BAB ITINJAUAN PUSTAKA2.1PendahuluanLatar belakang cedera luka bakar membawa prognosis buruk. Dengan kemajuan dalam resusitasi cairan dan munculnya eksisi dini pada luka bakar, memberi harapan dalam kelangsungan hidup bahkan untuk pasien dengan luka bakar berat. Perbaikan lanjutan dalam perawatan dan kemajuan dalam bioteknologi kulit penderita, masa depan di mana hasil fungsional dan psikologis adalah sama pentingnya dengan kelangsungan hidup itu sendiri. Dengan pergeseran prioritas, American burn Association telah menekankan rujukan ke pusat-pusat pelayanan khusus setelah stabilisasi awal. Kriteria khusus harus di berikan pelayanan pada pasien dengan cedera yang lebih kompleks atau kebutuhan medis lainnya ke pusat luka bakar. Amerika burn Association telah menerbitkan standar pelayanan dan menciptakan proses verifikasi untuk memastikan bahwa pusat-pusat penanganan luka bakar dapat memenuhi standar. Karena peningkatan langkah-langkah keamanan pra-rumah sakit ini , agar pada kasus luka bakar dengan pasien yang memiliki jarak tempuh yang lebih jauh untuk menerima perawatan definitif di pusat luka bakar daerah dapat segera ditangani, data terakhir dari satu pusat luka bakar dengan luas daerah bahwa transportasi bahkan rata-rata 7 jam tidak mempengaruhi hasil jangka panjang dari pasien luka bakar. 2.2EpidemiologiMenurut laporan tahun 2002 dari American Burn Association, lebih dari 1,1 juta orang di Amerika mengalami luka bakar setiap tahunnya, yang mana lebih dari 50.000 jiwa di rawat di rumah sakit dan 4500 jiwa meninggal. Bagaimana pun tujuan dari perawatan luka bakar sebagai subspesialisasi bedah adalah untuk meningkatkan kelangsungan hidup secara menyeluruh dan memperbaiki kualitas hidup seseorang.Di rumah sakit anak di Inggris, selama satu tahun, terdapat sekitar 50.000 pasien luka bakar dimana 6400 diantaranya masuk ke perawatan khusus luka bakar. Antara 1997-2002 terdapat 17.237 anak di bawah 5 tahun mendapat perawatan di gawat darurat di 100 rumah sakit di amerikaDalam hal ini Wawasan klinis dari perawatan luka mengacu pada fisiologis cairan dan elektrolit, infeksi bedah, pemeliharaan nutrisi, pemantuan kardipulmonal, dan perawatan luka diamana tak satupun dapat diatasi sebagai kondisi yang terpisah tanpa pemahaman proses penyakit secara keseluruhan. Pusat pusat perawatan luka bakar sebaiknya dilengkapin dengan peralatan yang dapat memberikan pelayanan pendukung jangka panjang, untuk pasien dengan luka bakar yang lebih kecil dan tidak memerlukan rawat inap..ANATOMI DANFISIOLOGIKULIT

Secara anatomis kulit dibagi menjadi tiga lapisan, yaitu epidermis, membrane basalis, dan dermis. Dengan matriks ekstraseluler sangat sedikit, epidermis terutama terdiri dari sel sel khusus yang melakukan fungsi vital. Membrane basalis memenuhi fungsi fungsi biologis termasuk organisasi jaringan, persediaan faktor pertumbuhan dan penghalang selektif semipermeabel. Dermis terdiri dari matriks ekstraseluler yang menyediakan dukungan untuk jaringan yang kompleks seperti saraf, pembuluh darah, dan struktur adneksa. Matriks ekstraseluler adalah kumpulan protein berserat yang terkait glikoprotein dan proteoglikan. Molekul molekul yang berbeda diorganisir ke dalam jaringan yang terkait dengan sel sel yang memproduksinya. Matriks ekstraseluler dapat mengatur sel sel disekitarnya, termasuk kemampuan untuk bermigrasi, berkembang biak dan bertahan dari cedera.

