FIZIOPATOLOGIE LP 08.05.2009

ENZIME

Determinarea activitatii plasmatice enzimatice reflecta activitatea organelor.Clasificare functionala

A. Enzime plasmatice functionale (proteine intrinseci) – sintetizate majoritar in ficat, au rol active in plasma; ex. pseudocolinesteraza, lipoproteinlipaza, factori de coagulare, factori fibrinoliza. Intr-o afectare hepatica activitatea plasmatica a acestor enzime este scazuta.

B. Enzime plasmatice nefunctionale (proteine extrinseci) – a) E.excito-secretorii – sintetizate la niv.unui org.si isi desfasoara activitatea

la distanta de org.respectiv (amilaza, lipaza pancreatica, tripsina, pepsina). In afectarea pancreatice act.plasmatica este crescuta (depozite la nivelul pancreasului din care se elibereaza enzimele). In afectiunile pancreatice de tip inflamator (pancreatite) datorita cresterii permeabilitatii membranelor celulare; in afect.de tip necrotic datorita lizei celulare; in affect.de tip obstructive (tumori, litiaza, parazitoze) creste presiunea in canale si determina deversarea enzimelor la niv.polului vascular.

b) E.celulare – sintetizate in cel.unde indeplinescun rol active; ex.: oxidoreductaza (lactatdehidrogenaza – LDH); creatinfosfokinaza (CK); GGT (gamaglutamiltranspeptidaza), leucinaminopeptidaza (LAP), fosfatazele (alcalina si acida)

Izoenzime – enzime care au aceeasi functie dar au structura diferitaTipuri

I. I.cu determinare geneticaII. I. conformationaleIII. Familii de enzime

I. 1. LDH – localizat in hematii, strict intracitoplasmatic, implicat in glicoliza, catalizeaza reactia reversibila piruvat-lactat - tetramer, 4 lanturi polipetidice (determinate genetic), 2 H (hart)

Sintetizate predominant in miocard si 2 M (muscle) sintetizate predominant in musc.scheletica si in ficat - LDH1 – 4H; LDH2 – 3H1M; LDH3 – 2H2M; LDH4 – 1H3M; LDH5

4M - val.normale LDH total = 120-240 ui/l - ↑ LDH total – IMA, necroza hepatica, afect.musculare, soc - ↑ LDH total cu ↑ LDH1 , LDH2 – afect.cardiaca - idem + LDH2 > LDH1 – anemie hemolitica

- ↑ LDH total cu ↑ LDH4 , LDH5 – afect.musculare sau hepatice 2. CK – catalizeaza creatina + ATP → creatinfosfat + ADP - intracitoplasmatic, de obiciei in m.scheletica, cord, creier - structura de dimmer – 2 lanturi de tip B (brain) in SNC si M (muscle) in m.scheletica si miocard

1

- val.normale CK total = 10-90 ui/l; CK-MB = ↓ 10 ui/l - ↑CK-MM – afect.mesculare (traumatism, distrofie musc.progresiva) - ↑ CK-BB – leziuni SNC (AVC, tumori, traumatisme, anestezie cerebrala) - ↑ CK-MB – IMA, miocardite, angine

II . au aceeasi act.catalitica dar cu structura conformationala diferita ; ex.:transaminaze 1. AST (aspartataminotransferaza), TGO, GOT (glutamatoxalacetattransaminaza) , localizata in citoplasma 60% si in mitocondrii 40% → ↑ act.plasmatice → necroza celulara; mai specific pt.IMA decit ALT (TGP) - val.normale = 7-40 ui/l, in mitocondrii, ficat, muschi scheletici - specific dg.IMA - cresteri moderate – af.hepatice cr., boli musc.striata - cresteri marcate – IMA, hepatita virala ac., orice necroza hepatica 2.ALT (alaninaminotransaminaza), TGP, GTP (glutamatpiruvattransaminaza) -localizata intracitoplasmatic, in ficat si musc.scheletica, mai putin cord - val.normale = 7-50 ui/l - crestere moderata – hepatita cronica, ciroza hepatica - crestere marcata – hepatita acuta virala Raport de Ritis GOT/GPT = 1,3

- crestere – afect.cardiaca- scadere – afect.hepatica

III. Fosfatazele catalizeaza hidroliza fosfatilor organici la pH alcalin (F.alcalina) sau pH acid (F. acida) 1.Fosfataza alcalina – ficat, os, intestine, rinichi

- fractiune hepatobiliara – sintetizata in cel.canale biliare, hepatocit - val.normale – F = 42-98 ui/l B = 53-128 ui/l - ↑ - sd.de colestaza(intra sau extrahepatica, tumora hepatica);

! Enzime de colestaza – F.alcalina fractiunea hepato-biliara, GGT, 5’nucleotidaza, leucinaminopeptidaza (LAP) !

