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UNIVERSIDAD MIGUEL HERNANDEZ

FACULTAD DE MEDICINA

Departamento de Farmacología, Pediatría y Química Orgánica

TÍTULO TESIS

VALOR DIAGNÓSTICO COMBINADO DE LA EVALUACIÓN OLFATORIA

Y EL ESTUDIO ECOGRÁFICO TRANSCRANEAL EN EL DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD DE

PARKINSON Y OTROS TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO

TESIS DOCTORAL

Nicolás López Hernández

DIRECTORES:

Jose Manuel Moltó Jordá

Javier Gonzalez de Dios

Alicante, 2015

_______________________________________________________________________________ABREVIATURAS

ABREVIATURAS

AMS = Atrofia multisistema

Beta-CIT 2beta-carbometoxi-3beta-(4-iodofenil)tropano

BSIT = Brief Smell Identification Test

CM2 = Centímetros cuadrados

Db = Decibelios

DE = Desviación estandar

E = Especificidad

EP = Enfermedad de Parkinson idiopática

FP-CIT Fluoropropil carbometoxi-3beta-(4-iodofenil)tropano

HNL = Hiperecogenicidad de núcleo lenticular

HSN = Hiperecogenicidad de sustancia negra

HY = Escala de Hoehn y Yahr

Hz = Hertzios

IC = Intervalo de confianza

MHz = Megahertzios

MIBG = Metayodobencilguanidina

MM = milímetros

NO EP = Pacientes con diagnóstico distinto al de enfermedad de

Parkinson

NREM = Fase del sueño sin movimientos oculares rápidos

N.S. = No significativa

OR = Odds ratio

PET = Tomografía por emisión de positrones

PIF = Parkinsonismo inducido por fármacos

Marcadores diagnósticos de la enfermedad de Parkinson_____________________________________________

PKV = Parkinsonismo vascular

PSP = Parálisis supranuclear progresiva

REM = Fase del sueño con movimientos oculares rápidos

RM = Resonancia magnética

S = Sensibilidad

SN = Sustancia negra

SPECT = Tomografía por emisión de fotón simple

SS-12 = Sniffin Sticks - screening 12- test

TC = Tomografía computerizada

TCE = Traumatismo craneoencefálico

TE = Temblor esencial

UPDRS = Unified Parkinson's Disease Rating Scale

UPSIT = University of Pennsylvania Smell Identification Test

VPN = Valor predictivo negativo

VPP = Valor predictivo positivo


LISTADO DE TABLAS:

Tabla 1. Ecogenicidad de la sustancia negra mediante la escala visual

semicuantitativa propuesta por Skoloudik y colaboradores.

Tabla 2. Diferentes puntos de corte para discriminar entre ecogenicidad normal e

hiperecogenicidad con diferentes equipos de ultrasonidos contemporáneos.

Tabla 3. Estudios de hiperecogenicidad de la sustancia negra en enfermedad de

Parkinson.

Tabla 4. Asociación de hiperecogenicidad de la sustancia negra con otros

marcadores asociados a enfermedad de Parkinson.

Tabla 5. Variables del estudio.

Tabla 6. Descripción de los 12 lápices del test de olfación SS-12.

Tabla 7. Ajustes técnicos del equipo ultrasonográfico.

Tabla 8. Resultados del estudio ecográfico transcraneal en la población control

Tabla 9. Resultados del estudio ecográfico transcraneal en los sujetos con

enfermedad de Parkinson.

Tabla 10. Resultados del test SS-12 por categoría diagnóstica.

Tabla 11. Resultados del estudio ecográfico transcraneal en la población NO EP.

Tabla 12. Resultados del estudio ecográfico transcraneal en las diferentes

poblaciones de pacientes.

Tabla 13. Marcadores diagnósticos en la discriminación entre enfermedad de

Parkinson y controles


Parkinson y no EP.


Parkinson y controles en función de la edad.


Parkinson y grupo NO EP en función de la edad.

Tabla 17. Características de la población y resultados para cada marcador

diagnóstico en función del diagnóstico final.

Tabla 18. Marcadores diagnósticos para la discriminación entre diagnóstico de

enfermedad de Parkinson y NO EP.

Tabla 19. Análisis de las OR en función de los grupos edad según el diagnóstico

Tabla 20. Características clínicas y tipo de test empleado en diferentes estudios

olfatorios en pacientes con enfermedad de Parkinson.

___________________________________________________________________________LISTADO DE TABLAS

Tabla 21. Estudios olfatorios en enfermedad de Parkinson con el SS-12

Tabla 22. Estudios de hiperecogenicidad de la sustancia negra en pacientes con

temblor esencial.

Tabla 23. Estudios de función olfatoria en pacientes con temblor esencial.

Tabla 24. Características demográficas y resultados de especificidad para la

hiperecogenicidad de sustancia negra e hiposmia en estudios de pacientes con

enfermedad de Parkinson y temblor esencial.

Tabla 25. Estudios de función olfatoria en pacientes con parkinsonismo vascular.

Tabla 26. Estudios de ecografía transcraneal en pacientes con parkinsonismo

vascular.

Tabla 27. Principales características de los estudios que han analizado el valor de la

hiperecogenicidad de la sustancia negra en el diagnóstico diferencial de la

enfermedad de Parkinson en pacientes seguidos por parkinsonismo.


LISTADO DE FIGURAS:

Figura 1. Imagen representativa del plano orientativo órbitomeatal (OM) y de los

planos de estudio axiales a nivel mesencefálico (A1) y plano talámico (A2) y

semicoronal (A3)

Figura 2. Plano axial mesencefálico en secuencia de resonancia magnética (A) y la

correspondiente ecográfica (B). Se identifica la imagen mesencefálica característica

en forma de mariposa hipoecoica (M).

Figura 3. Imágenes correspondientes al plano talámico mediante resonancia

magnética (A) y ecografía transcraneal (B).

Figura 4. Plano axial ventricular con imagen en resonancia magnética (A) y ecográfica

(B).

Figura 5. Ejemplo de medición planimétrica de la sustancia negra en un sujeto sano.

Figura 6. Cronograma con las diferentes fases del estudio.

Figura 7. Kit de evaluación olfatoria Sniffin’ Sticks – Screening 12 test

Figura 8. Normograma ajustado a edad y sexo para las puntuaciones del SS-12.

Figura 9. Ejemplo de medición planimétrica de la sustancia negra en un paciente con


Figura 10. Medición del diámetro del tercer ventrículo en el plano talámico.

Figura 11. Plano de corte a nivel talámico en un sujeto normal (A) y en un paciente

con hiperecogenicidad del núcleo lenticular (B), de claro predominio ipsilateral a la

ventana de insonación.

Figura 12. Descripción de la población de controles.

Figura 13. Descripción de la población de sujetos con enfermedad de Parkinson.

Figura 14. Descripción de la población de pacientes del grupo NO EP.

Figura 15. Descripción de la población de pacientes con temblor / parkinsonismo sin

diagnóstico.


2

LISTADO DE GRÁFICOS:

Gráfico 1. Distribución por sexo y edad media en la población control.

Gráfico 2. Distribución de los sujetos controles en función del número de aciertos en

el test SS-12.

Gráfico 3. Frecuencias de alteración olfatoria en los controles en función del criterio

empleado.

Gráfico 4. Distribución de la población control en función del valor de área de

sustancia negra obtenido.

Gráfico 5. Correlación entre los valores de área de sustancia negra y la edad en la

población control.

Gráfico 6. Correlación entre los valores del diámetro del III ventrículo y la edad en la

población control.

Gráfico 7. Distribución por sexo y edad media en los pacientes con enfermedad de

Parkinson.

Gráfico 8. Distribución de los sujetos con enfermedad de Parkinson según el

número de aciertos en el test SS-12.

Gráfico 9. Frecuencia de aciertos para cada odorante en el test SS-12.

Gráfico 10. Prevalencia de hiposmia en la población de enfermos de Parkinson según

el criterio empleado.

Gráfico 11. Curva ROC para el cálculo del punto de corte óptimo en SS-12.

Gráfico 12. Distribución por sexos de la población de pacientes NO EP.

Gráfico 13. Distribución por sexo para cada categoría diagnóstica dentro la población

NO EP.

Gráfico 14. Frecuencia de hiposmia en cada categoría diagnóstica.

Gráfico 15. Frecuencia de los diferentes marcadores ecográficos en cada categoría

diagnóstica dentro de los pacientes NO EP.

Gráfico 16. Resultados del test SS-12 en cada grupo diagnóstico.

Gráfico 17. Frecuencias de hiposmia para cada categoría diagnóstica, aplicando el

criterio de

_________________________________________________________________________LISTADO DE GRÁFICOS

Gráfico 18. Valores de área de sustancia negra (media, P25-P75) para cada categoría

diagnóstica.

Gráfico 19. Valores de diámetro del III ventrículo (media, P-25-P75) para cada

categoría diagnóstica.

Gráfico 20. Frecuencias de los diferentes marcadores ecográficos para cada

categoría diagnóstica.

Gráfico 21. Frecuencias de hiperecogenicidad de sustancia negra e hiposmia en las

diferentes categorías diagnósticas.

Gráfico 22. Frecuencia de la presencia combinada de los marcadores diagnósticos en

las diferentes categorías.


diferentes categorías agrupadas por edad.

Gráfico 24. Distribución por sexo de la cohorte de pacientes sin diagnóstico.

Gráfico 25. Frecuencias de cada diagnóstico tras el período de seguimiento en la

cohorte de pacientes sin diagnóstico.

