lp cvd.docx

7/25/2019 lp cvd.docx

1/16

DIABETES MELLITUS DENGAN KOMPLIKASI

MAKROVASKULER (CVA)

I. Pengertian.

Diabetes mellitus adalah suatu kelompok penyakit metabolik dengan

karakteristik hiperglikemi yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin

atau kedua-duanya (ADA, 2005 dalam Soegondo dkk, 2009)

Sedangkan D! tipe 2 adalah D! yang se"ara klinis dinilai tidak mendesak

memerlukan insulin, karena jumlah insulinnya normal bahkan mungkin berlebih,

tetapi jumlah reseptor insulin pada permukaan sel berkurang (#andayani, 200$)

Stroke atau cedera cerebrovaskular (%&A) adalah kehilangan 'ungsi otak

yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smelter *are,

2002) Stroke adalah sindrom klinis yang a+al timbulnya mendadak, progesi "epat,

berupa de'isit neurologis 'okal dan atau global, yang berlangsung 2 jam atau

lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata.mata disebabkan oleh

gangguan peredaran darah otak non traumatik (!ansjoer, 2000)

!enurut /ri"e ilson (2001) pengertian dari stroke adalah setiap

gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya

aliran darah melalui sistem suplai arteri otak Dari beberapa uraian diatas dapat

disimpulkan bah+a pengertian stroke adalah gangguan sirkulasi serebral yang

disebabkan oleh sumbatan atau penyempitan pembuluh darah oleh karena emboli,

trombosis atau perdarahan serebral sehingga terjadi penurunan aliran darah ke otak

yang timbulnya se"ara mendadak

Stroke diklasi'ikasikan menjadi dua

3 Stroke 4on #emoragik

Suatu gangguan peredaran darah otak tanpa terjadi suatu perdarahan

yang ditandai dengan kelemahan pada satu atau keempat anggota gerak atauhemiparese, nyeri kepala, mual, muntah, pandangan kabur dan dys'hagia

(kesulitan menelan) Stroke non haemoragik dibagi lagi menjadi dua yaitu

stroke embolik dan stroke trombotik (anhari, 200)

2 Stroke #emoragik


2/16

Suatu gangguan peredaran darah otak yang ditandai dengan adanya

perdarahan intra serebral atau perdarahan subarakhnoid 6anda yang terjadi

adalah penurunan kesadaran, pernapasan "epat, nadi "epat, gejala 'okal berupa

hemiplegi, pupil menge"il, kaku kuduk (anhari, 200)

/enyulit kronik D! pada dasarnya terjadi pada semua pembuluh darah di

seluruh tubuh (angiopati diabetik) Angiopati diabetik dibagi menjadi dua a)

!ikroangiopati (mikro7askular) 8 ginjal, retina mata, b) !akroangiopati

(!akro7askular) 8 jantung koroner, pembuluh darah kaki, pembuluh darah otak

/enyandang D! mempunyai resiko untuk terjadinya /: dan penyakit pembuluhdarah ;tak 2 kali lebih besar, dan 5 kali lebih mudah menderita ulkus kaki, dan kstremitas

:oma

:ematian

Asidosis?esti nutrisi

kurang dari

kebutuhan

/#

:etonemia 4itrogen urine

*4 :etogenesis

/roteinBemak

@lukoneogenesis

@lukagon

!akro7askuler

?esiko injuri

@angguan

pengelihatan

@agal ginjal

?etinopati

diabetik

@injal

!ikro7askuler

Ateroseklerosis

6rombosis

#emokonsentrasi

:ekurangan

7olume "airan

Dehidrasi

;smotik diuresis

@ly"osuria

#iperglikemia

/enurunan pemakaian

glukosa oleh sel

Gangguan integritas

kulit

Nefropati


5/16

III. Manifetai K!ini"

!enurut Smelter *are (2002) dan /ri"e ilson (2001) tanda dan gejala

penyakit stroke adalah

:elemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh

#ilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran

/englihatan ganda atau kesulitan melihat pada satu atau kedua mata

/using dan pingsan

4yeri kepala mendadak tanpa kausa yang jelas

*i"ara tidak jelas (pelo)

Sulit memikirkan atau mengu"apkan kata-kata yang tepat

6idak mampu mengenali bagian dari tubuh

:etidakseimbangan dan terjatuh

#ilangnya pengendalian terhadap kandung kemih

IV. Diagnoi.

Diabetes seringkali tidak terdeteksi dan dikatakan onset atau mulai terjadinya

diabetes adalah tujuh tahun sebelum diagnostik ditegakkan, dan seringkali pasien

terlebih dahulu datang dengan keluhan lain seperti nyeri dada, dan juga %&D,

ataupun komplikasi lainnya, setelah dilakukan penge"ekan terhadap kadar glukosa

darah, baru pasien terdiagnosa dengan D!

!enurut (Doenges dkk, 3999) pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan

pada penyakit stroke adalah

3 Angiogra'i serebral membantu menentukan penyebab stroke se"ara spesi'ik

seperti perdarahan, obstruksi arteri atau adanya titik oklusi ruptur

2 %6-s"an memperhatikan adanya edema, hematoma, iskemia, dan adanya in'ark

$ /ungsi lumbal menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada

thrombosis, emboli serebral, dan 6=A (Transient Ischaemia Attack) atau

serangan iskemia otak sepintas 6ekanan meningkat dan "airan yang

mengandung darah menunjukkan adanya hemoragik subarakhnoid atau

perdarahan intra kranial :adar protein total meningkat pada kasus thrombosis

sehubungan dengan adanya proses in'lamasi

!?= (Magnetic Resonance Imaging): menunjukkan daerah yang mengalami

in'ark, hemoragik, dan mal'ormasi arterio7ena

5 ltrasonogra'i Doppler mengidenti'ikasi penyakit arterio7ena

1 >>@ (Electroencephalography) mengidenti'ikasi penyakit didasarkan pada

gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesi'ik


6/16

V. Penata!a"anaan.

/enatalaksaan medis menurut menurut Smelter *are (2002) meliputi

3 Diuretik untuk menurunkan edema serebral yang men"apai tingkat maksimum $

sampai 5 hari setelah in'ark serebral

2 Antikoagulan untuk men"egah terjadinya thrombosis atau embolisasi dari

tempat lain dalam sistem kardio7askuler

$ Antitrombosit karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam

pembentukan thrombus dan embolisasi

ntuk strategi pengelolaan berbagai komplikasi kronik D!

/engendalian kadar glukosa

6ekanan darah

/engendalian lipid (BDB 300 mgdB)

Eaktor lain (pola hidup sehat, peren"anaan makan)

VI. Kone# A$%an Ke#era&atan.

Peng"a'ian

/engkajian adalah langkah a+al dan dasar bagi seorang pera+at dalam

melakukan pendekatan se"ara sistematis untuk mengumpulkan data dan

menganalisa, sehingga dapat diketahui kebutuhan klien tersebut /engumpulan

data yang akurat dan sistematis akan membantu menentukan status kesehatan

dan pola pertahanan klien serta memudahkan menentukan status kesehatan dan

pola pertahanan klien serta memudahkan dalam perumusan diagnosa

kepera+atan (Doenges dkk, 3999)

Adapun pengkajian pada klien dengan stroke (Doenges dkk, 3999)

adalah

a Akti7itas =stirahat

@ejala merasa kesulitan untuk melakukan akti7itas karena kelemahan,

kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia), merasa mudah lelah, susah

untuk beristirahat (nyeri kejang otot)

6anda gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia), dan terjadi kelemahan

umum, gangguan penglihatan, gangguan tingkat kesadaran

b Sirkulasi

@ejala adanya penyakit jantung, polisitemia, ri+ayat hipotensi postural

6anda hipertensi arterial sehubungan dengan adanya embolisme

mal'ormasi 7askuler, 'rekuensi nadi ber7ariasi, dan disritmia" =ntegritas >go


7/16

@ejala perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa

6anda emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih, dan

gembira, kesulitan untuk mengekspresikan dirid >liminasi

@ejala perubahan pola berkemih

6anda distensi abdomen dan kandung kemih, bising usus negati'

e !akanan %airan

@ejala na'su makan hilang, mual muntah selama 'ase akut, kehilangan

sensasi pada lidah, dan tenggorokan, dis'agia, adanya ri+ayat diabetes,

peningkatan lemak dalam darah

6anda kesulitan menelan, obesitas

' 4eurosensori

@ejala sakit kepala, kelemahan kesemutan, hilangnya rangsang sensorik

kontralateral pada ekstremitas, penglihatan menurun, gangguan rasa

penge"apan dan pen"iuman

6anda status mental tingkat kesadaran biasanya terjadi koma pada tahap

a+al hemoragis, gangguan 'ungsi kogniti', pada +ajah terjadi paralisis,

a'asia, ukuran reaksi pupil tidak sama, kekakuan, kejang

g :enyamanan 4yeri

@ejala sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda

6anda tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada ototh /ernapasan

@ejala merokok

6anda ketidakmampuan menelan batuk hambatan jalan na'as, timbulnya

perna'asan sulit, suara na'as terdengar ron"hi

i :eamanan

6anda masalah dengan penglihatan, perubahan sensori persepsi terhadap

orientasi tempat tubuh, tidak mampu mengenal objek, gangguan berespons

terhadap panas dan dingin, kesulitan dalam menelan, gangguan dalam

memutuskan

j =nteraksi Sosial

6anda masalah bi"ara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi

k /enyuluhan /embelajaran

@ejala adanya ri+ayat hipertensi pada keluarga, stroke, pemakaian

kontrasepsi oral, ke"anduan alkohol

Diagnoa Ke#era&atan

Setelah data-data dikelompokkan, kemudian dilanjutkan dengan perumusan

diagnosa Diagnosa kepera+atan adalah "ara mengidenti'ikasi, mem'okuskan,


8/16

dan mengatasi kebutuhan spesi'ik pasien serta respons terhadap masalah aktual

dan resiko tinggi (Doenges dkk, 3999) ntuk membuat diagnosis kepera+atan

yang akurat, pera+at harus mampu melakukan hal berikut yaitu mengumpulkan

data yang 7alid dan berkaitan, mengelompokkan data, membedakan diagnosis

kepera+atan dari masalah kolaborati', merumuskan diagnosis kepera+atan

dengan tepat, dan memilih diagnosis prioritas (%arpenito !oyet, 200dema serebral

b :erusakan mobilitas 'isik berhubungan dengan

3) :erusakan neuromuskuler

2) :elemahan, parestesia

$) /aralisis spastis

) :erusakan perseptual kogniti'

" :erusakan komunikasi 7erbal berhubungan dengan

3) :erusakan sirkulasi serebral

2) :erusakan neuromuskuler

$) :ehilangan tonus otot kontrol otot 'asial

) :elemahan kelelahand /erubahan sensori persepsi berhubungan dengan

3) /erubahan resepsi sensori, transmisi, integrasi (trauma neurologis atau

de'isit)

2) Stress psikologis (penyempitan lapang perseptual yang disebabkan oleh

ansietas)

e :urang pera+atan diri berhubungan dengan

3) :erusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan,

kehilangan kontrol koordinasi otot

2) :erusakan perseptual kogniti'$) 4yeri ketidaknyamanan

) Depresi

' @angguan harga diri berhubungan dengan

3) /erubahan bio'isik, psikososial, perseptual kogniti'

g ?esiko tinggi kerusakan menelan berhubungan dengan

3) :erusakan neuromuskuler per"eptual

h :urang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan berhubungan dengan

3) :urang pemajanan

2) :eterbatasan kogniti', kesalahan interprestasi in'ormasi, kurang

mengingat

$) 6idak mengenal sumber-sumber in'ormasi


9/16

Perenanaan

/eren"anaan adalah kategori dari perilaku kepera+atan dimana tujuan yang

berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan inter7ensi

kepera+atan dipilih untuk men"apai tujuan tersebut (/otter /erry, 2005)

/eren"anaan merupakan langkah a+al dalam menentukan apa yang dilakukan

untuk membantu klien dalam memenuhi serta mengatasi masalah kepera+atan

yang telah ditentukan 6ahap peren"anaan kepera+atan adalah menentukan

prioritas diagnosa kepera+atan, penetapan kriteria e7aluasi dan merumuskan

inter7ensi kepera+atan

6ujuan yang ditetapkan harus sesuai dengan S!A?6, yaitu spesific

(khusus), messeurable (dapat diukur), acceptable (dapat diterima), reality

(nyata) dan time (terdapat kriteria +aktu) :riteria hasil merupakan tujuan ke

arah mana pera+atan kesehatan diarahkan dan merupakan dasar untuk

memberikan asuhan kepera+atan komponen pernyataan kriteria hasil

?en"ana tindakan kepera+atan yang disusun pada klien dengan Stroke

( Doenges dkk, 3999) adalah sebagai berikut

3 Diagnosa kepera+atan pertama perubahan per'usi jaringan serebral

berhubungan dengan oedema serebral

6ujuanF kesadaran penuh, tidak gelisah

:riteria hasil tingkat kesadaran membaik, tanda-tanda 7ital stabil tidak

ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial

=nter7ensiF

3) /antau"atat status neurologis se"ara teratur dengan skala koma

glas"o+

?asional !engkaji adanya ke"enderungan pada tingkat kesadaran

2) /antau tanda-tanda 7ital terutama tekanan darah

?asional autoregulasi mempertahankan aliran darah otak yang

konstan$) /ertahankan keadaan tirah baring


10/16

?asional akti7itas stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan

6ekanan =ntra :ranial (6=:)

) Betakkan kepala dengan posisi agak ditinggikkan dan dalam posisi

anatomis (netral)

?asional menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase

dan meningkatkan sirkulasi per'usi serebral

5) *erikan obat sesuai indikasi "ontohnya antikoagulan (heparin)

?asional meningkatkan memperbaiki aliran darah serebral dan

selanjutnya dapat men"egah pembekuan

2 Diagnosa kepera+atan kedua kerusakan mobilitas 'isik berhubungandengan kelemahan

6ujuanF dapat melakukan akti7itas se"ara minimum

:riteria hasil mempertahankan posisi yang optimal, meningkatkan

kekuatan dan 'ungsi bagian tubuh yang terkena, mendemonstrasikan

perilaku yang memungkinkan akti7itas

=nter7ensiF

3) :aji kemampuan klien dalam melakukan akti'itas

?asional mengidenti'ikasi kelemahan kekuatan dan dapat

memberikan in'ormasi bagi pemulihan

2) bah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring)

?asional menurunkan resiko terjadinya trauma iskemia jaringan

$) !ulailah melakukan latihan rentang gerak akti' dan pasi' pada

semua ekstremitas

?asional meminimalkan atro'i otot, meningkatkan sirkulasi,

membantu men"egah kontraktur

) Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan

menggunakan ekstremitas yang tidak sakit

?asional dapat berespons dengan baik jika daerah yang sakit tidak

menjadi lebih terganggu

5) :onsultasikan dengan ahli 'isioterapi se"ara akti', latihan resisti',

dan ambulasi pasien


11/16

?asional program khusus dapat dikembangkan untuk menemukan

kebutuhan yang berarti menjaga kekurangan tersebut

dalam keseimbangan, koordinasi, dan kekuatan

$ Diagnosa kepera+atan ketiga kerusakan komunikasi 7erbal berhubungan

dengan kerusakan neuromuskuler

6ujuanF dapat berkomunikasi sesuai dengan keadaannya

:riteria hasilF :lien dapat mengemukakan bahasa isyarat dengan tepat,

terjadi kesapahaman bahasa antara klien, pera+at dan keluarga

=nter7ensiF

3) :aji tingkat kemampuan klien dalam berkomunikasi

?asional /erubahan dalam isi kogniti' dan bi"ara merupakan

indikator dari derajat gangguan serebral

2) !inta klien untuk mengikuti perintah sederhana

?asional melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik

$) 6unjukkan objek dan minta pasien menyebutkan nama benda tersebut

?asional !elakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik

) Ajarkan klien tekhnik berkomunikasi non 7erbal (bahasa isyarat)

