8/18/2019 LO BLOK 10 SK1

1/22

Learning Objectives

1. Memahami dasar infeksi muskukoskeletal (IMS), rheumatoidarthritis (!), gout, "seudogout dan osteoarthritis (O!)

#. Memahami e"idemiologi infeksi muskukoskeletal (IMS), rheumatoid

arthritis (!), gout, "seudogout dan osteoarthritis (O!)$. Mengetahui "erbedaan gejala klinis antara infeksi muskukoskeletal

(IMS), rheumatoid arthritis (!), gout, "seudogout dan osteoarthritis

(O!)%. Mengetahui "emeriksaan &sik dan "emeriksaan "enunjang untuk

mengkon&rmasi infeksi muskukoskeletal (IMS), rheumatoid arthritis

(!), gout, "seudogout dan osteoarthritis (O!)'. Mengetahui tatalaksana keadaan gaat daruratinitial care "ada

infeksi muskukoskeletal (IMS), rheumatoid arthritis (!), gout,"seudogout dan osteoarthritis (O!)

*. Mengetahui tera"i farmakologi infeksi muskukoskeletal (IMS),

rheumatoid arthritis (!), gout, "seudogout dan osteoarthritis (O!)+. Mengetahui "encegahan, "romosi, indikasi tera"i infeksi

muskukoskeletal (IMS), rheumatoid arthritis (!), gout, "seudogout

dan osteoarthritis (O!). Mam"u mengidenti&kasi kom"likasi infeksi muskukoskeletal (IMS),

rheumatoid arthritis (!), gout, "seudogout dan osteoarthritis (O!)-. rognosis infeksi muskukoskeletal (IMS), rheumatoid arthritis (!),

gout, "seudogout dan osteoarthritis (O!)1/.0ondisi ang te"at untuk merujuk infeksi muskukoskeletal (IMS),

rheumatoid arthritis (!), gout, "seudogout dan osteoarthritis (O!)

 2aab 3

1. dasar infeksi muskukoskeletal (IMS), rheumatoid arthritis (!), gout,

"seudogout dan osteoarthritis (O!) adalah!. Osteoarthritis

Osteoartritis ang dikenal sebagai "enakit sendi

degeneratif atau osteoartrosis (sekali"un terda"at in4amasi)

meru"akan kelainan sendi ang "aling sering ditemukan dan

kera"kali menimbulkan ketidakmam"uan (disabilitas).

(Smelt5er , 6 Su5anne, #//# hal 1/+).Osteoartritis meru"akan golongan rematik sebagai

"enebab kecacatan ang menduduki urutan "ertama dan akan

meningkat dengan meningkatna usia, "enakit ini jarang

ditemui "ada usia di baah %* tahun teta"i lebih sering dijum"ai

"ada usia di atas */ tahun. 7aktor umur dan jenis kelamin

menunjukkan adana "erbedaan frekuensi (Sunarto, 1--%,

Solomon, 1--+).Osteoartritis (!O) adalah gangguan sendi ang bersifat

kronis disertai kerusakan tulang dan sendi beru"a disentegrasi

8/18/2019 LO BLOK 10 SK1

2/22

dan "elunakan "rogresif ang diikuti dengan "ertambahan

"ertumbuhan "ada te"i tulang dan tulang raan sendi ang

disebut osteo&t, dan &brosis dan ka"sul sendi. 0elainan initimbul akibat mekanisme abnormal "roses "enuaan, trauma

atau kelainan lain ang menebabkan kerusakan tulang raan

sendi. 0eadaan ini tidak berkaitan dengan faktor sistemik atau

infeksi. Osteoartritis meru"akan "enakit sendi degenaritif ang

berkaitan dengan kerusakan kartiloago sendi. Lutut, "unggung,

tangan, dan "ergelangan kaki "aling sering terkena.

8. heumatoid !rthritisenakit reumatik adalah "enakit in4amasi non9

bakterial ang bersifat sistemik, "rogesif, cenderung kronik dan

mengenai sendi serta jaringan ikat sendi secara simetris. (asjad

6hairuddin, engantar Ilmu 8edah Ortho"edi, hal. 1*' )eumatoid arthritis adalah gangguan autoimun kronik

ang menebabkan "roses in4amasi "ada sendi (Lemone :

8urke, #//1 3 1#%). eumatik da"at terjadi "ada semua jenjang

umur dari kanak9kanak sam"ai usia lanjut. ;amun resiko akan

meningkat dengan meningkatna umur (7elson dalam 8udi

8/18/2019 LO BLOK 10 SK1

3/22

sedangkan kasus ang "aling banak ditemui "ada usia '/9*/

tahun.