LUKA BAKAR

Luka bakarIalah luka yang disebabkan oleh termis, elektris maupun khemis> Termis :- benda panas: padat, cair, udara/uap- api- sengatan matahari / sinar panas> Elektris : aliran listrik tegangan tinggi> Khemis : asam kuat, basa kuatEtiologi / penyebab1. SuhuPanas ( api, uap, air )2. Listrik 3. Kimia Asam basa4 Radiasi 5 LaserLuas luka bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian bagian 9 % atau kelipatan dari 9 terkenaldengan nama Rule of Nine atau Rule of Wallace.Kepala dan leher 9 %Lengan 18 %Badan Depan 18 %Badan Belakang 18 %Tungkai 36 %Genitalia/perineum 1 % Total 100 %

Derajat Luka BakarDikelompokkan berdasarkan kedalaman kerusakan yang terjadi. luka bakar derajat 1, 2, 3, sedangkan sekarang digolongkan menjadi :a) Superficial thickness (luka bakar derajat 1)

Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis (surperficial), kulit hipermik berupa eritem, tidak dijumpai bullae, terasa nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi. Penyembuhan terjadi secara spontan tanpa pengobatan khusus.

b) Luka Bakar Derajat IIKerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi. Terdapat bullae, nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi

Partial thickness superficial (IIA) Kerusakan mengenai bagian epidermis dan lapisan atas dari dermis. Organ organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar sebecea masih banyak. Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 10-14 hari tanpa terbentuk sikatrik.Partial Thickness Deep ( II B) Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis dan sisa sisa jaringan epitel tinggal sedikit. Organ organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebacea tinggal sedikit. Penyembuhan terjadi lebih lama dan disertai parut hipertrofi. c) Full thickness ( Luka Bakar Grade III ). Kerusakan meliputi seluruh tebal kulit dan lapisan yang lebih dalam sampai, mencapai jaringan subkutan, otot dan tulang. Organ kulit mengalami kerusakan. tidak ada lagi sisa elemen epitel. Tidak dijumpai bullae, kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan lebih pucat sampai berwarna hitam kering. Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai eskar. Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi karena ujung ujung sensorik rusak. Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi epitelisasi spontan.

Berat Ringan Luka BakarLuka Bakar berata) Derajat 2 3 > 20% pada pasien berusia < 10 tahun atau diatas 50 tahunb) Derajat 2 3 > 25 % pada pasien berkelompok usia selain yang disebutkan pada butir pertamac) Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki dan perineumd) Adanya cedera pada jalan napas tanpa memperhitungkan luas luka bakar.e) Luka bakar listrik tegangan tinggif) Disertai trauma lainnyag) Pasien pasien dengan resiko tinggiLuka Bakar Sedanga) Luka bakar dengan luas 15 25 % pada dewasa, dengan luka bakar derajat 3 kurang dari 10%.b) Luka bakar dengan luas 10 20 % pada anak usia kurang dari 10 tahun atau dewasa lebih dari 40 tahun dengan luka bakar derajat 3 kurang dari 10%c) Luka bakar derajat 3 kurang dari 10% pada anak maupun dewasa yang tidak mengenai muka, tangan, kaki dan perineum.

Luka Bakar Ringana) Luka bakar dengan luas kurang dari 15 % pada orang dewasab) Luka bakar dengan luas kurang dari 10 % pada anak anakLuka bakar dengan luas kurang dari 2 % pada segala usia yang tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum

PATOFISIOLOGI Luka bakar terjadi karena proses koagulasi dan nekrosis dari epidermis dan jaringan yang mendasarinya, dengan kedalaman tergantung dari terpaparnya kulit oleh suhu dan durasinya.Luka bakar diklasifikasi berdasarkan penyebabnya menjadi 5 yaitu :1. Flame BurnsKerusakan berasal dari suhu yang tinggi2. Scald BurnsKerusakan berasal dari kontak langsung dengan cairan panas3. Contact BurnsKerusakan berasal dari kontak langsung dengan material solid yang panas ataupun dingin4. Chemicals BurnsDiakibatkan karena iritasi zat kimia berbahaya5. Electricity BurnsKonduksi listrik langsung ke jaringan.

