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LIVRO DE RESUMOS

2013

2

Mensagem do Presidente

Caros Colegas,

Honrado com a presidência da XX Reunião do Núcleo de Medicina Interna dos Hospitais

Distritais, tenho o maior prazer de em meu nome pessoal e da Comissão Organizadora,

convidá-lo a estar presente no próximo mês de Outubro em Vila Nova de Famalicão.

Os dois Serviços de Medicina do Centro Hospitalar do Médio Ave encarregues da organização

desta Reunião tudo fizeram para elaborar um programa científico apelativo que em conjunto

com variados e interessantes cursos pré-reunião estou certo propiciarão uma frutuosa troca

de experiências, sempre valiosa ajuda da nossa prática clínica diária.

Já lá vão 20 anos desde que se deu início a estas Reuniões; se é verdade que a realidade dos

Serviços de Medicina dos então chamados Hospitais Distritais é hoje muito diferente, os

objectivos que lhe estavam subjacentes são ainda válidos, eu diria mesmo mais prementes no

actual contexto que vivemos. Por muito que discutamos a importância dos internistas no

contexto hospitalar, nunca é demais fazê-lo face a uma realidade em constante e acentuada

mudança.

Esperamos por si

Cordiais cumprimentos

Mário Jorge Coelho

3

Índice

POSTERS .............................................................................................................................................. 10

25 DE OUTUBRO ÀS 8:30 HORAS – GRUPO A ....................................................................................... 11

LIPOMATOSE FAMILIAR .......................................................................................................................... 12

HÉRNIA DE MORGAGNI .......................................................................................................................... 13

CARCINOMA DE CÉLULAS DE MERKEL – A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO. ..................................... 14

SARCOIDOSE: QUATRO FACES DE UMA MESMA DOENÇA. .................................................................... 15

SARCOIDOSE - UM CASO CARACTERÍSTICO ............................................................................................ 16

NÓDULOS SUBCUTÂNEOS DOLOROSOS, ARTRALGIAS E DOR TORÁCICA ............................................... 17

ADENOPATIAS CERVICAIS: A IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. ...................................... 18

A PROPÓSITO DE UMA REACÇÃO ADVERSA A FÁRMACOS… ................................................................. 19

AMILOIDOSE SECUNDÁRIA ..................................................................................................................... 20

DERRAME PERICÁRDICO IATROGÉNICO À IMPLANTAÇÃO DE PACEMAKER .......................................... 21

TOXIDERMIA AO ALOPURINOL - SÍNDROME DE DRESS .......................................................................... 22

25 DE OUTUBRO ÀS 8:30 HORAS – GRUPO B ....................................................................................... 23

DIABETES MELLITUS: CASUÍSTICA DE UM SERVIÇO DE MEDICINA INTERNA ......................................... 24

LINFOMA DE BURKITT NO ADULTO ........................................................................................................ 25

MESOTELIOMA: CASO CLÍNICO .............................................................................................................. 26

DOENÇA DE HODGKIN, CAUSA DE SÍNDROME FEBRIL PROLONGADO ................................................... 27

O OSSO COMO PONTO DE PARTIDA ....................................................................................................... 28

OSTEÓLISE MÚLTIPLA ............................................................................................................................. 29

MIELOMA MÚLTIPLO - UMA FORMA RARA DE APRESENTAÇÃO ........................................................... 30

UM NÓDULO DIFÍCIL DE CARACTERIZAR ................................................................................................ 31

PENFIGOIDE BOLHOSO E NEOPLASIA BILIAR- ACASO OU CONSEQUÊNCIA ? ......................................... 32

COMPRESSÃO MEDULAR POR METÁSTASES VERTEBRAIS COMO FORMA DE APRESENTAÇÃO DE

CARCINOMA HEPATOCELULAR .............................................................................................................. 33

OSTEOARTROPATIA HIPERTRÓFICA COMO MANIFESTAÇÃO PRIMÁRIA DE ADENOCARCINOMA DO

PULMÃO ................................................................................................................................................. 34

25 DE OUTUBRO ÀS 8:30 HORAS – GRUPO C ........................................................................................ 35

UM DESGOSTO, UM CORAÇÃO PARTIDO... A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO ................................. 36

SINDROME PLATIPNEIA-ORTODEOXIA E FORAMEN OVAL PATENTE - A PROPÓSITO DE UM CASO

CLÍNICO .................................................................................................................................................. 37

4

HIPERTENSÃO RENOVASCULAR - CASO CLÍNICO .................................................................................... 38

ELECTROCARDIOGRAMA E CARDIOPATIA ISQUÉMICA – A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO. ............ 39

DERRAME PERICÁRDICO IDIOPÁTICO CRÓNICO - CASO CLÍNICO ........................................................... 40

PERICARDITE RECORRENTE EM DOENTE COM BRONQUIECTASIAS ....................................................... 41

INFEÇÃO POR EPSTEIN BARR E IMUNOSSUPRESSÃO COM METROTREXATO - UM CASO DE APLASIA

MEDULAR ADQUIRIDA ........................................................................................................................... 42

MENINGITE POR HERPES ZOSTER - UM DIAGNÓSTICO NEM SEMPRE PRESENTE .................................. 43

HIPERPLASIA SUPRARRENAL BILATERAL E HIPERTENSÃO ARTERIAL - CASO CLÍNICO ............................ 44

IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL, A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO .................................... 45

DISSECÇÃO DA AORTA - UM DIAGNÓSTICO A NÃO ESQUECER ............................................................. 46

25 DE OUTUBRO ÀS 8:30 HORAS – GRUPO D ....................................................................................... 47

ASPERGILOSE PULMONAR INVASIVA- A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO ......................................... 48

ESPONDILODISCITE COMO CAUSA DE DOR DORSOLOMBAR- QUAL A ABORDAGEM DIAGNÓSTICA E

TERAPÊUTICA? ....................................................................................................................................... 49

IATROGENIA EM DOENTES VIH .............................................................................................................. 50

ASPERGILOMA NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA HEMOPTISE........................................................... 51

TRANSMISSÃO E APRESENTAÇÃO RARAS DE UMA DOENÇA AINDA COMUM ....................................... 52

NÃO ERA APENAS UMA CIATALGIA ........................................................................................................ 53

SÍNDROME NEFRÓTICA EM JOVEM DE 27 ANOS ................................................................................... 54

SÍNDROME FEBRIL- UM DESAFIO DIAGNÓSTICO ................................................................................... 55

FASCEÍTE NECROSANTE-UMA QUEDA ATRIBULADA .............................................................................. 56

LEPTOSPIROSE - UM CASO CLÍNICO ....................................................................................................... 57

SÍNDROME DE RAMSAY HUNT ............................................................................................................... 58

HEMATOMA RETROPERITONEAL ESPONTÂNEO – COMPLICAÇÃO IATROGÉNICA ................................. 59

25 DE OUTUBRO ÀS 13:30 HORAS – GRUPO E ...................................................................................... 60

E TUDO O FOLATO LEVOU ...................................................................................................................... 61

DIARREIA AGUDA POR PANCREATITE CRÓNICA ..................................................................................... 62

EDEMA EXUBERANTE ............................................................................................................................. 63

AVC? A IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. ....................................................................... 64

SÍNDROME MIELODISPLÁSICA EM DOENTE DE 48 ANOS ....................................................................... 65

RADICULOPATIA COMO MANIFESTAÇÃO INICIAL DE MIELOMA MÚLTIPLO A IMUNOGLOBULINA A ... 66

A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO: SARCOMA DE TECIDOS MOLES - UMA ENTIDADE RARA E

DEMOLIDORA ......................................................................................................................................... 67

5

TUMOR DE CÉLULAS GERMINATIVAS NÃO SEMINOMATOSO: A PROPÓSITO DE UM CASO .................. 68

25 DE OUTUBRO ÀS 13:30 HORAS – GRUPO F ...................................................................................... 69

DISTÚRBIOS PRÓ-TROMBÓTICOS – DOIS CASOS CLÍNICOS EM DOENTES JOVENS ................................ 70

DEFICIÊNCIA DE PROTEÍNA S: A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO ...................................................... 71

TROMBOSE DA VEIA CENTRAL DA RETINA, A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO ................................. 72

SINCOPE ................................................................................................................................................. 73

TUBERCULOSE PERITONEAL ................................................................................................................... 74

TUMOR DE KRUKENBERG: UM TUMOR RARO DO OVÁRIO ................................................................... 75

A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO DE ANEMIA .................................................................................. 76

NO RASTO DA ANEMIA........................................................................................................................... 77

25 DE OUTUBRO ÀS 13:30 HORAS – GRUPO G ..................................................................................... 78

POLIARTRITE NODOSA NA SUA FORMA CUTÂNEA: UM DESAFIO DIAGNÓSTICO .................................. 79

UM CASO DE ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES EM DOENTE COM FEBRE SEM FOCO .......................... 80

DAS CEFALEIAS À POSSÍVEL SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO ................................................................... 81

UM CASO DE MIASTENIA GRAVIS........................................................................................................... 82

VASCULITE LEUCOCITOCLÁSTICA CUTÂNEA – A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO.............................. 83

UMA CAUSA DE AFTAS RECORRENTES ................................................................................................... 84

PORFIRIA CUTÂNEA TARDA – MANIFESTAÇÃO CUTÂNEA DE UMA DOENÇA SISTÉMICA ...................... 85

ARTRITE PSORIÁTICA - DESENHO DE UM CASO CLÍNICO ....................................................................... 86

25 DE OUTUBRO ÀS 13:30 HORAS – GRUPO H ..................................................................................... 87

INSUFICIÊNCIA SUPRA-RENAL PRIMÁRIA - A PROPÓSITO DE 2 CASOS CLÍNICOS ................................... 88

ESTADO CONFUSIONAL AGUDO E IONOGRAMA .................................................................................... 89

PARÉSIA FACIAL PERIFÉRICA, UMA MANIFESTAÇÃO RARA DE DIABETES INAUGURAL ......................... 90

SIADH EM DOENTE COM ANEURISMA GIGANTE DO SIFÃO CAROTÍDEO ............................................... 91

DIABETES INSÍPIDA EM DOENTE COM MIELOMA MÚLTIPLO ................................................................ 92

FEBRE DE ORIGEM INDETERMINADA: DESCRIÇÃO DE UM CASO CLÍNICO ............................................. 93

SINDROME PAPULOPURPURICO EM LUVA E PEÚGA ............................................................................. 94

DIABETES INSÍPIDA NEFROGÉNICA, UM CASO CLÍNICO DE INTOXICAÇÃO POR LÍTIO ............................ 95

26 DE OUTUBRO ÀS 8:30 HORAS – GRUPO I ......................................................................................... 96

CIRROSE BILIAR PRIMÁRIA - REALIDADE DE UM HOSPITAL DISTRITAL .................................................. 97

REACÇÕES ADVERSAS A FÁRMACOS (HIPERSSENSIBILIDADE TARDIA) .................................................. 98

INTOXICAÇÃO POR ORGANOFOSFORADOS – CASUÍSTICA DE UM SERVIÇO DE MEDICINA INTERNA .... 99

6

SÍNDROME DE SOBRECARGA DE FERRO............................................................................................... 100

A UTILIZAÇÃO DE CARBAPENEMES NUMA UNIDADE HOSPITALAR ..................................................... 101

CARACTERIZAÇÃO DA REFERENCIAÇÃO INTER-HOSPITALAR DO SERVIÇO DE MEDICINA INTERNA DE

UM HOSPITAL DISTRITAL ...................................................................................................................... 102

CARACTERIZAÇÃO DA REFERENCIAÇÃO INTER-HOSPITALAR DA URGÊNCIA DE MEDICINA INTERNA DE

UM HOSPITAL DISTRITAL ...................................................................................................................... 103

HEPATITE B – CASUÍSTICA DE UMA CONSULTA DE MEDICINA INTERNA ............................................. 104

PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO - A REALIDADE DE UM SERVIÇO DE MEDICINA DE UM

HOSPITAL DISTRITAL ............................................................................................................................ 105

ESTUDO DA MORTALIDADE HOSPITALAR DE UM SERVIÇO DE MEDICINA INTERNA ........................... 106

EXANTEMA FEBRIL APÓS ABCESSO FARÍNGEO .................................................................................... 107

26 DE OUTUBRO ÀS 8:30 HORAS – GRUPO J ...................................................................................... 108

SÍNCOPE - UM SINTOMA A VALORIZAR NO DOENTE IDOSO ................................................................ 109

DOR LOMBAR - UM SINTOMA COMUM PARA UMA PATOLOGIA GRAVE ............................................ 110

OSTEOMIELITE E ABCESSO DO PSOAS COMO RECIDIVA DE BRUCELOSE ............................................. 111

A IMPORTÂNCIA DE ESCUTAR OS DOENTES. PIOMIOSITE - CASO CLINICO .......................................... 112

ROTURA DE ANEURISMA MICÓTICO INTRACRANIANO EM DOENTE COM ENDOCARDITE BACTERIANA

POR STREPTOCOCCUS SALIVARIS ......................................................................................................... 113

ABCESSOS HEPÁTICOS EM CUIDADOS INTENSIVOS: DOIS CASOS CLÍNICOS ........................................ 114

DOENÇA ATEROEMBÓLICA RENAL: UMA ENTIDADE ESQUECIDA! ...................................................... 115

OBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA COMO COMPLICAÇÃO DA MONONUCLEOSE INFECCIOSA. ..................... 116

AFINAL NÃO ERA APENAS UMA “GRIPE”…........................................................................................... 117

ANEMIA PERNICIOSA – CASO CLÍNICO ................................................................................................. 118

UM CASO DE PARAPLEGIA ASSOCIADA A CHOQUE SÉPTICO ............................................................... 119

26 DE OUTUBRO ÀS 8:30 HORAS – GRUPO K...................................................................................... 120

ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA ..................................................................................................... 121

ERITEMA NODOSO: UM SINAL CUTÂNEO DE TUBERCULOSE – A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO. 122

PNEUMONIA CRIPTOGÉNICA ORGANIZATIVA - A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO ......................... 123

CEFALEIA…NÃO DESVALORIZAR… ........................................................................................................ 124

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL, ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO E ANEMIA – QUANDO REALIZAR

ENDOSCOPIA? ...................................................................................................................................... 125

CORTICOTERAPIA E PSEUDOTUMOR CEREBRI ..................................................................................... 126

DISPNEIA - A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO .................................................................................. 127

QUANDO O DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO PARECEM AGRAVAR A DOENÇA ..................................... 128

7

CEFALEIA NO SERVIÇO DE URGÊNCIA (SU) – A IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. ........ 129

TUBERCULOSE PLEURO-PULMONAR – UM CASO CLÍNICO .................................................................. 130

NEUROSSÍFILIS: UM DESAFIO CLÍNICO ................................................................................................. 131

26 DE OUTUBRO ÀS 8:30 HORAS – GRUPO L ...................................................................................... 132

LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESSIVA EM DOENTE COM SIDA ..................................... 133

TROMBOSE DA VEIA PORTA: REVISÃO DA LITERATURA A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO ............ 134

A ESPONDILODISCITE ........................................................................................................................... 135

DORSALGIA PSICOSSOMÁTICA QUE AFINAL ERA BRUCELOSE – CASO CLÍNICO ................................ 136

Conclusão: A Brucelose pode atingir várias articulações de forma assimétrica, sobretudo grandes

articulações de carga, nomeadamente da coluna dorsal como neste caso. No caso da doente

apresentada, salien-se a ausência de febre ou sintomas constitucionais e as queixas desproporcionais

ao exame físico normal. Questiona-se a sensibilidade diagnóstica da TC na espondilite. ................... 136

HEPATITE AGUDA – A PROPOSITO DE UM CASO CLÍNICO ................................................................... 137

HUNGRY BONE SYNDROME – A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO .................................................... 138

ANEMIA PERNICIOSA E INFECÇÃO POR HIV ......................................................................................... 139

COMUNICAÇÕES ORAIS ..................................................................................................................... 140

25 DE OUTUBRO ÀS 08:30 HORAS – SALA 1 ....................................................................................... 141

SÍNDROME DE HEYDE - A PROPÓSITO DE 2 CASOS CLÍNICOS .............................................................. 142

PNEUMONIA OU NÃO... EIS A QUESTÃO .............................................................................................. 143

HEMORRAGIA DIGESTIVA + FEBRE + LOMBALGIA = BRUCELOSE ? ...................................................... 144

A HEMOCROMATOSE E A HIPERTENSÃO ARTERIAL ............................................................................. 145

SÍNCOPE COMO FORMA DE APRESENTAÇÃO DE EMBOLIA PULMONAR: UM SINTOMA ESQUECIDO . 146

UMA CAUSA RARA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ....................................................................... 147

CRÓNICAS DE GÉMEO .......................................................................................................................... 148

ESPONDILARTROPATIA INDIFERENCIADA NUMA DOENTE FIBROMIÁLGICA ....................................... 149

MENINGOENCEFALITE A S. PNEUMONIAE FATAL E RAPIDAMENTE PROGRESSIVA EM DOENTE JOVEM

............................................................................................................................................................. 150


UMA CAUSA INCOMUM DE SÍNDROME FEBRIL INDETERMINADA ...................................................... 152

DOENÇA DE PAGET – UM DESAFIO DIAGNÓSTICO. ............................................................................. 153

PIODERMA GANGRENOSO ASSOCIADO A ARTRITE REUMATÓIDE – TRATAMENTO COM ADALIMUMAB

............................................................................................................................................................. 154

LESÃO RENAL AGUDA - DEAFIO DIAGNÓSTICO .................................................................................... 155

8

GOTA POLIARTICULAR OU ARTRITE REUMATÓIDE? ............................................................................ 156

SÍNDROME NEFRÓTICO EM DOENTE COM ARTRITE REUMATÓIDE: UM DESAFIO DIAGNÓSTICO ....... 157


RELEVÂNCIA DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA NUM SERVIÇO DE MEDICINA INTERNA DE UM

HOSPITAL DISTRITAL ............................................................................................................................ 159

IMPACTO DA VARIABILIDADE DA HBA1C NA FUNÇÃO RENAL DE DOENTES INSULINOTRATADOS...... 160

AUDITORIA À PROFILAXIA DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA EM DOENTES INTERNADOS NUM

SERVIÇO DE MEDICINA ......................................................................................................................... 161

IMUNODEPRESSÃO EM DOENTES COM PNEUMONIA ......................................................................... 162

VIA VERDE AVC NO SERVIÇO DE URGÊNCIA ......................................................................................... 163

PROFILAXIA DAS ÚLCERAS DE STRESS – AUDITORIA NUM SERVIÇO DE MEDICINA – DOIS ANOS

DEPOIS… ............................................................................................................................................... 164

INFEÇÃO DO TRATO URINÁRIO ASSOCIADO A ALGALIAÇÃO NUM SERVIÇO DE MEDICINA ................. 165

SOBRECARGA DE FERRO E CIRROSE – QUAL O CONTRIBUTO DAS MUTAÇÕES DO GENE HFE? ........... 166


MICROALBUMINÚRIA NO AVC AGUDO ................................................................................................ 168

IMPACTO DO INÍCIO DA INSULINOTERAPIA NA HbA1c ........................................................................ 169

PAC e PACS - Há de facto diferenças? .................................................................................................. 170

NÍVEIS DE GLICÉMIA CAPILAR E PROGNÓSTICO DO DOENTE COM AVC .............................................. 171

VIA VERDE CORONÁRIA NO SERVIÇO DE URGÊNCIA ............................................................................ 172


CIRROSE HEPÁTICA OU DOENÇA AGUDA? – CASO CLÍNICO ................................................................. 174

A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO DE HISTIOCITOSE DAS CÉLULAS DE LANGERHANS ..................... 175

CARCINOMA NEUROENDÓCRINO POUCO DIFERENCIADO .................................................................. 176

SÍNDROME STEVENS-JOHNSON: QUANDO O MAL VEM DA CURA ...................................................... 177

METÁSTASES CUTÂNEAS COMO FORMA DE APRESENTAÇÃO DE NEOPLASIA MALIGNA OCULTA ...... 178

ERITEMA NODOSO COMO FORMA DE APRESENTAÇÃO DE SARCOIDOSE ............................................ 179

PERDA DE PESO & PERDA DE TEMPO .................................................................................................. 180

HEPATITE AUTOIMUNE - CASO CLÍNICO .............................................................................................. 181

CONTROLO SINTOMÁTICO NA PORFIRIA CUTÁNEA TARDA FAMILIAR: RELATO DE 3 CASOS .............. 182


SÍNDROME ANTI-FOSFOLIPÍDICA – A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO ............................................ 184

CASO CLINICO DE ENDOCARDITE INFECCIOSA EM DOENTE JOVEM .................................................... 185

9

DERRAME PLEURAL NUM JOVEM SAUDÁVEL ...................................................................................... 186

ESPONDILODISCITE CERVICAL: RELATO DE UM CASO .......................................................................... 187

ANASARCA E ALCOOLISMO CRÓNICO: NEM SEMPRE É CIRROSE HEPÁTICA ........................................ 188

PERICARDITE AGUDA POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS METICILINO RESISTENTE (MRSA) – CASO

CLÍNICO ................................................................................................................................................ 189

ABCESSO PULMONAR ........................................................................................................................... 190

LINFADENITE CERVICAL – UMA FORMA INVULGAR DE APRESENTAÇÃO CLÍNICA ............................... 191

ÍNDICE ORDEM ALFABÉTICA .............................................................................................................. 192

10

POSTERS

11

25 DE OUTUBRO ÀS 8:30 HORAS – GRUPO A

12

LIPOMATOSE FAMILIAR

Autor: Ana Filipa Matos

Co-Autores: Vanisa do Rosário, Joana Devesa Parente, Cristina Esteves, Luís Siopa

Apresentador: Ana Filipa Matos

Hospital: Hospital de Santarém, EPE

Serviço: Medicina IV

Tipo de trabalho: poster

Descreve-se um caso clínico de lipomatose múltipla familiar num homem de 56 anos de idade,

com antecedentes de doença hepática crónica de etiologia etanólica, que apresentava lipomas

generalizados localizados na região cervical posterior, escapular, membros superiores, tronco,

região glútea e coxas, de aparecimento progressivo desde os 30 anos de idade. Na história

familiar referia lesões semelhantes na mãe. Analiticamente salientava-se a presença de

hiperuricemia e hipertrigliceridemia. A lipomatose múltipla familiar é uma doença rara

caraterizada por lipomas na região cervical, membros superiores, tronco e coxas, causada por

um defeito genético de transmissão autossómica dominante. Os lipomas são de crescimento

lento, variam no tamanho, são habitualmente indolores e aumentam em número com a idade.

É uma doença benigna com diagnóstico clínico. Está descrita a associação entre lipomatose

múltipla familiar e alterações analíticas, nomeadamente hiperuricemia e hipertrigliceridemia.

O tratamento (excisão cirúrgica, remoção endoscópica e/ou lipossucção) realiza-se apenas por

complicações locais ou razões cosméticas.

13

HÉRNIA DE MORGAGNI

Autor: Ana Filipa Matos

Co-Autores: Vanisa do Rosário; Inês Pereira; Cristina Esteves; Luís Siopa

Apresentador: Ana Filipa Matos

Hospital: Hospital de Santarém, EPE

Serviço: Medicina IV


Mulher de 82 anos de idade com antecedentes de doença hepática crónica, internada por

infeção respiratória. A radiografia de tórax mostrava imagem de condensação na base do

campo pulmonar direito. Apesar da melhoria clínica observada durante o internamento e por

persistência da imagem radiológica, realizou-se tomografia axial computorizada (TAC) do Tórax

que revelou a presença de volumosa hérnia do hiato e descontinuidade do diafragma com

insinuação torácica do epiplon e de líquido ascítico, traduzindo a presença de hérnia anterior –

Hérnia de Morgagni. A Hérnia de Morgagni é uma hérnia diafragmática congénita, rara,

predominantemente de localização direita, com passagem de estruturas e/ou vísceras

abdominais através do forâmen de Morgagni. Habitualmente é assintomática, tratando-se de

um achado radiológico. Quando sintomática pode provocar sintomas cardiorrespiratórios e/ou

gastrointestinais. O diagnóstico faz-se por imagem, sendo a TAC-Tórax uma excelente

ferramenta diagnóstica. O tratamento é cirúrgico e deve realizar-se independentemente da

presença de sintomas, de modo a evitar-se complicações.

14

CARCINOMA DE CÉLULAS DE MERKEL – A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO.

Autor: Andreia Coelho

Co-Autores: Sónia Carvalho Trigo Faria

Apresentador: Andreia Coelho

Hospital: Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro

Serviço: Medicina Interna


Introdução: O carcinoma de células de Merkel (CCM) é um tumor neuroendócrino raro e

maligno da pele. A sua etiologia permanece desconhecida. O CCM apresenta-se, normalmente,

em pacientes idosos e mais localizado na região do pescoço-cabeça, extremidades e tronco.

Pode estar associado a outras patologias malignas cutâneas, tais como a doença de Bowen,

carcinoma das células escamosas e basocelular e, até mesmo, ao melanoma. A excisão do

tumor primário é o tratamento de escolha, seguido de radioterapia (RT). Contudo, é ainda

controversa a biópsia do gânglio sentinela e, existem discrepâncias sobre as margens de

excisão.

Caso clínico: Doente do sexo masculino de 89 anos, com diversas co-morbilidades, incluindo

um carcinoma das células de Merkel a nível da região parotídea esquerda, previamente

excisado em Março de 2012. Em Maio, é colocada a hipótese de recidiva do CCM devido à

presença de um pequeno nódulo na região do pavilhão auricular esquerdo, doloroso,

acompanhado por diversas lesões nodulares descamativas dispersas pela face e couro, a

aguardar RT. Admitido no internamento de Medicina, em Julho de 2012, por DPOC agudizada

por traqueobronquite aguda e quadro de dor abdominal com elevação das provas de biologia

hepática. Ao exame objetivo apresentava uma volumosa lesão vegetante, dolorosa, na região

parotídea esquerda e hepatomegalia palpável. No internamento, realizou TAC cervical e

abdominal onde se constatou provável recidiva de CCM com metastização ganglionar e

hepática difusa. O doente apresentou evoluiu desfavoravelmente ao longo do internamento,

acabando por falecer.

Conclusão: Pretendemos com este caso abordar um tipo de carcinoma que, atualmente, a

detecção precoce parece ser o único método eficaz e determinante na sobrevida dos

pacientes, dado o seu rápido crescimento. Contudo, ainda existe uma grande necessidade de

estudo sobre esta doença e a sua abordagem terapêutica.

15

SARCOIDOSE: QUATRO FACES DE UMA MESMA DOENÇA.


Co-Autores: Renata Silva, Sónia Carvalho, Trigo Faria





Introdução: A sarcoidose é uma doença inflamatória multissistémica de etiologia desconhecida

que afeta, predominantemente, os pulmões e gânglios linfáticos intratorácicos. Manifesta-se

pela presença de granulomas não caseosos nos tecidos dos órgãos afetados. A sua

apresentação depende da extensão e severidade do órgão atingido, e cerca de 5% dos doentes

são assintomáticos.

Caso clínico: Descrevem-se, de seguida, quatro casos clínicos. O primeiro caso, trata-se de uma

doente de 54 anos admitida ao internamento por um derrame pericárdico para estudo. Após

investigação etiológica, são detetadas múltiplas adenomegalias mediastínicas, peri-aórticas

abdominais e retroperitoneais em TAC toraco-abdominal. A doente foi enviada à Cirurgia para

realização de mediastinoscopia e avaliação de adenomegalias. A histologia revelou alterações

sugestivas de sarcoidose, tendo iniciado corticoterapia com boa resposta. O segundo caso,

refere-se a uma doente de 41 anos enviada à consulta de Medicina por suspeita de sarcoidose,

após histologia compatível de adenopatia supraclavicular excisada. Objetivamente,

apresentava lesões de eritema nodoso nos membros inferiores. Iniciou corticoterapia, com

boa resposta inicial. O terceiro caso trata-se de um doente de 49 anos, admitido ao serviço de

Medicina por hipercalcémia grave sintomática. Após investigação exaustiva, assumiu-se o

diagnóstico de sarcoidose. Iniciou corticóide com evolução favorável. Por fim, uma jovem de

30 anos é internada por lesões nos membros inferiores compatíveis com eritema nodoso e

adenomegalia cervical. Iniciou investigação no internamento, ficando referenciada a consulta

externa. Assumiu-se diagnóstico de sarcoidose após histologia de adenopatia compatível e

lavado broncoalveolar. Mantém-se assintomática e sem tratamento.

Conclusão: Este trabalho visa ilustrar a heterogeneidade clinica da sarcoidose. Pretendemos

mostrar a sua abordagem diagnóstica, tratamento e follow-up.

16

SARCOIDOSE - UM CASO CARACTERÍSTICO

Autor: Rita Rei Neto

Co-Autores: Rosa Ferreira, Marta Bastos, Ana Clara Coelho, Marta Sousa, Vitor Paixão Dias

Apresentador: Rita Rei Neto

Hospital: Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho

Serviço: Serviço de Medicina Interna


Introdução: A sarcoidose é uma patologia multissistémica cuja etiologia permanece

desconhecida. Com uma incidência 6 a 10/100.000, afeta tipicamente jovens adultos, sendo

caracterizada pela presença de granulomas não-caseosos.

Caso clínico: Mulher de 27 anos, obesa, com dislipidemia mista, sem medicação crónica.

Recorreu ao serviço de urgência por lesões compatíveis com eritema nodoso, com dois meses

de evolução, de carácter progressivo, associadas a artralgias dos tornozelos e celulite do

tornozelo esquerdo. Completou ciclo de antibioterapia empírica com ceftriaxone e

clindamicina, com resolução do quadro infecioso. Do estudo realizado destaca-se,

gonadotrofina coriónica humana negativa, velocidade de sedimentação aumentada (76 mm) e

alargamento do mediastino, com reforço hilar bilateral à telerradiografia do tórax. A

tomografia torácica de alta resolução documentou uma banda fibrótica nos lobos inferiores,

com múltiplas formações adenopáticas mediastínicas e hilares, a maior com 36mm, compatível

com um quadro de sarcoidose grau I (classificação de Siltzbach). Enzima conversora da

angiotensina normal, broncofibroscopia sem alterações e lavado bronco-alveolar com relação

CD4/CD8 elevada (18,4). Efetuada biópsia de quatro gânglios, revelando granulomas sem

necrose, compatíveis com sarcoidose. Inicialmente, optou-se pela terapêutica com anti-

inflamatórios não esteroides, mas devido à persistência da sintomatologia exuberante, e

apesar do risco cardiovascular, instituiu-se corticoterapia.

Discussão e Conclusões: Os autores fazem uma revisão sobre a clínica, abordagem diagnóstica

e terapêutica da Sarcoidose, no contexto de um caso típico descrito, com envolvimento

pulmonar e cutâneo. A remissão espontânea da doença é o mais comum, mas a doença

pulmonar progressiva está presente num 1/4 dos doentes, com falência de órgão em cerca de

10%, sendo importante um diagnóstico assertivo e antecipado da doença.

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NÓDULOS SUBCUTÂNEOS DOLOROSOS, ARTRALGIAS E DOR TORÁCICA

Autor: Ana Rita Cambão

Co-Autores: Cátia Barreiros, Irene Miranda, Edgar Torre, Carmélia Rodrigues, Diana Guerra

Apresentador: Ana Rita Cambão

Hospital: Unidade Local de Saúde do Alto Minho – Hospital de Santa Luzia

Serviço: Serviço de Medicina 1


Introdução: A sarcoidose é uma doença multissistémica, de etiologia desconhecida,

caracterizada pela presença de granulomas não caseosos em vários órgãos. Afecta

preferencialmente os pulmões e gânglios linfáticos. As lesões cutâneas estão presentes em 25-

30% dos doentes e têm uma expressão clinica variável: eritema nodoso, nódulos subcutâneos,

placas, máculas e pápulas.

Caso clinico: Mulher de 54 anos, internada por nódulos dolorosos na perna direita, artralgias

nos tornozelos e astenia com 3 semanas de evolução. Referia toracalgia pleurítica e dispneia

de esforço nos últimos 2 dias. Ao exame físico: edema do membro inferior direito até ao joelho

e nódulos subcutâneos, ligeiramente eritematosos, duros e dolorosos, com cerca de 2-3cm,

um na face externa do joelho e dois na face tibial anterior; sem febre. Do estudo efectuado

destaca-se: velocidade de sedimentação e enzima conversora da angiotensina elevadas;

estudo imunológico negativo; radiografia do tórax com alargamento hilar bilateral; tomografia

computorizada torácica com adenomegalias mediastínicas e peri-hilares bilaterais; estudo

imunológico do lavado broncoalveolar a mostrar alveolite linfocítica, com relação CD4/ CD8

elevada (5.7). Biópsia de nódulo cutâneo revela granulomas não caseosos. Estabelecido

diagnóstico de sarcoidose estadio I, com envolvimento pulmonar, ganglionar e cutâneo. Iniciou

terapêutica com anti-inflamatórios não esteróides, com melhoria clínica e analítica. Seguida na

consulta de medicina interna. Mantém-se assintomática, sem necessidade de medicação.

Conclusão: A associação de lesões da pele a sintomas respiratórios e radiografia torácica com

alargamento hilar bilateral levou a considerar a sarcoidose como diagnóstico provável. A

biópsia de nódulo subcutâneo confirmou a doença granulomatosa. Salienta-se neste caso a

forma de apresentação cutânea.

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ADENOPATIAS CERVICAIS: A IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

Autor: Ricardo Lavajo

Co-Autores: Marlene Delgado, Helena Vitória, Marina Bastos

Apresentador: Ricardo Lavajo

Hospital: Centro Hospitalar Tondela-Viseu

Serviço: Medicina 2


INTRODUÇÃO: Linfoma Hodgkin é uma neoplasia linfoide que se origina a partir de células B do

centro germinativo. Apresenta 2 picos de incidência na 3ª década de vida e a partir dos 45

anos, afectando de igual modo ambos sexos. Identificaram-se vários factores de risco:

genéticos, imunológicos e infecciosos dos quais se destaca a infecção pelo virus de Epstein

Barr. A maioria dos doentes refere adenopatias assintomáticas, cerca de ⅓ apresentam

sintomas B e de forma infrequente surgem sintomas como a tosse, prurido, dor torácica, dor

adenopática, síndromes paraneoplásicos ou a febre de Pel-Ebstein. No exame objectivo

destaca-se a presença de adenopatias em 80% dos casos cervicais, esplenomegalia em cerca

de 30% dos casos e hepatomegalia em apenas 5%. O diagnóstico realiza-se por exame

histológico de biópsia ganglionar, estando apenas indicada a biópsia de medula óssea em caso

de estadios avançados ou presença de sintomas B ou citopenias. Para o tratamento recorre-se

a quimioterapia, monitorizando a resposta com PET.

CASO CLINICO: Homem de 20 anos, sem antecedentes pessoais de relevo, fumador. Recorreu

ao SU por tumefacção laterocervical esquerda indolor e com crescimento progressivo em 2

meses, sem outras queixas. A ecografia cervical mostrou complexo adenopático laterocervical

esquerdo. A abordagem diagnóstica compreendeu estudo analítico que apenas revelou

infecção antiga pelo EBV, TC toraco-abdomino-pélvica que não revelou a presença de outras

adenopatias bem como de visceromegalias e procedeu-se à Biopsia de adenopatia cervical que

permitiu o diagnóstico de Linfoma de Hodgkin, fenótipo clássico. Orientado para a consulta de

Hematologia, que prescreveu quimioterapia com remissão completa há 1 ano.

CONCLUSÃO: Destaca-se o caso pela importância de realizar estudo etiológico de

adenomegalias cervicais principalmente se assimétricas e indolores, uma vez que

frequentemente são o primeiro sinal de alerta de doença hemato-oncológica, mesmo em

doentes jovens.

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A PROPÓSITO DE UMA REACÇÃO ADVERSA A FÁRMACOS…

Autor: Tiago Meirinhos

Co-Autores: Raquel Moreira Cruz; Tatiana Rodrigues; Gorete Jesus; Manuela Loureiro; Rosa

Jorge, Alberto Pinto

Apresentador: Tiago Meirinhos

Hospital: Centro Hospitalar Baixo Vouga



As reacções adversas a fármacos (RAF) são um problema comum na prática clínica. A síndrome

de Stevens Johnson (SSJ) e a Necrólise Epidermóide Tóxica (NET) são dermatoses

mucocutâneas pouco frequentes (1-3casos/milhão), que resultam na maioria das vezes da

administração de fármacos. A SSJ e NET são variantes do mesmo padrão de sensibilidade,

caracterizadas por exantema maculopapular, com bolhas que podem evoluir para erosões

cutâneas extensas, com envolvimento frequente das mucosas oral, conjuntival e outras.

Doente do sexo feminino, 57 anos, auxiliar de acção escolar, antecedentes de hipertensão

arterial, fibrilhação auricular, hipotiroidismo e hiperuricémia, com a medicação habitual (MH):

Dabigatrano; Bisoprolol; Candesartan; Furosemida; Levotiroxina; Aminofilina e Alopurinol.

Recorreu ao Serviço de Urgência com quadro de erupção cutânea maculopapular, com bolhas

cutâneas extensas, algumas ulceradas com predomínio nos membros, 1/3 superior do tronco,

face e erosões da mucosa oral e conjuntival, com febre e com evolução de 48 horas.

Apresentava discreta leucocitose neutrofílica 13200/10800. Assumiu-se RAF do tipo SSJ e a

doente foi internada. Da MH apenas o alopurinol havia sido iniciado recentemente (4

semanas) pelo que foi suspenso. Realizou biopsia cutânea e iniciou tratamento com

Metilprednisolona 240mg/dia e cuidados tópicos, com evolução favorável. O resultado

anatomo-patológico confirmou as suspeitas, com alterações sugestivas de SSJ ou NET. A

doente foi avaliada 6 semanas após a alta, com resolução completa das lesões. Este caso

ilustra uma situação clínica pouco frequente, mas que pela sua gravidade obriga a um

reconhecimento clínico e tratamento atempados e deverá colocar o médico de alerta,

valorizando sempre as alterações recentes na MH e potenciais RAF. O alopurinol é dos

fármacos que mais frequentemente causa SSJ e NET.

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AMILOIDOSE SECUNDÁRIA

Autor: Bruno Ferreira

Co-Autores: Catarina Louro, Tiago Camacho, Violeta Goric, Ana Silva, José Lino, Zara Soares,

Gilda Nunes, Liliana Santos, Antónia Furtado, Manuel Veiga, José Barata.

Apresentador: Bruno Ferreira

Hospital: Vila Franca de Xira



A amiloidose secundária é uma patologia rara com incidência de 0,5 a 0,86%. Resulta de um

processo infeccioso ou inflamatório crónico que estimula a síntese hepática de amilóide A

sérico. As principais patologias associadas são a artrite reumatóide, doença inflamatória

intestinal e tuberculose. Clinicamente manifesta-se por quadro de insuficiência cardíaca,

síndrome nefrótico e doença hepática crónica. O tratamento consiste no controlo do estímulo

inflamatório. Os autores reportam dois casos de amiloidose secundária que motivaram

internamentos por descompensação do ponto de vista cardíaco e hepático. O primeiro caso

reporta-se a uma doente de 58 anos, com história pessoal de síndrome do anticorpo anti-

fosfolipídio, trombose venosa cerebral e hipertensão arterial; internada por quadro de

dificuldade respiratória e edemas dos membros inferiores. Analiticamente: pancitopenia,

agravamento da função renal e hepática, pró-BNP 4992 e pico gama policlonal.

