LUKA BAKAR( PERAWATAN KRITIS PADA KASUS LUKA BAKAR BERAT )

Charles J. Yowler

Tujuan1. Menjelaskan sistem klasifikasi tingkat kedalaman luka bakar2. Menguraikan penilaian awal pada pasien luka bakar berat3. Menentukan luas luka bakar dengan menggunakan Diagram Lund-Browder4. Menilai patensi jalan napas dan kebutuhan intubasi5. Menentukan kebutuhan cairan untuk resusitasi luka bakar6. Menentukan perlu tidaknya melakukan eskarotomi7. Menjelaskan kelebihan serta komplikasi dari eksisi awal luka bakar dan

cangkok kulit (grafting)

Perkembangan-perkembangan modern dalam dunia bedah, anestesi, dan perawatan kritis telah memberikan pengaruh signifikan terhadap penatalaksanaan luka bakar berat [1,2]. Perawatan gabung korban luka bakar di fasilitas khusus luka bakar memungkinkan dilakukannya penelitian-penelitian klinis yang menurunkan angka kejadian syok hipovolemi, kegagalan respiratori dan renal, sepsis, serta malnutrisi. Sebagai hasilnya, patokan luas luka bakar yang memiliki 50% probabilitas kematian pada pasien-pasien usia 15-45 tahun, mengalami peningkatan dari 50% luas permukaan tubuh total ( total body surface area = TBSA ) pada tahun 1950, hingga menjadi 80% TBSA pada tahun 2000 ( Tabel 20.1 ). Angka morbiditas dan mortalitas akibat luka bakar mayor berhubungan dengan usia pasien, luas luka, dan adanya cedera inhalasi [3-5]. Semakin luas luka bakar, maka semakin besar tingkat kehilangan cairan dan suhu terhadap lingkungan, dimana keduanya berkontribusi terhadap terjadinya hipoperfusi dan syok. Respon mediator inflamasi juga meningkat sesuai luas luka, begitu pula dengan derajat imunosupresi. Tingkat kolonisasi bakteri mengalami peningkatan sesuai ukuran luka terbuka, serta dalam hubungannya dengan peningkatan imunosupresi, akan menyebabkan peningkatan resiko infeksi yang mengancam jiwa. Cedera inhalasi dapat menyebabkan disfungsi pulmoner yang dapat diperberat oleh pemberian resusitasi cairan dalam jumlah besar yang diperlukan pada luka bakar berat. Hipoksia dan gangguan hantaran oksigen ke jaringan akan lebih jauh mengganggu fungsi organ. Usia yang lanjut akan membatasi kemampuan pasien luka bakar dalam mentoleransi disfungsi organ atau infeksi lanjutan.

Semua organ akan dipengaruhi oleh hipoperfusi dan respon mediator inflamasi [6] akibat cedera awal, dimana homeostasis tidak akan pulih hingga

1

terjadi penutupan luka yang definitif, yang dapat memakan waktu hingga berminggu-minggu untuk luka yang luas. Perubahan-perubahan metabolik signifikan yang menyertai luka bakar luas akan bertahan hingga lebih dari 9 bulan dan mengganggu pemulihan fungsi normal. Karenanya, pasien dengan luka bakar berat memberikan tantangan tersendiri bagi pemberi layanan intensif [7].

PATOFISIOLOGI

Kedalaman luka bakar diklasifikasikan sebagai derajat satu, dua, dan tiga ( Tabel 20.2 ). Luka bakar derajat satu diakibatkan oleh cedera lapisan superfisial dari epidermis. Luka tersebut dicirikan dengan eritema dan nyeri. Tidak terdapat luka terbuka dan kehilangan cairan, dimana respon sistemik berlangsung minimal. Luka bakar derajat satu tidak dianggap signifikan dan tidak disertakan dalam perhitungan luas luka untuk menghitung keperluan cairan resusitasi. Faktanya, salah satu penyebab utama dari resusitasi yang berlebihan dan mengakibatkan kelebihan cairan pada pasien-pasien luka bakar adalah akibat menyertakan area luka bakar derajat satu dalam menghitung luas luka bakar untuk formulasi resusitasi. Luka bakar derajat satu harus diperhatikan, namun tidak perlu disertakan dalam perhitungan luas luka bakar untuk resusitasi.

Perluasan cedera termal hingga mencapai dermis akan menimbulkan luka bakar derajat dua. Luka ini dapat lebih lanjut diklasifikasikan sebagai luka bakar derajat dua superfisial dan profunda. Cedera superfisial menimbulkan luka yang sangat nyeri yang menimbulkan lepuhan. Luka berwarna merah muda dan akan memutih bila diberikan sentuhan ringan. Luka ini biasanya sembuh dalam 10-20 hari, tanpa atau hanya disertai jaringan parut ringan apabila tidak disertai infeksi. Namun demikian, luka bakar derajat dua superfisial seluas lebih dari 20 persen TBSA mungkin memerlukan pemberian resusitasi cairan dan pengawasan.

