatan Sehat Sehat
Riwayat Lingkungan
Kepemilikan rumah: rumah pribadi
Keadaan rumah:
Daerah tempat tinggal pasien dan keluarga berada di suatu perumahan.
Sumber air di rumah adalah PAM yang dimasak. Sumber air minum adalah
6
air kemasan gallon. Di dalam rumah terdapat bak air yang dibersihkan setiap
bulan sekali dan terdapat tumpukan kayu di perkarangan rumah.
2. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada tanggal 20 Juli 2015 pukul 09.15 WIB.
Anak laki – laki, usia 9 tahun, berat badan 29 kg dan tinggi badan 130 cm.
Kesan umum :
Somnolen, tampak sakit berat, anak tampak lemas, dengan kesan gizi cukup.
Tanda vital :
o Tekanan darah : 80/ 60 mmHg
o Nadi : 135 x/menit, isi dan tekanan lemah
o Pernapasan : 40 x/menit, spontan
o Suhu : 38,2°C (Axilla)
Status Internus
Kepala
Normocephale, ubun-ubun besar sudah menutup, kulit kepala tidak ada
kelainan.
Mata
Pupil bulat, isokor, Ø 3mm/ 3mm, refleks cahaya (+/+) normal, kornea
jernih, edema palpebra (-/-), sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)
Hidung
Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), septum deviasi (-)
Telinga
Sekret (-/-)
Mulut
Kering (-), sianosis (-)
Thorax
Paru
- Inspeksi : tampak simetris (+/+), retraksi intercostal (+)
minimal
7
- Palpasi : gerakan nafas simteris, stem fremitus sama kuat
kanan dan kiri
- Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
- Auskultasi :suara napas vesikuler hemithorax dextra melemah
di bagian basal, rhonki (-/-), wheezing (-/-).
Jantung
- Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V MCL Sinistra, kuat
angkat, 2 jari
- Perkusi :
Batas jantung kanan: ICS IV Midsternal lina
Batas jantung kiri : ICS V MCL Sinistra
Batas pinggang jantung: ICS III parasternal line sinistra.
- Auskultasi : bunyi jantung I-II regular, bising (-) gallop (-)
Abdomen
- Inspeksi : buncit
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Palpasi :supel, nyeri tekan di regio epigastrium(+), hepar
dan lien tidak teraba membesar, undulasi (-)
- Perkusi : shifting dullness (+)
Ekstremitas
Superior Inferior
Akral dingin +/+ + /+
Akral sianosis - /- - /-
CRT > 2 detik > 2 detik
8
Follow Up Pasien (Nakula 4 &ICU)
Tanggal Perjalanan Penyakit dan Diagnosis Pengobatan dan Tindakan
20/07/2015
U: 9 thn
R: 1 hari
S: 4 hari
B: 29 kg
TD: 80/60
HR:135 x
RR: 40 x
N:i/t lemah
t: 38,2˚C
SpO2 :
98%
LP=59cm
08.00
Pasien dari IGD dipindahkan ke ICU09.00
S: Pasien demam, mual, nyeri perut,
dan sesak nafas. Nyeri perut dirasakan
semakin memberat. Orang tua pasien
menyebutkan tangan dan kaki pasien
dingin
O: KU/ Kes: TSB/ somnolen
Mata: edema palpebra (-/-), ca(-/-), si
(-/-)
Hidung: napas cuping hidung (-)
Thoraks: simetris (-), retraksi
intercostal (+) minimal
c/ S1-2 reguler, m (-), g (-)
p/ Suara napas vesikuler hemithorax
dextra melemah di bagian basal,rh (-/-),
wh (-/-)
Abdomen: buncit, supel, shifting
dullness (+), undulasi (-).
