1

LUKA BAKAR

Keluhan Utama

Penderita mengalami luka bakar air panas 5 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Riwayat Perjalanan Penyakit 5 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS), penderita tersiram air panas saat sedang bermain di dapur rumahnya. Kejadian tersebut terjadi akibat penderita menabrak dari belakang neneknya yang sedang menuang air panas dari panci ke ember dengan menggunakan gayung. Air panas menyiram sebagian wajah, dada, dan punggung. Penderita tidak mengeluhkan adanya sesak nafas, batuk dan perubahan suara. Penderita lalu dibawa ke RS Kundur dilakukan pertolongan dengan pemberian salep yang ibu penderita lupa namanya dan di-infus. Untuk penanganan lebih lanjut, penderita dirujuk ke RSMH.Pemeriksaan Fisik PRIMARY SURVEY

Airways

= Baik Breathing RR

= 38x/menit

Circulation

Nadi

= 120x/menit TD

= 90/6o mmHgSECONDARY SURVEYStatus Generalis

Keadaan Umum = Sakit sedang Kesadaran

= Compos MentisKepala & wajah: lihat status lokalisMata

: konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

Leher

: pembesaran KGB (-)

THT

: sekret (-)

Dada

: lihat status lokalis

Punggung

: lihat status lokalisAbdomen

: datar, lemas, BU (+) normal

Ekstremitas superior: lihat status lokalisEkstremitas inferior: akral hangat, pucat (-), CRT < 3 detikStatus Lokalis

Tampak luka bakar pada : Kepala-leher

4%

ThoraxAbdomen

6%

Thorax Lumbal

8%

Ekstremitas Superior Sinistra

2%

Total

= 20% grade IIADiagnosis :

Luka bakar air panas 20% derajat IIA tanpa trauma inhalasiPenatalaksanaan Luka Bakar Bebaskan/lepaskan pakaian yang terbakar Penyiraman luka bakar dengan air mengalir dengan suhu ruangan selama lebih kurang 15 menit dengan tujuan untuk menormalkan kembali suhu tubuh dan menghentikan proses koagulasi protein sel di jaringan yang terpajan suhu tinggi1. Airways Pertahankan kebersihan jalan nafasBreathing

Pemberian oksigen 8 liter/menit Penghisapan sekret secara berkala3.Circulation

Kebutuhan cairan (rumus Baxter) + Maintenance (berdasarkan rumus Holiday Segar) untuk berat 16 kg = (% luka bakar x BB x 2 ml) + ( 10 x 100 ml + 6 x 50 ml

= (20 x 16 x 4) + (1000 + 300) = 1940 ml970 ml diberikan pada 8 jam pertama (RL gtt 20x/menit makro)970 ml diberikan pada 16 jam kedua (RL gtt 10x/menit mikro) Cairan yang diberikan adalah:RL : Dextran = 13 : 7 Pemasangan kateter urin ( pemantauan urine outputUrine output (pada anak-anak >)Obstruksi sal. napas bag. bawah :Fibrin yg menumpuk pd mukosa alveoli ( membentuk membran hialin gang. difusi & perfusi O2 ( ARDS

2. Fase subakut

Fase ini berlangsung setelah fase syok teratasi. luka yang terjadi dapat menyebabkan beberapa masalah, yaitu:

proses inflamasi atau infeksi

masalah penutupan luka

keadaan hipermetabolisme

3. Fase lanjut

Masalah yang dapat muncul pada fase ini adalah jaringan parut yang hipertrofik, keloid, gangguan pigmentasi, deformitas, dan timbulnya kontraktur. Luas Luka Bakar

Pembagian luas luka bakar pada dewasa dilakukan dengan menggunakan Rule of Nine, dengan:

kepala dan leher ( 9%

badan depan ( 18%

badan belakang ( 18%

Lengan (ekstrimitas atas) kanan dan kiri ( 18%

Tungkai (ekstrimitas bawah) kanan dan kiri ( 36%

genitalia ( 1% 3. Pada anak dan bayi digunakan rumuss lain karena relatif permukaan kepala anak lebih besar. Karena perbandingan luas permukaan bagian tubuh anak kecil berbeda, dikenal rumus 10 untuk bayi dan rumus 10-15-20 untuk anak.

Pada bayi: kepala dan leher ( 20%

badan depan ( 20%

badan belakang ( 20%

lengan (ekstrimitas atas) kanan dan kiri ( 20%

tungkai (ekstrimitas bawah) kanan dan kiri ( 20%

Pada anak: kepala dan leher ( 15% badan depan ( 20%

badan belakang ( 20%

lengan (ekstrimitas atas) kanan dan kiri ( 20%

tungkai (ekstrimitas bawah) kanan dan kiri ( 30%1.