Tabel 20.1 : Persentase Total Body Surface Area (TBSA) untuk Perkiraan Tingkat Mortalitas 50 Persen

Usia (tahun) Luas Luka (%)

0 – 5 70-80 5 – 20 80-9030 – 50 70-8050 – 60 50-6060 – 70 30-40>77 20-30

2

Tabel 20.2: Kedalaman Luka dan Terapi

Luka bakar Kedalaman Terapi

Derajat satu Epitel Losion, kontrol nyeri

Derajat dua Dermis superfisial Pelembab antibiotik, kontrol nyeri superfisial

Derajat dua Dermis profunda Pelembab antibiotik, kontrol nyeri profunda, mungkin memerlukan eksisi dan cangkok kulit

Derajat tiga Hingga jaringan Biasanya memerlukan eksisi dan subkutaneus cangkok kulit

Luka bakar derajat dua profunda mengalami perluasan hingga ke lapisan dermis profunda. Luka bersifat lebih kering dan berwarna lebih merah. Efek pemutihan minimal, dan kurang nyeri bila diberikan penekanan pada luka. Luka ini memerlukan lebih dari 20 hari untuk sembuh, dan dapat menimbulkan jaringan parut hipertrofik yang signifikan. Bergantung kepada lokasi luka bakar, perluasan, dan kondisi pasien, maka biasanya direkomendasikan untuk melakukan cangkok kulit.

Koagulasi seluruh lapisan dermis akan menyebabkan luka bakar derajat tiga. Luka ini dapat terlihat hangus atau putih atau merah gelap. Luka ini tidak terasa nyeri, sekalipun dengan penekanan palpasi. Kulit terlihat kasar dan keriput, dimana luka bakar derajat tiga yang sirkumferensial pada ekstremitas dapat mengganggu perfusi darah distal. Luka bakar derajat tiga yang kecil akan sembuh dengan pengelupasan kulit yang diikuti dengan kontraktur luka dan terbentuknya jaringan parut, namun luka dengan luas yang signifikan akan memerlukan tindakan eksisi dan cangkok kulit.

Cedera termal menyebabkan pelepasan mediator-mediator inflamasi yang menyebabkan sindrom kebocoran kapiler sistemik serta hilangnya cairan dan protein plasma ke dalam jaringan interstisial. Edema akibat kebocoran cairan ini selanjutnya akan mengganggu perfusi dan viabilitas jaringan. Karenanya, paradoks resusitasi cairan pada luka bakar adalah sebagai berikut : terlalu sedikit cairan akan menyebabkan hipoperfusi luka dan perluasan cedera seluler, sementara kelebihan cairan menyebabkan edema jaringan yang mengganggu perfusi dan juga menyebabkan perluasan cedera.

Respon hemodinamik segera terhadap suatu luka bakar luas adalah berupa vasokonstriksi dan penurunan curah jantung. Indeks kardiak menurun hingga 50

3

persen dalam 30 menit sejak terjadinya luka bakar dan bergantung kepada volume plasma. Pada luka bakar luas, apabila hilangnya cairan tidak segera diketahui, maka kombinasi hipovolemi dan gangguan fungsi jantung akan dengan cepat menyebabkan syok yang fatal. Pasien-pasien dengan riwayat disfungsi jantung tidak dapat mentoleransi luka bakar yang luas dan merupakan tantangan berat untuk resusitasi. Karenanya, pasien-pasien usia lanjut tidak dapat mentoleransi luka bakar dengan baik. Sebagai contoh, ketika luka bakar seluas 80 persen TBSA pada seorang pasien berusia kurang dari 45 tahun memiliki peluang hidup kurang lebih 50 persen, namun luka bakar seluas 30 persen TBSA bersifat letal terhadap 50 persen dari pasien-pasien berusia 70 tahun.

Kebocoran kapiler akan bertahan pada laju yang signifikan selama 12-24 jam pertama. Setelah diberikan resusitasi cairan yang adekuat, maka fungsi jantung akan kembali ke normal dalam 48 jam setelah terjadinya luka bakar. Pada akhir minggu pertama, keseluruhan status hemodinamik telah mengalami pemulihan dan terjadi vasodilatasi dengan curah jantung supernormal. Pada hari ke-10, curah jantung biasanya mengalami lonjakan yang mendekati 2.5 kali nilai normal yang diprediksi. Curah jantung tetap bertahan pada angka yang tinggi secara signifikan hingga luka menutup, dimana respon hipermetabolik keseluruhan bertahan selama 9-12 bulan.

Respon-respon hipermetabolik tersebut utamanya ditimbulkan oleh peningkatan kadar katekolamin yang terjadi setelah luka bakar, sekalipun peningkatan kortisol dan sitokin-sitokin inflamasi juga berkontribusi. Respon hipermetabolik berupa curah jantung yang tinggi, resistensi vaskuler sistemik yang rendah, demam ringan, dan peningkatan sel darah putih, menyerupai respon terhadap infeksi dan menyebabkan kesulitan untuk mendeteksi sepsis pada pasien-pasien tersebut. Perlu diperhatikan bahwa pasien-pasien usia lanjut yang secara klinis tampak kurang baik, namun memiliki profil hemodinamik invasif yang “normal” setelah terjadi luka bakar, dapat kurang mendapat resusitasi dan memerlukan lebih banyak cairan atau agen-agen inotropik.

