ABSTRAKLuka bakar atau combusio adalah kasus emergency yang sering ditemukan dalam dunia kedokteran. Etiologi dari luka bakar dapat terjadi karena factor thermal, kimia, listrik dan radiasi. Untuk itu luka bakar di klasifikasikan menjadi beberapa derajat sesuai dengan luas dan dalamnya luka bakar. Dalam kasus emergency seperti ini berbeda dengan penanganan kasus non emergency seperti penyakit pada umumnya. Dalam penanganan pertama pasien dengan luka bakar khusunya derajat 3-4 maka perlu dilakukannya primary survey dan secondary survey, tujuannya adalah untuk memeriksa Aiways (jalan nafas), Breathing (pernafasan), Circulation (aliran darah dan cairan yang keluar), Disability (kecacatan pada ektremitas), Exposure (keadaan dari ujung rambut sampai ujung kaki). Dalam pembagian luas luka bakar ada istilah rules of nine, tujuannya adalah menentukan seberapa derajat dan keparahan luka bakar, sehingga berbeda derajat berbeda pula penanganan. Penatalaksanaan pada luka bakar tergantung dari derajat keparahan luka bakar, semakin cepat penanganan maka akan mengecilkan risiko komplikasi dan kecacatan hingga kematian. Kata Kunci: Combusio,emergency, airways, breathing, circulation, rules of nineABSTRACTBurns injury, or combusio are emergency cases that are often found in the medical world. The etiology of burns can occur due to factors thermal, chemical, electrical and radiation. For that burns are classified into several degrees according to the breadth and depth of burns. In emergency cases like this is different from handling non-emergency cases like illness in general. In the first treatment of patients with 3-4 degree burns especially the need to do primary survey and secondary survey, the purpose is to examine Airways (airway obstruction), Breathing (respiratory), Circulation (blood flow and fluid that comes out), Disability (disability in extremity), Exposure (state from head to toe). In this division there are extensive burns rules of nine terms, the goal is to determine how the degree and severity of the burn, so different degrees of different handling. Management of the burn depends on the severity of the burn, the faster management will minimize the risk complications, disability and death.Keywords : Combusio,emergency, airways, breathing, circulation, rules of nineSkenarioSeorang perempuan berusia 25 tahun dibawa ke UGD RS paska ledakan kompor gas dirumahnya. Pada inspeksi tampak kedua lengan bawah, tangan, wajah, leher, kulit tampak eritem, bula-bula, diselingi daerah-daerah berwarna pucat. Pasien sangat mengeluh kesakitan. Pasien tiba di RS 3 jam setelah kejadian. Pendahuluan Ledakan dapat menyebabkan kerusakan multisistem serta menyebabkan cedera yang mengancam hidup terhadap satu atau beberapa korban secara bersamaan. Ledakan dapat menghasilkan pola luka klasik dari mekanisme tumpul dan penetrasi ke beberapa sistem organ, tetapi ledakan juga dapat mengakibatkan cedera pola unik untuk organ tertentu termasuk paru-paru dan sistem saraf pusat. 1, 2 Tingkat dan pola cedera yang dihasilkan oleh ledakan merupakan akibat langsung dari beberapa faktor, termasuk jumlah dan komposisi bahan peledak (misalnya, kehadiran pecahan peluru atau material lepas yang dapat mendorong, kontaminasi radiologi atau biologi), lingkungan sekitarnya (misalnya, adanya intervensi barier pelindung), jarak antara korban dan ledakan, metode pengiriman jika bom terlibat, serta bahaya lingkungan lainnya. Tidak ada dua peristiwa yang identik, serta spektrum dan tingkat cedera yang dihasilkan sangat bervariasi.2

PembahasanA. AnamnesisAnamnesis yang dilakukan pada pasien luka bakar adalah anamnesis singkat dikarenakan luka bakar merupakan bagian dari kegawat daruratan biasanya anamnesis dilakuakan secara auto dan alloanamnesis. Anamnesis yang sering ditanyakan adalah, berat badan pasien, umur, sudah berapa lama setelah terapar ledakan, terkena ledakan apa, seberapa besar ledakan, penanganan apa yang sudah dilakukan dan lain lain seperti keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu riwayat penyakit keluarga, riwayat pekerjaan, sosial, ekonomi, dan kejiwaan, gaya hidup menyusul.1,2B. Pemeriksaan Fisik Primary survey