- fractiunea osoasa – sintetizata de osteoblasti - ↑ - afect.cu activitate osteoblastica (formare de os) – tumori, metastaze osoase ale neo prostate sau sin, in perioada de crestere 2. Fosfataza acida – secretat majoritar in prostate dar si os, trombocit, ficat, splina - ↑ - in afect.prostata – carcinoma, af.inflamatorii, dupa manevre medicale in reg.(tuseu rectal, etc) - val.normale fosf.acida totala = 4,5-13,5 ui/l fosf.acida prostatica = 0,04-3,6 ui/l 3. GGT – in membrane hepatocitara, in special in canalicule biliare - ↑ - colestaza (cresc de 10x -50x) + restul enzimelor de colestaza - ↑ izolata = alcoholism

2

- val.normala = B 8-40 ui/l; F 5-25 ui/l - ↑ - leziuni toxice hepatice (determinate de intoxicatii cu fenobarbital, alcool, solv.organici), cancer hepatic, ciroza biliara

Utilizarea testelor enzimatice in diagnosticul diferitelor afectiuni

Diagnosticul IMA modificari: central zone de necroza, in jur reactie inflamatorie ↑ CK-MB – caracteristic pt.IMA – creste in primele 4-8h, atinge max.in 24-

36h, se normalizeaza dupa 3-5 zile (eliberare in cuante); mai creste in miocardite, traumatisme sau chirurgie pe cord, angina instabila

↑ TGO – creste la 8-12h, atinge max.la 18-36h, se normalizeaza la 3-4 zile ↑ LDH1 – creste la 8-24h, max.la 3-6 zile, se normalizeaza la 7-12 zile Alte enzime – dozare mioglobina plasmatica si troponina - ↑ precoce Alte teste – hiperglicemie (de stress) - ↑24-48h, persista citeva zile - leucocitoza (inflamatie)

- ↑ VSH, ↑ proteina C reactiva - mod.coagulare – primele 48h – hipercoagulabilitate - 4-5 zile – hipocoagulabilitate - 2-3 saptamini – hipercoagulabilitate

Diagnosticul afectiunilor pancreaticePancreatita acuta Amilaza – val.normale = 25-125 ui/l - ↑ la 4-6h de la debutul clinic (durere “in bara”) de pina la 30x-40x - max.la 24h, se normalizeaza in 3-4 zile Amilazuria – creste, daca nu are insuficienta renala cr. Lipaza pancreatica - val.normale = 20-160 ui/l (specificitate mai mare

pt.pancreas)Pancreatita cronica La inceputul evolutiei, cresterile enzimatice se evidentiaza doar in momentele de

acutizare darn u vor avea valori atit de mari ca in pancreatita acuta; intre crize – valori normale

In timp, pancreasul se fibrozeaza → scade amilaza si lipaza = insuficienta pancreatica

Cancerul pancreatico Initial creste activitatea plasmatica dar in final scade (fibroza)o Caracteristic – creste leucinaminopeptidaza (LAP)

Diagnosticul afectiunilor hepaticeHepatite acute virale

↑ transaminaze de ordinal sutelor de unitati, in special ALT(TGO); raportul de Ritis scade (0,5-0,8)

Daca creste mai ales AST(TGP) – hepatita acuta virala cu necroza importanta Daca transaminazele se mentin ridicate peste 6 satamini → cronicizare Daca hep.ac.virala se insoteste de colestaza → cresc enzimele de colestaza

3

Daca evolueaza spre insuf.hepatica → scade pseudocolinesteraza, scad factorii de coagulare (primul scade VII, timp de ½ cel mai scurt → ↓ T.Quick), ↓ scade albumina serica (prealbumina prima, timp de ½ mai mic – mai mic de 2 zile, decit albumina, timp de ½ de 3 saptamini)

Alte teste – electroforeza, bilirubina, teste de inflamatieHepatita cronica

↑ transaminaze moderat (zeci de unitati); in perioada de acutizare apar semne ale insuf.hepatice de mai sus

Ciroza Merge cu insuf.hepatica Dg.bazat pe transaminaze este evaziv (parenchimul este distrus aproape in

totalitate → ↓ transaminaze, prognostic rau)Colestaza hepatica

↑ enzime de colestaza ↑ bilirubina, acizii grasi

EXPLORAREA HEPATICA

A. Explorarea functionala – a). functia metabolica - b). functia excretorie - c). functia de detoxifiereB. Explorarea morfologica – biopsie hepatica - laparoscopie exploratoryC. Explorarea radioimagistica – eco, CT, etc