Gráfico 26. Frecuencias de cada marcador según el diagnóstico final.

Gráfico 27. Distribución de la frecuencia de combinación de marcadores

diagnósticos según el diagnóstico final.


diferentes categorías agrupadas por edad.

Gráfico 29. Prevalencia de la alteración olfatoria en diferentes estudios.

Gráfico 30. Frecuencias de hiposmia según el criterio empleado en el estudio de

Busse y colaboradores y en el nuestro.

Gráfico 31. Frecuencias de sujetos con hiperecogenicidad de sustancia negra en

estudios con enfermos de Parkinson y controles. Se muestran los valores de punto

de corte empleados.

Gráfico 32. Valores medios de diámetro del III ventrículo y edad media de los sujetos

en varios estudios con enfermos de Parkinson.

Gráfico 33. Valores de especificidad para la hiperecogenicidad de la sustancia negra

y la hiposmia, de forma aislada y combinada, en varios estudios con pacientes con

enfermedad de Parkinson y controles.

1

INDICE


2

______________________________________________________________________________________INDICE

3

1 INTRODUCCIÓN .................................................................................................... 9

1.1 ENFERMEDAD DE PARKINSON IDIOPÁTICA. ............................................... 11

1.1.1 Generalidades. Síntomas motores....................................................... 11

1.1.2 Síntomas no motores de la enfermedad de Parkinson. ...................... 13

1.1.3 Retos diagnósticos en la enfermedad de Parkinson. ........................... 14

1.2 ALTERACIONES OLFATIVAS EN LOS TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ....... 19

1.2.1 Métodos de evaluación de la alteración olfativa. ............................... 19

1.2.2 Alteración olfativa en la enfermedad de Parkinson. ........................... 21

1.2.3 Alteraciones olfativas en otros trastornos del movimiento. ............... 25

1.2.4 Valor diagnóstico de la evaluación olfatoria en el diagnóstico

diferencial de la enfermedad de Parkinson ....................................................... 28

1.3 ECOGRAFÍA TRANSCRANEAL EN LOS TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ..... 30

1.3.1 Generalidades sobre la evaluacion del parénquima cerebral mediante

ecografia transcraneal. ....................................................................................... 30

1.3.2 Ecografía cerebral en la enfermedad de Parkinson. ............................ 40

1.3.3 Hiperecogenicidad de sustancia negra en sujetos sanos. ................... 43

1.3.4 Ecografia cerebral en otros trastornos del movimiento ..................... 44

2 JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO ............................................................................. 49

3 HIPÓTESIS ........................................................................................................... 53

4 OBJETIVOS .......................................................................................................... 57

5 MATERIAL Y MÉTODOS ....................................................................................... 61

5.1 TIPO DE ESTUDIO ........................................................................................ 61

5.2 POBLACIÓN DE ESTUDIO ............................................................................. 61

5.2.1 Grupo controles sanos ......................................................................... 61

5.2.2 Grupo de pacientes con diagnóstico definido ..................................... 62

5.2.3 Grupo de pacientes con temblor o parkinsonismo sin diagnóstico

definido.. ............................................................................................................. 64

5.3 FASES DEL ESTUDIO ..................................................................................... 65


4

5.3.1 Validación de los marcadores en la población control ........................ 65

5.3.2 Evaluación de los marcadores en los grupos de pacientes .................. 66

5.3.3 Fase de cohortes ................................................................................... 66

5.4 VARIABLES DEL ESTUDIO ............................................................................. 67

5.4.1 Variables epidemiológicas y clínicas. .................................................... 67

5.4.2 Evaluación olfatoria. ............................................................................. 69

5.4.3 Evaluación ecográfica. .......................................................................... 72

5.4.4 Análisis estadístico ................................................................................ 77

5.5 ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES ....................................................................... 78

6 RESULTADOS. ...................................................................................................... 83

6.1 CONTROLES .................................................................................................. 83

6.1.1 Resultados en el test olfatorio SS-12. ................................................... 84

6.1.2 Resultados de los marcadores ecográficos. ......................................... 86

6.2 PACIENTES CON ENFERMEDAD DE PARKINSON. ......................................... 90


6.2.2 Resultados de los marcadores ecográficos. ......................................... 94

6.3 PACIENTES GRUPO NO EP (TEMBLOR ESENCIAL, PARKINSONISMO

VASCULAR Y PARKINSONISMO INDUCIDO POR FÁRMACOS). ................................ 96


6.3.2 Resultados ecográficos. ........................................................................ 99

6.4 ANÁLISIS COMPARATIVO DE LOS MARCADORES ENTRE LAS DIFERENTES

CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS. ............................................................................... 102

6.4.1 Análisis de función olfatoria. .............................................................. 102

6.4.2 Análisis de marcadores ecográficos. .................................................. 104

6.5 COMBINACIÓN DE MARCADORES Y CÁLCULO DE OR ............................... 107

6.5.1 Análisis en función de la edad. ........................................................... 110

6.6 COHORTE DE PACIENTES CON TEMBLOR/ PARKINSONISMO SIN

DIAGNÓSTICO ....................................................................................................... 113

6.6.1 Análisis en función de grupo de edad ................................................ 117

______________________________________________________________________________________INDICE

5

7 DISCUSIÓN ........................................................................................................ 121

7.1 CONSIDERACIONES GENERALES ................................................................ 123

7.1.1 Sobre los resultados de olfación. ....................................................... 124

7.1.2 Sobre los marcadores ecográficos. .................................................... 133

7.2 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN LOS SUJETOS CON ENFERMEDAD DE

PARKINSON. ......................................................................................................... 145

7.2.1 Utilidad de los marcadores en el diagnóstico diferencial de la

enfermedad de Parkinson respecto a controles sanos. ................................... 146

7.2.2 Utilidad de los marcadores en el diagnóstico diferencial de la

enfermedad de Parkinson respecto al grupo NO EP (temblor esencial,

parkinsonismo vascular y parkinsonismo inducido por fármacos) .................. 152

7.3 UTILIDAD DE LA ECOGRAFIA TRANSCRANEAL Y LA EVALUACIÓN OLFATORIA

EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE SUJETOS CON TEMBLOR / PARKINSONISMO

DE ETIOLOGÍA NO FILIADA ................................................................................... 169

7.3.1 Utilidad de la evaluación olfatoria. .................................................... 170

7.3.2 Utilidad de la ecografía transcraneal. ................................................ 172

7.3.3 Utilidad del uso combinado de los marcadores ................................ 178

7.4 LA HIPERECOGENICIDAD DE LA SUSTANCIA NEGRA Y LA HIPOSMIA COMO

BATERÍA DIAGNÓSTICA EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON. ........................... 180

7.5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO ..................................................................... 183

8 CONCLUSIONES ............................................................................................. 187

9 RESUMEN: ..................................................................................................... 191

10 BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................ 197

11 ANEXOS ......................................................................................................... 215


6

7

INTRODUCCIÓN


8

______________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN

9

1 INTRODUCCIÓN

Los trastornos del movimiento son una causa frecuente de consulta

ambulatoria en neurología. En un análisis de la asistencia ambulatoria realizada en

la provincia de Alicante, sobre más de 3000 pacientes consecutivos atendidos en un

año, los trastornos del movimiento supusieron el 9% de los motivos de consulta.1

Aunque muchos de estos pacientes consultan únicamente por temblor, la

anamnesis y exploración clínica pone de manifiesto en muchos casos la existencia

de un síndrome parkinsoniano (bradicinesia en combinación con temblor, rigidez o

inestabilidad de la marcha) dando paso a un diagnóstico diferencial amplio de

enfermedades con muy diferentes pronósticos.

Muchas de estas enfermedades que cursan con temblor o parkinsonismo

son fácilmente reconocibles cuando los fenómenos fenotípicos característicos están

plenamente desarrollados. Sin embargo, como veremos más adelante, en las fases

iniciales es frecuente que compartan sintomatología que genere dudas o errores

diagnósticos. Finalmente, incluso en los casos en los que el diagnóstico de algunos

de estos procesos esté plenamente establecido en base a los criterios diagnósticos

aceptados, estudios postmortem han demostrado que hasta en un 20% de los

casos de pacientes con diagnóstico clínico de enfermedad de Parkinson nos

confundimos.2

Diferentes técnicas de imagen funcional o la investigación bioquímica de

líquidos biológicos nos pueden ayudar a mejorar la fiabilidad diagnóstica. Su

limitada accesibilidad y elevado coste suponen una importante limitación para su

aplicación generalizada.

En el caso concreto del diagnóstico diferencial de la enfermedad de

Parkinson, la identificación de manifestaciones no motoras, como la hiposmia, y el

hallazgo en ecografía transcraneal de hiperecogenicidad de la sustancia negra,

constituyen un interesante campo de investigación que puede ayudar en este

proceso diagnóstico. Además, el diagnóstico de la enfermedad de Parkinson en sus


10

fases más precoces, premotoras, es un objetivo fundamental de la investigación

científica, con el fin de poder desarrollar potenciales tratamientos que modifiquen

la evolución de la enfermedad.3–5

Algunos de estos síntomas no motores, al igual que la presencia de

hiperecogenicidad de la sustancia negra en la ecografía transcraneal, preceden en

un período variable de años a los síntomas motores cardinales de la enfermedad de

Parkinson y se les ha venido en llamar marcadores prodrómicos, indicando que

podrían revelar la existencia de un proceso neurodegenerativo ya iniciado, pero que

no ha alcanzado el suficiente nivel como para desarrollar los clásicos síntomas

motores empleados en los criterios diagnósticos de la enfermedad de Parkinson.6–8

Aunque múltiples estudios4,7–9 revelan el aumento del riesgo de desarrollar

una enfermedad de Parkinson clínicamente definida con la presencia aislada de

algunos de estos marcadores, poco se conoce sobre el riesgo de desarrollarla

cuando una combinación de ellos ocurre. Datos recientes10,11 sugieren que la

combinación de varios de estos marcadores puede tener mayor capacidad

predictiva sobre el riesgo de desarrollar enfermedad de Parkinson que un simple

marcador aislado.

