LP

EXAMEN DE URINA

1. Examen de rutină: sumar de urină2. Examen din urina pe 24h3. Examen bacteriologic4. Examene fracţionate: diluţie/concentraţie

Sumarul de urină:

A) Recoltarea corectă a urinei:- se face din prima urină de dimineaţă (este mai acidă şi mai concentrată)- dacă este ȋn tratament cu acid aceilsalicilic, se suprimă (poate creşte numărul de hematii ȋn urină)- nu se face o radiografie cu substanţă de contrast cu 24 de ore ȋnainte (dă reacţie pozitivă la prezenţa

proteinelor)- de preferat nu se face ȋn timpul menstruaţiei ci la 2-3 zile după,- cu 10-12h ȋnainte regim hidric scăzut pentru a evita ca urina de dimineață să fie hipotonă (dacă există

hematii se lizează datorită hipotoniei). Acest lucru nu este valabil la cei oligurici; dar restricţia este chiar mai mare de 12h la cei poliurici.

- ȋnainte de recoltare: toaletă genitală – mai ales la femei- recipientul este de unică folosinţă- examenul trebuie făcut ȋn primele 3h de la recoltare (altfel există riscul de contaminare cu floră

microbiană)

Pentru urina din 24h: Se fac determinări cantitative: glucoză, uree, creatinină, acid uric, electroliţi Raportarea se face pe volumul din 24h

B) Examen macroscopic: aspect, culoare, miros

C) Examen fizico-chimic: - densitate- pH- proteinurie,- glucozurie,- Urobilinogen,- osmolaritate

D) Examen microscopic: semicantitativ :celule, săruri cantitativ: nr. de cilindrii, leucocite, eritrocite

Aspect:- Urină tulbure:

Săruri crescute: oxalaţi, acid uric, fosfaţi Floră microbiană (puroi) Lipide (chilurie)

1

Piurie

Chilurie

2

Culoare: - galben pai - auriu. Culoarea normală este dată de urobilină- hipocromă: poliurie- Hipercromă - portocaliu închis (urina concentrata)- roşie:

Consum crescut de sfeclă roşie, Hematurie, Uro / coproporfirie, Medicamente

Hematurie macroscopica

- galben maronie: Urobilinogen crescut, Bilirubină crescută

- Verde: ingestie de albastru de metil- brună:

Methemoglobină urinară ȋn melanosarcom (pigmenţi melanici ȋn cantitate crescută) acid homogentizic (alcapton), din metabolizarea tirozinei sau fenilalaninei după ingestia de tanin (din vinuri)

Miros: - amoniacal ȋn tumori renale- putrid: infecţii anaerobe- mere acre: cetonurie

Densitatea urinară:Există trei metode de determinare:a) Cu urodensimetru (clasic)- necesită minim 40 ml de urină- dacă nu sunt se foloseşte o metoda diluţiei: se adaugă o cantitate egală de apă, iar apoi valoarea

obţinută se ȋnmulţeşte cu coeficientul de diluţie- se determină la o temperatură de 20ₒC (= temperatură etalon)- valoarea este pe o scală = 1000-1060- Corecţii ale densităţii urinare:

când nu există temperatura etalon: la fiecare 3ₒC se scade o unitate

3

Ex: măsurarea temperaturii urinare arată 14ₒC şi o densitate de 1015. 20ₒC (temperatura etalon) – 14ₒC = 6ₒC. Cum la fiecare 3 grade scad o unitate, iar 6:3 = 2, voi scădea 2 unităţi din valoarea densităţii, deci densitatea urinară reală = 1013.

când urina conţine glucoză, se determină valoarea glucozuriei şi la fiecare 2,5g‰ glicozurie se scade din valoare densităţii urinare determinate o unitate pentru a afla densitatea urinară reală

când urina conţine proteine: se determină valoarea proteinuriei şi la fiecare 3,3g‰ proteinurie se scade din valoare densităţii urinare determinate o unitate pentru a afla densitatea urinară reală

când urina conţine cristaloizi ( oxalat de calciu, acid uric): se determină cantitatea de cristaloizi şi la fiecare 2,2g‰ cristalurie se scade din valoare densităţii urinare determinate o unitate pentru a afla densitatea urinară reală

- valoarea normala a densităţii urinare: 1003-1030; ideal : 1017-1022b) cu stripuri,c) cu refractometru

pH-ul urinar:- pH-ul indica capacitatea tubilor renali de a menține echilibrul acido-bazic al plasmei si lichidului

extracelular, care se realizează prin reabsorbţia sodiului şi secreția tubulara de hidrogen si ioni amoniu.

- Testul de detectare a pH-ului urinar se bazează pe o combinație de 3 indicatori: rosu-metil, albastru bromtimol si fenolftaleina. La un nivel al pH-ului de 5-9 se obține o gradare a culorii de la portocaliu la galben-verzui si albastru.

- Importanta pH-ului urinar consta in primul rând in determinarea existentei unei afecțiuni acido-bazice sistemice de origine metabolica sau respiratorie si management-ul condițiilor urinare care necesita menținerea urinei la un pH specific, cum ar fi calculii renali (se urmărește prin dieta si tratament modificarea pH-ului urinar, astfel incat sa previna formarea calculilor), alcalinizarea urinei in tratament cu sulfonamide (prevenirea formarii cristalelor), intoxicatie cu salicilati (cresterea excretiei), in timpul transfuziilor; urina trebuie mentinuta acida in timpul tratamentului infectiilor de tract urinar.

- pH-ul urinar nu ajunge niciodata la 9; in acest caz trebuie repetata testarea pe un alt specimen proaspat.

Osmolaritatea/osmolalitatea= prezenţa ȋn urină de molecule osmotic active pe unitate de volum de soluţie (apă + particule) şi se

exprimă ȋn mosmol/l, iar osmolalitatea reprezintă activitatea osmotică pe unitate de volum de apă şi se exprimă ȋn mosm/kg H2O. Deoarece volumul de apă este mult mai mare decât al particulelor dizolvate, termenii se pot folosi echivalent.

- determinată cu osmometru- Valoare normală: 800-1200 mosm/kg H2O

Proteinurie:- normal: 100-125 mg/24h- există trei metode de determinare:a) semicantitativ:

precipitate prin ȋncălzire la peste 60ₒC, proteinele coagulează prin utilizare de acid sulfosalicilic 24% utilizare de stripuri (cu ajutorul lor se pot determina: densitate, pH, proteinurie, glicozurie,

eritrociturie) erori posibile: rezultate fals pozitive ȋn caz de:

4

metaboliţi, antidiabetice orale substanţe iodate penicilina G

b) cantitativ:- doar ȋn urina pe 24h- proteinuria se exprimă ȋn g/24h sau mg/min

c) calitativ: electroforeza proteinurie

Glucozuria:- semicantitativ: Stripuri- cantitativ - metoda cu ortotoluidină

- Pragul de eliminare renală a glucozei ȋn urină este 180mg/dl.

Urobilinogenul:- Se determină prin reacţia Erlich: ȋn prezenţa urobilinogenului apare o culoare roşie.

- Sediment: Organizat:

Celule epiteliale Eritrocite Leucocite Cilindrii

Neorganizat: săruri, cristale

Sedimentul organizata) celule epiteliale descuamate de pe uroteliu: mari, poligonale; ale structurilor superficialeb) celule epiteliale renale: mici, cu nucleu mare vezicular, granulaţii vizibile ȋn citoplasmăc) leucocite ȋn urină pot fi:

foarte rare: 1-2/câmp rare: 2-4/câmp relativ frecvente frecvente foarte frecvente

- leucocituria poate fi din căi urinare sau din rinichid) Hematuria:- eritrocite izomorfe: din rinichi sau căi urinare – au morfologie normală- eritrocite dismorfe: au trecut prin glomerul - ȋn glomerulonefriteSunt decolorate, au inel cu dublu contur, diametru scăzut, forme bizare; fragmente de eritrocitee) Cilindrii:1) proteici= peliculă de proteine mulată pe lumenul tubilor renali- proteinele sunt: mucoproteine: Tamm-Horsfall, excretate ȋn lumenul tubular plasmatice: au trecut prin glomerul- precipitarea proteinelor se face la pH urinar scăzut şi urină concentrată- cilindrii proteici se formează ȋn tubul contort distal şi tubul colector- proteinele Tamm-Horsfall se dizolvă la pH alcalin2) hematici

5

3) leucocitari4) epiteliali5) granuloşi6) hialini7) ceroşi (precanceroşi)

Sedimentul neorganizat: - la Ph acid:

oxalat de calciu cristale urice cristale de amoniu ureat de sodiu

- la Ph alcalin: Fosfat bicalcic

Examen bacteriologic:Urocultura: izolarea + identificarea germenilor din infecţiile urinare pentru a face antibiogramă- indicaţii: când apar semne de infecţie urinară: disurie, polachiurie, dureri lombare, urină tulbure.- recoltare: ȋn spital / ambulator dimineață sau la 4h de la ultima micţiune toaletă locală; ȋn caz de sondă urinară: urina de pe tubul de dren cu seringă sterilă Contraindicaţie: recoltare prin cateter sau puncţie suprapubiană Transport: se poate păstra la frigider maxim 2h.- se fac 3 uroculturi succesive (ȋn 3 zile )- sunt necesari 10 ml de urină- ideal: recolta ȋnainte de administrarea unui antibiotic sau după 72h de oprire a antibioticului

HEMATURIA

= prezenţa ȋn urină a unui număr anormal de eritrocite cu condiţia ca acestea să provină de deasupra sfincterului striat al uretrei- nu este niciodată funcţională,- are un substrat organic- presupune leziuni renale sau ale căilor urinare- primul lucru: depistează cauza: URGENTĂ DE DIAGNOSTIC (nu urgenţă de tratament ci urgenţă de diagnostic)- poate apărea ȋn cadrul unei boli sistemice ce afectează secundar rinichiul- Determinare:

Calitativ:Addis, Hamburger, Stansfeld Webb Semicantitativ: examen microscopic: 1-3 eritrocite/câmp

Cauze de hematurie:1) Boli generale cu răsunet renal:

- nefropatii secundare din: PAN (Poliartrita nodoasă) Purpura Henoch–Schönlein Lupus eritematos sistemic Angeite alergice

6

Sindrom Goodpasture Granulomatoza Wegwner Diabet zaharat

- nefroangioscleroză- hemopatii:leucemii, limfoame- sindroame hemoragipare- consum de AINS, anticoagulante, salicilaţi, sulfamide

2) Boli renale:- Glomerulonefrite acute/cronice- amiloidoza renală- nefropatie ereditară: Sd. Alport, Boala Fabry- infecţii pielo-renale: pielonefrite, pionefroză- necroză papilară-TBC renal- litiază renală

- malformaţii renale- infarct renal- tumori renale- traumatisme renale

3) Afecţiuni de căi (postrenal):- hidronefroze,- anomalii congenitale de căi urinare,- infecţii (TBC, cistită, prostatită)- Corpi străini ȋn vezica urinară- cistită iatrogenă(iradiere)- litiază de ureter / vezică urinară- traumatism ureter / vezică urinară- tumori- anomalii vasculare- diverticuli de vezică urinară, ureterocel

4) Esenţială = fără cauză aparentă

Clasificarea hematuriei:A) Hematurie:

a) Persistentăb) Intermitentă

B) Hematurie: Totală: cauză renală sau vezică urinarăIniţială: cauză: cervico-prostatităTerminală: cauză: vezica urinară

Hematuria izolată:

7

i. De cauză vezicală - se constată la cistoscopie. Cauze:- tumoră- leziuni inflamatorii- calculi, corpi străini,- parazitoze- ulcere- diverticuli

ii. Provine dintr-un singur meat urinar. Cauze:- cancer renal- TBC- calculi- polipoză- anomalii de dezvoltare

iii. Provine din ambele meate (este bilaterală afecţiunea):- glomerulonefrite- amiloidoză- polichistoza- rinichi ȋn potcoavă- rinichi cu medulara spongioasă- anomalii vasculare- litiază renală bilaterală- boala generativă cu răsunet renal

Hematurie asociată cu: 1. Nefromegalie unilaterală:

- neoplasm- chisturi,- pionefroze

2. Nefromegalie bilaterală:- polichistoză- neoplasm bilateral- hidronefroză bilaterală congenitală- ureterohidronefroză bilaterală prin obstrucţie distală

3. dureri:- litiază- tbc- cancer- infarct renal

4. disurie +jet urinar ȋntrerupt +dureri ȋn hipocondrul :- adenom/adenocarcinom de prostată- cancer de vezică- Calculi vezicali

5. febră şi/sau piurie:- infecţii- neoplasm

6. proteinurie (când domină proteinuria):

8

- nefropatie diabetică- amiloidoză- nefropatie lupică

7. cu proteinurie (dar predomină hematuria):- polichistoză- coagulopatii- TBC renal- litiază- necroză papilară8. cu cheaguri:- leziuni pe căi urinare

Hematurie profuză:- instalată brusc, abrupt- sângele reprezintă >30% din volumul urinar- prelungită- cauze:

Malformaţii de căi urinare, Traumatisme Infecţii Tumori ale căilor Adenom de prostată Litiază

PIGMENTURII

Hemoglobinurie = hemoglobină liberă ȋn urină:

Cu condiţia să fie secundară unei hemoglobinemii NU dacă provine din liza eritrocitelor din urină Hemoglobina ȋn mod normal se leagă ȋn ser de haptoglobină şi nu trece ȋn urină

- cauze:1. hemolize ereditare:

Defect de membrană al eritrocitelor: sferocite Defect de membrană al hematiei Deficit enzimatic

2. Hemolize dobândite: Hemoglobinurie paroxistică nocturnă Imunoglobinurie:

cu autoanticorpi la cald cu autoanticorpi la rece cu izoanticorpi

neimune: toxic medicamentoase agenţi fizici (sindroame hipotone, hipertermie) bacterii paraziţi mecanice

9

- clinic: Al bolii de bază Cauza de creştere a hemoglobinei, care duce la depăşirea capacităţii de legare a haptoglobinei,

hemoglobina trecând ȋn urină Hemoglobina (Hb) este parţial absorbită de celula epitelială tubulară Când Hb apare ȋn urină este depăşită capacitatea de legare a haptoglobinei cât şi de absorbţie a

celulei epiteliale tubulare Duce la IRA: mecanisme:

a) Mecanism obstructiv: polimerizareb) Mecanism ischemic: eliberare de substanţe vasoconstrictoare ȋn timpul hemolizeic) Mecanism toxic direct al hemoglobinei

- diagnostic pozitiv:a) Urină roşie brunăb)teste:

Teste cu difenilamină, benzidină detectarea Hb libere ȋn ser detectarea metalbuminemiei

c)dozări/determinări: dozarea haptoglobinei determinarea hemosiderinuriei

- diagnostic diferenţiat: alte celule roşii şi brune: mioglobinuriei, medicamente

- tratament profilactic: La indivizii cu risc crescut: evitarea acidozei (favorizează condiţiile de precipitare), deshidratarea

- tratament curativ: Soluţii izotone intravenos ( ser fiziologic, glucoză 10%) Alcalinizarea cu bicarbonat de sodiu iv. a urinei (atenţie risc de alcaloză metabolică prin

supradozaj de bicarbonat) Tratament pentru remisiunea IRA ȋn 7-14 zile

Mioglobinurie= mioglobină ȋn urină- iniţial urina este roz; când devine brună → metmioglobinemie

- cauze: Rabdomioliză Anomalii ale membranei fibrei musculare

- mioglobinuria poate fi:a) sporadică, de cauză:

traumatică după efort fizic ischemica toxică medicamentoasă infecţioasă

10

metabolică fizică idiopatică polimiozită, dermatomiozită

b)ereditară, de cauză: deficit de miofosforilază, Deficit enzimatic Distrofie musculara progresivă Siclemie

- clinic: Mioglobina nu e legată ȋn plasmă → trece uşor ȋn urină Duce la IRA, prin următoarele mecanisme:

- Diagnostic pozitiv: Urină brună +ser incolor după sedimentarea eritrocitelor Teste cu benzidină, ortotoluidină ȋn urină Concentraţie normală serică a haptoglobinei Creşterea concentraţiei enzimelor musculare ȋn ser Teste de identificare a mioglobinei ȋn urină:

Spectrofotometrie Ultracentrifugare Cu sulfat de amoniu Electroforeză Imunodifuzia

- Tratament profilactic: la indivizii cu risc crescut: evitarea acidozei (favorizează condiţiile de precipitare), deshidratarea

- Tratament curativ: Soluţii izotone intravenos ( ser fiziologic, glucoză 10%) Alcalinizarea cu bicarbonat de sodiu iv. a urinei (atenţie risc de alcaloză metabolică prin

supradozaj de bicarbonat)

CHLURIE

= prezenţa de limfă ȋn urină → aspect lactescent, grăsos

- cauze: 1) parazitoze:

Filarioza Cisticercoza Echinococus Ascaris lumbricoides

2) Neparazitare: Anevrism la nivelul vaselor mari limfatice Malformaţii limfatice Compresie pe canal limfatic

11

Diagnostic pozitiv:- examen macroscopic al urinei- proba ortostatismului – va creşte chiluria- proba regimului gras – va creşte chiluria- testul sedimentului urinar: apar 3 straturi: detritus sanghinolent, urina, picături grăsoase- test de confirmare cu Roşu Sudan- Dozarea lipidelor ȋn urina- evidenţierea fibrinogenului ȋn urină- examen sediment urinar- urografie, pielografie → evidenţierea comunicării ȋntre tractul urinar şi cel limfatic

PIURIE

= prezenţa ȋn urină de leucocite ȋn număr mare, care pot fi alterate sau aglutinate- număr normal de leucocite:

0-6000/min Addis 0-10/mm3 Stansfeld - Webb

- urina este tulbure la emisie- are ȋntotdeauna un substrat organic- cauze:1) TBC:Urină palidă, mată, acidăUrocultură sterilă pe medii obişnuite2)Stază vezicală prelungită:Piurie intensăDepozite purulente crescute3)Tumori de vezică urinarăUrină putridă, sanghinolentă4)pielonefroză:Piurie cremoasă

Piuria poate fi:-permanentă- intermitentă

In fucţie de debut, piuria poate fi:- cu debut insiduos,- cu debut zgomotos

Investigaţii necesare:- examen bacteriologic,- examen radiologic- examen endoscopic

PNEUMATURIA

= eliminarea simultană de urină şi gaze- este de 2 tipuri:Primară: gazele se formează ȋn aparatul urinar: stază, agenţi microbieni, glucoză

12

Secundară: sursa este extrarenale sau fistule digestive (enterovezicale, enteroureterale)Investigaţii necesare:

Urografie, Clismă baritată Cistografie

PROTEINURIE

= prezenţa ȋn urină a unei cantităţi de proteine

Mecanisme de apariţie a proteinuriei fiziologice:1. filtrarea glomerulară,2. reabsorbţia tubulară3. secreţia tubulară

1. Proteinuria glomerulară:- se face selectiv ȋn funcţie de:

Mărimea moleculei de proteină, ȋncărcarea ei electrică configuraţia şi hidratarea proteinelor

- mai intervin: Presiunea de filtrare Cantitatea de proteine din sânge ce ajunge ȋn contact cu filtrul glomerular Suprafaţa de filtrare

- proteinele cu G > 69.000 Dalton, diametrul > 60 A, trec selectiv: cu cât este mai mare proteina cu atât trec mai puţine (proteinele cu G < 69.000 Da si diametru < 60 A se filtrează glomerular) - membrana bazală e ȋncărcată negativ → proteinele ȋncărcate pozitiv sau neutre, trec mai repede prin membrană decât cele ȋncărcate negativ- cu cât structura proteinei este mai ramificată şi cu cât hidratarea este mai crescută, trec mai greu ȋn urină.

2.Reabsorbţia tubulară a proteinelor normal filtrate- se face ȋn tubul contort proximal- prin proces activ de endocitoză- se reabsorb > 99% din proteinele filtrate- celula tubulară le transformă ȋn aminoacizi, le metabolizează total.

3.Seceţia tubulară= cantitate foarte mică de proteine care apar prin:

degradarea fiziologică a elementelor nefronului sau proteine secretate ȋn tubi = Tamm Horsfall (uromucoid)

Cantitativ proteinuria fiziologică este foarte mică: 50-100 mg/24h

Compoziţia proteinuriei fiziologice:a) 60% proteine de origine plasmatică:

40% albumine15% imunoglobuline: IgG, IgA şi fragmente de Ig5%:

α2 microglobulina α2 macroglobulina

13

insulina LH, FSH β2 microglobulina Fibrinogen LDH Uropepsina uropepsinogenul

b) 40% proteine de origine tisulară:Proteina Tamm Horsfall,Ig A secretată ȋn interstiţiul renal + o piesă de legătură tubulară

Mecanisme patologice de apariţie a proteinurie :1. Alterarea filtrării glomerulare2. Scăderea reabsorbţiei tubulare3. Modificarea configuraţiei fiziochimice a proteinelor plasmatice4. Creşterea secreţiei tubulare şi producţiei tisulare

1. Proteinuria glomerulară- alterarea permeabilităţii filtrului glomerular (alterarea oricărei componente a filtrului)- uneori alterarea ȋncărcării electrice a filtrului = alterare funcţională- cantitativ: de la urme la cantitate crescută de proteine ȋn urină- principala componentă a proteinuriei = albumina- cu cât e mai mare afectarea filtrului, cu atât sunt mai multe globuline ȋn urină

Dacă albumina >85% şi globulinele < 15% = proteinurie selectivă ( e asociată cu un răspuns mai bun la tratament)

Dacă albumina <85% şi globulinele >15% = proteinurie neselectivă (indică leziuni mai mari ale filtrului)

2. Proteinuria tubulară:– cantitativ: proteinurie mică<3g/24h- electroforeza proteinelor urinare

β2 microglobulina = marker de proteinurie tubulară

3. Modificarea configuraţiei fiziochimice a proteinelor plasmatice:- când ȋn fată filtrului glomerular ajunge o cantitate crescută de proteine:

Când sunt proteine normale din organism: mioglobinopatii, hemoglobinopatii, amilaze Când sunt proteine anormale: mielom malign (lanţuri uşoare de Ig), patologii cu lanţuri

grele de Ig. - toate aceste proteine au greutate mică, trec filtrul glomerular, dar reabsorbţia tubulară este depăşită → proteinurie ȋn cantitate foarte mare cu proteine cu greutate mică

4. Creşterea secreţiei tubulare şi producţiei tisulare:- Tamm Horsfall:

Componentă proteică a cilindrilor hialiniAnihilează IL1 şi IL 6 inflamatoriDacă cresc de > 10 ori → litiază renală (intră ȋn structura calculului)

Clasificarea fiziopatologică a proteinuriilor:

14

1. Proteinuria prerenală = de supraȋncărcare ( nu rinichiul este cauza, ci sunt proteine ȋn cantitate crescută ȋn sânge):a) Cu proteine normale: mioglobinopatii, hemoglobinopatii, amilazeb) Cu proteine anormale: cu lanţuri uşoare de Ig. sau cu lanţuri grele de Ig.

2. Proteinurie renală = mecanism renal:a) Glomerulară:

i. Permanenteii. Intermitente:

- ortostatică- de efort- de stază- prin agenţi fizico-chimici- din boli neurologice

b) Tubulare:- nefropatii tubulare congenitale- nefropatii tubulo-interstiţiale toxice (endogene, exogene)- boli metabolice cu răsunet tubular- nefropatie tubulo-interstiţială acută sau cronică- criza de rejet a transplantului renal

3. Proteinurie postrenală: - minime: 0,5-1mg- din inflamarea căilor:

Cistite,PieliteTBCLitiazăTumori uroteliale

Alte consideraţii:- normal proteinele nu trebuie să apară ȋn sumarul de urină. Daca apare se repetă sumarul pentru a putea spune dacă proteinuria este permanenta sau intermediara. Dacă este permanentă, se dozează din urina 24h (g/l x diureza = g/24h)- se va investiga rinichiul: uroculturi, urografie, probe minutate- dacă apare la bolnavul fără semne urinare clinice:

Proteinuria este descoperită ȋntâmplător, se face electroforeza proteinelor urinare pentru a vedea dacă este de tip glomerular sau tubular

Dacă proteinuria este > 3g/24h → este de tip glomerular Dacă proteinuria este > 3,5g/24h + modificări ale metabolismului proteic +/- modificări ale

metabolismului lipidic = sd. Nefrotic Dacă proteinuria este 3,5-5g/24h pot să nu apară edeme Dacă proteinuria este > 5g/24h apar edeme. Uneori există proteinurie foarte abundentă şi fără

edeme (mai ales la vârstnici). La electroforeza proteinelor urinare se constată proteinurie de supraȋncărcare. Trebuie luată ȋn calcul şi o nefropatie tubulară cu pierdere de sare sau o insuficienţă corticosuprarenaliană (ȋn amiloidoză).

- ȋn IRA ȋn stadiu avansat, datorită sclerozei rinichiului proteinuria se modifică → scade cantitatea de proteinurie SAU proteinuria este crescută neselectiv = o afectare foarte severă a membranei bazale glomerulare

15

- la pacienţii asimptomatici, clinic normal şi paraclinic normal, poate apărea proteinurie izolată asimptomatică max.1g/24h. Pacienții vor fi urmăriţi anual şi se face puncţie biopsie doar dacă:

apar simultan modificări de sediment urinar creşte proteinuria >1g sau apare HTA asociată

EXPLORAREA FUNCŢIEI RENALE

I . EXPLORĂRI DE RUTINĂ

A) filtratul glomerular – se cuantifică prin clearance la creatinina endogenăB) flux sanguin renal – se cuantifică prin clearance PAH (paraaminohipuric)C) reabsorbţia tubulara – se cuantifică:

prin capacitatea maximă de transport a glucozei prin clearance-ul ureei

D) pentru mecanismele de retenţie şi concentraţie – se măsoară osmolaritatea urinarăSunt necesare respectarea unor reguli:

toate probele funcţionale se fac dimineată, a'jeun, din prima urină de dimineaţă necesită măsurarea şi cântărirea pacientului şi calcularea suprafeţei corporale corectrea rezultatelor obţinute se corelează la suprafaţa corporală

X =X laborator S corporală/1,73 respectarea protocolului de lucru dacă debitul urină în timpul probei este < 1,5 ml/min – proba nu e validată, deci se va repeta.

Formule de calcul:Clearance = cantitatea de sânge (ml/min) epurată de rinichi, de o anumită substanță în unitate de timp,

= UxV/P U – concentraţia urinara a substanţei (mg/ml)V- volumul urinar (ml/min)P – concentraţia plasmatică a substanţei (mg/ml)

16

A) Filtratul glomerular

Se cuantifică prin clearance la creatinina endogenă Determinarea Clearance-ului la creatinina endogenă:

- dimineată – urinare cu golirea vezicii urinare şi se aruncă- se ingeră 600 ml apă sau ceai şi este lăsat pacientul în

repaus la pat- după 100 min se recoltează sânge şi urină

a) Volumul urinar (V) trebuie să fie min 1,5 ml/min- se calculează: – creatinina din sânge (plasmatică = P) şi cea din urină (urinară = U)

Clearance-ul la creatinină (Cl) = UxV/P = 120-130 ml/min

b) când Volumul urinar V< 1,5 ml/min se foloseşte formula lui Cockroft:Cl creatinină = (140-ani) x G x creatinina urinară

creatinina plasmatică (mmol/l), unde G = greutatea,

Nu se calculează clearance - ul la creatinină la:- bolnavul cu transplant renal- bolnavi supraponderali- bolnavi peste 70 ani- bolnavi cu retenţie hidrică

B) Flux sanguin renal

Se cuantifică prin clearance la PAH = paroaminohipuric ( care se secretă tubular)- se determină fluxul plasmatic renal eficace - PAH se poate administra:

Perfuzie intravenoasă - ingestie 500 ml lichide – apoi perfuzie intravenoasă cu 500 ml ser fiziologic în care se adaugă PAH, apoi se recoltează sânge şi urină: 3 probe (1,2,3). Se determină 3 clearance la creatinină şi se face media

Clearance- ul = Cl1+CL2+CL3, apoi se face corecţia pe suprafaţă corporală 3

Subcutanat Per os

- recoltarea urinei în timpul perfuzie intravenoasă se face prin sondaj vezical şi există riscul de infecţie- dacă PAH se administrează per os 6 g PAH (caşete)

Se recoltează sânge şi urină la 1 h de la administrare

Valoarea normală a CL PAH = 600 ml/min (între 500-700 ml/min) şi reprezintă fluxul plasmatic renal eficace

Extracția PAH = 91-92% = EPAH

Flux renal total (FRT)= 550-750 ml/min = CLPAH = FRT EPAH

17

- fracţia renală a debit cardiac:FRT = 20-25% = 20 X 6 = 1-1,25 l = 1,5 l, unde DC = debitul cardiacDC 100

C) Reabsorbţia tubulară

a) Se cuantifică prin capacitatea maximă de transport a glucozei1. urina de dimineață reprezintă martorul2. perfuzie intravenoasă de glucoză 33% în 500 ml. ser fiziologic, iar apoi se

recoltează 3 probe de sânge şi urină şi se determină glucoza rezorbită = (PxFg)-(U+V) – se face media celor 3 probe.