PENILAIAN AWAL DAN RESUSITASI

Penilaian awal dan resusitasi terhadap pasien-pasien dengan luka bakar yang mengancam jiwa harus didasarkan pada prinsip-prinsip yang dicantumkan pada program Advanced Trauma Life Support dari American College of Surgeon. Jalan napas dan fungsi pernapasan harus segera dinilai dan dibuat keputusan apakah diperlukan intubasi endotrakeal (Tabel 20.3). Cedera inhalasi harus dicurigai pada semua pasien yang terpapar asap dalam ruangan tertutup. Namun demikian, harus dicatat bahwa lebih dari 90 persen pasien dengan riwayat menghirup asap tidak

4

mengalami cedera signifikan dan tidak memerlukan intubasi. Tanda-tanda paparan asap seperti jelaga pada nares atau orofaring, rambut wajah yang hangus, serta batuk yang mengandung karbon, merupakan indikasi telah terjadi paparan asap; namun bukan merupakan tanda diperlukannya intubasi trakeal. Gejala-gejala yang mengindikasikan diperlukannya intubasi trakeal antara lain suara serak, stridor, dispneu, dan takipneu. Penurunan kesadaran, hipoksia, dan peningkatan kadar karbon monoksida dalam darah merupakan temuan lainnya yang mengindikasikan diperlukannya intubasi.

Edema laringeal dapat terjadi sekunder akibat suhu atau agen kimia dalam asap. Edema jalan napas, apabila terjadi, akan memberat selama 24 jam oleh karena iritasi kimiawi dan resusitasi cairan yang sedang berlangsung. Karenanya, intubasi dini diindikasikan apabila suara serak atau stridor ditemukan dalam pemeriksaan. Intubasi dini seringkali tidak sulit dilakukan dan diperlukan pipa endotrakeal berukuran besar apabila memungkinkan sebab seringkali akan diperlukan bronkoskopi setelahnya [8].

Tabel 20.3: Indikasi untuk Intubasi Trakeal

Ketidakmampuan untuk mempertahankan patensi jalan napasHipoksiaStridor / suara serakLuka bakar derajat tiga pada wajahKarboksihemoglobin >20%

Tabel 20.4: Kadar Karboksihemoglobin versus Gejala

Level (%) Gejala

0 – 10 Gejala minimal (sering didapatkan pada perokok berat)10 – 20 Mual, sakit kepala20 – 30 Rasa ngantuk, kelemahan30 – 40 Konfusi, agitasi40 – 50 Koma, depresi pernapasan>50 Kematian

Karbon monoksida dihasilkan oleh kombustio material organik, dimana keracunan karbon monoksida dapat terjadi bersama paparan asap. Karbon

5

monoksida akan berikatan dengan hemoglobin dan sistem oksidase sitokrom mitokondrial menyebabkan gangguan metabolisme aerobik. Gejala-gejala yang ditimbulkan berhubungan langsung dengan konsentrasi karboksihemoglobin (COHgb) (Tabel 20.4). Karenanya, semua pasien yang terpapar asap dalam ruangan tertutup harus dipasangi masker non-rebreather 100% hingga tercapai kadar karbon monoksida dalam gas darah arteri yang diinginkan. Nilai oksimetri-pulsus tidak akurat apabila terdapat COHgb karena diinterpretasikan sebagai hemoglobin tersaturasi. Oleh karena otak dan jantung merupakan organ yang paling sensitif terhadap penurunan hantaran oksigen, maka penurunan kesadaran dan tanda-tanda iritabilitas atau iskemi jantung merupakan tanda-tanda paling dini untuk keracunan karbon monoksida. Apabila tidak tedapat tanda-tanda tersebut, maka kadar COHgb yang kurang dari 20 persen dapat ditangani dengan sistem ventilasi menggunakan masker 100 persen, dengan ekspektasi bahwa konsentrasi akan turun hingga kadar non-toksik (<10%) dalam 45 menit. Kadar COHgb yang lebih besar dari 20 persen menandakan kadar saturasi oksigen yang kurang dari 80 persen, dimana harus dipertimbangkan untuk dilakukan intubasi endotrakeal. Kandungan oksigen inspirasi harus dipertahankan tetap 100% hingga kadar COHgb menurun hingga kurang dari 10 persen dan sistem oksidase sitokrom kembali ke fungsi normal. Kondisi tersebut dapat diindikasikan dengan adanya pemulihan asidosis metabolik dengan kadar bikarbonat serum lebih dari 20 persen.