?asional bahasa isyarat dapat membantu untuk menyampaikan isi

pesan yang dimaksud

5) :onsultasikan dengan rujuk kepada ahli terapi +i"ara

?asional untuk mengidenti'ikasi kekurangan kebutuhan terapi

Diagnosa kepera+atan keempat perubahan sensori persepsi berhubungan

dengan stress psikologis

6ujuanF tidak ada perubahan perubahan persepsi

:riteria hasil mempertahankan tingkat kesadarann dan 'ungsi perseptual,

mengakui perubahan dalam kemampuan =nter7ensiF

3) :aji kesadaran sensorik seperti membedakan panas dingin, tajam

tumpul, rasa persendian

?asional penurunan kesadaran terhadap sensorik dan kerusakan

perasaan kineti" berpengaruh buruk terhadap

keseimbangan

2) %atat terhadap tidak adanya perhatian pada bagian tubuh

?asional adanya agnosia (kehilangan pemahaman terhadap

pendengaran, penglihatan, atau sensasi yang lain)


12/16

$) *erikan stimulasi terhadap rasa sentuhan seperti berikan pasien suatu

benda untuk menyentuh dan meraba

?asional membantu melatih kembali jaras sensorik untuk

mengintegrasikan persepsi dan interprestasi stimulasi

) Anjurkan pasien untuk mengamati kakinya bila perlu dan menyadari

posisi bagian tubuh tertentu

?asional penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu

dalam mengintergrasikan kembali sisi yang sakit

5) *i"ara dengan tenang dan perlahan dengan menggunakan kalimat

yang pendek?asional pasien mungkin mengalami keterbatasan dalam rentang

perhatian atau masalah pemahaman

5 Diagnosa kepera+atan kelima kurang pera+atan diri berhubungan dengan

kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan

kontrol koordinasi otot

6ujuanF kebutuhan pera+atan diri klien terpenuhi

:riteria hasil klien bersih dan klien dapat melakukan kegiatan personal

hygiene se"ara minimal =nter7ensiF

3) :aji kemampuan klien dan keluarga dalam pera+atan diri

?asional ika klien tidak mampu pera+atan diri pera+at dan

keluarga membantu dalam pera+atan diri

2) *antu klien dalam personal hygiene

?asional :lien terlihat bersih dan rapi dan memberi rasa nyaman

pada klien

$) ?apikan klien jika klien terlihat berantakan dan ganti pakaian klien

setiap hari

?asional !emberi kesan yang indah dan klien tetap terlihat rapi

) Bibatkan keluarga dalam melakukan personal hygiene

?asional ukungan keluarga sangat dibutuhkan dalam program

peningkatan akti7itas klien

5) :onsultasikan dengan ahli 'isioterapi ahli terapi okupasi


13/16

?asional memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan

ren"ana terapi dan

1 Diagnosa kepera+atan keenam gangguan harga diri berhubungan dengan

perubahan bio'isik, psikososial, perseptual kogniti'