Daerah kulit yang luka dibagi menjadi 3 zona, yaitu :1. Zona koagulasi Adalah daerah yang langsung mengalami kerusakan ( koagulasi protein ) karena luka bakar.2. Zona stasisAdalah daerah yang langsung berada diluar zona koagulasi. Di daerah ini terjadi kerusakan endotel pembuluh darah ( tromboxan A2 suatu vasokonstriktor kuat datang dengan konsentrasi tinggi pada luka bakar yang berefek menghambat peningkatan aliran darah ) , trombosit, leukosit sehingga diikuti oleh gangguan perfusi, diikuti oleh perubahan permeabilitas kapiler dan respon inflamasi lokal ( interaksi endothelial lokal dengan neutrofil )3. Zona hiperemiaDaerah diluar zona stasis yang ikut mengalami reaksi vasodilatasi tanpa banyak melibatkan reaksi seluler. Dapat mengalami penyembuhan spontan atau berubah menjadi zona stasis bila terapi tidak adekuat

Evaluasi awalEvaluasi awal dari pasien luka bakar melibatkan empat penilaian penting: manajemen jalan nafas, evaluasi cedera lainnya, estimasi ukuran luka bakar, dan diagnosis keracunan karbon monoksida dan sianida. Dengan cedera termal langsung ke saluran napas bagian atas atau inhalasi asap, napas cepat dan edema saluran napas parah adalah ancaman yang berpotensi mematikan. Penting untung mencurigai adanya kemungkinan terjadinya cedera inhalasi, selain menilai kondisi luka bakar pada pasien dengan melihat luas luka terbakar, jenis luka bakar, tampat terjadinya luka bakar, lama paparannya, dan bagian tubuh mana saja yang terkontak. Antisipasi dengan kebutuhan intubasi dengan pemasangan ETT maupun dilakukanya trakeostomi. Tanda tanda adanya cedera inhalasi ini bisa dilihat dari ada tidaknya sumbatan pada jalan napas pasien, meliat ada tidaknya bulu hidung ,kumis dan sekitar wajah yang terbakar, menilai suara napas , serak, mengi, stridor, menilai rongga mulut dan faring bersih atau kotor, cepat atau tidaknya napas, bagaimana bentuk dan gerak dari dinding kedua lapang paru. Tentukan pula ada tidaknya trauma torax baik itu yang sudah ada sebelumnya maupun yang timbul sesaat setelah kejadian.Resusitasi Upaya untuk menjaga dan mengembalikan jumlah cairan pada pasien luka bakar sangat menentukan hasil akhir dari terapi. Dan dapat mencegah proses terjadinya komplikasi serta gangguan yang dikarenakan penurunan jumlah cairan pada luka bakar.Secara umum rumus rumus yang dapat dugunakan untuk memenuhi kebuhan caiaran poda kasus luka bakar.Burn Resuscitation Formulas

Electrolyte SolutionColloid SolutionD5W

Isotonic crystalloid formulas

Parkland formulaLactated Ringer's

4 mL/kg per % TBSA burn

1/2 volume during first 8 h postinjury;

ModifiedBrooke formulaLactated Ringer's

2.0 mL/kg per % TBSA burn

Haifa formulaLactated Ringer'sFresh-frozen plasma

1 mL/kg per % TBSA burn1.5 mL/kg per % TBSA burn

1/2 volume during first 8 h postinjury;1/2 volume during first 8 h postinjury;

1/2 during next 16 h postinjury1/2 during next 16 h postinjury

Hypertonic formulas

Monafo formula25 mEq/L NaCl

Volume titrated to UOP 30 mL/h

Warden formulaLactated Ringer's plus 50 mEq NaHCO3 (180 mEq Na/L) titrated to UOP 3050 mL/h for 8 h postinjury

Lactated Ringer's titrated to UOP 3050 mL/h beginning 8 h postburn

Colloid formulas

Evans formula0.9% saline 1 mL/kg per % TBSA burnFresh-frozen plasma2000 mL

1 mL/kg per % TBSA burn

Brooke formulaLactated Ringer'sFresh-frozen plasma2000 mL

1.5 mL/kg per % TBSA burn0.5 mL/kg per % TBSA burn

Slater formulaLactated Ringer'sFresh-frozen plasma

2000 mL/24 h75 mL/kg per 24 h

Demling formulaDextran 40 in 0.9% NaClFresh-frozen plasma

2 mL/kg per hour for 8 h postinjury;0.5 mL/kg per hour starting 8 h postburn continued for 18 h