Penggunaan oksigen hiperbarik masih merupakan hal kontroversial [9]. Sekalipun kadar karbon monoksida dapat kembali normal secara lebih cepat dengan penggunaan oksigen hiperbarik, namun pasien-pasien dengan luka bakar yang luas seringkali menjadi syok. Satu-satunya uji klinis acak mengenai pemberian oksigen hiperbarik terhadap pasien-pasien dengan keracunan karbon monoksida, harus dihentikan akibat terjadi komplikasi pada pasien-pasien yang tidak stabil. Karenanya, sekalipun oksigen hiperbarik dapat berfungsi mengisolasi keracunan karbon monoksida, namun penggunannya akan menyulitkan pada pasien-pasien yang tidak stabil secara hemodinamik dengan luka bakar luas dan sementara mendapat resusitasi aktif.

Sianida merupakan agen penyebab asfiksia lainnya yang dilepaskan oleh kombusio beberapa jenis material organik tertentu. Keracunan sianida harus dicurigai apabila terdapat riwayat menghirup asap dalam ruangan tertutup pada pasien yang mengalami asidosis metabolik berat yang tidak dapat dijelaskan oleh konsentrasi karbon monoksida arteri. Kadar sianida dalam darah yang lebih besar dari 0.5 mg/L dapat mengkonfirmasi diagnosis. Tatalaksana meliputi tindakan intubasi disertai pemberian 100 persen oksigen, dukungan hemodinamik, dan penggunaan sodium tiosulfat dan sodium nitrat seperti yang dijelaskan dalam referensi mengenai racun.

6

Bahan kimia lainnya yang terdapat dalam rokok (Tabel 20.5) juga dapat secara langsung mengiritasi epitel saluran respirasi. Gangguan fungsi pneumosit tipe II dapat menyebabkan atelektasis, sementara penurunan kerja silier menyebabkan penumpukan sekret. Trakeobronkitis kimiawi seringkali disulitkan oleh infeksi. Jelas bahwa penumoni akibat penggunaan ventilator pada pasien-pasien dengan cedera inhalasi merupakan penyebab kematian utama pada pasien-pasien yang berhasil melalui resusitasi awal. Pasien-pasien dengan sindrom distres pernapasan akut (ARDS) akibat cedera inhalasi harus ditangani dengan volume tidal yang rendah (6-8 mL/kg), tekanan ekspirasi-akhir positif (PEEP), dan toilet pulmoner yang lancar [10]. Sering terjadi kolaps pulmoner akibat adanya sekresi, dimana mungkin diperlukan bronkoskopi. Pemberian steroid tidak diindikasikan dan dapat meningkatkan resiko terjadinya penumoni. Penggunaan antibiotik profilaksis tidak terbukti dapat menurunkan angka insiden penumoni, namun dikaitkan dengan peningkatan resiko terjadinya infeksi yang resisten antibiotik.

Beberapa penelitian terakhir telah mengindikasikan adanya fungsi ventilasi frekuensi tinggi pada pasien-pasien dengan cedera inhalasi yang signifikan [11]. Respirasi difus volumetrik terbukti dapat menurunkan terjadinya cedera pulmoner dan insiden pneumoni akibat penggunaan ventilator, baik pada orang dewasa maupun anak-anak dengan cedera inhalasi. Mode respirasi difusif volumetrik menggunakan ventilasi perkusif frekuensi tinggi, yang juga dihubungkan dengan efek peningkatan bersihan sekret. Karenanya, mode ini memungkinkan untuk penghantaran oksigen pada volume dan tekanan rendah, sementara dilakukan toilet pulmoner.

Setelah dilakukan evaluasi dan penanganan gangguan-gangguan jalan napas dan fungsi pernapasan, maka kemudian harus dilakukan penilaian sirkulasi. Pulsasi perifer mungkin lemah atau tidak teraba akibat resusitasi yang tidak adekuat atau luka bakar derajat tiga sirkumferensial di proksimal. Takikardi umum terjadi dan mungkin diakibatkan oleh nyeri, bukan karena syok hipovolemik. Akses intravena perifer yang besar harus diperoleh, lebih baik bila didapatkan pada area kulit yang tidak cedera. Pada luka bakar yang luas, mungkin harus menempatkan kateter IV melalui kulit yang terbakar atau untuk memasang jalur vena sentral.

Cairan intravena harus mengandung larutan ringer laktat. Resusitasi cairan mungkin memerlukan larutan kristaloid dalam jumlah besar, dimana penggunaan larutan salin normal akan mengakibatkan asidosis hiperkloremik. Sekalipun larutan hipertonik telah lama digunakan untuk resusitasi luka bakar, namun penggunannya dihubungkan dengan peningkatan insiden gagal ginjal [12]. Pemberiannya harus dilakukan di pusat luka bakar dengan pengalaman penggunaan larutan hipertonik yang luas.