______________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN

11

1.1 ENFERMEDAD DE PARKINSON IDIOPÁTICA.

1.1.1 Generalidades. Síntomas motores.

La enfermedad de Parkinson tiene una incidencia anual de 8-18 casos

nuevos por 100.000 habitantes, con un pico de mayor incidencia en la sexta década.

Su prevalencia está directamente relacionada con la edad, motivo por el que se

considera que muchos casos no son diagnosticados por atribuirse a la senectud los

síntomas clínicos de la enfermedad. Así, entre los 65-69 años, la prevalencia es de

0,6 casos/100 habitantes, mientras que en el grupo de población entre 85 y 89 años

alcanza prevalencias entre 5-10 casos/100 habitantes.12

Desde su descripción por James Parkinson en 1817, la enfermedad de Parkinson

se ha considerado clásicamente como una enfermedad del movimiento

caracterizada por bradicinesia, temblor, rigidez e inestabilidad postural, el llamado

síndrome parkinsoniano.

Según los criterios diagnósticos todavía vigentes en la actualidad para realizar el

diagnóstico clínico de la enfermedad de Parkinson, los criterios del Banco de

Cerebros de UK (anexo 1), la presencia de este síndrome parkinsoniano es la pieza

angular para realizar el diagnóstico. Este síndrome parkinsoniano presenta las

siguientes características típicas en los sujetos con enfermedad de Parkinson:

- Bradicinesia o lentitud para efectuar movimientos. La mayoría de los enfermos

refiere la bradicinesia como falta de fuerza. En las fases iniciales suelen ser la

dificultad para los movimientos finos como escribir, coser, atarse cordones o

abotonarse. En las fases más avanzadas el paciente tiende a quedarse quieto e

inactivo, con la facies inexpresiva (amimia), la mirada fija, escaso parpadeo y

con dificultades para levantarse de sitios bajos y girarse en la cama o vestirse, su

voz tiende a la hipofonía, perdiendo línea melódica, siendo monótona. Por su

parte la escritura muestra una letra pequeña e irregular (micrografía).

- Temblor, típicamente de reposo, con una frecuencia entre 4 y 6 Hz. Empieza

característicamente en una mano, progresando posteriormente a la pierna


12

ipsilateral antes de afectar al lado contralateral. Su tipología más característica

es en “contar cuentas”. Su prevalencia se describe entre el 75-100% según las

series. Aunque es la forma de temblor más frecuente, los pacientes con

enfermedad de Parkinson pueden presentar de forma aislada o combinada, un

temblor de acción.

- Rigidez o aumento del tono muscular que dificulta el desplazamiento de las

articulaciones. Se aprecia durante todo el arco de movimiento de la articulación,

aumentando característicamente con los movimientos voluntarios de la

extremidad contralateral (signo de Froment). En caso de coexistir con el

temblor, la rigidez suele apreciarse como intermitente, describiéndose así el

fenómeno de rueda dentada.

- Inestabilidad postural, que normalmente es menos evidente en las fases

iniciales, en las que el paciente tiende a adoptar una postura en flexión del

cuello y del tronco por la cintura, con los brazos también ligeramente

flexionados y pegados al tronco. Es bastante habitual que la flexión del tronco

sea asimétrica.

- Alteraciones de la marcha, típicamente mediante pasos cortos, con festinación,

que consiste en una tendencia a caminar ligeramente inclinados hacia delante

produciendo un efecto de permanente aceleración y dando la impresión de que

se va a producir una caída inminente. Los giros los realizan en bloque, realizando

pequeños pasos, a veces con inestabilidad y caídas. Estos últimos síntomas son

generalmente tardíos en la enfermedad de Parkinson y su aparición precoz debe

hacernos pensar en otra causa de parkinsonismo, fundamentalmente la parálisis

supranuclear progresiva. Estos trastornos de la marcha, incluso con bloqueos

que los dejan literalmente pegados al suelo, se acentúan en algunos obstáculos,

como una puerta, un pasillo estrecho o un paso de peatones.

- Otros síntomas motores que pueden aparecer son las alteraciones oculares

(reflejo glabelar inagotable, cierre involuntario de los párpados, dificultades en

convergencia o supraelevación), los trastornos del habla (hipofonía, palilalia y

taquifemia), la acatisia en fases más avanzadas, y en un pequeño porcentaje de

pacientes, movimientos distónicos (por ejemplo una inversión del pie en la

______________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN

13

marcha) aunque la presencia de distonía precoz debe hacernos pensar en otras

causas de parkinsonismo.

1.1.2 Síntomas no motores de la enfermedad de Parkinson.

Los síntomas no motores en la enfermedad de Parkinson constituyen

todavía hoy un grupo de síntomas poco reconocidos, y por tanto, con un

tratamiento insuficiente. Incluyen una amplia variedad (alteración del olfato, vista,

gusto, sueño, función cardiovascular, gástrica e intestinal, salivación, actividad de

las glándulas sebáceas, estado anímico, cognición) y su base fisiopatológica es

compleja, pudiendo de forma muy grosera subdividirse en dopaminérgicos y no

dopaminérgicos.13–15

La alteración olfatoria, objeto fundamental de nuestra investigación, será

revisada con detalle en el siguiente apartado. Del resto de síntomas no motores,

realizaremos a continuación una breve enumeración:

- Síntomas neuropsiquiátricos: depresión, ansiedad, apatía, alucinaciones,

delirios, síndrome confusional (puede ser medicamentoso), deterioro cognitivo

leve, demencia, trastornos del control de impulsos (relacionados con fármacos

agonistas dopaminérgicos).

- Trastornos del sueño: trastorno de conducta durante el sueño REM,

somnolencia diurna excesiva, ataques de sueño tipo narcoléptico, síndrome de

las piernas inquietas, insomnio, trastornos de la respiración durante el sueño,

parasomnias NREM (deambulación con confusión).

- Fatiga central, en posible relación con disautonomía, o periférica.

- Síntomas sensoriales: dolor, alteración olfativa, alteraciones de la visión (visión

borrosa, diplopía), disminución de sensibilidad al contraste.

- Disfunción del sistema nervioso autónomo: alteraciones vesicales (tenesmo,

polaquiuria, nicturia), disfunción sexual (puede estar inducida por fármacos),

alteraciones de la sudoración (sobretodo hiperhidrosis), hipotensión ortostática.


14

- Síntomas digestivos: sialorrea y goteo de saliva, disfagia, ageusia,

estreñimiento, náuseas, vómitos, reflujo, incontinencia fecal.

1.1.3 Retos diagnósticos en la enfermedad de Parkinson.

En la actualidad, se ha podido observar en series necrópsicas que sólo el 75%

de los casos de enfermedad de Parkinson diagnosticada clínicamente son

confirmados en autopsia. El motivo fundamental es que, como detallaremos a

continuación, los signos cardinales, el síndrome parkinsoniano o signos

extrapiramidales, pueden ocurrir en condiciones diferentes a la enfermedad de

Parkinson,16 por lo que su especificidad puede verse limitada.

El temblor es típicamente de reposo y con una frecuencia de 4-6 Hz, pero los

pacientes con enfermedad de Parkinson pueden tener además de temblor de

reposo, temblor de actitud, o ambos, y las características del temblor pueden

cambiar a lo largo de la evolución. En las series de pacientes con enfermedad de

Parkinson comprobada por autopsia, la prevalencia del temblor oscilaba entre el 76-

100%, y en el caso del temblor de reposo, oscilaban entre el 69-100%.17,18 Aunque el

temblor, especialmente de reposo, es más frecuente en la enfermedad de

Parkinson que en otras enfermedades con parkinsonismo, no es raro que aparezca

en otras entidades. Por ejemplo, en una serie de pacientes con atrofia multisistema

confirmada por autopsia, el temblor estaba presente en el 80% de los casos, y

concretamente el temblor de reposo, en el 34%.19 En otras dos series se describió

en el 13 y 31% de los pacientes.20,21 En una serie de 12 pacientes con parálisis

supranuclear progresiva confirmada por autopsia, 2 pacientes (17%) tenían temblor

de reposo.22 El temblor postural es todavía más frecuente, apareciendo en 8 casos

(47%) de los 17 pacientes con hallazgos patológicos de parálisis supranuclear

progresiva y en el 57-79% de pacientes con degeneración corticobasal.23 En varias

series de pacientes con diagnóstico histopatológico de demencia por cuerpos de

Lewy la proporción de pacientes con temblor oscilaba entre el 25-76%, y

concretamente el temblor de reposo se describía entre el 27 y el 55%.17,24

______________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN

15

La rigidez se describe en las series de pacientes con enfermedad de

Parkinson entre el 89-99%.17,25 Pero la rigidez es un signo prominente en una amplia

variedad de trastornos del movimiento y no es específica de la enfermedad de

Parkinson. Incluso los pacientes con temblor esencial pueden evidenciar rigidez con

fenómeno de rueda dentada.

