luxations de l’épaule
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Luxations de l’épaule
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Rappel anatomique
Rappel anatomique
La glène est plate, sa concavité est augmentée grâce au bourrelet glénoïdien. La stabilité est assurée par la capsule ligamentaire et les muscles
Rappel anatomique
La glène est plate, sa concavité est augmentée grâce au bourrelet glénoïdien. La stabilité est assurée par la capsule ligamentaire et les muscles
Mobilité de l’épaule
Luxations de l’épaule
Luxations antérieures de l’épaule
96 %
Luxations antéro-internes
Mécanismes
• Chute sur la main• Rotation externe + abd
• Parfois, trauma en abduction et RE
Rareté chez l’enfant
Déformation caractéristique à l’inspection et à la palpation
• Tête humérale en avant
• Saillie de l’acromion en dehors (s. de l’épaulette)
• Vacuité de la glène
• Bras en Abduction et en RE
Lésions lors de la luxation Ant-int
Lésions constantes
• Rupture de la capsule ligamentaire– soit déchirure à son insertion
– soit décollement avec le périoste
de l’omoplate
• Lésion du bourrelet
Lésions associées
• Fract. du rebord de la glène
• Encoche céphalique
• Rupture de la coiffe
• Fracture du trochiter
Radio de face
• La tête n’est pas en face de la glène
• Elle se projette en avant ou en dessous
• Dépister fracture du trochiter et encoche sur la tête
Difficultés pour faire une radio de profil lorsque l’abduction est impossible
Incidence de Velpeau
Complications précoces
Lésions vasculaires axillaires
Paralysie circonflexe Plexus brachial
Traitement des luxations antéro-internes
En urgence :
• Réduction sous AG
• Traction dans l’axe du membre avec contre-appui dans l’aisselle (avec un aide de préférence à l’utilisation du pied)
La réduction peut être instable si fracture de la glène
La méthode de réduction progressive sans anesthésie
Traction Rotation externe Adduction Rotation interne
1 2 3 4
Traitement des luxations antéro-internes
Faire toujours une radio de contrôle après réduction
Durée d’immobilisation : 3 semaines
Puis rééducation
Traitement des luxations antéro-internes
Confection d’un bandage de Velpeau
Autres moyens de contention
1/ Fractures du trochiter
Lésions associées
Lésions associées1/ Fractures du trochiter
Luxation + fract du trochiter Après réduction vérifier le trochiter
Lésions associées1/ Fractures du trochiter
Si le fragment est en place :
La contention doit se faire en rotation neutre de l’épaule : la main est en avant (bandage ou appareil)
Quand il y a une fracture du trochiter déplacée, la réduction peut être impossible par interposition du tendon du long biceps
1/ Fractures du trochiter déplacées
Ostéosynthèse des fractures déplacées du trochiter
1/ Fractures du trochiter déplacées
2/ Fracture antérieure de la glène
Intérêt du scannerLe fragment de la glène reste déplacé après réduction de la luxation
Traitement chirurgical
2/ Fracture antérieure de la glène
Traitement chirurgical
Séquelles d’une fracture négligée : rebord antérieur déficient et
luxations récidivantes
3/ Encoche céphalique
Après la réduction, l’encoche est visible sur une radio de face en RI
Ou sur un scanner
L’encoche céphalique peut faciliter les récidives et s’aggraver lors des récidives
Luxation négligée découverte après 3 mois !!