7

Tabel 20.5: Senyawa Toksik yang terdapat dalam Asap

Gas Sumber Keterangan

Karbon monoksida Material organik Menghambat hantaran oksigen dan penggunaannya

Karbon dioksida Material organik Penurunan status mental

Nitrit oksida Kertas, kayu Iritasi respirasi, bronkospasme,edema pulmoner

Hidrogen klorida Plastik Iritasi respiratori berat,bronkospasme, bronkore

Hidrogen sianida Wol, plastik Kegagalan respirasi, hambatan penggunaan oksigen

Benzen Plastik Iritasi respiratori, bronkospasme,

bronkore, koma

Aldehid Wol, katun, kertas Cedera mukosa respirasi berat

Amonia Nilon Iritasi respiratori, bronkospasme,bronkore

Akrolein Tekstil, karpet Iritasi respiratori, bronkospasme,Bronkore

Berbagai jenis formula yang digunakan untuk menghitung jumlah cairan yang harus diberikan kepada pasien luka bakar harus berdasarkan TBSA yang cedera. Gambar 20.1 menampilkan metode Lund-Browder (“Rules of Nine”) untuk menentukan luas luka bakar. Luas area permukaan dari berbagai bagian tubuh mengalami perubahan seiring bertambahnya usia dan ditunjukkan dalam gambar tersebut. Metode lain yang juga berguna dalam menghitung luas luka bakar adalah dengan menggunakan telapak tangan pasien, termasuk bagian palmar dari jari-jarinya. Bagian tersebut mewakili sekitar 1 persen dari TBSA. Perkiraan luas luka bakar yang akurat dapat dibuat dengan dengan membandingkan luas

8

luka bakar terhadap ukuran telapak tangan pasien. Harus diingat bahwa hanya luka bakar derajat dua dan tiga yang disertakan dalam kalkulasi.

Rumus yang paling umum digunakan dalam memperkirakan kebutuhan cairan awal untuk pasien luka bakar adalah Rumus Parkland. Kebutuhan cairan dalam 24 jam dihitung berdasarkan rumus: 4 mL/kg per persen luas luka bakar. Setengah dari jumlah cairan total diberikan dalam 8 jam pertama sejak terjadinya luka bakar, kemudian sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Sebagai contoh, seorang laki-laki dengan berat badan 100 kg mengalami luka bakar seluas 80 persen. Rumus 4(100)(80) = 32,000. Sebanyak 32 liter cairan yang hendak diberikan dibagi menjadi 16 liter dalam 8 jam pertama sejak terjadinya luka bakar. Karenanya, laju pemberian larutan Ringer laktat per IV awal adalah 2000 mL/hari. Contoh tersebut juga menekankan kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi apabila volume larutan salin akan diberikan.

Untuk anak-anak, kalkulasi kebutuhan cairan awal akan lebih rumit. Laju pemeliharaan larutan ringer laktat harus diberikan secara kontinyu. Sebagai tambahan, harus diberikan larutan ringer laktat tanpa glukosa sebanyak 3 mL/kg per persen luas luka bakar, setengah dari jumlah tersebut diberikan dalam 8 jam pertama dan setengahnya lagi dalam 16 jam berikutnya.

9

Setelah dilakukan penilaian awal terhadap pasien, berikutnya harus dilakukan survei sekunder. Cedera-cedera penyerta tidak jarang terjadi bersama luka bakar signifikan [13]. Pasien mungkin memiliki riwayat terjatuh ketika berusaha meninggalkan struktur yang terbakar. Pasien-pasien luka bakar jarang mengalami perubahan status mental kecuali terjadi cedera anoksik, keracunan karbon monoksida. Karenanya, seorang pasien yang ditemukan terbaring di dekat lokasi kejadian harus dianggap terjatuh dan mungkin mengalami cedera kepala tertutup. Pasien-pasien usia lanjut dapat mengalami sindrom koroner akut akibat stres/hipoksia. Pemeriksaan fisik menyeluruh disertai pemeriksaan radiologi dan laboratorium dapat membantu identifikasi kondisi-kondisi penyerta tersebut.

Riwayat penyakit kronis pasien harus diidentifikasi. Gangguan kognitif berperan penting dalam kejadian luka bakar, dimana terdapat persentasi kasus luka bakar yang signifikan pada pasien yang memiliki riwayat gangguan mental, demensia, atau intoksikasi zat. Riwayat penyakit jantung, respirasi, atau penyakit ginjal akan berpengaruh terhadap keberhasilan resusitasi pada pasien luka bakar yang kritis. Faktor usia, luas luka bakar, dan adanya cedera inhalasi merupakan faktor-faktor penentu prognosis. Pasien usia lanjut memiliki kulit yang lebih tipis sehingga terjadi luka bakar yang lebih dalam dan memerlukan cangkok kulit, disertai cadangan energi yang terbatas untuk dapat bertahan dari cedera awal ditambah berbagai prosedur rumit yang diperlukan untuk rekonstruksi luka. Diskusi segera dengan pasien dan keluarganya dapat membantu mengambil keputusan untuk rencana terapi berikutnya.

Pemasangan kateter Foley diperlukan untuk mengawasi produksi urin selama pemberian resusitasi. Ileus gastrik sering menyertai luka bakar yang luas dimana mungkin diperlukan pemasangan selang nasogastrik. Selang gastrik harus dipasang pada kasus luka bakar yang lebih dari 20 persen TBSA sebelum dilakukan pemindahan perawatan ke pusat luka bakar, untuk mengurangi kejadian emesis dengan aspirasi. Semua jenis luka bakar dianggap terkontaminasi oleh American College of Surgeon dan direkomendasikan pemberian tetanus toxoid apabila riwayat imunisasi terakhir melebihi 5 tahun lalu.