Imagiologicamente: derrame pleural esquerdo, hepatoesplenomegália e ascite. O segundo

caso reporta-se a uma doente de 82 anos, com história pessoal de artrite reumatóide, Hepatite

B crónica e estenose aórtica ligeira; internada por quadro de prostração, dificuldade

respiratória e icterícia. Analiticamente: aumento da bilirrubina directa, elevação das

transaminases, INR 1,70, pró-BNP 1195 e pico gama policlonal. Imagiologicamente: ascite

moderada, alterações sugestivas de hepatopatia crónica e derrame pleural esquerdo. Em

ambos os casos, dada a evolução clinica desfavorável com insuficiência cardíaca intratável,

discrasia hemorrágica, agravamento da função renal e hepática, colocou-se a hipótese

diagnóstica de amiloidose. As biópsias da gordura abdominal confirmaram a presença de

amilóide AA. As doentes acabaram por falecer. Trata-se de um diagnóstico de exclusão, mas

que deve ser reconhecido precocemente para evitar investigações fúteis que afastam da

verdadeira causa da sintomatologia e do tratamento adequado.

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DERRAME PERICÁRDICO IATROGÉNICO À IMPLANTAÇÃO DE PACEMAKER


Co-Autores: Ricardo Lavajo, Paula Sousa, Marlene Delgado, Luís Santos, Marina Bastos





INTRODUÇÃO: A perfuração cardíaca é uma complicação reconhecida da implantação de

dispositivos intra-cardíacos inclusive pacemaker (PM). É rara, pois a incidência de derrame

pericárdico sintomático após a implantação de PM varia entre 0,3-2%.A maioria das

perfurações ocorre no período precoce (primeiras 24h) contudo tendo em conta, casos

relatados em fase tardia, deduz-se que a verdadeira incidência de perfuração cardíaca

assintomática possa ser mais elevada que o reportado. O síndrome de pós-lesão cardíaca

caracterizado por um processo de pericardite resultante de uma reação de hipersensibilidade

tardia com período de latência prolongado desde a lesão cardíaca até ao início dos sintomas

pode estar implicado em alguns casos de derrame pericárdico pós implantação de PM.

CASO CLÍNICO: Mulher de 78 anos, submetida a implantação de PM há 3 meses por doença de

nó sinusal. Quadro com 1 mês de dispneia e cansaço para pequenos esforços e tosse seca.

Objectivou-se hipofonese dos sons cardíacos. Por suspeita de derrame pericárdico no Rx tórax

realizou ecocardiograma que confirmou a hipótese. O estudo analítico e imagiológico foi

inconclusivo relativamente à etiologia do derrame pelo que procedeu-se a pericardiocentese

com saída de líquido hemático, exsudado, negativo células neoplásicas e amicrobiano. Após

este procedimento, houve redução franca com posterior resolução do derrame pericárdico.

DISCUSSÃO: Tendo em conta que foram excluídas as múltiplas causas de derrame pericárdico

hemático, considerou tratar-se de um derrame pleural iatrogénico à implantação de

pacemaker, sendo mais plausível ser decorrente de processo imunológico, dado que nem no

ecocardiograma nem na TC torácica foi evidente a existência de lesão cardíaca, a existência de

sinais imagiológicos de pericardite, a presença de padrão analítico inflamatório e a ocorrência

tardia do derrame após o procedimento.

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TOXIDERMIA AO ALOPURINOL - SÍNDROME DE DRESS

Autor: Diana Gaspar Abreu

Co-Autores: Miguel Gouveia, Artur Gama

Apresentador: Diana Gaspar Abreu

Hospital: Centro Hospitalar Cova da Beira

Serviço: Medicina I


A síndrome de DRESS (Drug related eosinophilia and systemic symptoms) é uma reacção de

hipersensibilidade por fármacos, rara mas potencialmente fatal, associada a Antiepilépticos e

Alopurinol. Consiste em erupções cutâneas, alterações hematológicas (eosinofilIa, linfocitose),

adenopatias e atingimento orgânico (hepático, renal, pulmonar). Homem, caucasiano, 66 anos,

recorre ao Serviço de Urgências do CHCB por exantema maculopapular com 2 semanas de

evolução, de início nas regiões inguinais e lombar, progressivamente generalizado e

confluente. Associadamente com prurido intenso e febre (38ºC) com 1 dia de evolução. Tinha

iniciado Alopurinol 3 semanas antes. Antecedentes: Diabetes Mellitus tipo 2, Nefropatia

Diabética, Hipertensão arterial, Doença Pulmonar obstructiva crónica e Doença Coronária.

Apresentava exantema maculopapular generalizado, confluente no tronco e dorso, e lesões

purpúricas nos membros inferiores. Lesões na face compatíveis com dermatite seborreica.

Sem atingimento mucoso, ou adenopatias palpáveis. Estudo complementar: eosinofilia 13.9%,

Ureia 153 mg/dL, Creatinina de 3.8 mg/dL, TGO 56 mg/dL, TGP 48 mg/dL, LDH 662 mg/dL, PCR

0.82 mg/dL. Transferido para o Serviço de Dermatologia, Hospitais Universidade de Coimbra.

Após Corticoterapia evoluiu inicialmente de forma favorável, clínica e analiticamente, com

resolução das lesões cutâneas. Ao 10º dia teve pico febril (39,2ºC), tonturas e vómitos. Sem

foco infeccioso evidente, cumpriu inicialmente 4 dias de Meropenem. O estudo etiológico

revelou hemoculturas positivas para Staphylococcus Aureus resistente a Meticilina, pelo que

iniciou Linezolide conforme antibiograma. Ao 21º dia apresentou novo pico sub-febril (37.8ºC)

associado a exantema maculopapular pruriginoso no tronco. Analiticamente com eosinofilia,

restante estudo etiológico sem alterações, nomeadamente Citomegalovirus e Epstein-Barr

virus negativos. Reiniciou corticoterapia com boa evolução até à data de alta.

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25 DE OUTUBRO ÀS 8:30 HORAS – GRUPO B

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DIABETES MELLITUS: CASUÍSTICA DE UM SERVIÇO DE MEDICINA INTERNA

Autor: Isabel Costa

Co-Autores: Rita Meireles, David Ferreira, Carla Peixoto, Márcia Meireles, Rui Castro, Paulo

Bandeira, Paula Baptista

Apresentador: Isabel Costa

Hospital: Centro Hospitalar do Médio Ave, Unidade Santo Tirso



INTRODUÇÃO: A diabetes mellitus (DM) é uma patologia bastante prevalente nos doentes

internados no Serviço de Medicina Interna. Os autores apresentam um estudo retrospectivo

incidindo nos doentes internados no Serviço de Medicina Interna, entre 1 de Janeiro e 31 de

Março de 2013, com o diagnóstico de DM. Foram internados 450 doentes, 157 com o

diagnóstico de DM e destes a DM como motivo de internamento em 4 doentes. Caracterizou-

se mediante o género, grau de dependência, idade, motivo e tempo de internamento,

terapêutica prévia e ajustes efectuados, complicações e orientação após alta.

RESULTADOS: Dos 157 doentes, 46 % eram do sexo masculino e 54 % do sexo feminino. A

idade média foi 75.3 anos, 74.3 anos no sexo masculino e 76.2 anos no sexo feminino.

Maioritariamente independentes (63.7%), 15.9 % eram parcialmente dependentes e os

restantes 20.4% dependentes, sem diferença significativa entre os sexos (49/51; 9/16; 15/17).

A demora média calculada foi 10.21 dias, sendo os principais motivos de internamento, por

ordem decrescente, patologias do foro respiratório, cardíaco, neurológico e urinário. A quase

totalidade dos doentes (140) eram vigiados pelo médico de família. Dos restantes 17 doentes ,

15 tinham seguimento hospitalar, 1 em médico privado e 1 sem seguimento médico.

Medicados predominantemente (69.4 %) com antidiabéticos orais, 29.9 % com uma insulina e

8.2 % sem medicação para a DM. Como comorbilidades, em 51.6 % dos doentes registo de

doença cardíaca, 33.8 % doença cerebrovascular, 22.3 % insuficiência renal, 12.7% atingimento

ocular e 10.2 % vasculopatia periférica. Foi efectuado ajuste terapêutico para a DM em 10

doentes e avaliada a hemoglobina glicosilada em 22 doentes.

CONCLUSÃO: A DM é uma das principais patologias dos doentes internados no Serviço de

Medicina, responsável por inúmeras comorbilidades e aumento do tempo de internamento. É

fulcral um controlo adequado e para tal uma avaliação contínua pelos profissionais de saúde.

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LINFOMA DE BURKITT NO ADULTO

Autor: Marta de Sousa

Co-Autores: Carolina Sepúlveda, Edgar Pereira, Ana Rita Cardoso, Cristina Gonçalves

Apresentador: Marta de Sousa

Hospital: Centro Hospitalar Médio Tejo - Hospital de Abrantes



Introdução: Dentro dos Linfomas não-Hodgkin (LNH) existe um subtipo que, embora

represente 30% dos LNH infantis, é responsável por apenas 1% dos LNH nos adultos. É mais

frequente no sexo masculino e apresenta 3 formas clínicas distintas, sendo a forma esporádica

a mais frequente nos países ocidentais. A maioria dos doentes apresenta clinicamente massa

intra-abdominal ou linfadenopatia periférica. Trata-se do tumor humano mais rapidamente

progressivo.

Objetivo: Relatar um caso de Linfoma de Burkitt no adulto Metodologia: Estudo descritivo.

Relato de caso clínico. Resumo: Mulher de 59 anos, raça caucasiana, com antecedentes

pessoais de hipertensão arterial primária, hipotiroidismo, fibromialgia e obstipação crónica.

Iniciou em Janeiro de 2013 dor abdominal difusa, intensa, tipo cólica, sem fatores de alívio ou

de agravamento, acompanhada de astenia, anorexia e emagrecimento progressivo, que

motivaram várias idas ao serviço de urgência, tendo sido internada em Maio para estudo. O

exame objectivo revela massa abdominal ocupando o epigastro e quadrantes esquerdos e

gânglios inguinais aumentados bilateralmente e indolores. Do estudo complementar, a realçar

ausência de parâmetros inflamatórios elevados, anemia ou elevação de marcadores tumorais.

A T.A.C. abdominal mostra extenso conglomerado adenopático exuberante nas cadeias do

tronco celíaco, mesentéricas, latero-aórticas e inter-aorto-cavas. Após biópsia de gânglio

inguinal direito sem resultado conclusivo, foi submetida a biópsia ganglionar abdominal guiada

por T.A.C. cuja histologia fez o diagnóstico de Linfoma de Burkit. A doente foi enviada ao

Serviço de Hematologia do IPO de Lisboa para seguimento.

Conclusão: O presente caso serve para relembrar o papel do Linfoma de Burkitt no diagnóstico

diferencial de massa intra-abdominal e alertar para o impacto que a rapidez do diagnóstico

pode vir a ter no prognóstico desta patologia.

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MESOTELIOMA: CASO CLÍNICO

Autor: Joana Isabel da Silva Lima

Co-Autores: Ana Vaz Cristino, José Ribeiro Eira, Trigo Faria.

Apresentador: Joana Isabel da Silva Lima

Hospital: Centro Hospitalar de Tras-os-Montes e Alto Douro - Vila Real



O mesotelioma maligno, geralmente associado a um mau prognóstico, é um tumor primário

que surge a partir de células mesoteliais nas cavidades pleurais. Trata-se de uma neoplasia

rara relacionada em 80% dos casos com a exposição prolongada a asbestos e com um período

de latência entre 20-50 anos. Os autores apresentam um caso clínico de uma mulher de 79

anos, sem exposição ambiental ou outros antecedentes pessoais de relevo. Com história de

dispneia progressiva, toracalgia pleurítica posterior direita e tosse seca com 2 meses de

evolução, que recorreu ao serviço de urgência do nosso Hospital. Do estudo efetuado

constatou-se derrame pleural direito de grande volume compatível com exsudado, com

microbiologia negativa e caracterização anatomopatológica compatível com adenocarcinoma

(imunocitoquímica excluia pulmão ou mama como localização de neoplasia primária). A

tomografia computorizada (TC) do tórax mostrava derrame pleural direito de moderado

volume, com atelectasia/consolidação do parênquima adjacente e granuloma com 4mm.

Marcadores tumorais CA125 e HE4 elevados e estudo endoscópico sem alterações. A TC

abdominopélvica contrastada revelava pequena quantidade de líquido livre na escavação

pélvica e ligeira densificação do grande epiplón, sem imagens nodulares e suspeita de

incipiente carcinomatose. A observação ginecológica foi inconclusiva por impossibilidade de

observação imagiológica dos ovários. Realizada biopsia pleural com pleurite inespecífica, foi

submetida a pleuroscopia que mostrou lesões mamilonadas de aspeto infiltrativo e cuja

anatomia patológica mostrava quadro morfológico e imunofenotípico de mesotelioma maligno

de tipo epitelial - estadio IA (T1aN0M0). Orientou-se a doente para Pneumo-Oncologia. Este

caso clínico enfatiza a importância do conhecimento de entidades clínicas menos comuns, pois

apesar do estudo inicialmente não apontar nesta direção, o nível de suspeição foi fulcral para

alcançar o diagnóstico.

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DOENÇA DE HODGKIN, CAUSA DE SÍNDROME FEBRIL PROLONGADO

Autor: Cátia Barreiros

Co-Autores: Irene Miranda, Rogério Corga da Silva, Carmélia Rodrigues, Diana Guerra

Apresentador: Cátia Barreiros

Hospital: Unidade Local de Saúde do Alto Minho – Hospital de Santa Luzia, Viana do Castelo



Introdução: Considera-se síndrome febril prolongado quando o doente apresenta febre há

mais de 3 semanas, com temperatura superior a 38,3ºC. A etiologia pode ser infecciosa (35%),

oncológica (20%), reumatológica (15%) ou indeterminada (30%). Quando se trata de

neoplasias, as hematológicas são as mais frequentes.

Caso Clínico: Homem, 58 anos, carpinteiro. Fumador. Pouco tempo após cirurgia de correção

de hérnia inguinal (10/2011) notou tumefacção dolorosa na região inguinal direita, persistente,

não esclarecida. A 20 de Fevereiro de 2013 iniciou febre (até 39ºC), de predomínio vespertino

associada a hipersudorese nocturna e emagrecimento de 2 kg nos últimos 2 meses. Em 20/03

recorreu ao SU. Apresentava febre (39,8ºC). Adenopatias inguinais bilaterais e cervicais

esquerdas, móveis e indolores. PCR e VS elevadas. TC toraco-abdomino-pélvico revelou:

“Gânglios para-traqueais e sub-carinais. Moderada esplenomegália. Múltiplas adenomegálias

retroperitoneais envolvendo a aorta e a cava e as cadeias ilíacas e inguinais, as maiores com

3,5 cm”. No internamento fez exérese de gânglio inguinal que mostrou “Linfoma T periférico

NOS, Nodal”. Foi orientado para consulta de hemato-oncologia no IPO. A revisão das lâminas

mostrou tratar-se de Linfoma de Hodgkin, esclerose nodular, estadio IV (envolvimento

medular). Iniciou quimioterapia com ABVD (adriamicina, bleomicina, vinblastina, dacarbacina),

que ainda mantém.

Conclusão: Para chegar ao diagnóstico num doente com síndrome febril prolongado é crucial a

realização de uma história clínica completa, com uma adequada revisão de todos os órgãos e

sistemas e com um exame físico completo. Depois desta abordagem, os exames

complementares servem apenas para confirmar o diagnóstico. Neste doente os sintomas B, as

adenopatias e a esplenomegália fizeram suspeitar de doença linfoproliferativa que se

confirmou.

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O OSSO COMO PONTO DE PARTIDA

Autor: Ana Raquel Fernandes

Co-Autores: Ana Raquel Fernandes, Bianca Ascenção, Jamila Bathy, Vitor Augusto, Francisco

Torres

Apresentador: Ana Raquel Fernandes

Hospital: Hospital de São Bernardo

Serviço: Nefrologia


Este trabalho pretende relatar dois casos de neoplasias diagnosticadas por a identificação

inaugural de metástases ósseas, líticas e blásticas. O primeiro caso refere-se a um doente do

sexo masculino de 73 anos, autónomo até 2 meses anteriores ao internamento com

antecedentes pessoais de hipertensão arterial essencial, dislipidémia, pacemaker definitivo e

hábitos tabágicos de 100 UMA (unidades maço ano). O doente recorreu ao serviço de urgência

(SU) por quadro de lombalgias e emagrecimento com 2 meses de evolução. Realizou TAC

(tomografia axial computorizada) da coluna que identificou “Alterações líticas no corpo

vertebral de L3 com colapso vertebral e imagem gasosa intra-corporal”, na investigação da

etiologia destas lesões liticas diagnosticou-se um adenocarcinoma de pequenas células do

pulmão, o doente iniciou quimioterapia com Carboplatina e Pemetrexede radioterapia

paliativa, tendo falecido por pneumonia nosocomial. O segundo caso relata o diagnóstico de

uma neoplasia da próstata com uma anemia mielotísica. Tratava-se de um homem de 73 anos,

independente para as actividades de vida diária até às 2 semanas previas ao internamento,

com antecedentes pessoais de: status pós-AVC (acidente vascular cerebral) e insuficiência

cardíaca sistólica. O doente foi trazido ao SU por quadro de prostração, palidez, diminuição da

força dos membros inferiores de agravamento progressivo e perda da autonomia.

Laboratorialmente destacava-se bicitopenia com aumento da LDH e da fosfatase alcalina.

Medulograna de difícil execução sem aspiração de conteúdo medular, biopsia ossea com

infiltração por adenocarcinoma de aspectos morfológicos e imunocitoquimicos compatíveis

com origem prostática. O doseamento do PSA foi superior a 100 e a ecografia prostática

revelou órgão de dimensões aumentadas, estimando-se um peso de 50g e alguma

heterogeneidade à direita. Os autores consideraram pertinentes estes 2 casos por

confrontarem a natureza blástica Vs lítica de neoplasias secundarias do osso en

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OSTEÓLISE MÚLTIPLA

Autor: Ana Raquel Fernandes

Co-Autores: Ana Raquel Fernandes, Bianca Ascenção, Jamila Bathy, Vitor Augusto, Francisco

Torres

Apresentador: Ana Raquel Fernandes

Hospital: Hospital de São Bernardo

Serviço: Nefrologia


Homem de 77 anos com antecedentes pessoais de DPOC (doença pulmonar obstrutiva crónica)

sob OLD (Oxigénio longa duração), insuficiência cardíaca, HTA (hipertensão arterial) e

obesidade. O doente recorreu ao SU (serviço de Urgência) por omalgias e parestesias no

território cubital. Realizou RMN (ressonância magnética nuclear) cervical que evidenciou

“Lesões osteolíticas do corpo, pedículo, apófises transversas e arcos posteriores de C6 e C7,

com destruição das articulações interapofisárias correspondentes; conglomerado de tecidos

de partes moles a substituir o osso destruido e com expressão intracanalar C5 a C7,

intraforaminal C5-D1 à esquerda a determinar compressão da medula e raízes homolaterais de

C6, C7 e C8. Por apresentar gamapatia monoclonal associada a estas lesões líticas, colocou-se a

hipótese diagnóstica de Mieloma Múltiplo. A Imunofixação do Soro confirmou Gamapatia

Monoclonal IgG Lambda e o mielograma identificou 28% plasmócitos. Devido ao facto do

doente não manifestar outras lesões de órgão alvo optou-se por fazer apenas radioterapia

paliativa. Devido à imunossupressão e imobilização prolongada subjacentes à doença

respiratória crónica, obesidade acentuada, desenvolveu episódios de pneumonia

hipoxemiante recorrentes tendo vindo a falecer no domicílio. Os autores consideraram este

caso pertinente por tratar-se de um caso de Mieloma Multiplo diagnosticado numa fase

avançada da doença através de critérios minor com manifestações clinicas fustres, mas que

ilustra muito bem as caracteristicas liticas de todas as metastases ósseas do Mieloma Multiplo.

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MIELOMA MÚLTIPLO - UMA FORMA RARA DE APRESENTAÇÃO

Autor: Francisca Aguiar

Co-Autores: Cristina Correia, António Pinto, Fátima Coelho

Apresentador: Francisca Aguiar

Hospital: Centro Hospitalar de S. João



INTRODUÇÃO: O mieloma múltiplo é uma doença maligna clonal de plasmócitos, de causa

desconhecida, com idade média ao diagnóstico na 7ª década de vida, mais frequente em

indivíduos de raça negra. A dor óssea constitui o seu principal sintoma.

CASO CLÍNICO: Doente de 48 anos, sexo masculino, de raça negra, natural de São Tomé e

Príncipe, com antecedentes pessoais de dislipidemia, gastrite, fumador, sem medicação

habitual, com história de dorsolombalgias com 2 anos de evolução, até então tratadas com

cursos intermitentes de analgésicos. Admitido no Serviço de Urgência por dorsolombalgia

intensa associada a paraplegia flácida e disfunção de esfíncteres de novo. Do estudo

imagiológico realizado salienta-se a presença de alterações morfológicas de múltiplos corpos

vertebrais da coluna torácica, principalmente de T11 e T12, com fratura patológica de T11 e

sinais de compromisso medular. O doente foi submetido a cirurgia de urgência com

estabilização posterior de T8-L2 e colheita de material para exame anatomopatológico.

Analiticamente com anemia normocrómica normocítica, cálcio sérico normal, discreta

hiperfosfatemia, função renal normal, proteinúria de 3 g/L, hiperproteinemia sérica com

albumina sérica normal. Através do doseamento das imunoglobulinas séricas, electroforese e

imunofixação das proteínas séricas e urinárias, do mielograma e biopsia óssea foi feito o

diagnóstico de mieloma múltiplo IgG-kappa. Durante o internamento o doente tem

apresentado algum grau de recuperação neurológica do membro inferior direito. Iniciou

quimioterapia e mantém acompanhamento por Medicina Física e de Reabilitação.

CONCLUSÃO: As dorsolombalgias constituem uma das queixas médicas mais frequentes,

podendo ter várias etiologias. O mieloma múltiplo é uma das causas possíveis, para o qual

deve haver um elevado nível de suspeição para um diagnóstico atempado.

31

UM NÓDULO DIFÍCIL DE CARACTERIZAR

Autor: Helena Vilaça

Co-Autores: Anabela Brito; António Moura Alves; Paula Brandão.

Apresentador: Helena Vilaça

Hospital: ULSAM- Hospital do Conde de Bertiandos, Ponte de Lima



O adenocarcinoma pulmonar é o subtipo histológico com maior representatividade entre os

carcinomas pulmonares de não pequenas células. O curso insidioso torna a metastização à

distância infrequente mesmo sabendo que acarreta mau prognóstico. Apesar de associado ao

tabagismo, é entre os não fumadores que é particularmente comum. Os autores expõem o

caso clínico dum homem de 87 anos, com múltiplos factores de risco cardiovascular, admitido

em Setembro de 2012 por febrícula vespertina, hipersudorese nocturna, astenia e anorexia. Na

avaliação inicial apresentava-se febril (38ºC), auscultação pulmonar com roncos dispersos e

crepitações bibasais; analiticamente com subida dos parâmetros inflamatórios e estudo

imagiológico do tórax mostrando “consolidação irregular com área de cavitação interna no

lobo superior esquerdo, em contacto com a superfície pleural.” Foi internado com os

diagnósticos presuntivos de pneumonia/ tuberculose pulmonar/ neoplasia pulmonar cavitada.

Instituída antibioterapia empírica com resolução clínica e laboratorial mas persistência de

lesão nodular cavitada. Excluídas tuberculose e neoplasia pulmonar após realização de

broncofibroscopia com lavado brônquico e biópsia pulmonar guiada por tomografia (BATT).

Alta orientado para consulta de medicina interna. Assintomático do ponto de vista pulmonar, é

reinternado em Março de 2013 por insuficiência renal e hipercalémia. Na véspera de

internamento realizou tomografia torácica de controlo evidenciando “aumento da dimensão

da lesão nodular cavitada e presença de adenomegálias mediastínicas”. Repete BATT sendo a

histopatologia compatível com adenocarcinoma pulmonar. Orientado para consulta de

pneumologia que face ao estadiamento clínico (estadio IIIB e fraco performance status) adopta

medidas de suporte. Doente falecido em Maio de 2013. O caso ilustra que face a um processo

patológico indolente e mesmo com negatividade tumoral documentada, a neoplasia é um

diagnóstico a reconsiderar.

32

PENFIGOIDE BOLHOSO E NEOPLASIA BILIAR- ACASO OU CONSEQUÊNCIA ?


Co-Autores: Anabela Brito; António Moura Alves; Paula Brandão.





As dermatoses bolhosas autoimunes englobam distintas entidades clínicas, entre as quais, o

penfigóide bolhoso. Afeta tipicamente idosos e caracteriza-se pela presença de lesões

bolhosas pruriginosas generalizadas. A maioria dos casos é esporádica. No entanto, o número

crescente de relatos descrevendo a associação do penfigóide bolhoso com tumores sólidos

internos sugere que este represente uma manifestação cutânea paraneoplásica. Descreve-se o

caso clínico duma mulher de 91 anos, com antecedentes de cegueira e diabetes mellitus não

insulino tratada, trazida ao serviço de urgência por erupção cutânea generalizada com 15 dias

de evolução. Objectivamente exibia pele e mucosas pálidas; erupções bolhosas coalescentes

sob um fundo eritematoso, com sinais de coceira, distribuídas pelo abdómen e membros

superiores e erupções vesiculares na região perineal. Admitida no serviço de medicina com o

diagnóstico presuntivo de penfigóide bolhoso, que foi posteriormente confirmado por

dermatologia. No internamento, constatado, tumefacção abdominal palpável no hipocôndrio

direito e anemia microcítica hipocrómica em estudo analítico inaugural. Executada endoscopia

digestiva alta que se revelou normal e tomografia abdominal demonstrado vesícula biliar

distendida com espessamento parietal irregular ao nível do corpo e infundíbulo e com perda

dos planos de clivagem com o parênquima hepático subjacente sugestivo de neoformação

primária. Aquando da alta com regressão das lesões bolhosas sob corticoterapia e orientada

para consulta urgente de cirurgia geral. Após avaliação por cirurgia, postulado ausência de

condições clínicas para eventual intervenção. A doente faleceu 3 meses após o diagnóstico. O

penfigóide bolhoso como manifestação paraneoplásica de neoplasia da vesícula biliar é raro

existindo até à data somente dois casos clínicos publicados.

33

COMPRESSÃO MEDULAR POR METÁSTASES VERTEBRAIS COMO FORMA DE

APRESENTAÇÃO DE CARCINOMA HEPATOCELULAR

Autor: Isabel Costa

Co-Autores: David Ferreira, Rita Meireles, Carla Peixoto, Rui Castro, Márcia Meireles, Jorge

Liberato, Jorge Carrondo, Paulo Bandeira, Paula Baptista





INTRODUÇÃO: A incidência anual mundial de carcinoma hepatocelular (CHC) estima-se em um

milhão de casos e está a aumentar, sendo em cerca de 80% dos casos associada a cirrose. Nos

países desenvolvidos verificou-se aumento da incidência em provável relação com a

prevalência de cirrose, associada a infecção pelo vírus da hepatite C e esteatohepatite não-

alcoólica. A metastização ocorre mais frequentemente no pulmão, sistema linfático, cérebro e

osso, sendo o último envolvido em 2- 16% dos casos. É incomum a metastização óssea ser a

forma de apresentação. A coluna vertebral é o local do esqueleto mais acometido.

CASO CLÍNICO: Homem de 59 anos recorreu ao serviço de urgência (SU) por plegia dos

membros inferiores, retenção urinária e dor abdominal difusa com 3 dias de instalação.

Antecedentes pessoais de alcoolismo crónico e quatro idas nos últimos dois meses ao SU por

lombalgia. Do exame físico destaca-se palpação dolorosa da ráquis dorsal média e paraplegia.

A tomografia computorizada (TC) da coluna e ressonância magnética (RMN) dorsal mostraram

volumosa massa de partes moles, paravertebral esquerda lateral e posterior e osteólise, ao

nível de D6-D8, com ponto de partida extracanalar e ao nível de D7 com extensão intracanalar

a condicionar compressão medular. A restante investigação passou pela realização de TC

toraco-abdomino-pélvico que revelou imagem nodular de 4,5 cm de maior eixo no segmento

VI do fígado, com área hipodensa periférica. A histologia da lesão óssea demonstrou tratar-se

de uma metástase de CHC. Analiticamente alfa-fetoproteína e transaminases elevadas. Sem

outras alterações. Programada radioterapia e iniciou corticoterapia.

CONCLUSÃO: As metástases ósseas do CHC são osteolíticas e hipervasculares. Assim, este deve

ser considerado em doentes com sintomas ósseos e lesões osteolíticas, uma vez que o

diagnóstico precoce e tratamento radioterápico podem aumentar a sobrevida destes doentes.

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OSTEOARTROPATIA HIPERTRÓFICA COMO MANIFESTAÇÃO PRIMÁRIA DE

ADENOCARCINOMA DO PULMÃO

Autor: Ana Carolina Silveira

Co-Autores: Ana Rita Elvas, Rita Oliveira Silva, Eduardo Haghighi, Carla Gonçalves, Telma

Mendes, Josune Aramendi, Teresa Santos

Apresentador: Ana Carolina Silveira


Serviço: Serviço Medicina Fundão; Serviço de Medicina 2

Tipo de trabalho: Comunicação Oral

Introdução: A osteoartropatia hipertrófica (OAH), também conhecida como Síndrome de

Pierre Marie-Bamberger, é definida pela presença de hipocratismo digital e proliferação do

periósteo dos ossos longos, associada a neoplasias pulmonares ou outras patologias

pulmonares. Clinicamente é caracterizada por um quadro de artropatia dolorosa e simétrica.

Entre os pacientes com neoplasia do pulmão, a OAH é associada mais frequentemente com o

adenocarcinoma.

Caso Clínico: Doente de 47 anos, género masculino, sem antecedentes pessoais relevantes,

fumador. De forma súbita iniciou quadro de poliartralgias e tumefacção de ritmo misto e

simétrico nos punhos, terceira e quarta metacarpofalângicas, segunda e terceira

interfalângicas proximais, cotovelos, ombro esquerdo, joelhos e tornozelos. Numa primeira

abordagem médica, foi medicado com anti-inflamatório e requisitadas análises. Acabou por

ser referenciado à Consulta de Medicina, com a informação de apresentar plaquetas, VS e PCR

elevadas. Foi internado para estudo de poliartrite. Do exame físico destacava-se a tumefação

exuberante das articulações acima referidas, e presença de hipocratismo digital. Após

realização de radiografias, verificou-se a nível articular tumefação dos tecidos moles, com

neoformação óssea periosteal adjacente ao primeiro e quinto metacarpos bilateralmente e

terceira falange proximal da mão esquerda. Na cintigrafia óssea, as alterações morfofuncionais

presentes nos membros apresentavam um aspeto sugestivo de osteoartropatia pulmonar

hipertrófica. A radiografia de tórax revelou volumosa massa para-hilar esquerda, que

posteriormente se confirmou ser um adenocarcinoma do pulmão.

Conclusão: O diagnóstico de OAH é raro, tal como evidenciado em diversos estudos, e é feito

com base na integração dos achados radiológicos, anamnese, manifestações clínicas e do fator

causal. Num estudo recente (2010), com 2625 pacientes com cancro do pulmão, a OAH foi

detetada por cintigrafia óssea em apenas 19 pacientes (0.7%).

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25 DE OUTUBRO ÀS 8:30 HORAS – GRUPO C

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UM DESGOSTO, UM CORAÇÃO PARTIDO... A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO

Autor: Anastasiia Ilchenko

Co-Autores: Eduardo Haghighi, Pedro Santos, Ricardo Tjeng, Luis Oliveira, Margarida Ascensão,

Carlos Lino

Apresentador: Anastasiia Ilchenko


Serviço: Medicina


Objectivo: apresentação de caso clínico para alertar para possibilidade de disfunção aguda

ventricular na ausência de doença coronária, causada por stress emocional.

Caso clínico. Mulher de 85 anos, que no velório da filha teve sensação de desmaio, náuseas e

vómitos. Trazida à Urgência, negou outros sintomas, nomeadamente, dor torácica. Tinha

antecedentes de arritmia, histerectomia e colecistectomia. Sem medicação habitual. Sem

factores de risco para doença cardiovascular, para além de idade. O exame objectivo não

revelou alterações. O electrocardiograma (ECG) mostrou mínimo supra-desnivelamento ST (1

mm) em V5, V6; enzimologia cardíaca foi positiva (troponina I 4,58 ng/ml). Perante suspeita de

enfarte agudo do miocardio, fez terapêutica com acido acetilsalicílico 100 mg, clopidogrel 300

mg, enoxaparina 40 mg. Por apresentar alterações mínimas no ECG, foi decidido não realizar

trombólise. Procedeu-se ao cateterismo cardíaco cerca de 12 horas após, não revelou

alteração das coronárias, mas com imagens ventriculares sugestivas de síndrome Takotsubo. A

doente ficou internada no serviço de Cardiologia e teve evolução favorável.

Conclusão. O stress emocional pode induzir manifestações semelhantes a um síndrome

coronário agudo. Esta entidade, designada miocardiopatia de stress, síndrome de Takotsubo

ou síndrome de coração partido, afecta principalmente as mulheres pós-menopausicas. Pode

ocorrer ligeira elevação de ST, ondas T negativas, prolongamento de QT e\ou ondas Q

patológicas. Os enzimas cardíacos podem estar ligeiramente elevadas. Caracteriza-se por

disfunção ventricular esquerda reversível e sem ausência de doença coronária. O prognóstico é

favorável.

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SINDROME PLATIPNEIA-ORTODEOXIA E FORAMEN OVAL PATENTE - A

PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO

Autor: Inês Silveira

Co-Autores: Fernando Mota, João Pedro Ferreira, Pedro Leuschner

Apresentador: Inês Silveira

Hospital: Centro Hospitalar do Porto

Serviço: Medicina Interna Unidade 2B


A síndrome platipneia – ortodeoxia, é definida clinicamente como a associação de dispneia e

hipoxémia quando o doente adopta a posição sentada ou ortostática, com melhoria do quadro

em decúbito. Representa uma entidade rara, e pouco reconhecida na prática clinica, sendo

necessário um alto grau de suspeição para o seu diagnóstico. Mulher de 73 anos, com boa

capacidade funcional prévia. Admitida por pneumonia adquirida na comunidade a H1N1 e

Hemophilus influenza, a condicionar insuficiência respiratória grave com necessidade de

ventilação mecânica invasiva às 48h. Permanência prolongada na unidade de cuidados

intensivos, com desmame ventilatório difícil. Após estabilização do quadro, já na enfermaria

denotado períodos de dispneia e dessaturação aquando da posição sentada (SaO2 (FIO2 30%)

79%) e em ortostatismo ( 83%), que revertiam espontaneamente em decúbito dorsal ( 94%).

AngioTAC torácico a evidenciar dilatação da aorta ascendente de cerca de 43 mm, excluindo

alterações parenquimatosas de relevo ou embolia pulmonar. Na suspeita de um shunt

intracardiaco, realizou ecocardiograma de difusão a demonstrar a presença de foramen oval

patente (FOP) com shunt direito-esquerdo,e pressões normais nas cavidades direitas. A

paciente foi submetida a encerramento do FOP com resolução da sintomatologia. Os autores

apresentam um caso raro de síndrome platipneia ortodeoxia, como forma de apresentação de

um FOP com shunt direito esquerdo sem aumento de gradiente de pressões. Vários são os

mecanismos anatomo-funcionais descritos que contribuem para o redireccionamento do shunt

com as alterações posturais, entre eles a presença de dilatação da aorta ascendente ou

mobilidade do septo auricular. Destaca-se ainda, a necessidade de ter em consideração esta

entidade perante um quadro de hipoxemia severa inexplicada e sobretudo em doentes sob

ventilação mecânica invasiva que não respondem de forma adequada.

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HIPERTENSÃO RENOVASCULAR - CASO CLÍNICO

Autor: Rui Castro

Co-Autores: David Ferreira, Isabel Costa, Joana Guerra, Jorge Leão, Paula Batista

Apresentador: Rui Castro

Hospital: CHMA - Santo Tirso



A hipertensão renovascular (HTRV) é uma causa potencialmente curável de hipertensão

arterial (HTA). Existem dois picos de incidência: até aos 20 anos e acima dos 50, tendo como

etiologia principal displasia fibromuscular e doença aterosclerótica, respetivamente. Devemos

pensar em HTRV perante HTA grave e refratária a tratamento, HTA antes dos 20 anos,

evidência de doença vascular aterosclerótica, perda do controlo da HTA e deterioração da

função renal associada ao tratamento com um inibidor da enzima conversora da angiotensina

(IECA) ou antagonista dos recetores angiotensina (ARA). Os autores relatam o caso de uma

mulher de 54 anos referenciada em 2003 à consulta de Medicina Interna por HTA refrataria.

Estava medicada com IECA, B-bloqueador, diurético, antiagregante plaquetario e

antidislipidemico. Ao exame físico sem sopros cardíacos ou abdominais. Pulsos periféricos

rítmicos regulares, amplos e simétricos.ECG, ecocardiograma, ecografia renal, estudo de

função tiroidea e sedimento urinário normais. Creatinina (pCr) de 1.31 mg/dl, Ureia (pUr) de

82 mg/dL e dislipidemia. Com ajuste terapêutico e do estilo de vida conseguiu-se controlo de

valores tensionais e manutenção dos valores de creatinina ( pCr: 1.1 mg/dL pUr: 64 mg/dL). Em

2009, novo descontrolo do perfil tensional apesar de cumprimento terapêutico e manutenção

do estilo de vida, sem agravamento na função renal (pCr: 1.1 mg/dl pUr: 75 mg/dl). Repetiu

ecografia renal que mostrou assimetria renal marcada com rim esquerdo cerca de 5cm mais

pequeno. Doppler renal sugestivo de estenose hemodinamicamente significativa do óstio da

artéria renal esquerda. Angio-ressonancia renal mostrou redução da espessura do calibre da

artéria renal esquerda maior de 50%. Foi referenciada para consulta de Nefrologia e realizou

angioplastia renal com sucesso, resultando numa progressiva diminuição tensional e

necessidade de redução de terapêutica anti hipertensora com normalização de função renal

(pCr: 0.98 mg/dl pUr: 54 mg/dL).

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ELECTROCARDIOGRAMA E CARDIOPATIA ISQUÉMICA – A PROPÓSITO DE UM

CASO CLÍNICO.

Autor: Mário Bruno Ribeiro de Oliveira Santos

Co-Autores: Raquel Mesquita, José Pestana, Paulo Bettencourt.

Apresentador: Mário Bruno Ribeiro de Oliveira Santos

Hospital: Centro Hospitalar de S. João



Introdução: O electrocardiograma (ECG) é o exame auxiliar mais usado no diagnóstico de

doenças cardíacas dado ser não invasivo e estar facilmente acessível. Contudo, apesar de estar

provado que um electrocardiograma normal exclui, com elevada sensibilidade, o diagnóstico

de insuficiência cardíaca sistólica, o mesmo não é possível afirmar para a cardiopatia

isquémica.

Caso clínico: Os autores apresentam o caso de uma doente de 58 anos, com hipertensão e

diabetes mellitus tipo II, já com atingimento de órgãos-alvo conhecido. Com história de

internamento em Abril/2013 por coma hiperosmolar não cetósico que foi complicado por

enfarte agudo do miocárdio tipo 2. A estratificação de risco coronário revelou, no

ecocardiograma transtorácico, acinésia médio-apical lateral, médio posterior e hipocinésia

inferior, com fracção de ejecção estimada em cerca de 60%, e na cintigrafia de perfusão

miocárdica, um extenso defeito de perfusão (36%) ântero-lateral, lateral e infero-lateral

(stress), sem reversibilidade no repouso e com alterações da motilidade e do espessamento no

local do defeito. O electrocardiograma era normal não cumprindo nenhum dos critérios para

as ondas Q/QS (critérios do código de Minnesota) usados na avaliação electrocardiográfica de

enfarte do miocárdio antigo. Cerca de um mês depois, a doente foi reinternada por quadro de

hipervolemia com insuficiência respiratória hipoxémica. No electrocardiograma realizado

confirmou-se a ausência dos referidos critérios.