Lactated Ringer's titrated to UOP >30 mL/h for next 18 h postburn

Catatan : pusat luka bakar individu dapat memodifikasi rumus dasar untuk kebutuhan mereka sendiri. D5W = dekstrosa 5% dalam air; NaCl = natrium klorida; NaHCO3 = sodium bikarbonat; TBSA = total luas permukaan tubuh; UOP = output urin.INDIKASI RAWAT1. Derajat 2 > 15% pada dewasa, > 10% pada Aksesintravena.Semua pasiendengan luka bakar20%ataulebih besarmemerlukan cairan intravena.Dua 16-gauge ataulebih besar katetervenaperiferharus dimulai segerauntuk memberikandukungan sirkulasivolume.Akses perifer padaekstremitas ataslebih disukai daripadaakses venasentral, karenarisikoinfeksikateter terkait.Sebuahkateterintravenadapat ditempatkan melaluimembakarjika situslain yang cocoktidak tersedia.Hindariekstremitas bawahkateter,jika mungkin,untuk mencegahkomplikasi phlebitic.anak2. Derajat 2 pada muka, tangan, kaki, perineum, atau persendian.3. Derajat 3 > 2% pada dewasa, setiap derajat 3 pada anak berapa pun luasnya.4. Disertai trauma jalan napas, luka listrik dan komplikasi lain.

Perawatan luka ( balutan atau terbuka )Balutan : Bayi, anak atau dewasa yang tidak kooperatif. Luka bakar dalam yang disiapkan untuk skin graft Melindungi luka terhadap pengaruh sekitar, misalnya berobat jalan, atau karena dipindahkan. Mengurangi kontraktur sendi Menciptakan keadaan yang baik untuk penyembuhan luka. Menghemat keluarnya panas dengan mengurangi penguapan. Balutan tidak dilakukan pada muka, leher, dan perineum.

Skin Graft ( homograft, hetereograft ) Luka bakar lebih cepat untuk skin graft ( setelah debridement tapi masih ada jaringan yang mati ). Melindungi luka granulasi Menutup jaringan yang luka sesudah eksisi jaringan yang mati Mengurangi penguapan dan eksudasi protein Mengurangi sakit.Segera setelah trauma luka bakar masih steril sampai beberapa jam kemudian tumbuh koloni bakteri gram (+) yang berasal dari folikel rambut. Pada hari ke 5-6 tumbuh koloni gram (-) terutama karena kematian jaringan yang disebabkan oleh trauma dan invasi kuman ke pembuluh darah.

PENGOBATAN OPERATIFEksisi tangensialMembuang eskar dengan jaringan dibawahnya sampai persis diatas fascia yang ada pleksus pembuluh darah sehingga bisa langsung skingraft. Eksisi jaringan nekrotik luka bakar secara berulang ulang / paralel, permukaan kulit dengan pisau. Skin graft dilakukan pada derajat 2 dalam, bila dibiarkan penyembuhan > 3 minggu, eksisi ini disusul dengan skin graft. Waktu terbaik pada hari ke 2 5 karenan bintik bintik perdarahannya (+) berarti siap untuk graft.

Eksisi sampai dengan jaringan hidupKemudian dilakukan skingraft, untuk luka kecil dan dalam.

Escharotomy Eksisi eskar untuk persiapan skin graft. Escharotomy dini, jaringan yang mati masih tersisa maka perlu escharotomy lanjutan, bila granulasi (+) maka siap untuk graft. Pada luka bakar derajat 3, eskar kering sehingga dapat menjepit nervus, vena dan arteri. Untuk itu perlu eskarotomi. Dibawah eskar adalah jaringan lemak yang miskin pembuluh darah sehingga granulasi lambat.

FasciotomyBiasanya dikerjakan pada luka bakar listrik karena terjadi edema sebelah dalam fascia. Bila terjadi penekanan saraf maka akan terjadi kesemutan, sedangkan bila terjadi penekanan vena maka akan terjadi udem.Komplikasi Syok hipovolemik Kekurangan cairan dan elektrolit Hypermetabolisme Infeksi Gagal ginjal akut Masalah pernapasan akut; injury inhalasi, aspirasi gastric, pneumonia bakteri, edema. Paru dan emboli Sepsis pada luka Ilius paralitik