24 JAM PERTAMA

Penentuan kebutuhan cairan merupakan salah satu tugas tersulit bagi ahli bedah/perawatan intensif. Kelebihan cairan pada seorang pasien dengan cedera inhalasi signifikan akan menyebabkan edema pulmoner, hipoksia, dan mortalitas. Namun sebaliknya, resusitasi yang tidak adekuat akan menyebabkan hipoperfusi organ dan peningkatan cedera pulmoner, hipoksia, dan mortalitas. Hal ini merupakan satu dari sekian banyak alasan mengapa pasien-pasien luka bakar yang

10

kritis akan mengalami peningkatan prognosis ketika dipindah-rawatkan ke pusat luka bakar yang berpengalaman dalam resusitasi luka bakar.

Resusitasi terhadap pasien luka bakar merupakan proses berkelanjutan hingga 24-36 jam. Oleh karena sindrom kebocoran kapiler akan mengalami resolusi saat kurang lebih 12 jam setelah terjadinya luka bakar, maka kebutuhan cairan pasien akan mengalami perubahan. Hal ini ditunjukkan oleh penggunaan cairan dalam Rumus Parkland. Namun perlu ditekankan bahwa Rumus Parkland didasari oleh kebutuhan cairan rata-rata dari sejumlah besar pasien dalam suatu tinjauan retrospektif. Rumus manapun hanya merupakan perkiraan; pemberian cairan yang aktual harus didasari oleh respon individual dari masing-masing pasien terhadap resusitasi.

Produksi urin merupakan indikator yang paling dapat dipercaya untuk menilai resusitasi. Pada orang dewasa, target produksi urin adalah 0.5 mL/jam; pada anak-anak dengan berat badan kurang dari 30 kg, targetnya adalah 1 mL/jam. Sekali lagi, harus ditekankan bahwa produksi urin yang lebih besar secara signifikan dari nilai rekomendasi di atas menunjukkan adanya kelebihan cairan yang akan mengganggu fungsi respirasi. Produksi urin mungkin kurang dapat dijadikan indikator yang baik pada pasien dengan intoksikasi alkohol atau riwayat penggunaan diuretik. Pengukuran tekanan vena sentral secara serial dapat memberikan informasi tambahan. Namun demikian, tekanan vena sentral sebesar 4-6 mmHg mungkin cukup adekuat bagi orang dewasa yang sehat dengan produksi urin normal.

Seperti telah dikemukakan sebelumnya, curah jantung akan mengalami penurunan segera setelah terjadi luka bakar yang luas. Periode penurunan fungsi jantung akan bertahan hingga kurang lebih 48 jam, dimana respon hipermetabolik akan muncul 5-7 hari setelah cedera. Periode disfungsi jantung ini dapat menjadi kritis pada pasien dengan riwayat gangguan fungsi jantung sebelumnya. Pemasangan kateter arteri pulmoner mungkin diperlukan untuk menilai keberhasilan resusitasi pada pasien-pasien dengan riwayat penyakit jantung atau ginjal, usia lebih dari 65 tahun, atau dengan cedera inhaslasi berat. Jarang diperlukan jumlah cairan yang lebih besar dari 6 mL/kg per persen TBSA, dimana pemasangan kateter arteri pulmoner mungkin diperlukan untuk menyingkirkan adanya disfungsi jantung yang tidak terduga sebagai penyebab produksi urin yang rendah.

Setelah 24 jam pertama, peningkatan kebutuhan cairan utamanya disebabkan oleh evaporasi cairan dari luka terbuka, dan bukan karena kehilangan cairan dari ruang ketiga. Cairan evaporatif tersebut utamanya berupa air tanpa zat terlarut, yang harus digantikan dengan cairan intravena. Jenis larutan seperti salin normal tepat untuk digunakan dengan laju yang sesuai untuk mencapai target produksi urin. Pada periode ini, biasanya telah dapat dimulai pemberian nutrisi

11

enteral, dimana volume enteral harus diperhitungkan ke dalam kebutuhan cairan total.PERAWATAN LUKA

Luka bakar dapat dibagi ke dalam tiga zona. Zona hiperemis terdiri dari kulit yang mengalami cedera minimal, yang dengan cepat menjadi hiperemik akibat terjadi angiogenesis dalam upaya menyembuhkan luka. Zona koagulasi sentral terdiri dari jaringan yang sudah nekrotik, yang dapat dieksisi bedah, atau akan meluruh seiring waktu. Zona stasis terdiri dari sel-sel cedera yang masih dapat sembuh, atau menjadi nekrotik dengan konversi luka lebih jauh ke dalam selama 24-48 jam setelah terjadi luka bakar. Tujuan dari resusitasi cairan dan perawatan luka adalah untuk memaksimalkan viabilitas dari zona stasis.