A. a). 1. metabolismul proteic - ↓ proteine totale in hepatite ac.daca e afectat 75- 80% din parenchim, in hepatite cr. Si ciroza - electroforeza - ↑ ά1 si ά2 (inflamatie) - ↑β (h. acute) - ↑ γ (h.cronice) - ↑ blocul β- γ - timpi de coagulare – T.Quick - mod.enzimatice - ↑ transaminaze, LDH5, etc. 2. metabolim glucidic – hipoglicemie – afect.glicogenoliza si gluconeogeneza - hiperglicemie – DZ, cel mai frecvent la pers.cu hep.cu virus C ( nu se cunosc mecanisme, probabil actiune citotoxica directa a VHC pe cel.pancreatica) 3. metabolism lipidic - ↑ lipide totale, triglyceride, ac.grasi, cholesterol - ↓ HDL (cholesterol bun), capacitatea de elib.a hepatocitului pt.trigliceride si ac.grasi → steatoza hepatica b). Hb se desface in HEM si un inel porfirinic; HEM + globina → verdoglobina → Fe si globina → biliverdina → bilirubina → in ficat ajunge legata de albumina, ca sa

4

intre in hepatocit de desface legatura cu albumina → intra in hepatocit ca bilirubina indirecta (neconjugata) → se conjuga (glucuronoconjugare), reactie catalizata de uridindifosfatglucuroniltransferaza (UDP), enzima care esterifica bilirubina indirecta la bilirubina directa (conjugata) → ajunge in bila → intestine → urobilinogen, stercobilinogen. O parte se elimina prin fecale, cea mai mare parte se reabsoarbe din intestine → ficat → reecretat prin bila (circuit entero-hepatic); o parte se elimina pe cale renala.- val.normale – BT = 0,4-1 mg/dl, BD = 0,3 mg/dl, BI = restul- BD solubila in apa, se elimina pe cale renala- BI insolubila in apa- absenta urobilinogen = obstructie de cai biliareHiperbilirubinemii

BI traverseaza bariera hemato-encefalica → icter nuclear ↑ bilirubinei peste 3 mg/dl se insoteste de colorare intensa in galben a pielii si

mucoaselor = icter ICTER

Cu BI ↑ 1. icter neonatal – fiziologic (nu e maturate UDP glucuroniltransferaza) →

BI nu se transforma in BD; dureaza 3-5 zile. La premature icterul e mult mai intens → icter nuclear (encefalopatie toxica); tratament –fototerapie, fenobarbital (inductor enzimatic)

2. sd.Krigler – Najarr tip I sau II – genetic- deficit total (tip I) sau partial (II) de UDP glucuroniltransferaza

3. sd.Gilbert – genetic – exista UDP dar are activitate redusa cu BD ↑ - icter obstructive (mechanic) – blocare partiala sau totala a canalelor

biliare → urobilinogen absent → scaun acolic (decolorat), urini hipercrome (BD ajunge in urina).BD in urina in absenta urobilinogen = icter obstructive !!!

- genetic – sd.Dubin-Johnson sd.Rotor – defect genetic al secretiei BD din hepatocit in caile biliare.

Mixte -icter hemolitic – anemia hemolitica – distrugere a hematiilor in periferie - initial ↑ BI, daca hemoliza este f. puternica va creste si BD - caracteristic – eliminare ↑ de urobilinogen in fecale si urina sin u gasim bilirubina in urina (predomina forma indirecta, insolubila in apa) Urobilinogen urinar ↑ , absenta bilirubina urinara = icter hemolitic !!!

Bilirubina serica

Urobilinogen urinar

Bilirubina urinara

Urobilinogen fecal

Val.normale 0,4-1 mg/dl 0-4 mg/dl Abs. 40-280 mg/dlIcter hemolitic BI ↑ ↑ ↓ ↑

Icter obstructiv

BD ↑ Abs. Prez. Abs.

5

c). Functia de detoxifiere – NH3 (rezultat in urma catabolismului proteic, de la nivelul bacteriilor intestinale – din colon). Principalul organ care are rol de detoxifiere de NH3 este ficatul prin ciclul ornitinei care transforma amoniacul in uree, eliminate ulterior prin rinichi- val.normala amoniemie = 1,9-9,4 mg/dl- daca ficatul este inacpabil de detoxifiere → encefalopatie hepatica → ciroza hepatica.

6