luciana indinnimeo dipartimento di pediatria e npi
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Novità nella diagnostica
Allergologica
Luciana IndinnimeoDipartimento di Pediatria e NPI
Iter diagnostico nell’allergia alimentare
Diagnosi clinica basata su:
- anamnesi rigorosa
- E.O. con la presenza di un quadro clinico compatibile
- test diagnostici in vivo e in vitro (Prick-test, Patch-test, IgE specifiche)
che supportano il sospetto diagnostico ma vanno valutati nel contesto
clinico
- diagnostica molecolare
- test diagnostico che prevede una dieta di eliminazione e un
successivo test di provocazione: Test di Provocazione Orale (TPO)
in doppio cieco controllato contro placebo (DBPCFC) è il gold
standard per la diagnosi
American College of Allergy, Asthma, & Immunology.Food allergy: a practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 96:S1-
68.
Microarray
Tecnica di biologia molecolare originariamente
sviluppata per studiare l’espressione dei geni
delle cellule partendo dallo studio del mRNA.
Allergene Microarray
La tecnologia del microarray rappresenta uno deiprogressi più importanti in campo diagnostico allergologico degli ultimi anni e si avvale della sinergia tra nanotecnologie e la recente produzione di tutte lemolecole allergeniche più comuni attraverso la tecnologia del DNA ricombinante.
In pratica un pannello di molecole allergeniche ricombinanti o purificate vengono incubate con il siero del paziente in esame permettendo l’identificazione a livello molecolare del profilo anticorpale IgE del paziente stesso.
ALLERGOLOGIA MOLECOLARE Allergene Microarray
• Numerose singole molecole allergeniche ricombinanti (e non più miscele o estratti)
• Volumi di siero minimi (prelievo capillare)• Volumi di reattivo minimi (riduzione costi)• Facilita la verifica di diversi isotipi anticorpali• Studio di specificità epitopiche distinzione tra
polisensibilizzazione e cross-reazione• Discriminazione tra allergeni maggiori e minori• Immunoterapia specifica individualizzata sulla
base della reattività a particolari epitopi (?)
Betulla verrucosa e panallergeni
CBP
Mothes N et al Int Arch Allergy Immunol. 2004 Dec;135(4):357-73
Termolabile, si associa ad OSA e a reazioni allergiche a frutta e vegetali nell’Europa del Nord
Bet v2-profilina
Bet v 2 = Phl p 12 = Mal d 2 mela= Cor a 2 nocciolo= Api g 4 sedano
Jankiewicz A et al J Sci Food Agric 1997;75:359-70
Le profiline sono molto labili al calore ed alla digestione gastrica : i sintomi provocati dalla loro ingestione nei soggetti allergici si limitano nella gran parte dei casi alla sindrome orale allergica, indotta dagli alimenti crudi
L’uso della profilina di una sola specie di pianta è sufficiente per testare la sensibilizzazione IgE vs la profilina, per la grande omologia e la cross-reattività IgE fra le profiline degli alimenti vegetali: le profiline di betulla (Bet v 2) e/o di coda di topo (Phl p 12) sono quelle più largamente usate.
Lipid Tranfer proteins (LTP)
Sono veri panallergeni con variabile grado di crossreattività: 36 LTP agiscono come allergeni una volta ingeriti
Fanno parte delle proteine di difesa delle piante contro l’attacco di batteri, funghi, virus e sono ubiquitariamente espresse in tutto il regno delle piante
I più alti livelli di espressione sono stati rilevati nelle cellule periferiche associate con la parete cellulare e con la cuticola dei tessuti epidermici
Per la loro resistenza alla digestione peptica e al calore sono considerati allergeni alimentari che possono causare gravi reazioni (allergeni alimentari di classe 1)
Radauer C et al JACI 2008:121:847-52
Allergia alla nocciola
Proteine di deposito
LTP
Der p 1 cysteine protease 25 Der p 2 14 Der p 3 trypsin 28/30 Der p 4 amylase 60 Der p 5 14 Der p 6 chymotrypsin 25 Der p 7 22/28
Der p 8 glutathione transferase Der p 9 collagenolytic serine pro. Der p 10 tropomyosin 36 Der p 11 paramyosin 103 Der p 14 apolipophorin like prot. Der p 20 arginine kinase 40*
Un solo estratto, quante componenti ?Quale standardizzazione ? Quanti test da fare ?
Allergene KD
Un esempio di Panallergene
TROPOMIOSINA
Proteina di 34-42 kd termostabile
Presente in:
- Crostacei: gambero, aragosta, granchio, gambero di fiume
- Molluschi: ostrica, calamaro, lumaca
- Nematodi: anisakis
- Insetti: scarafaggio, cavalletta
- Dermatofagoidi
Diagnostica molecolare in vivo (SPT)
SPT come molecole singolePesca ,Noce, Kiwi
SPT con molecole purificateProfilina (Pho d 2)Mal d 1Polcalcina di palma da
dattero
GOLD-STANDARD: Dieta di eliminazione e TPO
Iter diagnostico nel sospetto di allergia alimentare
ANAMNESI
TEST CUTANEI
IgE SPECIFICHE
SOSPETTA ALLERGIA ALIMENTARE
Diagnostic Levels
Sulla base del diametro del pomfo è possibile prevedere quando il TPO sarà certamente
positivo ?
Valori di IgE specifiche e prick test oltre i quali il test di provocazione non è consigliato*
Alimento IgE (kU/L) Prick (mm pomfo)
Uovo 7 >5 – 7**
Latte 15 >6 - 8**
Arachidi 14 >4 – 8**
Pesce 20
Soia 65
Grano 80
* La probabilità di reazione clinica al TPO è >95% .
Sampson HA. J Allergy Clin Immunol 2001;107:891-6.
** Sporik R, Clin Exp Alllergy, 2000
Tests to assess the likelihood of obtaining a positive or negative OFC in children
Serum levels of food-specific IgE antibodies and SPT wheal sizes are not absolute indications or contraindications to performing an OFC. Laboratory test results always have to be interpreted in the context of clinical history.
IgE specifiche e dimensione del ponfo allo SPT non
possono predire la dose di alimento che induce la
reazione e la gravità della stessa.
Variabilità del cut off in funzione dell’età del bambino
e del singolo allergene.
nella larga maggioranza dei casi il diametro del pomfo
non è una buona guida, solo il TPO può precisare:
• se il bambino reagisce • a quale dose di alimento lo fa • dopo quale intervallo di tempo• gravità della reazione
.....pertanto
Iter diagnostico nel sospetto di allergia alimentare
ANAMNESI
TEST CUTANEI
IgE SPECIFICHE
SOSPETTA ALLERGIA ALIMENTARE
DIETA DI ELIMINAZIONE “DIAGNOSTICA”
2-4 settimane
Dieta di Eliminazione
Una volta sospettato che un alimento possa determinare una
manifestazione allergica, è necessaria la sua completa eliminazione
dalla dieta per 2-4 settimane (forme IgE mediate, colite, enterocolite)
o fino a 3 mesi (malassorbimento, gastroenterite eosinofila etc)
Il successo della dieta di eliminazione dipende da corretta identificazione dell’allergene possibilità di mantenere una dieta completamente
priva dell’allergene altri fattori in grado di scatenare sintomi simili a
quelli della allergia nel periodo di osservazione
Eliminazione dell’alimento sospetto
Dieta elementare
Dieta oligoantigenica
Iter diagnostico nel sospetto di allergia alimentare
ANAMNESI
TEST CUTANEI
IgE SPECIFICHE
SOSPETTA ALLERGIA ALIMENTARE
DIETA DI ELIMINAZIONE “DIAGNOSTICA”
NESSUN MIGLIORAMENT
O
DIETA LIBERA
Iter diagnostico nel sospetto di allergia alimentare
ANAMNESI
TEST CUTANEI
IgE SPECIFICHE
SOSPETTA ALLERGIA ALIMENTARE
DIETA DI ELIMINAZIONE “DIAGNOSTICA”
NESSUN MIGLIORAMENTO
DIETA LIBERA
MIGLIORAMENTO
TEST DI PROVOCAZIONE ORALE SPECIFICO
DIETA DI ELIMINAZIONE “TERAPEUTICA”
POSITIVO
Test di Provocazione Orale (TPO)
Il TPO o, con il termine inglese, challenge, è una prova diagnostica, in vivo, che viene eseguita per confermare, in via definitiva,
una preliminare e sospetta diagnosi di allergia alimentare.
TPO• Aperto: medico e paziente sanno cosa si
somministra; più utilizzato
• Cieco singolo: il medico sa cosa somministra, il paziente no; meno utilizzato
• Doppio cieco contro placebo (DBPCFC): sia il medico che il paziente ignorano cosa viene somministrato, gold standard per la diagnosi; poco utilizzato
(nel 2008 in 6 centri allergologici italiani di terzo livello il DBPCFC è stato eseguito in 79 su 826 (9,5%) challenge effettuati)
In Italia il TPO viene eseguito in meno della metà dei centri e di questi solo circa il 10% effettua il TPO in doppio cieco contro placebo.
Caratteristiche dei test di provocazione orale per alimenti in italia. Studio retrospettivo
multicentrico. Irene Berti et al. RIAP 2010
TPO - Indicazioni
Storia clinica di reazione avversa ad alimento (con o senza IgE specifiche)
Storia poco suggestiva o assenza di riferita reazione avversa ad alimento ma:
1. Bambino a dieta da tempo e IgE specifiche positive2. Sensibilizzazione verso alimento mai ingerito (uovo in
lattanti)3. Crossreattività o co-sensibilizzazione verso proteine
omologhe Precauzioni Sempre da eseguire sotto stretto controllo medico in ambiente con sicura e pronta disponibilità di strumenti e farmaci di emergenza (Adrenalina, Antistaminici, Cortisonici, β2 agonisti),
Particolare attenzione va posta ai pazienti con test diagnostici in vitro di elevata positività
Vanno forniti tutti gli elementi per ottenere dai genitori un consenso informato condiviso
Reazione allergica immediata
Reazione allergica non immediata o sospetta componente psicogena
TPO in aperto
DBPCFC
+ con sintomi oggettivi
+ con sintomi soggettivi
Negativo
Continua dieta
DBPCFC
Dieta libera
Positivo Negativo
TPO in aperto
Continua dieta
Dieta libera
Algoritmo per la diagnosi di Allergia AlimentareCalvani M. et al RIAP Ottobre 2009
Flowchart outlining whether to perform oral challenges in an open or double-blind fashion.
< 3 anni EAACI
• Reazione precoce: entro 2 ore dalla somministrazione dell’ alimento
• Reazione tardiva > 2ore
Bisogna osservare e registrare i sintomi dopo 24 - 48 ore e dopo una settimana dal test
TPO - Reazioni
Komei Ito and Atsuo Urisu. Diagnosis of Food Allergy Based on Oral Food Challenge Test. Allergology International. 2009
Treatment plan for allergic symptoms.
When should an oral food challenge be stopped?In daily practice it makes sense to challenge until clear objective symptoms occur without doing harm to the patient by continuing to the maximum response.
What can be used as criteria for objective symptoms?Clinical symptoms should be objective and/or: (a) severe or(b) reproducible or (c) persisting.A sensitive parameter for a beginning clinical reaction is ageneral change of demeanour
Factor ‘time’The sooner symptoms appear or are observed, the morelikely a ‘true’ positive reaction is.
What are objective symptoms of the different organ systems?repeated severe vomitingcrampy-like abdominal pain
watery rhinitis stridor wheezing
urticariadifference of at least 15 points of the SCORAD index for a positive eczematous reaction.
lowered blood pressure tachycardia
• Il test di scatenamento orale può essere ripetuto periodicamente in caso di risultato positivo (3-6 mesi)
• Dopo 1 anno di dieta, nelle allergie alle proteine del latte vaccino IgE mediate
• Dopo 3 anni se c’è stata anafilassi
• L’acquisizione della tolleranza deve essere valutata con il TPO e non con gli SPT o con il dosaggio delle IgE specifiche
Quando ripetere il TPO ?
Comparisons of state anxiety in mothers before and after DBPCFC
* Significant decrease of state anxiety before and 2 wk after DBPCFC, p < 0.01.† Significant decrease of state anxiety before and 3 months after DBPCFC, p < 0.01.‡ Significant decrease of state anxiety before and 1 yr after DBPCFC, p < 0.01.§ Significant decrease of state anxiety 2 wk and three months after DBPCFC, p < 0.01.
Wieneke T. Zijlstra , et al. Parental anxiety before and after food challenges in children with suspected peanut and hazelnut allergy. Pediatr Allergy Immunol 2010
La diagnosi di allergia alimentare:
• deve essere sempre più basata su dati scientifici
• nessun singolo test è diagnostico
• si basa sull’eliminazione dell’alimento e successivo
TPO
• ha un importante valore prognostico in
considerazione del
fatto che la sensibilizzazione ad alimenti può
rappresentare un
fattore predittivo del successivo sviluppo di
sensibilizzazione
allergica ai comuni areoallergeni.
La diagnosi di allergia alimentare è
presupposto fondamentale per
fornire informazioni adeguate alla
famiglia, per evitare false malattie
e/o stati di ansia che possono
degenerare in isolamento o
iperprotezione del bambino e per
attuare una terapia corretta ed
efficace.
Grazie per l’attenzione !