Pemanjangan lama paparan terhadap jaringan dermis dan subdermis akan menyebabkan pengeringan pada lapisan-lapisan ini. Jaringan nekrotik pada luka akan menjadi penyedia nutrisi bagi bakteri invasif. Karenanya, luka bakar harus dijaga kelembapannya dan dilindungi dari pertumbuhan bakteri. Pemberian pelembab anti-bakteri atau antibiotik dapat bekerja melembabkan dan melindungi luka bakar.

Luka bakar derajat dua superfisial berukuran kecil dapat ditangani dengan berbagai jenis pelembab anti bakteri. Namun demikian, luka bakar yang cukup besar hingga diperlukan perawatan inap memiliki peningkatan resiko terjadinya infeksi sehingga memerlukan agen yang lebih efektif. Silver sulfadiazine merupakan yang paling umum digunakan, suatu antibiotik yang efektif dengan efek samping minimal. Silver sulfadiazine sering menyebabkan neutropenia, namun biasanya akan pulih pada akhir minggu pertama dan tidak menyebabkan peningkatan infeksi. Obat tersebut tidak dapat digunakan pada pasien-pasien yang alergi terhadap obat-obatan jenis sulfa, dan pada kondisi dimana bakteri galur Pseudomonas telah terisolasi dan terbukti resisten. Obat ini dapat menghambat replikasi epitel sel dan menunda penyembuhan luka sehingga tidak direkomendasikan penggunaannya pada luka bakar derajat dua superfisial yang memiliki resiko infeksi rendah.

Krim mafenide acetate merupakan agen lainnya yang juga efektif melawan bakteri spektrum luas. Kelebihan utamanya adalah daya absorbsinya ke dalam jaringan sehingga menjadi agen yang efektif pada area-area luka bakar derajat tiga. Obat ini merupakan inhibitor karbonik anhidrat, dimana penggunaannya pada area permukaan yag luas akan menyebabkan asidosis metabolik. Sediaan krim khususnya digunakan pada area-area kartilago ( telinga, hidung, dll ) dimana absorbsinya dapat mencegah kondritis invasif.

Terdapat sejumlah produk yang dijual di pasaran dengan sifat antibakterial dari ion silver. Kelebihannya ada pada efek yang bertahan selama beberapa hari

12

setelah aplikasi, sehingga mengurangi frekuensi pemberian. Ion silver efektif melawan semua jenis bakteri dan jamur. Namun demikian, ion silver tidak dapat menembus lapisan eskar yang tebal atau jaringan yang intak, sehingga membatasi kegunaannya pada infeksi luka bakar demikian.

ESKAROTOMI

Luka bakar derajat tiga bersifat keras dan tidak elastik. Luka bakar derajat tiga yang sirkumferensial pada ekstremitas dapat menimbulkan efek turniket dan menurunkan aliran darah ke tungkai distal. Tindakan eskarotomi adalah suatu insisi terhadap skar derajat tiga menuju jaringan subkutaneus untuk mengurangi konstriksi. Tindakan tersebut diindikasikan pada keadaan terdapat luka bakar derajat tiga sirkumferensial dengan adanya tanda-tanda gangguan vaskularisasi (melemahnya pulsus distal, parestesi, pengisian kapiler yang abnormal, dll) penting untuk diperhatikan bahwa insisi harus diperluas hingga keseluruhan luka, sebab walau dengan hanya panjang 1 cm sudah dapat memberikan efek turniket.

Dalam kondisi serupa, luka bakar derajat tiga sirkumferensial pada daerah dada dapat mengganggu ekskursi dinding dada sehingga menyebabkan peningkatan tekanan jalan napas maksimal, hiperkapnea, dan hipoksia. Efek ini akan mengalami eksaserbasi dengan adanya cedera inhalasi yang signifikan. Eskarotomi pada dada mungkin diperlukan untuk mengembalikan daya komplians dinding dada.

KOMPLIKASI RESUSITASI

Terdapat kecenderungan untuk melakukan resusitas cairan yang agresif pada dekade terakhir. Apakah metode tersebut memberikan keuntungan atau malah merugikan masih dalam perdebatan [14]. Salah satu pendapat mengatakan bahwa selama ini banyak pasien luka bakar yang mendapat resusitasi yang tidak adekuat. Opini lain yang kontradiksi adalah bahwa lebih banyak cairan yang diberikan sebagai respon terhadap peningkatan penggunaan alat-alat monitor hemodinamik yang invasif, sekalipun dengan kurangnya hasil studi yang mendukung penggunaannya pada kasus luka bakar. Argumen manapun yang benar, dapat diyakini bahwa terdapat peningkatan kejadian komplikasi seiring peningkatan pemberian cairan.

Sindrom kompartemen dapat mempengaruhi kompartemen-kompartemen otot maupun kompartemen ekstremitas atau abdomen [15,16]. Sindrom kompartemen otot dapat terjadi pada ekstremitas yang mengalami luka bakar

13

dalam disertai resusitasi cairan dalam jumlah besar, dimana harus diukur tekanan dalam kompartemen otot. Apabila tekanan meningkat di atas 30 mmHg, maka harus dilakukan tindakan eskarotomi. Ekstremitas yang mengalami luka bakar dalam disertai fraktur mungkin akan memerlukan tindakan fasiotomi (lihat Bab 15).