Conclusão: Este caso demonstra a falta de sensibilidade e consequente baixo valor preditivo

negativo da electrocardiografia na exclusão de enfarte do miocárdio antigo, mesmo quando a

cicatriz é extensa (>30%) e atinge as 3 paredes do miocárdio (anterior, inferior e lateral).

Apesar de, perante o resultado da cintigrafia, ser de esperar uma diminuição acentuada da

fracção de ejecção, o electrocardiograma normal foi, como é habitual, preditivo da ausência de

insuficiência cardíaca sistólica.

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DERRAME PERICÁRDICO IDIOPÁTICO CRÓNICO - CASO CLÍNICO

Autor: Marco Silva

Co-Autores: - Paulo Torres Ramalho, Pedro von Hafe

Apresentador: Marco Silva

Hospital: Hospital de São João



O Derrame Pericárdico Idiopático Primário é responsável por 30-50% dos derrames

pericárdicos crónicos de moderado/grande volume. Relatamos o caso de uma mulher de 61

anos, que se apresentou no SU com queixas de dispneia e astenia com 3 semanas de evolução.

Negava toracalgia, febre ou perda de peso. Um ecocardiograma de rotina 5 meses antes,

revelava derrame pericárdio de moderado volume. A doente aguardava consulta de

Cardiologia. O exame físico revelava sons cardíacos distantes e sons respiratórios diminuídos

nos 2/3 inferiores do hemitórax direito. De destacar um índice cardiotorácico aumentado e

derrame pleural bilateral na radiografia tórax. A doente foi internada, realizou-se

ecocardiograma que evidenciou “swinging heart movements”, procedendo-se a

pericardiocentese com drenagem de 1400ml de líquido seroso e iniciou-se tratamento com

furosemida 120mg/dia e prednisolona 60mg/dia. Realizou-se toracocentese evacuadora para

alívio sintomático com drenagem de 700ml de líquido seroso. Os estudos virológico e

imunológico séricos e os virológico e bacteriológico dos líquidos pericárdico e pleural foram

negativos. A doente mantinha queixas de dispneia, pelo que ao 17º dia de internamento

procedeu-se à realização de novo ecocardiograma com novos “swinging heart movements”,

tendo-se drenado 1500ml de líquido seroso. Excluiu-se etiologia neoplásica após realização de

TAC toraco-abdomino-pélvico, mamografia, endoscopia e colonoscopia. A doente continuava a

negar toracalgia, mas optou-se por iniciar colquicina 1mg/dia dado o derrame pericárdico ter-

se refeito num tão curto espaço de tempo. Após 3 dias, o ecocardiograma de controlo revelou

novo derrame pericárdico de moderado volume. Ao 33º dia de internamento, a doente foi

submetida a janela pericárdica com realização de biópsia pericárdica, que revelou pericardite

crónica inespecífica. Após 7 meses da pericardiectomia, e após longo período de reabilitação

física intensa, a doente encontra-se totalmente assintomática.

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PERICARDITE RECORRENTE EM DOENTE COM BRONQUIECTASIAS

Autor: José Costa

Co-Autores: Mário Fontes e Sousa , Teresa Antunes

Apresentador: José Costa

Hospital: Centro Hospitalar de São João



Estima-se que 15-30% dos doentes com pericardite sofram uma recorrência, existindo

múltiplas etiologias, desde reinfecção a “fenómenos autorreativos”. Conhecem-se entidades,

como a infecção por micobactérias (MB), que causam simultaneamente bronquiectasias e

pericardite, daí que, em doentes com ambos os achados, deve ser feita uma investigação

cuidada desta possível relação. Mulher de 53 anos recorre ao serviço de urgência (SU) por dor

pré-cordial em facada com irradiação interescapular com cerca de 6h de evolução, com alívio

após toma de anti-inflamatório não esteroide (AINE). Sem sintomas associados. Antecedentes:

pericardite idiopática há 1,5 meses; enfisema pulmonar com bronquiectasias no lobo médio;

ex-fumadora. Estudo no SU: proteína C reactiva: 10,8 mg/dL, elevação do segmento ST nas

derivações DII, DIII e aVF com inversão da onda T em aVL. Sem subida dos marcadores de

necrose miocárdica ou alterações na radiografia de tórax. Assumida pericardite recorrente,

tendo a doente sido internada. Do estudo realizado no internamento prévio: ecocardiograma

normal, cateterismo sem doença coronária, serologias negativas, estudo imunológico negativo.

No presente internamento: estudo imunológico negativo, prova de mantoux reativa, TC tórax:

bronquiectasias em ambos lobos médios pulmonares, susceptíveis de poder traduzir infecção

por Mycobacterium avium complex (MAC). Exame directo e cultural para MB

persistentemente negativo; broncofibroscopia com colheita de amostra: exame directo e

cultural negativo, pesquisa de DNA de MAC negativo. Isolamento de estirpe de Serratia

marcescens e Aspergillus fumigatus. Após tratamento com AINEs e colchicina a doente

manteve-se assintomática e sem novos episódios de pericardite. Em conclusão: pericardite e

bronquiectasias são frequentes na prática clínica com poucas etiologias comuns, devendo

sempre ser excluída a sua existência nestes doentes. Este trabalho pretende mostrar o

raciocínio clínico e abordagem diagnóstica efectuados.

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INFEÇÃO POR EPSTEIN BARR E IMUNOSSUPRESSÃO COM METROTREXATO -

UM CASO DE APLASIA MEDULAR ADQUIRIDA

Autor: Rita Meireles

Co-Autores: Márcia Meireles, Carla Peixoto, Violeta Iglesias, Paula Baptista

Apresentador: Rita Meireles

Hospital: Centro Hospitalar do Médio Ave-Unidade de Santo Tirso



A anemia aplásica é um transtorno a nível das células pluripotenciais hematopoiéticas que leva

a uma medula hipocelular e consequentemente pancitopenia. A exposição ambiental a drogas,

tóxicos ou vírus desencadeiam uma resposta imune alterada que provoca destruição das

células progenitoras. Caso Clínico: Sexo feminino, 68 anos, antecedentes de diabetes mellitus

tipo 2, insuficiência cardíaca, fibrilhação auricular permanente, artrite reumatóide e

dislipidemia. Medicada com metotrexato (MTX), bisoprolol, prednisona, furosemida,

naproxeno, perindopril, ranitidina. Recorreu ao serviço de urgência por febre e hematemeses.

O estudo analítico à admissão mostrou anemia, (Hb 7,4g/dL), macrocítica (VGM 103fL),

trombocitopenia (43000/uL), leucócitos normais, neutrofilia relativa, creatinina 2,04mg/dL,

ureia 172mg/dL, ionograma dentro da normalidade e PCR elevada. Urina com critérios de

infeção. Radiografia de tórax sem alterações. Endoscopia digestiva alta que mostrou erosões

ao longo do esófago médio e distal com mucosa desnudada, exsudação a favor de esofagite

vírica. Foi admitida no internamento, onde desenvolveu quadro de aplasia medular grave com

pancitopenia severa. O mielograma revelou alterações em contexto de toxicidade medular

medicamentosa/infeciosa não compatível com doença hematológica primária aguda. Foram

iniciadas medidas para doentes neutropénicos com antibioterapia de largo espectro, factor de

crescimento, dieta protegida, suporte transfusional até recuperação medular verificada ao 8º

dia de internamento. Serologias víricas (HBV, HCV, citomegalovirus, herpes simplex, HIV)

negativas, perfil serológico compatível com infeção aguda pelo virus Epstein Barr (IgG e IgM

positivas). Pretende-se apresentar um caso clínico de aplasia medular adquirida em contexto

de infecção aguda por EBV, provável toxicidade medular por metotrexato e realizar uma

revisão de alguns conceitos actuais respeito a esta doença.

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MENINGITE POR HERPES ZOSTER - UM DIAGNÓSTICO NEM SEMPRE PRESENTE


Co-Autores: David Ferreira, Rui Castro, Paulo Bandeira, Violeta Iglesias, Paula Baptista


Hospital: Centro Hospitalar do Médio Ave - Unidade de Santo Tirso



Os herpes vírus humanos são muitas vezes responsáveis por infeções do sistema nervoso

central (SNC). As manifestações clínicas são variáveis e inespecíficas, pelo que um diagnóstico

preciso é essencial. O Herpes zoster é um dos responsáveis por infeções do SNC, sendo a

meningite a sua apresentação mais comum. Os autores apresentam o caso clínico de um

indivíduo do sexo feminino, 45 anos, com antecedentes de enxaqueca sem aura, seguido na

consulta de Neurologia. Recorreu ao serviço de urgência (SU) por cefaleias, tendo tido alta com

analgesia. Voltou ao mesmo SU, desta vez com cefaleias acompanhadas por náuseas e arrepios

de frio. Foi novamente medicada para ambulatório com analgésico. Uma vez que a

sintomatologia se mantinha, agora associada a vómitos, foi referenciada para a Medicina

Interna. O exame objetivo não mostrou alterações. Apresentou exame neurológico normal e

sem sinais meníngeos. Analiticamente apresentou marcadores de inflamação negativos. TC

cerebral dentro da normalidade. No SU foi realizada punção lombar que revelou

hiperproteinorráquia, hipoglicorráquia e 260 células com predomínio de mononucleares.

Iniciou aciclovir associado a ceftriaxone em dose meníngea, enquanto aguardou pelo resultado

de microbiologia (amicrobiana) e protein chain-reaction do genoma de herpes vírus no liquor,

que foi positiva para Herpes zoster. Manteve terapêutica com aciclovir durante 21 dias, com

melhoria clínica progressiva. Durante o internamento verificou-se lesão renal aguda,

secundária à terapêutica com aciclovir e que melhorou sob fluidoterapia. À data da alta a

doente encontrava-se assintomática e com função renal restabelecida. Este caso clínico

pretende mostrar a importância da valorização da sintomatologia no SU. Em quadros clínicos

nem sempre típicos devem ser exploradas outras hipóteses de diagnóstico que justifiquem a

sintomatologia do doente, uma vez que o diagnóstico precoce e a instituição de terapêutica

adequada melhoram o prognóstico.

44

HIPERPLASIA SUPRARRENAL BILATERAL E HIPERTENSÃO ARTERIAL - CASO

CLÍNICO

Autor: David Ferreira

Co-Autores: Carla Peixoto, Márcia Meireles, Isabel Costa, Rita Meireles, Rui Castro, Patrícia

Bacellar, Jorge Leão, Paula Baptista

Apresentador: David Ferreira




Introdução: A Hipertensão Arterial (HTA) é uma das entidades que mais contribui para a carga

global da doença a nível mundial, sendo a sua etiologia multifactorial. Entre as causas

conhecidas de HTA secundária, o hiperaldosteronismo primário (HAP) é responsável por cerca

de 2-15% dos casos e encontra-se frequentemente subdiagnosticado. Caso Clínico: Mulher de

61 anos, antecedentes de HTA com mais de 10 anos de evolução, sem atingimento de órgão-

alvo conhecido e sem outros factores de risco cardiovascular. Vigiada pelo médico assistente,

medicada com indapamida 1,5mg/dia e valsartan 160mg/dia, não controlada, com valores de

HTA médios de 160/100mmHg, assintomática. Para esclarecimento de uma formação nodular

hepática sugerida por ecografia realizou tomografia computadorizada (TC) abdominal que

revelou hiperplasia suprarrenal bilateral (HSB), não se confirmando lesão nodular hepática. Foi

referenciada para consulta de Medicina Interna. Ao exame objectivo não apresentava

alterações de relevo. Analiticamente apresentava ionograma e função renal normais, níveis

séricos basais de aldosterona (AD), renina (RE) e dehidroepiandrosterona normais.

Normetanefrinas, metanefrinas e cortisol urinários normais. Suspendeu medicação habitual e

iniciou amlodipina 10mg/dia, sem repercussão no controlo tensional. Repetiu posteriormente

doseamento de AD e RE séricas que foi normal. Seguidamente, iniciou tratamento com

espironolactona 25mg/dia, aumentado paulatinamente até 75mg/dia, com controlo tensional

eficaz nas consultas subsequentes. Conclusão: A HSB é responsável por cerca de 60-75% dos

casos de HAP cursando habitualmente com níveis séricos de AD elevados e uma relação AD/RE

séricas >20. Os autores apresentam um caso de HTA não controlada que apesar de

analiticamente não evidenciar as alterações típicas de HAP, apresentava HSB na TC e

apresentou uma resposta favorável à introdução de um antagonista do receptor

mineralocorticóide, sugerindo a hipótese de uma HTA secundária a HSB.

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IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL, A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO

Autor: Márcia de Sousa Meireles

Co-Autores: Rita Meireles, Carla Peixoto, Rui Castro, Isabel Costa, David Ferreira, Violeta

Iglesias, Paula Baptista

Apresentador: Márcia de Sousa Meireles

Hospital: Centro Hospitalar do Médio Ave- Unidade de Santo Tirso



A Imunodeficiência comum variável é uma imunodeficiência primária que abrange um grupo

heterogéneo de doenças imunológicas de etiologia desconhecida caracterizada pela

diminuição dos níveis séricos dos principais tipos de Imunoglobulinas (IgG, IgM, IgA). As suas

manifestações clínicas incluem infecções recorrentes, doenças autoimunes, hiperplasia

linfoide, doenças granulomatosas e neoplasias. Afecta igualmente ambos os sexos e existe um

intervalo significativo de quatro a nove anos de diferença entre o aparecimento da

sintomatologia e o diagnóstico, o qual contribui para um aumento das complicações,

agravamento do prognóstico e consequente aumento da morbilidade. Descreve-se o caso

clínico de uma doente do sexo feminino, 31 de anos de idade sem antecedentes patológicos de

relevo até há dois anos em que inicia quadro de infecções repetidas das vias aéreas superiores

(rinosinusites e otites) e dois internamentos por pneumonia. Perante esta situação foi

investigada a imunidade da doente, foram excluídas causas de imunodeficiência secundária e

realizado um estudo imunológico completo em que se verificou normalidade do complemento

e das populações linfocitárias. Este estudo incluiu o doseamento de Imunoglobulinas

plasmáticas que mostrou um défice de todas elas, IgA < 6mg/dL(66-436), IgM < 25 mg/dL(43-

279), IgG <200mg/dL (791-1643) e IgE <2UI/mL(25-120). A doente iniciou terapêutica

substitutiva com imunoglobulina G, foi orientada para consulta de Imunoalergologia e

atualmente está assintomática, sem novas intercorrências infeciosas após o inicio desta

terapêutica. Pretende-se com este trabalho apresentar um caso clínico de Imunodeficiência

comum variável e realizar uma revisão dos conceitos actuais respeito a esta doença.

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DISSECÇÃO DA AORTA - UM DIAGNÓSTICO A NÃO ESQUECER

Autor: Márcia Meireles

Co-Autores: Carla Peixoto, Rita Meireles, Rui Castro, Isabel Costa, David Ferreira, Violeta

Iglesias, Paula Baptista

Apresentador: Márcia Meireles




Introdução: A dissecção aguda da aorta, secundária a hipertensão arterial, constitui uma

emergência hipertensiva, sendo 2 a 3 vezes mais comum que a ruptura de aneurisma da aorta

abdominal. Caracteriza-se por uma súbita separação da camada média do vaso, levando à

infiltração de uma coluna de sangue num espaço virtual formado entre a íntima e a adventícia,

determinando um falso lúmen e formação de hematoma. Manifesta-se frequentemente por

dor torácica, súbita, lancinante com irradiação dorsal e o diagnóstico exige alto índice de

suspeita clínica. O tratamento depende do tipo anatómico e da presença de complicações.

Caso Clínico: Apresenta-se o caso clínico de uma doente do sexo feminino, 52 anos de idade,

obesa e hipertensa, auto suspendeu a medicação anti-hipertensora 3 meses antes da vinda ao

Servico de Urgencias (SU) e inicia quadro súbito de dor torácica retroesternal com irradiação

dorsal associada a náuseas, tonturas e hipersudorese. Na admissão apresentava hipotensão

arterial, palidez cutâneo-mucosa e extremidades frias. O ECG mostrava ritmo sinusal com

inversão de T em DII, DIII, aVF e V3-V6. O segundo ECG aos 30 minutos apresentava

supradesnivelamento do segmento ST nas derivações da parede inferior. Analiticamente

verificava-se subida ligeira de marcadores de necrose do miocárdio, tendo iniciado terapêutica

médica anti-isquémica. Ainda no SU, realizou um Ecocardiograma 2D, que evidenciou a

presença de flap na aorta ascendente e arco aórtico com insuficiência aórtica significativa sem

derrame pericárdico. A doente foi orientada para cirurgia torácica tendo sido submetida a

tratamento cirurgico.

Conclusão: O prognóstico destes doentes depende da rapidez do diagnóstico e do tratamento

precoce. Se não tratada, a taxa de mortalidade aos 3 meses pode chegar aos 90%.

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25 DE OUTUBRO ÀS 8:30 HORAS – GRUPO D

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ASPERGILOSE PULMONAR INVASIVA- A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO

Autor: Liliana Patrícia Ferreira de Oliveira Silva

Co-Autores: Marta Oliveira Ferreira, Helga Martins, Carla Melo, Augusto Duarte

Apresentador: Liliana Patrícia Ferreira de Oliveira Silva

Hospital: Centro Hospitalar de Médio Ave- Unidade de Famalicão



INTRODUÇÃO: Aspergilose Pulmonar Invasiva é uma forma de manifestação da Aspergilose,

rapidamente progressiva, habitualmente fatal, que afeta indivíduos imunocomprometidos. O

Aspergillus fumigatus é o agente mais frequentemente envolvido.

CASO CLÍNICO: Homem de 52 anos, com antecedentes de Hipertensão Arterial, Diabetes

Mellitus tipo 2, Doença Hepática Crónica, Etilismo e Tabagismo. Foi internado no Serviço de

Medicina por Sépsis com ponto de partida em Pielonefrite, com disfunção multiorgânica. Após

resposta inicial à antibioterapia com Ceftriaxona apresentou agravamento clinico (prostração,

dispneia, sub-febril e tosse com expetoração mucopurulenta), com roncos dispersos no campo

pulmonar direito e no 1/3 inferior do campo pulmonar esquerdo. Analiticamente tinha

elevação dos parâmetros inflamatórios, insuficiência respiratória hipoxémica na gasometria e

infiltrados nodulares multifocais bilaterais radiologicamente. A tomografia computorizada

torácica revelou múltiplas opacidades nodulares mal definidas dispersas em ambos os campos

pulmonares, bem como padrão em vidro despolido com carácter confluente e broncograma

aéreo no lobo superior esquerdo e segmentos posteriores dos lobos inferiores. O exame

direto, cultural da expetoração e hemoculturas foram negativos. Assim, pensando numa

infeção bacteriana por um organismo multirresistente, alterou-se empiricamente a

antibioterapia. Dado a evolução desfavorável, realizou uma broncofibroscopia que revelou um

processo inflamatório generalizado e lesões necróticas vegetantes à entrada de B1+2 do lobo

superior esquerdo. Foi isolado Aspergillus fumigatus no lavado brônquico e bronco-alveolar. O

doente iniciou tratamento com Voriconazol, tendo boa evolução. Teve alta referenciado à

consulta externa.

CONCLUSÃO: Os autores pretendem chamar atenção ao papel emergente das infeções

fúngicas, muitas vezes esquecidas, cujo diagnóstico e tratamento precoces são fundamentais

no sentido de melhorar o prognóstico do doente.

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ESPONDILODISCITE COMO CAUSA DE DOR DORSOLOMBAR- QUAL A

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA?

Autor: Cristiana Marques

Co-Autores: Mariana Brandão, Filipa Silva, José Costa, Viera Lopes

Apresentador: Cristiana Marques

Hospital: Centro Hospitalar S. Jõao



Homem de 55 anos, com nefropatia diabética e hipertensiva em hemodiálise por cateter

venoso central recorreu ao serviço de urgência por dor dorsolombar com dois meses de

evolução, associada a hipersudorese e arrepios de frio, sem febre. Quando o doente recorreu

ao serviço de urgência era portador de uma RMN da coluna dorsolombar, pedida pelo médico

assistente que documentava espondilodiscite de D9 e D10. No serviço de urgência foi avaliado

por Ortopedia que não considerou necessária atitude cirúrgica urgente e foi decidido

tratamento com antibioterapia pelo que ficou internado no serviço de Medicina Interna.

Apesar da espondilodiscite ser uma entidade rara, a sua incidência tem aumentado sobretudo

nos doentes hemodialisados. Esta patologia associa-se a uma mortalidade baixa, mas a

morbilidade significativa, sobretudo pela dificuldade e consequente atraso no diagnóstico. A

evolução insidiosa e a inespecificidade do quadro clínico condicionam a prontidão terapêutica.

Existem dois grandes grupos de espondilodiscite: a piogénica, cujo agente etiológico mais

fre¬quente é o Staphylococcus aureus e a granulomatosa, causada sobretudo pelo

Mycobacterium tuberculosis e Brucella mellitensis, ambos endémicos em Portugal. A literatura

existente é escassa, existindo orientações clínicas mas não baseadas em ensaios clínicos

duplamente randomizados. Descreve-se um caso clínico de espondilodiscite, onde a

investigação etiológica e o tratamento se revelaram um desafio. O doente apresentado teve

uma evolução clínica favorável com tratamento médico e cirúrgico, tendo tido alta ao 45º dia

de internamento. Qual o melhor momento para a introdução de antibiótico? O mais

precocemente possível? Apenas após o isolamento de agente? Qual a duração do tratamento

e quando intervir cirurgicamente? Como monitorizar a resposta à terapêutica? Existem

particularidades nos doentes em hemodiálise? Estas serão algumas das questões abordadas.

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IATROGENIA EM DOENTES VIH

Autor: Joana Barros

Co-Autores: Sara Pereira, Eugénia Quelhas, Celeste Guedes, Augusto Duarte

Apresentador: Joana Patrícia Alves da Costa Barros

Hospital: Centro Hospitalar do Médio Ave - Unidade de Famalicão

Serviço: Medicina Interna I


A incapacidade motora nos doentes Vírus da Imunodeficiência Humana (VIH) positivos advem

principalmente de infeções repetidas, malignidade, má absorção e deficiência nutricional. No

entanto, não se deve descartar a patologia muscular esquelética direta ou indiretamente

relacionada com o VIH. Este caso clínico refere-se a uma doente de 54 anos, seguida em

Consulta Externa de Medicina por Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA) desde 2001,

altura em que iniciou terapêutica anti-retrovírica com Lamivudina/Zidovudina e Nevirapina,

encontrando-se recuperada e suprimida. Em Novembro de 2012, em consulta de rotina, refere

uma massa na face posterior da coxa direita associada a queixas álgicas com o movimento. À

observação, apresentava atrofia muscular generalizada e, à palpação detetava-se uma lesão

circular, de bordos regulares, consistência dura, com cerca de 5 cm de maior diâmetro. Realiza

biópsia muscular eco-guiada por suspeita de sarcoma, esta demonstrou tecido muscular

estriado esquelético e tecido adiposo sem infiltrado inflamatório nem sinais de atipia e

malignidade. Em Janeiro de 2013 é submetida a core-biópsia para esclarecimento diagnóstico,

que evidenciou tecido fibromuscular com atrofia e hialinização das fibras musculares sem

atipia ou sinais de malignidade. O estudo analítico mostrou marcadores de miólise dentro da

normalidade (CK 164 U/L (N 21-164); Mioglobina 42ng/mL (N 14,3-65,8)), o estudo

imunológico foi negativo, incluindo ds-DNA, PM/Scl100, A.N.A. e E.N.A.s. Em Março de 2013

decide-se suspensão da terapêutica com zidovudina, por suspeita de polimiosite iatrogénica.

Três meses depois a doente refere melhoria das queixas álgicas e diminuição do diâmetro da

massa, mantendo marcadores de miólise dentro da normalidade. Este caso demonstra um

efeito adverso major da zidovudina, a miopatia por toxicidade mitocondrial, que deverá ser

sempre equacionada nos doentes sob terapêutica com este fármaco.

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ASPERGILOMA NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA HEMOPTISE

Autor: Cátia Pereira

Co-Autores: Sofia Moura, Elisabete Pinelo, Prudência Vaz

Apresentador: Cátia Pereira

Hospital: Unidade Local de Saúde do Nordeste - Unidade Hospitalar de Bragança

Serviço: Medicina Intera


Introdução: O diagnóstico diferencial das hemoptises abrange doenças vasculares pulmonares,

das vias aéreas e do parênquima pulmonar, que inclui infecções por bactérias, micobactérias

ou fungos.

Caso: Homem de 69 anos, ex-fumador, com antecedentes de asma, HTA, dislipidemia, enfarte

agudo do miocárdio, hemorragia digestiva alta por úlcera duodenal, nódulo supra-renal direito

e 2 nódulos pulmonares de 9 e 13 mm no lobo superior direito (LSD) conhecidos desde 2008,

seguido em consulta Pneumologia em hospital privado. Internado no serviço de Medicina em

2012 por hemoptises sem outras queixas, realizando TC torácica que revelou “massa ovóide

com 48 mm associada a padrão em vidro despolido do LSD do pulmão”, prova de Mantoux

negativa e biópsia guiada por TC com “infiltrado inflamatório linfo-histiocítico com histiócitos

de citoplasma pigmentado”. Alta sem etiologia esclarecida. Regressa após 1 semana por

persistência de hemoptises, que se mantiveram refractárias a tratamento médico,

objectivando-se queda de 2 g/dL de hemoglobina. Marcadores tumorais, virologias e estudo

imunológico negativos. Realizou PET que mostrou “nódulo pulmonar com avidez discreta para

FDG compatível com patologia inflamatória ou infecciosa, não podendo ser excluída patologia

maligna de baixo grau”. Transferido para pneumologia onde prosseguiu estudo.

Broncofibroscopia com estenose discreta do LSD, sem lesões endobrônquicas sangrantes.

Lavado brônquico negativo para células neoplásicas. Submetido a toracotomia direita com

ressecção segmentar anterior do LSD para exérese da massa em estudo. Diagnóstico definitivo

da peça: aspergiloma.

Conclusão: O aspergiloma, um aglomerado de fungos numa cavitação pulmonar, é uma

entidade com uma história natural variável, constituindo a hemoptise uma manifestação

grave. A terapêutica médica não é eficaz pela ausência de vascularização sanguínea, sendo a

cirurgia o tratamento de eleição nesses casos.

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TRANSMISSÃO E APRESENTAÇÃO RARAS DE UMA DOENÇA AINDA COMUM

Autor: Cátia Canelas

Co-Autores: Marta Sousa, Joana Lemos, Fernando Girão

Apresentador: Cátia Canelas

Hospital: Centro Hospitalar Tondela Viseu - Hospital São Teotónio



A brucelose é uma zoonose causada por bactérias do género Brucella, que representa um

problema de saúde pública mundial. A transmissão acontece por ingestão de produtos

infetados, contacto direto com animais infetados ou inalação de aerossóis. Mulher, 75 anos.

Recorreu ao serviço de urgência por cervicalgia com irradiação para os membros superiores,

parestesias das mãos, astenia e anorexia. Dor de características inflamatórias com 3 meses de

evolução e agravamento progressivo. Negava hipersudorese ou emagrecimento. Habitante em

zona com criação de gado caprino. Negava consumo de leite ou derivados não pasteurizados.

Havia co-habitantes com história de brucelose no ano anterior, altura em que fez estudo para

brucelose que foi negativo e o rebanho que possuía foi abatido. Adquiriu novas cabras após o

início deste quadro que são saudáveis. No exame físico à admissão, diminuição da mobilidade

passiva e ativa da cintura escapular com predomínio à direita. Do estudo no médico assistente

tinha RMN que revelava espondilodiscite C3-C4 com abcesso paravertebral. Foi admitida no

internamento para esclarecimento etiológico e tratamento. Realizou teste Wright (título de

1/640), Rosa Bengala positivo e 3 hemoculturas positivas para Brucella melitensis. A

terapêutica dirigida foi: gentamicina 240mg id 21dias, rifampicina 600mg id e doxiciclina

100mg 2id durante 3 meses. Houve boa resposta clínica ao tratamento com apirexia (subfebril

até inicio da antibioterapia) e melhoria das queixas álgicas, da limitação funcional e do estado

geral. Tendo em conta o estudo realizado e a resposta à terapêutica, apesar de se tratar de

uma forma de apresentação menos comum, assumiu tratar-se de uma espondilodiscite

secundária a infecção por Brucella melitensis. Não é possivel assegurar qual a forma de

transmissão, mas da análise da história, a inalação de aerossóis existentes no meio ambiente

local parece a mais plausível mesmo sendo esta uma forma menos comum que as restantes

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NÃO ERA APENAS UMA CIATALGIA

Autor: Cristina Alexandra Pires Correia

Co-Autores: Francisca Aguiar, João Lobo, Rita Belo, Fátima Coelho

Apresentador: Cristina Alexandra Pires Correia




Introdução : A espondilodiscite é uma patologia rara, por vezes de difícil diagnóstico e com

factores de risco associados não totalmente esclarecidos. Caracteriza-se mais frequentemente

por origem hematogénea com um foco de infecção distante.

Objetivo: Expor um caso de espondilodiscite diagnosticada num doente internado na

enfermaria de Medicina com febre e dor lombar. Trata-se de um doente de 47 anos, sexo

masculino, com antecedentes de vasculite leucocitoclástica aos 29 anos, que recorreu ao

serviço de urgência por dor lombar com características compatíveis com ciatalgia com uma

semana de evolução, sem alívio com analgesia, e atingimento progressivo de estado geral.

Tinha feito uma viagem a moçambique há 10 meses e contactava frequentemente com

cavalos. Ao exame objectivo, destaca-se Temperatura axilar 39º, estabilidade hemodinâmica,

exame neurológico sem alterações e positividade teste Lasegue bilateralmente. Dos exames

auxiliares de diagnóstico (EAD): Leucocitose com elevação de PCR; sedimento urinário e raio x

toráx sem alterações; TAC coluna lombar revelando apenas protusão discal L5-S1. Foi

internado com dor lombar de difícil controlo, efectuando Ressonância Magnética que revelou

espondilodiscite L5-S1 com empiema. Iniciou antibioterapia e foi posteriormente submetido a

drenagem cirúrgica. Dos EAD destaca-se ainda: isolamento de Staphylococcus aureus

localmente, com hemoculturas negativas; ecocardiograma sem alterações e estudo auto

imune, bem como serologias negativas.

Conclusão: Realça-se a importância do reconhecimento clínico desta patologia bem como da

abordagem relativamente a exames auxiliares de diagnóstico, estando o bom prognóstico

assente no diagnóstico e tratamento precoces.

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SÍNDROME NEFRÓTICA EM JOVEM DE 27 ANOS

Autor: J Abreu

Co-Autores: A Barroso, C Costa, R Pereira, C Oliveira.

Apresentador: Joana Castro Abreu

Hospital: Hospital Santa Maria Maior, EPE - Barcelos



A síndrome nefrótica (SN) é definida pela presença de proteinúria superior a 3,5 gr em 24

horas, hipoalbuminémia e edemas periféricos. Hiperlipidemia e doença trombótica podem

estar presentes. Outras manifestações incluem desnutrição proteica, hipovolémia,

insuficiência renal e maior suscetibilidade a infeções. Jovem, 27 anos de idade, antecedentes

de diabetes mellitus tipo 1 com 15 anos de evolução, com má adesão terapêutica, e fumador

de 8 UMA. Admitido no SU por edema palpebral bilateral, dos membros inferiores até à raiz da

coxa e região sagrada com agravamento progressivo desde há 2 meses. Analiticamente

anemia, insuficiência renal estadio 2, hipoalbuminémia, hiperlipidemia, hiperglicemia,

rabdomiólise, PTH aumentada e eritropoetina normal. Proteinúria 24 horas 8 gr. Marcadores

víricos negativos. Estudo de autoimunidade negativo. Ecografia renal com rins de dimensões

normais com ecogenidade aumentada do parênquima. Biópsia da parede abdominal negativa

para substância amiloide. Observado por Oftalmologia com retinopatia diabética proliferativa

bilateral e por Nefrologia com realização de biópsia renal que confirmou nefropatia diabética

com nódulos glomerulares e extensa fibrose intersticial. O doente encontra-se atualmente em

diálise peritoneal. Aproximadamente 30% dos adultos com SN apresentam uma doença

sistémica, de salientar a diabetes mellitus. Contudo, uma vez que a maioria dos casos,

nomeadamente em doentes jovens, está associada a distúrbios renais primários, estes devem

ser descartados. Neste caso, apesar de a etiologia do SN poder ser sugerida pela história

clinica, o facto de apresentar proteinúria significativa desproporcional ao estadio de

insuficiência renal, implicou a investigação de outras possíveis causas.

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SÍNDROME FEBRIL- UM DESAFIO DIAGNÓSTICO

Autor: Juliana Pinho

Co-Autores: Cátia Canelas, Andreia Correia, Maria do Céu Coelho, Fernando Girão

Apresentador: Juliana Pinho

Hospital: Centro Hospitalar Tondela/Viseu



A síndrome febril constitui um desafio clínico, sendo por vezes difícil estabelecer um

diagnóstico definitivo. Descreve-se o caso de uma mulher de 66 anos, antecedentes de

diabetes mellitus tipo 2,hipertensão arterial, com quadro de náuseas, vómitos e polaquiúria

com 12 horas de evolução. Objectivamente, febril (39,7ºC), abdómen indolor a palpação,

murphy renal negativo,auscultação cardiopulmonar e exame neurológico sem alterações.

Analiticamente, leucocitose com neutrofilia, PCR 4.55,hiponatremia,mioglobina 386,CK

217.Fez combur, ecografia abdominal/renal sem alterações.Internada por provável

gastroenterite aguda, iniciando antibioterapia com ciprofloxacina, com apirexia sustentada,

embora o estudo analítico de controlo revele elevação dos parâmetros inflamatórios.No 2º dia

internamento, iniciou quadro de agitação psicomotora com queda e traumatismo crânio-

encefâlico. Realizou TAC cerebral que mostrou “assimetria dos ventrículos laterais, definindo-

se menos a vertente posterior do ventrículo lateral direito, não se podendo excluir lesão

ocupando espaço”.Colocada hipótese de linfoma do sistema nervoso central/metástases

secundárias.No 4º dia, iniciou quadro febril e flutuação do estado de consciência,sem

alterações no exame neurológico.No 6ºdia,com rigidez da nuca.Realizou RM cerebral que

revelou meningite com ventriculite e plexite coroideia extensa,com taxa de sobrevida de cerca

de 15%.Fez punção lombar com saída de líquido citrino turvo,glicose 64,proteínas

324,leucócitos<1celulas/mm3 predomínio mononucleares,positiva para Neisseria Meningitidis

grupo A.Completou ciclo de antibioterapia de 14 dias de ceftriaxone e vancomicina,com boa

evolução clinica.A RM cerebral no ambulatório relevou lesões em resolução, apresentando

apenas incontinência urinária ocasional.As manifestações da meningite meningocócica estão

bem descritas, mas as apresentações atípicas podem levar a um diagnóstico tardio, exigindo

um elevado grau de suspeição, para instituir terapêutica numa fase precoce.

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FASCEÍTE NECROSANTE-UMA QUEDA ATRIBULADA

Autor: Juliana Pinho

Co-Autores: Cátia Canelas, Andreia Correia, Maria do Céu Coelho, Fernando Girão

Apresentador: Juliana Pinho

Hospital: Centro Hospitalar Tondela/Viseu



A fasceíte necrosante é uma infeção grave, com necrose extensa e rapidamente progressiva

dos tecidos moles. De difícil diagnóstico precoce, implica um tratamento agressivo, estando

associada a uma elevada morbilidade e mortalidade. Descreve-se o caso de um homem de 74

anos, com antecedentes de hipertensão arterial, alcoolismo crónico e diabetes mellitus tipo

2,sem terapêutica farmacológica. Recorreu ao serviço de urgência por toracalgia esquerda com

3 semanas de evolução, após queda. Objetivamente encontrava-se subfebril, taquicárdico,

normotenso, com equimose e flictenas no hemitórax esquerdo. Imagiologicamente sem

evidência de fraturas ou alterações pulmonares. Posteriormente iniciou quadro de agitação,

sudorese e tremor fino das extremidades, com resposta ao diazepam. Após 3 horas iniciou

dificuldade respiratória com estridor e aumento dos sinais inflamatórios da parede torácica e

região cervical esquerda. Gasimetricamente pH 7,11;pO2 42mmHg;pCO2 53mmHg;HCO3

16,8mmHg. Analiticamente com trombocitopenia, macrocitose, protrombinemia 41%,

ureia141mg/dL, creatinina3.0mg/dL, glicose273mg/dL, mioglobina>1000ng/mL e CK 2676U/L.

Procedeu-se a entubação orotraqueal, objetivando-se edema difuso da laringe e desvio das

estruturas laríngeas. A TAC torácica mostrou densificação da gordura subcutânea da parede

torácica anterior e lateral esquerda, derrame pleural bilateral e sinais de contusão pulmonar

esquerda. Admitida a hipótese de fasceíte necrosante, iniciou antibioterapia com meropenem

e foi submetido a desbridamento cirúrgico emergente. Foi isolado Streptococcus pyogenes.

Atualmente encontra-se no Serviço de Cirurgia Plástica a fazer reconstrução local. A fasceíte

necrosante pode ocorrer após traumatismo, queimaduras, disrupções anatómicas, doenças

sistémicas ou ser idiopática. A diabetes mellitus é um fator de risco conhecido. O

desbridamento cirúrgico amplo em associação com antibioterapia de largo espetro constituem

a abordagem de 1ª linha para reduzir o risco de complicações.

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LEPTOSPIROSE - UM CASO CLÍNICO

Autor: Ana Luísa Silva

Co-Autores:

Co-Apresentador: Ana Luísa Silva

Hospital: Centro Hospitalar São João



Caso clínico: Homem de 65 anos, sem antecedentes de relevo, recorreu ao Serviço de Urgência

por mal-estar geral, anorexia, náuseas, astenia generalizada, cefaleia intensa, arrepios,

mialgias e artralgias, com 7 dias de evolução.

Contexto epidemiológico: actividade agrícola em meio rural, com presença frequente de ratos.

Ao exame objectivo, de salientar icterícia das escleróticas, hiperemia conjunctival e dor à

palpação dos quadrantes abdominais direitos. Analiticamente, acidose metabólica

compensada, trombocitopenia, citólise hepática e colestase, rabdomiólise, insuficiência renal

aguda. Ecografia com hepatoesplenomegalia. Iniciou terapêutica com ceftriaxone e ficou

internado por suspeita de leptospirose. Boa evolução durante o internamento, com resolução

de todas as disfunções. O diagnóstico foi confirmado por pesquisa por PCR do DNA de

Leptospira no sangue e na urina, cujo resultado foi conhecido apenas após a alta.

Discussão: A leptospirose é uma zoonose causada pela espiroqueta Leptospira interogans,

causando um quadro clínico variado e pouco específico. O homem é infectado por exposição a

ambiente contaminado por urina de animais infectados (habitualmente pequenos roedores),

mais frequentemente através de soluções de continuidade cutâneas ou das mucosas,

raramente através de ingestão de alimentos contaminados. A apresentação inclui febre,

arrepios, cefaleias, mialgias. O exame físico pode ser inocente, com destaque para sufusões

conjunctivais, adenopatias e hepatosplenomegalia. Analiticamente, pode haver alterações

urinárias, rabdomiólise, citólise hepática e colestase, desequilíbrios hidroelectrolíticos. Pode

complicar com insuficiência renal, insuficiência hepática e manifestações hemorrágicas,

mesmo na ausência de trombocitopenia ou alterações analíticas da coagulação. O diagnóstico

depende de uma suspeição clínica elevada na presença de contexto epidemiológico

compatível, e é frequentemente confirmado por serologia.

