lp neurogenic bladder dan anemia.docx

5/19/2018 LP NEUROGENIC BLADDER DAN ANEMIA.docx

1/26

LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN

NEUROGENIC BLADDER DAN ANEMIA DI PAV G2

RUMKITAL Dr. RAMELAN SURABAYA

1. Pengertian

Neurogenic bladderadalah suatu disfungsi kandung kemih akibat kerusakan sistem saraf

pusat atau saraf tepi yang terlibat dalam pengendalian berkemih. Keadaan ini bisa berupa

kandung kemih tidak mampu berkontraksi dengan baik untuk miksi (underactive

bladder) maupun kandung kemih terlalu aktif dan melakukan pengosongan kandung

kemih berdasar refleks yang tak terkendali (overactive bladder).

Anemia adalah suatu keadaan dimana kadar Hb dan atau hitung eritrosit lebih rendah dari

normal. Anemia adalah berkurangnya jumlah eritrosit serta jumlah Hb dalam 1mm 3darah

atau berkurangnya volume sel yang didapatkan (packed red cells volume) dalam 100 ml

darah.

2. Anatomi Fisiologi

A.

Kandung Kemih (Bladder)

Kandung kemih merupakan otot, kantung berongga terletak tepat di belakang

tulang kemaluan. Kapasitas kandung kemih dewasa adalah sekitar 300 sampai 600

mL urin. Pada masa kanak-kanak , kandung kemih ditemukan dalam perut. Pada

masa remaja dan sampai dewasa ,kandung kemih mengasumsikanposisinya dalam

panggul sejati (Smeltzer & Bare, 2004).


2/26

Gambar 1. Bladder

(Smeltzer & Bare,, 2004)

B. Struktur otot detrusor dan sfingter

Susunan sebagian besar otot polos kandung kemih sedemikian rupa sehingga

bila berkontraksi akan menyebabkan pengosongan kandung kemih. Pengaturan

serabut detrusor pada daerah leher kandung kemih berbeda pada kedua jenis

kelamin, pria mempunyai distribusi yang sirkuler dan serabut-serabut tersebut

membentuk suatu sfingter leher kandung kemih yang efektif untuk mencegah

terjadinya ejakulasi retrograd sfingter interna yang ekivalen. Sfingter uretra

(rhabdosfingter) terdiri dari serabut otot luruk berbentuk sirkuler. Pada pria,

rhabdosfingter terletak tepat di distal dari prostat sementara pada wanita

mengelilingi hampir seluruh uretra. Rhabdosfingter secara anatomis berbeda dari

otot-otot yang membentuk dasar pelvis. Pemeriksaann EMG otot ini menunjukkan

suatu discharge tonik konstan yang akan menurun bila terjadi relaksasi sfingter

pada awal proses miksi (Japardi, 2002).


3/26

C. Persarafan dari kandung kemih dan sfingter

a. Persarafan parasimpatis (N.pelvikus)

Pengaturan fungsi motorik dari otot detrusor utama berasal dari neuron

preganglion parasimpatis dengan badan sel terletak pada kolumna

intermediolateral medula spinalis antara S2 dan S4. Neuron preganglionik

keluar dari medula spinalis bersama radiks spinal anterior dan mengirim akson

melalui N.pelvikus ke pleksus parasimpatis pelvis. Ini merupakan suatu

jaringan halus yang menutupi kandung kemih dan rektum. Serabut

postganglionik pendek berjalan dari pleksus untuk menginervasi organ- organ

pelvis. Tidak terdapat perbedaan khusus postjunctional antara serabut

postganglionik danotot polos dari detrusor. Sebaliknya, serabut postganglionik

mempunyai jaringan difus sepanjang serabutnya yang mengandung vesikel

dimana asetilkolin dilepaskan. Meskipun pada beberapa spesies transmiter

nonkolinergik nonadrenergik juga ditemukan, keberadaannya pada manusia

diragukan (Japardi, 2002).

b. Persarafan simpatis (N.hipogastrik dan rantai simpatis sakral)

Kandung kemih menerima inervasi simpatis dari rantai simpatis

torakolumbal melalui a hipogastrik. Leher kandung kemih menerima

persarafan yang banyak dari sistem saraf simpatis dan pada kucing dapat

dilihat pengaturan parasimpatis oleh simpatis, sedangkan peran sistim simpatis

pada proses miksi manusia tidak jelas. Simpatektomi lumbal saja tidak

berpengaruh pada kontinens atau miksi meskipun pada umumnya akan

menimbulkan ejakulasi retrograd. Leher kandung kemih pria banyak

mengandung mervasi noradrenergik dan aktivitas simpatis selama ejakulasi

menyebabkan penutupan dari leher kandung kemih untuk mencegah ejakulasi

retrograde (Japardi, 2002).

c.

Persarafan somantik (N.pudendus)

Otot lurik dari sfingter uretra merupakan satu-satunya bagian dari

traktus urinarius yang mendapat persarafan somatik. Onufrowicz

menggambarkan suatu nukleus pada kornu ventralis medula spinalis pada S2,

S3, dan S4. Nukleus ini yang umumnya dikenal sebagai nukleus Onuf,

mengandung badan sel dari motor neuron yang menginnervasi baik sfingter

anal dan uretra. Nukleus ini mempunyai diameter yang lebih kecil daripada sel

kornu anterior lain, tetapi suatu penelitian mengenai sinaps motor neuron ini


4/26

pada kucing menunjukkan bahwa lebih bersifat skeletomotor dibandingkan

persarafan perineal parasimpatis preganglionik (Japardi, 2002).

Serabut motorik dari sel-sel ini berjalan dari radiks S2, S3 dan S4 ke

dalam N.pudendus dimana ketika melewati pelvis memberi percabangan ke

sfingter anal dan cabang perineal ke otot lurik sfingter uretra. Secara

elektromiografi, motor unit dari otot lurik sfingter sama dengan serabut lurik

otot tapi mempunyai amplitudo yang sedikit lebih rendah (Japardi, 2002).

d. Persarafan sensorik traktus urinarius bagian bawah

Sebagian besar saraf aferen adalah tidak bermyelin dan berakhir pada

pleksus suburotelial dimana tidak terdapat ujung sensorik khusus. Karena

banyak dari serabut ini mengandung substansi P, ATP atau calcitonin gene-

related peptide dan pelepasannya dapat mengubah eksitabilitas otot, serabut

pleksus ini dapat digolongkan sebagai saraf sensorik motorik daripada

sensorik murni (Japardi, 2002).

Ketiga pasang saraf perifer (simpatis torakolumbal, parasimpatis sacral

dan pudendus) mengandung serabut saraf aferen. Serabut aferen yang berjalan

dalam n.pelvikus dan membawa sensasi dari distensi kandung kemih

tampaknya merupakan hal yang terpenting pada fungsi kandung kemih yang

normal. Akson aferen terdiri dari 2 tipe, serabut C yang tidak bermyelin dan

serabut A bermyelin kecil (Japardi, 2002).

Peran aferen hipogastrik tidak jelas tetapi serabut ini mungkin

menyampaikan beberapa sensasi dari distensi kandung kemih dan nyeri.

Aferen somatik pudendal menyalurkan sensasi dari aliran urine, nyeri dan

suhu dari uretra dan memproyeksikan ke daerah yang serupa dalam medula

spinalis sakral sebagai aferen kandung kemih. Hal ini menggambarkan

kemungkinan dari daerah-daerah penting pada medulla spinalis sakral untuk

intergrasi viserosomatik (Japardi, 2002).

Nathan dan Smith (1951) pada penelitian pasien yang telah mengalami

kordotomi anterolateral, menyimpulkan bahwa jaras asending dari kandung

kemih dan uretra berjalan di dalam traktus spiotalamikus. Serabut spinobulber

pada kolumna dorsalis mungkin juga berperan pada transmisi dari informasi

aferen (Japardi, 2002).

D.

Hubungan dengan susunan saraf pusat

a. Pusat Miksi Pons


5/26

Pons merupakan pusat yang mengatur miksi melalui refleks spinal-

bulber-spinal atau long loop refleks. Demyelinisasi Groat (1990) menyatakan

bahwa pusat miksi pons merupakan titik pengaturan (switch point) dimana

refleks transpinal-bulber diatur sedemikian rupa baik untuk pengaturan

pengisian atau pengosongan kandung kemih. Pusat miksi pons

berperansebagai pusat pengaturan yang mengatur refleks spinal dan menerima

input dari daerah lain di otak (Japardi, 2002).

b.Daerah kortikal yang mempengaruhi pusat miksi pons

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa lesi pada bagian

anteromedial dari lobus frontal dapat menimbulkan gangguan miksi berupa

urgensi, inkontinens, hilangnya sensibilitas kandung kemih atau retensi urine.

Pemeriksaan urodinamis menunjukkan adanya kandung kemih yang

hiperrefleksi (Japardi, 2002).

Gambar di bawah ini ini menggambarkan daerah kontrol kortikal di

frontal dan cingulate gyri serta daerah subkortikal memberikan pengaruh

penghambatan pada berkemih pada tingkat pons dan memberikan rangsang

yang berpengaruh pada sfingter kemih eksternal. Hal ini memungkinkan

adanya kontrol sukarela berkemih sehingga biasanya evakuasi kandung kemih

dapat ditunda (Dorsher & McIntosh , 2011).


6/26

Gambar 2. Fisiologi mikturisi

(Dorsher & McIntosh , 2011)

E. Fisiologi pengaturan fungsi sfingter kandung kemih

a. Pengisian urine

Pada pengisian kandung kemih, distensi yang timbul ditandai dengan

adanya aktivitas sensor regang pada dinding kandung kemih. Pada kandung

kemih normal, tekanan intravesikal tidak meningkat selama pengisian sebab

terdapat inhibisi dari aktivitas detrusor dan active compliance dari kandung

kemih. Inhibisi dari aktivitas motorik detrusor memerlukan jaras yang utuh

antara pusat miksi pons dengan medulla spinalis bagian sakral. Mekanisme

active compliance kandung kemih kurang diketahui namun proses ini juga


7/26

memerlukan inervasi yang utuh mengingat mekanisme ini hilang pada

kerusakan radiks S2-S4 (Japardi, 2002).

Selain akomodasi kandung kemih, kontinens selama pengisian

memerlukan fasilitasi aktifitas otot lurik dari sfingter uretra, sehingga tekanan

uretra lebih tinggi dibandingkan tekanan intravesikal dan urine tidak mengalir

keluar (Japardi, 2002).

b.

Pengaliran urine

Pada orang dewasa yang normal, rangsangan untuk miksi timbul dari distensi

kandung kemih yang sinyalnya diperoleh dari aferen yang bersifat sensitif

terhadap regangan. Mekanisme normal dari miksi volunteer tidak diketahui

dengan jelas tetapi diperoleh dari relaksasi oto lurik dari sfingter uretra dan lantai

pelvis yang diikuti dengan kontraksi kandung kemih. Inhibisi tonus simpatis pada

leher kandung kemih juga ditemukan sehingga tekanan intravesikal

diatas/melebihi tekanan intra uretral dan urine akan keluar. Pengosongan kandung

kemih yang lengkap tergantung adri refleks yang menghambat aktifitas sfingter

dan mempertahankan kontraksi detrusor selama miksi (Japardi, 2002).

Gambar 3. Palpasi Bladder

(Smeltzer, 2004)


8/26

3. Patofisiologi

Gangguan kandung kencing / bladder dapat terjadi akibat dari kerusakan saraf atau

lesi yang terjadi pada system saraf manusia. Apabila system saraf pusat atau system

saraf tepi yang merupakan jalur persarafan system perkemihan mengalami gangguan

maka akan mengganggu proses berkemih. Otak, pons, medulla spinalis dan saraf

perifer merupakan beberapa bagian dari system saraf yang memungkinkan untuk

terlibat. Gejala yang dapat terjadi apabila terjadi disfungsi kandung kemih / bladder

adalah retensi inkontinensia yang berlebihan, urinasi yang kerapkali hanya sedikit,

atau kombinasi dari keduanya (Saputra, 2012). Berdasarkan lokasinya penyebab

Neurogenic Bladderdibagi menjadi tiga, antara lain :

1. Lesi Supra Pons

Reflek-reflek miksi diatur pada pusat miksi pons. Dimana seluruh aktivitas nya

kebanyakan diatur oleh input inhibisi dari lobus frontal bagian medial, ganglia basalis

dan tempat lain. Apabil terjadi kerusakan atau gangguan akan mengakibatkan

hilangnya inhibisi dan menimbulkan keadaan hiperrefleksi. Pada kasus terjadinya

kerusakan lobus depan, tumor, demyelinisasi preventrikuler, dilatasi kornu anterior

ventrikel lateral pada hidrosefalus atau kelainan ganglia basalis, dapat menimbulkan

kontraksi kandung kemih yang hiperrefleksi. retensi urine dapat ditemukan secara

jarang yaitu bila terdapat kegagalan dalam memulai proses miksi secara volunter

(Japaradi, 2002).

2.

Lesi antara Pusat Miksi Pons dan Sakral Medula Spinalis

Bila terdapat lesi pada Medula Spinalis yang terletak antara pusat miksi pons dan

bagian sacral medulla spinalis, akan mengganggu jaras yang menginhibisi kontraksi

detrusor dan pengaturan fungsi sfingter detrusor. Beberapa keadaan yang mungkin

untuk terjadi antara lain :

a.

Hiperrefleksi kandung kencing

Keadaan ini hampir sama dengan keadaan lesi pada supra pons. Mekanisme

inhibisi normal hilang dan mengakibatkan kandung kencing /bladder menjadi

hiperrefleksi. hal ini akan menyebabkan kenaikan tekanan pada penambahan yang

kecil dari volume kandung kencing. Apabila mendapat tambahan volume sedikit

kandung kencing akan merespon nya dengan melakukan refleksi yang berlebihan

/ hiperrefleksi, sehingga tekanan pada kandung kencing akan meningkat tinggi.


9/26

b.

Disinergia Detrusor-Sfingter (DDS)

Pada kondisi fisiologis tubuh dalam proses miksi, sfingter akan berelaksasi

mendahului kontraksi detrusor. Pada keadaan DDS, terjadi kontraksi sfingter dan

otot detrusor secara bersamaan. Kegagalan sfingter untuk berelaksasi

mengakibatkan miksi terhambat sehingga meningkatkan tekanan intravesikal.

Terkadang menyebabkan dilatasi saluran kencing bagian atas. Urine dapat keluar

dari kandung kencing /bladder apabila kontraksi detrusor lebih lama dari

kontraksi sfingter sehingga mengakibatkan aliran urine terputus-putus.

c. Kontraksi Detrusor yang lemah

Kontraksi hiperrefleksi yang terjadi cenderung lemah, sehingga pengosongan

kandung kemih tidak tuntas. Keadaan ini bila terjadi bersamaan dengan disinergia

akan menimbulkan peningkatan volume residu pasca miksi.

d. Peningkatan volume residu pasca miksi

Apabila terdapat volume residu pasca miksi yang tinggi akibat hiperrefleksi

kandung kencing /bladder, maka penderita akan mudah mengalami kontraksi dan

miksi meskipun hanya terdapat sedikit penambahan volume pada kandung

kencing /bladder. Penderita akanmengeluh mengenai seringnya miksi dalam

jumlah yang sedikit.

3.

Lesi Lower Motor Neuron (LMN)

Lesi yang terdapat pada lower motor neuron di S2-S4 baik dalam kanalis spinalis

maupun ekstradural akan menimbulkan gangguan pada fungsi kandung kencing dan

hilangnya sensibilitas kandung kencing. Proses pendahuluan miksi secara volunteer

hilang dan mekanisme untuk menimbulkan kontraksi detrusor hilang, ini enyebabkan

kandung kencing menjadi atonik atau hipotonik bila kerusakan denervasinya adalah

parsial. Compliance kandung kencing juga hilang karena hal ini merupakan suatu

proses aktif yang tergantung pada utuhnya persarafan.

4. Etiologi

A. Kelainan pada sistem saraf pusat :

1. Alzheimers disease

2. Meningomielocele

3. Tumor otak atau medulla spinalis

4.

Multiple sclerosis

5. Parkinson disease


10/26

6.

Cedera medulla spinalis

7. Pemulihan stroke

B.

Kelainan pada sistem saraf tepi :

1. Neuropati alkoholik

2. Diabetes neuropati

3.

Kerusakan saraf akibat operasi pelvis

4.

Kerusakan saraf dari herniasi diskus

5. Defisiensi vitamin B12

5. Manifestasi Klinik

Berdasar tipenya sendiri, neurogenic bladder mempunyai beberapa

manifestasi klinis masing- masing. Berikut perbedaan manifestasi klinis pada masing-

masing tipe neurogenic bladder (Saputra, 2012):

a. Neurogenic bladderyang flasid

Pada tipe ini, manifestasi yang akan muncul diantaranya:

1)

Inkontinensia overflow

2) Berkurangnya tonus sfingter ani

3) Distensi hebat kandung kemih yang disertai rasa penuh pada kandung kemih

b.

Neurogenic bladderyang spastic

Manifestasi klinis yang akan muncul pada tipe ini adalah sebagai berikut:

1) Urinasi involunter atau urinasi yang kerapkali hanya sedikit tanpa rasa penuh

pada kandung kemih

2) Kemungkinan spasme spontan lengan dan tungkai

3) Peningkatan tonus sfingter ani

c.

Neurogenic bladdercampuran

Manifestasi klinis yang akan muncul pada tipe ini adalah sebagai berikut:

1)

Tumpulnya persepsi akan kandung kemih yang penuh

2)

Berkurangnya kemampuan untuk mengosongkan kandung kemih

3) Gejala urgensi yang tidak dapat dikembalikan.


11/26

d.

Tanda-tanda umum anemia:

1) pucat,

2)

tacicardi,

3) bising sistolik anorganik,

4) bising karotis,

5)

pembesaran jantung.

e.

Manifestasi khusus pada anemia:

1) Anemia aplastik: ptekie, ekimosis, epistaksis, ulserasi oral, infeksi bakteri,

demam, anemis, pucat, lelah, takikardi.

2)

Anemia defisiensi: konjungtiva pucat (Hb 6-10 gr/dl), telapak tangan pucat (Hb

lp neurogenic bladder dan anemia.docx

Documents

bladdersmeltzer bare

2004b

sfingter leher kandung

keadaan dimana kadar

otot detrusor utama

kapasitas kandung kemih