Ekstremitas: akral dingin (+/+), CRT >
2 detik
A: DSS dengan efusi pleura dextra
0 7.20
02 6 L/mnt dg masker Voluven 10cc/kgbb
selama 10 mnt. (ulang bila perlu)
Gelofusin 10cc/kgbb/jam selama 2 jam
↓7cc/kgbb/jam selama 2jam. ↓Lanjut 5 cc/kgbb/jam
Inj Cefotaxime 3x500mg
Inj Ranitidine 2x ¾ ampul
Dopamin 3 Meq Pct syr 3x2cth
Program:Pasang NGT Periksa DR tiap 12 jam
9
21/07/2015
U: 9 thn
R: 2 hari
S: 5 hari
BB: 29 kg
TD:
118/78
HR:108 x
RR: 35 x
N : i/t ckp
t: 37,8 ˚C
SpO2 :
97%
LP: 57cm
0 8 .00
S: pasien masih demam. Akan tetapi
masih mual, nyeri perut, dan sesak
nafas. Cairan NGT berwarna
kecoklatan dan didapatkan adanya
perdarahan lambung. BAK pasien
sudah 3x kira-kira ¾ gelas aqua tiap
kali bak dengan warna kuning jernih.
O: KU/ Kes: TSB/ CM
Mata: edema palpebra (-/-), ca(-/-), si
(-/-)
Hidung: napas cuping hidung (-)
Thoraks: simetris (-), retraksi
intercostal (+) minimal
c/ S1-2 reguler, m (-), g (-)
p/ Suara napas vesikuler hemithorax
dextra melemah di bagian basal, rh
(-/-), wh (-/-)
Abdomen: buncit, supel, shifting
dullness (+), undulasi (-). LP : 59 cm
Ekstremitas: akral dingin (-/-), CRT < 2
detik
A: DSS dengan efusi pleura dx disertai
dengan perdarahan lambung.
Th/ 08.30
O2 5 L/mnt dg maskerInfus RL 3cc/kgbb/jam sampai pagi.Inj. Vit C 1 x 100 mgSucralfat 3 x 1 cthTerapi lain lanjut
Program:Transfusi FFP 1 kantong 15tpm, ,
Periksa DR sore
22/06/2015
U: 9 thn
R: 3 hari
S: 6 hari
BB: 29 kg
07.00
S: Pasien sudah tidak demam dan sesak
nafas berukurang. Mual namun sudah
tidak nyeri perut seberat kemarin.
Cairan dari lambung sudah berwarna
jernih.
Th/ 09.00
O2 2 L/mnt, nasal kanulInf RL 3cc/kgbb/jamTerapi lain lanjut
Program:
Periksa DR pagi.
10
Tensi :
110/80
HR: 88 x
RR: 24 x
N: i/t ckp
t: 37,5˚C
LP: 57cm
SpO2 :
100%
O: KU/ Kes: TSS/ CM
Mata: edema palpebra (-/-)
Hidung: napas cuping hidung (-)
Thoraks: simetris (-), retraksi (-)
c/ S1-2 reguler, m (-), g (-)
p/ SN vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: datar, supel, NT (-)
Ekstremitas: akral dingin (-/-), edema
(-/-), CRT < 2 detik
A: DSS dengan efusi pleura dx, dan
perdarahan lambung
23/06/2015
U: 9 thn
R: 4 hari
S: 7 hari
BB: 29 kg
tensi :
112/78
HR: 88 x
RR: 22 x
N: i/t ckp
t: 37,4˚C
LP: 57cm
07.00
S: Pasien sudah tidak demam. Sesak
nafas, mual, dan nyeri perut sudah
tidak dirasakan. Cairan dari lambung
sudah berwarna jernih. Nafsu makan
membaik.
O: KU/ Kes: TSS/ CM
Mata: edema palpebra (-/-)
Hidung: napas cuping hidung (-)
Thoraks: simetris (+), retraksi (-)
c/ S1-2 reguler, m (-), g (-)
p/ SN vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: datar, supel, NT (-)
Ekstremitas: akral dingin (-/-), edema
(-/-), CRT < 2 detik
A: DSS dengan efusi pleura dx dan
perdarahan lambung
Th/ 08.00
Infus RL 3cc/kgbb/jam
Program:
Aff NGT.
Periksa DR pagi
Rencana pindah Nakula 4
Th/ 08.00
Infus KAEN 3B
11
24/07/2015
U: 9 thn
R: 5 hari
S: 8 hari
BB: 29 kg
TD:
110/70
HR: 89 x
RR: 23 x
N: i/t ckp
t: 36,8˚C
LP: 57cm
07.00
S: pasien sudah tidak mengeluhkan
demam, mual, nyeri perut, dan sesak
nafas. Nafsu makan membaik
O: KU/ Kes: TSS/ CM
Mata: edema palpebra (-/-)
Hidung: napas cuping hidung (-)
Thoraks: simetris (+), retraksi (-)
c/ S1-2 reguler, m (-), g (-)
p/ SN vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: datar, supel, NT (-)
Ekstremitas: akral dingin (-/-) atas,
edema (-/-), CRT < 2 detik
A: DSS dengan efusi pleura dextra,
sepsis
15cc/kg/jam
Rencana pulang sore.
Pemeriksaan Penunjang
Tgl R/S Hb Ht Leuko tromboLainnya
20/07
pagi1/4 10,2 31,10 18.700 24.000
PEI: 32%
(20/07/15)
20/07
sore1/4 8,5 27.5 18,700 38,000
-
21/07
pagi2/5 8,2 26,4 15.500 50,000
21/07
sore2/5 8,9 26,5 12,500 75,000
22/07
pagi3/6 9,1 28,50 9,300 80,000
12
23/07
pagi4/7 9,3 30,8 6,700 100.000
24/07
pagi5/8 10,5 30,8 7,500 135.000
Pemeriksaan Khusus :
Pemeriksaan Antropometri:
Anak laki-laki, usia 9 tahun, BB: 29 kg,TB: 130 cm
WAZ : (29-28,1)/5,9 = (+) 0,15 SD (normal)
HAZ : (130-132,2)/5,7= (-) 0,39 SD (normal)
WHZ : (29-26,8)/3,5 = (+) 0,63 SD (normal)
Kesan gizi : Status Gizi Normal . Perawakan normal seusianya.
I. RESUME
Telah diperiksa seorang laki-laki usia 9 tahun dengan beart badan 29 kg
dan tinggi badan 130 cm, dengan keluhan dengan keluhan demam sejak 4 hari
sebelum masuk rumah sakit. Demam timbul mendadak, terus menerus dan
hanya turun bila diberi obat penurun panas. Demam disertai nyeri kepala dan
nyeri perut terutama di ulu hati. Pasien tidak pernah mengeluh mimisan, tidak
mengalami gusi berdarah, tidak sesak nafas, tidak mengeluh perut kembung
dan tegang. Selain itu keluhan batuk, pilek, sakit tenggorokan, nyeri saat
menelan, muntah, kejang dan nyeri sendi disangkal. BAB dan BAK dalam
batas normal.
Dua hari sebelum masuk Rumah Sakit pasien sempat berobat ke dokter
mendapat obat penurun panas dan antibiotik, namun demam tak kunjung
sembuh dan keluhan masih menetap.
Satu hari sebelum masuk Rumah sakit keluhan masih sama dengan
sebelumnya, namun disertai keluhan keluarnya bintik-bintik merah pada
kedua tungkai bawah dan apabila ditekan tidak hilang.
13
Dua jam sebelum masuk Rumah Sakit pasien masih demam, nyeri kepala,
namun keluhan nyeri perut dirasakan memberat, perut terasa kembung dan
menegang. Ibu pasien merasakan badan pasien yang mulai dingin dan terlihat
sesak nafas. Selama perjalanan, pasien terus tertidur dan agak sulit diajak
interaksi dan sempat mengalami mimisan dari kedua hidung, darah berwarna
merah segar, jumlah sedikit dan berhenti dengan pekanan ringan.
Setelah Masuk RS :
o Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang pada tanggal 20 Juli
2015 pukul 07:05 WIB diantar kedua orang tuanya kerana demam
tinggi yang belum turun sejak 4 hari sebelum masuk rumah Sakit,
keluhan demam disertai nyeri kepala, nyeri perut yang dirasakan
memberat, perut terasa kembung dan menegang. Ibu pasien merasakan
badan pasien yang mulai dingin, terlihat sesak nafas, tertidur terus dan
agak sulit untuk diajak komunikasi. Terdapat bintik-bintik merah pada
kedua tungkai bawah dan sempat mimisan dalam perjalanan ke Rumah
Sakit namun sudah berhenti. Ibu pasien menyangkal adanya keluhan
batuk atau pilek. BAB dalam batas normal 1 kali, warna kuning
kecoklatan dan konsistensi padat. BAK hanya 1 kali kira-kira 1 gelas
aqua dan warnanya agak kuning pekat.
o Hari pertama perawatan, pasien masih mengeluhkan demam, nyeri
perut, dan sesak nafas. Nyeri perut dirasakan semakin memberat.