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SÍNDROME DE RAMSAY HUNT

Autor: Ana Luísa Silva

Co-Autores:

Apresentador: Ana Luísa Silva




Caso clínico: Mulher de 82 anos, com antecedentes de hipertensão arterial e diabetes mellitus

tipo 2. Recorreu ao Serviço de Urgência (SU) por desvio da comissura labial de instalação

súbita, acompanhado de dor na região mastoidéia. História recente de infecção vírica das vias

aéreas superiores. Ao exame objectivo, parésia facial periférica à esquerda, sem outras

alterações. Teve alta com o diagnóstico de Paralisia de Bell, sob prednisolona (40 mg qd

durante 5 dias). Regressou ao SU 4 dias depois, com queixas de vertigem, tinitus, náuseas e

vómitos. Apresentava nesta altura um exantema vesicular do pavilhão auricular esquerdo.

Diagnosticado Síndrome de Ramsay Hunt (SRH). A doente teve alta sob valaciclovir 800 mg po

tid.

Discussão: A Paralisia de Bell é uma paralisia periférica do nervo facial de instalação aguda. O

prognóstico é geralmente bom, com recuperação total dos défices na maioria dos casos. O

Vírus Herpes Simplex (HSV) tipo 1 é provavelmente a causa mais comum. Outras causas

infecciosas incluem o Vírus Varicella-Zoster (VZV), o Citomegalovírus, o Vírus Epstein Bar, os

adenovirus, os vírus da rubéola e da papeira e o Vírus Influenza B. O tratamento é controverso:

a maioria dos dados sugere que os corticóides reduzem a incidência de parésia facial

permanente, mas há necessidade de mais estudos para estabelecer se há benefício adicional

com os anti-víricos. O SRH (herpes zoster oticus) consiste na reactivação do VZV latente no

gânglio geniculado, com envolvimento do oitavo nervo craniano (e possivelmente também do

quinto, sétimo, nono e décimo). O quadro típico consiste em parésia facial, otalgia, exantema

vesicular do canal auditivo e pavilhão auricular e vertigem. Pode afectar ainda a audição, o

paladar e a lacrimação. A parésia facial associada ao SRH tem geralmente pior prognóstico do

que a causada pelo HSV, embora se saiba pouco acerca desta complicação da infecção pelo

VZV. O tratamento passa habitualmente pela prescrição de anti-víricos.

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HEMATOMA RETROPERITONEAL ESPONTÂNEO – COMPLICAÇÃO IATROGÉNICA

Autor: Joana Castro Abreu

Co-Autores: A Barroso, C Costa, R Pereira, C Oliveira.





O hematoma retroperitoneal espontâneo (HRE) é raro e carateriza-se pela formação de

coleção hemática no retroperitoneu de etiologia não traumática. A sua incidência em doentes

sob anticoagulantes orais é mínima. O quadro clínico carateriza-se pela tríade clássica: dor

abdominal, massa palpável no flanco e hipovolémia ou anemia. A sintomatologia varia

consoante a velocidade de instalação do quadro. O diagnóstico assenta nos achados clínicos e

exames imagiológicos, sendo a tomografia computorizada (TC) o método de eleição. Mulher,

76 anos, com antecedentes de HTA, cardiopatia valvular, DPOC e fibrilhação auricular sob

hipocoagulação oral. Internada por pneumonia adquirida na comunidade por pneumococos

com insuficiência respiratória. No internamento manteve hipocoagulação oral. Ao 5º dia de

internamento por queda súbita da hemoglobina, INR 8,10 e insuficiência renal aguda associada

a instabilidade hemodinâmica e dor no flanco esquerdo solicitou-se TC abdomino-pélvica que

revela volumosa massa heterogénea compatível com hematoma retroperitoneal que se

estende desde o hemidiafragma esquerdo até à escavação pélvica, sem extravasamento agudo

do contraste injetado. Por choque hipovolémico secundário a HRE é transferida para a

Unidade de Cuidados Intermédios com estabilização hemodinâmica com tratamento

conservador. O HRE, apesar de pouco frequente, exige elevada suspeição clínica, uma vez que

o diagnóstico e intervenção precoces podem alterar o prognóstico reservado a ele associado.

Os autores pretendem alertar para a necessidade de ponderar a suspensão da hipocoagulação

oral na fase aguda de internamento, pelo risco hemorrágico inerente, agravado pelas múltiplas

comorbilidades associadas às interações medicamentosas.

60

25 DE OUTUBRO ÀS 13:30 HORAS – GRUPO E

61

E TUDO O FOLATO LEVOU


Co-Autores: Sofia Moura, Elisabete Pinelo, Prudência Vaz





Introdução: Considera-se pancitopenia uma diminuição de todas as linhagens celulares do

sangue. Das suas diversas causas, destaca-se a anemia megaloblástica, que constitui um grupo

de distúrbios caraterizados pela presença de aspetos morfológicos distintos das células em

maturação na medula óssea associados a uma eritropoiese ineficaz.

Caso: Apresenta-se o caso de um homem, 39 anos, ex-toxicodependente (consumo de cocaína

e heroína) e com hábitos etílicos marcados, trazido à urgência por cansaço em repouso e

palpitações com três meses de evolução. Referia ainda quadro arrastado de anorexia e

epistaxis frequentes na última semana. Ao exame físico, subfebril, normotenso, taquicárdico,

polipneico em repouso mas sem sinais de dificuldade respiratória. Apresentava-se

extremamente pálido, com edemas generalizados. Sem rash. Ausência de petéquias/púrpura

ou manifestações hemorrágicas. Sem adenomegalias palpáveis. Auscultação cardiopulmonar

sem alterações de relevo. Abdómen mole e depressível, indolor à palpação,

hepatoesplenomegalia, sem massas palpáveis. Dos exames complementares realizados

destaca-se uma pancitopenia grave: anemia macrocítica de Hb 2.8 g/dL, trombocitopenia de

16000/uL e leucopenia de 2650/uL com diminuição de todas as linhagens de leucócitos. Aliada

a esta alteração, encontrada citólise hepática e LDH muito elevada (5341). Em TC abdominal

cirrose hepática com esplenomegalia em relação com hipertensão portal. No estudo da

anemia, constatada deficiência grave de ácido fólico. Efetuou esfregaço e mielograma,

compatíveis com anemia megaloblástica. Na sua origem uma doença hepática crónica alcoólica

associada a uma carência nutricional grave. Iniciou suplementação oral de folato e vitamina

B12 obtendo-se boa resposta, com normalização de todas as linhagens celulares com três

meses de tratamento.

Conclusão: Relembra-se a importância da exclusão dos défices nutricionais no diagnóstico

diferencial das anemias e pancitopenias, mesmo em países desenvolvidos.

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DIARREIA AGUDA POR PANCREATITE CRÓNICA

Autor: Rui Miguel Abreu

Co-Autores: Paulo Subtil, Trigo Faria

Apresentador: Rui Miguel Abreu




Os síndromes de má absorção interferem na assimilação dos nutrientes e podem resultar de

defeitos congénitos do epitélio intestinal, defeitos adquiridos tais como as doenças

inflamatórias intestinais e ainda defeitos na digestão dos nutrientes a nível do lúmen intestinal

como na insuficiência pancreática exócrina. Descrevemos o caso clínico de um doente, do sexo

masculino, 43 anos, autónomo, com antecedentes de diabetes de longa data, não medicado e

alcoolismo crónico. Recorreu ao Serviço de Urgência por quadro de diarreia (6 dejecções

diárias) sem sangue mas com muco, com cerca de uma semana de evolução. Sem febre

associada. Ao exame objetivo, apresentava-se emagrecido, desidratado, normotenso e

apirético. Abdómen sem alterações à palpação. Analiticamente com hemoglobina de 11,7

g/dL, sem leucocitose e PCR negativa, função renal normal, TGO/TGP de 2:1, GGT elevada e

ionograma normal. Marcadores víricos negativos. Coproculturas e parasitológico de fezes sem

isolamentos. Assumida gastroenterite aguda, tendo iniciado antibioterapia com ciprofloxacina

sem melhoria do quadro. Após 10 dias de internamento, evolução para insuficiência renal

aguda oligúrica com acidose metabólica revertidas após sessão de diálise e fluidoterapia. Pela

persistência dos sintomas, realizada colonoscopia que excluiu doença inflamatória intestinal e

tomografia axial computorizada abdominal que demonstrou pâncreas atrófico, calcificado,

compatível com pancreatite crónica. Iniciou suplementação com enzimas pancreáticas, com

resolução do quadro de diarreia. Os distúrbios da absorção constituem um amplo espectro de

condições com múltiplas etiologias e que devem ser incluídos no diagnóstico diferencial de

diarreia.

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EDEMA EXUBERANTE

Autor: Marta de Sousa

Co-Autores: Carolina Sepúlveda, Edgar Pereira, Ana Rita Cardoso, Cristina Gonçalves

Apresentador: Marta de Sousa

Hospital: Centro Hospitalar Médio Tejo - Hospital de Abrantes



Introdução: O Linfoma não-Hodgkin (LNH) B difuso de grandes células é o tipo mais comum de

LNH. Tem como idade média os 64 anos e prevalência no sexo masculino. Manifesta-se

primariamente nos gânglios linfáticos ou em locais extraganglionares. Por ocasião do

diagnóstico, em mais de 50% dos casos verifica-se algum local de comprometimento

extraganglionar e praticamente qualquer órgão pode ser acometido, tornando-se obrigatória a

realização de biópsia diagnóstica. Objetivo: Relatar um caso de LNH B difuso de grandes

células.

Metodologia: Estudo descritivo. Relato de caso clínico. Resumo: Mulher de 76 anos,

caucasiana, com antecedentes pessoais de Diabetes mellitus tipo 2 e anemia ferropénic. Foi

referenciada à consulta de Medicina em Julho de 2013 por “distensão abdominal de etiologia a

esclarecer”, tendo referido aumento progressivo de volume abdominal e edema marcado dos

membros inferiores, com 3 meses de evolução. Com perda de peso não quantificada mas sem

febre, suores noturnos, fadiga ou astenia. O exame objetivo revelou adenopatia axilar direita

móvel e dura, e edema duro dos membros inferiores e tronco até à região mamária. Do estudo

complementar a destacar velocidade de sedimentação 120 mm/h e compromisso da função

renal. A T.A.C tóraco-abdómino-pélvico revelou edema difuso da parede abdómino-pélvica

com sinais de uretero-hidronefrose bilateral por encarceramento parcial quase total dos

ureteros pélvico por múltiplas e volumosas adenomegálias retro-peritoneais desde as regiões

inguino-femorais até ao espaço retro-crural. Realizou biópsia ganglionar abdominal guiada por

ecografia, cujo resultado histológico foi LNH B difuso de grandes células. A doente ficou

referenciada à consulta de Hematologia do IPO de Lisboa para seguimento.

Conclusão: Serve o presente caso para mostrar uma manifestação exuberante e pouco

expectável de um dos linfomas mais comuns no adulto.

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AVC? A IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

Autor: Carla Dias

Co-Autores: Sérgio Azevedo, Daniela Magalhães, Jorge Oliveira

Apresentador: Carla Dias

Hospital: Centro Hospitalar S. João



Homem de 81 anos com diabetes tipo 2, hipertensão arterial, dislipidemia e insuficiência

cardíaca, medicado com ticlopidina, perindopril, amlodipina, atorvastatina, metformina e

gliclazida, admitido por quadro de desequilíbrio associado a diminuição súbita da força

muscular do membro inferior direito. Analiticamente apresentava anemia ligeira. O

electrocardiograma mostrava ritmo sinusal. A tomografia computorizada (TC) crânioencefálica

revelava hipodensidade corticosubcortical parietal esquerda sugerindo lesão isquémica.

Internado no serviço de medicina com o diagnóstico de enfarte cerebral. Do estudo efectuado

no internamento era de realçar estenose de 65-70% da carótida interna esquerda com

repercussão hemodinâmica. Por apresentar flutuações do grau de défice motor e episódios de

tremor incontrolável do pé direito sugestivos de crises parciais simples iniciou ácido valpróico

e foi programada endarterectomia carotídea. A presença de duas imagens nodulares suspeitas

na radiografia do tórax levou à realização de TC torácico e biópsia dirigida cujo resultado

anatomopatológico mostrou tratar-se de adenocarcinoma metastático. A repetição de TC

cerebral com contraste evidenciou imagem captante sugestiva de metástase. Entretanto o

doente desenvolveu quadro de suboclusão intestinal e realizou TC abdominopélvico que

revelou lesão hepática provavelmente metastática e área estenótica retosigmoideia de 4.4cm

de extensão suspeita de malignidade com dilatação a montante. Foi colocada prótese

retosigmoideia verificando-se resolução do quadro oclusivo. Na reunião de grupo oncológico

foi solicitada radioterapia cerebral e o doente foi orientado para consulta de cuidados

paliativos. Pretende-se com este trabalho chamar a atenção para a importância do diagnóstico

diferencial nos quadros sugestivos de acidente vascular cerebral. Tratando-se de um doente

sem sintomas constitucionais e apenas com défice motor na admissão, o diagnóstico final foi

totalmente inesperado.

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SÍNDROME MIELODISPLÁSICA EM DOENTE DE 48 ANOS

Autor: Nídia Calado

Co-Autores: Larisa Veverita, Ricardo Bagina, Paula Paiva, Alexandre Louro, Joana Leite, Ana

Mateus, Augusto Mendonça, António Araújo, Violeta Suruceanu, Carlos Cruz, Ana Costa.

Apresentador: Nídia Calado

Hospital: Hospital Doutor José Maria Grande – ULSNA, EPE



As síndromes mielodisplásicas (SMD) englobam uma série de condições hematológicas

caracterizadas por citopénias crónicas e maturação celular anormal. A anemia refratária com

excesso de blastos (AREB) é um dos subtipos de SMD, caraterizada pela presença de 5 a 19%

blastos na médula óssea, por um mau prognóstico e um elevado risco de progressão para

leucemia mieloide aguda (40 a 50%). Os autores apresentam o caso de uma doente de 48 anos

com antecedentes pessoais de discinésia vesicular, rinite alérgica e hemorróidas e

antecedentes familiares de neoplasia e artrite reumatoide. Recorreu ao Serviço de Urgência

por quadro de febre, astenia, anorexia, perda ponderal (4kg), mialgias e dor abdominal difusa

tipo cólica com dois meses de evolução e de agravamento progressivo. Contexto

epidemiológico irrelevante. Já tinha sido medicada em ambulatório com antibiótico, anti-

histamínico e anti-inflamatório sem benefício. Da observação realizada à entrada salienta-se:

febre, máculas eritematosas não pruriginosas nos membros e auscultação cardiopulmonar

sem alterações relevantes. Analiticamente, apresentava bicitopénia (anemia e

trombocitopenia), leucocitose e proteína C reativa elevada. As serologias infeciosas e

autoimunes e os exames bacteriológicos foram negativos. Ecocardiograma, radiografia de

tórax e ecografia abdominal sem alterações relevantes. Cumpriu antibioterapia com doxiciclina

com melhoria das queixas e diminuição dos parâmetros inflamatórios, mantendo bicitopénia.

Neste contexto, realizou endoscopia digestiva alta, colonoscopia e tomografia abdomino-

pélvica que não foram esclarecedoras da origem da bicitopénia. O esfregaço de sangue

periférico revelou trombocitopenia, anemia e 7% de blastos, pelo que realizou mielograma que

foi compatível com mielodisplasia, mais especificamente com anemia refratária com excesso

de blastos (AREB-2). A doente foi encaminhada para consulta de hematologia, tendo iniciado

quimioterapia e aguardando transplante medular.

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RADICULOPATIA COMO MANIFESTAÇÃO INICIAL DE MIELOMA MÚLTIPLO A

IMUNOGLOBULINA A








O Mieloma Múltiplo (MM) é caracterizado pela proliferação neoplásica de plasmócitos

produtores de imunoglobulina (Ig) monoclonal. O MM é responsável por aproximadamente 1%

do total de neoplasias e por cerca de 10% das neoplasias hematológicas. As apresentações

mais comuns incluem dor óssea, alteração da função renal, hipercalcémia, anemia, astenia e

perda ponderal. Mais raramente, os doentes podem apresentar-se com radiculopatia ou

compressão medular. Os autores apresentam o caso de uma doente de 82 anos com

antecedentes pessoais de doença valvular aórtica, hipertensão arterial, dislipidémia, diabetes

mellitus tipo 2 e bronquite crónica. Recorreu ao médico assistente por quadro de astenia,

anorexia, lombalgia com irradiação para o membro inferior esquerdo e protusão na região

esternal. Realizou tomografia computorizada (TC) da coluna dorso-lombar que mostrou lesões

osteolíticas na coluna lombar e massa paravertebral lombar esquerda (com invasão do canal

medular). Foi internada para estudo do referido quadro clínico. Da avaliação laboratorial

salienta-se: IgA aumentada (938.8mg/dL), IgG baixo (512mg/dL), B2-microglobulina

aumentada (4.7mg/L), electroforese proteica sem picos monoclonais, doseamento das cadeias

leves sem alterações relevantes e imunoelectroforese urinária com presença de banda

monoclonal no soro anti-cadeias kappa. O mielograma mostrou 14% de plasmócitos e a

biópsia óssea foi sugestiva de neoplasia de células plasmocitárias (10% plasmócitos). Fez TC

toraco-abdominal que, além das lesões já descritas, revelou massa de densidade tissular na

região esternal. A doente foi avaliada em consulta de Hematologia, confirmando-se a suspeita

de Mieloma múltiplo a IgA e plasmocitomas a nível esternal e paravertebral lombar esquerdo.

Considerando a idade da doente e a radiculopatia, optou-se por iniciar corticoterapia e

radioterapia sobre os plasmocitomas. A doente encontra-se em tratamento, verificando-se

redução da lesões e melhor controlo das queixas álgicas.

67

A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO: SARCOMA DE TECIDOS MOLES - UMA

ENTIDADE RARA E DEMOLIDORA

Autor: Marta Costa

Co-Autores: Laura Riem, Marta Gomes, Catarina Moreira, Carlos Oliveira

Apresentador: Marta Costa

Hospital: Hospital de Santa Maria Maior, EPE



Introdução: Os sarcomas são um grupo heterogéneo de tumores raros que representam

apenas 1% das neoplasias no adulto.

Caso clínico: Homem, 77 anos, ex-agricultor. Antecedentes: hipertensão arterial, acidente

vascular cerebral isquémico sem sequelas, fibrilação auricular crónica, hiperplasia benigna da

próstata, quisto renal esquerdo, acidente de viação com perfuração da pleura e cirurgia

ortopédica. Medicação habitual: varfarina, sinvastatina 20 id, losartan 50 id, bisoprolol 2.5id. O

doente iniciou 6 meses antes do internamento dor progressiva localizada no braço direito,

associando-se tumefacção e edema. Posteriormente, apresentou tumefacção dolorosa da face

postero-medial da coxa esquerda, com edema. No internamento destaque para volumosas

tumefacções do braço direito e coxa esquerda, acompanhados de edema dos membros

atingidos e adenopatias ao nível das cadeias jugulares bilateralmente, axila esquerda e região

inguinal esquerda. Analiticamente, hemograma, VS, fosfatase alcalina, cálcio e marcadores

tumorais normais, elevação 2x GGT, aumento ligeiro da B2-microglobulina; IgA baixa. Nos

exames de imagem, volumosa massa de partes moles do compartimento muscular do braço

direito, com lesão tumoral osteolítica no úmero direito, volumosas adenomegalias

heterogéneas axilares e no cavado infra-clavicular, trombose da veia axilar; volumosa massa

de partes moles de características tumorais ao nível da coxa esquerda sem sinais de invasão;

massa no hilo pulmonar direito; nódulos pulmonares. Fez broncofibroscopia, sem alterações.

Na biópsia axilar, atipia nuclear marcada, mitoses numerosas e áreas de necrose tumoral, com

imunocitoquímica positiva para vimentina - sarcoma de alto grau. Foi proposta terapêutica

paliativa com doxorrubicina. O doente cumpriu um ciclo, tendo falecido poucos dias após a

última sessão com uma pneumonia.

Conclusão: Os autores pretendem realçar a baixa frequência deste tipo de neoplasia e a sua

evolução extremamente rápida, exuberante e dramática.

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TUMOR DE CÉLULAS GERMINATIVAS NÃO SEMINOMATOSO: A PROPÓSITO DE

UM CASO

Autor: Catarina Moreira

Co-Autores: Marta Duarte, Ana Ogando, Raquel Ervalho, Jaime Louro, Carlos Oliveira

Apresentador: Catarina Moreira




Doente do sexo masculino, 28 anos, que recorre ao SU por quadro com 1 mês de evolução

caracterizado por toracalgia pleurítica esquerda, tosse seca e dispneia para pequenos/ médios

esforços. Hipersudorese nocturna e sintomatologia constitucional, nomeadamente astenia,

anorexia, enfartamento fácil e perda ponderal de 9Kgs. Sem febre. Na semana anterior ao

inicio do quadro teria tido síndrome gripal com duração de 1 semana. No Ecocardiograma

realizado em ambulatório: derrame pericárdico de grande volume ao nível das cavidades

esquerdas (38mm). Má visualização do tronco pulmonar por compressão extrínseca. Dilatação

moderada cavidades cardíacas direitas e dilatação ligeira da aorta descendente, com

movimento paradoxal do septo interventricular e rectilinização diastólica. Objectivamente,

doente estável. Sem adenopatias cervicais, supraclaviculares, torácicas ou axilares palpáveis.

AC: sons cardíacos rítmicos, sopro sistolico grau III/IV sem irradiação; AP: murmúrio vesicular

diminuído globalmente. Constatada na admissão Anemia normocrómica/normocitica (Hb 11,7

g/dL). Ligeira elevação PCR (5,75 mg/dL.) Rx tórax: cardiomegalia; hipotransparência cardíaca

esquerda e elevação hemicupula esquerda. Restante estudo realizado: sem reticulocitose; VS

86. LDH 666 U/L. α-fetoproteina 1000 UI/mL. β-HCG 0,49. β2-microglobulina 961 mcg/L. CA

125 40,8 U/L, restantes marcadores tumorais negativos. TC Toraco- abdominal: massa

heterogénea (123 mm) no mediastino anterior com aparentes áreas necróticas exercendo

efeito compressivo sobre o tronco da artéria pulmonar, aorta ascendente e estruturas

adjacentes. PET: avidez intensa e heterogénea da massa descrita - infiltração maligna

significativa. Ecografia escrotal normal. Biópsia: Carcinoma de células germinativas não

seminomatoso do mediastino anterior. Através do caso anteriormente descrito pretende-se

uma abordagem dos diagnósticos diferenciais de massas mediastinicas, destacando os

Tumores de células germinativas.

69

25 DE OUTUBRO ÀS 13:30 HORAS – GRUPO F

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DISTÚRBIOS PRÓ-TROMBÓTICOS – DOIS CASOS CLÍNICOS EM DOENTES

JOVENS

Autor: Mateus H.

Co-Autores: Sousa N., Rocha R., Carvalho L., Pires M., Chan S., Ferreira S., Saraiva R.

Apresentador: Hélia Mateus

Hospital: Centro Hospitalar Pombal - Leiria, Hospital de Santo André - Leiria

Serviço: Serviço de Medicina I


O tromboembolismo venoso (TEV), é uma doença com alta prevalência e incidência em

diversas populações estudadas, constituindo uma causa importante de morbilidade e

mortalidade estando associada a elevados custos e consumos de saúde, em diferentes

sociedades ocidentais, incluído Portugal. As manifestações clinicas mais frequentes são a

trombose venosa profunda dos membros inferiores e o tromboembolismo pulmonar (TEP).

Existem diversos fatores de risco associados a estas patologias tromboembólicas, que se

classificam em adquiridos ou genéticos/hereditários. Estes fatores de risco, podem associar-se

entre si, predispondo o individuo a um maior risco de fenómenos trombóticos. Os problemas

de relevância clínica associados à trombose incluem a morbilidade ligada ao evento agudo, a

recorrência de eventos tromboembólicos e a mortalidade decorrente de embolia pulmonar. Os

autores propõem-se a apresentar dois casos clínicos de TEP, em dois doentes jovens, com

manifestações clinicas diferentes na apresentação no serviço de urgência, que foram

posteriormente estudados. Dos resultados obtidos foi possível identificar duas causas

etiológicas diferentes, com tratamentos e prognósticos/implicações diferentes. O objetivo dos

autores é relembrar a importância desta patologia e do estudo de doentes jovens, doentes

com tromboses em locais raros ou tromboses de repetição ou com história familiar, de forma a

identificar a causa que predispõem o individuo a um estado de hipercoagulabilidade e

consequentemente maior probabilidade de desenvolver fenómenos embólicos.

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DEFICIÊNCIA DE PROTEÍNA S: A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO


Co-Autores: Helena Vilaça; Anabela Brito; António Moura Alves; Paula Brandão.





A embolia pulmonar é uma das apresentações clínicas mais frequentes de tromboembolismo

venoso. Entre os fatores de risco predisponentes, encontram-se os estados de

hipercoagulabilidade adquiridos e congênitos, estando estes últimos geralmente associados à

ocorrência de eventos trombóticos em idade jovem. Os autores têm por objectivo expor o

caso clínico dum doente com episódio trombótico inaugural por défice de proteína S em idade

tardia. Mulher de 65 anos, com antecedentes médicos de hipertensão arterial, dislipidemia,

epilepsia e sem intervenções cirúrgicas prévias. Admitida no serviço de urgência por dispneia

súbita em repouso e sensação subjectiva de batimentos cardíacos acelerados, com um dia de

evolução. No exame objectivo ressalva-se hipotensão (93/ 67 mmHg), dessaturação periférica

em ar ambiente (89%) mas sem sinais de dificuldade respiratória, auscultação cardíaca com

sons rítmicos e taquicárdicos, e edema bilateral discreto dos membros inferiores. Do estudo

complementar obtido destaca-se: gasimetria em ar ambiente com insuficiência respiratória

tipo I e alcalose respiratória compensada; electrocardiograma em ritmo sinusal, 90/minuto,

inversão de onda T de V1 a V3, elevação dos D-dímeros (2749,9 ng/mL); angio-TAC das artérias

pulmonares mostrando múltiplos trombos bilaterais traduzindo tromboembolismo pulmonar

extenso; marcadores de lesão miocárdica e de disfunção do ventrículo direito positivos; e

ecodoppler venoso dos membros inferiores sem sinais de trombose venosa superficial e

profunda. Face à ausência de factores de risco óbvios na presença de embolia pulmonar

extensa, executado estudo trombofílico com evidência de diminuição da fracção livre da

proteína S. O presente caso pretende enfatizar que na ausência de causas predisponentes

claras, a realização de estudo trombofílico pode ser uma ferramenta relevante, dado que no

défice de proteína S o primeiro evento trombótico pode ocorrer em idade tardia.

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TROMBOSE DA VEIA CENTRAL DA RETINA, A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO

Autor: Ayres Wagner Neto

Co-Autores: Margarida Mota, Vitor Paixão Dias

Apresentador: Ayres Wagner Neto

Hospital: Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia / Espinho, EPE



A oclusão da veia central da retina (OVCR) atinge maioritariamente homens acima dos 50

anos. Os factores de risco incluem idade, hipertensão arterial, diabetes mellitus, tabagismo,

obesidade, estado de hipercoagulabilidade, glaucoma e alterações estruturais das arteríolas da

retina. Os autores apresentam o caso de um homem de 35 anos, sem factores de risco

conhecidos que recorreu ao SU por quadro, com 2 dias de evolução, de "nevoa central" no

campo visual do olho direito. À avaliação oftalmológica apresentava hemorragia superior nasal

na papila; áreas de hemorragias e microaneurismas dispersos pelos 4 quadrantes com

atingimento macular; vasos com calibre normal; sem sinais de vasculite ou retinite, tendo o

restante exame objectivo normal. Excluídos hipertensão arterial, diabetes mellitus, patologia

autoimune, infecciosa, tabagismo e obesidade. O estudo pró-trombótico mostrou homozigotia

para a mutação c.677C>T do gene da metil-tetra-hidrofolato redutase (MTHFR) com

hiperhomocisteménia ligeira: 17.3 µmol/L (N < 15 µmol/L) e heterozigotia para a variante 4G

do gene PAI-1 (inibidor do ativador do plasminogênio tipo 1). A homozigotia para a variante

c.677C>T pode associar-se a níveis plasmáticos ligeiros ou moderadamente aumentados de

homocisteína, particularmente se se verificar défice de vitamina B6, B12 e ácido fólico. Na

ausência de outros factores trombófilicos, a homozigotia para a presente variante do gene

MTHFR não parece representar um risco trombótico elevado. Contudo, a presença de

alterações em mais do que um factor trombofílico poderá teoricamente condicionar um risco

acrescido, embora não se tenha conhecimento de dados científicos que apontem para um

risco trombótico acrescido da combinação observada (MTHFR – homozigotia c.677C>T e PAI-1

5G/4G). Discutido o caso com o Serviço de Imunohemoterapia e optou-se por iniciar

hipocoagulação oral e àcido fólico. Tem cerca de 6 anos de seguimento assintomático.

73

SINCOPE

Autor: Bruno Santos

Co-Autores: Rato J, Pereira B, Formigo A, Mesquita D, Fernandes C, Mello Vieira MJ

Apresentador: Bruno Alexandre Aparicio dos Santos

Hospital: Nossa Senhora do Rosario - Barreiro



Dados recentes apontam para que cerca de 1.7 a 2.2% de todos os síndromes coronários

agudos (SCA) sejam de facto falências cardíacas agudas reversíveis, de natureza não isquémica,

mais conhecidas como Sindroma de Takotsubo ou cardiomiopatia hipertrófica induzida por

stress. A cardiomiopatia de Takotsubo é ainda assim uma entidade rara apesar de

crescentemente mais diagnosticada como neste caso clínico. Mulher de 85 anos, transferida

para o Hospital de residência por lipotimia, após confronto emocional, que resultando em

queda com hematoma subdural e fractura de clavícula esquerda. Antecedentes de Sindroma

Depressivo e Hipertensão Arterial. Exames de rotina à entrada revelaram elevação do

segmento ST nas derivações precordiais v2-v6 e troponina I 1.2. Sem clínica de enfarte. Realiza

ecocardiograma transtorácico de urgência que revela hipocinésia do ápex do ventrículo

esquerdo. Colocou-se como hipótese diagnóstica o Sindroma de Takotsubo mas dadas as

contra-indicações não foi possível realizar angio-coronáriografia para exclusão de trombose

coronária. É internada no Serviço de Medicina Interna do Hospital do Barreiro onde foi ainda

diagnosticada com Sindroma de Grave. Realizou exames complementares de diagnóstico para

estudo etiológico de síncope que se revelaram inconclusivos. Manteve seguimento em

consulta de Medicina, tendo realizado angio-ressonância magnética cardíaca cerca de 3

semanas após o internamento, que comprovou inexistência de lesões coronárias e

regularização da cinética cardíaca, a favor da cardiomiopatia reversível. Embora muitas

manifestações cardíacas estejam relacionadas com hipertiroidismo, admitiu-se um caso raro

em que precipitou cardiomiopatia de Takatsubo. Existem já algumas evidencias publicadas que

correlacionam a acção das hormonas tiroideas no miocárdio condicionando um efeito

semelhante ao excesso de catecolaminas, cerne da génese do Sindroma de Takotsubo.

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TUBERCULOSE PERITONEAL

Autor: Luísa Eça Guimarães

Co-Autores: Mafalda Costa Pereira, Patrícia Armanda Novo, Gert-Jan Van Der Heijden, Joana

sequeira, Rosa Lemos, Joaquim Monteiro

Apresentador: Luísa Eça Guimarães

Hospital: Centro Hospitalar Póvoa de Varzim/Vila do Conde



A tuberculose pulmonar é uma doença com alta incidência no nosso país, a apresentação

inicial com tuberculose peritoneal é rara e é um diagnóstico que depende de um elevado grau

de suspeição. Apresentamos o caso de um homem de 56 anos, agricultor, sem medicação

crónica. Queixas de vómitos alimentares, astenia intensa e dor abdominal com 8 meses de

evolução. Inicialmente fez ecografia abdominal, renal e endoscopia alta que não mostraram

alterações e foi medicado com omeprazol 20, domperidona e maltofer. Por manutenção das

queixas repetiu ecografia que mostrou ascite e nódulos hepáticos e fez uma Tomografia (TAC)

abdominal que mostrou grande quantidade de líquido ascítico, hepatomegalia e hepatopatia

crónica com algumas nodularidades pericentimétricas sem significado patológico. O doente

manteve as queixas e quando vem à urgência apresenta emagrecimento marcado de mais de

10% do peso corporal total (13Kg) em 1 ano, anorexia, astenia, vómitos e dor no hipocôndrio

direito. No exame objectivo de destacar dor no hipocôndrio direito à palpação e mucosas

descoradas. Analiticamente apresentava anemia microcítica e hipocrómica de 10,7 g/dL e PCR

13,49 mg/dL. Fez ressonância magnética abdominal que mostrou múltiplas nodularidades

hepáticas pericentimétricas de aspecto suspeito de lesões secundárias e ascite de médio

volume multiseptada. Após estes resultados foi efectuada biopsia hepática e colheita de

líquido ascítico (exsudado) cujos resultados foram negativos para células malignas. No

internamento foi detectada hérnia inguinal bilateral exteriorizada à direita que foi reduzida

pela cirurgia. Três meses após a alta foi efectuada herniorrafia com envio de saco e líquido

peritoneal para anatomopatologia que revelou tuberculose. O doente teve evolução positiva

com resolução da sintomatologia e é um caso que mostra que devemos ser perseverantes

perante exames negativos na presença de clínica sugestiva e refractária à terapêutica

inicialmente instituída.

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TUMOR DE KRUKENBERG: UM TUMOR RARO DO OVÁRIO

Autor: Paula Sousa

Co-Autores: Simone Catarino, Marlene Delgado, Marina Bastos





INTRODUÇÃO: O tumor de Krukenberg é um adenocarcinoma de células em anel de sinete

metastático do ovário, sendo o estômago o local do tumor primário em 70% dos casos. A via

de metastização tem sido um mistério mas actualmente crê-se que se deve a uma

disseminação linfática. Os sintomas de apresentação estão normalmente relacionados com o

envolvimento ovárico (massas ováricas bilaterais em 80% casos), sendo a ascite a forma de

apresentação em 50% dos casos. O tumor de Krukenberg tem mau prognóstico.

CASO CLÍNICO: Mulher de 44 anos com quadro com 3 semanas de evolução de dor abdominal,

enfartamento pós-prandial e aumento do volume abdominal, nos últimos 5 dias. A ecografia

abdominal confirmou a presença de abundante ascite e o estudo do líquido revelou

predomínio de mononucleares. Por EDA diagnosticou-se neoplasia gástrica na transição corpo-

antro histologicamente compatível com adenocarcinoma de células em anel de sinete. A TC

abdominopélvica mostrou ainda provável metastização peritoneal e a existência de uma massa

volumosa pélvica que a ecografia transvaginal esclareceu tratar-se de um tumor misto no

ovário esquerdo. Como intercorrência, tem uma tromboembolia pulmonar em contexto da sua

doença neoplásica. Foi orientada para a Oncologia, iniciando quimioterapia mas vem a falecer

cerca de 1 mês após o diagnóstico.

CONCLUSÃO: Salienta-se este caso clinico pela raridade do tumor de Krukenberg, que

corresponde a apenas 1-2% de todos os tumores do ovário.

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A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO DE ANEMIA

Autor: Joana Sequeira

Co-Autores: Luisa Eça Guimarães, Gert-Jan van der Heijden, Mafalda Pereira, Patrícia Novo,

Teresa Pinto, Joaquim Monteiro

Apresentador: Joana Sequeira

Hospital: Centro Hospitalar Póvoa Varzim/Vila do Conde



Introdução: A intolerância à lactose é uma patologia frequente, causada pela deficiência da

enzima lactase, pode estar relacionada com lesão da mucosa intestinal ou mais

frequentemente com a redução da expressão genética da enzima. Ocorre em cerca de um

terço da população portuguesa, manifestando-se por flatulência, distensão abdominal, diarreia

ou cólicas abdominais após a ingestão de produtos lácteos.

Caso clínico: Sexo masculino, 29 anos, caucasiano, autónomo, história de algumas viagens ao

Brasil, antecedentes pessoais: hemorragia digestiva baixa (retorragias) resolvida com

hemorroidectomia há 1 ano. Foi orientado por Cirurgia geral para a consulta externa de

Medicina Interna por anemia microcitica hipocrómica e ferropénica . O doente apresentava

dejeções diarreicas aquosas com cerca de 2 anos de evolução, negava presença de sangue ou

muco e referia agravamento da diarreia com cólicas abdominais após ingestão de produtos

lácteos e não tinha perda ponderal relevante. Já tinha sido efetuado estudo endoscópico

digestivo por cápsula, que se revelou sem alterações e biópsia intestinal que era normal.

Apresentava ao exame físico as mucosas ligeiramente descoradas, sem outras alterações. O

estudo analítico não apresentava outras alterações de relevo. Foi dado indicação para realizar

dieta restrita em leite e seus derivados. Foram realizadas coproculturas- exame bacteriológico,

parasitológico e vírico, que se revelaram negativas, estudo auto-imune (incluindo anticorpos

anti-gliadina e anti-transglutaminase) normal, marcadores víricos negativos. Foi também

pedido teste respiratório de tolerância à lactose, que foi conclusivo para intolerância à lactose.

Após cerca de 3 meses de dieta o doente apresentava alívio sintomático do quadro abdominal

e diarreia com normalização da hemoglobina.

Conclusão: Foi assumido que a anemia foi causada pelo síndrome de má absorção e a diarreia

subjacente, apesar de habitualmente a anemia não estar associada à intolerância à lactose.

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NO RASTO DA ANEMIA...


Co-Autores: Paula Sousa, Marlene Delgado, Marina Bastos





Introdução: A anemia é uma entidade clínica frequente e apesar de ser facilmente

identificável, o problema reside no diagnóstico da causa que oculta. No caso da anemia

ferropenica num adulto existem diversas causas, sendo no entanto a hemorragia

gastrointestinal a causa major. O colangiocarcinoma é uma neoplasia rara originada a partir de

células epiteliais biliares, pode ser intra ou extrahepático e relacionar-se com alguns factores

de risco como a colangite esclerosante primária porém a maioria dos doentes não apresenta

qualquer factor de risco. No diagnóstico a TC é uma ferramenta importante e a biópsia

confirmatória. Apesar das opções terapêuticas que incluem ressecção cirúrgica e

quimioterapia, o prognóstico é sombrio a curto prazo.

Caso clinico: Mulher de 84 anos, sem antecedentes de relevo e negava hábitos etanólicos.

Referenciada ao SU por anemia com valor de hemoglobina de 5.6g/dl e referindo quadro

clínico com cerca de 5 meses de evolução de astenia, anorexia, perda ponderal significativa,

pirose, enfartamento posprandial e epigastralgias. Ao exame físico a destacar palidez cutâneo-

mucosa e sopro cardíaco. Análises: anemia microcítica e ferropenica, leucopenia,

trombocitopenia, citólise e colestase hepáticas, gamapatia policlonal e aumento do CA 19.9.

Ecografia abdominal: fígado com características de hepatopatia crónica e esplenomegalia.

Endoscopias digestivas: gastrite atrófica difusa e alguns divertículos da sigmóide. TC

toracoabdominopélvica: lesão hepática hipodensa mal definida que capta contraste com grupo

de ductos biliares segmentares dilatados adjacentes. Realizou biópsia guiada por TC que

concluiu tratar-se de um colangiocarcinoma. Sem indicação para tratamento cirúrgico ou

citostático pela presença de cirrose hepática, cujo estudo etiológico desta foi conclusivo.

Conclusão: Destaca-se o caso pela importância de identificar a etiologia de uma anemia que

neste exemplo ocultava uma causa infrequente.

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25 DE OUTUBRO ÀS 13:30 HORAS – GRUPO G

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POLIARTRITE NODOSA NA SUA FORMA CUTÂNEA: UM DESAFIO DIAGNÓSTICO

Autor: Tiago André veiga

Co-Autores: Margarida Peixoto, Susana Barbosa, Énio Pereira, João Andrade, Rita Cambão,

Diana Guerra

Apresentador: Tiago André Veiga

Hospital: Unidade Local de Saude do Alto Minho - Hospital Sta Luzia



A Poliartrite Nodosa (PAN) é um exemplo clássico de vasculite de pequenos e médios vasos,

sem envolvimento de arteriolas, vénulas ou capilares, não se associando a fenomenos de

glomerulonefrite. A PAN Cutânea é uma doença rara em que o atingimento parece ser limitado

à pele e em que a ausência de lesões sistémicas conduz frequentemente a quadros clinicos

arrastados no tempo e sem o mesmo prognóstico ominoso da forma sistémica da vasculite.