Prognosa Para Baux skor (angka kematian = usia + persen TBSA) digunakan selama bertahun-tahun untuk memprediksi mortalitas pada luka bakar, dan analisis berbagai faktor risiko usia pada luka bakar dan persen TBSA sebagai prediksi terkuat pada mortality. Kemajuan pada penangan luka bakar sangat baik dalam menurunkan angka kematian pada skor baux. Namun, faktor usia dan luas ukuran luka bakar, serta cedera inhalasi, terus menjadi penanda paling kuat untuk tingkat mortality pada luka bakar.Umur, bahkan sebagai variabel tunggal, sangat memprediksi mortalitas pada luka bakar, dan mortalitas pada pasien luka bakar inhospital adalah fungsi usia terlepas dari comorbidities. selain itu adanya penyakit lain yang telah ada seperti HIV, metastsis kanker, panyakit ginjal, dan penyakit hati akan mempengaruhi mortalitas dan lama kesembuhan .Sebuah studi database besar terakhir 68.661 pada pasien luka bakar ditemukan bahwa variabel dengan nilai prediksi tertinggi untuk mortalitas adalah usia, persen TBSA, cedera inhalasi, trauma yg hidup berdampingan, dan pneumonia.

Pencegahan Meskipun banyak kemajuan dalam proses pencegahanya, luka bakar terus menjadi sumber umum dari suatu cedera. Beberapa inisiatif yang telah sukses untuk bisa digunakan dalam kehidupan bermasyarakat. Misal, Alarm asap diketahui menurunkan angka kematian dari kebakaran struktural, tetapi tidak semua rumah dilengkapi dengan alarm asap yang tepat, terutama dalam rumah tangga berpendapatan rendah. Selain itu adanya tempat perawatan dan pelayanan khusus untuk pasien luka bakar disetiap daerah maupun pusat pusat kota diharapakan dapat mencegah terjadinya komplikasi komplikasi yang tidak diinginkan yang berkaitan dengan lama dan kurang tepatnya suatu perawtan pada luka bakar. Jarak tempuh dan lama perjalanan juga harus diperhatikan. Memberikan penyuluhan serta melakukan inspeksi dari rumah kerumah diperlukan, baik sebagai upaya kewaspadaan maupun pengetahuan yang diperlukan jika suatu saat terjadi hal hal yang tidak diinginkan seperti luka bakar.

Penelitian untuk masa depanDalam bidang studi itu Telah lama anekdot mencatat bahwa dua pasien dari usia yang sama dan ukuran luka bakar yang sama mungkin memiliki tanggapan yang sangat berbeda untuk luka bakar mereka. Perhatian sedang semakin berubah untuk mengidentifikasi perbedaan genetik antara pasien luka bakar dan bagaimana mereka berespon terhadap cedera. Varian alel tertentu telah dikaitkan dengan peningkatan mortalitas pada pasien luka bakar. Mungkin perbedaan genetik dapat mempengaruhi pasien luka bakar untuk sepsis berat, mungkin dengan penurunan regulation yang berespon pada respon peradangan. kekebalan tubuh dan Respon Host pada Cedera adalah multicenter, prospektif, federal mendanai penelitian yang bertujuan untuk menentukan jalur genetik tertentu yang berbeda pada respon luka bakar dan cedera traumatis. Darah dan jaringan sampel yang diambil dari populasi pasien yang didefinisikan secara ketat dianalisis menggunakan array gen untuk menentukan apakah ekspresi diferensial dalam jalur genetik tertentu mempengaruhi gejala klinis.

Dengan kemajuan yang dicapai, diharapakan dapat menigkatkan kelangsungan hidup bagi setiap pasien denga luka bakar. Sejak tahun 1993, National Institute burn dan Rehabilitasi Penelitian luka bakar sebagai sistem model untuk meningkatkan kemajuan keberhasilan bagi yang selamat. Studi-studi sangat penting untuk memahami hambatan yang dihadapi pasien kembali ke komunitas mereka, untuk tempat kerja, atau ke sekolah.

DAFTAR PUSTAKABrunicardi, F. Charles. Schwartzs Principles of Surgery, ninth edition. The McGraw-Hill Companies, Inc. United States of America. 2010Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007 Saunders, An Imprint of Elsevier.Stead, Latha. G, dkk. Thermal Injuries at First Aid for the Surgery Clerkship. The McGraw-Hill Companies, Inc. United States of America. 2003Silbernagl Stefan, Florian Lang. Color Atlas of Pathophysiology at a Glance. Thieme Flexibook. New York. 2000Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta16