L’occlusione e la perforazioneLocclusione e la perforazione intestinale per neoplasia

E. Codognotto

IntroduzioneIntroduzione

• Il carcinoma del colon è la terza• Il carcinoma del colon è la terza neoplasia per frequenza

• 20% nuove diagnosi: ca20% nuove diagnosi: ca localmente avanzato

P f i– Perforazione– Occlusione intestinale – Emorragia – Invasione strutture adiacenti

IntroduzioneIntroduzione

Occlusione intestinaleOcclusione intestinale

• 8‐10% ca colon‐retto si presentano                       con quadro occlusivoq

• La maggior parte delle lesioni occludenti sono neoplasie del colon sinistroneoplasie del colon sinistro 

• L’occlusione intestinale da neoplasia rappresenta il 60% delle occlusioni     intestinali negli anzianig

Occlusione intestinale: colon destroNei tumori occludenti del colon prossimale l’intervento di scelta è l’emicolectomia 

Occlusione intestinale: colon destro

destra in urgenza con anastomosi primariaIn alcuni pazienti, particolarmente a rischio, una possibile alternativa è la Decompressione tramite stomia o posizionamento endoprotesip p pMorbidità: 40%Mortalità: 5‐9%

1877 pz95 4% emicolectomia dx95,4% emicolectomia dx2,4% protesi e poi intervento2,3% stomia e poi intervento

Occlusione intestinale: colon sinistroOcclusione intestinale: colon sinistro

- Condizioni clinicheStadio malattia- Stadio malattia

- Risorse disponibili- Esperienza del chirurgo

Occlusione intestinale: colon sinistroOcclusione intestinale: colon sinistro

• Interventi resettivi:– Resezioni coliche con o senza stomia di protezione

– Colectomia subtotaleColectomia subtotale– Resezione sec. Hartmann

Occlusione intestinale: endoprotesi

d

Occlusione intestinale: endoprotesi

• Endoprotesi:– Trattamento primario in palliazione– Bridge to surgery: permette la decompressione del colon prossimale               e la preparazione meccanica del colon in previsione dell’intervento resettivo

Endoprotesi nel trattamento primariodop otes e t atta e to p a o

• Review: solo RCT • Endoprotesi colica vs stomia in pz con neoplasia occludente del colon ad intento palliativo• Mortalità, sopravvivenza e complicanze sono simili, p p• Endoprotesi: alternativa  alla chirurgia• Vantaggi: ricoveri più brevi, minor tasso di stomie permanenti, con miglioramento della qualità 

di vita, cost‐effectiveE d t i d bb it t i di h i t i ti i ti i• Endoprotesi dovrebbe essere evitata in caso di chemioterapia con antiangiogenetici

Endoprotesi nel trattamento primariodop otes e t atta e to p a o

Endoprotesi: prima scelta in pz con neoplasia non resecabilead alto rischio che non possonoad alto rischio, che non possonoricevere chemioterapia standard

Endoprotesi: Bridge to SurgeryBridge to surgery: immediato trattamento dell’occlusione intestinale 

Endoprotesi: Bridge to Surgery

seguito da intervento resettivo programmato

2 opzioni possibili:  ‐ posizionamento di endoprotesi endoscopicaf i t di t i‐ confezionamento di stomia

Obiettivi: stabilizzare le condizioni cliniche del paziente per poter programmare intervento resettivo in elezione

Studio retrospettivo2424 pz2424 pz

Endoprotesi: Bridge to SurgeryEndoprotesi: Bridge to Surgery

Bridge to Surgery:- < morbidità- Migliore linfoadenectomia- < rischio di stomia permanente

Endoprotesi: indicazioni e controindicazioniEndoprotesi: indicazioni e controindicazioni

- Età > 70 anni- ASA > 3S 3

- Timing per intervento resettivo: 7‐10 giorni

Unica controindicazione assoluta: perforazione intestinale

Sconsigliata nel retto distale: dolore, tenesmo, incontinenza

Endoprotesi: complicanzeEndoprotesi: complicanze

PRECOCI: ‐ perforazione‐migrazionemigrazione‐ riocclusione‐ dolore‐ sanguinamentog

TARDIVE:  ‐migrazione‐ riocclusione per crescita tumorale

Mortalità per perforazione, sepsi, progressione malattia: 4%

Endoprotesi: Linee GuidaEndoprotesi: Linee Guida

1. Il posizionamento preventivo dell’endoprotesi non è raccomandato: p p plo stent è riservato ai pazienti con sintomi e imaging di occlusione intestinale senza perforazione

2. lo stent come bridge to elective surgery non è raccomandato come trattamento standard

3. Lo stent con ca resecabile occludente deve essere considerato un’alternativa alla chirurgiain urgenza nei pazienti con aumentato rischio di mortalità post‐operatotia (ASA >3, età >70 aa)

4. Lo stent è raccomandato come trattamento preferenziale per la palliazione eccetto che per i pazienti in trattamento con antiangiogenetici

Endoprotesi: limiti nella realtà clinica

utilizzo dell’endoprotesi nella realtà quotidiana:

Endoprotesi: limiti nella realtà clinica

‐ servizio di endoscopia h 24‐ confidenza del singolo endoscopista nel posizionamento degli stent‐ possibilità di discutere collegialmente il paziente‐ situazione di emergenza in DEA

Perforazione intestinalePerforazione intestinale

- Incidenza: 2,3‐2,5% ca colon operati- Complicanza drammatica: EMERGENZA  chirurgica- Può determinare peritonite localizzata o generalizzatap g

- Può presentarsi: nella sede del tumorea distanza: perforazione diastasicap

‐ Può manifestarsi in corso di terapia con antiangiogenetici

Perforazione intestinalePerforazione intestinale

• Si manifesta in avanzati stadi di malattia53% stadio IV; 37% stadio IIIb• Sintomi: addome acuto con segni di shock 

setticosettico• EMERGENZA CHIRURGICA• Diagnosi differenziali: 

– Ca cieco perforato vs appendicite nell’anzianoCa cieco perforato vs appendicite nell anziano– Ca sigma perforato vs diverticolite

Perforazione intestinale: trattamentoPerforazione intestinale: trattamento

L’aderenza ai principi oncologici è superata dalla situazione di emergenzagI obiettivo del chirurgo:  ‐ controllare la sepsi

t tt l h k‐ trattare lo shockII obiettivo: R0 + linfoadenectomia

Perforazione intestinale: trattamento

/

Perforazione intestinale: trattamento

• Perforazione colon dx:  emicolectomia dx +/‐ ileostomia di protezione

• Perforazione diastasica del cieco:  colectomia subtotale 

• Perforazione del sigma: resezione + anastomosii H tresezione sec Hartmann

colostomia

Perforazione intestinale: trattamento• In caso di perforazione intestinale, l’indicazione all’intervento 

viene molto spesso data senza poter avere diagnosi eziologica

Perforazione intestinale: trattamento

viene molto spesso data senza poter avere diagnosi eziologica• Nelle perforazioni del sigma, è molto difficile distinguere 

pseudotumor infiammatorio da adenocarcinoma: la diagnosipseudotumor infiammatorio da adenocarcinoma: la diagnosi sarà solo istologica

• La peritonite determina alterazioni dei piani di clivaggioa peritonite determina altera ioni dei piani di clivaggio• Il tipo di intervento eseguito dipende dall’esperienza del 

chirurgo

Perforazione intestinale: trattamentoPerforazione intestinale: trattamento

• Il trattamento delle perforazioni del colon dipende dall’esperienza del chirurgodall esperienza del chirurgo

• Chirurgo generale vs chirurgo colorettale• 190 pz• 190 pz• Il chirurgo esperto predilige l’anastomosi primaria, 

senza differenze statisticamente significative in terminisenza differenze statisticamente significative in termini di morbidità e mortalità e riserva Hartmann a pazienti con peritoniti severe in stato di shock settico (peritonitis severity score elevato)

Perforazione intestinale: outcomePerforazione intestinale: outcome

• Mortalità: 30‐40%  • Perforazione diastasica: 50‐60%Perforazione diastasica: 50 60% 

Outcome occlusione e perforazioneOutcome occlusione e perforazione

Curva di sopravvivenza stadio 3b E à- Età avanzata

- Paziente debilitatoA li à i i- Aumentata mortalità perioperatoria

- Avanzato stadio di malattiaC li i ( i i ffi i l MOF)- Complicanze associate (sepsi, insufficienza renale, MOF)

ConclusioniConclusioni

• Occlusione e perforazione intestinale costituiscono complicanze frequenti del tumore del colondel colon

• La loro gestione è spesso chirurgica

• L’occlusione intestinale permette nella maggior parte dei casi di studiare il paziente e scegliere la strategia più appropriata (up-front surgery, bridge to surgery, stent)se possibile in TEAM multidisciplinarese possibile in TEAM multidisciplinare

• La perforazione è una emergenza chirurgica gravata da alti tassi di morbidità e mortalità perioperatoriep p

GrazieGrazie