Apresenta-se o caso clinico de um paciente do sexo masculino, de 45 anos de idade, admitido

em internamento por sindrome febril prolongado associado a lesões cutâneas dos membros

inferiores com cerca de 10 anos de evolução. Analiticamente confirmou-se sindrome biológico

inflamatório e após estudo exaustivo foi excluida infecção ou neoplasia, apresentado de igual

modo marcadores de autoimunidade negativos. Biópsia das lesões cutâneas descritas revelou

“achados histológicos inespecificos, correspondentes a lesão fibrino-inflamatória crónica de

aspecto cicatricial”. Perante deterioração progressiva do estado geral e febre persistente,

acompanhados de valores de sedimentação muito elevados, iniciou terapêutica empirica com

antibacilares, sem sucesso. Referenciado posteriormente a consulta de Reumatologia por

suspeita de vasculite aonde realizou biópsia de musculo revelando miopatia inflamatória e por

último exere de adenopatia axilar esquerda que confirmou fenomenos de vasculite de

pequenos e médios vasos. Doente iniciou corticoterapia resultando em apirexia e melhoria

progressiva do estado geral. O diagnóstico clinico de PAN deverá, sempre que possivel, ser

confirmado histologicamente, no entanto a biópsia de lesões em fase cicatricial podem

revelar-se de baixa rentabilidade. O caso presente demonstra como a ausência de atingimento

especifico de orgão, a evolução arrastada no tempo e a predominância de sintomas gerais

pode dificultar o diagnostico definitivo desta condição e consequentemente atrasar o inicio de

terapêutica

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UM CASO DE ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES EM DOENTE COM FEBRE SEM

FOCO

Autor: Ana Vitor Silva

Co-Autores: Carolina Ourique, Paula Vaz Marques

Apresentador: Ana Vitor Silva




A Arterite das Células Gigantes é uma vasculite crónica que atinge os vasos de médio e grande

calibre, sendo a idade o factor de risco que mais contribui para o seu aparecimento. O

diagnóstico desta patologia deve ser considerado em pacientes de mais de 50 anos com inicio

súbito de cefaleias, alterações visuais, polimialgia reumática, febre ou anemia sem outra causa

aparente e elevação da proteína-C-reactiva e/ou da velocidade de sedimentação. A biópsia das

artérias temporais é o exame gold standard para o seu diagnóstico, estando, no entanto,

associada a uma elevada percentagem de falsos negativos. Perante uma elevada suspeita de

arterite de células gigantes, a realização de biópsia não deve interferir com o inicio do

tratamento. Os autores apresentam o caso de uma mulher de 83 anos, autónoma, com

antecedentes de cardiopatia isquémica e hipertensiva, fibrilhação auricular hipocoagulada e

doença cerebrovascular, que é internada no Serviço de Medicina Interna para estudo de febre

sem foco identificado. As análises documentaram anemia normocítica, normocrómica de inicio

recente e elevação de proteína-C-reactiva. Em revisão da história clinica passada, verificou-se

que a doente apresentava um quadro de cefaleias intensas na região temporo-parietal

associadas a fraqueza da cintura pélvica e escapular e febre com cerca de um mês de evolução.

Constatou-se VS 123 mm/hora. Os estudos microbiológicos e serológicos foram negativos,

assim como o estudo imunológico. Perante a elevada suspeita de arterite de células gigantes

iniciou corticoterapia (prednisolona 40 mg/dia) e realizou Eco-doppler das artérias temporais

que não mostrou alterações. Verificou-se resolução rápida e completa da sintomatologia e

descida da proteína-C-reactiva (154,4 para 37,6 mg/L). Perante a clínica altamente sugestiva, a

faixa etária característica, a ausência de outras causas e a resposta rápida e favorável à

corticoterapia, assumiu-se o diagnóstico de arterite de células gigantes.

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DAS CEFALEIAS À POSSÍVEL SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO

Autor: Maria Manuel Costa

Co-Autores: Mara Ventura, Inês Silva

Apresentador: Maria Manuel Costa




INTRODUÇÃO: Síndrome Antifosfolípido (SAF) é uma doença auto-imune caracterizada por

eventos trombóticos venosos e arteriais e/ou complicações obstétricas na presença de

anticorpos antifosfolípidos (aAF). As manifestações neurológicas da SAF, nomeadamente

cefaleias, têm-se tornado reconhecidas como um dos aspectos mais comuns da síndrome,

podendo inicialmente simular outras doenças.

CASO CLÍNICO: Doente do sexo masculino, 26 anos, com antecedentes de tabagismo e

hipertrigliceridemia, seguido na consulta de Neurologia por cefaleias. Recorreu ao serviço de

urgência (SU), alguns meses após ter iniciado estudo de cefaleias, por dor e edema no membro

inferior esquerdo, tendo sido diagnosticado trombose venosa profunda da veia poplítea. No

dia seguinte voltou ao SU por dispneia e dor pleurítica no hemitórax direito, realizou TC

torácico que revelou presença tromboembolismo pulmonar, ficando internado. Ao iniciar

estudo do quadro, e consequentemente ao consultar estudo das cefaleias realizado, este

revelava presença de anticorpos anti-cardiolipina IgG no valor de 67.8 GPL (valor referência

<15), bandas oligoclonais de IgG no líquido céfalo-raquidiano e na RM cerebral foram

identificadas duas lesões no tronco de provável natureza desmielinizante/inflamatória. No

estudo analítico efectuado no doente em fase aguda do evento trombótico e hipocoagulado, o

doente apresentava trombocitopenia de 119/mm3, mas os aAF foram negativos, com

excepção do inibidor lúpico que não pode ser valorizado neste contexto.

CONCLUSÃO: Assim, não foi possível fazer o diagnóstico definitivo de SAF, nem de outra

doença auto-imune, sendo necessário repetir estudo. Doente teve alta hipocoagulado e a

duração do tempo do tratamento terá de ser ponderada consoante a evolução do caso.

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UM CASO DE MIASTENIA GRAVIS

Autor: Etel Carvalho

Co-Autores: Joaquim Peixoto, Ana Sofia Serafim, Maria do Rosário Ginga, Fátima Campante

Apresentador: Etel Carvalho

Hospital: Hospital Nossa Senhora do Rosário - CHBM



Introdução/ Objetivos: Apresentação de um caso clínico.

Método: Acompanhamento do doente durante o internamento no serviço de urgência e

consulta do seu processo clínico. Resultados: Doente de 78 anos, sexo masculino, raça

caucasiana, com antecedentes pessoais de hipertensão arterial, dislipidémia e síndrome

depressivo, recorreu ao serviço de urgência por um quadro clínico caracterizado por disartria e

disfagia para líquidos e sólidos, referindo queixas de diminuição simétrica da força muscular

dos membros inferiores com um ano de evolução. Do exame neurológico, destacava-se a

presença de disartria, disfagia, diminuição da força muscular dos membros inferiores, sem

alteração dos reflexos osteo-tendinosos. Foi realizada uma tomografia computadorizada (TC)

crânio-encefálica que não revelou alterações agudas, e posteriormente uma ressonância

magnética crânio-encefálica e cervical, não tendo sido objetivadas alterações relevantes. Foi

admitida a hipótese diagnóstica de miastenia gravis vs síndrome de Eaton-Lambert, tendo os

anticorpos anti-receptor da acetilcolina sido francamente positivos e o electromiograma sido

sugestivo de miastenia gravis. A TC toraco-abdomino-pélvica e os marcadores tumorais

excluíram a presença de neoplasia oculta. Durante o internamento, destacou-se a ocorrência

de várias intercorrências infeciosas, uma das quais condicionou uma insuficiência respiratória

global, com necessidade de ventilação mecânica invasiva e posterior realização de

traqueotomia. Verificou-se uma melhoria clínica progressiva após o início da terapêutica

preconizada.

Conclusão: A miastenia gravis é uma doença auto-imune da junção neuromuscular, de

evolução crónica, com surtos de agudização (crises miasténicas). O diagnóstico baseia-se na

suspeição clínica e no pedido de exames complementares de diagnóstico adequados, sendo o

tratamento apropriado essencial no prognóstico da doença.

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VASCULITE LEUCOCITOCLÁSTICA CUTÂNEA – A PROPÓSITO DE UM CASO

CLÍNICO

Autor: Ana Sofia Barroso

Co-Autores: Abreu J, Ribeiro M, Moreira A, Costa M, Oliveira C

Apresentador: Ana Sofia Barroso

Hospital: Santa Maria Maior - Barcelos

Serviço: Medicina


As Vasculites constituem um grupo heterogéneo de doenças que se caracterizam por um

processo inflamatório cujo órgão alvo é o endotélio vascular. Podem ser primárias ou

associadas a infecções, doenças sistémicas ou malignas. Os sintomas são variáveis e dependem

do tipo de vaso afectado. A presença de púrpura palpável ocorre num grupo de vasculites que

apresentam um substrato histológico comum: a presença de infiltrado inflamatório

principalmente à custa de leucócitos, com necrose fibrinóide, afectando pequenos vasos da

pele, designada de vasculite leucocitoclástica. Os autores apresentam o caso de uma doente,

19 anos, sem antecedentes de relevo e medicada com anticoncepcional. Referenciada ao SU

pelo seu médico assistente por aparecimento de lesões maculopapulares localizadas no dorso

dos membros inferiores, com 2 semanas de evolução, associada a prurido, dor e ardência no

local. Ao exame objectivo apresentava lesões cutâneas tipo púrpura palpável, de diferentes

tamanhos (2-5mm), que não cediam à digitopressão localizadas principalmente no dorso das

pernas e coxas. Analiticamente: sem alterações no hemo e leucograma, VS 44mm, função

renal e hepática normais, leucocitúria, serologias para VHC, VHB, VIH, EBV, CMV, Rickettsia e

Borrelia negativas, reacção de widal e wright negativas e estudo de auto-imunidade normal.

Realizou biópsia cutânea que revelou lesões de vasculite leucocitoclástica com necrose

fibrinoide da parede vascular. Após início de corticóide oral em baixa dose e anti-histamínico

apresentou regressão completa das lesões. Com este caso os autores pretendem alertar para: -

A presença de petéquias e purpura palpável pode ser observada em muitas patologias sendo

importante a sua exclusão; - A biopsia precoce é fundamental; - A presença de vasculite

noutros vasos e envolvimento de outros órgãos pode condicionar risco de vida; - Após o

diagnóstico, a pesquisa de patologia subjacente, como doença auto-imune ou neoplásica é

essencial.

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UMA CAUSA DE AFTAS RECORRENTES

Autor: Luisa Loureiro

Co-Autores: Loureiro L, Silva M, Rodrigues E, Brás M , Alfaiate T, Pereira A

Apresentador: Luisa Loureiro

Hospital: Hospital Distrital da Figueira da Foz, EPE



Objectivos: Os autores apresentam dois casos clínicos de doentes com queixas de aftas orais

recidivantes, no entanto com diferentes apresentações clínicas, cuja evolução conduziu ao

diagnóstico de doença de Behçet.

Métodos: Análise retrospectiva de 2 casos clínicos. Resultados: Caso clínico 1: Doente do sexo

feminino, 26 anos, que recorreu ao Serviço de Urgência com queixas de febre e cefaleias

intensas. Ao exame objectivo apresentava pequenas lesões papulares eritematosas de

pequenas dimensões dispersas por todo o corpo. Por referir episódios recorrentes de aftas

orais e diarreia, foi orientada para Consulta de Medicina para exclusão de eventual doença

inflamatória intestinal. Efectuou colonoscopia que apenas revelou uma lesão aftosa na última

ansa do delgado. O diagnóstico foi estabelecido após o inicio de episódios de aftas genitais,

apresentando mais tarde de inflamação dos pavilhões auriculares.

Caso clínico 2: Doente do sexo masculino, 35 anos, referenciado para a Consulta de Medicina

por edema e rubor joelho esquerdo, com limitação dos movimentos e sem melhoria com

tratamento antiinflamatório. Referia também odinofagia e aftas orais de 3 meses de evolução.

No exame objectivo constatou-se a presença de ulceras genitais e vesículas cutâneas que

determinaram o seu diagnóstico.

Conclusões: A doença de Behçet é uma patologia multissistémica que consiste numa vasculite

generalizada com envolvimento arterial e venoso. A presença de aftas orais dolorosas

recorrentes é condição indispensável para o seu diagnóstico. Apesar de ser uma doença rara

de etiologia desconhecida, tem grande impacto na morbi-mortalidade. Devido à grande

variabilidade clínica que pode apresentar, o seu diagnóstico muitas vezes torna-se complexo.

Com estes dois casos clínicos, tecem-se algumas considerações com o intuito de salientar a

importância do seu diagnóstico precoce.

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PORFIRIA CUTÂNEA TARDA – MANIFESTAÇÃO CUTÂNEA DE UMA DOENÇA

SISTÉMICA

Autor: Lara de Andrade Maia

Co-Autores: Ângela Coelho, Pedro Neves, Augusto Duarte

Apresentador: Lara de Andrade Maia

Hospital: Centro Hospitalar do Médio do Ave - Unidade de Famalicão



Os autores apresentam o caso de uma doente de 37 anos referenciada à consulta por lesões

vesiculares mais expressivas no dorso das mãos e antebraços, associadas a queixas álgicas e

fragilidade cutânea, com 1 ano de evolução. Pelo impacto em termos psicológicos e

interferência na sua actividade pessoal e até laboral, impunha-se uma investigação diagnóstica

e intervenção breve. O estudo veio documentar porfiria cutânea tarda (PCT) que, depois de

integrar um programa regular de flebotomia, evoluiu com melhoria gradual das lesões. Mais

do que um registo iconográfico a comprovar a resolução progressiva das lesões, a noção de

melhoria relatada pela doente em termos de qualidade de vida e regresso pleno a uma vida

social/laboral activa, demonstram o quão importante pode ser a nossa célere actuação nestes

casos. A PCT é a forma de porfiria mais comum; advém da deficiente actividade da

uroporfirinogénio-descarboxilase (UROD), a 5ª enzima na via de biossíntese do heme.

Apresenta-se geralmente depois dos 40 anos. No passado predominava no género masculino;

actualmente, a incidência no género feminino tem aumentado, o que se atribui ao aumento da

ingestão de estrogéneos e do consumo de álcool. Também se associa à siderose hepática,

hepatite C, infecção VIH e tabagismo. Tanto a forma esporádica como a familiar manifestam-se

clinicamente com atingimento cutâneo e hepático, quando a actividade da UROD reduz para

20% do normal. São características lesões vesiculares, aumento da fragilidade cutânea, lesões

cicatriciais e hiper/hipopigmentação, afectando áreas corporais expostas ao sol. A nível

hepático, associa-se à elevação moderada das transaminases. A doença hepática avançada é

incomum na apresentação inicial da doença mas pode ocorrer em indivíduos com doença

recorrente, havendo risco aumentado de cirrose e carcinoma hepatocelular.

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ARTRITE PSORIÁTICA - DESENHO DE UM CASO CLÍNICO


Co-Autores: Isabel Costa, Rita Meireles, Márcia Meireles, Rui Castro, Carla Peixoto, Partícia

Bacellar, Manuel Rodrigues, Paula Baptista





Introdução: A Artrite Psoriática (AP) é uma doença inflamatória crónica com atingimento

predominantemente articular, com uma prevalência global na ordem dos 1-2:1000.

Desenvolvendo-se em cerca de 5-10% dos doentes com Psoríase, afecta igualmente homens e

mulheres, com um pico de incidência entre os 35-55 anos. Na maioria dos casos, a psoríase

tende a manifestar-se cerca de 10 anos antes da AP, pondendo contudo surgir depois ou em

simultâneo. Embora a sua etiologia seja desconhecida, factores genéticos, ambientais e

imunológicos parecem estar envolvidos na sua patogénese e perpetuação.

Caso Clínico: Mulher de 69 anos, antecedentes de osteoporose e hiperuricemia, sem história

familiar relevante, medicada com alopurinol e cálcio+Vitamina D. Referenciada para consulta

de Medicina Interna por osteólise das falanges digitais terminais e velocidade de sedimentação

(VS) aumentada. Referia queixas de fenómeno de Raynaud desde há vários anos e

deformidades articulares nos dedos das mãos, sem sinais inflamatórios, rigidez matutina ou

artralgias. Referia história de descamação cutânea na região supraciliar e periauricular, há

cerca de 15 anos, sem acometimento de outras partes do corpo. Ao exame objectivo

destacava-se dactilite, com dedos das mãos em forma de “salsicha” e linhas de Beau nos leitos

ungueais. O estudo analítico demonstrou VS de 79mm/h, anticorpos anti-nucleares positivos,

com anti-SSA e anti-SSB positivos. O Raio-X das mãos evidenciou artrite mutilante com

deformidades em “lápis na xícara” e periostite. Os achados clínicos, analíticos e imagiológicos

permitiram a interpretação do quadro clínico no contexto de AP.

Conclusão: Os autores apresentam um casp compatível com Psoríase com manifestações

"minor" no passado que condicionou anos mais tarde alterações articulares importantes, com

osteólise digital e deformidade articular, corroborando o carácter insidioso que caracteriza a

AP, alertando para uma elevada suspeição clínica no seu diagnóstico.

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25 DE OUTUBRO ÀS 13:30 HORAS – GRUPO H

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INSUFICIÊNCIA SUPRA-RENAL PRIMÁRIA - A PROPÓSITO DE 2 CASOS CLÍNICOS

Autor: Helena Vieira Dias

Co-Autores: Bruno Pedro; Maria Filomena Roque

Apresentador: Helena Vieira Dias

Hospital: Distrital de Santarém

Serviço: Medicina III


Introdução: A hiponatremia é a alteração eletrolítica mais frequente na prática clínica e reflete

uma alteração do balanço de água, com consequente diminuição da osmolaridade plasmática.

Pode ter várias causas entre as quais a insuficiência supra-renal; esta última é um distúrbio

pouco frequente, associado na maioria dos casos a doença primária das supra-renais,

nomeadamente a adrenalite autoimune, infeção e metástases das supra-renais bilateralmente.

Métodos: Os autores apresentam dois casos clínicos de insuficiência supra-renal primária que

foram diagnosticados durante o internamento por hiponatremia.

1º Caso: Homem, 60 anos, fumador, hábitos etanólicos, recorreu ao SU por quadro de 6 meses

de evolução de astenia, anorexia com emagrecimento, tosse escassamente produtiva e

queixas de dor abdominal difusa e inespecifica. Na observação destaque para hipocratismo

digital e hiperpigmentação cutânea. Analiticamente com hiponatremia, hipercaliemia e

acidemia metabólica. Foi efetuado doseamentos hormonais, prova de Synacthen® e estudo

imagiológico diagnosticando-se insuficiência supra-renal primária por metástases bilaterais de

neoplasia do pulmão.

2º Caso: Homem, 89 anos, com insuficiência cardíaca, doença renal crónica, fibrilhação

auricular, estenose aórtica, hiperuricemia e hipotiroidismo subclinico, admitido por lipotimia a

esclarecer. Ao exame objetivo destaque para valores tensionais de 95/60mmHg. Dos exames

complementares a salientar hiponatremia e hipercaliemia. Durante o internamento, por

hipotensão refrataria a fluidoterapia foi efetuado estudo hormonal, imunológico e

imagiológico identificando-se insuficiência supra-renal primária por adrenalite autoimune.

Conclusão: A insuficiência supra-renal primária crónica é uma patologia que se apresenta na

maioria dos casos de forma insidiosa, com sintomas inespecíficos e com uma semiologia

diversa, o que pode atrasar o seu diagnóstico, pelo que o médico deve sempre atento para

esta hipótese diagnóstica.

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ESTADO CONFUSIONAL AGUDO E IONOGRAMA


Co-Autores: Francisca Aguiar, Paulo Torres Ramalho, Paulo Chaves, João Lobo


Hospital: Centro hospitalar São João



A hipocalcemia constitui uma alteração analítica potencialmente grave, que apesar de se

caracterizar por sintomas e sinais específicos, pode ser de difícil diagnóstico clínico.

Objectivo: Expor um caso de hipocalcemia grave acompanhada de manifestações

neuromusculares e alteração do estado de consciência relevantes. Trata-se de uma doente de

64 anos, género feminino, com antecedentes de Neoplasia folicular da tiróide, submetida a

tireoidectomia há 7 anos e desde aí medicada com cálcio e vitamina D. Recorreu ao serviço

urgência por queixas com cerca de uma semana de evolução de cefaleia holocraniana

associada a náuseas e vómitos alimentares, com mal estar geral. Referência ainda a

contractura muscular generalizada. À entrada apresentava-se ansiosa, agitada, com alterações

comportamentais e da percepção compatíveis com estado psicótico. Ao exame objectivo de

salientar tetania, apesar de estabilidade hemodinâmica. Sem alterações ao exame do fundo

ocular. Dos exames auxiliares de diagnóstico efectuados, salienta-se lesão renal aguda,

hipocalcemia grave, hipomagnesemia ligeira, lise muscular ligeiras, marcadores de necrólise

miocárdica negativos. Electrocardiograma sem alterações. Após terapêutica analgésica e

ansiolítica, foi iniciada correcção da calcemia e magnesemia por via endovenosa (EV). A doente

foi internada para continuidade assistencial. Na recolha da história clínica foi possível então

concluir que teria auto-suspendido a toma de cálcio e vitamina D em ambulatório. Durante o

internamento verificou-se correcção da calcemia sob suplementação EV nas primeiras 48horas

e posteriormente com reposiçao da terapêutica habitual. Salienta-se ainda Estabilidade

eléctrica (QTc normal) e hemodinâmica.

Conclusão: A hipocalcemia é uma alteração hidroelectrolítica que exige diagnóstico atempado,

investigação etiológica e terapêutica precoce.O estado confusional agudo é uma das suas

formas de manifestação

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PARÉSIA FACIAL PERIFÉRICA, UMA MANIFESTAÇÃO RARA DE DIABETES

INAUGURAL

Autor: Francisco das Neves Coelho

Co-Autores: Alexandra Albuquerque, Fátima Campante

Apresentador: Francisco das Neves Coelho

Hospital: Centro Hospitalar Barreiro-Montijo



A parésia facial periférica (PFP) é um dos tipos de neuropatia mais frequentes. Classifica-se em

idiopática (de Bell) e secundária. A PFP idiopática é a mais comum, com evolução auto-limitada

e excelente prognóstico. A PFP secundária é menos prevalente e as suas prováveis etiologias

incluem trauma, cirurgia, infecção/reactivação viral, diabetes, neoplasias ou fármacos, com

prognóstico variável. Os autores expõem o caso de uma doente do sexo feminino, 70 anos,

caucasiana, com antecedentes de dislipidémia e hipertensão arterial, que recorreu ao SU por

quadro súbito de parésia facial periférica, sem factor desencadeante, alterações neurológicas

concomitantes ou outras queixas. Na sua observação, salientou-se hiperglicemia em jejum

(415mg/dL) e PFP com lagoftalmo 2-3mm (grau V/VI na classificação de House-Brackmann),

sem outras alterações neurológicas e restante exame físico. Tomografia computorizada crânio-

encefálica de urgência sem alterações sugestivas de lesões isquémicas recentes, densidades

hemáticas ou lesões expansivas intracranianas. A doente foi admitida em internamento com o

diagnóstico de diabetes mellitus (DM) inaugural, onde iniciou dose elevada de pentoxifilina EV,

controlo dos factores de risco, fisioterapia, protecção e hidratação ocular, com alguma

melhoria da mimica facial e lagoftalmo. Embora a corticoterapia esteja indicada na PFP, optou-

se por não iniciar pelo risco de agravamento de hiperglicémia. Serologias virais negativas. A

doente obteve alta clínica após apresentar controlo glicémico satisfatório com antidiabéticos

orais. O presente caso ilustra uma PFP secundária como manifestação inaugural de DM.

Embora a lesão neurológica seja uma complicação da DM já estabelecida, as monoparésias são

raras enquanto manifestação inaugural de DM. A lesão neurológica na PFP diabetica deve-se à

esclerose dos vasa nevorum, com prognóstico desfavorável. O controlo dos factores de risco

cardiovascular são os principais determinantes do prognóstico.

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SIADH EM DOENTE COM ANEURISMA GIGANTE DO SIFÃO CAROTÍDEO

Autor: Ana Vaz Cristino

Co-Autores: Joana Lima, Renata Silva, Nuno Silva, José Ribeiro Eira, Trigo Faria

Apresentador: Ana Vaz Cristino

Hospital: CHTMAD - Vila Real



A síndrome de secreção inapropriada de hormona antidiurética (SIADH) é caraterizada por

níveis inadequadamente elevados de hormona antidiurética em situações nas quais deveria

estar suprimida por osmolaridade plasmática baixa. Assim, verificam-se hiponatremia

(Na<135mEq/L) e hiposmolaridade plasmática em doentes com volume extracelular normal e

funções adrenal e tiroideia normais, bem como uma concentração urinária de sódio

>40mMol/L. Como etiologias principais destacam-se as neoplasias, fármacos, doenças do SNC,

doenças pulmonares, entre outras. Relata-se o caso de uma doente - com antecedentes de

aneurisma gigante parcialmente calcificado do sifão carotídeo esquerdo (diagnosticado em

2011, com compromisso da sela turca e que condiciona síndrome do seio cavernoso) e HTA -

com múltiplas idas ao serviço de urgência (SU), tendo como diagnóstico uma hiponatremia por

iatrogenia. Após suspensão de fármacos tiazídicos e IECAs, voltou novamente ao SU por

agravamento no último mês de astenia, cefaleia, náuseas e mialgias generalizadas com

instalação insidiosa e progressiva. Euvolémica e analiticamente com hiponatremia hiposmolar

(Na+ 122mmol/L, OsmP 259,5mOsm/Kg), foi internada no serviço de Medicina Interna. Do

estudo realizado, salientamos funções renal e tiroideia, ionograma e cortisol sérico matinal

normais, sódio urinário de 96mMol/L e osmolaridade urinária aumentada (351mOsm/Kg).

Tendo sido excluídas outras causas comuns, este caso cumpre os critérios de diagnóstico de

SIADH em contexto de doença do SNC. A doente teve alta com indicação para cumprir

restrição hídrica, orientada para consulta de Medicina Interna.

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DIABETES INSÍPIDA EM DOENTE COM MIELOMA MÚLTIPLO

Autor: J Abreu

Co-Autores: C Casais, L Mendonça, J Coutinho.


Hospital: Centro Hospital do Porto - Hospital de Santo António

Serviço: Hematologia Clínica


O mieloma múltiplo (MM) é caracterizado pela proliferação neoplásica de células do plasma

produtoras de imunoglobulina. A maioria dos pacientes com MM apresenta sinais ou sintomas

relacionados com a infiltração por células plasmáticas de diferentes órgãos. As apresentações

mais comuns incluem anemia, dor óssea, elevação da creatinina ou proteínas séricas, astenia e

hipercalcemia. Homem, 83 anos, admitido no Serviço de Hematologia por lesões líticas nos

ossos ilíacos e crânio para estudo e alteração do estado de consciência. Objetivamente não

colaborante, desorientado no tempo e espaço e discurso incoerente. Analiticamente discreta

anemia e hipernatrémia, sem insuficiência renal ou hipercalcemia. TC craniana com lesões

líticas. Mielograma com 12,3% de plasmócitos, 95% com características fenotípicas anormais.

Imunoeletroforese sérica com gamapatia monoclonal do tipo IgG/K e urinária com cadeias

leves K na urina. Biópsia de lesão osteolítica com infiltrado medular por células plasmocíticas.

Durante o internamento agravamento progressivo do estado de consciência, desidratação e

poliúria com balanço hídrico negativo. Analiticamente hipernatrémia agravada. Osmolaridade

urinária diminuída. RMN cerebral com lesões ósseas focais, sem atingimento do eixo. Por

suspeita de diabetes insípida (DI) realizou prova com desmopressina com resposta parcial.

Conclui-se por DI em doente com MM. Após iniciar desmopressina o doente apresentou

melhoria do estado de consciência, redução da diurese e natrémias controladas. A resposta

favorável em termos de osmolaridade urinária à administração de desmopressina sugere DI

central em contexto de MM com possível infiltração do eixo hipotálamo-infundíbulo-

hipofisário.

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FEBRE DE ORIGEM INDETERMINADA: DESCRIÇÃO DE UM CASO CLÍNICO

Autor: Vera Ferraz Moreira

Co-Autores: Isabel Almeida, Mari Mesquita

Apresentador: Vera Ferraz Moreira

Hospital: Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, EPE



A febre de origem indeterminada classicamente, é definida pela presença de febre (>38.3ºC),

em várias ocasiões, pelo tempo mínimo de três semanas e após uma semana de investigação

hospitalar infrutífera. Os autores apresentam um caso de uma doente de 63 anos de idade,

com cardiopatia congénita (comunicação interventricular (CIV)) e história de tuberculose

pulmonar aos 25 anos, sem outros antecedentes relevantes. Recorreu ao serviço de urgência

por apresentar mialgias generalizadas, febre (38.5 °C), hipersudorese nocturna e perda de 3 kg

de peso, com cerca de 10 dias de evolução. Na auscultação pulmonar estava presente sopro

holossistólico grau III/VI, sem irradiação; o restante exame objectivo foi normal.

Analiticamente apresentava pancitopenia, aumento das transaminases hepáticas, proteína C

reactiva, velocidade de sedimentação e desidrogenase láctica elevadas. Do estudo realizado

em internamento salienta-se anemia compatível com doenças crónicas/inflamatórias,

reticulócitos normais, sangue periférico com rolhões eritrocitários, marcadores víricos para

hepatite B, hepatite C e HIV1/HIV 2 negativos, proteinograma sem picos monoclonais, exames

culturais (quatro hemoculturas, urocultura, mielocultura e micobacteriológico sangue)

estéreis, VDRL: negativo, reacção de Widal, Wright, Weil- felix: negativos, FR, ANAS: negativos,

imunidade para CMV e Epstein barr, Toxoplasma gondii IgG/IgM, Brucella e Coxiella burnetii:

negativas. A tomografia axial computorizada demontrava ligeira esplenomegalia e no

ecocardiograma transtorácico não se observaram imagens compatíveis com vegetações. Foi

realizado mielograma com imunofenotipagem e biópsia medular que foram compatíveis com

linfoma não Hodgkin (LNH) tipo B. Os LNH consistem num grupo diversificado de tumores

sólidos malignos dos tecidos linfóides, cujo prognóstico é essencialmente dependente da

histopatologia, sendo apenas secundariamente influenciado por parâmetros clínicos.

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SINDROME PAPULOPURPURICO EM LUVA E PEÚGA

Autor: Amanda Lista Rey

Co-Autores: Miguel Morgado, Liliana Costa, Anabela Brito, Helena Vilaça, Selmira Faraldo,

Lurdes Vilarinho, Joana Carneiro, Paula Brandão

Apresentador: Amanda Lista Rey

Hospital: CONDE DE BERTIANDOS, ULSAM

Serviço: MEDICINA 2


INTRODUÇÃO: O Síndrome Papulopurpurico em luva e peúga (SPPLP) é uma dermatose rara,

caracterizada pela instalação de eritema pruriginoso em mãos e pés que posteriormente

progride para uma erupção eritematopurpúrica, com uma distribuição típica em “luva e

peúga”. Posteriormente pode atingir outras regiões. Afeta a crianças e adultos jovens com

predomínio do sexo feminino. Considerava-se que a entidade era de etiologia exclusiva do

Parvovirus B19. Feldmann em 1994 sugeriu que a etiologia podia estar relacionada com outros

agentes virais, nomeadamente o Citomegalovirus, Vírus Herpes Simplex 6-7 (VHS 6-7), Vírus

Hepatite B, Sarampo e Coxsackie B, Vírus Varicela Zóster, Herpes Vírus I e outros agentes como

Mycoplasma pneumoniae.

CASO CLÍNICO: Doente do sexo masculino de 38 anos de idade, sem antecedentes relevantes.

Recorre ao Serviço de Urgência por mialgias, febre e exantema purpúrico em extremidades

superiores e inferiores. Ao exame objetivo o doente estava febril e apresentava exantema

purpúrico pruriginoso simétrico em pés e mãos. O resto do exame físico normal. Foi solicitado

hemograma, bioquímica, função hepática, estudo da coagulação, estudo imunológico e

serologias víricas. Nos exames destacava ligeira leucocitose com neutrofilia, Proteína C reativa

elevada e alteração da função hepática. O estudo imunológico foi negativo e as serologias

víricas positivas para Parvovirus B19 (IgG e IgM positivas) e IgM positiva para VHS tipo 6. Foi

diagnosticado SPPLP. Efetuou terapêutica sintomática com boa evolução clínica e laboratorial.

DISCUSSÃO: O diagnóstico SPPLP é fundamentalmente clínico. Embora o principal agente

etiológico seja o Parvovirus B19, é importante o despiste de outros vírus que também podem

estar associados á síndrome. Trata-se de uma doença benigna de curso autolimitado, mas pela

clínica exuberante resulta muito alarmante para o doente. Apesar de ser uma síndrome rara, é

importante considera-la no diagnóstico diferencial das doenças dermatológicas.

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DIABETES INSÍPIDA NEFROGÉNICA, UM CASO CLÍNICO DE INTOXICAÇÃO POR

LÍTIO

Autor: Carolina Ourique

Co-Autores: Ana Vítor Silva, Paula Vaz Marques

Apresentador: Carolina Ourique




A diabetes insípida nefrogénica é uma complicação bem estabelecida do tratamento crónico

com lítio, que se caracteriza pela incapacidade de concentração urinária. Por este motivo, é

frequente os doentes desenvolverem poliúria e polidipsia compensatória. O lítio tem uma

estreita margem terapêutica, pelo que bastará uma intercorrência que cause depleção de

volume intravascular, alteração da função renal ou incapacidade de hidratação oral para

causar níveis tóxicos nestes doentes. Os autores apresentam o caso de uma mulher de 61

anos, com antecedentes de doença bipolar estável, medicada com lítio há 30 anos e com

história de polidipsia desde há 1 ano. Foi observada pelo Psiquiatra assistente por alteração do

comportamento de novo, com lentificação psico-motora, insónia inicial e períodos de

agressividade, com seis dias de evolução. Tinha níveis séricos normais, pelo que foi aumentada

a dose de lítio (para 1200 mg/dia). Uma semana depois foi admitida na nossa instituição por

agravamento das queixas associada a maior polidipsia. Sem outro fator precipitante

identificado. Objetivamente, apresentava discurso desajustado e com tremor dos membros

superiores. Verificou-se leucocitose, hipernatrémia com função renal normal e níveis tóxicos

de lítio sérico (2.52 mmol/L). A osmolaridade sérica era superior à urinária. Foi excluída causa

infeciosa, alterações imagiológicas e da condução eléctrica cerebrais e alterações

electrocardiográficas. Assumida hipernatrémia secundária a diabetes insípida nefrogénica por

intoxicação crónica agudizada pelo lítio, justificando as alterações clínicas e analíticas de novo.

Durante o internamento foi suspensa medicação com lítio e realizada fluidoterapia intensiva e

diuréticos (amiloride e hidroclorotiazida), verificando-se a reversão do quadro agudo.

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26 DE OUTUBRO ÀS 8:30 HORAS – GRUPO I

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CIRROSE BILIAR PRIMÁRIA - REALIDADE DE UM HOSPITAL DISTRITAL

Autor: Marta Oliveira Ferreira

Co-Autores: Liliana Oliveira, Ângela Coelho, Maria Manuel Aguiar, Nuno Cardoso, Augusto

Duarte

Apresentador: Marta Oliveira Ferreira




INTRODUÇÃO: A Cirrose Biliar Primária (CBP) é um distúrbio hepático colestático de etiologia

desconhecida, caracterizado por uma resposta auto-imune.

OBJECTIVO: Caracterizar os doentes com diagnóstico de CBP seguidos em consulta de doenças

hepáticas num hospital distrital.

MATERIAL E MÉTODOS: Estudo retrospectivo dos doentes com diagnóstico de CBP até Julho de

2013.

RESULTADOS: Foram selecionados 14 doentes (13 mulheres; um homem), com idade média no

diagnóstico de 56,6 anos.O sintoma de apresentação mais frequente foi prurido (n=5) e o sinal

icterícia (n=3). Três doentes não tinham nenhum sinal ou sintoma. Um doente não realizou

biópsia hepática e três fizeram elastografia. Todos dosearam anticorpos antimitocondriais

(AMA), negativos num caso. No estudo analítico na referenciação os resultados mínimos e

máximo foram, respectivamente: hemoglobina 10,8-14,58g/dL, plaquetas 64000-339000/uL,

leucócitos 2700-9660uL, TGO 20-1311U/L, TGP 1-1503U/L, bilirrubina total 0,35-19,53mg/dL,

bilirrubina direta 0,09-14,24mg/dL, fosfatase alcalina 78-1085mg/dL. Nenhum doente estava

imunizado para o vírus da hepatite B, três tinham infecção por vírus da hepatite C e 12

estavam imunizados para o vírus da hepatite A. Dois doentes mantêm consumo de álcool.

Todos os doentes estão medicados com ácido ursodesoxicólico (AUDC). Houve um óbito (13

anos após o diagnóstico).

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO: Como descrito na literatura, a maioria dos doentes desta amostra

são mulheres de média idade e estudo analítico com padrão de colestase hepática. Os AMA

são positivos na quase totalidade dos doentes e a biópsia hepática documentou achados

histológicos típicos de CBP. A terapêutica com AUDC, que parece atrasar a progressão da

doença e melhor as provas de função hepática, estava prescrita a todos os doentes.

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REACÇÕES ADVERSAS A FÁRMACOS (HIPERSSENSIBILIDADE TARDIA)


Co-Autores: Francisca Aguiar; João Lobo; Paulo Ramalho; Paulo Chaves





As reacções cutâneas associadas a fármacos são frequentes nos doentes hospitalizados, com

evolução geralmente favorável. Contudo, a síndrome de reacção adversa a fármacos com

eosinofilia e sintomas sistémicos ( DRESS) e a sindrome Stevens Johson / Necrólise epidérmica

tóxica ( SSJ/NET) constituem reações de hipersensibilidade tardia , raras e com evolução

potencialmente grave.

Objetivo: analisar uma amostra de pacientes com estes diagnósticos, no que respeita a

apresentação clinica, abordagem terapêutica e evolução. Método: Estudo retrospetivo de 19

casos com diagnóstico de DRESS e SSJ/NET selecionados a partir de registos clínicos de doentes

internados no hospital entre 2008 a 2012.

Resultados: Foram identificados 8 casos de DRESS, 5 de SSJ e 6 de NET( média de idade à data

de diagnóstico de 56 anos). As classes de fármacos mais frequentemente implicadas foram os

antiepilépticos ( n=5) e antibióticos ( n=3) .Todos os doentes com DRESS(n =8) apresentavam

exantema maculopapular no momento de diagnóstico, 88% (n=7) evidenciavam alterações

analíticas com anemia e eosinofilia , 75% ( n =6) alterações de transaminases hepáticas, 63% (

n=5)tinham T > 38,5ºC e 63% (n=5) alteração de função renal. Todos iniciaram corticoterapia

tópica e sistémica, e permaneceram com esquema de redução lenta da mesma em

ambulatório (entre 1 a 3 meses de duração). A evolução foi favorável durante o tempo de

seguimento avaliado (em média 3 anos), porém constatou-se uma lenta normalização de

parametros analíticos na maioria dos pacientes. Relativamente ao SSJ/NET, salienta-se o

menor tempo de latência exposição-reacção e a gravidade associada ao atingimento das

mucosas, com reflexo na evoluçao desfavorável do quadro, registando-se 3 casos de morte por

NET.