Orang tua pasien menyebutkan tangan dan kaki pasien masih dingin.
o Hari kedua perawatan, pasien masih demam, mual dan sesak nafas.
Hari ini orang tua pasien mengatakan BAK pasien sudah 3x kira-kira
¾ gelas aqua tiap kali bak dengan warna kuning jernih. Tangan dan
kaki pasien sudah tidak dingin. Dari hasil inspeksi cairan NGT
berwarna kecoklatan didapatkan adanya perdarahan lambung.
14
o Hari ketiga perawatan, pasien sudah tidak demam dan sesak nafas
berukurang. Mual namun sudah tidak nyeri perut seberat kemarin.
Cairan dari lambung sudah berwarna jernih.
o Hari keempat perawatan, pasien sudah tidak demam. Sesak nafas,
mual, dan nyeri perut sudah tidak dirasakan. Cairan dari lambung
sudah berwarna jernih dan NGT sudah dilepas. Nafsu makan
membaik.
o Hari kelima perawatan, pasien sudah tidak mengeluhkan demam, sesak
dan mual. Keempat akral pasien sudah hangat. Nafsu makan pasien
sudah membaik. Rencana pulang sore.
Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada tanggal 20 Juli 2015 pukul 09.15 WIB.
Anak laki – laki, usia 9 tahun, berat badan 29 kg dan tinggi badan 130 cm.
Kesan umum :
Somnolen, tampak sakit berat, anak tampak lemas, dengan kesan gizi cukup.
Tanda vital :
o Tekanan darah : 80/ 60 mmHg
o Nadi : 135 x/menit, isi dan tekanan lemah
o Pernapasan : 40 x/menit, spontan
o Suhu : 38,2°C (Axilla)
Status Internus
Kepala: dalam batas normal
Mata: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Telinga: dalam batas normal
Mulut: dalam batas normal
Thorax
Paru
- Inspeksi : tampak simetris (+/+), retraksi intercostal (+)
15
minimal
- Palpasi : gerakan nafas simteris, stem fremitus sama kuat
kanan dan kiri
- Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
- Auskultasi :suara napas vesikuler hemithorax dextra melemah
di bagian basal, rhonki (-/-), wheezing (-/-).
Jantung
- Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V MCL Sinistra, kuat
angkat, 2 jari
- Perkusi :
Batas jantung kanan: ICS IV Midsternal lina
Batas jantung kiri : ICS V MCL Sinistra
Batas pinggang jantung: ICS III parasternal line sinistra.
- Auskultasi : bunyi jantung I-II regular, bising (-) gallop (-)
Abdomen
- Inspeksi : buncit
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Palpasi :supel, nyeri tekan di regio epigastrium(+), hepar
dan lien tidak teraba membesar, undulasi (-)
- Perkusi : shifting dullness (+)
Ekstremitas
Superior Inferior
Akral dingin +/+ + /+
Akral sianosis - /- - /-
CRT > 2 detik > 2 detik
16
Follow Up Pasien (Nakula 4 &ICU)
Tanggal Perjalanan Penyakit dan Diagnosis Pengobatan dan Tindakan
20/07/2015
U: 9 thn
R: 1 hari
S: 4 hari
B: 29 kg
TD: 80/60
HR:135 x
RR: 40 x
N:i/t lemah
t: 38,2˚C
SpO2 :
98%
LP=59cm
08.00
Pasien dari IGD dipindahkan ke ICU09.00
S: Pasien demam, mual, nyeri perut,
dan sesak nafas. Nyeri perut dirasakan
semakin memberat. Orang tua pasien
menyebutkan tangan dan kaki pasien
dingin
O: KU/ Kes: TSB/ somnolen
Mata: edema palpebra (-/-), ca(-/-), si
(-/-)
Hidung: napas cuping hidung (-)
Thoraks: simetris (-), retraksi
intercostal (+) minimal
c/ S1-2 reguler, m (-), g (-)
p/ Suara napas vesikuler hemithorax
dextra melemah di bagian basal,rh (-/-),
wh (-/-)
Abdomen: buncit, supel, shifting
dullness (+), undulasi (-).
