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LPS™-SYSTEM

DEPuY SYnThES LPS™

LiMb PrESErvaTion SYSTEM

Dieses Dokument ist nicht für den amerikanischen Markt bestimmt.

oPEraTionSTEChniK

Einleitung 3

Operationstechnik

Proximaler Femurersatz 4

Totaler Femurersatz 18

Distaler Femurersatz mit LPS-Schaft 26

Distaler Femurersatz mit Metaphysenhülse 40

Proximaler Tibiaersatz 50

interkalarer Femurersatz (Schaftmitte) 62

anhang 1: Demontageanleitung für Konusverbindungen der implantate 72

IndikationenDas LPS-System ist ein modulares implantatsystem mit einer breiten auswahl an Komponenten zur behandlung ausgedehnter Knochendefekte der unteren Extremitäten infolge von Tumoren, infektionen, schwerem Trauma oder fehlgeschlagenem Gelenkersatz.

Dieses System wurde für die folgende applikationen entwickelt:• Proximaler Femurersatz• Totaler Femurersatz• Distaler Femurersatz• Proximaler Tibiaersatz• interkalarer Femurersatz (Schaftmitte)

KontraindikationenEine aktive lokale oder systemische infektion ist eine Kontraindikation. Eine behandelte infektion, insbesondere im rahmen einer zweizeitigen Wechseloperation mit oder ohne Platzhalter, ist keine Kontraindikation. vorsicht ist geboten bei ausgeprägter osteoporose und Stoffwechselstörungen mit fortschreitender Degeneration der knöchernen abstützung für das implantat, bei entfernten Entzündungsherden, die sich zur implantationsstelle ausbreiten können und bei schweren Deformitäten, die die Fixation oder präzise Positionierung des implantats beeinträchtigen oder verhindern.

inhaLTSvErZEiChniS

DePuy Synthes LPS-Operationstechnik2

nach behandlung maligner Knochentumoren, aggressiver benigner Knochentumoren, infektionen, wiederholtem und fehlgeschlagenem Gelenkersatz sowie ausgeprägtem Trauma im hüft- und Kniebereich entsteht insbesondere bei älteren Patienten mit osteoporose häufig ein beträchtlicher Knochenverlust mit umfassendem rekonstruktionsbedarf. bein-erhaltende Techniken mit modularen Endoprothesen zum segmentweisen Ersatz ermöglichen bei diesen Patienten eine zuverlässige funktionelle rekonstruktion.

Da die Knochen-, Muskel- und Weichteilstrukturen in solchen Fällen in einem unvorhersehbaren und problematischen Zustand sein können, muss die Prothese auch unter erschwerten bedingungen ihre volle Leistungsfähigkeit zeigen. Das revisionsportfolio von DePuy Synthes Joint reconstruction bietet operateuren wie auch Patienten ein umfassendes Produktsortiment, mit dem sie sich den zahlreichen herausforderungen beim totalen Gelenkersatz erfolgreich stellen können. bei der Entwicklung des LPS™-Systems (Limb Preservation System) von DePuy Synthes Joint reconstruction wurden diese Überlegungen berücksichtigt, mit besonderem Fokus auf vielseitigkeit und vorhersagbarkeit bei schwierigen rekonstruktionen.

Zu den weiteren bein-erhaltenden Techniken zählen allograft-Prothesen-Kombinationen, osteoartikuläre allograft-Gewebe, interkalare allograft-Gewebe, resektionsarthrodesen, rotationsplastiken oder resektionsarthroplastiken. Für jede dieser Techniken gibt es spezifische indikationen, vorteile und nachteile. bei der Entscheidung für eine Technik sind die individuellen funktionellen und psychologischen bedürfnisse des Patienten sowie die Erfahrung und ausbildung des operateurs zu berücksichtigen.

EinLEiTunG

DePuy SynthesLPS-Operationstechnik 3

Präoperative Planungbei erheblichem Knochenverlust ermöglicht das LPS-System eine rekonstruktion des proximalen Femur. Die nachfolgende operationstechnik erläutert das zugrunde liegende Konzept und die verwendung der instrumente und implantate für diesen Eingriff und versteht sich als allgemeine richtlinie. Der operateur sollte stets die Techniken wählen, die den individuellen bedürfnissen des Patienten am besten entsprechen, und die folgenden Empfehlungen beachten:

• Für jeden Patienten die entsprechenden röntgenaufnahmen für die präoperative Planung anfertigen. bei der präoperativen Planung die LPS-Schablonen (art.-nr. 2987-99-000) zur Einschätzung der ungefähren resektionshöhe und der Position der proximalen Femurkomponente sowie, sofern erforderlich, der Segmentkomponente/n zur Wiederherstellung von Länge und offset des beins verwenden. Des Weiteren Durchmesser und Länge der Femurschaftverlängerung für eine adäquate Fixation und stabile verankerung im diaphysären Knochen bestimmen. idealerweise wird die beinlänge wiederhergestellt. in Fällen, in denen das Weichteilgewebe aus onkologischen Erwägungen reseziert wurde, ist jedoch ggf. eine verkürzung der beinlänge erforderlich, um eine ausreichende Weichteildeckung der Prothese zu gewährleisten.

• Das acetabulum untersuchen und in abhängigkeit vom Krankheitsfortschritt, dem ausmaß des Knochendefekts und der notwendigkeit einer onkologischen resektion im intra- oder extraartikulären Gewebe entscheiden, ob eine rekonstruktion des acetabulum notwendig ist.


ProxiMaLEr FEMurErSaTZ

Proxim

aler Femu

rersatzTotaler Fem

urersatzD

istaler Femurersatz

Proximaler Tibiaersatz

interkalarer Femurersatz (Schaftm

itte)

abbildung 1.2

Darstellung und intraoperative PlanungDen operativen Zugang so wählen, dass die Strukturen des abduktionsmechanismus und des Tractus iliotibialis möglichst erhalten bleiben, wobei bei onkologischen operationen der Situs des Tumors und der Exzisionsbiopsie jedoch weiträumig reseziert wird. im anschluss an den Eingriff auf sicheren verschluss und refixation dieser Strukturen achten, um ausreichende Stabilität und verbesserte Funktion zu erreichen. ist eine rekonstruktion des acetabulum erforderlich, erst das acetabulum und dann das Femur bearbeiten. Sofern erforderlich die verwendung eines gekoppelten inlays in betracht ziehen (bei abduktoreninsuffizienz).

verschiedene Methoden stehen zur verfügung, um die resektionshöhe zu bestimmen. Eine dieser Methoden wird nachfolgend beschrieben. orientierungspunkte zwischen becken und einem bereich distal der geeigneten resektionshöhe gemäß präoperativer Planung markieren und vermerken. nach Darstellung des proximalen Femur und des acetabulum am Femur 1 cm unterhalb der geplanten resektionshöhe eine horizontale Markierung setzen, um gegebenenfalls eine leichte Schnittneigung, die Klingendicke und Knochenverlust durch Glättung der femoralen resektionsfläche einzukalkulieren. Ein osteotom, einen Elektrokauter, Markierungsstift oder Methylenblau verwenden. alternativ einen Steinmann-Pin im Darmbein oberhalb der Mittellinie des acetabulum platzieren. Das bein in neutralposition bringen (keine beugung) und vor ausführung der ersten Knochenresektion den abstand zwischen dem Steinmann-Pin und der horizontalen Linie am Femur vermerken (abbildung 1.1).

als weitere option die infrage kommenden Probekomponenten an den Knochen anlegen. Das rotationszentrum der Probekomponente am rotationszentrum des Femurkopfes ausrichten und das Femur auf höhe der distalen Kragenkante des Probeschafts markieren (abbildung 1.2).

Die rotationsausrichtung ist sehr wichtig für die korrekte rekonstruktion der anteversion und den Erhalt der hüftgelenksstabilität. Sie kann anhand verschiedener Methoden bestimmt werden.

• Die anteriore Femurkortikalis, distal der resektionslinie und im rechten Winkel zur zuvor erstellten horizontalen Linie mit einer vertikalen Linie markieren.

• Die Linea aspera an der rückseite des Femurschafts kann als Leitlinie bei der rotationsausrichtung des Femur dienen.

abbildung 1.1

Zu messender Abstand

Steinmann-Pin

Geplante femorale Resektionshöhe



als alternative Methode zu beginn des Eingriffs die Position der Malleoli medialis am operierten und nicht operierten bein feststellen und vermerken, um die beinlänge zu prüfen. nach Einsetzen der Probekomponenten sicherstellen, dass die gewählten Komponenten dieses verhältnis adäquat wiederherstellen. Die resektionsebene sollte auf einer höhe liegen, in der gesunder nativer diaphysärer Knochen vorhanden ist, in den der Schaft eingebracht werden kann. Wird die rekonstruktion aufgrund eines primären Knochensarkoms durchgeführt, anhand der präoperativen bildgebenden untersuchungen (röntgenaufnahmen, CT und MrT) des Femur eine sichere resektionshöhe bestimmen.

bei verwendung des Femurkopfes +1,5 mm beträgt die femorale Mindestresektionshöhe 90 mm, gemessen ab Femurkopfmitte. Diese Mindestresektionshöhe berücksichtigt die Länge der proximalen Femurkomponente von 70 mm plus die Kragenhöhe der Schaftkomponente von 20 mm (abbildung 1.3).

ist eine weiter gehende resektion erforderlich, steht die 25 mm-Segmentkomponente als kürzestes Segment zur verfügung, sodass 115 mm als nächste resektionshöhe infrage kommt (abbildung 1.3).

abbildung 1.3

abbildung 1.4

Proximale Femurkomponente


20 mm-Kragen

20 mm

Resektionsebene115 mm

Schaft- verlängerung

Schaft- verlängerung

Segment-komponente

70 mm

70 mm

25 mm

90 mm



Proxim

aler Femu

rersatzTotaler Fem

urersatzD

istaler Femurersatz



itte)

Segmentkomponentenabbildung 1.3

abbildung 1.4 abbildung 1.5

Zementierte Schaftkomponenten (gerade)

Zu überbrückendes Knochendefizit (mm)

Segment- komponenten (mm)

25 25

30 30

35 35

40 40

45 45

50 25 + 25

55 25 + 30

60 25 + 35

65 65

70 25 + 45 oder 30 + 40

75 30 + 45 oder 35 + 40

80 35 + 45

85 85

90 25 + 65

95 30 + 65

100 35 + 65

105 105

110 25 + 85 oder 45 + 65

115 30 + 85

120 35 + 85

125 125

130 25 + 105 oder 45 + 85

135 30 + 105

140 35 + 105

145 40 + 105

150 25 + 125 oder 45 + 105

155 30 + 125

160 35 + 125

165 40 + 125

170 45 + 125

175 125 + 25 + 25

180 125 + 25 + 30

190 125 + 65

195 125 + 25 + 45

200 125 + 35 + 40

205 125 + 35 + 45

210 125 + 85

215 125 + 25 + 65

220 125 + 30 + 65

225 125 + 35 + 65

230 125 + 105

235 125 + 25 + 85

240 125 + 30 + 85

245 125 + 35 + 85

250 125 + 40 + 85

Nächste Resektionshöhe

115 mm

5 mm-Inkremente

90 mm

Die Segmentkomponenten sind in weiteren Größen in abstufungen von 5 mm erhältlich und können alleine oder in Kombination mit anderen Segmentkomponenten für den Längenausgleich eingesetzt werden (abbildung 1.5).

abbildung und Tabelle auf der rechten Seite zeigen die Segmentkomponenten in den lieferbaren Längen in abstufungen von 5 mm sowie die Kombinationsmöglichkeiten zum ausgleich der fehlenden Knochensubstanz.



Femurresektionbis zum gesunden diaphysären Femurknochen resezieren. Dabei das proximale Femur in einem Stück entfernen, insbesondere bei onkologischen Eingriffen, um es auszumessen und später als vorlage für den aufbau der Probekomponente zu verwenden (abbildung 1.6). bei nichtonkologischen Eingriffen kann es von vorteil sein, eine Knochenhülse mit den ansätzen der abduktorenmuskulatur zu belassen, um diese später am lateralen aspekt der proximalen Femurkomponente mit Kabeln zu refixieren. vor der Femurresektion können zum Schutz der neurovaskulären Strukturen zwei bennett-retraktoren um das Femur platziert werden.

Präparation des femoralen Markraumsim anschluss an die Femurresektion den Markraum für die geeignete Schaftverlängerung vorbereiten. vor dem Fräsen gegebenenfalls ein Kabel oder einen Cerclage-Draht um das Femur führen, um das risiko einer intraoperativen Fraktur zu verringern. (beim abschneiden des Draht-/Kabelendes empfiehlt es sich, ein kleines Stück als „haltegriff“ zu belassen, an dem das Femur intraoperativ bei bedarf angehoben werden kann). Für gebogene Schaftverlängerungen wird die verwendung eines flexiblen Markraumfräsers (iM-Fräser) empfohlen, für gerade Schaftverlängerungen die verwendung eines geraden iM-Fräsers. als gerade iM-Fräser empfehlen sich aML®-Fräser. Diese fräsen den Knochen in Line to Line-Technik (der Durchmesser des aML-Fräsers z. b. der Größe 9 mm beträgt tatsächlich 9 mm). um die ungefähre Frästiefe zu bestimmen, den gewünschten Probeschaft an den Markraumfräser anlegen und die entsprechende Tiefenmarkierung vermerken (abbildung 1.7).

Hinweis: Der tatsächliche Durchmesser der Universal-Revisionsfräser ist 0,4 mm kleiner als die angegebene Größe der Fräser. So hat z. B. ein Universal-Fräser der Größe 9 mm einen tatsächlichen Durchmesser von 8,6 mm. Die Angaben in dieser Operationstechnik beziehen sich auf AML-Fräser. Ist also von einem 9 mm-Fräser die Rede, ist davon auszugehen, dass der Markraum auf einen Durchmesser von exakt 9 mm aufgefräst wird.

abbildung 1.7

abbildung 1.6



Proxim

aler Femu

rersatzTotaler Fem

urersatzD

istaler Femurersatz



itte)

Anwendungsoptionen mit zementiertem Schaftbei Einsatz einer zementierten Schaftverlängerung ist als endgültige Schaftgröße eine kleinere Größe zu wählen als der zuletzt verwendete iM-Fräser, um ausreichend raum für den Zementmantel zu berücksichtigen. Wurde beispielsweise als letzter Markraumfräser ein iM-Fräser mit dem Durchmesser 15 mm verwendet, würde ein 11 mm-Schaft auf jeder Seite eine 2 mm-Zementummantelung gewährleisten, ein 12 mm-Schaft entsprechend eine 1,5 mm- und ein 13 mm-Schaft eine 1 mm-Zementummantelung.

Hinweis: Bei Anwendung zementierter Schäfte den femoralen Markraum nicht bis auf die Kortikalis fräsen. Für eine adäquate Zementverbindung ist spongiöser Kontakt erforderlich.

Anwendungsoptionen mit zementfreiem Schaftbei Einsatz eines zementfreien Schafts hängt die anzuwendende Frästechnik von diversen Faktoren ab: alter des Patienten, Knochenqualität, femorale Krümmung usw. Die nachfolgende beschreibung versteht sich als allgemeine richtlinie. Der operateur wählt die geeignete Technik unter berücksichtigung der individuellen bedürfnisse des Patienten aus.

bei Einsatz eines zementfreien Geradschafts mit einem geraden Markraumfräser um 0,5 mm unterfräsen. bei fragilem Knochen das Fräsen in Line to Line-Technik erwägen.

bei Einsatz eines gebogenen zementfreien Schafts kann die anwendung eines flexiblen Fräsers in betracht gezogen werden, um den Markraum um 0,5 mm zu unterfräsen. Damit das implantat die femorale Krümmung passieren kann oder bei fragilem Knochen, ist gegebenenfalls eine Line to Line-Technik indiziert (weitere informationen hierzu siehe abschnitt „Einbringen des implantats“ auf den Seiten 14 bis 17).

Die LPS-Schaftverlängerungen sind in den Längen 100 mm und 125 mm (gerade) bzw. 150 mm und 200 mm (gebogen) als zementierte oder zementfreie versionen erhältlich (siehe Tabelle auf der rechten Seite).


10 mm Durchmesser x 100 mm Länge









Zementfreie Schaftkomponenten (gerade)

11,5 mm Durchmesser x 100 mm Länge









Zementierte Schaftkomponenten (gebogen)












Zementfreie Schaftkomponenten (gebogen)












Schaftverlängerungen

abbildung 1.7

abbildung 1.6

Hinweis: Vollständige Bestellinformationen siehe LPS-System Pocket Reference Guide, Art. Nr. 9085-47-000.



Kalkarfräser

abbildung 1.8

Abschließende Bearbeitung mit Kalkarfräser/Facettenfräserim anschluss an die vorbereitung des femoralen Markraums die resektionsfläche bearbeiten, um eine gute Passung der Schaftverlängerung sicherzustellen. Durch das Design des Kalkarfräsers/Facettenfräsers wird eine glatte, rechtwinklige Kontaktoberfläche mit angeschrägtem relief (Facette) am Knochen präpariert, das der aufweitung der Schaftverlängerung unterhalb des Kragens entspricht. So wird sichergestellt, dass die gesamte Femurschaftverlängerung auf der präparierten diaphysären Knochenfläche aufsitzt (abbildung 1.8). Den Kalkarfräser an einen Facettenfräser mit einem Schaft montieren, dessen Durchmesser mindestens 1 mm kleiner ist als der des zuletzt verwendeten iM-Fräsers, und in den Markraum einbringen. Die Montage mit einem passenden adapter an einen maschinellen antrieb anschliessen. Den antrieb vor dem aufsetzen des Fräsers auf die resektionsfläche einschalten, um ein Splittern des Knochens durch die Schneiden des Kalkarfräsers möglichst zu vermeiden. Sequenziell fräsen und die folgenden Empfehlungen für zementfreie oder zementierte Schaftverlängerungen beachten:

Für eine zementfreie Schaftverlängerung:• Mit einem Kalkarfräser/Facettenfräser mit einem Schaft

beginnen, dessen Durchmesser mindestens 1 mm kleiner ist als der des zuletzt verwendeten iM-Fräsers.

• Schrittweise den Durchmesser erhöhen und mit einem Facettenfräser abschließen, dessen Schaftdurchmesser der endgültigen Größe der Schaftverlängerung entspricht. (Wird beispielsweise ein 15,5 mm-Schaft als implantat gewählt, mit dem Facettenfräser mit Schaftdurchmesser 15,5 mm abschließen.)

Für eine zementierte Schaftverlängerung:• Mit einem Kalkarfräser/Facettenfräser mit einem Schaft


• Schrittweise den Durchmesser erhöhen und mit einem Facettenfräser abschließen, dessen Schaftdurchmesser der Größe des zuletzt verwendeten iM-Fräsers entspricht. (Wurde beispielsweise zuletzt ein iM-Fräser mit Durchmesser 15 mm verwendet, unabhängig von der Größe der gewählten Schaftverlängerung abschließend den Facettenfräser mit Schaftdurchmesser 15 mm verwenden, um die Zementummantelung zu berücksichtigen.)

Hinweis: Der tatsächliche Schaftdurchmesser des Facettenfräsers ist pro Seite 0,5 mm kleiner als die angegebene Größe.



Proxim

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istaler Femurersatz



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abbildung 1.8

Proberepositionnach der Präparation des Femur für die implantation der Schaftverlängerung eine Probereposition durchführen. anhand der aufzeichnungen ein geeignetes Probeimplantat aus proximaler Femurkomponente, Segmentkomponente(n) (bei bedarf) und distalem Schaft zusammensetzen, das die fehlende Knochensubstanz ausgleicht.

ist das resezierte proximale Femursegment in einem Stück erhalten, die montierten Probekomponenten mit diesem Segment vergleichen, um eine möglichst gute Passung zu erreichen.

Wie bereits beschrieben, bieten diese Messmethoden zahlreiche vergleichsmöglichkeiten und Gegenproben, um die Einschätzung des zu ersetzenden Knochenvolumens zu erleichtern. Die Probekomponenten lassen sich leicht zusammenstecken (Schnappmechanismus). Die abmessungen entsprechen denen der implantatkomponenten (siehe abbildung 1.9). Der Probeschaft sollte der Größe des zuletzt verwendeten iM-Fräsers möglichst entsprechen oder, je nach Passung, 1-2 mm kleiner sein.

Die Größe des Probeschafts so wählen, dass bei der Probereposition rotationsstabilität gegeben ist.

Hinweis: Die Probekomponenten nur von Hand einsetzen. Nicht in den Markraum impaktieren.

Die Probeschäfte in den Größen 150 mm und 200 mm sind gebogen. bei der insertion auf die korrekte ausrichtung in relation zur anteversion des Femur achten. Das Probeimplantat in das proximale Femur einbringen und Passung, beinlänge und offset, Gelenkstabilität, Weichteilspannung und bewegungsumfang beurteilen (abbildung 1.10).

abbildung 1.9

abbildung 1.10



Ausrichtungsmarkierung

abbildung 1.11

ist die Weichteilspannung zu straff, die beinlänge etwas zu lang und der offset zu groß, sollte ein kürzerer Probesteckkopf eingesetzt werden. ist die Weichteilspannung zu straff, die beinlänge etwas zu lang, der offset jedoch akzeptabel, die vertikale höhe/beinlänge durch anpassung der Probesegmente reduzieren.

Wurde das kürzeste Probesegment von 25 mm verwendet und ist das bein zu lang, eine erneute Femurosteotomie in betracht ziehen, um die beinlängendifferenz auszugleichen. nach der erneuten Femurresektion das Femur distal nachfräsen und die resektionsfläche erneut mit dem Kalkarfräser/Facettenfräser bearbeiten. andernfalls kann das distale Schaftende auf nicht gefrästen Knochen treffen und eine intraoperative Fraktur verursachen. ist die Weichteilspannung zu locker und der offset inakzeptabel, einen längeren Probesteckkopf verwenden.

beachten, dass die präzise beurteilung der Weichteilspannung beeinträchtigt ist, bis der ansatz der abduktorenmuskulatur rekonstruiert wurde. Eine übermäßige Weichteilspannung lässt sich durch Strecken der hüfte und beugen des Knies feststellen. Wird die hüfte bei beugung des Knies ebenfalls gebeugt, ist die Weichteilspannung gegebenenfalls zu groß.

Zu diesem Zeitpunkt lässt sich die beinlänge intraoperativ auch anhand eines vergleichs der Malleoli medialis überprüfen. Mit der Probekomponente die ordnungsgemäße femorale anteversion prüfen. Die vorgehensweise bei Einsatz eines geraden Schafts ist einfach. Die neutrale Femurkomponente verwenden und das gesamte Probeimplantat im Femur drehen, um die nötige Femuranteversion zu erreichen (üblicherweise 10-15°).

ist die korrekte anteversion erreicht, den antirotationsschlitz am Probeimplantat als referenz nutzen und das Femur markieren (abbildung 1.11). Diese Markierung dient beim Einbringen des endgültigen implantats als orientierung. Wird ein gebogener Schaft verwendet, hat der operateur deutlich weniger Kontrolle über die rotationsausrichtung des Schafts im Femur und der Einsatz der um 15° antevertierten proximalen Femurkomponente sollte erwogen werden.



Proxim

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istaler Femurersatz



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Montage des Implantatsnach zufriedenstellender Probereposition mit dem Probeimplantat die passenden implantatkomponenten auf dem impaktionsständer montieren. Der Ständer stabilisiert die implantatkomponenten bei Montage und impaktion.

Es ist wichtig, dass die implantatkomponenten in der gleichen achsausrichtung montiert werden wie die Probeimplantate, insbesondere bei verwendung eines gebogenen Schafts. Die implantatkomponenten werden durch Morsekonen verklemmt. Die Komponenten von hand zusammensetzen. Das Einschlaginstrument auf die Schaftkomponente stecken. Mit einigen hammerschlägen impaktieren, sodass die Konen sicher verriegeln (abbildung 1.12).

Zwischen den Komponenten sollte ein Spalt von etwa 1 mm breite verbleiben.

Einschlaginstrument

Einschlaginstrument

Schaftverlängerung

Schaftverlängerung

Segmentkomponente

Segmentkomponente



Femur-Impaktionsständer


abbildung 1.12



abbildung 1.14

Einbringen des ImplantatsWird SMarTSET® Mv-Knochenzement zur verankerung der distalen Femurschaftverlängerung im Knochen verwendet, die anweisungen des herstellers hinsichtlich anmischen, Einbringen und verdichten des Knochenzements befolgen.

Hinweis: Insbesondere bei fragilem Knochen kann die Verwendung eines „prophylaktischen“ Cerclage-Drahts um das proximale Ende der femoralen Diaphyse das Risiko einer intraoperativen Fraktur beim Impaktieren der zementfreien Schaftverlängerung verringern.

Den Einschläger/Extraktor mit der versionsführung verwenden, um die implantatmontage in den femoralen Markraum einzubringen. Den Einschläger in die proximale Femurkomponente schrauben und die versionsführung um den hals des implantats legen (abbildung 1.13). vor dem impaktieren der Femurkomponente sicherstellen, dass das Gewinde des Einschlägers vollständig in die Femurkomponente geschraubt ist und keine Gewindegänge sichtbar sind.

um die korrekte ausrichtung des implantats zu ermitteln, die bei der Probereposition angebrachte Markierung am Femur und den antirotationsschlitz des implantats aufeinander ausrichten (abbildung 1.14).

Bitte beachten, dass die Schaftkomponenten in den Größen 150 mm und 200 mm gebogen sind. Auf eine korrekte Ausrichtung der Implantatkrümmung in Relation zur femoralen Antekurvation achten.

Den Schaft so weit es geht von hand in den Markraum einbringen. idealerweise ragt anschließend eine Länge von etwa 1 cm aus dem Knochen. Das implantat nun mit leichten hammerschlägen in den Markraum treiben, bis es ordnungsgemäß sitzt. Dazu können bis zu 100 leichte hammerschläge erforderlich sein. Dieser richtwert gewährleistet eine gute Primärstabilität. ragt der implantatschaft um mehr als 1 cm aus dem femoralen Knochen, ist es gegebenenfalls notwendig, den Markraum um weitere 0,5 mm aufzufräsen und den Fräser etwas tiefer einzubringen, damit das implantat mit einem maximalen Überstand von 1 cm im Femur sitzt. Den Fräser von hand einbringen, bis er festsitzt, voraussichtlich in derselben Position wie das implantat. anschließend fräsen, bis der zu hohe Überstand ausgeglichen ist. Dabei schrittweise vorgehen und sorgfältig darauf achten, nicht zu tief zu fräsen. Ein wenig fräsen, das implantat einbringen, den Sitz kontrollieren und bei bedarf nachfräsen. Lässt sich der Schaft vollständig von hand einbringen, sollte ein größerer Schaftdurchmesser gewählt werden. bei zementierter verankerung überschüssigen Zement um den implantatkragen während des Einbringens und nach der endgültigen Positionierung entfernen. Muss ein größerer Schaftdurchmesser verwendet werden, die vorgehensweise ab „abschließende bearbeitung mit Kalkarfräser/Facettenfräser“ wiederholen (Seite 10 ff.).

Einschläger/ Extraktor

Versionsführung

Ausrichtungsmarkierung

abbildung 1.13



Proxim

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istaler Femurersatz



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Die Schulter der Schaftverlängerung sollte bündig mit der Femurresektionsfläche abschließen (abbildung 1.15). besonders sorgfältig auf die Positionierung des Schafts achten. Fehlausrichtung des Schafts kann zu instabilität führen.

bei Einsatz eines gebogenen zementfreien Schafts die physiologische Femurkrümmung in relation zum implantat abschätzen, insbesondere im hinblick auf die möglichen auswirkungen einer Fehlpassung. Gegebenenfalls eine unterfräsung um 0,5 mm mit einem flexiblen Markraumfräser in Erwägung ziehen.

bei unerwünschtem taktilem Empfinden oder stockendem vorschub beim impaktieren die gesamte implantatmontage wieder herausziehen. Den flexiblen Markraumfräser der zuvor verwendeten Größe weitere vier bis sechs Mal in den Markraum einbringen und das taktile Empfinden erneut beurteilen. Kann das implantat noch immer nicht impaktiert werden, das auffräsen des Markraums in Line to Line-Technik erwägen. anschließend das implantat erneut in den Markraum einführen. auf das taktile Empfinden und gleichmäßigen vorschub des implantats achten.

Lässt sich das implantat mit zementfreiem Schaft nicht einbringen, sondern verkeilt sich im femoralen Markraum, stehen zwei Methoden zur Wahl, um die Komponenten zu entfernen. als Erstes versuchen, das implantat in einem Stück zu entfernen. Dazu mit dem hammer von unten gegen die Plattform des Einschlägers schlagen, um das implantat aus dem Markraum zu treiben. Führt diese Technik nicht zum gewünschten Erfolg, die Komponenten mit dem Demontagewerkzeug von der Schaftverlängerung trennen und einzeln entfernen (siehe Demontageanleitung auf Seite 72). Die zementfreie Schaftverlängerung hat einen Gewindekonus. Die versionsführung vom Einschläger/Extraktor abnehmen. Den Gleitgriff durch den Einschläger/Extraktor ziehen. Den Einschläger/Extraktor vollständig in den Gewindekonus des zementfreien Schafts schrauben.

Mit dem Gleitgriff die verkantete Schaftverlängerung aus dem Markraum lösen und herausziehen (abbildung 1.16). ist zusätzlicher Kraftaufwand erforderlich, den LPS-verlängerungsadapter (art. nr. 2987-72-045) zusammen mit dem Gleithammer und dem Stab aus dem Moreland hip-revisionsinstrumentarium (art. nr. 2420-03-000) einsetzen. Überprüfen, ob der Markraum nachgefräst werden muss. Darauf achten, dass die Konen sauber und trocken sind und die Komponenten wieder zusammensetzen. Das implantat erneut einbringen.

Sitzt vollständig auf

Gleithammer Montage

abbildung 1.13

abbildung 1.15

abbildung 1.16



Eine abschließende Probereposition mit dem implantat durchführen, um die Weichteilbalancierung präzise zu justieren. bei bedarf längere oder kürzere Probesteckköpfe verwenden. Die Wiederherstellung der beinlänge anhand der präoperativen Planung kontrollieren (abbildung 1.17).

WundverschlussDie Weichteilrekonstruktion ist einer der wichtigsten aspekte dieser operation. Die ordnungsgemäße refixation der abduktorenmuskulatur ist wichtig, um postoperative Stabilität der hüfte und ein adäquates Gangbild zu erzielen. Die Weichteile können mit nahtfäden oder MErSiLEnE®-Tape, die durch die Löcher der proximalen Femurkomponente geführt werden, refixiert werden (abbildung 1.18). Die langfristige Stabilität der Weichteilstrukturen bei dieser refixationstechnik ist jedoch nicht geklärt. alternativ die nahtlöcher verwenden, um eine Tenodese zwischen den abduktorsehnen und dem benachbarten Tractus iliotibialis zu sichern.

Sofern vorhanden, kann der Trochanter major an der proximalen Femurkomponente refixiert werden (abbildung 1.18). Dazu wird das nahtmaterial durch die Löcher in der proximalen Femurkomponente geführt. Starken nahtfaden oder MErSiLEnE-Tape verwenden, um den Trochanter major und die abduktorenmuskeln sicher zu befestigen.

ist die abduktorenmuskulatur stark verkürzt, die proximale Femurkomponente mit einem trochantären aufbau für die refixation verwenden (abbildung 1.19).

Hinweis: Bei „normaler“ Abduktorenlänge geht die Refixation mit trochantärem Aufbau mit einem erhöhten Bursitis-Risiko einher. Diese Option ist daher nur dann angezeigt, wenn ein trochantärer Aufbau aufgrund einer verkürzten Abduktorenmuskulatur unerlässlich ist.

Die Funktion der abduktorenmuskulatur lässt sich verbessern, wenn die ansatzsehnen der abduktorenmuskeln und der ursprung des M. vastus lateralis zum Zeitpunkt der Trochanterosteotomie in einer Schicht abgenommen und mobilisiert werden, d. h. die abduktoren nicht abgetrennt werden. Wann immer dies aus onkologischer Sicht möglich ist, sollte diese Technik angestrebt werden. Diese Technik ist der Trochanter Slide- oder Trochanter Flip-osteotomie (auch vastus Slide-osteotomie) sehr ähnlich, die bei der revision von hüft-TEPs angewendet wird.

Steinmann-Pin

Rekonstruktion Abstand

abbildung 1.17

abbildung 1.18



Proxim

aler Femu

rersatzTotaler Fem

urersatzD

istaler Femurersatz



itte)

Die gewählte Femurkopfkomponente auf den Konus des implantathalses setzen und mit dem Kopfeinschläger durch einen kräftigen hammerschlag impaktieren. Die bedarfsgerechten acetabulumkomponenten (bipolare Pfanne, Standard Pfanne, Cage usw.) auswählen.

Die Wunde schichtweise verschließen und eine Wunddrainage anlegen. Ein sorgfältiger Wundverschluss ist wichtig, um das bei ausgedehnten Dissektionen hohe risiko postoperativer hämatome auf ein Minimum zu reduzieren. beim anlegen der Drainage, beim Wundverschluss und der refixation der Weichteile Standardtechniken anwenden.

abbildung 1.19



Präoperative PlanungDas LPS-System kann als kompletter Femurersatz implantiert werden. Die nachfolgende operationstechnik erläutert das zugrunde liegende Konzept und die verwendung der instrumente und implantate für diesen Eingriff und versteht sich als allgemeine richtlinie. Jeder Fall ist einzigartig und stellt den operateur vor spezielle herausforderungen. Der operateur sollte stets die Techniken wählen, die den individuellen bedürfnissen des Patienten am besten entsprechen, und die folgenden Empfehlungen beachten:

• Mithilfe der röngenschablonen und der Ganzbein-röntgenaufnahmen die Länge des durch die Prothese zu ersetzenden Femuranteils bestimmen und prüfen, ob bei der rekonstruktion von acetabulum und proximaler Tibia besonderheiten zu beachten sind.

• Das kleinste implantat für den totalen Femurersatz mit der distalen Femurkomponente xS hat eine Länge von 185 mm und umfasst die proximale Femurkomponente (70 mm), das Totalsegment (55 mm) und die distale Femurkomponente (60 mm) (abbildung 2.1). Das kleinste implantat für den totalen Femurersatz mit der distalen Femurkomponente xxS hat eine Länge von 175 mm und umfasst die proximale Femurkomponente (70 mm), das Totalsegment (55 mm) und die distale Femurkomponente (50 mm) (abbildung 2.2). Zum ausgleich fehlender femoraler Knochensubstanz stehen zusätzliche Segmentkomponenten zur verfügung.

informationen, welche Segmentkomponenten für die Überbrückung von Knochendefiziten unterschiedlicher Größe zur verfügung stehen, siehe Tabelle auf Seite 7.

70 mm

60 mm

55 mm

40 mm

Zu überbrückendes Knochendefizit

165 mm

XS

350 mm

125 mm

Segment-komponenten

abbildung 2.1


ToTaLEr FEMurErSaTZ

Proxim

aler Femu

rersatzTotaler Fem

urersatzD

istaler Femurersatz



itte)

Darstellung und intraoperative PlanungGemäß präoperativem Plan und der bevorzugten Darstellungstechnik des operateurs den geeigneten Zugang wählen. Während dieses umfassenden rekonstruktionseingriffs sorgfältig darauf achten, verletzungen der neurovaskulären Strukturen durch Überdehnung zu vermeiden. Sofern erforderlich eine acetabulumrekonstruktion vornehmen. bei Einsatz einer zementfreien acetabulumkomponente kann eine PinnaCLE®-revisionspfanne mit Standard- oder tiefem Profil (Standard oder Deep Profile) und GriPTion™-beschichtung in betracht gezogen werden. Schrauben, die durch den Pfannenrand und/oder das Pfannendach eingebracht werden, sorgen für zusätzliche Fixation. aus Stabilitätsgründen kommen auch ein großer Femurkopf (> 32 mm), ein gekoppeltes inlay oder ein tripolares Konstrukt infrage.

Die bestimmung und Dokumentation der beinlänge ist sehr wichtig für den Erfolg des Eingriffs. Mögliche Methode: Mit einem osteotom, Elektrokauter, Markierungsstift oder Methylenblau 1 cm unterhalb der geplanten tibialen resektionsebene eine horizontale Linie einzeichnen.

alternative Methode: an der röntgenaufnahme des kontralateralen beins die beinlänge mit dem Lineal abmessen und den Wert für das zu operierende bein vermerken.

Da das LPS-System ein gekoppeltes Kniesystem ist, ist die korrekte höhe der tibiofemoralen Gelenklinie maßgeblich für den Erfolg der rekonstruktion. Die korrekte höhe der Gelenklinie herstellen, die beinlänge entsprechend der beinlänge des kontralateralen beins rekonstruieren und durch retention im hüftgelenk Überdehnung und damit eine Überlänge vermeiden. um eine Patella baja oder alta zu vermeiden, bei der bestimmung der Gelenklinie die Position der Patella berücksichtigen.

Einen Steinmann-Pin im Darmbein oberhalb der Mittellinie des acetabulum platzieren. Das bein in Streckung bringen und den abstand zwischen Pin und horizontaler Markierungslinie an der Tibia notieren. Dieser Schritt muss vor der ersten resektion erfolgen (abbildung 2.2 und 2.3). Es ist wichtig, das Knie in voller Streckung zu messen. abstandsschätzungen bei gebeugtem Knie sind zu vermeiden, da sie zu uneinheitlichen Messergebnissen führen. Den Steinmann-Pin entfernen und das Pinloch mit einem Elektrokauter oder Markierungsstift kennzeichnen, um den Pin bei der Probereposition erneut in dieses Pinloch einzubringen.

Das Femur nach onkologischen Standards bei neoplasien bzw. gemäß der zugrunde liegenden Pathologie, z. b. postoperative infektion, revisionsarthroplastik im Endstadium etc., resezieren.

XS

70 mm

50 mm

55 mm

25 mm

25 mm

Zu überbrückendes Knochendefizit

175 mm

10 mm unterhalb der geplanten tibialen Resektionslinie

XXS

350 mm

Gesamtlänge der Resektion

125 mm

Segment-komponenten

Steinmann-Pin

abbildung 2.1

abbildung 2.2

abbildung 2.3


ToTaLEr FEMurErSaTZ

TibiabearbeitungDie bearbeitung der proximalen Tibia erfolgt gemäß operationstechnik für die M.b.T.-revisions-Tibiabasis, die in der operationstechnik SiGMa®-revisions-Kniesystem und M.b.T.-revisions-Tibiabasis, beschrieben wird.

Wird die M.b.T.-revisions-Tibiabasis verwendet, ausschliesslich achsgekoppelte LPS-universal-Tibiainlays verwenden. Stets das achsgekoppelte LPS-universal-Tibiainlay der Größe verwenden, das der Größe der verwendeten distalen Femurkomponente entspricht.

als patellaren oberflächenersatz die SiGMa-Patellakomponente mit medialisiertem Dom verwenden.

ProberepositionDie Probekomponenten für den totalen Femurersatz montieren und eine erste Probereposition ausführen, um die Wahl der Komponenten zu prüfen. Das Probeimplantat besteht aus einer proximalen Femurkomponente, dem Totalsegment, den Segmentkomponenten und der distalen Femurkomponente (abbildung 2.4).

Proximale Probe-Femurkomponente

Probe- Totalsegment

Probesegment

Probesegment

Distale Probe- Femurkomponente

abbildung 2.4


ToTaLEr FEMurErSaTZ

Die Probe-Femur- und Tibiakomponenten montieren und eine Probereposition durchführen (abbildung 2.5).

Der Probe-Scharnierstift zur verbindung der distalen Femurkomponente mit dem Tibiainlay kann wahlweise von medial oder lateral eingebracht werden. Gegebenenfalls ist es einfacher, zuerst den Scharnierstift durch das Probeinlay einzubringen und dann das Probeinlay in das Probe-Tibiaplateau einzusetzen. Die proximale Probe-Femurkomponente mit integrierter 15° anteversion verwenden, um die version des Femurtotalersatzes zu überprüfen.

Den Steinmann-Pin in das zuvor am Darmbein gebohrte Loch einbringen. Die Femurlänge prüfen und mit den anhand einer der oben beschriebenen Methoden vor der resektion erstellten Planung vergleichen. Die Femurlänge kann durch Einsatz von Probesegmenten in verschiedenen Längen modifiziert werden. Diese sind in abstufungen von 5 mm verfügbar. um die korrekte höhe der Gelenklinie zu überprüfen, die Kniegelenklinie mit dem kontralateralen Kniegelenk vergleichen. alternativ die Malleoli medialis vergleichen, um die beinlänge zu überprüfen.

Die distale Fläche der distalen Femurkomponente gibt die Gelenklinie vor. Das Knie vollständig von Extension zu Flexion durchbewegen. Den Patellalauf beurteilen. Die Segmentkomponenten so einstellen, dass ein ordnungsgemäßer Patellalauf gewährleistet ist. Die adäquate anteversion (abbildung 2.6) und Gelenkstabilität beurteilen.

Für die Feinabstimmung der beinlänge stehen unterschiedliche Femurkopflängen zur verfügung. PE-Tibiainlays unterschiedlicher Dicke ausprobieren, um Gelenkstabilität und beinlänge zu optimieren.

Probe- Scharnierstift

Anteversion

abbildung 2.5

abbildung 2.6

Proxim

aler Femu

rersatzTotaler Fem

urersatzD

istaler Femurersatz



itte)


ToTaLEr FEMurErSaTZ

Impaktionskappe


Kurze Segmentkomponente

Probe-Totalsegment


Lange Segmentkomponente

Distale Femurkomponente

abbildung 2.7

Montage des Implantatsnach der Probereposition auf einem nebentisch die passenden implantatkomponenten auf dem impaktionsständer montieren. Die ausrichtung der implantatkomponenten muss der ausrichtung der Probekomponenten entsprechen, um eine korrekte anteversion des Femur und die korrekte ausrichtung des Femur-Tibia-aufbaus zu gewährleisten. Die distale Femurkomponente in den impaktionsständer platzieren.

Die Komponentenkonen ineinander stecken, um das Totalsegment, weitere Segmentkomponenten und die proximale Femurkomponente zusammenzusetzen. Die impaktionskappe auf die proximale Femurkomponente setzen und die Konen mit leichten hammerschlägen impaktieren (abbildung 2.7). Zwischen den Komponenten sollte ein Spalt von etwa 1 mm breite verbleiben.

Einbringen des ImplantatsWird SMarTSET Mv-Knochenzement verwendet, die anweisungen des herstellers hinsichtlich anmischen und Einbringen des Knochenzements befolgen. Die Tibiabasiskomponente impaktieren und in Position halten, bis der Zement ausgehärtet ist.

Das implantat für den totalen Femurersatz in den femoralen Weichteilmantel einführen. Das Femurimplantat in die gewählten acetabulum- und Tibiakomponenten einsetzen und reponieren. Mit verschiedenen Probesteckköpfen und Probe-Tibiainlays eine Probereposition durchführen, um über die endgültigen implantatgrößen zu entscheiden.


ToTaLEr FEMurErSaTZ

nach abschluss der Probereposition den montierten Femurtotalersatz mit dem achsgekoppelten LPS-universal-Tibiainlay verbinden. Dazu den Scharnierstift durch die distale Femurkomponente und die buchsen des achsgekoppelten Tibiainlays führen (abbildung 2.8).

Hinweis: Der Scharnierstift kann wahlweise von medial oder lateral eingebracht werden.

Den Scharnierstift entweder von hand einbringen, bis ein Klicken ertönt und der Stift verriegelt.

alternativ den Scharnierstift mit einem rongeur oder einer Zange zusammendrücken und einbringen, bis er vollständig in dem quadratischen ausschnitt der distalen Femurkomponente sitzt. anschließend den rongeur bzw. die Zange öffnen. nachdem der Stift sicher verriegelt ist, von der kontralateralen Seite gegen den Scharnierstift drücken, um nochmals zu kontrollieren, ob er sicher sitzt und verriegelt ist.

Hinweis: Gegebenenfalls ist es einfacher, den Scharnierstift erst in das Inlay und dann das Inlay in das Tibiaplateau einzusetzen.

Wenn das bein durch den kompletten bewegungsumfang geführt wird, darauf achten, dass der Fuß in der korrekten Ebene ist (rotating Platform-aufbau). vor der Prüfung des bewegungsumfangs die Patella in ihre anatomische Position bringen. Sicherstellen, dass die Tibia während der Prüfung des bewegungsumfangs nicht außenrotiert.


Scharnierstift

Schritt 1

Schritt 2

abbildung 2.8 interkalarer Femurersatz (Schaftm

itte)

Proxim

aler Femu

rersatzTotaler Fem

urersatzD

istaler Femurersatz



itte)


ToTaLEr FEMurErSaTZ

ist der Totalfemurersatz in vivo platziert, beinlänge und Gelenklinie mit einem Probesteckkopf abschließend kontrollieren (abbildung 2.9).

Den bewegungsumfangevaluieren und sicherstellen, dass kein femoroacetabuläres impingement auftritt. Jetzt ist der geeignete Zeitpunkt für eine Feinjustierung der Komponenten, bevor die weiteren operationsschritte erfolgen. Sicherstellen, dass die korrekte version eingestellt ist.

Den Probesteckkopf entfernen, den Femurkopf auf den Konus der proximalen Femurkomponente setzen und mit einem hammerschlag impaktieren, sodass der Morsekonus verklemmt. Den Femurersatz in die acetabulumkomponente reponieren.

Wundverschlussnach ordnungsgemäßer implantation der Komponenten erfolgen refixation und verschluss der Weichteile. Dies ist wichtig für einen erfolgreichen abschluss des Eingriffs. ist die hüftkapsel vorhanden, eine Tabaksbeutelnaht um die Kapselanteile legen und über der gewählten bipolaren oder acetabulumkomponente befestigen. Sofern vorhanden, den Trochanter major an der proximalen Femurkomponente refixieren. Dazu nahtmaterial durch die Löcher in der proximalen Femurkomponente führen. Für eine sichere refixation von Trochanter major und abduktorenmuskeln starken nahtfaden oder MErSiLEnE-Tape verwenden. ist die abduktorenmuskulatur stark verkürzt, zur refixation die proximale Femurkomponente mit einem trochantären aufbau verwenden.

Wenn möglich, den M. gluteus medius an die seitlichen Femurmuskeln heften und anschließend die Fascia lata an den Löchern in der proximalen Femurkomponente befestigen. Dies unterstützt den halt der Glutealmuskulatur, bis sich narbengewebe gebildet hat. Das umgebende Weichteilgewebe schützt vor früher Subluxation.

Überprüfung der Resektionslänge

Steinmann-Pin

abbildung 2.9

ToTaLEr FEMurErSaTZ


Der M. iliopsoas kann an den Löchern im mittleren Teil der proximalen Femurkomponente befestigt werden. Den M. vastus lateralis am Septum intermusculare, an der Fascia lata und an der Kniegelenkkapsel fixieren, sofern vorhanden.

Führt eine Knieflexion über 90° infolge äußerst mangelhafter Weichteilintegrität zu einer Luxation des achsgekoppelten inlays aus dem Tibiaplateau, muss dem Patienten postoperativ eine Kniegelenkorthese angepasst werden, um die Flexion auf 90° zu begrenzen. in solchen Fällen ist ein Wundverschluss bei voll gestrecktem Knie zu erwägen. Eine Saugdrainage legen und Kniegelenk und haut schichtweise verschließen.

abbildung 2.9

ToTaLEr FEMurErSaTZ

Proxim

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rersatzTotaler Fem

urersatzD

istaler Femurersatz



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Präoperative Planungbei erheblichem Knochenverlust ermöglicht das LPS-System eine rekonstruktion des distalen Femur. Die nachfolgende operationstechnik erläutert das zugrunde liegende Konzept und die verwendung der instrumente und implantate für diesen Eingriff und versteht sich als allgemeine richtlinie. Jeder Fall ist einzigartig und stellt den operateur vor spezielle herausforderungen. Der operateur sollte stets die Techniken wählen, die den individuellen bedürfnissen des Patienten am besten entsprechen, und die folgenden Empfehlungen beachten:

• Für jeden Patienten die entsprechenden röntgenaufnahmen für die präoperative Planung anfertigen. bei der präoperativen Planung die LPS-Schablonen (art.-nr. 2987-99-000) zur Einschätzung der ungefähren resektionshöhe und der Position der distalen Femurkomponente sowie, sofern erforderlich, der Segmentkomponente/n zur Wiederherstellung der Gelenklinie verwenden. Des Weiteren Durchmesser und Länge der Femurschaftverlängerung für eine adäquate Fixation und stabile verankerung im diaphysären Knochen bestimmen.

• Die Tibia untersuchen, um eventuell vorhandene Defekte oder anomalien festzustellen und das für die Tibiarekonstruktion geeignete implantatsystem auszuwählen. Zu den verfügbaren implantatoptionen gehören: M.b.T.-revisions-Tibiabasis oder dicke M.b.T.-revisions-Tibiabasis mit Schaftverlängerung und/oder Metaphysenhülse. in Extremfällen ist gegebenenfalls ein proximaler Tibiaersatz erforderlich. Weitere informationen zum proximalen Tibiaersatz siehe Seite 50 ff.


DiSTaLEr FEMurErSaTZ MiT LPS-SChaFT

Proxim

aler Femu

rersatzTotaler Fem

urersatzD

istaler Femurersatz



itte)

DarstellungDen operativen Zugang wählen, mit dem die für eine umfangreiche Knochenresektion im bereich des distalen Femur und der proximalen Tibia erforderliche Darstellung am besten erreicht wird. beinlänge und ausrichtung müssen vor der ersten Knochenresektion bestimmt und dokumentiert werden. Während der operation sorgfältig darauf achten, verletzungen der neurovaskulären Strukturen durch Überdehnung zu vermeiden. Wird die rekonstruktion aufgrund eines primären Knochensarkoms durchgeführt, anhand der präoperativen bildgebenden untersuchungen (röntgenaufnahmen, CT und MrT) des Femur eine sichere resektionshöhe bestimmen.

Intraoperative Planungbei verwendung der distalen Femurkomponente xS mit LPS-Schäften beträgt die distale femorale Mindestresektionshöhe 80 mm (abbildung 3.1).

bei verwendung der distalen Femurkomponente xxS beträgt die distale femorale Mindestresektionshöhe 70 mm. Diese Mindestresektionshöhe berücksichtigt die Länge der distalen Femurkomponente von 50 mm bzw. 60 mm plus die Kragenhöhe der Schaftkomponente von 20 mm (abbildung 3.2).

Es ist wichtig, bei der Wahl der Größe der Femurkomponente darauf zu achten, dass ein geschlossener Weichteilmantel um das Gelenk gewährleistet ist. bei sehr engem Weichteilmantel die xxS-Komponente verwenden. bei zu losem Weichteilmantel eine distale Femurkomponente Größe xS wählen.

60 mm

50 mm

20 mm

20 mm

Distale Femurkomponente XS

Distale Femurkomponente XXS

abbildung 3.1

abbildung 3.2



häufig ist eine weiter gehende resektion erforderlich. Das 25 mm-Segment ist die kürzeste Segmentkomponente, die zur verfügung steht. Die Mindestresektionshöhe bei Einsatz eines Segments beträgt entsprechend 95 mm für die distale Femurkomponente Größe xxS und 105 mm bei Größe xS (abbildung 3.3).

Hinweis: Bei Verwendung einer XS-Komponente 10 mm zur Mindestresektionshöhe addieren.

neben der kleinsten 25 mm-Segmentkomponente stehen weitere Segmentkomponenten in Größenabstufungen von 5 mm für den beinlängenausgleich zur verfügung.

50 mm

25 mm

20 mm

Distale Femurkomponente XXS

95 mm Minimum

Resektionsebene

abbildung 3.3



Diese Tabelle zeigt die Segmentkomponenten in den lieferbaren Längen in abstufungen von 5 mm sowie die Kombinationsmöglichkeiten zum ausgleich der fehlenden Knochensubstanz.

Segmentkomponenten

Liste der kombinierbaren Segmente

Zu überbrückendes Knochendefizit (mm)

Segment- komponenten (mm)

25 25

30 30

35 35

40 40

45 45

50 25 + 25

55 25 + 30

60 25 + 35

65 65

70 25 + 45 oder 30 + 40

75 30 + 45 oder 35 + 40

80 35 + 45

85 85

90 25 + 65

95 30 + 65

100 35 + 65

105 105

110 25 + 85 oder 45 + 65

115 30 + 85

120 35 + 85

125 125

130 25 + 105 oder 45 + 85

135 30 + 105

140 35 + 105

145 40 + 105

150 25 + 125 oder 45 + 105

155 30 + 125

160 35 + 125

165 40 + 125

170 45 + 125

175 125 + 25 + 25

180 125 + 25 + 30

190 125 + 65

195 125 + 25 + 45

200 125 + 35 + 40

205 125 + 35 + 45

210 125 + 85

215 125 + 25 + 65

220 125 + 30 + 65

225 125 + 35 + 65

230 125 + 105

235 125 + 25 + 85

240 125 + 30 + 85

245 125 + 35 + 85

250 125 + 40 + 85


Proxim

aler Femu

rersatzTotaler Fem

urersatzD

istaler Femurersatz



itte)


nach Darstellung des distalen Femur und der proximalen Tibia das bein in volle Streckung bringen und die geplante resektionshöhe am distalen Femur in einer reproduzierbaren Position markieren. abstandsschätzungen bei gebeugtem Knie sind zu vermeiden, da sie zu uneinheitlichen Messergebnissen führen. am Femur 1 cm über der geplanten resektionshöhe als referenz für den abgleich der beinlänge eine horizontale Linie setzen. anschließend im rechten Winkel dazu eine vertikale Linie mittig auf der anterioren Kortikalis in verlängerung der Gleitrinne der Facies patellaris ziehen. Diese Linie dient als orientierung für die korrekte rotationsausrichtung der Femurprothese (abbildung 3.4).

Sofern erforderlich und möglich prophylaktisch ein DePuy Synthes-Traumakabel Ø 1,7 mm etwa 1-2 cm oberhalb der geplanten resektionshöhe um das Femur führen, um eventuellen Spannungsspitzen bei der Präparation des Femurkanals entgegenzuwirken. Sorgfältig darauf achten, die neurovaskulären Strukturen nicht zu verletzen. unter anwendung der entsprechenden Technik das Kabel mit dem Kabelumführungsinstrument um den Knochen führen und wie gewünscht spannen. Die Position der Kabelklemme am Knochen kontrollieren, das Kabel krimpen und möglichst dicht an der Kabelklemme abschneiden. Die Kabelklemme kann intraoperativ als referenzmarke bei der Einstellung der femoralen rotation dienen.

TibiabearbeitungDie bearbeitung der proximalen Tibia erfolgt gemäß operationstechnik für die M.b.T.-revisions-Tibiabasis, die in der operationstechnik SiGMa-revisions-Kniesystem und M.b.T.-revisions-Tibiabasis, beschrieben wird.

Hinweis: Um mehr Raum für die Bearbeitung der Tibia zur Verfügung zu haben, kann zuerst die Femurresektion ausgeführt werden.

Wird die M.b.T.-revisions-Tibiabasis oder die proximale Tibiakomponente verwendet, ausschliesslich achsgekoppelte LPS-universal-Tibiainlays verwenden. Stets das achsgekoppelte LPS-universal-Tibiainlay der Größe verwenden, das der Größe der verwendeten distalen Femurkomponente entspricht (z. b. xS-inlay zusammen mit xS-Femurkomponente).

Geplante femorale Resektionshöhe

Orthopädisches Kabelsystem DePuy Synthes Trauma

Geplante tibiale Resektionshöhe


abbildung 3.4



Präparation des femoralen Markraums – Distale Femurresektion ist am distalen Femur eine Tumorresektion erforderlich, Tumor und betroffenes Weichteilgewebe vor der proximalen Tibiaresektion entfernen, außer bei extraartikulärer resektion. in letzterem Fall ist es technisch einfacher, erst eine osteotomie oder resektion der Patella durchzuführen und anschließend erst die Tibia und schließlich das Femur zu resezieren. nach resektion von Knochen und Weichteilen das Femur bearbeiten.

Präparation des femoralen Markraumsim anschluss an die Femurresektion den Markraum für die Schaftverlängerung vorbereiten. Für gebogene Schaftverlängerungen wird die verwendung eines flexiblen iM-Fräsers empfohlen, für gerade Schaftverlängerungen die verwendung eines geraden aML-Fräsers.

Anwendungsoptionen mit zementiertem Schaftbei Einsatz eines zementierten Schafts ist als endgültige Schaftgröße eine kleinere Größe zu wählen als der zuletzt verwendete Fräser, um ausreichend raum für die Zementummantelung zu berücksichtigen. Wurde beispielsweise zuletzt ein iM-Fräser mit Durchmesser 15 mm verwendet, würde ein 11 mm-Schaft auf jeder Seite eine Zementummantelung von 2 mm gewährleisten.

Bei Anwendung zementierter Schäfte den femoralen Markraum nicht bis auf die Kortikalis fräsen. Für eine adäquate Zementverbindung ist spongiöser Kontakt erforderlich.

Anwendungsoptionen mit zementfreiem Schaftbei Einsatz eines zementfreien Schafts hängt die anzuwendende Frästechnik von diversen Faktoren ab: alter des Patienten, Knochenqualität, femorale Krümmung usw. Die nachfolgende beschreibung versteht sich als allgemeine richtlinie. Der operateur wählt die geeignete Technik unter berücksichtigung der individuellen bedürfnisse des Patienten aus.


Proxim

aler Femu

rersatzTotaler Fem

urersatzD

istaler Femurersatz



itte)


bei verwendung eines zementfreien Geradschafts mit einem geraden Markraumfräser um 0,5 mm unterfräsen. bei verwendung eines zementfreien Geradschafts Ø 11,5 mm wird empfohlen, den Fräsvorgang mit einem Fräser Ø 11 mm abzuschließen. bei fragilem Knochen das Fräsen in Line to Line-Technik erwägen.

bei verwendung eines gebogenen zementfreien Schafts kann die anwendung eines flexiblen Fräsers in betracht gezogen werden, um den Markraum um 0,5 mm zu unterfräsen. Damit das implantat die femorale Krümmung passieren kann oder bei fragilem Knochen, ist gegebenenfalls eine Line to Line-Technik indiziert (weitere informationen hierzu siehe abschnitt „Einbringen des implantats“ auf den Seiten 37 bis 39).

Die LPS-Schaftverlängerungen sind in den Längen 100 mm und 125 mm (gerade) bzw. 150 mm und 200 mm (gebogen) als zementierte oder zementfreie versionen erhältlich (siehe Tabelle Seite 33).

Abschließende Bearbeitung mit Kalkarfräser/Facettenfräserim anschluss an die vorbereitung des femoralen Markraums die resektionsfläche bearbeiten, um eine gute Passung der Schaftverlängerung sicherzustellen. Das Design des Kalkarfräsers/Facettenfräsers schafft eine glatte, rechtwinklige Kontaktoberfläche und schneidet ein angeschrägtes relief (Facette) in den Knochen, das der aufweitung der Schaftverlängerung unterhalb des Kragens entspricht. So wird sichergestellt, dass die gesamte Schaftverlängerung auf der präparierten diaphysären Knochenfläche aufsitzt.

Den Kalkarfräser an einen Facettenfräser mit einem Schaft montieren, dessen Durchmesser mindestens 1 mm kleiner ist als der des zuletzt verwendeten iM-Fräsers (abbildung 3.5), und in den Markraum einbringen. Durch sequenzielles Fräsen lässt sich die Facette effizienter und präziser herstellen. Die Montage mit einem passenden adapter an einen maschinellen antrieb anschließen. Den antrieb vor dem aufsetzen des Fräsers auf die resektionsfläche einschalten, um ein Splittern des Knochens durch die Schneiden des Kalkarfräsers möglichst zu vermeiden.

abbildung 3.5



Die folgenden Empfehlungen für zementfreie oder zementierte Schäfte beachten:








als patellaren oberflächenersatz die SiGMa-Patellakomponente mit Dom verwenden.

Proberepositionnach Präparation des Femur für die implantation der Schaftverlängerung eine Probereposition durchführen. Die fehlende Knochensubstanz von der distalen femoralen resektionsebene bis zur geplanten höhe der Gelenklinie ausgleichen. anhand der Planung ein geeignetes Probeimplantat aus distaler Femurkomponente, Segmentkomponente(n) und distalem Femurschaft montieren, das den Knochenverlust optimal ausgleicht (siehe Tabelle auf Seite 29).

abbildung 3.5





















Zementierte Schaftkomponenten (gebogen)












Zementfreie Schaftkomponenten (gebogen)












Hinweis: Vollständige Bestellinformationen siehe LPS-System Pocket Reference Guide, Art. Nr. 9085-47-000.



Proxim

aler Femu

rersatzTotaler Fem

urersatzD

istaler Femurersatz



itte)


ist das resezierte distale Femursegment in einem Stück erhalten, kann alternativ der osteotomierte Knochen, gemessen von der osteotomielinie bis zum Ende der Kondylen, als vorlage dienen. Die Probekomponenten zusammensetzen und den passgenauen Sitz zwischen Gelenklinie und osteotomielinie evaluieren (abbildung 3.6).

Die Probekomponenten lassen sich leicht zusammenstecken (Schnappmechanismus). Die abmessungen entsprechen denen der implantatkomponenten (siehe abbildung 3.7). Die Größe des Probeschafts so wählen, dass bei der Probereposition rotationsstabilität gegeben ist.

Der Probeschaft sollte der Größe des zuletzt verwendeten iM-Fräsers möglichst entsprechen oder, je nach Sitz, 1-2 mm kleiner sein.

Die Probekomponenten nur von Hand einsetzen. Nicht in den Markraum impaktieren.

abbildung 3.6

abbildung 3.7



Die Probeschäfte in den Größen 150 mm und 200 mm sind gebogen. bei der insertion auf die korrekte ausrichtung in relation zur anteversion des Femur achten. Die Probekomponente in das distale Femur einbringen und Passung, Gelenklinie, Gelenkstabilität, Weichteilspannung und bewegungsumfang beurteilen (abbildung 3.8).

ist die Weichteilspannung zu straff und beeinträchtigt den bewegungsumfang, ein Weichteil-release in betracht ziehen. bei extrem straffer Weichteilspannung in Streckung die Länge der Segmentkomponenten oder die Dicke des tibialen PE-inlays reduzieren. Die korrekte Gelenklinie muss jedoch erhalten bleiben. Die Femurlänge kann durch Einsatz von Probesegmenten in verschiedenen Längen modifiziert werden. Diese sind in abstufungen von 5 mm verfügbar.

nach der Weichteilbalancierung in voller Streckung die höhe der Gelenklinie kontrollieren.

• im Fall einer Patella baja ein dünneres Tibiainlay und längere distale Segmentkomponenten verwenden.

• Sitzt die Patella in der gewünschten Position mit den nachfolgenden operationsschritten fortfahren.

• im Fall einer Patella alta ein dickeres Tibiainlay und kürzere distale Segmentkomponenten verwenden oder den Einsatz einer dicken M.b.T.-revisions-Tibiabasis in betracht ziehen.

Muss die femorale Länge nur um wenige Millimeter verkürzt werden und ist die Entfernung von Segmentkomponenten keine option, den verbliebenen proximalen Femuranteil einige Millimeter nachschneiden. Der Markraum muss anschließend jedoch erneut mit den geraden Fräsern und dem Kalkarfräser/Facettenfräser nachgefräst werden, um das implantatlager adäquat vorzubereiten. Mit dem Probeimplantat die korrekte rotationsausrichtung der Komponenten prüfen. ist die korrekte ausrichtung erreicht, den antirotationsschlitz am Probeimplantat als referenz nutzen und das Femur markieren. Diese Markierung dient beim Einbringen des endgültigen implantats als orientierung (abbildung 3.8).

Ausrichtungs-markierung

abbildung 3.6

abbildung 3.7

abbildung 3.8


Proxim

aler Femu

rersatzTotaler Fem

urersatzD

istaler Femurersatz



itte)


Montage des Implantatsnach zufriedenstellender Probereposition mit dem Probeimplantat die passenden implantatkomponenten montieren. Den Femur-impaktionsständer verwenden, um die implantatkomponenten bei Montage und impaktion zu stabilisieren. Es ist wichtig, dass die implantatkomponenten in der gleichen achsausrichtung montiert werden wie die Probeimplantate. Die implantatkomponenten werden durch Morsekonen verklemmt. Die implantatkomponenten von hand zusammensetzen. Die impaktionskappe auf die Schaftkomponente stecken. Mit einigen hammerschlägen impaktieren, sodass die Konen sicher verklemmen (abbildung 3.9). Zwischen den Komponenten sollte ein Spalt von etwa 1 mm breite verbleiben.

Femur- Impaktionsständer

Distale Femurkomponente

Segmentkomponente

Schaftverlängerung

Impaktionskappe

abbildung 3.9



Einbringen des ImplantatsWird SMarTSET Mv-Knochenzement zur verankerung der distalen Femurschaftverlängerung im Knochen verwendet, die anweisungen des herstellers hinsichtlich anmischen, Einbringen und verdichten des Knochenzements befolgen.

Zum Einbringen des implantats in den femoralen Markraum das Setz-/Einschlaginstrument für distale Femurkomponente verwenden. Das Femur-Setz-/Einschlaginstrument passt exakt in die distale Femurkomponente. Das montierte implantat mit einem hammer impaktieren (abbildung 3.10).

besonders sorgfältig auf die rotationsausrichtung der distalen Femurkomponente achten. Eine innenrotation der distalen Komponente kann zu einer instabilität der Patella führen. Die am Femur platzierte Markierung und den antirotationsschlitz des implantats als orientierung für die korrekte ausrichtung heranziehen. bitte beachten, dass die Schaftkomponenten in den Größen 150 mm und 200 mm gebogen sind. auf eine korrekte ausrichtung der implantatkrümmung in relation zur femoralen antekurvation achten.

hinweis: insbesondere bei fragilem Knochen kann die Platzierung eines „prophylaktischen“ Cerclage-Drahts um das proximale Ende der femoralen Diaphyse das risiko einer intraoperativen Fraktur beim impaktieren der zementfreien Schaftverlängerung verringern.

bei verwendung eines zementfreien Schafts das implantat so weit es geht von hand in den Markraum einbringen. idealerweise ragt eine Länge von etwa 1 cm aus dem resezierten Knochen. Sitzt der Schaft korrekt im Markraum, das implantat mit hammerschlägen auf das Setz-/Einschlaginstrument impaktieren. Dabei den antirotationsschlitz auf die ausrichtungsmarkierung am Femur ausrichten (siehe abbildung 3.10). in der regel sind bis zu 100 leichte hammerschläge erforderlich, bis der Schaft vollständig im Markraum sitzt. ragt der Schaft um mehr als 1 cm aus dem Knochen, kann es notwendig sein, den Markraum nachzufräsen, um den Schaft tiefer einbringen zu können. Lässt sich der Schaft vollständig einbringen, greift aber nicht ordnungsgemäß, einen größeren Schaftdurchmesser wählen.

bei verwendung eines Schafts für die zementierte verankerung den Schaft wie oben beschrieben einbringen und ausrichten. Mit einer Kürette überschüssigen Knochenzement um den implantatkragen entfernen.


abbildung 3.10


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bei Einsatz eines gebogenen zementfreien Schafts die physiologische Femurkrümmung in relation zum implantat abschätzen, insbesondere im hinblick auf die möglichen auswirkungen einer Fehlpassung. Gegebenenfalls eine unterfräsung um 0,5 mm mit einem flexiblen Markraumfräser in Erwägung ziehen.

bei unerwünschtem taktilem Empfinden oder stockendem vorschub beim impaktieren die gesamte implantatmontage wieder herausziehen. Den flexiblen Markraumfräser der zuvor verwendeten Größe weitere vier bis sechs Mal in den Markraum einbringen und das taktile Empfinden erneut beurteilen. Kann das implantat noch immer nicht impaktiert werden, das auffräsen des Markraums in Line to Line-Technik erwägen. anschließend das implantat erneut in den Markraum einführen. auf das taktile Empfinden und gleichmäßigen vorschub des implantats achten.

Lässt sich das implantat mit zementfreiem Schaft nicht einbringen, sondern verkeilt sich im femoralen Markraum, lassen sich die Komponenten mit der nachfolgend beschriebenen Technik entfernen. Die Komponenten mit dem Demontagewerkzeug von der Schaftverlängerung trennen (siehe Demontageanleitung auf Seite 72). Die zementfreie Schaftverlängerung hat einen Gewindekonus. Den Gleitgriff durch den Einschläger/Extraktor ziehen. Den Einschläger/Extraktor vollständig in den Gewindekonus des zementfreien Schafts drehen. Mit dem Gleitgriff die verkantete Schaftverlängerung aus dem Markraum lösen und herausziehen. Darauf achten, dass die Konen sauber und trocken sind. Die Komponenten erneut zusammensetzen. nachfräsen und das implantat erneut einbringen.

bei zementierten und zementfreien Schäften sollte die Schulter der Schaftverlängerung bündig mit der Femurresektionsfläche abschließen (abbildung 3.11).

besonders sorgfältig auf die rotationsausrichtung der distalen Femurkomponente achten. Eine innenrotation der distalen Komponente kann zu einer instabilität der Patella führen. Eine abschließende Probereposition durchführen. vor auswahl des endgültigen inlays Gelenkstabilität und Einstellung der beinlänge mithilfe der verschiedenen achsgekoppelten LPS-universal-Probeinlays evaluieren.


abbildung 3.11



Die distale Femurkomponente mit dem achsgekoppelten LPS-universal-Tibiainlay verbinden. Dazu den Scharnierstift durch die distale Femurkomponente und die buchsen des achsgekoppelten Tibiainlays führen (abbildung 3.12). Der Scharnierstift kann wahlweise von medial oder lateral eingebracht werden.

Den Scharnierstift entweder von hand einbringen, bis ein Klicken ertönt und der Stift verriegelt. alternativ den Scharnierstift mit einem kleinen rongeur oder einer Zange zusammendrücken und einbringen, bis er vollständig in dem quadratischen ausschnitt der distalen Femurkomponente sitzt. anschließend den rongeur bzw. die Zange öffnen. nachdem der Stift sicher verriegelt ist, von der kontralateralen Seite gegen den Scharnierstift drücken, um nochmals zu kontrollieren, ob er sicher sitzt und verriegelt ist.

Schritt 1

Schritt 2

abbildung 3.12


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Femurpräparation – mit MetaphysenhülseDie erforderliche distale resektion ausführen. Die Mindestresektionshöhe beträgt 50 mm für die distale Femurkomponente Größe xxS und 60 mm für die Komponente Größe xS.

Hinweis: Da die Metaphysenhülse nicht vollständig im Knochen sitzt, muss gegebenenfalls etwas mehr als 50 bzw. 60 mm Knochen reseziert werden. Typischerweise ragt die Hülse etwa 5-15 mm aus dem distalen Femur heraus. Des Weiteren ist zu beachten, dass bei der Anwendung von Metaphysenhülsen KEINE LPS-Schäfte verwendet werden. Stattdessen die zementfreien Universal-Schaftverlängerungen für die Press Fit-Verankerung und die Universal-Revisionsfräser verwenden.

Den femoralen Markraum mit den universal-revisionsfräsern bearbeiten. Mit dem Startfräser beginnen und schrittweise größere Fräser einsetzen, bis die gewünschte Passung erreicht ist. Der Startfräser hat einen Durchmesser von 10 mm, Die Fräsergrößen steigen in abstufungen von 1 mm. Der zuletzt verwendete Markraumfräser muss entsprechend der universal-Femurschaftgrößen eine geradzahlige Größe haben. Den Markraum mit Fräsern vorbereiten. bei verwendung von universal-Schaftverlängerungen für die Press Fit-verankerung empfiehlt sich das Fräsen in Line to Line-Technik (d. h., für die implantation eines zementfreien universal-Femurschafts Ø 16 mm wird der Markraum abschließend mit einem Fräser Ø 16 mm gefräst) (abbildung 3.13).

abbildung 3.13


DiSTaLEr FEMurErSaTZ MiT METaPhYSEnhÜLSE

bei verwendung eines maschinellen antriebs muss der modifizierte hudson-adapter an den geraden Markraumfräser montiert werden. am Fräserschaft findet sich eine Skala mit Markierungen im abstand von 25 mm für die diversen Kombinationen aus universal-Schaftverlängerung/hülse. alternativ die Frästiefe durch anlegen der montierten Probekomponenten an die Skala am Fräser ermitteln.

nach dem Fräsen des Markraums den Gewindeschaft an den Femur-raspelfräser schrauben und den passenden Probeschaft (Größe wie beim Fräsen des diaphysären Markraums mit dem geraden Fräser) montieren (abbildung 3.14). Die Metaphyse mit dem raspelfräser bearbeiten, bis der Markraum die kleinste Femurraspel aufnehmen kann.

um sicherzustellen, dass die Metaphysenhülse etwas aus dem resezierten distalen Femur herausragt, den raspelfräser nur etwa auf halbe Tiefe einbringen.

Raspelfräser

abbildung 3.14

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Der Femur-raspelfräser wird zur bearbeitung der Metaphyse für die implantation einer 20 mm Metaphysenhülse verwendet bzw. als Startraspel, um das distale Femur für die implantation einer hülse mit Ø 31 mm oder größer vorzubereiten. anschließend die raspel Ø 31 mm an den Femur-raspelhandgriff montieren (abbildung 3.15). Den passenden Probeschaft an der raspel befestigen (Größe wie beim Fräsen des diaphysären Markraums mit dem geraden Markraumfräser).

Hinweis: Der mediale Aspekt der Raspel sollte zum medialen Aspekt des Femur zeigen.

Schrittweise bis auf den gewünschten Durchmesser von 31, 34, 40 oder 46 mm raspeln und jeweils vor verwendung der nächstgrößeren raspel den rotationsstabilen Sitz überprüfen. bei unzureichender rotationsstabilität mit der nächstgrößeren raspel fortfahren. Der Durchmesser der zuletzt verwendeten raspel entspricht der Größe der femoralen Metaphysenhülse. Je nach Menge und Qualität der zur verfügung stehenden Knochensubstanz den metaphysären Markraum so präparieren, dass die hülse leicht übersteht.

Sitzt die raspel bündig mit der distalen resektionsfläche im Femur, besteht das risiko, dass die hülse mit der Zeit nach proximal in den Markraum gezogen wird. Ein leichter Überstand der raspel (etwa 5-15 mm, nicht mehr als die halbe raspellänge) hilft, eine solche Migration zu verhindern. in diesem Fall wird die verwendung einer vollständig porös beschichteten hülse empfohlen.

abbildung 3.15



Proberepositionnach dem aufraspeln des femoralen Markraums eine Probereposition durchführen. Drei Probehülsen stehen für die hülsenadapter mit offset zur verfügung, entsprechend den offsets der adapter von 0, 5 und 10 mm. Diese offset-adapter dienen der Einstellung des distalen offsets der endgültigen implantatkomponente um 0 mm, 5 mm bzw. 10 mm. Die Probehülsen sind mit dem gleichen Spiralfeder-verriegelungssystem ausgestattet wie das restliche LPS-instrumentarium.

Die hülsenadapter mit offset können an eine distale Femurkomponente oder an eine Segmentkomponente montiert werden, um den aufbau mit einer femoralen Metaphysenhülse zu verbinden. Die universal-Probe-Femurhülsen aus dem Sieb universal revision Femurhülsen und die universal-Probeschaftverlängerungen aus dem Sieb universal-Probeschaftverlängerungen verwenden.

Hinweis: Der Hülsenadapter mit 0 mm Offset ist nicht mit der zementierten 20 mm-Femurhülse kompatibel.

Der hülsenadapter mit 0 mm offset ist mit allen zementfreien hülsen kompatibel. Der verriegelungsmechanismus der distalen Femurkomponente verhindert jedoch eine unabhängige rotation der Femurkomponente. bei verwendung dieses offset-adapters gibt die ausrichtung der Femurraspel die spätere rotationsausrichtung der Femurkomponente vor.

Wünscht der operateur Flexibilität bei der bestimmung der Femurrotation im anschluss an das raspeln, sollte ein hülsenadapter mit 5 mm oder 10 mm offset verwendet werden.

um den offset-adapter auszutauschen, den Einschläger/Extraktor vollständig in das Gewinde des offset-adapters schrauben und am Griff ziehen, um den adapter von der distalen Femur- bzw. von der Segmentkomponente zu lösen (abbildung 3.16).

abbildung 3.15

abbildung 3.16


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Die Probekomponenten nur von hand einsetzen. nicht in den Markraum impaktieren. Lässt sich der Probeschaft nicht wie gewünscht in den Markraum einbringen, den Markraum etwas nachfräsen oder einen kleineren Probeschaft verwenden. Das Probeimplantat in das distale Femur einbringen und Passung, Gelenklinie, Gelenkstabilität, Weichteilspannung und bewegungsumfang beurteilen. ist die Weichteilspannung zu straff und beeinträchtigt den bewegungsumfang, ein Weichteil-release in betracht ziehen. Wurde das bein übermäßig verlängert, lässt sich das Problem durch ein kürzeres implantat lösen. Die Femurlänge kann durch Einsatz von Probesegmenten in verschiedenen Längen modifiziert werden. Diese sind in abstufungen von 5 mm verfügbar.

nach der Weichteilbalancierung in voller Streckung die korrekte höhe der Gelenklinie kontrollieren. Die Kniegelenklinie mit dem kontralateralen Kniegelenk vergleichen. Zur zusätzlichen Kontrolle, das Knie in beugung bringen und die anatomische Position der Patella bestimmen. im Fall einer Patella baja mit einem impingement von Patella und PE-inlay längere offset-adapter oder Segmentkomponenten und ein entsprechend dünneres PE-inlay verwenden, um die Gelenklinie zu senken. im Fall einer Patella alta ein dickeres Tibiaplateau oder ein dickeres PE-inlay und entsprechend kürzere offset-adapter oder Segmentkomponenten verwenden.

Wurde bereits das kürzeste Probesegment von 25 mm verwendet und liegt die Gelenklinie zu weit distal, eine erneute Femurosteotomie in betracht ziehen, um die beinlängendifferenz auszugleichen. nach der erneuten Femurresektion muss das Femur proximal nachgefräst und für die implantation der femoralen Metaphysenhülse erneut mit dem Kalkarfräser/Facettenfräser bearbeitet werden. andernfalls kann das distale Schaftende auf nicht gefrästen Knochen treffen und eine intraoperative Fraktur verursachen. Mit dem Probeimplantat die korrekte rotationsausrichtung der Komponenten prüfen. ist die korrekte ausrichtung erreicht, den antirotationsschlitz am Probeimplantat als referenz nutzen und das Femur markieren. Diese Markierung dient später beim Einbringen des endgültigen implantats als orientierung (abbildung 3.17).

abbildung 3.17



abbildung 3.18

Montage des Implantatsnach zufriedenstellender Probereposition mit dem Probeimplantat die passenden implantatkomponenten montieren. Den Femur-impaktionsständer verwenden, um die implantatkomponenten bei Montage und impaktion zu stabilisieren (abbildung 3.18). Die implantatkomponenten werden durch Morsekonen verklemmt.

Erst die distalen Femurkomponenten, die Segmentkomponenten (sofern erforderlich) und den offset-hülsenadapter montieren. anschließend den ausgewählten universal-Schaft auf die universal-Femurhülse schrauben. (abbildung 19).

abbildung 3.19


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Montage des ImplantatsDie hülse mit der universal-hülsenklemme und den universal-Schaft mit dem universal-Schaftschlüssel greifen. (abbildung 3.20). Ein ausreichendes Drehmoment anlegen, um den Schaft sicher zu verriegeln.

abbildung 3.20



anschließend die Montage aus hülse/Schaft an die distale Femurmontage montieren und mit dem Einschlaginstrument Femurschaft/hülse aus dem Sieb SiGMa-Kniesystem Femuradapter impaktieren (abbildung 3.21).

abbildung 3.22 zeigt die vollständig montierten Komponenten.

abbildung 3.21

abbildung 3.22


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Einbringen des ImplantatsDie am Femur platzierte Markierung und den antirotationsschlitz des implantats als orientierung für die korrekte ausrichtung heranziehen. insbesondere bei zerbrechlichen Knochen kann die Platzierung eines „prophylaktischen“ Cerclage-Drahts um das proximale Ende der femoralen Diaphyse das risiko einer intraoperativen Fraktur beim impaktieren der zementfreien femoralen Metaphysenhülse verringern.

Den S-roM-Femurimpaktor an den S-roM-universal-handgriff montieren und die Femurkomponente in das Femur schlagen. Das implantat langsam und vorsichtig impaktieren. Gegebenenfalls sind 75 bis 100 Schläge erforderlich. Wenige kurze, kräftige hammerschläge können dagegen das intraoperative Frakturrisiko des Femurknochens erhöhen. Die hülse sollte ordnungsgemäß sitzen, wie durch die zuletzt verwendete raspel vorgegeben und die Probehülse bestätigt.

Eine abschließende Probereposition durchführen. vor auswahl des endgültigen inlays Gelenkstabilität und Einstellung der beinlänge mithilfe der verschiedenen achsgekoppelten LPS-universal-Probeinlays evaluieren.

Die distale Femurkomponente mit dem achsgekoppelten Tibiainlay verbinden. Dazu den Scharnierstift durch die distale Femurkomponente und die buchsen des achsgekoppelten Tibiainlays führen (abbildung 3.23). Der Scharnierstift kann wahlweise von medial oder lateral eingebracht werden.

Den Scharnierstift entweder von hand einbringen, bis ein Klicken ertönt und der Stift verriegelt. alternativ den Scharnierstift mit einem kleinen rongeur oder einer Zange zusammendrücken und einbringen, bis er vollständig in dem quadratischen ausschnitt der distalen Femurkomponente sitzt. anschließend den rongeur bzw. die Zange öffnen. nachdem der Stift sicher verriegelt ist, von der kontralateralen Seite gegen den Scharnierstift drücken, um nochmals zu kontrollieren, ob er sicher sitzt und verriegelt ist.

abbildung 3.23

Schritt 1

Schritt 2



WundverschlussFührt eine Knieflexion über 90° infolge äußerst mangelhafter Weichteilintegrität zu einer Luxation des achsgekoppelten inlays aus dem Tibiaplateau, muss dem Patienten postoperativ eine Kniegelenkorthese angepasst werden, um die Flexion auf 90° zu begrenzen.

in solchen Fällen ist ein Wundverschluss bei voll gestrecktem Knie zu erwägen. Die Weichteilrekonstruktion ist einer der wichtigsten aspekte dieser operation und erfolgt gemäß den individuellen bedürfnissen des Patienten. Eine vollständige Weichteildeckung der Prothese ist anzustreben.

Wurden bei onkologischen anwendungen Weichteilstrukturen reseziert, um einen breiten Saum bei der Knochentumorresektion zu gewährleisten, ist die Weichteilabdeckung reduziert. in diesem Fall muss das verbliebene Muskelgewebe gegebenenfalls mobilisiert werden, um eine adäquate Weichteildeckung der Prothese zu erreichen.

Die Wunde schichtweise verschließen, um die hämatombildung zu minimieren. Ein sorgfältiger Wundverschluss ist wichtig, um Wundkomplikationen zu vermeiden, die eine direkt anschließende Physiotherapie oder andere adjuvante onkologische Therapien wie Strahlen- oder Chemotherapie behindern könnten (abbildung 3.24).

Liegt eine grossflächige Weichteilfibrose vor (beispielsweise aufgrund vorangegangener Eingriffe, Trauma, bestrahlung usw.), kann eine verkürzung der beinlänge erforderlich sein, um die Weichteilspannung zu minimieren und einen Wundverschluss ohne übermäßige Spannung zu ermöglichen. in der regel werden vor dem Wundverschluss große Drainagen gelegt, um die hämatombildung zu minimieren.

abbildung 3.24


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Präoperative PlanungDas LPS-System ermöglicht eine rekonstruktion der proximalen Tibia nach signifikantem Knochenverlust. Die nachfolgende operationstechnik erläutert das zugrunde liegende Konzept und die verwendung der instrumente und implantate für diesen Eingriff und versteht sich als allgemeine richtlinie. Jeder Fall ist einzigartig und stellt den operateur vor spezielle herausforderungen. Der operateur sollte stets die Techniken wählen, die den individuellen bedürfnissen des Patienten am besten entsprechen, und die folgenden Empfehlungen beachten, um ein gutes behandlungsergebnis zu erzielen:

• Für jeden Patienten die entsprechenden röntgenaufnahmen für die präoperative Planung anfertigen. bei der präoperativen Planung die LPS-röntgenschablonen (art.-nr. 2987-99-000) zur Einschätzung der ungefähren resektionshöhe, der Gelenklinie und der Position der proximalen Tibiakomponente sowie, sofern erforderlich, der Segmentkomponente/n zur Wiederherstellung der beinlänge verwenden. Des Weiteren Durchmesser und Länge der Tibiaschaftverlängerung für eine adäquate Fixation und stabile verankerung im diaphysären Knochen bestimmen.

• Das Femur untersuchen, um die Kniegelenklinie zu bestätigen und eventuell vorhandene Defekte oder anomalien festzustellen.


ProxiMaLEr TibiaErSaTZ

Proximale Tibia-komponente

73 mm105 mm

12 mm

20 mm

Achsgekoppeltes LPS-Universal-Tibiainlay

Schaftverlängerung

Darstellung und intraoperative PlanungDen operativen Zugang wählen, mit dem die für eine umfangreiche Knochenresektion im bereich der proximalen Tibia und des distalen Femur erforderliche Darstellung am besten erreicht wird. beinlänge und ausrichtung müssen vor der ersten Knochenresektion bestimmt und dokumentiert werden. Während der operation sorgfältig darauf achten, verletzungen der neurovaskulären Strukturen durch Überdehnung zu vermeiden. Wird die rekonstruktion aufgrund eines primären Knochensarkoms durchgeführt, anhand der präoperativen bildgebenden untersuchungen (röntgenaufnahmen, CT und MrT) der Tibia eine sichere resektionshöhe bestimmen.

bei verwendung des 12 mm hohen achsgekoppelten LPS-universal-Tibiainlays beträgt die proximale tibiale Mindestresektionshöhe 105 mm. Diese Mindestresektionshöhe berücksichtigt die Länge der proximalen Tibiakomponente von 73 mm plus die höhe des achsgekoppelten inlays von 12 mm plus die Kragenhöhe der Schaftkomponente von 20 mm. ist eine weiter gehende resektion erforderlich, steht die 25 mm-Segmentkomponente als kürzestes Segment zur verfügung, sodass 130 mm als nächste resektionshöhe infrage kommt (abbildungen 4.1 bis 4.3). Die Segmentkomponenten sind in weiteren Größen in abstufungen von 5 mm erhältlich und können alleine oder in Kombination mit anderen Segmentkomponenten für den Längenausgleich eingesetzt werden.

Proximale Tibia-komponente

Achsgekoppeltes LPS-Universal-Tibiainlay

25 mm

20 mm

73 mm

Segment- komponente

Schaft-extension

130 mm

12 mm

ZusätzlicheAbstufungen von

5 mm


Mindest-Resektionshöhe

130 mm

105 mm

abbildung 4.1

abbildung 4.3abbildung 4.2

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nach Darstellung der proximalen Tibia und des distalen Femur das bein in volle Streckung bringen und die geplante resektionshöhe an der proximalen Tibia in einer reproduzierbaren Position markieren. abstandsschätzungen bei gebeugtem Knie sind zu vermeiden, da sie zu uneinheitlichen Messergebnissen führen. als referenz zum abgleich der beinlänge an der Tibia 1 cm unterhalb der geplanten resektionshöhe eine horizontale Linie setzen sowie im rechten Winkel dazu eine vertikale Line an der Crista anterior tibiae.

am Femur eine weitere horizontale Linie oberhalb der Femurkomponente in verlängerung der Gleitrinne der Facies patellaris ziehen. Einen Elektrokauter, ein osteotom, einen Markierungsstift oder Methylenblau verwenden (abbildung 4.4). Diese Messungen müssen vor der ersten resektion vorgenommen werden und dienen im weiteren verlauf des Eingriffs als referenz.

Tibiaresektionist eine Tumorresektion an der proximalen Tibia erforderlich, den Tumor sowie betroffenes Weichteilgewebe vor der Femurresektion resezieren. Die Tibia wird bis auf den gesunden, diaphysären Knochen reseziert.

Femurbearbeitungbei implantation einer achsgekoppelten Komponente die implantationstechnik für achsgekoppelte S-roM-Femurkomponenten befolgen und das distale Femur für die implantation der achsgekoppelten S-roM-Femurkomponente vorbereiten (operationstechnik Lit. nr. 9075-79-004). in Kombination mit der achsgekoppelten S-roM-Femurkomponente müssen die universal-Femurhülsen und -schäfte verwendet werden.

Die proximale Tibiakomponente ist auch mit der distalen LPS-Femurkomponente kompatibel. Zur vorgehensweise bei verwendung der LPS-Komponente siehe diese operationstechnik ab Seite 26. Die nachfolgende beschreibung bezieht sich auf die verwendung der achsgekoppelten S-roM-Femurkomponente.

Geplante femorale Resektionsebene


Geplante tibiale Resektionsebene

abbildung 4.4



Vorbereitung des tibialen Markraumsim anschluss an die bearbeitung des distalen Femur den tibialen Markraum fräsen und für die implantation der Schaftverlängerung vorbereiten. Für den Einsatz in der Tibia werden gerade Schaftkomponenten empfohlen. Für die bearbeitung des Markraums bei implantation der geraden Schaftverlängerungen wird der Einsatz gerader aML-Fräser empfohlen.

bei Einsatz eines zementierten Schafts ist als endgültige Schaftgröße eine kleinere Größe zu wählen als der zuletzt verwendete Fräser, um ausreichend raum für die Zementummantelung zu berücksichtigen. Wurde beispielsweise zuletzt ein iM-Fräser mit Durchmesser 15 mm verwendet, würde ein 11 mm-Schaft auf jeder Seite eine Zementummantelung von 2 mm gewährleisten, ein 13 mm-Schaft entsprechend eine 1 mm-Zementummantelung.

bei anwendung zementierter Schäfte den tibialen Markraum nicht bis auf die Kortikalis fräsen. Für eine adäquate Zementverbindung ist spongiöser Kontakt erforderlich.

bei Einsatz eines zementfreien Schafts den Markraum um 0,5 mm unterfräsen. bei fragilem Knochen das Fräsen in Line to Line-Technik erwägen.

Die tibialen LPS-Schaftverlängerungen sind in den Längen 100 mm und 125 mm (gerade) als zementierte oder zementfreie implantate erhältlich. Die Tabelle auf der rechten Seite führt die Schaftoptionen auf.

Abschließende Bearbeitung mit Kalkarfräser/Trichtersenkerim anschluss an die vorbereitung des tibialen Markraums die resektionsfläche bearbeiten, um eine gute Passung der Schaftverlängerung sicherzustellen. Das Design des Kalkarfräsers/Facettenfräsers schafft eine glatte, rechtwinklige Kontaktoberfläche und schneidet ein angeschrägtes relief (Facette) in den Knochen, das der aufweitung der Schaftverlängerung unterhalb des Kragens entspricht. So wird sichergestellt, dass die gesamte Schaftverlängerung auf der präparierten diaphysären Knochenfläche aufsitzt.





















Hinweis: Vollständige Bestellinformationen siehe LPS-Pocket Reference Guide, Art. Nr. 9085-47-000.


abbildung 4.4

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Den Kalkarfräser an einen Facettenfräser mit einem Schaft montieren, dessen Durchmesser mindestens 1 mm kleiner ist als der des zuletzt verwendeten iM-Fräsers (abbildung 4.5), und in den Markraum einbringen. Durch sequenzielles Fräsen lässt sich die Facette effizienter und präziser herstellen. Die Montage mit einem passenden adapter an einen maschinellen antrieb anschließen. Den antrieb vor dem aufsetzen des Fräsers auf die resektionsfläche einschalten, um ein Splittern des Knochens durch die Schneiden des Kalkarfräsers möglichst zu vermeiden. Die folgenden Empfehlungen für zementfreie oder zementierte Schäfte beachten:








als patellaren oberflächenersatz eine Patellakomponente mit Dom verwenden, beispielsweise die S-roM-Patella mit Dom in verbindung mit der achsgekoppelten S-roM-Femurkomponente, oder die SiGMa-Patellakomponente mit Dom in verbindung mit der distalen LPS-Femurkomponente.

abbildung 4.5



Proberepositionnach der Präparation der Tibia für die implantation der Schaftverlängerung eine Probereposition durchführen. Die zu überbrückende Lücke zwischen der distalen tibialen resektionsebene und der geplanten höhe der Gelenklinie messen und notieren. anhand der zuvor am Femur und an der Tibia angebrachten Markierungen die rekonstruktion der beinlänge verifizieren. anhand der aufzeichnungen ein passendes Probeimplantat aus Tibiakomponenten und distaler Schaftverlängerung montieren, welches die fehlende Knochensubstanz ausgleicht (abbildung 4.6). ist das resezierte proximale Tibiasegment in einem Stück erhalten, kann alternativ der osteotomierte Knochen als vorlage dienen.

Die Probekomponenten zusammensetzen und den passgenauen Sitz zwischen Gelenklinie und osteotomielinie evaluieren (abbildung 4.7).

Probeschaft

Probe- Metaphysenhülse

Achsgekoppelte S-ROM-Probe-Femur-

komponente

Achsgekoppeltes Probeinlay

LPS-Universal

Proximale Probe-Tibiabasis

Gerader Probeschaft

Probe-Befestigungs-aufsatz Tibia

Probe-Scharnierstift

abbildung 4.5abbildung 4.6

abbildung 4.7


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Die LPS-Probekomponenten lassen sich leicht zusammenstecken (Schnappmechanismus). Die abmessungen entsprechen denen der implantatkomponenten. Die Größe des Probeschafts so wählen, dass bei der Probereposition rotationsstabilität gegeben ist.

Der Probeschaft sollte der Größe des zuletzt verwendeten iM-Fräsers möglichst entsprechen oder, je nach Sitz, 1-2 mm kleiner sein. Die Probekomponenten nur von hand einsetzen. nicht in den Markraum impaktieren. Die montierten Probekomponenten in die proximale Tibia einbringen und mit den montierten achsgekoppelten S-roM-Probekomponenten verbinden. anschließend Passung, beinlänge, Gelenklinie, Gelenkstabilität, Weichteilspannung und bewegungsumfang beurteilen (abbildung 4.8).

Zur Feinjustierung der beinlänge verschiedene achsgekoppelte Probeinlays und/oder, sofern verwendet, Probe-Segmentkomponenten verwenden und prüfen.

Mit dem Probeimplantat die korrekte rotationsausrichtung der Komponenten prüfen. ist die richtige ausrichtung erreicht, den antirotationsschlitz am Probeimplantat als referenz nutzen und die Tibia markieren (abbildung 8). Diese Markierung dient später beim Einbringen des endgültigen implantats als orientierung.

Zu rekonstru-ierende Länge


abbildung 4.8



Montage des Implantatsnach zufriedenstellender Probereposition mit dem Probeimplantat die passenden implantatkomponenten montieren. Die implantatkomponenten werden durch Morsekonen verklemmt. Die Komponenten von hand zusammensetzen. Die Tibiabasiskomponente mit dem Schaft nach oben auf ein sauberes, steriles Tuch oder in den S-roM-Tibia-impaktionsständer setzen.

Die implantatkomponenten zusammensetzen und die impaktionskappe auf die Schaftkomponente stecken. Mit einigen hammerschlägen impaktieren, sodass die Konen sicher verriegeln (abbildung 4.9). Zwischen den Komponenten sollte ein Spalt von etwa 1 mm breite verbleiben.

abbildung 4.8

abbildung 4.9


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Einbringen des ImplantatsWird SMarTSET Mv-Knochenzement zur verankerung der distalen Femurschaftverlängerung im Knochen verwendet, die anweisungen des herstellers hinsichtlich anmischen, Einbringen und verdichten des Knochenzements befolgen.

Das implantat mit dem S-roM-Tibia-Setz-/Einschlaginstrument in die Tibia impaktieren. Den antirotationsschlitz des implantats an der zuvor an der Tibia angebrachten Markierung ausrichten.

bei verwendung eines zementfreien Schafts das implantat durch hammerschläge auf das Setz-/Einschlaginstrument impaktieren. Dabei den antirotationsschlitz auf die ausrichtungsmarkierung an der Tibia ausrichten (siehe abbildung 4.10).

insbesondere bei fragilem Knochen kann die Platzierung eines „prophylaktischen“ Cerclage-Drahts um das proximale Ende der tibialen Diaphyse das risiko einer intraoperativen Fraktur beim impaktieren der zementfreien Schaftverlängerung verringern.

bei implantation eines zementierten Schafts das implantat wie oben beschrieben ausrichten und einbringen. Überschüssigen Knochenzement um den implantatkragen entfernen. Ausrichtungs-

markierung

abbildung 4.10



bei zementierten und zementfreien Schäften sollte die Schulter der Schaftverlängerung bündig mit der tibialen resektionsfläche abschließen (abbildung 4.11). besonders sorgfältig auf die Positionierung des Schafts achten. Fehlausrichtungen können zu einer instabilität der Patella führen.

Eine abschließende Probereposition durchführen. vor auswahl der endgültigen implantatkomponenten die Gelenkstabilität und beinlänge mithilfe der verschiedenen achsgekoppelten LPS-universal-Probeinlays kontrollieren und optimieren.


abbildung 4.11


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Die achsgekoppelte S-roM-Komponente mit dem achsgekoppelten LPS-universal-Tibiainlay verbinden. Dazu den Scharnierstift durch die achsgekoppelte S-roM-Femurkomponente und die buchsen des achsgekoppelten LPS-universal-Tibiainlays stecken (abbildung 4.12).

Darauf achten, ein achsgekoppeltes LPS-universal-Tibiainlay zu wählen, das in der Größe exakt zur achsgekoppelten S-roM-Femurkomponente passt. Wird beispielsweise eine kleine achsgekoppelte S-roM-Femurkomponente implantiert, muss das achsgekoppelte LPS-universal-Tibiainlay die entsprechende kleine Größe haben.

Diese Kompatibilität zwischen inlays und Femurkomponenten besteht auch zwischen den LPS-universal-inlays und den distalen LPS-Femurkomponenten. Wird beispielsweise eine extrakleine distale LPS-Femurkomponente implantiert, muss ein entsprechendes achsgekoppeltes LPS-universal-Tibiainlay in Größe xS verwendet werden.

Den Scharnierstift entweder von hand einbringen, bis ein Klicken ertönt und der Stift verriegelt. alternativ den Scharnierstift mit einem kleinen rongeur oder einer Zange zusammendrücken und einbringen, bis er vollständig in dem quadratischen ausschnitt der achsgekoppelten S-roM-Femurkomponente sitzt. anschließend den rongeur bzw. die Zange öffnen.

nachdem der Stift sicher verriegelt ist, von der kontralateralen Seite gegen den Scharnierstift drücken, um nochmals zu kontrollieren, ob er sicher sitzt und verriegelt ist.

Schritt 1

Schritt 2

abbildung 4.12



WundverschlussDie Weichteilrekonstruktion ist einer der wichtigsten aspekte dieser operation. Das Ligamentum patellae mit starkem nahtfaden oder MErSiLEnE-Tape am implantat befestigen. um die Fixationsstabilität zu verbessern, die medialen oder lateralen oder bilateralen Lappen des M. gastrocnemius anheben und an das Ligamentum patellae sowie die umgebenden Weichteile nähen. Die Lappen des M. gastrocnemius füllen zudem den durch die Exzisionsbiopsie entstandenen Defekt auf und gewährleisten die Weichteilabdeckung des implantats. Den Muskellappen an der Stelle der Exzisionsbiopsie mit einem Spalthauttransplantat abdecken.

Führt eine Knieflexion über 90° infolge äußerst mangelhafter Weichteilintegrität zu einer Luxation des achsgekoppelten inlays aus dem Tibiaplateau, muss dem Patienten postoperativ eine Kniegelenkorthese angepasst werden, um die Flexion auf 90° zu begrenzen. in solchen Fällen ist ein Wundverschluss bei voll gestrecktem Knie zu erwägen.

Die Wunde schichtweise verschließen, um die hämatombildung zu minimieren. Ein sorgfältiger Wundverschluss ist wichtig, um Wundkomplikationen zu vermeiden, die eine direkt anschließende Physiotherapie oder andere adjuvante onkologische Therapien wie Strahlen- und Chemotherapie behindern könnten (abbildung 4.13).

in der regel werden vor dem Wundverschluss große Drainagen gelegt, um die hämatombildung zu minimieren.

abbildung 4.13

abbildung 4.12


Proxim

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rersatzTotaler Fem

urersatzD

istaler Femurersatz



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Präoperative PlanungDie interkalare resektion und rekonstruktion ist ein eher selten durchgeführter Eingriff. Das LPS-System kann jedoch bei bedarf auch für solche rekonstruktionen eingesetzt werden. Zu den indikationen gehören: Weichteilsarkome mit Knocheninvasion, primäre Knochensarkome in der femoralen Schaftmitte, ausgewählte Metastasen in der femoralen Schaftmitte und ausgewählte Pseudoarthrosen in der femoralen Schaftmitte.

Zu den Kontraindikationen gehören: aktive Sepsis und unzureichend vorhandene Knochensubstanz für die abstützung des implantats.

Mögliche vorteile der interkalaren rekonstruktion mit LPS: Eine sofortige postoperative Gewichtsbelastung ist möglich, die langfristige Stabilität der rekonstruktion ist unabhängig vom Wirtsknochen und der Einheilung von allograft. Die heilung kann durch postoperative adjuvante behandlungen wie Strahlen- oder Chemotherapie beeinträchtigt werden.


inTErKaLarEr FEMurErSaTZ (SChaFTMiTTE)

Das modulare System besteht aus einem proximalen und einem distalen Markraumschaft und einer einteiligen interkalaren Segmentkomponente. Die Morsekonen der modularen Schäfte werden kranial und kaudal in die interkalare Segmentkomponente eingepasst. bei bedarf können weitere Segmentkomponenten zwischen den Schäften eingefügt werden, um beinlängendiskrepanzen infolge der resektionen auszugleichen. Die nachfolgende operationstechnik erläutert das zugrunde liegende Konzept und die verwendung der instrumente und implantate für diesen Eingriff und versteht sich als allgemeine richtlinie. Jeder Fall ist einzigartig und stellt den operateur vor spezielle herausforderungen. Der operateur sollte stets die Techniken wählen, die den individuellen bedürfnissen des Patienten am besten entsprechen, und die folgenden Empfehlungen beachten:

• Für jeden Patienten die entsprechenden röntgenaufnahmen für die präoperative Planung anfertigen. bei der präoperativen Planung die LPS-Schablonen (art.-nr. 2987-99-000) zur Einschätzung der ungefähren resektionsebenen und der notwendigkeit von Segmentkomponenten zur rekonstruktion der beinlänge verwenden. Des Weiteren Durchmesser und Länge der Femurschaftverlängerungen für eine adäquate Fixation und stabile verankerung im diaphysären Knochen bestimmen.

Darstellung und intraoperative PlanungDen operativen Zugang wählen, mit dem die für die notwendige Knochenresektion erforderliche Darstellung am besten erreicht wird. beinlänge und ausrichtung müssen vor der ersten Knochenresektion bestimmt und dokumentiert werden. Während der operation sorgfältig darauf achten, verletzungen neurovaskulärer Strukturen durch Überdehnung zu vermeiden. anhand der präoperativen bildgebenden untersuchungen (röntgenaufnahmen, CT und MrT) die resektionshöhen bestimmen. Die interkalare Mindestresektionshöhe beträgt 95 mm. Diese Mindestresektionshöhe berücksichtigt die Länge der interkalaren Segmentkomponente von 55 mm plus die Kragenhöhen der beiden Schaftkomponenten von je 20 mm (siehe abbildung 5.1). ist eine weiter gehende resektion erforderlich, steht die 25 mm-Segmentkomponente als kürzestes Segment zur verfügung, sodass 120 mm als nächste resektionshöhe infrage kommt (abbildungen 5.2). Die Segmentkomponenten sind in weiteren Größen in abstufungen von 5 mm erhältlich und können alleine oder in Kombination mit anderen Segmentkomponenten für den Längenausgleich eingesetzt werden.

Schaft-verlängerung

Schwalben-schwanzführung

Interkalare Segment-

komponenten 20 mm

20 mm

55 mm


Mindest-Resektionslänge

Abstufungen von 5 mm

95 mm

120 mm

abbildung 5.1

abbildung 5.2

Proxim

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rersatzTotaler Fem

urersatzD

istaler Femurersatz



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nach Darstellung des Femur 1 cm oberhalb und unterhalb der geplanten resektionsebenen am Femur horizontale Markierungen als referenz für rekonstruktion und abgleich der beinlänge setzen. Diese abstandsmessungen müssen vor der ersten resektion vorgenommen werden und dienen im weiteren verlauf des Eingriffs als referenz (abbildung 5.3).

um die korrekte rotationsausrichtung rekonstruieren zu können, im rechten Winkel zu den horizontalen Markierungen senkrechte Markierungen setzen, um die anteriore Fläche des Femur zu kennzeichnen. Ein osteotom, einen Elektrokauter, Markierungsstift oder Methylenblau verwenden.

Femurschaftresektionenim anschluss an die Tumorresektion mit einer oszillierenden Säge die proximalen und distalen osteotomien ausführen.

nach den Knochen- und Weichteilresektionen das Femur vorbereiten.


Geplante distale femorale Resektionshöhe

Geplante proximale femorale Resektionshöhe

abbildung 5.3



Präparation des femoralen MarkraumsDen Markraum für die implantation der distalen und proximalen Schaftkomponenten fräsen (abbildung 5.4). Für die geraden Schaftverlängerungen wird die verwendung von geraden aML-Fräsern empfohlen.

Anwendungsoptionen mit zementiertem Schaftbei Einsatz eines zementierten Schafts ist als endgültige Schaftgröße eine kleinere Größe zu wählen als der zuletzt verwendete Fräser, um ausreichend raum für die Zementummantelung zu berücksichtigen. Wurde beispielsweise zuletzt ein iM-Fräser mit Durchmesser 15 mm verwendet, würde ein 11 mm-Schaft auf jeder Seite eine Zementummantelung von 2 mm gewährleisten,

Für die anwendung zementierter Schäfte darf der Markraum im Femur nicht bis auf die Kortikalis gefräst werden. Für eine adäquate Zementverbindung ist spongiöser Kontakt erforderlich.

Anwendungsoptionen mit zementfreiem Schaftbei Einsatz eines zementfreien Geradschafts das Femur für die Press Fit-verankerung um 0,5 mm unterfräsen. bei fragilem Knochen das Fräsen in Line to Line-Technik erwägen.

bei Patienten mit ausgeprägter osteopenie oder erhöhtem risiko intraoperativer Frakturen keine zementfreien Schäfte verwenden. bei zerbrechlichem Knochen oder Press Fit-verankerung kann die Platzierung eines „prophylaktischen“ Cerclage-Drahts um das proximale und distale Ende der femoralen Diaphyse das risiko einer intraoperativen Fraktur verringern.

Die geraden LPS-Schaftverlängerungen sind in den Längen 100 mm und 125 mm in mehreren Durchmessern in abstufungen von 1 mm erhältlich (siehe Tabelle auf Seite 67).

Fräsen des proximalen Femur

Fräsen des distalen Femur

abbildung 5.4


Proxim

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urersatzD

istaler Femurersatz



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Endbearbeitung mit dem Kalkarfräser/Facettenfräserim anschluss an die vorbereitung des femoralen Markraums die resektionsfläche bearbeiten, um eine gute Passung der Schaftverlängerung sicherzustellen. Das Design des Kalkarfräsers/Facettenfräsers schafft eine glatte, rechtwinklige Kontaktoberfläche und schneidet ein angeschrägtes relief (Facette) in den Knochen, das der aufweitung der Schaftverlängerung unterhalb des Kragens entspricht. So wird sichergestellt, dass die gesamte Schaftverlängerung auf der präparierten diaphysären Knochenfläche aufsitzt.

Den Kalkarfräser an einen Facettenfräser mit einem Schaft montieren, dessen Durchmesser mindestens 1 mm kleiner ist als der des zuletzt verwendeten iM-Fräsers, und in den Markraum einbringen. Durch sequenzielles Fräsen lässt sich die Facette effizienter und präziser herstellen.

Die Montage mit einem passenden adapter an einen maschinellen antrieb anschliessen. Den antrieb vor dem aufsetzen des Fräsers auf die resektionsfläche einschalten (abbildung 5.5), um ein Splittern des Knochens durch die Schneiden des Kalkarfräsers möglichst zu vermeiden. beim Einsatz des Kalkarfräsers für zementfreie oder zementierte Schaftkomponenten die folgenden Empfehlungen beachten:




abbildung 5.5







Proberepositionnach der Präparation des Femur für die implantation der Schaftverlängerung eine Probereposition durchführen. anhand der aufzeichnungen ein Probeimplantat aus den geeigneten Schaftverlängerungen mit passendem Durchmesser, dem interkalaren Probesegment und, sofern erforderlich, weiteren Probe-Segmentkomponente(n) montieren, das die infolge der osteotomien fehlende Knochensubstanz ausgleicht. alternativ die resezierten Femurschaftanteile ausmessen und die Werte addieren, um die notwendige Länge des Probeimplantats zu bestimmen (abbildung 5.6).





















Hinweis: Vollständige Bestellinformationen siehe LPS Pocket Reference Guide, Art. Nr. 9085-47-000.


abbildung 5.5

abbildung 5.6


Proxim

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istaler Femurersatz



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Der Probeschaft sollte der Größe des zuletzt verwendeten iM-Fräsers möglichst entsprechen oder 1-2 mm kleiner sein. Die Größe des Probeschafts so wählen, dass bei der Probereposition rotationsstabilität gegeben ist. Die Probe-Schaftkomponenten nur von hand einsetzen. nicht in den Markraum impaktieren. Das interkalare Probesegment zwischen die zwei Schaftkomponenten setzen, sodass es jeweils auf der flachen Kante ruht (abbildung 5.7). anhand der Probekomponenten Sitz des implantats, beinlänge, Weichteilspannung und ausrichtung der Komponenten beurteilen. von einer Montage und Demontage des interkalaren Probesegments und der Schaftkomponenten wird aufgrund des hohen verletzungsrisikos der neurovaskulären und Weichteilstrukturen durch Überdehnung abgeraten.

ausrichtung und rekonstruktion der beinlänge überprüfen. nach zufriedenstellender Probereposition in verlängerung der antirotationsschlitze Markierungen am proximalen und distalen Femur anbringen (abbildung 5.7). Diese Markierungen dienen als orientierung bei der ausrichtung der Schaftkomponenten während der insertion.

Eine zu straffe Weichteilspannung bei platzierten Probekomponenten deutet auf eine zu lange beinlänge hin. in diesem Fall entweder eine zusätzliche resektion ausführen und/oder ein anderes interkalares Probesegment (sofern verwendet) verwenden. bei zu kurzer beinlänge das bein mithilfe eines Probesegments verlängern.

Wurde bisher kein Probesegment eingesetzt und wird das bein bei Einsatz des Probesegments zu lang, ist gegebenenfalls eine weitere resektion erforderlich. Wird eine zusätzliche resektion vorgenommen, sollten der distale und proximale femorale Markraum entsprechend nachgefräst und die resektionsflächen erneut mit dem Kalkarfräser/Facettenfräser bearbeitet werden. Mithilfe des Probeimplantats die korrekte rotationsausrichtung der Komponenten bestimmen. Dazu den antirotationsschlitz am anterioren aspekt des Femur zentrieren und das Femur proximal und distal markieren. Diese Markierungen dienen beim Einbringen der Schäfte als orientierung, um sicherzustellen, dass das bein, nachdem die beiden Schaftkomponenten über das interkalare Segment miteinander verbunden wurden, in der korrekten rotation ausgerichtet ist (abbildung 5.7).


Aufgezeichne-ten Abstand

prüfen

abbildung 5.7



Montage des Implantats und Einbringungnach zufriedenstellender Probereposition mit den Probekomponenten die passenden implantatkomponenten montieren.

Das interkalare Segment von hand auf einen Schaft stecken und mit dem Schaft nach oben auf dem beitisch auf einem sterilen Tuch platzieren. Die impaktionskappe auf den Schaft setzen und die Komponenten mit einem hammer impaktieren, um die Konen sicher zu verbinden (siehe abbildung 5.8).

Zwischen der interkalaren Komponente und den LPS-Schäften sollte ein Spalt von etwa 1 mm breite verbleiben.

Wird SMarTSET Mv-Knochenzement zur verankerung der Femurschäfte im Knochen verwendet, die anweisungen des herstellers hinsichtlich anmischen, Einbringen und verdichten des Knochenzements im Markraum befolgen.

Impaktionskappe

Schaftverlängerung

Interkalare Segmentkomponente mit Schwalbenschwanz-führung

abbildung 5.7

abbildung 5.8


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istaler Femurersatz



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Die distale Schaft-/implantatkomponente in den distalen femoralen Markraum einführen. Den antirotationsschlitz des Schafts auf die zuvor angebrachte Markierung am anterioren Femur ausrichten. Überschüssigen Knochenzement um den Schaftkragen und am Übergang zum Knochen entfernen. Den Schaft in Position halten, bis der Knochenzement ausgehärtet ist. Die proximale Montage aus Schaftkomponente und interkalarem Segment korrekt ausgerichtet in den proximalen femoralen Markraum einführen und in Position halten, bis der Knochenzement ausgehärtet ist. Erneut überschüssigen Knochenzement um den Schaftkragen und am Übergang zum Knochen entfernen.

Das Femur in der Schaftmitte abwinkeln, um den außenkonus der distalen Schaftkomponente in den innenkonus der proximalen interkalaren Segmentkomponente zu stecken (abbildung 5.9).

Vor der Montage die Konen sorgfältig reinigen und trocknen.

Das Femur langsam in Streckung bringen und die Konen so ausrichten, dass sie ineinandergreifen und verriegeln (abbildung 5.10). Es ist wichtig, dass nut und Schlitz der Komponenten korrekt ausgerichtet sind, damit die Konen ordnungsgemäß verriegeln. Durch Druck auf das Knie des Patienten die Konen vollständig zusammendrücken. Frühzeitiges postoperatives Stehen und Gewichtsbelastung tragen zusätzlich zu einer stabilen Konusverbindung bei.

abbildung 5.9

abbildung 5.10



WundverschlussDie Weichteilrekonstruktion ist einer der wichtigsten aspekte dieser operation. Eine vollständige Weichteildeckung der Prothese ist anzustreben. Wurden bei onkologischen anwendungen Weichteilstrukturen reseziert, um einen breiten Saum bei der Knochentumorresektion zu gewährleisten, ist die Weichteilabdeckung reduziert. in diesem Fall muss das verbliebene Muskelgewebe gegebenenfalls mobilisiert werden, um eine adäquate Weichteildeckung der Prothese zu erreichen (abbildung 5.11).

Die Wunde schichtweise verschließen, um die hämatombildung zu minimieren. Ein sorgfältiger Wundverschluss ist wichtig, um Wundkomplikationen zu vermeiden, die eine direkt anschließende Physiotherapie oder andere adjuvante onkologische Therapien wie Strahlen- oder Chemotherapie behindern könnten.

Liegt eine großflächige Weichteilfibrose vor (beispielsweise aufgrund vorangegangener Eingriffe, Trauma, bestrahlung usw.), kann eine verkürzung der beinlänge erforderlich sein, um die Weichteilspannung zu minimieren und einen Wundverschluss ohne übermäßige Spannung zu ermöglichen. in der regel werden vor dem Wundverschluss große Drainagen gelegt, um die hämatombildung zu minimieren.

abbildung 5.11


Proxim

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auch wenn die Komponenten des LPS-Systems auf eine sichere Langzeitverriegelung der implantatkomponenten ausgelegt sind, ist es möglich, die Konusverbindungen bei bedarf zu trennen. Das Demontagewerkzeug ist so konzipiert, dass die Konen schnell und effizient getrennt werden. Die Konen können in situ getrennt werden, es ist jedoch einfacher, zuvor das hüftgelenk zu dislozieren.

Die backen des Demontagewerkzeugs auf die antirotationsschlitze des implantats ausrichten. Darauf achten, dass die halbmondförmigen Stifte des Demontagewerkzeugs genau in die halbmondförmigen aussparungen der antirotationsschlitze am implantat greifen. ist das Werkzeug korrekt ausgerichtet, den Griff fest zusammendrücken und das Werkzeug kurz und kräftig nach unten drücken (abbildung 6.1). Die auf die antirotationsschlitze einwirkenden Kräfte hebeln die Konusverbindung auseinander (abbildung 6.2).

Auf Antirotations-schlitz ausrichten

Trennen

abbildung 6.1

abbildung 6.2


anhanG 1: DEMonTaGEanLEiTunG FÜr KonuSvErbinDunGEn DEr iMPLanTaTE

DePuy SynthesLPS-Operationstechnik

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