3 mois
Traitement chirurgical : réduction et comblement de l’énorme encoche avec une
greffe osseuse
4/ Fracture du trochin
Arrachement rare du trochin
(sous-scapulaire)
Traitement chirurgical (fixation du fragment)
Fractures-luxations
Énucléation
Évolution des luxations antérieures
Les luxations récidivantes sont fréquentes
• Intervalle libre variable
• Traumatismes parfois minimes ou simple RE et abduction
• Parfois luxations multiples réduites spontanément par le patient lui-même
Luxations récidivantes antérieures (Instabilité chronique antérieure)
Types de sports concernés :
Rugby
Tennis (“armé du bras”)
Hand (armé + contact)
La répétition des luxations crée des lésions
• Lésions du bourrelet glénoïdien
La répétition des luxations crée des lésions
• Lésions du bourrelet
• Lésions capsulaires : poche de décollement derrière le sous-scapulaire (BROCA)
La répétition des luxations crée des lésions
• Lésions du bourrelet
• Lésions capsulaires : poche de décollement derrière le sous-scapulaire (BROCA)
• Encoche céphalique
La répétition des luxations crée des lésions• Lésions du bourrelet
• Lésions capsulaires : poche de décollement derrière le sous-scapulaire (BROCA)
• Encoche céphalique
• Lésions du rebord antérieur de la glène
La répétition des luxations crée des lésions
• Lésions du bourrelet
• Lésions capsulaires : poche de décollement derrière le sous-scapulaire (BROCA)
• Encoche céphalique
• Lésions du rebord antérieur de la glène
• Lésions de la coiffe des rotateurs (qu’il faut réinsérer)
Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle
Photos H Coudane
Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle
• Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test)• Laxité antéro-postérieure : tiroir• Test de l’abduction passive• Test de l’appréhension
Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle
1 / Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test)
Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle
• Hyperlaxité inférieure
Sulcus spontané Photos H Coudane
Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle
1 / Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test)
2 / Laxité antéro-postérieure : tiroir
1 / Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test)
2 / Laxité antéro-postérieure : tiroir
3 / Test de l’abduction passive
Normalement l’abduction est limitée à 70°
Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle
Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle
• Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test)
• Laxité antéro-postérieure : tiroir
• Test de l’abduction passive
En cas d’hyperlaxité capsulaire, l’abduction est supérieure à 90°
Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle
• Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test)• Laxité antéro-postérieure : tiroir
• Test de l’abduction passive
En cas de rupture capsulaire l’abduction est supérieure à 90°
Les récidives sont favorisées par l’hyperlaxité constitutionnelle
1 / Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test)
2 / Laxité antéro-postérieure : tiroir
3 / Test de l’abduction passive
4 / Test de l’appréhension
La mise en rotation externe lorsque l’épaule est en abduction, crée une appréhension
Autres tests des instabilités antérieures
« Relocation test »
En RE on subluxe l’épaule. Si l’on appuie sur le bras en avant, on replace la tête humérale (l’appréhension disparaît)
Chirurgie de la luxation antérieure
Incision antérieure dans le sillon delto-pectoral
Abord chirurgical de la glèneIl varie selon les chirurgiens
Symposium SOFCOT
Traitement des luxations récidivantes antérieures
1/ Opération de Bankart : capsuloplastie antérieure
Application de la capsule contre l’os en utilisant des points trans-osseux ou en utilisant des agrafes ou des petites vis
Traitement des luxations récidivantes antérieures
1/ Opération de Bankart : capsuloplastie antérieure
Réinsertion de la capsule contre l’os en utilisant des points trans-osseux (Caspari)
ou en utilisant des petites ancres avec des fils (Mitek)
Traitement des luxations récidivantes antérieures
1/ Opération de Rockwood : capsuloplastie antérieure
Lésions trouvées lors des opérations (SOFCOT 99
Encoches : 66 % Fractures de glène : 41 %
Arthrose : 7 % Lésion de Bankart : 94 %
• Radio, arthroscanner
• Arthroscopie
Lésions trouvées lors des opérations (SOFCOT 99
Actuellement, nombreux procédés de fermeture de la capsule antérieure par arthroscopie ou abord classique
Documents G. Walch
Opération de Bankart (capsuloraphie)
Documents G. Walch
Résultats de l’opération de Bankart
Intervention fiable ( 87 % de patients satisfaits)
Complications possibles• Complications neurologiques : 2 %
• Raideur : 4 % (perte de la RE : 13°)
• Récidive : 5 %
Arthrose• Ostéophytose : 40% et arthrose : 11 %
Arthrose après Bankart : 51 %
• Stade I : 38 %• Stade II : 8 %• St III et IV : 11 %
1999
1985
Résultats de l’opération de Bankart
2/ Butée antérieure de la glène
Greffon osseux vissé en avant de la glène
Traitement des luxations récidivantes antérieures
Butées
3/ Transposition de la coracoïde
Procédé de Latarjet modifié par Bristaw
(section du sous scapulaire) (à travers le muscle)
Procédé de Trillat
3/ Transposition de la coracoïde
Le sous-scapulaire est préservé
Les tendons insérés sur la coracoïde vont refouler le sous-scapulaire en
arrière qui lui-même va repousser la tête humérale
3/ Transposition de la coracoïde
Procédé
de Trillat
L’apophyse coracoïde doit être fixée à l’aplomb de la glène sans la déborder
Résultats de la chirurgie pour luxation récidivante
• Taux de récidives inférieur à 5 %• Reprise des activités sportives• Parfois limitation de la rotation externe• Possible évolution vers l’arthrose
Une forme particulière : la luxation erecta
Trauma en ABD
Réduction en tirant en ABD
Luxation postérieure
MécanismesChute sur la main, bras en RI
Choc direct ant sur l’épaule
Crises comitiales, électrocution
ExamenLa tête humérale est perçue en arrière
Il y a un creux en avant
Mobilisation impossible, douleur
Ne pas chercher à mobiliser quand il y a une encoche (risque de fracture)
Double contour sur la radio de face. Profil difficile à faire
Luxation postérieure
Encoche en avant de la tête
Luxation postérieure
Lésions associées
Encoche et fracture du rebord postérieur de la glène
Réduction de la luxation postérieure
AG en urgence
Traction en abduction puis rotation externe
Immobilisation en abduction légère et antépulsion et légère rotation externe
On peut immobiliser en Abduction et rotation neutre et légère antépulsion
On peut immobiliser en Abduction et rotation neutre et légère antépulsion
Quels sont les lésions possibles au cours de la luxation antérieure de l'épaule ?
• Lésions capsulo-ligamentaires• Atteinte du bourrelet glénoïdien ou du rebord ant. • Encoche possible de la tête humérale (en arrière)• Rupture possible de la coiffe des rotateurs ou • Fracture du trochiter • Compression des vaisseaux axillaires • Compression des éléments du plexus brachial • Compression du nerf circonflexe (anesthésie du moignon de
l'épaule et paralysie du deltoïde)
Quelle est la CAT habituelle face à une luxation antérieure de l'épaule ?
• Réduction progressive, sans anesthésie générale :
– Bras le long du corps puis rotation externe
– Si échec : adduction et rotation externe, puis interne
• Si échec : réduction sous AG :
– Traction avec contre-extension sur le thorax• Cliché de contrôle pour rechercher les fractures
associées (trochiter, col huméral ou glène)
Que rechercher à l’examen d’une luxation antérieure de l'épaule ?
• Saillie de l'acromion (signe de l’épaulette)
• Saillie de la tête humérale en avant
• La glène est vide
• Sensibilité du moignon de l’épaule (circonflexe)
• Palper le pouls radial (compression artère axillaire)
Cas clinique
Q 1 Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?Q 2 Lors de l’examen clinique, quelles complications évoquez-vous ?Q 3 Quel(s) examen(s) paraclinique(s) demandez-vous en urgence ?Q 4 Quelle est votre conduite thérapeutique ?Q 5 Vous le traitez et pourtant son épaule devient raide et douloureuse
dans les semaines suivantes, de même que son poignet alors que le moignon de l’épaule est redevenu sensible et non atrophié. Quelle complication secondaire vous évoque ce tableau ?
Q 6 Quel traitement faites-vous ? Quel est le pronostic ?Q 7 Quelles complications tardives peut-on craindre ?
Un cycliste tombe violement sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule. L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre supérieur est bloqué en abduction et rotation externe.A l’arrivée à l’hôpital l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important gène l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très douloureuse. Il existe une insensibilté du moignon de l’épaule. Les pouls périphériques sont perçus.
Q 1 Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?
Un cycliste tombe violemment sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule. L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre supérieur est bloqué en abduction et rotation externe.A l’arrivée à l’hôpital, l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important gène l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très douloureuse. Il existe une insensibilité du moignon de l’épaule. Les pouls périphériques sont perçus.