Ekstremitas: akral dingin (+/+), CRT >
2 detik
A: DSS dengan efusi pleura dextra
0 7.20
02 6 L/mnt dg masker Voluven 10cc/kgbb
selama 10 mnt. (ulang bila perlu)
Gelofusin 10cc/kgbb/jam selama 2 jam
↓7cc/kgbb/jam selama 2jam. ↓Lanjut 5 cc/kgbb/jam
Inj Cefotaxime 3x500mg
Inj Ranitidine 2x ¾ ampul
Dopamin 3 Meq Pct syr 3x2cth
Program:Pasang NGT Periksa DR tiap 12 jam
17
21/07/2015
U: 9 thn
R: 2 hari
S: 5 hari
BB: 29 kg
TD:
118/78
HR:108 x
RR: 35 x
N : i/t ckp
t: 37,8 ˚C
SpO2 :
97%
LP: 57cm
0 8 .00
S: pasien masih demam. Akan tetapi
masih mual, nyeri perut, dan sesak
nafas. Cairan NGT berwarna
kecoklatan dan didapatkan adanya
perdarahan lambung. BAK pasien
sudah 3x kira-kira ¾ gelas aqua tiap
kali bak dengan warna kuning jernih.
O: KU/ Kes: TSB/ CM
Mata: edema palpebra (-/-), ca(-/-), si
(-/-)
Hidung: napas cuping hidung (-)
Thoraks: simetris (-), retraksi
intercostal (+) minimal
c/ S1-2 reguler, m (-), g (-)
p/ Suara napas vesikuler hemithorax
dextra melemah di bagian basal, rh
(-/-), wh (-/-)
Abdomen: buncit, supel, shifting
dullness (+), undulasi (-). LP : 59 cm
Ekstremitas: akral dingin (-/-), CRT < 2
detik
A: DSS dengan efusi pleura dx disertai
dengan perdarahan lambung.
Th/ 08.30
O2 5 L/mnt dg maskerInfus RL 3cc/kgbb/jam sampai pagi.Inj. Vit C 1 x 100 mgSucralfat 3 x 1 cthTerapi lain lanjut
Program:Transfusi FFP 1 kantong 15tpm, ,
Periksa DR sore
22/06/2015
U: 9 thn
R: 3 hari
S: 6 hari
BB: 29 kg
07.00
S: Pasien sudah tidak demam dan sesak
nafas berukurang. Mual namun sudah
tidak nyeri perut seberat kemarin.
Cairan dari lambung sudah berwarna
jernih.
Th/ 09.00
O2 2 L/mnt, nasal kanulInf RL 3cc/kgbb/jamTerapi lain lanjut
Program:
Periksa DR pagi.
18
Tensi :
110/80
HR: 88 x
RR: 24 x
N: i/t ckp
t: 37,5˚C
LP: 53cm
SpO2 :
100%
LP: 57cm
O: KU/ Kes: TSS/ CM
Mata: edema palpebra (-/-)
Hidung: napas cuping hidung (-)
Thoraks: simetris (-), retraksi (-)
c/ S1-2 reguler, m (-), g (-)
p/ SN vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: datar, supel, NT (-)
Ekstremitas: akral dingin (-/-), edema
(-/-), CRT < 2 detik
A: DSS dengan efusi pleura dx, dan
perdarahan lambung
23/06/2015
U: 9 thn
R: 4 hari
S: 7 hari
BB: 29 kg
tensi :
112/78
HR: 88 x
RR: 22 x
N: i/t ckp
t: 37,4˚C
LP: 57cm
07.00
S: Pasien sudah tidak demam. Sesak
nafas, mual, dan nyeri perut sudah
tidak dirasakan. Cairan dari lambung
sudah berwarna jernih. Nafsu makan
membaik.