A (Airway) Jalan nafas Edema mukosa dapat terjadi pada pasien luka bakar atau trauma inhalasi, obstruksi pada saluran napas atas (pharynx / larynx) dapat berkembang dengan cepat terutama pada anak. Trauma inhalasi harus dicurigai pada siapa pun dengan luka bakar dan diasumsikan sampai terbukti sebaliknya, pada siapa pun yang terbakar dalam ruang tertutup. Inspeksi dari mulut dan pharynx harus dilakukan lebih awal, dan intubasi endotracheal dilakukan jika perlu. Suara serak dan bunyi wheezing pada ekspirasi adalah tanda-tanda edema saluran napas yang serius atau trauma inhalasi. Produksi lendir berlebihan dan dahak karbon yaitu dahak bercampur flek hitam juga tanda-tanda positif trauma inhalasi. Tingkat karboksihemoglobin harus didapatkan dan peningkatan tingkat gejala atau keracunan karbon monoksida (CO) adalah berdasarkan kemungkinan trauma inhalasi. Penurunan rasio dari tekanan oksigen arteri (PaO2) dan persentase oksigen terinspirasi (FiO2), adalah salah satu indikator yang paling awal pasien telah menghirup asap. Bila pasien positif trauma inhalasi sebaiknya pasien dirujuk ke rumah sakit yang mempunyai fasilitas pusat luka bakar (burn centre) dengan dilakukan intubasi terlebih dahulu untuk memastikan jalan nafas tetap terbuka.1,2,3

B (Breathing) Kemampuan bernafas

Jika jalan napas baik dan pasien dapat bernapas, pemberian oksigen dengan sungkup atau nasal kanul mungkin dapat mencukupi. Tetapi jika pasien tidak dapat bernapas akibat obstruksi jalan napas atas atau akibat penurunan kesadaran, dapat diberikan intubasi endotrakeal. Trakeostomi emergensi harus dihindari kecuali jika hal itu benar-benar dibutuhkan. Jika curiga terdapat trauma pada vertebra servikalis, manipulasi jalan napas harus dilakukan dengan tetap meimobilisasi leher dan kepala pada axis tubuh sampai vertebra servikal terevaluasi sepenuhnya.

C (Circulation)

Sirkulasi perifer yang adekuat harus ditemukan dengan cepat setelah terjadinya luka bakar dengan meraba pulsasi di perifer. Semua pakaian pasien harus dilepaskan. Cincin, jam dan perhiasan harus dilepaskan pada anggota tubuh yang mengalami cedera, konstriksi pada bagian yang bengkak akibat jeratan perhiasan dapat mengakibatkan iskemia di bagian distal. Pada luka bakar, permeabilitas pembuluh darah meningkat, sehingga terjadi perpindahan cairan dari pembuluh darah ke jaringan intersitial, akibatnya daat menimbulkan syok hipovolemik. Semakin luas area luka bakar, semakin berat syok hipovolemik yang terjadi. Resusitasi cairan harus diberikan secepatnya. 2,3,4Disability/Drugs : apakah ada gangguan ekstremitas atau gerakan lain, dan aakah ada penggunaan obat-obatanExposure : bagaimana tampak keseluruhan dari unjung rambut sampai ujung kaki

Secondary surveyKepala : apakah ada deformitas Wajah : dakah luka bakar di wajah bagian depan dan kiri dan kananRambut : adakah terbakar Mata : apakah ada bagian mata yang mengalami gangguan atau cacatTHT : apakah ada jelaga dan ada kelainan pendengaran atau mengeluarkan darah Paru : simetris, fremitus, vesikuler , rhonki, wheezing Jantung : BJ I-II, murmur , gallop Abdomen : apakah Datar, lemas , bagaimana bunyi ususEkstremitas : akral hangat atau dingin , apakah ada edema

Status LokalisStatus lokalis akan dibahas lebih lanjut dalam pembahasan derajat luka bakar.

C. Pemeriksaan Penunjang Hitung darah lengkap : peningkatan Ht awal menunjukkan hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan/kehilangan cairan. Elektrolit serum : kalium meningkat karena cedera jaringan /kerusakan SDM dan penurunan fungsi ginjal. Natrium awalnya menurun pada kehilangan air. Alkalin fosfat : peningkatan sehubungan dengan perpindahan cairan interstitiil/ganguan pompa natrium. Urine : adanya albumin, Hb, dan mioglobulin menunjukkan kerusakan jaringan dalam dan kehilangan protein. Foto rontgen dada : untuk memastikan cedera inhalasi Scan paru : untuk menentukan luasnya cedera inhalasi EKG untuk mengetahui adanya iskemik miokard/disritmia pada luka bakar listrik. BUN dan kreatinin untuk mengetahui fungsi ginjal. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap. Albumin serum dapat menurun karena kehilangan protein pada edema cairan. Fotografi luka bakar : memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar selanjutnya.