Peningkatan insiden terjadinya sindrom kompartemen abdominal juga mendapat perhatian. Beberapa laporan terakhir menunjukkan bahwa pasien anak, pasien dengan luka bakar abdomen sirkumferensial, dan pasien-pasien dengan kebutuhan cairan melebihi 6 mL/kg per persen TBSA, memiliki resiko mengalami sindrom kompartemen abdominal dan harus mendapat pengawasan tekanan abdominal melalui kateter Foley. Apabila tekanan ini meningkat di atas 30 mmHg (beberapa menggunakan patokan 20 mmHg), maka tekanan abdominal harus diturunkan. Pada kondisi resusitasi luka bakar, penurunan tekanan dapat dilakukan dengan menempatkan kateter dialisis peritoneal atau lavage peritoneal diagnostik, serta dilakukan aspirasi cairan abdominal. Apabila tekanan tetap meningkat setelah dilakukan aspirasi cairan, maka diperlukan laparotomi dekompresif. Tindakan pembukaan abdomen akan lebih jauh menyulitkan terapi cairan serta dapat terjadi peritonitis, khususnya apabila luka bakar di daerah abdomen terinfeksi bakteri Pseudomonas.

EKSISI DINI LUKA BAKAR

Kemajuan terapi resusitasi dan antibiotik topikal telah memungkinkan pasien-pasien dengan luka bakar yang luas untuk bertahan dua hingga tiga minggu setelah terjadi luka bakar. Namun demikian, sejumlah besar pasien tidak dapat bertahan dari infeksi invasif pada luka akibat ahli bedah yang menunggu luka bakar berhenti meluas sebelum dilakukan cangkok kulit. Kemajuan dalam bidang anestesi dan sistem bank darah pada pertengahan tahun 1970-an memungkinkan dilakukannya eksisi dan cangkok kulit dini pada area luka bakar yang luas.

Kelebihan eksisi dini meliputi penurunan resiko infeksi, peningkatan hasil kosmetik oleh karena kurang terbentuk jaringan parut hipertrofik, pemendekan masa rawat inap, dan penurunan mortalitas. Namun demikian, tindakan eksisi mayor pada pasien yang baru saja mendapat resusitasi dengan berat badan 20 kilogram atau lebih berat dari berat badan keringnya, memiliki gangguan pulmoner yang signifikan akibat cedera inhalasi, serta memiliki perkiraan perdarahan operatif yang melebihi volume darah total, sehingga dapat menyulitkan tim operasi.

Sekalipun antibiotik topikal diberikan secara rutin, namun tidak dapat mengeliminasi kolonisasi bakteri secara total. Karenanya, pemberian antibiotik sistemik dihindari untuk mengurangi resiko resistensi. Studi-studi klinis

14

menemukan adanya 20-40 persen insidensi bakteremia selama eksisi luka bakar; maka diberikan antibiotik preoperatif profilaksis secara rutin. Pemilihan antibiotik yang tepat bergantung kepada biogram masing-masing unit dan hasil kultur luka preoperatif. Organisme-organisme gram positif mendominasi pada luka dinis setelah terjadi cedera, sementara spesies gram negatif (khususnya Pseudomonas) menjadi lebih sering ditemukan selama minggu kedua.

Tindakan eksisi luka bakar seringkali memerlukan pemaparan seluruh bagian tubuh pasien, oleh karena pada area yang tidak dilakukan cangkok kulit mungkin akan diperlukan sebagai donor. Pemeliharaan suhu tubuh menjadi prioritas oleh karena hipotermia dapat mengeksaserbasi terjadinya koagulopati akibat kehilangan darah masif yang dapat terjadi ketika dilakukan eksisi luas. Suhu ruang operasi perlu dinaikkan hingga mendekati suhu tubuh sebelum pasien tiba, dimana alat penghangat eksternal harus dipasangkan pada area yang tidak terlibat dalam prosedur pembedahan.

Seperti telah dikemukanan sebelumnya, dapat tejadi perdarahan yang masif [17]. Hal ini mungkin kurang diantisipasi oleh karena darah tidak akan memasuki kanister suction, namun terserap pada spons, kasa, atau terciprat pada lantai. Kordinasi erat antara ahli bedah dan ahli anestesi diperlukan untuk dapat menentukan jumlah perdarahan dan kebutuhan transfusi.

RANGKUMAN

Unit luka bakar dengan berbagai pendekatan multidisipliner untuk tindakan resusitasi, penanganan cedera inhalasi, infeksi, pengaturan nutrisi, eksisi luka bakar, dan rekonstruksi, telah menjadi model untuk pembentukan unit pelayanan spesialistik. Penelitian dalam bidang “substitusi kulit”, [18] metode ventilasi mekanis terbaru, dan ameliorasi respon hipermetabolik akan menghasilkan perbaikan prognosis.

15