Conclusão: Salienta-se a importância do reconhecimento deste tipo de reacções de

hiperssensibilidade, já que o seu prognóstico assenta no diagnóstico e tratamento precoces.

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INTOXICAÇÃO POR ORGANOFOSFORADOS – CASUÍSTICA DE UM SERVIÇO DE

MEDICINA INTERNA

Autor: Raquel Moreira da Cruz

Co-Autores: Tatiana Rodrigues, Cláudia Rosado, Tiago Meirinhos, Gorete Jesus, Alberto Pinto

Apresentador: Raquel Moreira da Cruz




Os organofosforados são potentes inibidores da acetilcolinesterase capazes de causar

toxicidade colinérgica severa através de exposição cutânea, inalação ou ingestão. Ligam-se à

acetilcolinesterase, e tornam-na de forma irreversível numa enzima não funcional. As

características clinicas expressam-se através de sintomas muscarínicos e nicotínicos. O

diagnóstico é feito com base em elementos de ordem clinica e na medição da atividade da

acetilcolinesterase. Os autores realizaram um estudo retrospetivo através da análise dos

processos clínicos de doentes internados no Serviço de Medicina Interna do Centro Hospitalar

do Baixo Vouga, no período compreendido entre Janeiro de 2000 e Dezembro de 2012,

inclusive, com o diagnóstico de intoxicação por organofosforados, num total de 70 doentes.

Foi possível verificar que o número de intoxicações por organofosforados tem diminuído ao

longo dos anos. A idade média dos doentes é 50 anos, e a prevalência é semelhante em ambos

os sexos. A via de intoxicação foi na maioria a ingestão voluntária do produto (97.2%). As

manifestações clinicas à admissão foram variadas (as mais frequentes: miose, taquicardia,

insuficiência respiratória e broncorreia), sendo necessário o internamento no Serviço de

Medicina Intensiva em 52.7% dos doentes. A evolução dos doentes foi favorável em 88.6%,

tendo 11.4% falecido em consequência da intoxicação. 88.6% dos doentes foram observados

por Psiquiatria. A crescente substituição dos inseticidas organofosforados pelos carbamatos é,

em parte, responsável pela diminuição da incidência das intoxicações pelos organofosforados,

uma vez que limita o acesso a estes produtos. Da realização deste estudo os autores realçam a

importância do reconhecimento precoce das manifestações clínicas desta intoxicação, que

juntamente com uma atuação rápida, eficaz e segura, aliada à monitorização e tratamento em

cuidados intensivos, tem melhorado a evolução e prognóstico destes doentes.

100

SÍNDROME DE SOBRECARGA DE FERRO

Autor: Liliana Patrícia Ferreira de Oliveira Silva

Co-Autores: Ângela Coelho, Marta Oliveira Ferreira, Carla Melo, Maria Manuel Aguiar, Augusto

Duarte





Introdução: O ferro (fe) é um elemento essencial ao metabolismo dos seres vivos, exercendo

diferentes funções, entre as quais, a participação no transporte de oxigénio. No entanto,

quando em excesso é tóxico para o organismo. Vários fatores contribuem para a sua

acumulação, de destacar o etilismo crónico e a síndrome metabólica, bem como alterações

genéticas das proteínas envolvidas na regulação do fe. A Hemocromatose hereditária tipo I é a

doença genética frequentemente responsável pela sobrecarga de ferro (SF), estando a

mutação em homozigotia C282Y do gene HFE presente na maioria dos doentes.

Objetivo: Caracterizar os doentes com SF seguidos numa Consulta de Medicina- Doenças

Hepáticas de um Hospital Distrital. Material e métodos: Estudo retrospetivo dos doentes com

SF seguidos na Consulta de Medicina- Doenças Hepáticas.

Resultados: A amostra é constituída por 64 doentes, sendo 75% (n 48) do sexo masculino, com

idade média de 57 anos (mínimo de idade 28 anos e máximo de 81 anos). A maioria dos

doentes foi referenciada à consulta por elevação do valor de ferritina (81,3%; n 52). O valor de

ferritina superior a 1000 µg/L foi observado em 50% da amostra (n 32). O consumo crónico de

álcool, a síndrome metabólica e a Doença Hepática Crónica estavam presentes em 56,3% (n

36), 26,5% (n 17) e 21,9% (n 14) da amostra, respetivamente. Mutações no gene HFE foram

observadas em 35 doentes (54,7%), sendo 51,4% (n 18) heterozigóticos para o polimorfismo

H63D.A ressonância magnética nuclear hepática foi realizada em 55 doentes (85,9%), sendo a

concentração de ferro hepático superior a 100 µmol/g em 43,6% (n 24). Flebotomias foram

realizadas em 47 doentes (73,4%).

Conclusão: A SF é uma situação clínica que pode contribuir para a disfunção multiorgânica,

cujo tratamento apesar de invasivo é simples, a flebotomia. Assim, o diagnóstico precoce e

rápida orientação terapêutica contribuem para o melhor prognóstico do doente.

101

A UTILIZAÇÃO DE CARBAPENEMES NUMA UNIDADE HOSPITALAR

Autor: Carla Peixoto

Co-Autores: Márcia Meireles, David Ferreira, Paula Rosa, Paula Baptista

Apresentador: Carla Peixoto

Hospital: Centro Hospitalar Médio Ave - Unidade Santo Tirso



INTRODUÇÃO O aumento do número de bactérias multirresistentes em consequência da

pressão seletiva do uso de antibióticos de largo espectro, tem vindo a promover políticas que

visam o uso racional destes fármacos.

OBJECTIVOS: Descrever o uso de carbapenemes com base no diagnóstico/justificação, clínica,

posologia, microbiologia e avaliar a existência de sazonalidade.

MATERIAL E MÉTODOS Estudo descritivo observacional retrospetivo, que incluiu doentes

internados na unidade hospitalar (UH) nos períodos de 15/01 a 15/02/13 e 15/07 a 15/08/13 a

quem foi prescrito carbapenem. Os dados foram recolhidos por consulta dos processos clínicos

e do arquivo da farmácia hospitalar.

RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram incluídos no estudo 25 episódios (24 doentes, mediana de

idades 79 anos [42-89]). Treze dos episódios integram o primeiro período e doze o segundo.

Da análise das justificações apresentadas no ato de prescrição, foram consideradas como

adequadas 80% (20), a mais frequente pneumonia nosocomial (7). Em 20% (5) dos casos não

foram consideradas adequadas, embora em alguns a consulta do processo clínico evidencie

possível justificação. O antibiótico foi iniciado até às 48h em 8 casos: 5 infecções nosocomiais,

1 imunodeprimido, 1 sépsis e 1 abdómen agudo. Em 76% (19) dos casos foi realizado

previamente estudo microbiológico: foi isolado agente em 52,6% (10) casos, os mais

frequentes gram negativos. O resultado microbiológico motivou introdução de imipenem em 4

casos e levou à associação/alteração para outro antibiótico em 2. Seis pacientes cumpriram

menos de 6 dias de antibioterapia motivado por: 2 transferências, 2 óbitos e 2 altas. Em 72%

dos casos a dose diária prescrita correspondeu à dose diária definida (Organização Mundial de

Saúde) para imipenem (carbapenem em uso na UH). Não se verificou variação sazonal.

CONCLUSÃO: Este trabalho põe em evidência a necessidade da adequação da prescrição de

carbapenem ao diagnóstico e da melhoria dos registos do motivo para a prescrição.

102

CARACTERIZAÇÃO DA REFERENCIAÇÃO INTER-HOSPITALAR DO SERVIÇO DE

MEDICINA INTERNA DE UM HOSPITAL DISTRITAL


Co-Autores: Rita Meireles, Rui Castro, Márcia Meireles, Isabel Costa, David Ferreira, Manuel

Rodrigues, Paula Baptista





INTRODUÇÃO A unidade hospitalar em análise serve uma população de cerca de 110.000

habitantes e tem uma capacidade de 99 camas, distribuídas pelos serviços de Medicina (51

camas), Cirurgia Geral (26 camas) e Ortopedia (22 camas).

OBJETIVOS Caracterização da referenciação inter-hospitalar do serviço de Medicina Interna de

um hospital distrital com base no motivo de transferência, variação sazonal, especialidade de

destino, rever o registo acerca da existência de contacto prévio e tipo de transporte realizado.

MÉTODOS Estudo descritivo observacional, retrospectivo que incluiu doentes internados no

serviço de Medicina Interna da unidade hospitalar no período de 1/01/2012 a 31/12/2012 e

que foram transferidos para outro hospital. Os dados foram recolhidos por consulta dos

processos clínicos.

RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram incluídos no estudo 48 pacientes de um total de 819

internamentos, relação masculino: feminino de 1,3:1 com uma mediana de idades de 68 anos

[25-90]. Verificou-se que a percentagem de pacientes transferidos relativamente ao número

de internamentos foi maior no 2ºtrimestre e menor no 4º, com uma mediana de dias de

internamento de 5 dias. As doenças do aparelho circulatório motivaram 45,8% das

transferências, sendo a Cardiologia, a Cirurgia Cardiotorácica e a Neurocirurgia as principais

especialidades de destino. Em 10% dos casos não se encontra registado se houve um contacto

prévio e apenas 8% dos casos têm especificado o tipo de acompanhamento realizado aquando

do transporte.

CONCLUSÃO Verifica-se que as transferências foram principalmente motivadas pela

necessidade de observação por especialidades com capacidade de realização de meios

complementares de diagnóstico e/ou técnicas invasivas, não disponíveis nesta unidade. O

estudo permitiu ainda verificar que se poderá melhorar os registos clínicos, nomeadamente na

especificação do tipo de transporte realizado.

103

CARACTERIZAÇÃO DA REFERENCIAÇÃO INTER-HOSPITALAR DA URGÊNCIA DE

MEDICINA INTERNA DE UM HOSPITAL DISTRITAL


Co-Autores: Rita Meireles, Rui Castro, Márcia Meireles, Isabel Costa, David Ferreira, Manuel

Rodrigues, Paula Baptista





INTRODUÇÃO A urgência da unidade hospitalar serve uma população de cerca de 110.000

habitantes e funciona em carácter de urgência básica. A equipa é constituída por 2 médicos

em regime de tarefa, 1 internista 24 hrs, 1 cirurgião geral, 4 enfermeiros nos turnos da manhã

e tarde e 3 no turno da noite (22h-8h). Dispõe de apoio laboratorial para doseamentos

analíticos básicos e Radiologia até às 24h.

OBJETIVOS Caracterização da referenciação inter-hospitalar realizada pela especialidade de

Medicina Interna (MI) com base no motivo e hora de transferência, variação sazonal,

especialidade de destino, revisão do registo de contacto prévio e tipo de transporte realizado.

MÉTODOS Estudo descritivo observacional retrospetivo que incluiu doentes transferidos da

urgência pela especialidade de MI no período de 1/01 a 31/12/2012. Os dados foram

recolhidos por consulta dos processos clínicos.

RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram incluídos 98 pacientes de um total de 2990 episódios de

urgência com alta dada por MI. A percentagem de pacientes transferidos relativamente ao

número de episódios de urgência foi maior no 2ºtrimestre e menor no 1º, tendo 24% das

transferências sido realizadas no turno da noite. As doenças do aparelho circulatório

motivaram 24,5% das transferências, seguidas das motivadas por intoxicação medicamentosa

voluntária (21,4%), sendo a Cardiologia e a Psiquiatria as principais especialidades de destino,

não tendo esta sido especificada em 21,4% dos casos. Vinte casos não têm documentado a

realização de contacto e apenas 4 episódios têm documentado o tipo de transporte realizado.

CONCLUSÃO As transferências foram principalmente motivadas pela necessidade de

observação por especialidades com capacidade de realização de meios complementares de

diagnóstico e/ou técnicas invasivas, não disponíveis nesta unidade. Este estudo permitiu ainda

alertar para a necessidade de melhoria dos registos clínicos, nomeadamente na especificação

do tipo de transporte realizado.

104

HEPATITE B – CASUÍSTICA DE UMA CONSULTA DE MEDICINA INTERNA


Co-Autores: Helga Martins, Pedro Neves, Maria Manuel Aguiar, Augusto Duarte


Hospital: Centro Hospitalar do Médio do Ave - Unidade de Famalicão



A infeção pelo vírus da Hepatite B (VHB) é um problema de saúde pública com impacto global.

Estima-se que existam a nível mundial mais de 350 milhões de infetados, dos quais cerca de 1

milhão morrem anualmente por doença hepática relacionada com o VHB. Apesar da redução

importante na incidência da infeção com a implementação de programas de vacinação, esta

continua uma importante causa de morbi-mortalidade. A sua potencial cronicidade e as

particularidades do tratamento e prognóstico obrigam a um seguimento individualizado e

regular. Os autores apresentam uma análise retrospetiva dos doentes com infeção a VHB

seguidos numa consulta de Medicina Interna diferenciada em Doenças Hepáticas com o

objetivo de conhecer esta população e otimizar os cuidados prestados. Assim, foram seguidos

em consulta 140 doentes com infeção a VHB, sendo 65% do género masculino. A idade média

é de 47 anos (+/- 13), com um mínimo de 21 e um máximo de 85 anos. Quanto ao estadio, os

doentes seguem a seguinte distribuição: 20.7% de portadores inactivos, 9.3% com evidência

serológica de hepatite B resolvida e 70.0% com critérios de hepatite B crónica (a maioria dos

quais com AgHBe negativo). Apenas 2 dos 140 doentes tinham co-infecção pelo VIH, tratando-

se de doentes com hepatite B crónica com AgHBe positivo. A co-infecção a VHC foi detetada

em 9 doentes. Dos 98 doentes com hepatite B crónica, 52% tinham critérios para tratamento,

segundo as recomendações da Associação Europeia para Estudo do Fígado, e destes 88%

receberam tratamento. A importância de pequenas casuísticas como esta reside na

necessidade de conhecer com rigor a população de doentes da consulta para que se possam

ajustar recursos e adequar procedimentos de forma a garantir a segurança e o sucesso no

seguimento e tratamento dos doentes. No caso particular do VHB, a promissora emergência

de novos fármacos com taxas de cura mais elevadas e sustentadas obriga-nos a rever

sistematicamente quem deles poderá vir a beneficiar.

105

PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO - A REALIDADE DE UM SERVIÇO

DE MEDICINA DE UM HOSPITAL DISTRITAL


Co-Autores: Isabel Costa, Márcia Meireles, Violeta Iglesias, Paula Baptista


Hospital: Centro Hospitalar do Médio Ave, Unidade de Santo Tirso



Introdução: O tromboembolismo venoso (TEV) é uma importante causa de doença e morte em

todo o Mundo. Todos os doentes hospitalizados, estão sujeitos a maior risco de TEV e a

profilaxia adequada pode diminuir esse risco em 50%. Objetivo: Avaliar, numa enfermaria de

Medicina Interna, se os doentes estão sob profilaxia de TEV e se essa profilaxia é adequada.

Material e Métodos: Análise retrospetiva de todos os doentes internados no dia 10 de

Setembro de 2013 na enfermaria de Medicina Interna. Os dados foram colhidos dos registos

clínicos. A análise foi efetuada em SPSS_20.0.

Resultados: O estudo englobou 28 doentes, dos quais 4 foram excluídos por estarem sob

terapêutica anticoagulante. Dos 24 doentes 15 (62,5%) eram do sexo feminino, 18 (75,0%)

eram autónomos. A idade era de 72,3 ± 15,8 anos. O diagnóstico mais frequente era acidente

vascular cerebral (AVC) isquémico (5), seguido de pneumonia adquirida na comunidade (4) e

tuberculose pulmonar (3). Todos os doentes internados tinham pelo menos um fator de risco

para tromboembolismo venoso. Vinte e três (95,8%) doentes apresentavam 2 ou mais fatores

de risco. Idade superior a 40 anos (95,8%), elevação da proteína C reativa (66,7%), doença

renal crónica (66,7%), mobilidade reduzida (58,3%) e a presença de AVC (50,0%) eram os

fatores de risco mais vezes identificados. Em relação aos fatores de risco hemorrágico, 79,2%

dos doentes não apresentaram nenhum. Coagulopatia (16,7%), doença hepática crónica (8,3%)

e trombocitopenia (4,2%) eram os mais frequentes. Cerca de 74% dos doentes encontravam-se

sob profilaxia adequada, ou seja apresentavam pelo menos 2 fatores de risco de

tromboembolismo, sem qualquer fator de risco hemorrágico. Dos doentes sem indicação para

profilaxia 40% estavam medicados com enoxaparina.

Conclusão: Apesar da maioria das indicações para profilaxia serem cumpridas, houve doentes

com indicação que não estavam adequadamente protegidos, pelo que se impõe a

implementação de um protocolo no Serviço.

106

ESTUDO DA MORTALIDADE HOSPITALAR DE UM SERVIÇO DE MEDICINA

INTERNA

Autor: Márcia Meireles

CO-Autores: Rita Meireles, Carla Peixoto, Rui Castro, Isabel Costa, David Ferreira, Violeta

Iglesias, Paula Baptista.

Apresentador: Márcia Meireles




Introdução: A mortalidade hospitalar é um indicador de qualidade dos serviços prestados e o

seu estudo pode ajudar a melhorar a assistência de doentes hospitalizados.

Objetivos: Caracterizar os óbitos ao longo de quatro anos numa enfermaria de Medicina

Interna de um hospital distrital, conhecer as causas de morte mais frequentes e identificar

variáveis associadas a cada causa. Material e métodos: Análise retrospectiva dos processos

clínicos dos doentes falecidos no Serviço de Medicina Interna de um hospital distrital entre

Janeiro de 2008 e Dezembro de 2011. As variáveis registadas foram: sexo, idade, local de

proveniência, grau de dependência, internamentos prévios, duração do internamento,

diagnóstico principal e secundários à admissão, diagnóstico de óbito, dia da semana do óbito e

visita médica nas 24 horas anteriores ao óbito. Os dados foram obtidos dos registos clínicos e a

análise efectuada em SPSS® 20.0.

Resultados: O estudo englobou 561 doentes, dos quais 292 (52%) eram do sexo feminino. A

idade média foi de 78,1±11,3 anos; 452 (80,6%) provinham do domicílio e 353 (62,9%) eram

totalmente dependentes. O tempo de internamento foi de 8,7±9,9 dias. Tiveram internamento

prévio 43,5% dos doentes. As doenças respiratórias foram os diagnósticos mais frequentes à

admissão, com 280 casos (49,9%), e no óbito, com 287 (51,2%). Salientam-se as pneumonias,

com 143 casos (51,1%) na admissão e 163 (56,8%) como diagnóstico de óbito. Do total dos

doentes, 497 (88,6%) tiveram visita médica nas 24 horas prévias ao óbito. Registou-se uma

distribuição semelhante da mortalidade durante as 24 horas do dia e durante todos os dias da

semana.

Conclusão: A mortalidade foi superior nos doentes mais dependentes e com mais co-

morbilidades. As doenças respiratórias foram os principais diagnósticos de óbito. O dia de

semana e a hora do óbito não se relacionaram com a mortalidade.

107

EXANTEMA FEBRIL APÓS ABCESSO FARÍNGEO


Co-Autores: Francisca Aguiar, Paulo Ramalho, Ivone Meirinho, Paulo Chaves





As reações cutâneas a fármacos são frequentes nos doentes hospitalizados, existindo casos de

hipersensibilidade tardia, mais raros e graves.

Objetivo: Expor um caso de reacção a fármacos com eosinofilia e sintomas sistémicos ( DRESS).

Trata-se de uma doente do sexo feminino, 62 anos, sem antecedentes de relevo, com

internamento recente em otorrinolaringologia (ORL) no contexto de amigdalite aguda

complicada por abcesso parafaríngeo direito, com necessidade de drenagem cirúrgica e

antibioterapia de largo espectro. A dia 13 de antibioterapia vancomicina e imipenem, teve

como intercorrência exantema difuso pruriginoso, que regrediu após suspensão de fármacos e

corticoterapia. A doente teve alta após controle imagiológico do abcesso. Quatro dias após

alta recorreu ao serviço de urgência por reaparecimento de exantema pruriginoso disperso

desde há 3 dias, acompanhado de febre (Temperatura de 39ºC) e odinofagia. Analiticamente

apresentava anemia normocítica normocrómica, leucocitose com eosinofilia, Proteína C

Reactiva elevada, agravamento da função renal, elevação de transaminases e hiponatrémia.

TAC cervical sobreponível. Foi internada, colocando-se como hipótese mais provável DRESS,

instituindo-se corticoterapia tópica e oral, sem antibioterapia, contatando-se boa resposta,

com melhoria clinica e analítica.

Do restante estudo destaca-se: sedimento urinário com presença de eosinófilos, hemoculturas

e uroculturas negativas, serologia víricas (citomegalovirus, vírus epstein barr , vírus da

imunodeficiência humana adquirida 1 e 2, vírus da hepatite C e B) negativas , pesquisa DNA

Vírus Herpes 6 negativa .Teve alta com corticoterapia em esquema de redução, salientando-se

a lenta recuperação de parâmetros hematológicos.

Conclusão: Realça-se a importância do reconhecimento e registo de todas as reações a

fármacos, estando o bom prognóstico assente no diagnóstico e tratamento precoces.

108

26 DE OUTUBRO ÀS 8:30 HORAS – GRUPO J

109

SÍNCOPE - UM SINTOMA A VALORIZAR NO DOENTE IDOSO







A síncope é um sintoma relativamente frequente na prática clínica, com etiologia diversa e

importante impacto na qualidade de vida do doente. Embora a sua causa mais frequente seja

neurocardiogénica, o estudo deste sintoma em doentes idosos é desafiante uma vez que as

causas arritmogénicas e neurológicas estruturais são mais frequentes nesse escalão etário e

podem traduzir risco de vida. Os autores apresentam o caso de um homem de 76 anos, com

antecedentes de hipertensão arterial, cardiopatia isquémica com miocardiopatia dilatada,

síndrome parkinsónico e etilismo crónico, com múltiplas recorrências ao serviço de urgência

num espaço de três meses por episódios de síncope, sem pródromo, relação com ortostatismo

ou outro fator desencadeante, sinais focais, incontinência de esfíncteres ou mordedura de

língua, tendo sido internado na sequência de novo episódio sincopal com características

idênticas. Em internamento realizou estudo cardíaco com ecocardiograma transtorácico com

ventrículo esquerdo dilatado e com hipocinésia global, com imagem de trombo apical não

organizado, holter 24h com ritmo de base sinusal com períodos de bigeminismo, trigeminismo

e períodos de fibrilhação auricular com resposta ventricular rápida. O estudo por TC-CE viria a

revelar múltiplas lacunas vasculares. Após anticoagulação prolongada com enoxaparina e

introdução de amiodarona e carvedilol em baixa dosagem o doente apresentou dissolução

completa do trombo apical e normalização do seu ritmo cardíaco, encontrando-se no sexto

mês de follow-up sem intercorrências. Este caso reforça a importância da estratificação de

risco do doente com síncope, bem como o papel da abordagem sistemática no seu diagnóstico

etiológico. Apesar da síncope apresentar relativa benignidade e baixa mortalidade no jovem

adulto, a determinação da sua etiologia e a introdução de terapêutica adequada à sua

etiologia de síncope condicionam fortemente o prognóstico no doente idoso.

110

DOR LOMBAR - UM SINTOMA COMUM PARA UMA PATOLOGIA GRAVE







A espondilodiscite é uma patologia relativamente rara, definida por um processo misto de

osteomielite bacteriana, espondilite e discite com origem em bacteriémias transitórias ou por

iatrogenia local. Os agentes etiológicos mais comuns no doente imunocompetente são o

Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Escherichia coli, Staphylococcus coagulase

negativo e Brucella spp. Os autores apresentam o caso de uma mulher de 86 anos, caucasiana

e com antecedentes de doença renal crónica sob hemodiálise, doença arterial obliterante e

infeções do trato urinário de repetição que é trazida ao SU do nosso hospital por quadro

insidioso de lombalgia com várias semanas de evolução com agravamento progressivo e

limitação funcional, prostração e hipotensão. Manteve desde a entrada hipotensão e febrícula,

bem como dorso-lombalgia marcada, com pouca resposta a analgesia convencional.

Hemoculturas seriadas com isolamento de Pseudomonas aeruginosa multisensivel,

previamente isolado em urocultura de ambulatório cerca de oito semanas antes do

internamento. De acordo com sépsis sem foco identificado e anamnese de doente, realizou

estudo por TC da coluna dorso-lombar, com identificação de colapso parcial de D8, com lesões

erosivo-destrutivas de D8-D10 sugestivas de espondilodiscite, sem indicação cirúrgica por não

reunir condições operatórias. Apesar de ter iniciado antibioterapia dirigida ao agente

bacteriano isolado, a doente manteve agravamento do seu estado geral, com progressão para

choque e morte. O presente caso pretende elucidar a importância do diagnóstico precoce da

espondilodiscite, uma vez que esta patologia apresenta uma evolução insidiosa e a sua

sintomatologia é inespecífica e facilmente desvalorizada em doentes idosos com patologia

osteoarticular degenerativa. Uma vez que o diagnóstico requer um elevado índice de

suspeição clínica, o prognóstico desta patologia é por vezes agravado por não se iniciar uma

abordagem terapêutica adequada atempada.

111

OSTEOMIELITE E ABCESSO DO PSOAS COMO RECIDIVA DE BRUCELOSE

Autor: Miguel Morgado

Co-Autores: Amanda Lista Rey, Lourdes Vilarinho, Ana Paula Brandão

Apresentador: Miguel Morgado

Hospital: ULSAM - Unidade Local Saude Alto Minho



Introdução: A brucelose é uma zoonose causada por cocobacilos gram-negativos do gênero

Brucella. Distribuída por todo o mundo, a brucelose está associada com alta morbidade em

humanos. Complicações osteoarticulares são as complicações focais mais comuns de

brucelose. Osteomielite vertebral é a manifestação mais frequente em adultos maiores de 30

anos. A taxa de recidiva após o tratamento é de 5 a 15% e ocorre nos primeiros 6 meses.

Caso clinico: Homem de 48 anos, pastor, com história de Brucelose após ter sido detectada nos

animais. R. Wright positiva com o título de 1/320 para B. Abortus tendo realizado terapêutica

com Rifampicina e Doxiciclina, 6 semanas. Enviado 4 meses depois pelo Médico assistente por

queixas gerais inespecificas, astenia e dor lombar acompanhadas de febrículas vespertinas

com cerca de 1 mês de evolução. Analiticamente VS: 47, PCR: 5.28, sem outras alterações.

Tomografia computorizada (TC) coluna dorsal e lombar com lesões líticas mal definidas em L4

e L5, no contexto, suspeitas de processo infeccioso (osteíte). Ecogardiograma sem alterações

significativas. Ecografia abdominal, esteatose hepática e baço de dimensões proeminentes.

Ressonância Magnética (RM) coluna lombar: processo de osteíte extensa de L4 e L5,

coexistindo discite, abcessos do psoas ilíaco e da musculatura retrovertebral, empiema

epidural , com provável compressão endocanalar das raízes L5 s S1 esquerdas. Aspectos típicos

de osteomielite granulomatosa. Terapeutica com Doxiciclina, Gentamicina e Rifampicina com

melhoria da clinica, estando assintomático na data de alta. Reavaliação por RM em hospital de

dia com orientação para Ortopedia para drenagem e limpeza cirúrgica.

Conclusão: Osteomielite vertebral é uma complicação séria da brucelose. Existe uma grande

taxa de falha terapêutica e sequelas funcionais. O tratamento de osteomielite vertebral por

brucelose deve ser de pelo menos 3 meses.

112

A IMPORTÂNCIA DE ESCUTAR OS DOENTES. PIOMIOSITE - CASO CLINICO

Autor: Miguel Morgado

Co-Autores: Amanda Lista Rey, Liliana Costa, Anabela Brito, Helena Vilaça, Lourdes Vilarinho,

Ana Paula Brandão

Apresentador: Miguel Morgado

Hospital: ULSAM - Unidade Local Saude Alto Minho



Introdução: A piomiosite é uma infecção purulenta do músculo esquelético que surge de

propagação hematogénica, geralmente com a formação de abcessos. Factores predisponentes

para piomiosite incluem imunodeficiência, trauma, uso de drogas injectáveis, infecção

concomitante e desnutrição. Apresenta-se com febre e dor com cãibras localizada a um único

grupo muscular. A doença ocorre mais frequentemente nos membros inferiores, mas qualquer

outro grupo muscular pode ser envolvido.

Caso clínico: Os autores apresentam o caso clínico de um doente do sexo masculino, de 71

anos, admitido no Serviço de Medicina por sintomas gerais, febre, hipersudorese e dor lombar

com irradiação para o membro inferior direito, com cerca de 3 semanas de evolução; com 2

episódios prévios no Serviço de Urgencia (SU) com realização de vários exames

complementares. Antecedentes de hipertensão; sem história de Diabetes Mellitus, doença

hepática, cirurgia ou traumatismo recente. A investigação realizada levou à detecção em

ressonância magnética da anca direita de «várias colecções delimitadas no interior do músculo

obturador e pectíneo». Sob terapêutica antibiótica sistémica o doente teve melhoria clínica e

imagiológica, sem necessidade de intervenção invasiva.

Os autores pretendem realçar: - A importância de valorizar e contextualizar as queixas de cada

doente como principal instrumento na orientação diagnostica, e, consequente escolha de

exames complementares; mesmo na ausência de factores predisponentes identificáveis. - A

particularidade da evolução clínica favorável sob terapêutica antibiótica empírica, sem

necessidade de recurso a procedimentos invasivos.

113

ROTURA DE ANEURISMA MICÓTICO INTRACRANIANO EM DOENTE COM

ENDOCARDITE BACTERIANA POR STREPTOCOCCUS SALIVARIS


Co-Autores: Carla Nobre, Alexandra Albuquerque, Fátima Campante





Os autores apresentam o caso de um doente de 77 anos com antecedentes de prolapso de

válvula mitral e adenocarcinoma do reto em remissão, que iniciou quadro arrastado de astenia

e febrícula posteriormente complicado por síndrome confusional agudo. Tomografia

computorizada crânio-encefálica (TC-CE) documentou lesão isquémica frontal esquerda, pelo

que o doente foi admitido em unidade de AVC. Por persistência de febrícula realizou

hemoculturas com isolamento de Streptococcus salivaris. Ecocardiograma transtorácico com

suspeita de nódulo mitral pelo que se admitiu o diagnóstico de endocardite bacteriana,

iniciando antibioterapia de acordo com sensibilidade do agente. 72 horas após iniciar

anticoagulação profilática e antiagregação plaquetária, o doente iniciou agravamento do seu

estado de consciência e hemiparesia esquerda. TC-CE de controlo demonstrou hemorragia

fronto-parietal direita com rotura para o sistema ventricular, assumindo-se rotura de

aneurisma micótico. Sem indicação cirúrgica de momento, manteve-se terapêutica

conservadora. Evolução neurológica com recuperação do estado de consciência, mas

persistência de hemiparesia e neglect. Controlo imagiológico aos 60 dias com reabsorção

parcial de hematoma. Evolução cardíaca desfavorável apesar de antibioterapia otimizada, com

evolução de lesão valvular para válvula mitral displásica, destruição do folheto posterior e

consequente regurgitação mitral grave e insuficiência cardíaca sintomática, condicionando o

seu potencial de recuperação. Cerca de 20 a 40% dos doentes com endocardite bacteriana

desenvolvem eventos neurológicos agudos no decurso da sua doença, a sua maioria devido a

fenómenos de embolização. Embora estes eventos neurológicos possam assumir diversas

formas, todos eles se associam a maior mortalidade. O seu surgimento pode implicar cirurgia

cardíaca urgente, exceto nos casos de hemorragia intracraniana onde a terapêutica

conservadora é a opção de escolha até resolução completa do quadro hemorrágico.

114

ABCESSOS HEPÁTICOS EM CUIDADOS INTENSIVOS: DOIS CASOS CLÍNICOS

Autor: Regina Tatiana Rodrigues2

Co-Autores: Marco Melo1, Anabela Oliveira1,Cecília Leonardo1, Bárbara Xavier1

Apresentador: Regina Tatiana Rodrigues2

Hospital: Centro Hospitalar do Baixo Vouga - Aveiro

Serviço: Medicina intensiva1 e Medicina Interna2


Os abcessos hepáticos podem surgir por infeção hepatobiliar, por disseminação via porta de

infeção intrabdominal ou por via hematogénica. A drenagem percutânea associada a

antibioterapia é o tratamento de eleição, podendo ser necessária a drenagem cirúrgica. Os

autores apresentam dois casos de choque séptico com ponto de partida em abcessos

hepáticos. O 1º caso relata uma doente de 45 anos internada no serviço de Cirurgia por

colecistite aguda litiásica, evoluindo em choque com disfunção multiorgânica e submetida a

laparotomia exploradora com constatação de colecistite aguda e de uma colecção abcedada

hepática. Foi realizada colecistectomia e drenagem de abcesso e é admitida no Serviço de

Medicina Intensiva (SMI) no pós-operatório. A bacteriologia do pus foi positiva para Klebsiella

pneumoniae, realizando esquema de antibioterapia dirigida. Por apresentar parâmetros

inflamatórios elevados e febre mantida repete estudo imagiológico, mantendo volumosa

colecção intrahepática, submetida a nova drenagem cirúrgica e laparostomizada. É ainda

reoperada para nova lavagem intrabdominal e encerramento da parede com boa evolução do

quadro. O 2º caso relata uma doente de 78 anos internada no SMI por choque séptico

inicialmente com suspeita de pancreatite aguda, por quadro de dor abdominal e vómitos

associado a elevação dos valores de amilase e lipase. Realiza TC abdominal onde se objectiva

uma colecção abcedada localizada no lobo hepático direito submetida a drenagem ecoguiada,

com estudo microbiológico do pus a revelar Enterococos faecium isolado também em

hemoculturas. A doente cumpriu esquema de antibioterapia dirigida com boa evolução do

quadro. Os autores salientam estes dois casos de abcessos hepáticos com origens diferentes (o

1º por infecção hepatobiliar e o 2º por via hematogénica), com microbiologias diferentes, que

evoluíram em choque com disfunção multiorgânica a necessitar de cuidados intensivos e

planos terapêuticos distintos.

115

DOENÇA ATEROEMBÓLICA RENAL: UMA ENTIDADE ESQUECIDA!


Co-Autores: Simone Catarino, Cátia Pêgo, Bernardo Faria, Marlene Delgado, Marina Bastos





INTRODUÇÃO: A Doença Ateroembólica Renal ou Embolismo de Cristais de Colesterol (ECC)

tem o rim como principal alvo, devido à origem das artérias renais a partir da aorta abdominal

e ao seu elevado fluxo sanguíneo, mas também pode afectar outros órgãos e os membros. A

libertação dos êmbolos para a circulação pode ocorrer espontaneamente ou após trauma

intravascular ou uso de anticoagulantes ou trombolíticos, sendo a aterosclerose um pré-

requisito. O diagnóstico passa pela confirmação de cristais de colesterol nas biópsias. Não

existe tratamento cientificamente aceite.

CASO CLÍNICO: Mulher, 77 anos com HTA, Insuficiência cardíaca e Aneurisma da aorta

abdominal. Medicada com IECA, ARA II e diurético. Quadro com 4 meses, de dor lombar

esquerda, oligúria, náuseas, obstipação, anorexia, emagrecimento, astenia e sinais de isquémia

nos dedos dos pés. No SU analiticamente hemoglobina 10g/dl e creatinina 4,1 mg/dl (mas 1,5

mg/dl há 1 mês) e ECG normal. Em internamento: perfil lipídico e sedimento urinário normais;

rim esquerdo atrófico na ecografia; cavidades cardíacas esquerdas dilatadas com disfunção

sistólica no ecocardiograma; retinografia normal; colonoscopia com biópsia revelou colite

isquémica e biópsia cutânea (dedos dos pés) confirmou presença de êmbolos de colesterol.A

angioTC prévia mostrava extenso aneurisma da aorta abdominal com ateromatose. O

diagnóstico é de Doença Ateroembólica com envolvimento renal, tubo digestivo e cutâneo

com origem em aneurisma da aorta abdominal.Efectuou-se diurético, vasodilatador, estatina,

antiagregante plaquetário e corticoterapia a par de suporte nutricional com evolução

favorável.

DISCUSSÃO: Apresenta-se o caso para chamar a atenção para uma patologia que tem sido

subdiagnosticada e com elevada morbi-mortalidade. Acrescenta-se o sucesso terapêutico do

uso do protocolo de Belanfan et al que inclui o recurso à corticoterapia com base no seu

potencial anti-inflamatório a nível vascular.

116

OBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA COMO COMPLICAÇÃO DA MONONUCLEOSE

INFECCIOSA.


Co-Autores: Nádia Martins, Marlene Delgado, Vera, Ana Pereira, Marina Bastos





Introdução: Mononucleose infecciosa é uma infecção pelo vírus Epstein-Barr. Frequentemente

diagnosticada em jovens (15 e 24 anos). Classicamente o quadro define-se por uma tríade

caracterizada por febre, linfadenopatias e faringite subaguda. O diagnóstico é dado pela

clinica, esfregaço sanguíneo com linfócitos atípicos e teste de anticorpos heterofilos positivo.

Tratamento com medidas sintomáticas e de suporte sendo necessário recorrer a corticoterapia

no caso de desenvolvimento de complicações tais como obstrução da via aérea, anemia

hemolítica, miocardite, envolvimento do SNC. No caso de rotura esplénica pode ser necessária

intervenção cirúrgica. Trata-se de um quadro autolimitado, de prognóstico favorável.

Caso clinico: Homem de 22 anos, saudável. Recorre ao serviço de urgência com quadro clinico

de 1 semana de evolução de febre, mialgias, obstrução nasal, rinorreia, tosse e odinofagia,

tendo já iniciado antibioterapia com beta-lactâmicos sem melhoria. Objectivamente febre e

orofaringe hiperemiada com hipertrofia das amígdalas, aftose na úvula e amigdalas com

exudado purulento. Analiticamente leucocitose com linfocitose, presença de linfócitos de

morfologia atípica, citólise e colestase hepática e IgM para EBV positiva. Ecograficamente

esplenomegalia. Internado com diagnóstico de Mononucleose Infecciosa, instituiu-se

terapêutica sintomática. Verificou-se agravamento clinico com estridor por hipertrofia

amigdalina exuberante, pelo que foi solicitada a observação de ORL que efetuou punção

amigdalina para descartar abscesso por sobreinfecção bacteriana, e instituiu-se corticoterapia

e claritromicina profilática. Progressivamente melhoria clinica e analítica.

Conclusão: Salienta-se o caso clinico pela gravidade das complicações da mononucleose

infecciosa, nomeadamente a obstrução da via aérea, potencialmente letais se o tratamento

médico não for o adequado.

117

AFINAL NÃO ERA APENAS UMA “GRIPE”…


Co-Autores: Nádia Martins, Marlene Delgado, Marina Bastos





INTRODUÇÃO: O timoma é um tumor raro com origem nas células epiteliais do timo e

representa 47% dos tumores do mediastino anterior. Todos os timomas são malignos todavia

por norma têm um crescimento indolente que é confundido com crescimento benigno.

Geralmente assintomático sendo descoberto de forma incidental e em 40 % dos casos

manifestam-se por sintomas locais. A TAC é um exame standard de diagnóstico e

estadiamento. A biópsia fornece o diagnóstico histopatológico permitindo a sua classificaçao.

A maioria dos timomas mostram características histológicas sugestivas de benignidade porém

devem considerar-se como malignos pois possuem elevado potencial invasivo e metastático. O

tratamento é a resseção cirúrgica com excelente taxa de sobrevida quando efectuada em

estadios precoces.

CASO CLÍNICO: Homem de 72 anos com antecedentes de carcinoma papilar da tiroide. Recorre

ao serviço de urgência por quadro com 5 dias de evolução, de dispneia para esforços

moderados, tosse com expectoraçao mucopurulenta e toracalgia pleurítica à direita. Ao exame

físico destacam-se fervores crepitantes na base do hemitorax direito à auscultação pulmonar.