Gambar 1. Skema Pembagian luas luka bakar dengan modifikasi Rule of NinePembagian luas luka bakar dengan metode Lund dan BrowderMetode ini yang diperkenalkan untuk kompensasi besarnya porsi massa tubuh di kepala pada anak. Metode ini digunakan untuk estimasi besarnya luas permukaan pada anak. Apabila tidak tersedia tabel tersebut, perkiraan luas permukaan tubuh pada anak dapat menggunakan Rumus 9 dan disesuaikan dengan usia:

Pada anak di bawah usia 1 tahun: kepala 18% dan tiap tungkai 14%. Torso dan lengan persentasenya sama dengan dewasa.

Untuk tiap pertambahan usia 1 tahun, tambahkan 0.5% untuk tiap tungkai dan turunkan persentasi kepala sebesar 1% hingga tercapai nilai dewasa5.

Pembagian Zona Kerusakan Jaringan

1. Zona koagulasi / nekrosis

Daerah yg mengalami kontak dgn sumber panas.

2. Zona statis

Terjadi kerusakan endotel pembuluh darah, trombosit dan leukosit ( gangguan perfusi (no flow phenomena)

3. Zona Hiperemis

Mengalami reaksi berupa vasodilatasi tanpa banyak melibatkan reaksi seluler.

Derajat Kedalaman Luka Bakar Derajat kedalaman luka bakar dibagi menjadi 3 derajat, yaituDerajat I : Hanya mengenai lap-epidermis

Kulit tampak eritema, kering tanpa terbentuk bulla.

Terasa nyeri/hipersensif

Sembuh dlm 5 10 hari

Derajat II

Mencapai lapisan epidermis dan sebagian dermis

Terdapat bullae

Terasa nyeri

Dibagi : 2a ( mengenai bagian epidermis dan lapisan atas dari dermis sembuh dalam 10-14 hari, 2b mengenai seluruh bagian dermis, penyembuhan lebih dari satu bulanDerajat III

Mengenai epidermis & dermis serta lapisan di bawahnya (jar subkutan, otot, dan tulang) Kulit tampak pucat, abu-abu dan permukaan lebih rendah dari sekitarnya.

Tidak ada bulla dan tidak nyeri

Memerlukan skin graft, lama sembuh

Klasifikasi Berat-Ringan Luka Bakar

Klasifikasi kriteria berat-ringan luka bakar menurut American Burn Association adalah

1. Luka Bakar Ringan

Luka bakar derajat I dan II < 15% pada dewasa

Luka bakar derajat < 10% pada anak Luka bakar derajat II < 2%

2. Luka Bakar Sedang Luka bakar derajat II 15% - 25% pada dewasa

Luka bakar derajat 10% - 20% pada anak Luka bakar derajat II < 10%

3. Luka Bakar Berat

Luka bakar derajat II > 25% pada dewasa

Luka bakar derajat > 20% pada anak Luka bakar derajat II > 10% Luka bakar yang mengenai wajah, mata, telinga, kaki, dan genitalia serta persendian di sekitar axilla. Luka bakar dengan cedera/trauma inhalasi

Luka bakar dengan trauma berat3,6.Penatalaksanaan Luka Bakar Airways

Penanganan awal pada penderita luka bakar dengan atau yang dicurigai adanya trauma inhalasi ( pemasangan intubasi endotrakeal dan ventilasi mekanis untuk pembebasan jalan nafas.BreathingDilakukan dengan pemberian oksigen 100% dengan pipa endotrakeal, Penghisapan sekret secara berkala, Humidifikasi dengan nebulizer, Pemberian bronkodilator

Circulation

Setiap penderita luka bakar yang mengenai lebih dari 20% luas permukaan tubuh memerlukan resusitasi cairan dengan pemasangan kateter intravena pada daerah tubuh yang tidak mengalami luka bakar. Terdapat beberapa cara dalam menghitung kebutuhan cairan dalam resusitasi cairan pada penderita luka bakar, seperti: Perhitungan Evans 1. RL / NaCl = luas luka bakar (%) X BB/ Kg X 1 cc

2. Plasma = luas luka bakar (%) X BB / Kg X 1 cc

3. Pengganti cairan yang hilang karena penguapan D5 2000 cc per 24 jam

Hari I

( 8 jam X (Jumlah cairan 1,2, dan 3)

(16 jam X (Jumlah cairan 1,2, dan 3)

Hari II

( Jumlah cairan hari I

Hari III ( Jumlah cairan hari ke II

Perhitungan Baxter

Rumus baxter : 4 ml larutan ringer laktat x berat badan (kg) x % luas luka bakar Hari I ( jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama.