La bradicinesia, dependiendo de cómo se defina, está presente en el 77-98%

de los pacientes con enfermedad de Parkinson.17,25 Pero la especificidad de la

bradicinesia como un signo clínico aislado también depende de cómo se evalúe y la

población de estudio, puesto que no es un síntoma específico de la enfermedad de

Parkinson. Puede ocurrir como resultado del envejecimiento normal, en situaciones

de depresión, en la enfermedad de Alzheimer, y por supuesto de forma más obvia

en otros síndromes parkinsonianos como la parálisis supranuclear progresiva,

atrofia multisistema, degeneración corticobasal y demencia por cuerpos de Lewy.

La inestabilidad postural, considerada por muchos autores como un signo

cardinal de la enfermedad de Parkinson, no ocurre generalmente en las fases

precoces de la enfermedad. De hecho, el dato definitorio del estadio III de la escala

de Hoehn y Yahr para la enfermedad de Parkinson es la inestabilidad postural

precoz, y sólo el 37% de los pacientes con una duración de la enfermedad de 5 años

o menos han alcanzado el estadio III.16 Sin embargo, la inestabilidad postural y las

caídas son los síntomas iniciales más comunes en la parálisis supranuclear

progresiva,26 y su presencia dentro del primer año del comienzo de la enfermedad

se ha considerado un requisito diagnóstico para esta condición. Además, la

inestabilidad postural tiene una especificidad limitada porque puede resultar de

una variedad de problemas por afectación de las vías aferentes, vías eferentes,

procesamiento central, e incluso de función músculo-esquelética.

El comienzo asimétrico ocurre en la mayoría de los pacientes con

enfermedad de Parkinson. En dos series histopatológicas de pacientes con

enfermedad de Parkinson el comienzo asimétrico ocurrió en el 72-75% de los

casos.20,25 Pero a este respecto también hay excepciones. El estadio I de Hoehn y

Yahr se define por la afectación unilateral aislada, y estos autores ya describieron


16

que, no infrecuentemente, los pacientes con enfermedad de Parkinson saltaban

este estadio para presentarse directamente con síntomas bilaterales o

generalizados.16 Por otro lado, los síntomas también pueden empezar

asimétricamente en otros trastornos del movimiento, como así lo evidenció Hughes

y colaboradores27 en el 42% de un grupo de pacientes con diagnósticos

neuropatológicos distintos a la enfermedad de Parkinson. En dos series de

pacientes con diagnóstico por autopsia de parálisis supranuclear progresiva, el

comienzo asimétrico se describió en el 19-50% de los pacientes20,22 y en el 27-56%

de dos series con diagnóstico confirmado por autopsia de atrofia multisistema. Pese

a esta limitación en la sensibilidad y especificidad, Hughes27 evidenció en su serie

clínico-patológica de 89 pacientes con diagnóstico clínico estricto de enfermedad de

Parkinson, en la que 24 no presentaban los cambios patológicos diagnósticos, que el

comienzo asimétrico fue uno de los dos únicos marcadores clínicos que

estadísticamente eran diferentes en ambos grupos.

En este contexto, aunque las técnicas de imagen funcional no están

directamente implementadas en los criterios diagnósticos clínicos para la

enfermedad de Parkinson, la detección de una disfunción nigroestriatal mediante

PET y SPECT se ha convertido en una importante ayuda. En contraste con los

hallazgos clínicos, la neuroimagen funcional puede ser más específica en la

evaluación de la disfunción nigroestriatal presináptica y puede estar menos

influenciada por los mecanismos compensatorios, pudiendo posiblemente permitir

un diagnóstico más temprano. Esta afirmación se sustenta por los hallazgos que

muestran una reducción bilateral de la actividad dopaminérgica estriatal en

pacientes con enfermedad de Parkinson y manifestaciones clínicas estrictamente

unilaterales (estadio HY 1) y también por la presencia de una reducción de la

captación que muestran sujetos completamente asintomáticos pero con

mutaciones de formas monogenéticas de la enfermedad de Parkinson.28 También

disponemos de amplia evidencia sobre la validez diagnóstica del SPECT mediante el

uso de radiotrazadores presinápticos (beta-CIT y FP-CIT mayoritariamente) en el

diagnóstico de la enfermedad de Parkinson respecto a controles sanos, pacientes

con temblor esencial, con parkinsonismo vascular o parkinsonismo inducido por

______________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN

17

fármacos. Sin embargo, varias limitaciones tienen que considerarse sobre el uso de

las técnicas de neuroimagen nuclear en el diagnóstico diferencial de la enfermedad

de Parkinson:29

Se trata de una técnica invasiva, con uso de radiotrazadores, cuyas

medidas de seguridad para evitar contacto, especialmente con niños

y embarazadas, pueden interferir seriamente en la rutina del sujeto.

Se trata de una técnica costosa, especialmente en el caso del PET, y

sólo disponible en algunos centros médicos. Ambos motivos limitan

considerablemente su accesibilidad y disponibilidad, así como la

posibilidad de realizar evaluaciones longitudinales.

La validez de las técnicas es diferente según el contexto clínico en el

que se esté planteando el diagnóstico diferencial. El uso de

radiotrazadores presinápticos es muy fiable para descartar temblor

esencial, parkinsonismo vascular o inducido por fármacos, pero no es

válido para diferenciar a los enfermos de Parkinson de los

parkinsonismos atípicos, donde el uso de radiotrazadores

postsinápticos es más útil.

Aunque presenta valores altos de sensibilidad y especificidad para el

diagnóstico de la enfermedad de Parkinson, la variabilidad de los

resultados de los estudios traduce una metodología variable que

puede condicionar su generalización. Algunos motivos son los

diferentes equipos, radiotrazadores y metodología empleados para

calcular la unión del radiotrazador. Además, muchos estudios que

han evaluado el valor diagnóstico de estas técnicas han incluido a

pacientes en fases avanzadas de la enfermedad, y sus resultados no

pueden ser fácilmente generalizados a lo que ocurre en fases más

precoces, escenario en el que el clínico suele necesitar la prueba.

La comparación de los estudios de neuroimagen funcional con

necropsia, el gold standard para el diagnóstico de la enfermedad de

Parkinson, son prácticamente inexistentes. De manera que el

diagnóstico de la enfermedad en los estudios que han analizado la


18

utilidad de estas técnicas se han basado en los seguimientos clínicos

a largo plazo como gold standard subrogado. Esto provoca

dificultades en la comparación de estudios, y lo que desde nuestro

punto de vista es más importante, que la mayoría de la evidencia que

han aportado estos estudios se basan en pacientes en fases

avanzadas de la enfermedad, situaciones clínicas no representativas

del problema diagnóstico para el que el clínico se está planteando el

uso del PET o SPECT.

______________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN

19

1.2 ALTERACIONES OLFATIVAS EN LOS TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO

En algunas enfermedades neurodegenerativas, como la enfermedad de

Parkinson y la enfermedad de Alzheimer, la pérdida olfativa aparece

tempranamente en la evolución de la enfermedad revelando la vulnerabilidad del

sistema nervioso central a la neurodegeneración.

Efectivamente, los pacientes con enfermedad de Parkinson presentan

frecuentemente alteraciones olfativas, además en fases muy precoces, lo que para

el clínico puede ser una herramienta diagnóstica de gran utilidad en el diagnóstico

diferencial, respecto a otros trastornos del movimiento como temblor esencial o

síndromes parkinsonianos atípicos como la degeneración corticobasal, la atrofia

multisistema o la parálisis supranuclear progresiva, donde la afectación olfatoria

está ausente o es leve.30

A continuación desarrollaremos los principales métodos de evaluación

olfatoria así como las alteraciones presentes en los sujetos con enfermedad de

Parkinson y con otros trastornos del movimiento.

1.2.1 Métodos de evaluación de la alteración olfativa.

Numerosas aproximaciones funcionales y estructurales están disponibles

para la evaluación de la integridad del sistema olfatorio. Sin embargo sólo unos

pocos de ellos son los mayoritariamente empleados. Los podemos dividir en test

psicofísicos, electrofisiológicos, psicofisiológicos y de imagen.

1.2.1.1 Test psicofísicos.

La evaluación psicofísica de la función olfativa se basa en la presentación de

un estímulo oloroso y el registro de la respuesta, y son los test más frecuentemente

empleados. Suelen evaluar diferentes aspectos de la función olfatoria:

- La identificación. Constituye la medida más utilizada en la valoración de la

función olfatoria; parte de la habilidad individual del paciente para


20

identificar olores aplicados a una intensidad que sobrepasa el umbral de

detección. El principal problema de los test de identificación de olor es la

potente relación con las capacidades verbales del sujeto, además de una

importante precondición cultural ya que no todos los olores son igual de

bien conocidos en las diferentes culturas.31 En todos ellos la respuesta es

normalmente forzada para disminuir el sesgo por respuesta. Uno de los test

más completos es el UPSIT (University of Pennsylvania Smell Identification

Test, Sensonics, Haddon Heights, N.J., USA), consistente en cuarenta items,

cada uno de los cuales está dotado de cuatro alternativas que el paciente

debe seleccionar tras la percepción de un olor.32 Más recientemente ha

aparecido el “12-ítem Cross Cultural Smell Identification Test”,33 análogo al

UPSIT pero simplificado para mayor rapidez en su realización. De la misma

manera disponemos del “Sniffin’ Sticks – Screening 12 test” (SS-12, Burghart

Messtechnik, Wedel, Germany), una versión reducida del más completo test

Sniffin Sticks (test completo de evaluación de identificación, discriminación y

umbral). Se trata de un test rápido que puede aplicarse en unos 4 minutos

cuyas investigaciones han demostrado que es fiable, con datos normativos y

con amplios estudios en pacientes con pérdidas olfatorias.34

- La discriminación, en la que se evalúa la capacidad individual para

diferenciar olores con independencia de la habilidad para identificarlos. Se

pide al paciente que discrimine dos olores percibidos como iguales o

diferentes, posteriormente los resultados se validan identificando la

proporción de parejas correctamente clasificadas.