Analiticamente discreta leucocitose, PCR 8.8mg/dl. Hipotransparência bem definida com sinal

da silhueta na região paracardíaca direita no Rx de tórax . A TC tórax revelou uma formação

tumoral sólida com densidade de partes moles, bem definida, adjacente ao bordo direito

cardíaco e sem origem no parênquima pulmonar e o Ecocardiograma mostrou imagem ovalar

junto a aurícula direita e com compressão da mesma. Realizou biópsia dirigida por TC que

concluiu tratar-se de um timoma tipo A. O doente foi referenciado para consulta de decisão

terapêutica oncológica.

CONCLUSÃO: Pelo facto de o timoma apresentar um crescimento indolente pelo que é

geralmente assintomático, um olhar atento para uma radiografia de tórax, tal como sucedeu

neste caso, pode permitir o seu diagnóstico precoce.

118

ANEMIA PERNICIOSA – CASO CLÍNICO


Co-Autores: Rita Meireles, Márcia Meireles, Isabel Costa, Rui Castro, Carla Peixoto, Patrícia

Bacellar, Paula Baptista





Introdução: A anemia perniciosa (AP) pertence ao grupo das anemias megaloblásticas e tem

uma incidência global de cerca de 1/1000, com predileção pelo sexo feminino. Caracteriza-se

pelo défice na absorção de vitamina B12 secundário à carência de factor intrínseco (FI), uma

proteína produzida pelas células parietais gástricas, imprescindível para a sua absorção ao

nível do íleo distal.

Caso clínico: Mulher de 45 anos, caucasiana, internada para estudo de anemia macrocítica.

Antecedentes de gastrite crónica, sem história de hábitos etílicos e sem medicação habitual.

Apresentava-se com um quadro de astenia, perda ponderal de 4kg, palpitações, dispneia para

pequenos esforços, com 2 meses de evolução. Sem outra sintomatologia. Ao exame objectivo

destacava-se palidez muco-cutânea, xerostomia com sinais de glossite, auscultação cardíaca

taquicárdica, sem sopros, restante exame normal. Analiticamente com anemia macrocítica,

índice de produção de reticulócitos <2,5%, trombocitopenia e leucopenia ligeiras. O esfregaço

sanguíneo mostrava anisocitose, anisocromia e macrocitose moderadas e esquizócitos com

hipersegmentação polimorfonuclear. Níveis séricos de vit. B12 reduzidos e desidrogenase

láctica aumentada com bilirrubinas, ferro e folato séricos normais. Realizou mielograma que

descartou distúrbio medular primário. A endoscopia realizada em ambulatório revelava

gastrite crónica com atrofia ligeira a moderada. O estudo imunológico demonstrou a presença

de anticorpos anti-célula parietal (ACP), pelo que perante o actual quadro clinico e achados

analíticos foi diagnosticada AP. Iniciou tratamento com Vit.B12 parenteral e foi referenciada

para consulta externa de Medicina, onde se constatou uma resposta clínica e analítica

favoráveis.

Conclusão: Os autores apresentam um caso de AP com instauração insidiosa, onde a suspeição

clínica, diagnóstico e abordagem terapêutica precoces permitiram evitar a progressão da

doença e as complicações que dela podiam advir.

119

UM CASO DE PARAPLEGIA ASSOCIADA A CHOQUE SÉPTICO








São diversas as patologias que podem afetar a medula espinhal, sendo que o trauma constitui

a causa mais comum de lesão medular. Outras causas comuns de lesão medular incluem

doenças autoimunes, infecções, neoplasias, doenças vasculares e doenças

hereditárias/degenerativas. A história clínica, o tipo de lesão medular, a evolução do quadro e

os achados dos exames complementares de diagnósticos vão permitir identificar a causa

específica. Os autores apresentam o caso de uma doente de 75 anos com antecedentes

pessoais de patologia valvular cardíaca, hipertensão arterial, dislipidémia e fibrilação auricular.

A doente foi encontrada caída no domicílio e à entrada no serviço de urgência apresentava-se

hipotérmia, bradicárdica, hipotensa e em coma. Ficou internada com os diagnósticos de

choque séptico com ponto de partida respiratório, hematoma epicraniano, lesão renal aguda e

rabdomiólise. Após estabilização do quadro clínico inicial, constatou-se que a doente

apresentava paraplegia, abolição da sensibilidade abaixo da linha do umbigo e múltiplos

hematomas e equimoses dispersos. A tomografia computorizada da coluna dorso-lombar e a

ressonância magnética nuclear (RMN) medular e da coluna dorso-lombar não evidenciaram

lesões traumáticas. No entanto, a RMN foi sugestiva de mielite transversa a nível da coluna

dorsal. A análise do líquido cefalo-raquidiano não mostrou alterações relevantes e a cultura foi

negativa. As serologias infecciosas foram negativas, tal como as autoimunes. Colocou-se a

hipótese de choque medular dorsal transverso secundário à hipoperfusão condicionada pelo

choque séptico inicial, conclusão partilhada pelo Neurologista que avaliou a doente. Esta

iniciou programa de fisioterapia e mantem seguimento em consulta externa, apresentando

discreta melhoria da sensibilidade mas mantendo paraplegia. Concluindo, quando a hipótese

de trauma é excluída, devemos investigar outras possíveis causa de lesão medular.

120

26 DE OUTUBRO ÀS 8:30 HORAS – GRUPO K

121

ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA

Autor: Cristiana Marques

Co-Autores: Mariana Brandão, Filipa Silva, José Costa, Viera Lopes

Apresentador: Cristiana Marques

Hospital: Centro Hospitalar S. Jõao



Homem de 77 anos com antecedentes de doença de Parkinson, doença de Alzheimer, doença

vascular cerebral, doença coronária, portador de pacemaker por bloqueio auriculoventricular

completo, diabético, hipertenso e dislipidémico; medicado habitualmente com perindopril

10mg id, ácido acetilsalicílico 100 mg id, metformina 1000mg bid, levodopa/carbidopa

100/25mg bid e memantina 10 mg desde há um mês. Recorreu ao serviço de urgência por

tosse com expetoração purulenta, associada a dispneia e a dor torácica de caraterísticas

pleuríticas. Ficou internado no serviço de Medicina Interna com o diagnóstico de pneumonia

da comunidade com insuficiência respiratória hipoxémica. Na admissão ao serviço de Medicina

Interna, os familiares referiam alterações da memória e fraqueza muscular com quatro meses

de evolução; desde há 1 mês totalmente dependente para atividades da vida diária, com

disfagia para sólidos e líquidos e empobrecimento do discurso desde há 2 semanas. Ao exame

objetivo consciente, parcialmente orientado no tempo e orientado no espaço. Força muscular

global grau 4 nos membros, hipofonese, reflexo cutâneo plantar extensor bilateralmente,

hiperreflexia, fasciculações e atrofia do primeiro interósseo à esquerda. No serviço de

Medicina Interna foi estudado o quadro de primeiro e segundo neurónio associado a quadro

demencial em doente sem evidência de doença Parkinson, nem de doença de Alzheimer.

Expõe-se o raciocínio e o estudo efetuado até chegar ao diagnóstico de esclerose lateral

amiotrófica e a posterior orientação. Apresenta-se também uma breve revisão teórica desta

entidade nosológica.

122

ERITEMA NODOSO: UM SINAL CUTÂNEO DE TUBERCULOSE – A PROPÓSITO DE

UM CASO CLÍNICO.


Co-Autores: Fernando Salvador, Sónia Carvalho, Trigo Faria





Introdução: A Tuberculose (TB) é uma doença comum nos países em desenvolvimento e pode

apresentar-se de forma atípica. É necessário um nível elevado de suspeita para o diagnóstico, e

para prevenir a sua morbilidade e mortalidade. O eritema nodoso (EN) surge nas formas

primárias de TB nesses países, e deve-se a reação de hipersensibilidade a uma proteína

específica que ocorre num paciente com ou sem evidência de doença ativa.

Caso clínico: Doente do sexo masculino de 31 anos, previamente saudável, internado por

quadro de febre e dor nos membros inferiores com 4 dias de evolução, precedido de quadro

de tosse produtiva, mialgias e artralgias. Objetivamente, com lesões compatíveis com EN nos

membros inferiores. De revisão epidemiológica, destaca-se contacto com doente com TB há

cerca de 1 ano. Realizou raio-x torácico que revelou lesões suspeitas de TB. Após efetuar TAC

torácica é observada a presença de “tree in a bud” nos segmentos superiores do lobo inferior

direito, reforçando a suspeita de TB. A expetoração evidenciou Ziehl Nielsen e PCR da

micobactéria positivos. Foi assumido TB e o doente iniciou terapêutica antibacilar. Apresentou

boa resposta clínica e laboratorial com remissão completa da febre e parcial do EN. O doente

teve alta, referenciado para consulta de Medicina Interna. Quinze dias depois, apresentou

reação cutânea alérgica, iniciou corticóide e suspendeu etambutol, com melhoria. Dois meses

depois, o TAC torácico apresenta ainda infiltrado no lobo inferior direito e esboça lesão

cavitada. Remissão completa do EN e clinicamente sem sinais ou sintomas. O doente mantém

o seguimento no CDP e na consulta.

Conclusão: O caso descrito alerta para uma doença altamente infecciosa, num paciente

previamente saudável, com apresentação clínica atípica e desperta para a necessidade de

conhecer as condições e meio envolvente do doente com EN. A anamnese detalhada, exame

físico minucioso e um raio-x torácico são essenciais para o despiste de TB como causa su

123

PNEUMONIA CRIPTOGÉNICA ORGANIZATIVA - A PROPÓSITO DE UM CASO

CLÍNICO

Autor: Sara Pereira

Co-Autores: Joana Barros, Jorge Salomão, Augusto Duarte

Apresentador: Sara Pereira

Hospital: Centro Hospitalar Medio Ave



Introdução: A Pneumonia Criptogénica Organizativa é uma doença intersticial pulmonar difusa

rara, que afeta bronquíolos distais, brônquios, ductos e paredes alveolares. A incidência e a

prevalência exatas são desconhecidas assim como a sua etiologia. O diagnóstico depende da

demonstração das alterações histológicas típicas num doente com clínica compatível. A

terapêutica inclui glucocorticoides e o prognóstico é favorável em cerca de dois terços dos

doentes.

Caso clínico: Homem de 59 anos, Caucasiano, fumador de 30UMA e com antecedentes de

Síndrome Obstrutivo Apneia do Sono, Diabetes Mellitus tipo 2 e gastrite crónica que iniciou

quadro de dispneia para pequenos esforços, astenia e tosse não produtiva persistente com

cerca de 1 mês de evolução. Inicialmente, após prévia realização de Rx tórax, foi assumido o

diagnóstico de Pneumonia Adquirida na Comunidade e o doente teve alta para o domicílio

medicado com Levofloxacina 500mg (1 vez/dia). Posteriormente, por manutenção do quadro

clínico, foi realizado TAC-torácico, cujas alterações sugeriram o diagnóstico de Pneumonia

Criptogénica Organizativa. Procedeu-se então, à realização de biopsia pulmonar e de

broncofibroscopia com lavado broncoalveolar para melhor caraterização das lesões. Iniciou

tratamento com corticoterapia na dose de 1mg/Kg/dia, com melhoria clinica evidente.

Atualmente mantém o desmame progressivo da corticoterapia e realizou TAC-torácico de

controlo que evidencia melhoria radiológica.

Conclusão: A Pneumonia Criptogénica Organizativa é uma doença rara que deve ser

considerada na presença de clínica compatível progressiva juntamente com alterações

radiológicas. O diagnóstico definitivo implica a presença de alterações histológicas assim

como, a exclusão de outras possíveis patologias.

124

CEFALEIA…NÃO DESVALORIZAR…

Autor: Ana Rita Elvas

Co-Autores: Ana Carolina Silveira, Rita Oliveira Silva, Telma Mendes, Carla Gonçalves, Josune

Aramendi, Fátima Paiva, Artur Gama

Apresentador: Ana Rita Elvas


Serviço: Medicina


Introdução: A trombose venosa cerebral (TVC) é menos comum que a maioria das outras

causas de enfarte cerebral e o seu diagnóstico pode ser mais difícil não só pelas diferentes

formas de apresentação mas também por a tomografia cranioencefalica (TC-CE) não ser

conclusiva em mais de 30% dos casos. Com o uso disseminado da Ressonância Magnética a

TVC é uma entidade cada vez mais reconhecida.

Caso Clínico: Homem de 59 anos recorreu ao Serviço de Urgência pela terceira vez por cefaleia

frontal com cerca de 1 semana de evolução e com irradiação para o olho esquerdo e região

temporal esquerda, acompanhada de sensação de visão turva. Ao exame objetivo encontrava-

se agitado e com comportamento agressivo, com eritema do globo ocular esquerdo, restante

exame neurológico sem alterações. De antecedentes pessoais a referir Diabetes Mellitus tipo

2, Hipertensão, Hiperplasia Benigna da Próstata com prostatectomia em 2011 que revelou

foco de adenocarcinoma bem diferenciado da próstata, duas hernioplastias inguinais no mês

anterior. Medicado com gliclazida 30, metformina 1000, captopril. Fez TC-CE de urgência que

revelou “trombose venosa com envolvimento dos seios reto, longitudinal superior, seios

tranversos e sigmóide esquerdo”. Foi transferido para a Unidade de Acidentes Vasculares

Agudos, iniciou anticoagulação com varfarina com boa evolução clínica, com melhoria gradual

das cefaleias. Realizou angiotomografia que confirmou o diagnóstico de TVC. O estudo

vascular, de trombofilias, infeções ou neoplasias ocultas foi negativo. O estudo de

autoimunidade apresentou positividade do HLAB27, mas sem clínica associada. O doente teve

alta e é atualmente acompanhado em consulta de Coagulação e de Medicina.

Conclusão: A cefaleia é uma queixa comum no serviço de urgência. A sua etiologia é variada e

como tal é essencial que o médico esteja atento a todos os sintomas e dados clínicos que

permitam o reconhecimento da causa correta e permitam uma boa orientação do doente.

125

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL, ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO E ANEMIA

– QUANDO REALIZAR ENDOSCOPIA?

Autor: Raquel Mesquita

Co-Autores: Mário Santos, Pestana Ferreira

Apresentador: Raquel Mesquita - [email protected]

Hospital: Centro Hospitalar de São João - Porto



A anemia em contexto de hemorragia pode desencadear eventos isquémicos, por vezes fatais.

O tubo digestivo é fonte hemorrágica frequente e o estudo endoscópico tem um papel chave

no diagnóstico e tratamento da anemia. Doentes após enfarte agudo do miocárdio (EAM)

ficam particularmente vulneráveis às complicações cardiopulmonares dos procedimentos

endoscópicos, sendo o momento da sua realização, uma decisão prática importante. Os

autores descrevem o caso de uma mulher de 83 anos, com antecedentes de insuficiência

cardíaca em classe III NYHA, com colocação de prótese aórtica biológica e cirurgia de

revascularização miocárdica há 5 anos; hemicolectomia com realização de colostomia, por

adenocarcinoma do cólon sigmóide, há 6 anos. Foi admitida no Serviço de Urgência por

acidente vascular cerebral isquémico, de tempo de evolução indeterminado e EAM. À

admissão, apresentava disartria, hemineglet e hemiparesia esquerdas, anemia

microcítica/hipocrómica (Hb 5,3 g/dL), sem evidência de perdas hemáticas nem hemólise.

Efetuada transfusão de 3 unidades de glóbulos rubros (UGR), complicada por edema agudo do

pulmão, foi transferida para o Serviço de Medicina ao terceiro dia. Por instabilidade do

hematócrito, manteve necessidade de transfusão (4 UGR), sem novos eventos isquémicos.

Sem recuperação dos défices neurológicos durante internamento. Dada suspeita de

hemorragia digestiva oculta ativa e em face de EAM recente, apesar da progressiva

deterioração do estado geral, efetuou estudo endoscópico à terceira semana, que revelou

lesão vegetante do antro pré-pilórico e ulceração com hemorragia em toalha. Os autores

destacam este caso pela dificuldade da decisão de abordagem endoscópica dos doentes em

que, na ausência de sinais e sintomas que localizem foco hemorrágico e com eventos

isquémicos recentes e múltiplas co-morbilidades a condicionar mau prognóstico, apesar de

estáveis, necessitam de suporte transfusional sustentado, impossibilitando o seu estudo

eletivo em ambulatório.

126

CORTICOTERAPIA E PSEUDOTUMOR CEREBRI

Autor: Amanda Lista Rey

Co-Autores: Miguel Morgado, Liliana Costa, Anabela Brito, Helena Vilaça, Joana Carneiro,

Selmira Faraldo, Lurdes Vilarinho, Paula Brandão

Apresentador: Amanda Lista Rey

Hospital: Conde de Bertiandos, ULSAM



INTRODUÇÃO: O uso de corticoides generalizou-se no tratamento de inúmeras doenças

inflamatórias, alérgicas, imunológicas e malignas. Como consequência, os seus efeitos

adversos também se tornaram mais frequentes. O espetro de gravidade destas reações é

muito variável, surgindo em tratamentos de curta e de longa duração, podendo atingir

qualquer órgão ou sistema.

CASO CLÍNICO: Apresenta-se o caso de uma doente de 35 anos, sem antecedentes patológicos

relevantes. Avaliada inicialmente por herpes labial exuberante, associado a paralisia facial

periférica. Medicou-se empiricamente com Prednisolona 60 mg e Valaciclovir. Quatro dias

mais tarde surge quadro de mal estar geral, tonturas, sonolência fácil, lentificação, cefaleia

intensa e petéquias nos membros inferiores. Reavaliada no Serviço de Urgência realizou

estúdio analítico que mostrou ligeira leucocitose; Tomografia Axial Computorizada

Craneoencefálica normal e Punção Lombar (PL) com liquor sem alterações. Agravamento dos

sintomas no dia seguinte, mostrando discurso ligeiramente lentificado, cefaleia intensa,

náuseas, fotofobia e sonofobia. Apresentava rigidez de nuca com Brudzinski e Kernig positivos.

Realizou nova PL e Angio-Ressonancia Magnética Nuclear Cerebral, ambas sem alterações.

Decidiu-se suspender corticoterapia, cumprindo terapêutica sintomática e hidratação durante

o internamento. Mostrou melhoria progressiva dos sintomas e do quadro neurológico. Dada a

evolução benigna e á ausência de achados positivos, foi considerada a hipótese diagnóstica de

efeitos adversos da corticoterapia.

DISCUSSÃO: O Pseudotumor Cerebri (PC) é uma entidade caracterizada pelo aumento da

pressão intracraniana, sem evidências clínicas, laboratoriais ou radiológicas que sugiram um

processo expansivo intracraniano ou hidrocefalia. Está documentado o uso de corticoides

como causa precipitante do PC primário. Embora os medicamentos são formulados sob

critérios de proteção e segurança, convivimos com o risco do seu uso.

127

DISPNEIA - A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO

Autor: Rita Rei Neto

Co-Autores: Marta Bastos, Joana Vaz, Marta Sousa, Janine Resende, João Valente, Vitor Paixão

Dias

Apresentador: Rita Rei Neto

Hospital: Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE



Introdução: A dispneia é um sintoma caracterizado por uma sensação de dificuldade

respiratória, sendo muito frequente na prática clínica. A propósito de um caso clínico, os

autores fazem uma revisão sobre a clínica e abordagem diagnóstica da dispneia.

Caso clínico: Mulher, 30 anos, admitida por dispneia para médios esforços com uma semana

de evolução, associada a odinofagia; referencia a tosse seca e irritativa com um mês de

evolução. Sem antecedentes patológicos relevantes, sem história de contacto com tóxicos. Ao

exame objetivo: obesa, polipneica, com estridor laríngeo; sem adenopatias palpáveis;

auscultação pulmonar sem ruídos adventícios; auscultação cardíaca sem sopros audíveis;

tensão arterial 109/68 mmHg, frequência cardíaca 108 bpm, frequência respiratória 26 cpm,

temperatura 36.8ºC, saturação periférica 94%. Observada por ORL - laringite aguda. Dos

exames complementares salienta-se: VSG - 53 mm 1ªh, DHL elevada (430 U/L), gasometria

sem insuficiência respiratória, radiografia de tórax com alargamento do mediastino. Efetuado

TAC torácico, visualizando-se uma massa no mediastino anterior com 126 x 87 mm, com

envolvimento da aorta ascendente, efeito de massa nas estruturas mediastínicas e com

compromisso da via aérea. Biópsia excisional da massa compatível com Linfoma B difuso de

grandes células, estadiamento IPI 3. Iniciou terapêutica emergente com metilprednisolona

seguido de quimioterapia (protocolo R-CHOP).

Discussão e Conclusões: A dispneia é um sintoma de difícil avaliação face à sua subjectividade

e à forma como é percebida pelo doente. As causas subjacentes à dispneia aguda são diversas,

a grande maioria relacionadas com o sistema respiratório e/ou cardíaco, podendo pôr em risco

a vida do doente, pelo que é necessária uma abordagem rápida e dirigida.

128

QUANDO O DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO PARECEM AGRAVAR A DOENÇA

Autor: Rita Oliveira Silva

Co-Autores: Ana Rita Elvas, Ana Carolina Silveira, Edmundo Dias, Carla Gonçalves, Telma

Mendes, Josune Aramendi, Artur Gama

Apresentador: Rita Oliveira Silva


Serviço: Serviço de Medicina


INTRODUÇÃO: A doença cerebrovascular causa cerca de 1/3-1/2 dos casos de epilepsia em

doentes idosos. O acidente vascular cerebral (AVC) é o principal fator desencadeante do

estado de mal epiléptico convulsivo. A mortalidade está associada à duração do período ictal e

co-morbilidades.

CASO CLÍNICO: Mulher, 71 anos. Antecedentes relevantes: AVC na artéria cerebral média

direita, acamada, infeções do tracto urinário de repetição, sequelas de pielonefrites, algaliação

crónica. Recorreu ao Serviço de Urgência por vómitos alimentares pós-prandiais precoces, 1

mês de evolução, progressivamente mais frequentes. Aumento dos parâmetros inflamatórios,

sem outras alterações. Endoscopia digestiva alta: gastrite atrófica. Urocultura: Candida

albicans. 5º Dia: mioclonias peri-oculares à esquerda, com progressão para a hemiface;

consciente e responsiva, auto-limitado, duração 20-35 segundos; sem período pós-ictal. Vários

episódios prévios semelhantes após AVC. Electroencefalograma (EEG): atividade epileptiforme

abundante em área fronto-temporal direita. Iniciou Carbamazepina. 7º Dia: movimentos

clónicos no hemicorpo esquerdo; Diazepam não eficaz; sem mioclonias após Fenitoina.

Aumento dos parâmetros inflamatórios; sem alterações metabólicas nem em tomografia

computorizada crânio-encefálica. EEG: estado de mal epiléptico parcial contínuo. 12º Dia:

iniciou Levetiracetam; pico febril e iniciou empiricamente Ceftriaxone. EEG: sobreponível.

Ajustadas doses de Levetiracetam e Fenitoína para níveis máximos terapêuticos. Ao15º dia em

coma. Faleceu ao 18º dia.

DISCUSSÃO: A doente apresentava epilepsia vascular, sequela de AVC. Só após diagnóstico e

medicação teve 1º episódio de generalização e entrou em estado de mal epiléptico. Pelo mau

prognóstico, optou-se por não escalar tratamento anti-epiléptico. CONCLUSÃO: A epilepsia é

uma sequela importante de AVC. Tem difícil controlo terapêutico e é potencialmente fatal. As

co-morbilidades são importantes na decisão terapêutica e prognóstico.

129

CEFALEIA NO SERVIÇO DE URGÊNCIA (SU) – A IMPORTÂNCIA DO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

Autor: Marta Pereira Martins

Co-Autores: Santos, Miguel; Serra, Sónia; Rosa, Clara; Lacerda, Amadeu.

Apresentador: Marta Pereira Martins

Hospital: São Bernardo Setúbal



Introdução: A cefaleia é um sintoma frequente no SU, sendo frequentemente de causa

benigna. Contudo é essencial diferenciar os casos em que subjaz a patologia potencialmente

fatal, nomeadamente hemorragia subaracnoideia, disseção carotídea, infecção do sistema

nervoso central ou lesão intracraniana.

Caso clínico: Doente do sexo masculino, 65 anos, ex-fumador (80 maços/ano), inicia cefaleia

holocraniana de predomínio occipital, tipo opressivo, acompanhada de náuseas e tonturas,

sem factores de alívio ou agravamento; motivo pelo qual recorre em 2 dias consecutivos ao

médico assistente tendo alta com terapêutica sintomática. Ao 4º dia de evolução do quadro,

por agravamento da intensidade da cefaleia, recorre ao SU do HSB, salientando-se ao exame

objectivo pressão arterial de 180/103mmHg, saturação periférica de oxigénio em ar ambiente

de 92%, auscultação pulmonar com murmúrio vesicular globalmente diminuído e exame

neurológico sem alterações. Apresenta hipoxemia na gasimetria e a telerradiografia do tórax

revela lesão radiopaca apical direita. Realiza Tomografia Computorizada (TC) torácica que

descreve atipia apical pulmonar direita e TC Crânio-Encefálica que revela lesões cerebelosa e

parietal. É internado em enfermaria para continuação de investigação diagnóstica e orientação

terapêutica. Analiticamente destaca-se cálcio 8.6 mg/dL, ferritina 1754 ng/mL, antigénio

carcino-embrionário (CEA) 32.6 ng/mL, fragmento de citoqueratina 21-1 (CYFRA) 8.33 ng/mL.

O estudo da amostra obtida por punção aspirativa transtorácica confirma adenocarcinoma do

pulmão. Efectua ainda Ressonância Magnética Encefálica que descreve metastização

encefálica. Após radioterapia holocraniana o doente encontra-se a realizar quimioterapia.

Conclusão: O recurso ao SU por cefaleia de novo e intensidade crescente deve alertar para a

necessidade de uma investigação diagnóstica cuidada. Neste caso a cefaleia revelou-se como a

manifestação inicial de metastização cerebral de adenocarcinoma pulmonar.

130

TUBERCULOSE PLEURO-PULMONAR – UM CASO CLÍNICO

Autor: Rita Oliveira Silva

Co-Autores: Ana Carolina Silveira, Ana Rita Elvas, Edmundo Dias, Carla Gonçalves, Josune

Aramendi, Telma Mendes, Artur Gama

Apresentador: Rita Oliveira Silva


Serviço: Serviço de Medicina


INTRODUÇÃO: Em 2012 foram diagnosticados 2480 casos de tuberculose, 17 no distrito de

Castelo Branco, dos quais 16 foram casos novos. A forma de apresentação mais frequente foi a

pulmonar (1798); 162 destes doentes apresentava também envolvimento de outros órgãos.

CASO CLÍNICO: Homem de 56 anos de idade, com queixas de tosse produtiva, expectoração

escassa, dispneia, toracalgia agravada pela inspiração profunda e sudorese alternada com

calafrios com uma semana de evolução e agravamento progressivo. Apresentava febre,

diminuição do murmúrio vesicular na metade inferior do hemitórax direito e hepatomegalia,

com derrame pleural nos dois terços inferiores à direita. Realizada toracocentese diagnóstica e

terapêutica (exsudado; cultura e pesquisa de bacilos ácido-álcool resistentes (BAAR) negativas)

e medicado com Amoxicilina+Ácido Clavulânico (6dias); com agravamento clínico e radiológico.

Realizada drenagem torácica e inciada terapêutica com Piperacilina+Tazobactam (3dias),

alterada para Meropenem (8dias) por identificação de colecção multiseptada em ecografia.

Manteve agravamento clínico sendo transferido para o Serviço de Cirurgia Torácica do CHUC

onde foi submetido a toracotomia postero-lateral direita com descorticação visceral e parietal.

Após a alta reiniciou quadro febril, mantendo tosse produtiva. Ficou internado e medicado

com Levofloxacina+Sulfametoxazol+Trimetoprim; identificado BAAR em cultura de

expectoração e confirmado em exame histológico de biópsia pleural. Pesquisa de BAAR e ADN

de M.tuberculosis na urina negativa. Transferido para o Serviço de Infeciologia tendo iniciado

antibacilares com boa resposta evolutiva.

DISCUSSÃO: A identificação de Mycobacterium tuberculosis multi-sensível na expectoração e

na biopsia pleural confirmam o diagnóstico de tuberculose pleuro-pulmonar. Foi feita

notificação.

CONCLUSÃO: O diagnóstico de tuberculose implica suspeição clínica devido às suas múltiplas

formas de apresentação.

131

NEUROSSÍFILIS: UM DESAFIO CLÍNICO

Autor: Isabel Costa

Co-Autores: Rui Castro, David Ferreira, Carla Peixoto, Márcia Meireles, Rita Meireles, Paulo

Bandeira, Paula Baptista





Introdução: A sífilis é uma doença infecciosa provocada pelo Treponema pallidum e

transmitida habitualmente por contacto sexual. Classificada em precoce nos primeiros dois

anos da infecção e tardia após este período. O Treponema pallidum apresenta neurotropismo

e a invasão do sistema nervoso central pode ocorrer em qualquer fase. Presente em 40% dos

casos e pode cursar de modo assintomático. O diagnóstico de neurossífilis contempla a

combinação da clínica, testes serológicos e estudo do líquido cefalorraquidiano (LCR).

Caso clínico: Homem de 48 anos, previamente autónomo, recorreu ao serviço de urgência (SU)

por alucinações visuais e degradação do estado geral até dependência total, no intervalo de

um mês. Várias idas ao SU por alteração do estado de consciência. Antecedentes de alcoolismo

crónico e tratamento com dissulfiram e oxazepam nos dois meses precedentes às queixas. Sem

ingestão alcoólica após início do programa de desintoxicação alcoólica. Suspendeu oxazepam

cinco dias antes da última vinda ao SU mantendo os sintomas. Ao exame físico, discurso

incompreensível, alucinações visuais e não cumpria ordens. Tomografia computorizada crânio

- encefálica mostrou atrofia cortico-subcortical difusa. No internamento, analiticamente

excluídas alterações metabólicas ou hidroelectrolíticas, serologia de Venereal Disease

Research Laboratory (VDRL) e T. pallidum Haemagglutination Assay (TPHA) positiva. O estudo

do LCR mostrou citologia, proteínas e glicose normais, VDRL negativo e TPHA positivo. Cumpriu

quinze dias de Penicilina G recuperando as alterações visuais e autonomia. Alta encaminhado

para consulta. Estudo do LCR três meses após com VDRL negativo e TPHA indetectável.

Conclusão: A neurossífilis constitui um desafio clínico, cujos critérios de diagnóstico são alvo de

discussão. A penicilina G é o antibiótico de eleição para o tratamento. O seguimento dos

doentes baseia-se no estudo periódico do LCR, não existindo testes definidores de cura.

132

26 DE OUTUBRO ÀS 8:30 HORAS – GRUPO L

133

LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESSIVA EM DOENTE COM SIDA

Autor: Violeta Suruceanu

CO-Autores: António Mendes de Araújo, Hélder Almeida, Armando Cruz Nodarse, Ana Maria

Costa

Apresentador: Violeta Suruceanu

Hospital: Dr.José Maria Grande-Portalegre



Introdução: A Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LMP) ou Encefalite por Polyomavírus

JC apresenta-se como uma infecção viral oportunista do sistema nervoso central associado a

maioria das vezes à imunossupressão.

O caso que apresentamos trata de um doente do sexo masculino, de 53 anos de idade, com

antecedentes pessoais de HIV1 desde 1993, sob antiretrovirais de forma esporádica e etilismo

crónico. Recorreu ao serviço de urgência por alucinações visuais ocasionais, hipoacusia, perda

progressiva da sua autonomia e capacidade de trabalho. À observação salientava-se discurso

confuso, desorganizado, confabulação, alucinações visuais…., sem défices motores, sem sinais

neurológicos focais. Realizou Tomografia Computorizada Crânio Encefálica que evidenciou

hipodensidade temporoparieto-occipital esquerda e cerebelosa direita, compatível com lesões

sequelares enquadráveis num processo inflamatório resolvido. A Ressonância Magnética

Nuclear crânio encefálica mostrou múltiplas lesões restritas à substância branca, bi-

hemisféricas e da fossa posterior, assimétricas, mais marcadas a nível temporo-occipital

esquerdo. Sem lesões de estruturas cinzentas, sugestiva de Leucoencefalopatia multifocal

progressiva. A avaliação do líquido cefalorraquidiano foi positiva para o Poliomavírus (JCV-BKV)

confirmada por DNA JCV. Reiniciou terapêutica antirretrovirais com melhoria clínica. Os

autores pretendem chamar a atenção para uma patologia pouco frequente, mas actual, não

descurando a clínica, marcha diagnóstica e estratégia terapêutica da doença associada à

imunodepressão por HIV/SIDA.

134

TROMBOSE DA VEIA PORTA: REVISÃO DA LITERATURA A PROPÓSITO DE UM

CASO CLÍNICO

Autor: Bruno Pedro

CO-Autores: Helena Vieira Dias, Maria Filomena Roque





INTRODUÇÃO: A trombose da veia porta (TVPo) foi descrita pela primeira vez por Balfour e

Stweart em 1869, caracteriza-se pela obstrução venosa portal por um coágulo e é considerada

a principal causa de hipertensão portal extra-hepática em doentes com fígado normal no

Ocidente. As etiologias podem ser agrupadas em 4 grupos: lesão direta, malformação vascular,

fatores indiretos que influenciem formação trombo e idiopáticas.

OBJETIVO: A propósito de um caso clínico efetuar uma breve revisão sobre o tema.

MATERIAL E MÉTODOS: Doente de 57 anos com história prévia tabagismo, etanolismo e de

enfarte agudo miocárdio com colocação de stent revestido 3 meses antes da admissão,

medicado desde então com sinvastatina, clopidogrel e ácido acetilsalicílico, internado para

esclarecimento de aumento volume abdominal e alterações função hepática com padrão

colestático, portador de ecografia abdominal sem alterações relevantes. No decorrer do

internamento, efetuou investigação etiologica que foi negativa, sendo colocada hipótese de

toxicidade farmacológica. Iniciou enoxaparina em dose terapêutica dados os antecedentes

recentes. Por agravamento clínico e analítico, realizou Angiotomografia abdominal que

mostrou presença de TVPo. Transferido para Unidade de Medicina Intensiva veio a falecer por

insuficiência hepática.

CONCLUSÃO: Com o presente caso clínico pretendemos realçar a dificuldade do diagnóstico da

TVPo aguda devido à grande variabilidade de apresentações clinicas. Admitimos que na

etiologia deste caso não esteve um único fator causal específico, mas sim uma associação de

fatores que em conjunto contribuíram para a trombose.

135

A ESPONDILODISCITE

Autor: Sara Ferreira

CO-Autores: Maria Inês Sequeira, Margarida Freitas Silva

Apresentador: Sara Ferreira




Homem de 63 anos, admitido por dorsalgia intensa há vários meses. Tomografia

Computorizada (TC) torácica revelou massa paravertebral centrada por T4-T5 compatível com

espondilodiscite. Efectuada biópsia da massa paravertebral guiada por TC, cujo resultado

citológico e microbiológico foi inconclusivo. De todo o estudo microbiológico realizado

verificou-se isolamento único de uma estirpe de Mycobacterium intracellulare em exame

cultural de secreções brônquicas (com várias amostras posteriores negativas). Efectuado

tratamento de forma empírica com vancomicina e ceftriaxona durante cerca de 50 dias, com

boa evolução clínica e analítica. A espondilodiscite representa cerca de 2 a 4% dos casos de

osteomielite. Trata-se de uma patologia rara nos adultos, que afecta mais frequentemente o

género masculino (2:1), predominando na faixa etária entre os 50 e 60 anos. Tem vindo a

apresentar uma incidência crescente devido a intervenções cirúrgicas raquidianas, maior

prevalência de casos de imunodepressão, abuso de drogas endovenosas, recrudescimento de

Tuberculose, etc. A coluna lombar é envolvida com maior frequência, seguida pelo segmento

torácico e cervical. Do ponto de vista etiológico, pode ser classificada como piogénica

(bacteriana) ou granulomatosa. O agente bacteriológico mais frequente é o Stapylococcus

aureus, enquanto o Mycobacterium tuberculosis causa a maioria das infecções não-piogénicas.

A infecção pode desenvolver-se por disseminação hematogénea a partir de um foco infeccioso

distante, por inoculação directa ou por contiguidade. A morbilidade devida a esta patologia é

comum, sobretudo porque o seu diagnóstico é habitualmente tardio, dada a evolução insidiosa

e clínica inespecífica. O atraso no diagnóstico acarreta complicações graves, como

compromisso neurológico ou deformidades vertebrais. O tratamento e reabilitação são

habitualmente prolongados. Este diagnóstico deverá pois ser considerado em qualquer doente

com raquialgias.

136

DORSALGIA PSICOSSOMÁTICA QUE AFINAL ERA BRUCELOSE – CASO CLÍNICO

Autor: Renata Silva

Co-Autores: Carlos Oliveira, Fernado Guimarães, Trigo Faria

Apresentador: Renata Silva




Introdução: A Brucelose é uma zoonose de ampla distribuição geográfica dependente da

endemia animal, sendo, sobretudo, ocupacional, com sintomatologia inespecífica. É uma

doença sistémica e a apresentação e duração do quadro clínico permite caracterizá-la em

formas aguda, crónica e localizada, podendo qualquer órgão ou tecido do organismo ser

envolvido.

Caso Clínico: Senhora de 45 anos, trabalhadora rural, sem antecedentes patológicos de relevo,

recorre pela terceira vez ao serviço de urgência por dorsolombalgias intensas, com irradiação

em cintura para o epigastro, sem alívio com analgesia. O exame objectivo era normal e a

radiografia da coluna e as análises de sangue e urina não apresentavam alterações, pelo que as

queixas foram interpretadas como psicossomatização. Observada inicialmente por Ortopedia e

Psiquiatria, ficou ao cuidado da Medicina Interna por persitência das queixas álgicas,

decidindo-se prosseguir investigação com tomografia computorizada (TC) que não mostrou

alterações de relevo. Devido à alta prevalência de Brucelose na região, pediu-se serologia que

foi positiva com título de 1:640 na reação de Wright. Inicou tratamento com Doxicilina e

Rifampicina, e foi orientada para a consulta externa de Medicina, onde realizou ressonância

magnética da coluna dorsolombar que mostrou alterações do corpo de D7 e D8 sugestivas de

processo inflamatório/ infecioso. Manteve tratamento para Brucelose com franca melhoria

clínica e descida do título serológico.

Conclusão: A Brucelose pode atingir várias articulações de forma assimétrica, sobretudo

grandes articulações de carga, nomeadamente da coluna dorsal como neste caso. No caso da

doente apresentada, salien-se a ausência de febre ou sintomas constitucionais e as queixas

desproporcionais ao exame físico normal. Questiona-se a sensibilidade diagnóstica da TC na

espondilite.

137

HEPATITE AGUDA – A PROPOSITO DE UM CASO CLÍNICO

Autor: Violeta Goric

Co-Autores: Violeta Goric, Tiago Camacho, Bruno Pereira, Caterina Louro, Zara Soares, Ana

Silva, José Lino

Apresentador: Violeta Goric

Hospital: Hospital Vila Franca d eXira

Serviço: medicina Interna


Mulher de 54 anos, recorreu ao SU por dor abdominal, náuseas e vómitos com 5 dias de

evolução, posteriormente com associação de colúria. Como comorbilidades aprtesentava

hérnia discal,medicada com AINE e , e fitoterapia « Yao Tong, Ling» prescrito pele medica de

acupuntura desde maio 2013.Analises hiperbilirubinemia mixta e citólise, sem cuagulopatia.