Fg – filtrarea glomerularăPx – concentraţia plasmaticăUx – concentraţia urinarăV – volum urinar

capacitatea maximă de transport a glucozei = 350 mg/mlb) Se cuantifică prin clearance-ul la uree – se face simultan cu clearance-ul la

creatinină:Valoare normală: aproximativ 75 ml/min< 40 ml/min / patologic< 15-25 ml/min – alterare moderată< 10 ml/min – alterare severă

D. Concentrare

a) Se obţine prin densimetrie fracţionată:- 24 h bv în regim normal, apoi se face recoltarea urinei care

trebuie să aibă o densitate de 1003 – 1030, în mod normal - Densitatea maximă şi densitatea minimă se va înscrie pe o curbă de temperatură = curba

diferenţială a lui Walter (se obţine un grafic)b) proba de concentraţie Volhard:

- 24 h ingera maxim 500 ml şi este pus să urineze la 3 h. Urina trebuie să aibă o densitate de 800ml/24h şi în cel puţin o probă densitatea să fie 1025 ml/24h

c) determinarea osmolarităţii urinare – cu osmometru= nr. de particule osmotic active la 1l de soluție Normal: osmolaritatea urinară = 50-1200 mosm/lÎn urina de dimineaţă, osmolaritatea urinară >700mosm/l

18

II. ALTE EXPLORĂRI ALE FUNCŢIEI RENALE:

A) Excreţie tubulară

Proba cu PSP (fenolsulfonaftaleina):Urina de dimineață este considerată martor.Pacientul este pus să ingere 600 ml apă, apoi se administrează intravenos (i.v.)

PSP 1 ml soluţie 6 g/00. La 15 min şi la 70 min. este pus să urineze şi se determină cantitatea de PSP.

În mod normal: la 15 min se elimină prin urină 20% PSP din cea administrată la 70 min se elimină prin urină 80% PSP din cea administrată.

B) Reabsorbţia tubulară

1. Reabsorbţia sodiului (Na+):a) proba de dipleţie: se administrează 1- 2 g NaCl câteva zile:

bolnavul scade în greutate cu mai mult de 2 kg şi are o eliminare crescută de sodiu prin urină

b) încarcare cu 10 g NaCl câteva zile: bolnavul creşte în greutate elimină puţin sodiu prin urină

2. Testul de încărcare cu parathormon (Ellsworth-Howard):Se administrează intravenos parathormon (PTH) 200 U şi se recoltează 5 probe urinare la distanţă de 1h una de alta.Dacă reabsorbţia tubulara este normală, după administrarea de PTH apare o creştere

moderată a fosfaturiei.

Dacă după administrarea de PTH fosfaturia este nemodificată înseamnă că celula renala tubulară nu răspunde la acţiunea PTH-ului

C) Acidifierea/alcalinizarea urinei

Urina de dimineaţă este considerată martor.a) Se administrează soluţii alcaline: bicarbonat de sodiu, iar apoi se recoltează 5

probe la un interval de 2 h. În mod normal pH-ul urinar trebuie sa fie mai mare de 8.b) Se administrează soluţii acide: (NH3Cl, HCl) iar apoi se recoltează 5 probe la

un interval de 2 h. În mod normal pH-ul urinar trebuie sa fie mai mic de 5 – 6.

D) Explorarea separată a celor doi rinichi

Se face prin cateterism separat pe cele două uretere şi se recoltează urina separat din cei 2 rinichi.

- patologic - scade volum urinar de o parte cu > 40%- scade concentraţia sodiului urinar cu >15% faţă de

rinichiul opus-creşte concentraţia creatininei urinare cu >40%

19

Proba Stamey: Se determină clearance-ul la PAH din urina recoltată separat din cei 2 rinichi.

E) Explorarea etiologică

Depistarea amiloidului cu Roşu de Congo administrat intravenos ( se fixează pe amiloid şi dispare din sânge) şi se recoltează sânge.

În mod normal 15-35% din cantitatea de Roşu de Congo injectată dispare în 1 h. În amiloidoza 80% din cantitatea de Roşu de Congo injectată dispare în 1 h

20