Luxation antéro-interne avec lésion du circonflexe (attention un hématome n’est pas présent dans une luxation)
Association possible d’une fracture de l’ES de l’humérus
trauma haute énergIe
hématome)
Q 2 Lors de l’examen clinique, quelles complications évoquez-vous ?
Un cycliste tombe violement sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule. L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre supérieur est bloqué en abduction et rotation externe.A l’arrivée à l’hôpital l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important gène l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très douloureuse. Il existe une insensibilté du moignon de l’épaule. Les pouls périphériques sont perçus.
Paralysie du nerf circonflexe
Q 3 Quel(s) examen(s) paraclinique(s) demandez-vous en urgence ?
Un cycliste tombe violemment sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule. L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre supérieur est bloqué en abduction et rotation externe.A l’arrivée à l’hôpital l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important gène l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très douloureuse. Il existe une insensibilté du moignon de l’épaule. Les pouls périphériques sont perçus.
Bilan radio:
Épaule face et profil (parfois profil classique impossible)
Humérus F et P
Crâne - Rachis cervical
Q 4 Quelle est votre conduite thérapeutique ?
Un cycliste tombe violemment sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule. L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre supérieur est bloqué en abduction et rotation externe.A l’arrivée à l’hôpital l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important gène l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très douloureuse. Il existe une insensibilité du moignon de l’épaule. Les pouls périphériques sont perçus.
1/ Si la radio ne montre pas de fracture du col huméral
Réduction de la luxation
(soit tentative de réduction lente, soit réduction sous AG)
radio de contrôle
2/ Si la radio montre une fracture du col huméral
Hospitalisation, bilan préop
Réduction chirurgicale et ostéosynthèse de la fracture (plaque vissée ou clous élastiques)
Immobilisation attelle 3 semaines puis mobilisation douce
Q 5 Vous le traitez et pourtant son épaule devient raide et douloureuse dans les semaines suivantes, de même que son poignet alors que le moignon de l’épaule est redevenu sensible et non atrophié. Quelle complication secondaire vous évoque ce tableau ?
Un cycliste tombe violemment sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule. L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre supérieur est bloqué en abduction et rotation externe.A l’arrivée à l’hôpital l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important gêne l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très douloureuse. Il existe une insensibilité du moignon de l’épaule. Les pouls périphériques sont perçus.
Syndrôme épaule-main: algodystrophie du membre supérieur
Phase chaude (pas de troubles trophiques)
Q 6 Quel traitement faites-vous ?
Un cycliste tombe violemment sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule. L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre supérieur est bloqué en abduction et rotation externe.A l’arrivée à l’hôpital l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important gène l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très douloureuse. Il existe une insensibilité du moignon de l’épaule. Les pouls périphériques sont perçus.
Arrêt de la kinésithérapie
Traitement antalgique adapté
Calcitonine (IM ou ss cut) tous les jours, 15 J à 21 J
Traitement souvent mal supporté (nausées)
Biphosphonates en l’absence de contre-indications
Q 7 Quelles complications tardives peut-on craindre ?
Un cycliste tombe violemment sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule. L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre supérieur est bloqué en abduction et rotation externe.A l’arrivée à l’hôpital l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important gène l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très douloureuse. Il existe une insensibilité du moignon de l’épaule. Les pouls périphériques sont perçus.
La raideur douloureuse de l’épaule
Q 8 Quelles sont les éléments de la déformation dans une luxation antéro-interne ?
Déformation caractéristique à l’inspection et à la palpation
• Tête humérale en avant
• Saillie de l’acromion en dehors (s. de l’épaulette)
• Vacuité de la glène
• Bras en Abduction et en RE
Q 9 Quelles sont les lésions pouvant accompager une luxation antéro-interne ?
Lésions lors de la luxation Ant-int
Lésions constantes
• Rupture de la capsule ligamentaire– soit déchirure à son insertion
– soit décollement avec le périoste
de l’omoplate
• Lésion du bourrelet
Lésions associées
• Fract. du rebord de la glène
• Encoche céphalique
• Rupture de la coiffe
• Fracture du trochiter