O: KU/ Kes: TSS/ CM
Mata: edema palpebra (-/-)
Hidung: napas cuping hidung (-)
Thoraks: simetris (+), retraksi (-)
c/ S1-2 reguler, m (-), g (-)
p/ SN vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: datar, supel, NT (-)
Ekstremitas: akral dingin (-/-), edema
(-/-), CRT < 2 detik
A: DSS dengan efusi pleura dx dan
perdarahan lambung
Th/ 08.00
Infus RL 3cc/kgbb/jam
Program:
Aff NGT.
Periksa DR pagi
Rencana pindah Nakula 4
Th/ 08.00
Infus KAEN 3B
19
24/07/2015
U: 9 thn
R: 5 hari
S: 8 hari
BB: 29 kg
TD:
110/70
HR: 89 x
RR: 23 x
N: i/t ckp
t: 36,8˚C
LP: 57cm
07.00
S: pasien sudah tidak mengeluhkan
demam, mual, nyeri perut, dan sesak
nafas. Nafsu makan membaik
O: KU/ Kes: TSS/ CM
Mata: edema palpebra (-/-)
Hidung: napas cuping hidung (-)
Thoraks: simetris (+), retraksi (-)
c/ S1-2 reguler, m (-), g (-)
p/ SN vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: datar, supel, NT (-)
Ekstremitas: akral dingin (-/-) atas,
edema (-/-), CRT < 2 detik
A: DSS dengan efusi pleura dextra,
sepsis
15cc/kg/jam
Rencana pulang sore.
Pemeriksaan Penunjang
Tgl R/S Hb Ht Leuko tromboLainnya
20/07
pagi1/4 10,2 31,10 18.700 24.000
PEI: 32%
(20/07/15)
20/07
sore1/4 8,5 27.5 18,700 38,000
-
21/07
pagi2/5 8,2 26,4 15.500 50,000
21/07
sore2/5 8,9 26,5 12,500 75,000
22/07
pagi3/6 9,1 28,50 9,300 80,000
20
23/07
pagi4/7 9,3 30,8 6,700 100.000
24/07
pagi5/8 10,5 30,8 7,500 135.000
Pemeriksaan Khusus :
Pemeriksaan Antropometri:
Anak laki-laki, usia 9 tahun, BB: 29 kg,TB: 130 cm
WAZ : (29-28,1)/5,9 = (+) 0,15 SD (normal)
HAZ : (130-132,2)/5,7= (-) 0,39 SD (normal)
WHZ : (29-26,8)/3,5 = (+) 0,63 SD (normal)
Kesan gizi : Status Gizi Normal .Perawakan normal seusianya.
II. DIAGNOSIS BANDING
1. Demam < 7 hari
- Demam Dengue
- Demam berdarah dengue
- Chikungunya
- ISPA
2. Syok
- DSS
- Syok hipovolemik
- Syok septik
- Syok kardiogenik
3. Status gizi
- Status gizi kurang
- Status gizi baik
- Status gizi lebih
21
III. DIAGNOSIS SEMENTARA
1. DSS
2. Efusi pleura dextra
3. Perdarahan lambung
4. Status gizi baik
IV. PROGRAM
Pantau keadaan umum, tanda vital, tanda- tanda syok dan perdarahan
lambung
Hitung balans cairan
Pantau lingkar perut
V. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
VI. USUL
Pemeriksaan serologis IgM dan IgG anti Dengue
Pemeriksaan SGOT dan SGPT
Pemeriksaan fungsi ginjal ( ureum dan creatinin)
Pemeriksaan analisa gas darah dan gula darah sewaktu
VII. NASEHAT DI RUMAH
Proteksi diri agar tidak digigit nyamuk (tidur menggunakan kelambu,
menggunakan lotion anti nyamuk)
Lakukan gerakan 3M :
Menguras tempat penampungan air
Menutup tempat penampungan air
Mengubur barang bekas yang dapat menampung air
Tidak menggantung pakaian terlalu banyak
22
Abatisasi untuk memberantas jentik-jentik nyamuk
Bila anak demam tinggi mendadak segera bawa ke dokter
23