6ujuanF tidak terjadi gangguan harga diri

:riteria hasil mau berkomunikasi dengan orang terdekat tentang situasi

dan perubahan yang terjadi, mengungkapkan penerimaan pada diri

sendiri dalam situasi

=nter7ensiF

3) :aji luasnya gangguan persepsi dan hubungkan dengan derajat

ketidakmampuannya

?asional penentuan 'aktor-'aktor se"ara indi7idu membantu dalam

mengembankan peren"anaan asuhan pilihan inter7ensi

2) *antu dan dorong kebiasaan berpakaian dan berdandan yang baik

?asional membantu peningkatan rasa harga diri dan kontrol atas

salah satu bagian kehidupan

$) *erikan dukungan terhadap perilaku usaha seperti peningkatan

minat partisipasi dalam kegiatan rehabilitasi

?asional mengisyaratkan kemampuan adaptasi untuk mengubah dan

memahami tentang peran diri sendiri dalam kehidupan

selanjutnya

) Dorong orang terdekat agar member kesempatan pada melakukan

sebanyak mungkin untuk dirinya sendiri

?asional membangun kembali rasa kemandirian dan menerima

kebanggan diri dan meningkatkan proses rehabilitasi

5) ?ujuk pada e7aluasi neuropsikologis dan atau konseling sesuai

kebutuhan

?asional dapat memudahkan adaptasi terhadap perubahan peran

yang perlu untuk perasaan merasa menjadi orang yang

produkti'


14/16

:riteria hasil mendemonstrasikan metode makan tepat untuk situasi

indi7idual dengan aspirasi ter"egah, mempertahankan berat badan yang

diinginkan =nter7ensiF

3) 6injau ulang patologi kemampuan menelan pasien se"ara indi7idual

?asional inter7ensi nutrisi pilihan rute makan ditentukan oleh

'aktor-'aktor ini

2) Betakkan pasien pada posisi duduk tegak selama dan setelah makan

?asional menggunakan gra7itasi untuk memudahkan proses

menelan dan menurunkan resiko terjadinya aspirasi

$) Anjurkan pasien menggunakan sedotan untuk meminum "airan

?asional menguatkan otot 'asiel dan otot menelan dan menurunkan

resiko terjadinya aspirasi

) Anjurkan untuk berpartisipasi dalam program latihan kegiatan

?asional meningkatkan pelepasan endorphin dalam otak yang

meningkatkan perasaan senang dan meningkatkan na'su

makan

5) *erikan "airan melalui intra 7ena dan atau makanan melalui selang

?asional memberikan "airan pengganti dan juga makanan jika

pasien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu

melalui mulut

Diagnosa kepera+atan ketujuh kurang pengetahuan tentang kondisi dan

pengobatan berhubungan dengan :eterbatasan kogniti', kesalahan

interprestasi in'ormasi, kurang mengingat

6ujuanF klien mengerti dan paham tentang penyakitnya

:riteria hasil berpartisipasi dalam proses belajar

=nter7ensiF

3) :aji tingkat pengetahuan keluarga klien

?asional untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien

2) *erikan in'ormasi terhadap pen"egahan, 'aktor penyebab, serta

pera+atan

?asional untuk mendorong kepatuhan terhadap program teraupetik

dan meningkatkan pengetahuan keluarga klien


15/16

$) *eri kesempatan kepada klien dan keluarga untuk menanyakan hal-

hal yang belum jelas

?asional memberi kesempatan kepada orang tua dalam pera+atan

anaknya

) *eri 'eed ba"k umpan balik terhadap pertanyaan yang diajukan oleh

keluarga atau klien

?asional mengetahui tingkat pengetahuan dan pemahaman klien

atau keluarga

5) Sarankan pasien menurunkan membatasi stimulasi lingkungan

terutama selama kegiatan ber'ikir?asional stimulasi yang beragam dapat memperbesar gangguan

proses ber'ikir

VII. Daftar P$ta"a.

%arpenito, B !oyet (200@%

Doenges !>F !oorhouse !EF @eissler A% (3999) Rencana Asuhan

Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian

Perawatan Pasien edisi 3 akarta >@%

http'akhrudin


16/16

Eakultas :edokteran ni7ersitas =ndonesia (2009) Penatalaksanaan Diabetes

elitus !erpadu"/anduan /enatalaksanaan Diabetes !elitus bagi Dokter dan

>dukator akarta *alai /enerbit E:=

/usat /enerbitan Departemen =lmu /enyakit Dalam Eakultas :edokteran ni7ersitas

=ndonesia (2001)Buku A#ar $lmu Pen%akit Dalamakarta

!alang,

/embimbing =nstitusi

!alang,

/embimbing ?uangan

(? =@D ?S/4)

lp cvd.docx

Documents