  >out lebih banak dijum"ai "ada "ria, sekitar -' "ersen"enderita gout adalah "ria. @rat serum anita normal jumahna

sekitar 1 mg 1// mI, lebih sedikit jika dibandingkan dengan

"ria. =eta"i sesudah meno"ause "erubahan tersebut kurang

nata. ada "ria hi"erurisemia biasana tidak timbul sebelum

mereka menca"ai usia remaja.  >out !kut biasana monoartikular dan timbulna tiba9tiba.

 =anda9tanda aitan serangan gout adalah rasa sakit ang hebat

dan "eradangan lokal. asien mungkin juga menderita demam

dan jumlah sel darah "utih meningkat. Serangan akut mungkin

didahului oleh tindakan "embedahan, trauma lokal, obat, alkoholdan stres emosional. Meski"un ang "aling sering terserang

mula9mula adalah ibu jari kaki, teta"i sendi lainna da"at juga

terserang.

8/18/2019 LO BLOK 10 SK1

4/22

outSecara e"idemiologi, >out !rtritis lebih sering terjadi "ada laki9laki

deasa ketimbang "erem"uan. revalensi >! di !merika Serikat

adalah 1$.*1/// "ria dan *.%1/// "erem"uan. Cal ini

dikarenakan, "ada kondisi normal "eningkatan kadar urat serum"ria akan terjadi setelah "ubertas. Sedangkan "ada anita akan

terjadi setelah meno"ause. ;amun a"abila dilihat dari riaat

keluarga, dimana aahna adalah "enderita gout artritis maka

kemungkinan "asien ini mearisi kelainan baaan sehingga

mengalami abnormalitas dalam metabolisme "urin. 0elainan

baaan tersebut bisa beru"a kelainan "ada en5im s"esi&k atau

kelainan molekular.

seudogoutLa"oran mengenai data e"idemiologi "enakit radang sendi akibat

"enimbunan 0ristal ( atro"ati 0ristal ) sangat jarang. seudogout

sering ditemukan "ada umur "ertengahan dan umur ang lebih tua,

data ang "ernah dila"orkan menatakan baha 1/ ? 1' B

mengenai mereka ang berusia *' ? +/ tahun dan akan meningkat

$/ 9*/ B "ada usia di atas / tahun.

OsteoarthritisInsidensi osteoarthritis meningkat seiring dengan usia dengan

adana bukti "ada gambaran foto"olos. Insidensi osteoartritis di

!merika "ada usia 1 9 #% tahun, +B laki9laki dan #B "erem"uan

menggambarkan osteoarthritis "ada tangan. ada usia '' 9 *%

8/18/2019 LO BLOK 10 SK1

5/22

tahun, #B laki9laki dan "erem"uan terkena osteoarthritis lutut dan

#$B osteoarthritis "anggul. ada usia antara *'9+%, $-B laki9laki

dan "erem"uan menggambarkan osteoarthritis "ada lutut dan #$Bmenggambarkan osteoarthritis "ada "anggul. ada usia diatas +'

tahun, sekitar 1//B laki9laki dan "erem"uan mem"unai gejala9

gejala osteoartritis. 0ejadian osteoartritis di ;oregia "ada tahun

#//, /B berusia lebih dari '' tahun. !ngka keseluruhan

"revalensi osteoarthritis di ;oregia adalah 1#,B dan lebih tinggi

"ada "erem"uan (1%,+B) disbanding laki9laki (1/,'B). revalensi

osteoarthritis "anggul adalah ','B, osteoarthritis lutut +,1B

danosteoarthritis tangan %,$B.

$. erbedaan gejala klinis "enakit3!. Osteoid arthritis

1. asa neri "ada sendiMeru"akan gambaran "rimer "ada osteoartritis, neri akan

bertambah a"abila sedang melakukan sesuatu kegiatan &sik.#. 0ekakuan dan keterbatasan gerak

8iasana akan berlangsung 1' 9 $/ menit dan timbul setelah

istirahat atau saat memulai kegiatan &sik.$. eradangan

Sinovitis sekunder, "enurunan "C jaringan, "engum"ulan

cairan dalam ruang sendi akan menimbulkan "embengkakan

dan "eregangan sim"ai sendi ang semua ini akan

menimbulkan rasa neri.%. Mekanik

;eri biasana akan lebih dirasakan setelah melakukan

aktivitas lama dan akan berkurang "ada aktu istirahat.