- El umbral, para el que se expone al sujeto a diferentes concentraciones de

un determinado estímulo oloroso con el fin de determinar la menor

concentración identificable.

1.2.1.2 Test electrofisiológicos.

El test electrofisiológico más empleado en humanos para la evaluación de la

función olfatoria es el potencial relacionado con estímulo oloroso. Se emplean

pulsos de aire con una concentración determinada de un odorante y se registran en

______________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN

21

electrodos de superficie la actividad cerebral que de forma síncrona va

desencadenando al estimular un gran número de neuronas.

La complejidad y el coste de los aparatos necesarios, así como la correlación

observada con los test psicofísicos o de neuroimagen cuando han estado

disponibles en pacientes con enfermedad de Parkinson han hecho que su uso no

esté generalizado.35,36

1.2.1.3 Test psicofisiológicos.

Son diferentes test que miden respuestas autonómicas y fisiológicas a los

olores, generalmente cambios en frecuencia cardíaca, respiración y presión arterial.

Dada la variabilidad y sensibilidad a la estimulación de ramas terminales

trigeminales, su uso tampoco está generalizado.

1.2.1.4 Pruebas de neuroimagen.

Las técnicas de imagen estructural realizan una cuantificación volumétrica

de áreas específicas cerebrales, incluyendo los bulbos y tractos olfatorios. Y aunque

esta evaluación volumétrica se ha demostrado fiable, los resultados en los sujetos

con enfermedad de Parkinson han resultado contradictorios hasta la fecha.37,38

1.2.2 Alteración olfativa en la enfermedad de Parkinson.

1.2.2.1 Base neuropatológica.

En la actualidad disponemos de evidencias neuropatológicas, y mayormente

psicométricas mediante test olfativos, que apoyan la alteración del olfato en la


La base neuropatológica de este trastorno en la enfermedad de Parkinson

parece hallarse principalmente en el bulbo olfatorio y en la amígdala, aunque

probablemente también en otras áreas del rinencéfalo. Se tiene evidencia de la

pérdida neuronal y de la presencia de cuerpos de Lewy en las células mitrales del


22

bulbo olfatorio, así como en el núcleo olfatorio anterior, tubérculo olfatorio y

cortezas entorrinal, piriforme y periamigdalina.39,40

La afectación del bulbo olfatorio, junto a la del plexo entérico y el núcleo

motor dorsal del vago ya fue demostrada por Braak y colaboradores como un hecho

precoz en la evolución de la enfermedad de Parkinson,41 conformando los estadios

I/II. El avance de la enfermedad seguiría posteriormente en una secuencia

topográfica establecida hacia sustancia negra, área tegmental ventral, núcleo basal

de Meynert (estadios III/IV) y hacia otros núcleos grises basales y el neocortex

(estadios III/IV).

La afectación inicial de estas estructuras sirve de base para las teorías

etiopatogénicas basadas en la hipótesis del doble golpe,42 considerando el olfato

como potencial vía de entrada de diversos agentes neurotrópicos (víricos o tóxicos).

1.2.2.2 Prevalencia y características de la pérdida de olfato en la enfermedad de

Parkinson

Desde los pioneros estudios realizados por Ansari y colaboradores43 en la

década de los 70, el centenar largo de estudios que se han realizado desde entonces

comparando la capacidad olfativa de los sujetos con enfermedad de Parkinson

respecto a controles han encontrado diferencias significativas, independientemente

del test empleado.

De todas estas investigaciones se pueden extraer las siguientes conclusiones

respecto a la alteración olfatoria en la enfermedad de Parkinson:

Es bilateral y robusta, y se presenta en el 90% o más de los pacientes.40,44,45

Debido a que con la edad se produce una caída significativa de la capacidad

olfativa, las investigaciones que han tenido en cuenta este criterio y han

usado datos normativos para definir el punto de corte según edad han

obtenido prevalencias menores, como ya demostrara Haehner y

colaboradores45. En su estudio de 400 pacientes con enfermedad de

Parkinson y mediante el Sniffin Sticks test, las prevalencias de alteración

______________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN

23

olfativa aumentaron del 74,5% al 96% en función de si se empleaban o no

datos normativos.

Aparece precozmente en la evolución de la enfermedad de Parkinson, con

varios años de antelación a los síntomas motores clásicos, por lo que puede

ser de utilidad como marcador preclínico o premotor.7,8,46,47

Los pacientes son en general poco conscientes de este déficit, descrito en

algunas series por menos del 30% de los enfermos.40,48

Es relativamente estable a lo largo del tiempo y no está relacionada con la

severidad ni con la duración de la enfermedad.40,44,49,50 Aunque esta

generalización puede no aplicarse a todos los pacientes o a aquellos

pacientes en las fases más precoces de la enfermedad. Sólo algún estudio ha

descrito una correlación entre la gravedad de la enfermedad y test

electrofisiológicos.48 Estudios recientes apuntan la posibilidad de que pueda

existir un deterioro longitudinal olfativo en pacientes con enfermedad de

Parkinson, relacionado probablemente con una afectación límbica. Este

marcador se identificó como el más importante, por encima de síntomas

motores y no motores, para el desarrollo de deterioro cognitivo en los 3

años siguientes.51

Las mujeres con enfermedad de Parkinson puntúan mejor que los

hombres,52 una diferencia de género que se aprecia igual en la enfermedad

de Alzheimer53 y en la población general.54

No mejora con las terapias para el control de síntomas motores.44,48

Aparece de forma global en las diferentes formas clínicas de la enfermedad

de Parkinson, aunque algunos autores han descrito una afectación más

severa en las formas no tremóricas.10,52 La función olfatoria también se ha

evaluado en muchos pacientes con formas genéticas de la enfermedad de

Parkinson, y aunque existe mucha heterogeneidad en los resultados, en

muchas circunstancias las alteraciones son similares a las encontradas en los

casos esporádicos.55 En las formas asociadas a mutación LRRK2, las

puntuaciones de los test olfatorios fueron similares a las de los controles

sanos.56


24

A pesar de que algunos estudios lo han sugerido, no parece presentar un

patrón de afectación exclusivo frente a determinado odorantes.40,57,58

1.2.2.3 Alteración olfativa como síntoma premotor de la enfermedad de Parkinson.

Las alteraciones del olfato, las del sistema nervioso entérico, la depresión y

las alteraciones del sueño en fase REM, conforman las manifestaciones clínicas

prodrómicas de la enfermedad de Parkinson para las que disponemos de mayor

evidencia científica.13,14,59,60 Los grandes estudios longitudinales estiman que la

duración de esta fase puede oscilar entre los 2-50 años dependiendo de los

síntomas, de la duración del seguimiento, de la precisión del diagnóstico y de la

variación individual.31

Múltiples estudios apoyan esta teoría de que la alteración olfativa puede

preceder en años a los síntomas motores de la enfermedad de Parkinson. En el

estudio de Ponsen y colaboradores,46 tras dos años de seguimiento de familiares de

primer grado de pacientes con enfermedad de Parkinson, un 10% de aquellos que

presentaban basalmente alteraciones olfativas desarrollaron una enfermedad de

Parkinson clínicamente definida. En una extensión a 5 años del estudio, la alteración

basal en cualquiera de las 3 tareas olfativas evaluadas se asoció con un riesgo

aumentado de desarrollar clínicamente una enfermedad de Parkinson.7 En el

trabajo de Haehner y colaboradores,47 el seguimiento clínico de 30 pacientes con

alteración olfatoria idiopática detectó tras 4 años que un 13% presentaban

alteraciones motoras relacionadas con la enfermedad de Parkinson. Ross y

colaboradores,8 en un gran estudio longitudinal con 2267 sujetos entre 71-95 años,

a los que se evaluó basalmente la capacidad olfatoria, encontró que su alteración

suponía un riesgo relativo de 2 a 5 de desarrollar enfermedad de Parkinson tras 8

años de seguimiento, siendo mayor esta relación en los primeros 4 años.

Todos estos estudios confirman que la existencia de una alteración olfatoria

inexplicada puede estar asociada con un riesgo aumentado de desarrollar una

enfermedad de Parkinson, por lo que su evaluación puede ser una herramienta de

______________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN

25

despistaje muy útil para detectar aquellos sujetos con un riesgo alto de desarrollar

esta enfermedad en fases más avanzadas de la vida.

1.2.3 Alteraciones olfativas en otros trastornos del movimiento.

Ya hemos descrito que los pacientes que se presentan con un síndrome

parkinsoniano constituyen un heterogéneo grupo de enfermedades, con

solapamiento de muchos síntomas y cuyo diagnóstico diferencial supone un reto

para el clínico, sobretodo en fases iniciales.