( jumlah cairan sisa diberikan 16 jam berikutnya. Hari II ( jumlah cairan hari I1. Perawatan Luka Bakar

Perawatan Luka Bakar Terbuka

Perawatan pada luka yang dibiarkan terbuka dengan harapan dapat sembuh dengan sendirinya. Perawatan lukar bakar terbuka ini dapat dilakukan dengan menggunakan kompres nitrat-argenti 0,5% dan krim silver sulfadiazine 1% bersifat bakteriostatik.Perawatan Luka Bakar Tertutup

Perawatan luka bakar tertutup dilakukan dengan balutan yang bertujuan menutup luka dari kemungkinan kontaminasi dan ditutup sedemikian rupa sehingga masih terdapat ruang untuk berlangsung terjadinya penguapan. Debrideman Pemotongan eskar atau eskaratomi pada luka bakar yang besar dapat dilakukan dengan debrideman. Skin Grafting

Skin grafting adalah tindakan memindahkan sebagian kulit (split thcikness) atau keseluruhan tebal kulit (full thickness) dari satu tempat ke tempat yang lain secara bebas, dan untuk menjamin kehidupan jaringan tersebut yang bergantung pada pertumbuhan pembuluh darah kapiler yang baru di jaringan penerima (resipien).

Menurut lokasi donor kulit, skin grafting dapat dibagi menjadi: a. Autograft ( lokasi kulit donor berasal dari individu yang sama. Graft jenis ini dapat dimanfaatkan sebagi penutup luka temporer. b. homograft ( lokasi kulit donor berasal dari individu lain yang sama spesiesnya.c. heterograft atau xenograft ( lokasi kulit donor yang berasal dari individu yang berbeda spesies. Split thickness skin grafting (STSG)Split thickness skin grafting (STSG) adalah transplantasi kulit bebas yang terdiri atas epidermis dan sebagian tebal dermis. STSG dibedakan atas tebal kulit (epidermis disertai tebal lapisan dermis), sedang atau medium (epidermis disertai tebal lapisan dermis), dan tipis (epidermis disertai tebal lapisan dermis).

Keuntungan prosedur STSG adalah

1. kemungkinan penerimaan skin graft lebih besar dan dapat menutup defek yang luas

2. kulit donor diambil dari daerah tubuh mana saja

3. daerah yang diambil kulitnya dapat sembuh sendiri melalui epitelisasi

Kerugian prosedur STSG adalah

1. kecenderungan besar mengalami kontraksi sekunder

2. perubahan warna (hiper atau hipopigmentasi)

3. permukaan kulit yang tampak mengkilat sehingga secara estetik kurang baik

4. diperlukan waktu penyembuhan luka pada daerah donor.

Full thcikness skin grafting (FTSG)

Full thcikness skin grafting (FTSG) adalah transplantasi kulit bebas yang terdiri atas epidermis dan seluruh tebal dermis tanpa lapisan lemak dibawahnya. Graft diambil setelah suatu pola yang sesuai dengan defek yang akan ditutup digambar terlebih dahulu. Vaskularisasi yang baik di daerah resipien, tidak adanya infeksi, dan keadaan umum penderita yang memadai dan fiksasi merupakan syarat keberhasilan skin grafting.

Keuntungan FSTG adalah

1. kecenderungan yang lebih kecil untuk terjadinya kontraksi sekunder, 2. perubahan warna, permukaan kulit yang mengkilat, sehingga penampilan estetik lebih baik dibandingkan dengan STSG. Kerugian FSTG adalah 1. kemungkinan penerimaan yang lebih kecil 2. hanya dapat menutup defek yang tidak terlalu luas

3. daerah donor harus ditutup dengan STSG bila tidak dapat dijahit primer dengan sempurna

4. daerah donor FSTG terbatas di beberapa tempat saja seperti inguinal, supraklavikular, retroaurikular, dan beberapa tempat yang lain1.Kebutuhan Nutrisi pada Luka Bakar Kebutuhan Kalori dihitung berdasarkan rumus curreri

Kebutuhan kalori 24 jam = (25 kcal x kg BB) + (40 kcal x TBSA) Prognosis

Morbiditas dan mortalitas berhubungan dengan luas luka bakar, derajat luka bakar, umur, tingkat kesehatan, lokalisasi luka bakar, cepat lambatnya pertolongan yang diberikan, dan fasilitas tempat pertolongan.

Indikasi rawat

Derajat 2 > 15 % pada dewasa, > 10% pada anak

Mengenai sendi, wajah, perineum

Luka bakar grade III > 2%, pada anak grade III % berapapun

Lansia >10%

Gangguan ABC