Mungkin ada hubunganna dengan keadaan "enakit ang

telah lanjut dimana raan sendi telah rusak berat. ;eri

biasana berlokasi "ada sendi ang terkena teta"i da"at

menjalar, misalna "ada osteoartritis coDae neri da"atdirasakan di lutut, bokong sebelah lateril, dan tungkai atas.

;eri da"at timbul "ada aktu dingin, akan teta"i hal ini

belum da"at diketahui "enebabna.'. embengkakan Sendi

embengkakan sendi meru"akan reaksi "eradangan karena

"engum"ulan cairan dalam ruang sendi biasana teraba

"anas tan"a adana "emerahan.*.

8/18/2019 LO BLOK 10 SK1

6/22

 =imbul akibat 0etidakserasian antara tulang "embentuk

sendi.

8. heumatoid !rthritisola karakteristik dari "ersendian ang terkena1. Mulai "ada "ersendian kecil ditangan, "ergelangan , dan kaki.#. Secara "rogresif menenai "ersendian, lutut, bahu, "inggul,

siku, "ergelangan kaki, tulang belakang serviks, dan

tem"oromandibular$. !itan biasna akut, bilateral, dan simetris.%. ersendian da"at teraba hangat, bengkak, dan neri E kaku

"ada "agi hari berlangsung selama lebih dari $/ menit'. out =anda dan gejala ang khas "ada "enderita gout adalah (Ika

us"itasari, #/1/)1. ;eri "ada satu atau bebera"a sendi dimalam hari, makin

lama makin memburuk.#. ada sendi ang bengkak, kulit kemerahan hingga keunguan,

kencang, licin dan hangat.$.

8/18/2019 LO BLOK 10 SK1

7/22

menggigil, demam tinggi, tachcardia dan malaise umum).

>ejala sistemik "ada aalna da"at menutu"i gejala local

secara lengka". Setelah infeksi menebar dari ronggasumsum ke korteks tulang, akan mengenai "osterium, dan

 jaringan lunak, dengan bagian ang terinfeksi menjadi neri,

bengkak, dan sangat neri tekan. asien menggambarkan

neri konstan berdenut ang semakin memberat dengan

gerakan dan berhubungan dengan tekanan "us ang

terkum"ul.#. 8ila osteomielitis terjadi akibat "enebaran dari infeksi di

sekitarna atau kontaminasi langsung, tidak akan ada gejala

se"tikemia.

8/18/2019 LO BLOK 10 SK1

8/22

6. >out

emeriksaan ang dilakukan mencaku" evaluasimanifestasi lokal se"erti rasa sakit, eritema, tenderness,

"embengkakan dan "embatasan gerak dan juga memeriksa

setia" manifestasi sistemik, "enebab "erce"atan "enakit

tersebut, serangan sebelumna, dan riaat keluarga mengenai

gout (encok).Studi diagnostik mencaku" "eningkatan kadar asam urat

serum (lebih besar dari +,' mgdl), analisa cairan sendi aitu

adana kristal urat monosodium dan AS serta F86 selama

serangan. emeriksaan radiologi da"at dilakukan untuk

mengetahui kondisi lain dan da"at menunjukkan adana edema

 jaringan lunak dan tofus.1. Serum asam urat

@mumna meningkat, diatas +,' mgdl. emeriksaan ini

mengindikasikan hi"eruricemia, akibat "eningkatan "roduksi

asam urat atau gangguan ekskresi.

#. !ngka leukositMenunjukkan "eningkatan ang signi&kan menca"ai

#/.///mm$ selama serangan akut.Selama "eriode

asimtomatik angka leukosit masih dalam batas normal aitu'/// 9 1/.///mm$.$. Ausino&l Sedimen rate (AS)

Meningkat selama serangan akut. eningkatan kece"atan

sedimen rate mengindikasikan "roses in4amasi akut, sebagai

akibat de"osit asam urat di "ersendian.%. @rin s"esimen #% jam

@rin dikum"ulkan dan di"eriksa untuk menentukan "roduksi

dan ekskresi dan asam urat. 2umlah normal seorang

mengekskresikan #'/ 9 +'/ mg#% jam asam urat di dalam

urin. 0etika "roduksi asam urat meningkat maka level asam

urat urin meningkat. 0adar kurang dari // mg#% jammengindikasikan gangguan ekskresi "ada "asien dengan

"eningkatan serum asam urat.Instruksikan "asien untuk

menam"ung semua urin dengan "eses atau tisu toilet selama

aktu "engum"ulan. 8iasana diet "urin normal

direkomendasikan selama "engum"ulan urin meski"un diet

bebas "urin "ada aktu itu diindikasikan.'. !nalisis cairan as"irasi dari sendi ang mengalami in4amasi

akut atau material as"irasi dari sebuah to& menggunakan

 jarum kristal urat ang tajam, memberikan diagnosis de&nitif 

gout.

8/18/2019 LO BLOK 10 SK1

9/22

*. emeriksaan radiogra&

8/18/2019 LO BLOK 10 SK1

10/22

8/18/2019 LO BLOK 10 SK1

11/22

 =era"i bedah osteomelitis adalah insisi dan drainase.

endekatan bedah tergantung "ada lokasi dan luas infeksi serta

harus memungkinkan untuk drainase selanjutna bagi luka.0orteks di atas abses intramedula dilubangi serta debris nekrotik

disingkirkan dengan kuretase manual dan irigasi bilas "ulsasi.

Carus hati9hati untuk menghindari lem"eng &seal berdekatan.

Luka dibalut terbuka untuk memungkinkaaan drainase dan

ekstremitas dimobilisasi dalam gi"s. !ntibiotik intravena

diteruskan selama minimum # minggu dan bisa di"erlukan

selama * minggu, tergantung "ada organisme dan

kerentananna terhada" antibiotik.# !ntimikroba harus

diberikan minimal % minggu (idealna * minggu) untuk

menca"ai tingkat kesembuhan ang memadai.1

Luka dibalut "ada interval teratur dan dibiarkan sembuh dengan

intensi sekunder atau ditutu" dengan cangkok sebagian

ketebalan kulit, bila jaringan granulasi adekuat telah

berkembang. 8ila "roses akut telah dikendalikan, maka tera"i

&sik harian dalam rentang gerakan diberikan. emulaian

aktivitas "enuh tergantung "ada jumlah tulang ang terlibat.

8/18/2019 LO BLOK 10 SK1

12/22

kebutuhan tubuh, terutama banak memakan ikan laut.

Mengkonsumsi su"lemen bisa menjadi "ilihan, terutama ang

mengandung Omega $. olongan urikosurika. robenasid, adalah

 jenis obat ang berfungsi menurunkan asam uratdalam serum.

Sul&n"ira5on, meru"akan dirivat "ira5olon dosis #//9%// mg

"erhari. !5a"ro"a5on, dosisi sehari % H $// mg. 8en5bromaron.

Inhibitor Dantin (alo"urinol). !dalah suatu inhibitor oksidase

"oten, bekerja mencegah konversi hi"oDantinmenjadi Dantin,

dan konversi Dantin menjadi asam urat.

8/18/2019 LO BLOK 10 SK1

13/22

8/18/2019 LO BLOK 10 SK1

14/22

konsumsi. 8erikut adalah bebera"a obat "engontrol rasa sakit

untuk "enderita osteoarthritis.

a. !cetamino"henMeru"akan obat "ertama ang di rekomendasikan oleh

dokter karena relatif aman dan efektif untuk mengurangi

rasa sakit.b. ;S!Ilucosamine dan chondroitin sulfate

Mengurangi "engobatan untuk "asien osteoarthritis "adalutut.

8. heumatoid !rthritis0elas obat ang biasa direse"kan untuk "engobatan ! antara

lain non9steroid anti9in4ammator drugs (;S!I

8/18/2019 LO BLOK 10 SK1

15/22

#. >lukokortikoid (0ortikosteroid)0ortikosteroid digunakan dalam ! sebagai antiin4amasi dan

imunosu"resif. Mekanismena aitu mengganggu "resentasiantigen ke limfosit =, menghambat "rostaglandin dan sintesis

leukotrien, dan menghambat neutro&l dan monosit

su"eroksida. 0ortikosteroid juga mengganggu migrasi sel dan

menebabkan redistribusi monosit, limfosit, dan neutro&l,

sehingga menghentikan res"on in4amasi dan autoimun.$. outa) 7ase akut.Obat ang digunakan 31. 6olchicine (/,* mg)#. Indometasin ( '/ mg $ H sehari selama %9+ hari)$. 7enilbuta5on.b) engobatan jangka "anjang terhada" h"eruricemia

untuk mencegah kom"likasi.1. >olongan urikosurik9 robenasid, adalah jenis obat ang berfungsi menurunkan

asam urat dalam serum.9 Sul&n"ira5on, meru"akan dirivat "ira5olon dosis #//9%//

mg "erhari.9 !5a"ro"a5on, dosisi sehari % H $// mg.9 8en5bromaron.#. Inhibitor Dantin (alo"urinol).

8/18/2019 LO BLOK 10 SK1

16/22

!dalah suatu inhibitor oksidase "oten, bekerja mencegah

konversi hi"oDantin menjadi Dantin, dan konversi Dantin

menjadi asam urat

8/18/2019 LO BLOK 10 SK1

17/22

#. Menghindarkan diri sebisa mungkin dari kemungkinan traumaang da"at terjadi.

$. 0onsumsi su"lemen ang bersifat chondro"rotective agentsse"erti kondroitin sulfat dan glikosaminoglikan.%. !ktivitas &sik teratur namun hindari aktivitas &sik ang memberi

beban terlalu berat "ada tubuh, a"alagi bila sudah berusialanjut.

8. Rheumatoid Arthritis

0om"likasi "enakit da"at mem"ersingkat hidu" bebera"a tahun"ada bebera"a individu, meski"un rheumatoid arthritis itu sendiritidak fatal. Secara umum rheumatoid arthritis bersifat "rogresif dan

tidak da"at disembuhkan, teta"i "ada bebera"a "asien "enakit inisecara bertaha" menjadi kurang agresif dan gejala bahkan da"atmembaik. 8agaimana"un, jika terjadi kerusakan tulang danligamen serta terjadi "erubahan bentuk, efekna akan "ermanen.0ecacatan dan neri sendi dalam kehidu"an sehari9hari adalah halang umum. Sendi ang terkena bisa menjadi cacat, kinerja tugasbahkan tugas biasa sekali"un mungkin akan sangat sulit atau tidakmungkin. 7aktor9faktor ini da"at mem"engaruhi kualitas hidu""asien. Selain itu, rheumatoid arthritis adalah "enakit sistemikang da"at mem"engaruhi bagian lain dari tubuh selain sendi. Afekini meli"uti 31) !nemia

#) Infeksiasien dengan ! memiliki risiko lebih besar untuk infeksi. Obatimunosu"resif akan lebih meningkatkan risiko.

$) Masalah gastrointestinalasien dengan ! mungkin mengalami gangguan "erut danusus. 0anker "erut dan kolorektal dalam tingkat ang rendahtelah dila"orkan "ada "asien !.

%) Osteo"orosis0ondisi ini lebih umum dari"ada rata9rata "ada anita

 postmenopause dengan !, "inggul ang sangat ter"engaruh.isiko osteo"orosis tam"akna lebih tinggi dari"ada rata9rata

"ada "ria dengan ! ang lebih tua dari */ tahun.') enakit "aru9"aruSebuah studi kecil menemukan "revalensi tinggi "eradangan"aru dan &brosis "ada "asien ang baru didiagnosis !, namuntemuan ini da"at dikaitkan dengan merokok.

*) enakit jantung! da"at mem"engaruhi "embuluh darah dan meningkatkanrisiko "enakit jantung iskemik koroner.

+) Sindrom SjKgren) Sindrom 7elt

0ondisi ini ditandai dengan s"lenomegali, leuko"enia daninfeksi bakteri berulang. Ini mungkin meru"akan res"on

disease-modifying antirheumatic drugs (

8/18/2019 LO BLOK 10 SK1

18/22

-) Limfoma dan kanker lainna! terkait "erubahan sistem kekebalan tubuh mungkin

memainkan "eran. engobatan ang agresif untuk ! da"atmembantu mencegah kanker tersebut.

Gout

0om"likasi ang muncul akibat arthritis "irai antara lain3a. >out kronik berto"hus

Meru"akan serangan gout ang disertai benjolan9benjolan (to&)di sekitar sendi ang sering meradang. =o& adalah timbunankristal monosodium urat di sekitar "ersendian se"erti di tulangraan sendi, sinovial, bursa atau tendon. =o& bisa jugaditemukan di jaringan lunak dan otot jantung, katub mitral

 jantung, retina mata, "angkal tenggorokan.b. ;efro"ati gout kronik

enakit tersering ang ditimbulkan karena hi"erurisemia.terjadi akibat dari "engenda"an kristal asam urat dalam tubulusginjal. ada jaringan ginjal bisa terbentuk mikroto& angmenumbat dan merusak glomerulus.

c. ;efrolitiasi asam urat (batu ginjal) =erjadi "embentukan massa keras se"erti batu di dalam ginjal,bisa menebabkan neri, "endarahan, "enumbatan alirankemih atau infeksi. !ir kemih jenuh dengan garam9garam angda"at membentuk batu se"erti kalsium, asam urat, sistin dan

mineral struvit (cam"uran magnesium, ammonium, fosfat).d. ersendian menjadi rusak hingga menebabkan "incange. eradangan tulang, kerusakan ligament dan tendonf. 8atu ginjal ( kencing batu ) serta gagal ginjal

Pseudogout

8/18/2019 LO BLOK 10 SK1

19/22

c. Osteoartritis "ada tulang belakang da"at mengarah "adastenosis s"inalis (neurogenic claudication) "ada keadaan ang

lebih lanjut, ang terasa neri atau sakit "ada kaki atau bokong jika berdiri atau berjalan.d. 7raktur

ada O! da"at menebabkan fraktur. Cal ini disebabkan karena

terda"at hambatan gerak ang memungkinkan lansia terjatuh dan

da"at menimbulkan fraktur.

9. Rheumatoid Arthritis

8/18/2019 LO BLOK 10 SK1

20/22

Osteoarthritis

Osteo !rthritis berjalan lambat. roblem utama ang seringdijum"ai adalah neri a"abila sendi tersebut di"akai danmeningkatna ketidakstabilan bila harus menanggung bebanterutama "ada lutut.Ini berarti orang tersebut harus membiasakan diri dengan cara

hidu" ang baru. 6ara hidu" ang baru ini sering kali meli"uti

"erubahan "ola makan ang sudah terbentuk seumur hidu" dan

olahraga, mani"ulasi obat9obat ang diberikan, dan "emakaian alat9

alat "embantu.

10.Rheumatoid Arthritis

=idak membaik dengan "emberian obat anti in4amasi dansteroid dosis rendah.

! dengan kom"likasi. ujukan "embedahan jika terjadi deformitas.

Gout dan Pseudogout

!"abila "asien mengalami kom"likasi atau "asien memiliki"enakit komorbid, "erlu dirujuk ke dokter s"esialis "enakitdalam.

Osteoarthritis

a. 8ila ada kom"likasi, termasuk kom"likasi tera"i 6OH 1

b. 8ila ada komorbiditas

8/18/2019 LO BLOK 10 SK1

21/22

63 2akarta

0alim, Candono. 1--*. Ilmu Penyakit Dalam. 8alai enerbit 70@I3

 2akarta.

Mansjoer, !rif. #///. Kapita Selekta Kedokteran. Media !esculaa"ius

70@I32akarta.

Marilnn, 6

MuttaGin, !rif. #//. Asuhan Keperawatan Klien dengan angguan

Sistem!ukulosketal.

 2akarta3 A>6.

rice, Slvia.!. #//*. ato&siologi 3 Konsep Klinis Proses-proses

Penyakit . Ad.* .2akarta 3

A>6.

Smelt5er, Su55anne 6.#//1."uku A#ar Keperawatan !edikal "edah.

.2akarta3 A>6.

Suratun. #//. Asuhan Keperawatan Klein angguan Sistem

!uskuloskeletal. 2akarta 3

A>6.

8/18/2019 LO BLOK 10 SK1

22/22

Learning Objectives

Ibu 2ariku ang Malang

;ama 3 ick icardo Sandutra

Stambuk 3 ; 1/1 1% /'$

0elom"ok 3 1

rogram Studi 0edokteran

7akultas 0edokteran dan Ilmu 0esehatan

@niversitas =adulako

#/1*