Si la capacidad olfatoria se afecta de manera diferencial en estas

enfermedades, su evaluación podría ser una herramienta útil en el diagnóstico

diferencial. A continuación se detallan las principales evidencias respecto a la

capacidad olfatoria en las principales entidades nosológicas que participan en el

diagnóstico diferencial de la enfermedad de Parkinson.

1.2.3.1 Temblor esencial.

Aunque un estudio61 describió la presencia de una leve alteración de

puntuaciones UPSIT en sujetos con temblor esencial, todos los estudios posteriores

han evidenciado que las puntuaciones en los test psicométricos son similares entre

los sujetos con temblor esencial y una muestra de controles ajustados por edad y

sexo.62,63

Curiosamente, cuando en el estudio de Shah y colaboradores se analizaron

los pacientes que presentaban antecedentes familiares de temblor esencial con un

familiar de primer grado afecto, las puntuaciones de este grupo eran

significativamente mejores con los grupos control.

1.2.3.2 Parkinsonismo vascular.

En el estudio realizado por Katzenschlager y colaboradores64 las

puntuaciones UPSIT de los pacientes con parkinsonismo vascular no se


26

diferenciaban significativamente de las obtenidas en los controles de similar edad,

por lo que concluyen que la evaluación olfatoria puede ser una herramienta

diagnóstica útil para diferenciarlos de los sujetos con enfermedad de Parkinson. Sin

embargo, Busse y colaboradores10 clasificaron como hipósmicos al 58% de los

pacientes de su cohorte con diagnóstico de parkinsonismo vascular.

1.2.3.3 Parkinsonismo inducido por fármacos.

Muchos son los fármacos implicados en este proceso (ver anexo 4), y los

estudios clínicos de evaluación olfatoria que se han centrado en esta patología son

pocos y con una muestra de pacientes baja. Pero la mayoría de los resultados

apuntan en la misma línea: los pacientes con parkinsonismo inducido por fármacos

tienen puntuaciones en los test olfatorios similares a los controles, y

significativamente mayores que los pacientes con enfermedad de Parkinson.65–67

Por tanto, disponemos de alguna evidencia que apoyaría el uso de estudios

olfatorios para la discriminación entre pacientes con enfermedad de Parkinson y

con parkinsonismo inducido por fármacos.

1.2.3.4 Degeneración corticobasal.

En un estudio de 7 pacientes con sospecha clínica de degeneración

corticobasal, las puntuaciones UPSIT no difirieron significativamente de las

obtenidas en los controles.30 Otro estudio más reciente obtuvo hallazgos similares,

aunque se detectaron leves defectos en denominación del odorante y en la

selección de la imagen del odorante.68

1.2.3.5 Demencia por cuerpos de Lewy

Pocos estudios han evaluado la función olfatoria en estos pacientes, pero las

conclusiones de todos ellos son similares. La afectación olfatoria es similar a lo

observado en los pacientes con enfermedad de Parkinson.69–71 En la serie de

Wilson,71 que es la más extensa y con estudio anatomopatológico, los hallazgos

fueron muy interesantes. Disponían de estudio de capacidad olfatoria en una

muestra de sujetos ancianos sin evidencia de enfermedad de Parkinson. La

______________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN

27

identificación de cuerpos de Lewy en la autopsia se correlacionó con la alteración

olfativa en los estudios basales. Curiosamente, tras ajustar por edad, tiempo desde

el test hasta la muerte y nivel cultural, sólo aquellos sujetos con cuerpos de Lewy

localizados en áreas límbicas y corticales presentaron alteraciones olfatorias, no así

los sujetos con cuerpos de Lewy confinados a la sustancia negra. Aunque estos

autores no examinaron los bulbos olfatorios, se dispone de evidencias de otros

grupos que han encontrado ovillos neurofibrilares y patología tau en los bulbos

olfatorios de pacientes con demencia por cuerpos de Lewy al igual que en los

pacientes afectos de enfermedad de Parkinson.72,73

1.2.3.6 Atrofia multisistema.

Wenning y colaboradores30 fueron el primer grupo que evidenció una leve

alteración en la capacidad olfatoria de los sujetos con diagnóstico clínico de atrofia

multisistema, al comparar 29 pacientes con 123 controles. Las puntuaciones UPSIT

fueron de 26,7 y 33,5 respectivamente (p


28

1.2.3.8 Otros

- Esclerosis lateral amiotrófica

Un único estudio histológico evidenció acúmulos de lipofucsina en

neuronas del bulbo olfatorio y núcleo olfatorio anterior. Los escasos

estudios psicométricos en estos pacientes, realizados todos ellos mediante

el test UPSIT, han evidenciado una afectación olfatoria en estos pacientes

respecto a controles.80,81

- Complejo demencia-parkinsonismo de la isla de Guam

Los dos estudios psicométricos realizados en sujetos con esta

patología, mediante el test UPSIT, muestran una disfunción olfatoria similar

a la de los pacientes con enfermedad de Parkinson o enfermedad de

Alzheimer, comparado con sujetos sanos ajustados por edad y sexo.82,83 No

se han encontrado diferencias de capacidad olfatoria en función de la

variante clínica.

- Fallo autonómico progresivo

Estos pacientes presentan puntuaciones UPSIT equivalentes o

discretamente superiores a los pacientes con enfermedad de Parkinson.76

1.2.4 Valor diagnóstico de la evaluación olfatoria en el diagnóstico diferencial de

la enfermedad de Parkinson

Resulta cuanto menos llamativo, que la sensibilidad y especificidad de las

pruebas olfatorias para el diagnóstico diferencial de la enfermedad de Parkinson

respecto a otras formas de parkinsonismo o controles sanos puedan ser incluso

mayores que con técnicas como SPECT y PET.36

En base a las evidencias descritas previamente, algunos autores han

evaluado la rentabilidad diagnóstica de diferentes test olfativos para diferenciar a

pacientes con enfermedad de Parkinson de controles o de otros síndromes

parkinsonianos.

______________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN

29

En pacientes con un síndrome parkinsoniano de poco tiempo de evolución,

una significativa reducción de la capacidad olfatoria apoyaría el diagnóstico de

enfermedad de Parkinson. Por su parte, aunque la normalidad no lo excluiría, iría a

favor de otras enfermedades como parkinsonismos atípicos o parkinsonismos

secundarios a lesiones vasculares o inducidos por fármacos. Por otro lado, en un

paciente con un diagnóstico de enfermedad de Parkinson de más años de

evolución, un estudio olfatorio normal o con leve afectación tendría que hacernos

reconsiderar nuestro diagnóstico y plantear la posibilidad de estudios de

neuroimagen funcional para descartar parkinsonismos atípicos (degeneración

corticobasal, atrofia multisistema o parálisis supranuclear progresiva) como causa

del parkinsonismo.31,48,84


30

1.3 ECOGRAFÍA TRANSCRANEAL EN LOS TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO

1.3.1 Generalidades sobre la evaluación del parénquima cerebral mediante

ecografía transcraneal.

Desde los primeros estudios en los años 90, la imagen ecográfica del

parénquima cerebral ha permitido evaluar diferentes estructuras y lesiones desde la

protuberancia hasta el lóbulo parietal.85

La primera evidencia de una alteración ecográfica del parénquima cerebral

asociada a un trastorno del movimiento- la hiperecogenicidad de la sustancia negra

en la enfermedad de Parkinson- descrita por Becker y colaboradores en 199586 fue

acogida con escepticismo por la comunidad científica. Numerosos grupos de estudio

han confirmado esta relación y han ayudado a incluir esta evaluación en el

diagnóstico de la enfermedad de Parkinson y en su diagnóstico diferencial con otros

trastornos del movimiento.

1.3.1.1 Técnica ecográfica. Ventana de insonación

El estudio del parénquima cerebral mediante ecografía transcraneal emplea

sondas de baja frecuencia (2-2,5 MHz) a través de la ventana acústica temporal. La

profundidad de la imagen debe estar en torno a 140-160 mm con objeto de

visualizar la calota contralateral y permitirnos una mejor orientación. Suele

emplearse un rango dinámico de 45-60 dB. Las ganancias deben compensarse

individualmente con el objetivo final de que el conjunto del volumen insonado sea

una imagen sonográfica homogénea.

Las estructuras parenquimatosas suelen denominarse como hipo-, iso- o

hiperecogénicas en relación con el tejido que las rodea. Una estructura suele

considerarse como hiperecogénica si la intensidad de la señal ecogénica está

significativamente aumentada respecto a otra que usamos como referencia, que

normalmente suele ser la sustancia blanca que la rodea. No debemos olvidar que

estas diferencias de ecogenicidad y brillo tisular, además de depender de las

______________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN

31

características intrínsecas del tejido, se verán influidas por las características de la

ventana acústica y por los parámetros del sistema de ultrasonidos, de manera que

es inevitable cierta subjetividad. La mayoría de las estructuras cerebrales muestran

baja ecogenicidad. Factores como un aumento de celularidad, los bordes de las

estructuras y la presencia de calcificaciones o trazas de metal aumentan el brillo

tisular.

En la evaluación parenquimatosa ecográfica de las enfermedades

neurodegenerativas se emplean habitualmente los planos axiales obtenidos a través

de la ventana transtemporal. Para otras utilidades diagnósticas se pueden emplear

adicionalmente cortes semicoronales o coronales, o planos sagitales obtenidos por

ventana transfrontal, por ejemplo para la evaluación del cuerpo calloso o la

localización de los electrodos de estimulación cerebral profunda (figura 1).87,88

Figura 1. Imagen representativa del plano orientativo órbitomeatal (OM) y de los

planos estudio axiales a nivel mesencefálico (A1) y plano talámico (A2) y semicoronal

(A3).