D. DiagnosisDiagnosis dari luka bakar dapat diambil dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, selain itu diagnosis pembagian deraja juga diperlukan agar penanganannya tepat dan cepat. Kedalaman kerusakan jaringan akibat luka bakar tergantung pada derajat panas sumber, penyebab dan lamanya kontak dengan tubuh penderita. Dahulu Dupuytren membagi atas 6 tingkat, sekarang lebih praktis hanya dibagi 3 tingkat/derajat, yaitu sebagai berikut:1,3,5

Berdasarkan American Burn Association's, Luka bakar diklasifikasikan berdasarkan kedalaman, luas permukaan, dan derajat berat ringannya luka bakar.

A. Berdasarkan kedalamannya1,2,4

a. Luka bakar derajat I (superficial burns) Luka bakar derajat ini terbatas hanya sampai lapisan epidermis. Gejalanya berupa kemerahan pada kulit akibat vasodilatasi dari dermis, nyeri, hangat pada perabaan dan pengisian kapilernya cepat. Pada derajat ini, fungsi kulit masih utuh. Contoh dari luka bakar derajat 1 adalah bila kulit terpapar oleh sinar matahari terlalu lama atau tersiram air panas. Proses penyembuhan terjadi sekitar 5-7 hari. Luka bakar derajat ini tidak menghasilkan jaringan parut, dan pengobatannya bertujuan agar pasien merasa nyaman dengan mengoleskan soothing salves dengan atau tanpa gel lidah buaya.

Gambar 1. luka bakar derajat I

b. Luka bakar derajat II ( partial thickness burns)Luka bakar derajat ini merupakan luka bakar yang kedalamannya mencapai batas dermis. Bila luka bakar ini mengenai sebagian permukaan dermis (superficial partial thickness). Luka bakar derajat II superficial ini tampak eritema, nyeri, pucat jika ditekan, dan ditandai adanya bulla berisi cairan eksudat yang keluar dari pembuluh darah karena permeabilitas dindingnya meningkat. Luka ini mereepitelisasi dari struktur epidermis yang tersisa pada rete ridge, folikel rambut dan keringat dalam 7-14 hari secara spontan. Setelah penyembuhan, luka bakar ini dapat memiliki sedikit perubahan warna kulit dalam jangka waktu yang lama.

Gambar 2. Luka bakar derajat IIALuka bakar derajat II yang mengenai bagian reticular dermis (deep partial thickness) tampak lebih pucat, tetapi masih terasa nyeri jika di tusuk dengan jarum (pin prick test). Luka bakar ini sembuh dalam 14-35 hari dengan reepitelisasi dari folikel rambut, dan keratinosit kelenjar keringat, seringkali parut berat muncul sebagai akibat dari hilangnya dermis.

Gambar 3. Luka bakar derajat IIBc. Luka bakar derajat III (full-thickness)Kedalaman luka bakar ini mencapai seluruh dermis dan epidermis sampai ke lemak subkutan. Luka bakar ini ditandai dengan eskar yang keras, tidak nyeri, dan warnanya hitam, putih atau merah ceri. Tidak ada sisa epidermis ataupun dermis sehingga luka harus sembuh dengan reepitelisasi dari tepi luka. Full thickness memerlukan eksisi dengan skin grafting.

Gambar 4. Luka bakar derajat IIId. Luka bakar derajat IVLuka bakar derajat ini hingga mencapai organ di bawah kulit seperti otot, dan tulang.Tabel 1. Kategori derajat luka bakar

Gambar 5. Luka bakar derajat IV

LUAS LUKA BAKAR

Wallace membagi tubuh atas bagian nagian 9 % atau kelipatan dari 9 terkenal dengan nama Rule of Nine atau Rule of Wallace.Kepala dan leher-9 %

Lengan-18 %

Badan Depan-18 %

Badan Belakang-18 %

Tungkai-36 %

Genitalia/perineum-1 %

Total-100 %

Gambar 6. Rules of nine

Dalam perhitungan agar lebih mempermudah dapat dipakai luas telapak tangan penderita adalah 1 % dari luas permukaan tubuhnya. Pada anak anak dipakai modifikasi Rule of Nine menurut Lund and Brower, yaitu ditekankan pada umur 15 tahun, 5 tahun dan 1 tahun.

Gambar 7. Rules of nie sesuai umur

KRITERIA BERAT RINGANNYA(American Burn Association)

1. Luka Bakar Ringan. Luka bakar derajat II 25-30% atau dijumpai keterlambatan >2jam. Dalam