32

1.3.1.2 Planos axiales por ventana transtemporal.

La ventana transtemporal se localiza aproximadamente por delante del

meato auditivo externo, y por encima del arco cigomático. En esta posición

conviene mover la sonda cerca del hélix auricular, para localizar la zona de mejor

ventana acústica en la que las estructuras parenquimatosas sean más visibles. La

correcta identificación de la calota contralateral en toda su extensión suele indicar

una adecuada ventana acústica. Una vez identificada, se aconseja que tanto la

sonda como el borde ulnar y dedo índice de la mano se ajusten firmemente contra

la cabeza del paciente en ese punto durante el resto de la exploración ecográfica.

En esta localización orientamos el transductor en la dirección órbitomeatal (línea

imaginaria que une la órbita con el meato auditivo externo) que nos servirá de base

para la obtención de los diferentes planos axiales parenquimatosos que a

continuación describiremos.

1.3.1.2.1 Plano mesencefálico.

Es el primer plano que debemos evaluar, y se obtiene con una débil

inclinación craneal de la sonda desde la línea órbitomeatal (figura 2).

Figura 2. Plano axial mesencefálico en secuencia de resonancia magnética (A) y la

correspondiente ecográfica (B). Se identifica la imagen mesencefálica característica

en forma de mariposa hipoecoica (M). Cer: cerebelo.

______________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN

33

En el centro del plano de estudio aparece el mesencéfalo en forma de

“mariposa” hipoecogénica, rodeado por las cisternas basales hiperecogénicas

(cisterna ambiens, cisterna cuadrigémina y cisterna supraselar). Esta estructura

puede ser identificada hasta en el 90-95% de los pacientes, incluso con ventana

acústica subóptima.89 Este plano nos permite identificar, de forma ipsilateral, cada

sustancia negra y núcleo rojo, y de forma bilateral estructuras mediales como el

rafe medio y el acueducto.

La sustancia negra presenta comúnmente una débil ecogenicidad parcheada

o en forma de banda en las porciones anteriores del mesencéfalo. Más adelante

detallaremos su evaluación.

El rafe medio se puede visualizar en muchos individuos normales en forma

de una línea de ecogenicidad similar a la del núcleo rojo o las cisternas basales

circundantes. Suele considerarse anormal cuando la línea es isoecogénica respecto

al parénquima circundante, no se observa o está interrumpida. Sólo en el caso de

que estos hallazgos se confirmen en el estudio bilateral se considerará como

patológico. Esta alteración se ha relacionado en múltiples estudios con trastornos

depresivos.89

A nivel del tectum, el acueducto hiperecogénico suele ser fácilmente

identificado, dorsal al rafe medio. Los dos núcleos rojos suelen ser identificados

como dos pequeñas áreas hiperecogénicas cercanas a la línea media, y posteriores a

la sustancia negra. Su evaluación semicuantitativa no ha sido estandarizada y se

describen como hiperecogénicos cuando su área es extensa o su ecogenicidad

mayor que la de las cisternas basales.

1.3.1.2.2 Plano talámico.

Desde el plano axial mesencefálico, el plano talámico lo obtenemos

inclinando la sonda unos 10-20° en dirección craneal. Como estructura de

referencia suele ser útil la identificación de la glándula pineal, generalmente

calcificada y por tanto hiperecoica. En este plano se identifica el III ventrículo, las


34

astas frontales ventriculares, los tálamos y el área anatómica correspondiente a los

ganglios basales (figura 3).

El III ventrículo y las astas frontales aparecen como zonas anecoicas

bordeadas por líneas hiperecogénicas, producidas por el rebote del ultrasonido en

un plano ortogonal contra el epéndimo. La medición de su diámetro, desde la capa

más interna ipsilateral del epéndimo a la contralateral, presenta buena correlación

en estudios comparativos con TC o RM, sobre todo para el III ventrículo, como

diferentes autores hemos podido corroborar en distintos contextos clínicos, entre

ellos en un estudio realizado en sujetos sanos.90–92

El trígono del ventrículo lateral contralateral suele identificarse gracias a la

hiperecogenicidad del plexo coroideo.

Los núcleos subcorticales (tálamos, núcleos lenticular y caudado) no suelen

identificarse en condiciones normales debido a su isoecogenicidad respecto al

parénquima circundante. En ocasiones, los bordes de la cápsula interna se

identifican permitiendo diferenciar mejor a tálamo y lenticular. Un aumento de la

ecogenicidad de cualquiera de estas estructuras debería considerarse como

Figura 3. Imágenes correspondientes al plano talámico mediante resonancia magnética (A)

y ecografía transcraneal (B). T: tálamo; C: caudado; L: lenticular; S: Silvio, VL: ventrículo

lateral; Flecha: diámetro del asta frontal.

______________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN

35

patológico y podrían ser medidas siguiendo la misma metodología detallada para la

sustancia negra.

1.3.1.2.3 Plano del ventrículo lateral.

Con una inclinación craneal de la sonda de unos 25-30° podremos visualizar

este plano, y en él la porción medial de los ventrículos laterales. Las líneas internas

del epéndimo suelen identificarse correctamente y nos permiten la medición de su

diámetro, recomendándose la evaluación sólo del contralateral dado que el ángulo

de corte es muy tangencial para el ipsilateral. En ocasiones podemos visualizar

señales hiperecogénicas en el interior del ventrículo que corresponden a los plexos

coroideos.

1.3.1.3 Evaluación semicuantitativa de la hiperecogenicidad de la sustancia negra.

Para la evaluación de la ecogenicidad de la sustancia negra, las señales

hiperecoicas parcheadas o en forma de coma que producen deben ser visibles lo

más compacta y claramente posible.

Figura 4. Plano axial ventricular con imagen (A) en resonancia magnética y (B)

ecográfica. VLI: ventrículo lateral ipsilateral; VLC: ventrículo lateral contralateral


36

El investigador debe estar atento a algunos artefactos que pueden ser

malinterpretados como ecogenicidad dependiente de la sustancia negra. El más

importante de ellos suele ser el núcleo rojo, cercano a la sustancia negra y en

ocasiones marcadamente hiperecoico. Para disminuir esta confusión, el estudio

mesencefálico debe evaluar desde sus segmentos más inferiores a los más

superiores; en estos últimos se suele seguir viendo la ecogenicidad de la sustancia

negra, mientras acostumbra a desaparecer la correspondiente al núcleo rojo.

Otros artefactos pueden proceder de las arterias perforantes o ecos de

reverberación producidos por las cisternas basales circundantes. Para intentar

evitarlas, la evaluación ecográfica de la sustancia negra debe realizarse siempre de

forma ipsilateral, lo que significa que para el estudio de ambas sustancias negras

debemos realizar un examen bilateral.

Cuando la imagen de la sustancia negra es claramente visible, la imagen se

congela y con el modo cine nos movemos fotograma a fotograma hasta seleccionar

la imagen más nítida. Seleccionamos esta imagen y realizamos un zoom x2 o x3.

Se han utilizado dos métodos de evaluación ecográfica de la sustancia negra,

una escala visual semicuantitativa y la medición planimétrica.

Tabla 1. Ecogenicidad de la sustancia negra mediante la escala visual semicuantitativa propuesta por Skoloudik y colaboradores

GRADO DESCRIPCIÓN

Grado I SN muestra la misma ecogenicidad que el parénquima circundante

Grado II Señal ecográfica de SN claramente identificable pero muy débil

Grado III Moderada ecogenicidad de la SN, aunque menor que la de las cisternas perimesencefálicas

Grado IV SN muestra la misma ecogenicidad que las cisternas perimesencefálicas

Grado V SN muestra ecogenicidad superior a la de las cisternas perimesencefálicas

______________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN

37

La escala visual, que resumimos en la tabla 1, evalúa la ecogenicidad en

términos de brillo de señal. Los problemas metodológicos de esta evaluación es la

principal causa por la que pocos grupos la han empleado.93 Aunque algún estudio

reciente ha mostrado una buena correlación entre la evaluación visual y la

planimétrica en pacientes con enfermedad de Parkinson,94 estos datos deben ser

confirmados por grupos independientes.

Sin embargo es la evaluación planimétrica la técnica más desarrollada y la

preferida por la mayoría de los grupos de trabajo. De hecho, las guías de consenso

actuales89,95 definen la hiperecogenicidad de la sustancia negra en base a un

aumento del tamaño de la medición planimétrica de la ecogenicidad de la sustancia

negra comparada con el rango normal (figura 5).

Cuando disponemos de la imagen congelada y aumentada, la señal

ecogénica de la sustancia negra se rodea manualmente con el cursor usando la

herramienta área. El ecógrafo calcula automáticamente el valor del área

correspondiente.

Figura 5. Ejemplo de medición planimétrica de la sustancia negra en un sujeto sano.

(A) Plano mesencefálico axial ampliado x3. (B) Misma imagen con el área ecogénica

de la sustancia negra delimitada.


38

Para definir la ecogenicidad de la sustancia negra de un sujeto como normal o

incrementada (hiperecogénica), se deben obtener los percentiles 75 y 90 en una

población normal para poder usarlos como referencia. El valor de área que se

empleará será siempre el mayor de los obtenidos en el estudio bilateral de la

sustancia negra. Según estos valores, la clasificación se realiza de la siguiente

manera:

- Ecogenicidad normal: área medida se encuentra por debajo del percentil 75.

- Hiperecogenicidad leve: área medida se encuentra entre el percentil 75 y el

90.

- Hiperecogenicidad marcada: área medida se encuentra por encima del

percentil 90.

Se han de establecer los rangos de normalidad para cada equipo de

ultrasonidos, y para cada laboratorio debido a su potencial relación con el

investigador. En la tabla 2 se recogen los puntos de corte obtenidos para cada

equipo ecográfico por diferentes grupos.

Tabla 2. Diferentes puntos de corte para discriminar entre ecogenicidad normal e

hiperecogenicidad con diferentes equipos de ultrasonidos contemporáneos.

Empresa / equipo Sonda/frecuencia

(MHz)

Punto de corte (cm2) Referencia

HSN Marcada

HSN

Aloka/Prosound Alpha 10 UST-52 105/2.5 0.19 0.25 Mijajlovic 96

Esaote/MyLab25 Gold PA240/2.5 0.20 0.25 Go97

Esaote/MyLab Twice PA240/2.5 0.24 0.30 Walter95

General Electric/Logiq 7 3S/2.5 - 0.24 Stockner98

General Electric/Logiq 9 3S/2.5 0.20 - Fedotova99

Philips/HP Sonos 5500 S4/2.0-2.5 0.20 0.27 Mehnert100 Hagenah101

Siemens/Acuson Antares Px4-1/2.5 0.24 0.30 Van de Loo102

Siemens/Sonoline Elegra 2.5PL20/2.6 0.20 0.25 Berg103

Toshiba/Aplio XG Pst-20ct/2.5 0.16 0.22 Vivó-Ortí104

______________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN

39

Aunque no existe un consenso sobre la definición de hipoecogenicidad de la

sustancia negra, dos grupos de investigación han descrito varios trabajos

definiéndola cuando el área medida se encuentra por debajo del percentil 10

obtenido en la población de referencia.105,106

1.3.1.4 Ventajas y limitaciones de la ecografía cerebral.

La ecografía cerebral es una técnica de imagen que ofrece una información

complementaria a la que podemos obtener por otros métodos, ya que el principio

físico empleado, los ultrasonidos, es diferente. Las estructuras profundas cerebrales

pueden ser detalladas con resoluciones de hasta 0,7 x 1,1 mm mediante los

modernos equipos ecográficos y sistemas de procesamiento de imagen.95 Por otro

lado, su disponibilidad, inocuidad, rapidez y bajo coste la hacen una técnica muy

accesible para poder realizase en el ámbito de la neurología clínica, evitando en

muchas ocasiones derivaciones a otros centros, demoras e inconvenientes para

paciente y familias.

Pero por otro lado, pese a los importantes avances en el conocimiento

fisiopatológico y diagnóstico que supone la aplicación de la ecografía transcraneal,

presenta varias limitaciones que deben ser tenidas en cuenta. La principal de ellas

es la dependencia de la adecuada ventana acústica temporal del sujeto, limitación

que se ha encontrado para la evaluación de estructuras del mesencéfalo en un 5-

10% y de los ganglios basales en un 10-20% de los sujetos.89 De igual manera que

para otras técnicas de imagen, la calidad del equipo y la formación del investigador

serán factores que influirán en el resultado e interpretación. Los equipos de

ultrasonidos de alta gama de la mayoría de marcas disponibles en el mercado

desarrollan suficiente calidad con sus sondas de baja frecuencia (2-3,5 MHz) para la

adecuada evaluación de pequeñas estructuras ecogénicas cerebrales. Por otro lado,

se ha demostrado que los estudios realizados por investigadores entrenados

presentan una buena correlación, con tasas de variabilidad interobservador de 0,84-

0,89 en la medición planimétrica del área de la sustancia negra.102


40

1.3.2 Ecografía cerebral en la enfermedad de Parkinson.

1.3.2.1 Hiperecogenicidad de la sustancia negra en la enfermedad de Parkinson

El marcador ecográfico transcraneal más importante en la evaluación de los

pacientes con trastornos del movimiento es sin lugar a dudas la hiperecogenicidad

de la sustancia negra, que múltiples estudios independientes han descrito asociada

a la enfermedad de Parkinson.86,96,106–124 En la tabla 3 se muestran las principales

características de estos estudios. De todos ellos se pueden extraer las siguientes

conclusiones:

- Se identifica aproximadamente en más del 90% de los pacientes con

enfermedad de Parkinson. Un posible sesgo del explorador no ciego a la

clínica evidente del paciente con enfermedad de Parkinson quedó

descartado en un estudio ciego con 42 pacientes con enfermedad de

Parkinson y 35 controles realizado en condiciones de completa oscuridad,

obteniendo un valor predictivo positivo del 85,7%.115

- La señal ecográfica no está asociada a la gravedad de la enfermedad,

evaluada mediante parámetros clínicos (escala HY o UPDRS) o de imagen

funcional (estudios de función presináptica).119,124,125 Además, se han

descrito mayores áreas de hiperecogenicidad de la sustancia negra

contralateral al lado clínicamente más afecto.108

- El tamaño de la hiperecogenicidad de la sustancia negra no progresa a lo

largo del tiempo, al menos durante un seguimiento a 5 años,126 por lo que

no puede usarse como marcador de progresión de la enfermedad.

- El origen de esta hiperecogenicidad no es conocido por lo que resulta

necesario disponer de más estudios que intenten abordar este aspecto.

Varias alteraciones patológicas que ocurren en la enfermedad de Parkinson

podrían provocar un aumento de la reflexión de las ondas de ultrasonidos,

como el aumento de la concentración de hierro y calcio tisular, la agregación

proteica y la activación glial, con aumento de los depósitos focales de

metales pesados.103,127

______________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN

41

Tabla 3. Estudios de hiperecogenicidad de la sustancia negra (HSN) en enfermedad de Parkinson (se muestran los datos para controles si eran disponibles; referencias en texto)

Autor Equipo Punto corte

(cm2) EP HSN CONTROL HSN

Becker, 1995 Siemens Visual 12/25 (48%) 0/28 (0%)

Behnke, 2005 Siemens 0,20 78/79 (99%) -

Berg, 2001 Siemens 0,19 94/103 (91%) -

Budisic, 2009 Aloka 0,20 64/70 (91%) 7/70 (10%)

Doepp, 2008 Siemens 0,20 36/46 (78%) 5/50 (10%)

Huang, 2007 HP-4500 0,20 54/80 (68%) 8/164 (5%)

Kim, 2007 Philips 5000 0,20 29/35 (83%) 2/27 (7%)

López-Hdez, 2014 Siemens 0,24 25/30 (83%) 5/47 (10%)

Mijajlovic, 2008 Esaote 0,20 28/30 (93%) 2/30 (7%)

Okawa, 2007 Toshiba Visual 52/63 (83%) 1/15 (7%)

Prestel, 2006 Siemens 0,20 36/42 (86%) 6/35 (17%)

Ressner, 2007 Esaote 0,19 41/47 (87%) 2/39 (5%)

Ruprecht, 2003 Siemens 0,19 13/14 (93%) -

Schmidauer, 2005 GE 0,20 19/20 (95%) 4/20 (20%)

Schweitzer, 2006 Siemens 0,20 13/16 (81%) -

Spiegel, 2006 Siemens 0,19 43/52 (83%) -

Stockner, 2007 GE 0,24 75/100 (75%) 3/100 (3%)

Tsai, 2007 Philips 4500 0,24 67/80 (84%) 3/60 (5%)

Walter, 2002 Siemens 0,25 22/22 (100%) 2/25 (8%)

Walter, 2003 Siemens 0,25 19/20 (95%) -

Walter, 2006 Siemens 0,25 79/84 (94%) -

Walter, 2007 Siemens 0,25 109/112 (97%) -


42

Estudios animales y postmortem han permitido comprobar el aumento de

la concentración de hierro y su asociación con la hiperecogenicidad.128

Además, se han encontrado mutaciones en genes involucrados en el

metabolismo del hierro asociadas a pacientes con enfermedad de

Parkinson o con hiperecogenicidad de la sustancia negra,129 y en otras

enfermedades con alteración en la distribución celular del hierro como la

ataxia de Friedrich se han demostrado también alteraciones ecográficas a

este nivel.130

1.3.2.2 Otros marcadores ecográficos en la enfermedad de Parkinson

Como hemos descrito con anterioridad, en la ecografía de parénquima

cerebral podemos evaluar adecuadamente otras estructuras. Además de la

sustancia negra, las dos estructuras más evaluadas en los estudios en pacientes con

enfermedad de Parkinson y otros trastornos del movimiento son el núcleo lenticular

y el tercer ventrículo.

La presencia de una hiperecogenicidad del núcleo lenticular, uni o bilateral,

se ha descrito en pacientes con enfermedad de Parkinson con una prevalencia entre

el 9,8% y el 30% en casos de pacientes con edad superior a los 60 años.107,131

La dilatación del sistema ventricular es un hallazgo poco frecuente en la

enfermedad de Parkinson, especialmente en las fases iniciales, aunque este aspecto

no ha sido evaluado de forma sistemática en los estudios ecográficos en pacientes

con enfermedad de Parkinson. Considerando como patológico un valor igual o

superior a 10 mm de diámetro del III ventrículo, la prevalencia de este marcador se

describió en el 9% de los pacientes con enfermedad de Parkinson si tenían menos

de 60 años, aumentando al 12% en aquellos con más

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