Ecografia abdominal sem alterações. Do estudo analítico realizado excluídas hepatites víricas

ou causa imunológica ( resultado negativo).Durante o internamento tem havido icterícia, com

agravamento progressivo, sem sinais de encefalopatia e sem sinais de discrasia hemorrágica.,

apirética, hemodinamicamente estável.Analises com aumento das transaminasas, bilirrubinas,

FA, aumento da taxa de protrombina,. Agravamento clinico e analítico contactou-se a Unidade

de transplante hepático do H C Cabral. Conclusões: Na prática clínica, a distinção entre

hepatite tóxica e hepatite auto-imune pode ser desafiante. Os autores pretendem apresentar

o caso de uma hepatite aguda tóxica grave e discutir as opções diagnósticas e terapêuticas

nestas situações.

138

HUNGRY BONE SYNDROME – A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO

Autor: Ana Sofia Barroso

Co-Autores: Abreu J, Freitas C, Costa M, Oliveira C

Apresentador: Ana Sofia Barroso

Hospital: Santa Maria Maior - Barcelos; Centro Hospitalar do Porto

Serviço: Medicina, Nefrologia, Endocrinologia


A homeostase do cálcio é regulada pela acção da hormona paratiroideia (PTH) e da vitamina D

a nível renal, ósseo e intestinal. A hipocalcemia (hipoCa) é uma situação comum após

paratireoidectomia ou tireoidectomia, mas caracteristicamente transitória atendendo à rápida

regeneração deste tecido endócrino. Em alguns casos, o hipoparatiroismo subsequente leva a

um aumento sustentado da reabsorção óssea que pode cursar com hipoCa acentuada e

prolongada, designando-se esta entidade de hungry bone syndrome. Os autores apresentam o

caso de uma doente, 92 anos, com antecedentes de: doença renal crónica (DRC), diabetes

mellitus tipo 2, insuficiência cardíaca (IC), síndrome demencial e hiperparatiroidismo primário

com hipercalcemia, submetida a paratiroidectomia. Medicada habitualmente com: carbonato

de cálcio, lactogluconato de cálcio, alfacalcidol, magnésio, ferro, complexo B, memantina,

risperidona e clopidogrel. Recorreu ao SU por dispneia. Ao exame objectivo:

hemodinamicamente estável e polipneica. Analiticamente destaca-se: leucocitose com

neutrofilia, PCR (1.45mg/dL), anemia, creatinina 2.22mg/dl, ureia 87mg/dl, hipoCa

(0.86mmol/L), hipercalemia (5.8mmol/L), PTH elevada (187.5pg/mL) e leucocituria. GSA:

acidemia metabólica e insuficiência respiratória tipo 1 (IR1). RX Tórax: derrame pleural

bilateral. Internada por IC descompensada por cistite, IR1, lesão renal aguda em DRC e hipoCa

grave em contexto pós-cirúrgico - hungry bone syndrome. A cirurgia para/tiroideia constitui a

principal etiologia da hipoCa, a medição do cálcio sérico e ionizado 2 a 4 vezes por dia nos

primeiros dias pós-operatório, a avaliação de outros desequilíbrios hidro-electrolíticos e o

reconhecimento de sinais de alarme de hipoCa como: tetania (sinal de Trousseau e Chvostek),

prolongamento de QT e arritmias são fundamentais. É igualmente importante ter em conta os

factores de risco para desenvolvimento desta síndrome e salientar que pode ser observada

mesmo com valores de PTH normais ou elevados.

139

ANEMIA PERNICIOSA E INFECÇÃO POR HIV

Autor: Maria Inês Sequeira

Co-Autores: Tiago Borges, Isabel Camões

Apresentador: Maria Inês Sequeira




Apresentamos o caso de uma mulher de 46 anos internada por pielonefrite por Pseudomonas

aeruginosa em rim único. Antecedentes de nefrectomia direita após pielonefrite

xantogranulomatosa, infeções urinárias de repetição e gastrite crónica atrófica. Medicada com

anticoncepcional oral. Sem restrições alimentares, hábitos alcoólicos ou tabágicos. Ao exame

físico, idade aparente superior à real, mau estado geral e diminuição da sensibilidade

propioceptiva vibratória, parestesias dos membros inferiores e marcha atáxica. Documentada

anemia (hemoglobina 7.8 g/dL) macrocítica com valor de vitamina B12 inferior a 83 pg/mL;

folato e cinética do ferro normais, pesquisa de Helicobacter pylori na mucosa gástrica negativa

e anticorpos anti-factor intrínseco positivos, assumindo-se o diagnóstico de anemia perniciosa

com atingimento neurológico: provável degenerescência combinada dorsolateral. Dada a

predisposição infecciosa, foram pedidos os marcadores da infeção VIH cujo resultado foi

positivo. A doente iniciou suplementação com cianocobalamina e tratamento antirretroviral.

Anemia macrocítica, neuropatia periférica e demência encontram-se entre as principais

manifestações clínicas do défice de cianocobalamina. Esta é essencial no processo de síntese e

manutenção da mielina, bem como na produção de citocinas neurotróficas. Cerca de 10 a 39%

dos doentes com infeção por VIH têm défice de vitamina B12, ainda que os mecanismos

subjacentes não sejam totalmente conhecidos. A falência da secreção do suco gástrico, a

diminuição do fator intrínseco por ação direta do vírus na mucosa gástrica e a diminuição da

absorção de cobalamina causada por infeções oportunistas no intestino delgado surgem como

potenciais mecanismos. O valor de vitamina B12 < 125pg/ml é um fator independente de

progressão da doença. Este caso alerta-nos para a importância de despistar a infeção do HIV

não só nos casos de infeções graves de repetição, mas também nas anemias megaloblásticas

por défice de vitamina B12.

140

COMUNICAÇÕES ORAIS

141

25 DE OUTUBRO ÀS 08:30 HORAS – SALA 1

142

SÍNDROME DE HEYDE - A PROPÓSITO DE 2 CASOS CLÍNICOS

Autor: Helena Vieira Dias

Co-Autores: Bruno Pedro; Maria Filomena Roque





Introdução: A síndrome de Heyde foi descrita pela primeira fez em 1958 e caracteriza-se pelo

sangramento gastrointestinal a partir de angiodisplasias em doentes com estenose aórtica.

Métodos: Os autores apresentam dois casos clínicos de síndrome de Heyde. 1º Caso: Mulher,

79 anos, com história de HTA, Diabetes Mellitus tipo2, valvulopatia calcificante aórtica e mitral,

internada por hematemeses. Realizou endoscopia digestiva alta que mostrou mucosa do corpo

do estômago com várias lesões sugestivas de angiodisplasias as quais foram cauterizadas. A

doente encontra-se a aguardar cirurgia de substituição da válvula aórtica. 2º Caso: Mulher, 70

anos, com história de estenose aórtica, Diabetes Mellitus tipo2, fibrilhação auricular,

insuficiência cardíaca classe III NYHA, internada por anemia a esclarecer. Efectuou endoscopia

digestiva alta que mostrou apenas pequena hérnia do hiato. A colonoscopia total mostrou

angiodisplasias a nível do recto. A doente foi encaminhada para a especialidade de cardiologia

tendo sido proposta para cirurgia valvular. Conclusão: Embora os mecanismos fisiopatológicos

ainda sejam pouco compreendidos, a síndrome de Heyde pode ser potencialmente fatal

aquando da sua apresentação. Estudos revelam que um dos prováveis mecanismos

fisiopatológicos subjacentes seja o défice adquirido de factor de von Willebrand. Em alguns

casos, com substituição da válvula aórtica verifica-se resolução das perdas hemáticas e

consequente resolução do síndrome.

143

PNEUMONIA OU NÃO... EIS A QUESTÃO

Autor: Isabel Maria Antunes da Silva

Co-Autores: Alexandre Câmara Carvalho

Apresentador: Isabel Maria Antunes da Silva

Hospital: Hospital de Braga



INTRODUÇÃO: O cancro do pulmão tem aumentado e constitui a malignidade que mais mata

no mundo. O adenocarcinoma é o subtipo mais frequente e o mais encontrado em mulheres e

não fumadores.

OBJECTIVO: Apresentar uma doente de 74 anos, autónoma, bom estado geral, não fumadora,

internada no Serviço de Medicina Interna com o diagnóstico de pneumonia adquirida na

comunidade, cuja evolução lenta e não responsiva motivou investigação adicional e o

diagnóstico de adenocarcinoma pulmonar.

MÉTODO: A doente foi admitida no Serviço de Urgência (SU) por febre, tosse irritativa com

três meses de evolução, astenia e dispneia recentes. Já teria sido avaliada no SU duas vezes

nesse mês, tendo tido alta medicada para ambulatório. A angio-TC tórax à admissão excluiu

tromboembolismo e relatou pequeno derrame pleural esquerdo associado a condensação da

base ipsilateral sugestiva de pneumonia, diagnóstico com o qual foi internada. Teve alta oito

dias depois, melhorada, mas, por recorrência dos sintomas, foi novamente internada e

realizou estudo alargado. A TC tórax e a broncofibroscopia apontaram para neoplasia

pulmonar, tendo sido orientada para Pneumologia oncológica.

RESULTADO: No estudo de líquido pleural, aspirado brônquico, biópsia brônquica e controlo

imagiológico concluiu tratar-se de adenocarcinoma do pulmão estadio IV, com derrame pleural

recidivante, metastização pleural e hepática. A doente veio a falecer cerca de dois meses após

o quadro inicial.

CONCLUSÃO: O diagnóstico de cancro pulmonar é frequentemente tardio, quer pelos sintomas

iniciais inespecíficos e atribuíveis a causas benignas, quer pelo padrão radiológico mimetizar

patologias infecciosas. É importante uma investigação apurada em doentes com maior risco e

numa intercorrência aguda com evolução inexplicavelmente lenta. Apesar da maioria se

associar ao tabagismo, 15% dos casos ocorrem em não fumadores; assim, a suspeição clínica e

valorização de sinais e sintomas podem antecipar abordagens terapêuticas.

144

HEMORRAGIA DIGESTIVA + FEBRE + LOMBALGIA = BRUCELOSE ?

Autor: Ana Alves Oliveira

Co-Autores: José Ramalho, Ana Rita Paulos, Cristina Santos

Apresentador: Ana Alves Oliveira

Hospital: Hospital Distrital de Santarém, EPE



A Brucelose¸ apesar das medidas erradicação adoptadas ao longo dos anos, continua a ser uma

das zoonoses mais comuns e com maior impacto social e económico. É transmitida pela

ingestão de alimentos lácteos infectados e não pasteurizados e pelo contacto directo com

animais infectados, modo de transmissão de especial relevância num país que tem na

actividade agropecuária uma importante fonte de rendimento. Apresenta-se um caso de um

doente de 51 anos que dá entrada no serviço de urgência por hemorragia digestiva alta após

ingestão prolongada de anti-inflamatórios, sem proteção gástrica, por dor osteoarticular. Fica

internado para realização de endoscopia que revela três úlceras gástricas sangrantes. Inicia

antibioterapia empírica por infeção do trato urinário intercorrente. São pedidas urocultura e

hemoculturas com isolamento de Staphylococcus epidermidis. Por dor lombar de difícil

controlo pede-se TAC da coluna lombar que revela apenas alterações degenerativas, sem

alterações morfo-estruturais das partes moles paravertebrais. Por manutenção da febre e

aumento dos parâmetros inflamatórios apesar da antibioterapia dirigida, são pedidas novas

hemoculturas que desta vez revelam crescimento de Brucella mellitensis pelo que é medicado

com rifampicina e doxiclina. São realizadas serologias que comprovam o diagnóstico de

brucelose (pesquisa de IgG e IgM positivas). Repete-se também TAC da coluna lombar por

agravamento da dor: “discite em L2/L3 e L3/L4 com densificação adjacente e colecção líquida

com 3 cm com hipercaptação periférica no músculo psoas direito." É submetido a drenagem

do abcesso do psoas com colheita de fragmentos para estudo histopatológico com agulha de

biópsia. Para exclusão de envolvimento hepático, visto a presença de alterações na

enzimologia hepática ao longo do internamento, foi submetido ainda a biopsia hepática

dirigida por ecografia. Tem alta ao 21º dia de doxiciclina e rifampicina mantendo terapêutica

no domicílio.

145

A HEMOCROMATOSE E A HIPERTENSÃO ARTERIAL

Autor: Sara Ferreira

CO-Autores: Maria Inês Sequeira, Margarida Freitas Silva

Apresentador: Sara Ferreira




Mulher de 41 anos de idade, caucasiana. Antecedentes de Hipertensão Arterial (HTA) e Litíase

Renal. Medicada com Losartan 50 mg/dia e contraceptivo oral. Ao exame objectivo, com

turgescência venosa jugular (8 cm) e refluxo hepatojugular, tensão arterial ~165/100 mmHg.

Analiticamente, alanina aminotransferase (ALT) e gama glutamil transpeptidase (GGT)

discretamente aumentadas (55 U/L e 36 U/L). Ecodoppler abdominal/ renal realizado no

âmbito do estudo etiológico da HTA não conclusivo, tendo por isso realizado Angioressonância

abdominal que revelou fígado com franca diminuição do seu normal padrão de sinal em T1 e

T2, sugestiva de doença de armazenamento. Ferro sérico e Ferritina aumentados (Ferro 155

ug/dL, Ferritina 615.5 ng/mL, Transferrina 264 mg/dL, Saturação da Transferrina 46%).

Realizada biópsia hepática que revelou fígado de arquitectura trabecular com acentuada

sobrecarga de ferro grau 3-4/4. O estudo genético da Hemocromatose revelou heterozigotia

para os genes C282Y e H63D. A Hemocromatose Hereditária (HH) é uma patologia autossómica

recessiva que se caracteriza por sobrecarga corporal de ferro. A vasta maioria dos casos é

causada por mutações no gene HFE. Encontram-se na literatura alguns estudos que sugerem

uma possível relação entre HH e HTA. A oxidação do ferro gera radicais hidroxilo livres que

provocam stress oxidativo a nível celular, que por sua vez é capaz de alterar a modulação do

tónus vascular. Foram verificados níveis aumentados de ferritina em homens com HTA

Essencial. Nos doentes com HH, ocorre um aumento na espessura da parede arterial,

previamente ao início das complicações cardiovasculares, alteração que é revertida após

depleção de ferro. Por último, sabe-se que o genótipo C282Y/C282Y e/ou saturações de

transferrina extremamente elevadas, associam-se ao aumento do risco de uso de fármacos

anti-hipertensores. Assim, o estudo da cinética do ferro e do gene HFE poderá ser considerado

em doentes jovens com HTA Essencial.

146

SÍNCOPE COMO FORMA DE APRESENTAÇÃO DE EMBOLIA PULMONAR: UM

SINTOMA ESQUECIDO

Autor: Alexandre Carvalho

Co-Autores: Dinis Mesquita, Carla Nobre, Boban Thomas, Ana Paula Pona, António Cândido,

Luís Santos, João Tavares, Fátima Campante

Apresentador: Alexandre Carvalho

Hospital: Hospital de Nossa Senhora do Rosário



O sintoma predominante nos doentes que recorrem ao Serviço de Urgência (SU) por embolia

pulmonar (EP) é dispneia. No entanto, a dilatação do ventrículo direito (VD) associada à

obstrução das artérias pulmonares pode provocar períodos de baixo débito que resultam em

síncope. Apresentamos um estudo retrospectivo (36 meses) de um hospital distrital em que os

doentes com EP manifestado por síncope são caracterizados de acordo com os achados em

angio-TC, electrocardiograma (ECG) e morbimortalidade aos 30 dias. Os doentes com EP

(n=37), com idade média de 59 anos, 14 homens (37,84%), apresentavam em SU: paragem

cardiorrespiratória (PCR; 8,11%), dispneia (46,65%), síncope (24,32%), angor (5,4%), fadiga

(8,11%), tonturas (5,4%); todos normotensos excepto 3 em PCR. Dos 9 doentes com síncope, 7

(18,92%) tinham EP central e todos tinham VD dilatado. Oito destes 9 doentes tinham ECG

com padrão clássico (S1Q3T3) ou uma variante (S1Q3, Q3T3), ou outros sinais de sobrecarga

direita; todos em ritmo sinusal (4 taquicárdia) e sem alterações da condução AV. A

mortalidade global e por EP aos 30 dias foi zero e não houve complicações hemorrágicas. O

grupo com síncope era mais jovem (idade média 50 vs 59 do grupo geral). A apresentação de

EP com síncope não deve ser desvalorizada, pois pode ocorrer em até 24% dos casos e parece

relacionar-se com achados imagiológicos sugestivos de pior prognóstico.

147

UMA CAUSA RARA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Autor: Joaquim Peixoto

Co-Autores: Etel Carvalho, Maria do Rosário Ginga, Francisco Gouveia, Sílvia Rodrigues, Fátima

Campante

Apresentador: Joaquim Peixoto

Hospital: Hospital Nossa Senhora do Rosário



Objetivo: Apresentação de um caso clínico.

Método: Acompanhamento do doente durante o internamento e consulta do seu processo

clínico.

Resultado: Homem de 73 anos de idade com antecedentes de hipertensão arterial,

dislipidémia e enfarte agudo do miocárdio, anticoagulado e duplamente antiagregado. Foi

trazido ao Serviço de Urgência por quadro de lipotimia, epigastralgia e dejeções compatíveis

com hematoquezias. À entrada encontrava-se pálido e hipotenso, analiticamente com

hemoglobina de 11 g/dl, 140000 plaquetas e INR de 4. Objectivou-se uma dejeção compatível

com melenas, tendo realizado uma endoscopia digestiva alta (EDA) que revelou múltiplas

úlceras lineares regulares no corpo e antro gástrico (anatomia patológica: gastrite crónica

atrófica). Devido ao risco isquémico reiniciou anticoagulação oral e posteriormente

antiagregação, tendo-se verificado posteriormente o início de quadro súbito de epigastralgia e

sudorese associado a hipotensão arterial. Excluiu-se novo episódio de isquémia cardíaca e

repetiu EDA, que excluiu evidência de hemorragia aguda. Nesse contexto pediu-se uma

tomografia computadorizada (TC) abdominal que revelou uma formação nodular irregular de

83mm no lobo hepático esquerdo com captação intensa de contrate, sugerindo hemorragia

intralesional e múltiplas formações nodulares hipervasculares dispersas pelo restante

parênquima hepático. O doente realizou posteriormente uma TC abdominal trifásica, que

revelou lesões hipercaptantes na fase arterial com washout precoce, compatível com o

diagnóstico de carcinoma hepatocelular (CHC) multicêntrico. Dos exames complementares

diagnósticos realizados, de destacar apenas um aumento da alfa fetoproteina (50,4mg/dl).

Conclusão: A hemorragia digestiva alta (HDA) é uma complicação frequente nos doentes com

CHC, principalmente naqueles com cirrose hepática, no entanto a hemobilia constitui uma

causa rara de HDA nestes doentes.

148

CRÓNICAS DE GÉMEO

Autor: Élio Rodrigues

Co-Autores: Nadine Silva, Marta Brás, Marta Amaral, Luísa Loureiro, Pedro Monsanto, Gabriela

Duque, Fernando Ferraz e Sousa, Amélia Pereira

Apresentador: Élio Rodrigues

Hospital: Distrital da Figueira da Foz



Objectivos: Com base em dois casos clínicos de gémeos homozigóticos, discutir a apresentação

clínica, o diagnóstico e opções de tratamento da Doença de Crohn (DC).

Métodos: Consulta de processo clínico individual. Revisão sistemática da literatura.

Resultado: Doente do sexo masculino, 18 anos, recorreu a consulta de Medicina por perda

ponderal de 17% em 8 meses, associada a febrícula vespertina, sudorese nocturna,

epigastralgias, vómitos, anorexia, astenia e sem alterações do trânsito intestinal.

Analiticamente apresentava anemia microcítica e hipocrómica (AMH), velocidade de

sedimentação (VS) de 40mm/1ªh. Apresentava anticorpos anti-Saccharomyces cerevisiae

(ASCA) positivos e anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) negativos. Realizou TC

abdominal que revelou hepatoesplenomegália apesar de clinicamente não objetivável. Dado a

co-existência de sintomas B, fez-se biopsia hepática cujo resultado foi normal. Por presença de

sangue oculto nas fezes, realizou também colonoscopia que objectivou erosões sugestivas de

doença inflamatória intestinal (DII), mais provavelmente DC. Histologicamente apresentava

ileíte crónica focal ulcerada. Encontra-se actualmente sob azatioprina, budesonido, 5ASA e

sulfato ferroso. O gémeo homozigoto do doente, inicia, 3 meses depois, quadro de

epigastralgias, astenia, cefaleias, emagrecimento e diarreia. Analiticamente apresentava AMH

e VS de 28mm/1ªh. Serologicamente ASCA positivo e ANCA negativos. A colonoscopia revelou

válvula ileocecal extensamente ulcerada, histologicamente com colite activa com ulceração

mucosa, com estigmas de cronicidade, enquadrado em DII crónica, sem displasia epitelial. Foi

medicado com 5ASA e sulfato ferroso, com boa evolução clínica e analítica.

Conclusões: Pretende-se com este relato de casos clínicos com coincidência temporal expor os

sintomas sistémicos do tipo B como apresentação inicial de DC e a importância de valorização

da clínica apresentada face aos exames complementares de diagnóstico.

149

ESPONDILARTROPATIA INDIFERENCIADA NUMA DOENTE FIBROMIÁLGICA

Autor: Regina Tatiana Rodrigues1

Co-Autores: Raquel Cruz1, Catarina Soares Silva1, Gonçalo Marto1, Catarina Ambrósio2, Gorete

Jesus1

Apresentador: Regina Tatiana Rodrigues1

Hospital: Centro Hospitalar do Baixo Vouga – Aveiro

Serviço: 1Medicina Interna e 2Reumatologia


A fibromialgia caracteriza-se por queixas de dor generalizada, frequentemente incapacitante,

acompanhada por uma multiplicidade de queixas e um perfil psicológico típico com tendência

depressiva. As espondilartropatias são um conjunto de doenças que partilham características

clínicas (lombalgia inflamatória, poliartrite assimétrica, entesopatias) e imunogenéticas

(fatores reumatóides negativos, HLA B27 +). Na espondilartropatia indiferenciada há sinais e

sintomas incompletos ou de sobreposição. Apresentam os autores o caso de uma doente de

62 anos, enviada à consulta de Medicina Interna para estudo de uma anemia ferropénica,

apresentando queixas de adinamia, humor deprimido e referindo desde há 5 anos episódios

de poliartralgias que cediam a terapêutica com AINE's, mas sem nunca ter sido objetivado

artrite. Nessa consulta apresentava 16 dos 18 pontos dolorosos na fibromialgia positivos, sem

sinais de artrite. Analiticamente função tiroideia, VS e PCR normais, fator reumatóide,

anticorpos anticitrulina e autoanticorpos negativos. Cinco meses depois, desenvolve quadro de

poliartrite simétrica com envolvimento dos punhos, metacarpofalângicas, ombros, sacroilíacas,

joelhos e tarso, com VS na altura de 32 e PCR de 25mg/dl. Realizou estudo radiológico das

sacroilíacas com sinais de sacroileíte bilateral, confirmada por Ressonância Magnética. Iniciou

tratamento com salazopirina, metotrexato e corticóide com boa resposta, sem novos episódios

de artrite. Os autores salientam este caso de uma doente que cumpre critérios para

fibromialgia, mas desenvolve um quadro de poliartrite simétrica, com franca elevação de

parâmetros inflamatórios e HLAB27 +, chegando-se a um diagnóstico de espondilartropatia

indiferenciada axial e periférica. A fibromialgia pode realmente sobrepôr-se a outras doenças

reumatológicas colocando um desafio tanto no diagnóstico diferencial como também na

avaliação da atividade destas doenças.

150

MENINGOENCEFALITE A S. PNEUMONIAE FATAL E RAPIDAMENTE

PROGRESSIVA EM DOENTE JOVEM

Autor: Ana Rita Elvas

Co-Autores: Rita Oliveira Silva, Ana Carolina Silveira, Telma Mendes, Carla Gonçalves, Josune

Aramendi, Artur Gama

Apresentador: Ana Rita Elvas


Serviço: Medicina


Introdução: O agente principal da meningite bacteriana é o Streptococcus pneumoniae que

atinge sobretudo crianças, idosos, imunocomprometidos e doentes crónicos. Apesar de a

incidência ter diminuído com a introdução da vacina, a mortalidade e morbilidade mantêm-se

elevadas, sobretudo nos doentes não tratados.

Caso Clínico: Mulher 45 anos, género feminino, sem antecedentes patológicos conhecidos.

Recorreu ao Serviço de Urgência (SU) por febre, mialgias, tosse e odinofagia. Teve alta

medicada com paracetamol e ibuprofeno. Regressa 5dias depois por cefaleia e fotofobia. No

SU apresentava desorientação, bradiarritmia e vómitos. Analiticamente com leucocitose e

Proteína C Reativa 35.11; gasimetria com alcalose metabólica e hipoxemia. Radiografia tórax

sugestiva de pneumonia bilateral. Primeira TC-CE (tomografia computorizada crânioencefálica)

sugestiva de encefalite. Punção lombar adiada por agitação da doente. Iniciou terapêutica

antimicrobiana alargada (oseltamivir, azitromicina, ceftriaxone, aciclovir) e antiedematosa. Foi

internada na Unidade de Cuidados Intensivos 3h depois da entrada; 5h depois apresentava

reação em descerebração e paragem respiratória pelo que foi entubada e ventilada. Repetiu

TC-CE que revelou edema cerebral difuso (…). 3º dia de internamento: Escala de Glasgow 3.

Resultados microbiológicos positivos: Influenza B; Pneumococo sensível a penicilina em

hemoculturas, líquor e aspirado traqueal. Efetuada Angio-tomografia crânioencefálica com

agravamento do efeito de massa, ectopia das amígdalas cerebelosas com possível

encravamento do tronco. Apesar da melhoria de parâmetros de infeção, foi definida

irreversibilidade da lesão do sistema nervoso central tendo sido declarado o óbito 72h depois

da entrada da doente no SU.

Conclusão: Apesar da terapêutica antimicrobiana eficaz a doente acabou por morrer num

curto espaço de tempo após o início dos sintomas neurológicos, realçando a necessidade da

precocidade de diagnóstico e implementação da terapêutica.

151


152

UMA CAUSA INCOMUM DE SÍNDROME FEBRIL INDETERMINADA

Autor: Raquel Moreira da Cruz

Co-Autores: Tatiana Rodrigues, Catarina Silva, Gorete Jesus, Carmen Carmo, Alberto Pinto

Apresentador: Raquel Moreira da Cruz




A síndrome febril de origem indeterminada é uma causa comum de internamento hospitalar e

constitui um desafio diagnóstico. Define-se pela temperatura superior a 38.3ºC, em várias

ocasiões, durante 3 semanas e após 1 semana de investigação hospitalar. As infecções

permanecem a principal causa, seguidas das doenças neoplásicas,

inflamatórias/reumatológicas e causa desconhecida. Os autores apresentam um homem de 69

anos, admitido por febre de predomínio vespertino, com 2 semanas de evolução, sudorese

noturna, emagrecimento de 7Kg, astenia e anorexia. Apresentava-se consciente e orientado,

normotenso, emagrecido, auscultação cardio-pulmonar: crepitações na base direita e sopro

sistólico grau II/VI; edemas ligeiros dos membros inferiores. Realizou estudo exaustivo:

Hemoglobina 9.2g/dL, creatinina 1.6mg/dL, VS 120mm, PCR 19.3mg/dL, p-ANCA positivo e

restante estudo imunológico negativo; Hemoculturas e marcadores víricos: negativos;

Sedimento: eritrocitúria com eritrócitos dismórficos, proteinúria de 1433mg/24h, Clearence de

creatinina de 18mL/min; Ecocardiograma trans-esofágico sem sinais de endocardite;

Tomografia computadorizada: imagem nodulariforme no vértice pulmonar direito com limites

espiculados; Broncofibroscopia sem alterações, citologia e pesquisa de BK negativas. Biopsia

renal: glomerolonefrite crescêntica com mais de 60% de crescentes. Iniciou pulsos de

metilprednisolona e posteriormente prednisolona 1mg/Kg/dia oral e Ciclofosfamida

100mg/dia, com apirexia e melhoria dos parâmetros inflamatórios. Foi orientado para

consulta, apresentando-se assintomático, VS 23mm, proteinuria de 173mg/24h e clearence de

creatinina de 53mL/min. A síndrome febril de etiologia indeterminada obriga a uma pesquisa

exaustiva da etiologia, ressaltando-se este doente com um diagnóstico incomum:

glomerulonefrite p-ANCA positiva. Salienta-se a importância de um diagnóstico e tratamento

atempados desta patologia com vista a evitar a progressão para doença renal terminal.

153

DOENÇA DE PAGET – UM DESAFIO DIAGNÓSTICO.

Autor: Marta Brás

Co-Autores: Élio Rodrigues, Rosário Santos Silva, Teresa Alfaiate, Maria Isabel Bessa, Rosário

Marinheiro, Odete Miranda, Teresa Costa, Amélia Pereira.

Apresentador: Marta Brás

Hospital: Hospital Distrital Figueira Foz, EPE



Objetivo: Análise de caso clínico de doença de Paget. Método: Apresentação de caso clínico.

Resultados: Homem de 71 anos, com artralgia do cotovelo, punho e articulações da mão

direita, de características inflamatórias, perda ponderal de 10 kg e obstipação com início em

Janeiro de 2013. Posteriormente surgiu dor lombar para-vertebral direita com irradiação para

a região inguinal. Em estudo ecográfico identifica-se entesopatia inflamatória da inserção

púbica dos adutores da coxa. Iniciou analgesia sem melhoria. É orientado para consulta de

Doenças Auto-Imunes. Antecedentes de Diabetes Mellitus tipo 2 e hiperuricémia. Pai falecido

por neoplasia do cólon.

Exame objetivo: IMC de 23.8 kg/m2, exame abdomino-perineal sem alterações; calor e rubor

no cotovelo direito e dor à compressão da articulação sacro-ilíaca. Estudo analítico: anemia

normocrómica normocítica; ANA’s, anti-DNA ds, factor reumatóide e teste de Waaler Rose

negativos; fosfatase alcalina, velocidade de sedimentação, IgG e β-2 microglobulina

aumentadas. Tomografia computorizada toraco-abdómino-pélvica: “osteopenia generalizada,

padrão misto lítico e esclerótico no osso ilíaco direito e áreas líticas na sínfise púbica”.

Colonoscopia: divertículos. Cintigrama ósseo: “osso ilíaco direito - sugestivo de doença de

Paget”. Biópsia óssea osteo-medular da crista ilíaca direita: “doença de Paget”. Iniciou

tratamento com bifosfonatos orais, calcitonina e analgesia com melhoria.

Conclusão: O enquadramento clínico inicial abre um leque de hipóteses diagnósticas incluindo

artrite reumatóide, espondilartropatia e patologia neoplásica, nomeadamente mieloma

múltiplo. O interesse deste caso clínico prende-se com a exclusão sucessiva destas entidades

culminando com o diagnóstico por biópsia óssea. Assim, uma patologia relativamente

frequente após os 40 anos, tornou-se um verdadeiro desafio diagnóstico.

154

PIODERMA GANGRENOSO ASSOCIADO A ARTRITE REUMATÓIDE –

TRATAMENTO COM ADALIMUMAB

Autor: Helena Toda Brito

Co-Autores: Ermelindo Tavares, Joana Parente, César Martins

Apresentador: Helena Toda Brito

Hospital: Hospital Distrital de Santarém

Serviço: Serviço de Dermatologia


INTRODUÇÃO: O pioderma gangrenoso (PG) é uma dermatose neutrofílica frequentemente

associada a doença sistémica. A corticoterapia sistémica constitui habitualmente a terapêutica

de primeira linha. Outros fármacos imunossupressores e imunomoduladores têm sido

utilizados, com respostas variáveis. Nos últimos anos foram publicados um número crescente

de casos com boa resposta à terapêutica com inibidores do TNF-α, como o etanercept,

infliximab e adalimumab.

OBJECTIVOS: Descrever o caso clínico de uma doente com PG associado a artrite reumatóide,

evidenciando a resposta à terapêutica médica instituída.

CASO CLÍNICO: Doente do sexo feminino, de 69 anos de idade, com antecedentes pessoais de

artrite reumatóide e hipertensão arterial. Referiu aparecimento súbito de bolha de pequenas

dimensões no dorso do pé direito, sem aparente factor desencadeante, que rompeu com

formação de úlcera dolorosa que evoluiu rapidamente, com aumento das dimensões, do

volume de exsudado e da dor associada. Foram realizadas biópsias cutâneas cuja histologia

mostrou aspectos compatíveis com PG. Apesar das terapêuticas imunossupressoras instituídas,

verificou-se agravamento clínico progressivo com aparecimento de úlcera na perna

contralateral e aumento das dimensões da inicial, pelo que se decidiu implementar terapêutica

com adalimumab. Sob esta terapêutica verificou-se melhoria rápida e significativa de ambas as

úlceras. Apesar da evolução favorável da dermatose, após 3 meses de tratamento a doente

desenvolveu quadro de pneumonia, com desfecho fatal.

CONCLUSÕES: O adalimumab pode constituir uma alternativa eficaz no PG refractário aos

imunossupressores convencionais.

155

LESÃO RENAL AGUDA - DEAFIO DIAGNÓSTICO

Autor: José Costa

Co-Autores: Filipa Gomes, Anabela Gonçalves

Apresentador: José Costa




A lesão renal aguda (LRA) é um problema frequente, sendo necessária uma história clínica

detalhada e devendo ser revisto e repensado o diagnóstico mesmo que pareça definitivo. As

vasculites representam uma causa rara de LRA podendo ter uma evolução rapidamente

progressiva, culminando, num número elevado de casos, em dependência de terapêutica de

substituição renal (TSR). Homem, 61 anos com dor abdominal difusa, astenia e anorexia com 3

semanas de evolução. Medicado com extrato de ervanária contendo cardo mariano, cavalinha

e alecrim que cumpriu durante 1 semana, tendo recorrido à Urgência por manutenção do

quadro. Antecedentes: diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial, dislipidemia e obesidade.

No estudo efetuado verificou-se: anemia normocítica e normocrómica, LRA e aumento da

proteína C reativa; exame sumário de urina com leucoeritrocitúria e proteinúria não nefrótica;

imagem de edema das fáscias perirenais. Foi assumida nefrite intersticial aguda e pielonefrite,

iniciando fluidoterapia e ceftriaxona. Manteve agravamento da função renal com oligúria,

tendo iniciado TSR. Durante o internamento, apresentou expetoração com vestígios hemáticos

e febre – considerou-se então a hipótese de um síndrome pulmão-rim. Optou-se por

terapêutica com plasmaferese, corticoterapia e pulsos de ciclofosfamida. Biópsia renal: lesões

sugestivas de vasculite, com anticorpos anti-mieloperoxidase plasmáticos. Fez-se assim o

diagnóstico de Poliangeíte microscópica. Apesar da melhoria clínica o doente manteve-se

dependente de TSR. Os síndromes vasculíticos são raros e exigem uma forte suspeição clínica,

podendo evoluir de forma rapidamente progressiva, provocando lesões renais irreversíveis se

não for instituída terapêutica imunossupressora de forma precoce. Têm uma clínica

inespecífica e sistémica, devendo ser descartada a sua existência em todos os doentes com

LRA, evolução rapidamente progressiva e fraca resposta à terapêutica de suporte.

156

GOTA POLIARTICULAR OU ARTRITE REUMATÓIDE?

Autor: Nuno Ferreira da Siva

Co-Autores: Natália Lopes, Isabel Militão, Paulo Carrola, Elisa Serradeiro, Trigo Faria

Apresentador: Nuno Ferreira da Silva

Hospital: CHTMAD – Vila Real



A poliartrite é uma apresentação comum e inespecífica dum vasto número de patologias. Do

diagnóstico diferencial fazem parte doenças auto-imunes, vasculites, doença osteoarticular

degenerativa, artrite por deposição de cristais ou reativa. Doente do sexo masculino, 59 anos,

recorre ao Serviço de Urgência (SU) por poliartralgias de intensidade severa, com 2 semanas

de evolução, localizadas nos joelhos, tornozelos, punhos, metacarpofalângicas (MCF),

interfalângicas proximais (IFP), cotovelos e coxo-femural direita, associadas a incapacidade

funcional importante. As artralgias surgiram com um padrão simétrico e aditivo, inicialmente

com atingimento de ambos os joelhos e posteriormente punhos, MCF e IFP e cotovelos.

Negava rigidez matinal, posição de alívio, emagrecimento, febre ou odinofagia. Por este

motivo tinha já recorrido ao SU por 3 vezes, tendo sido medicado com analgésicos que se

mostraram ineficazes. De referir antecedentes de hipertensão arterial, gota e dissecção da

aorta tipo A. Objetivamente apresentava artrite do joelho direito associada a outras 26

articulações dolorosas. Do estudo realizado salienta-se velocidade de sedimentação 119

mm/1ª hora, fator reumatoide 28U/L (normal < 14U/L), ácido úrico 11,2mg/dL, ANA’s e

ANCA’s, Anticorpos anti-citrulina e serologias negativas. Realizou artrocentese do joelho

direito que confirmou a presença de cristais de urato. O doente foi medicado com

prednisolona 25 mg id, com excelente resposta, apresentando ao 5º dia de tratamento apenas

edema articular do joelho direito e recuperação da sua actividade funcional. Atualmente

apenas medicado com alopurinol. Este caso reveste-se de particular interesse dado que apesar

da forma de apresentação e envolvimento articular levar a pensar em artrite reumatoide a

ausência de erosões nas radiografias convencionais, a gota crónica e a presença de cristais no

líquido articular permitiu concluir tratar-se de uma forma de gota pouco comum com

envolvimento poliarticular.

157

SÍNDROME NEFRÓTICO EM DOENTE COM ARTRITE REUMATÓIDE: UM

DESAFIO DIAGNÓSTICO

Autor: Joana Francisca Rocha

Co-Autores: Nuno Silva, Rui Castro, Elisa Serradeiro, Trigo Faria

Apresentador: Joana Francisca Rocha

Hospital: Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, Hospital de Vila Real



Reportamos o caso de uma mulher de 66 anos com Artrite Reumatóide (AR) há 9 anos,

controlada com prednisolona (PDN) 5mg/dia, metotrexato (MTX) e anti-inflamatórios não-

esteróides (AINEs) sem alteração da função renal, hematúria ou proteinúria prévias. Por

osteoporose pós-menopausica, foi medicada 2 meses antes com Ácido Zoledrónico (AZ)

endovenoso. Recorre ao hospital por quadro de anasarca e agravamento acentuado da

Hipertensão Arterial (HTA) com 2 dias de evolução. Analiticamente, não tinha agravamento da

função renal (Creatinina Sérica 0,7mg/dL, depuração de creatinina 89 ml/min), mas

apresentava hematúria microscópica (8GR/CGA), proteinúria nefrótica (3,6g/dia),

hipoalbuminemia (2,5g/dL) e hipercolesterolemia (226mg/dl). Aumento empírico de PDN,

introdução de lisinopril e suspensão de AINEs e MTX. Realizada biópsia renal no 3º dia de

internamento hospitalar, que foi compatível com nefropatia IgM (NIgM) [microscopia ótica:

proliferação mesangial ligeira, imunoflorescência positiva para IgM(1+)]. Posteriormente,

resultado da microscopia eletrónica compatível com glomerulosclerose segmentar focal (GESF)

com fusão difusa dos pedicelos. Evolução favorável com resposta renal completa (proteinuria

0,119g/dia, desaparecimento da hematúria), resolução da anasarca e da HTA. Discussão: Na

AR ocorre deposição de IgM nos glomérulos, correspondentes à classe IgM do Fator

Reumatóide. A NIgM tem um espectro de apresentações histológicas desde a Doença de

Alterações Mínimas até à GESF. Esta entidade é uma causa rara de SN na AR, ao contrário da

amiloidose, que é frequente. Contudo, algumas das alterações presentes na biópsia renal

podem ser encontradas na nefrotoxicidade a AINEs ou bifosfonatos.

Conclusão: Nesta doente, a biópsia renal foi importante na definição da nefropatia. Ainda

assim, vários factores podem ter contribuído para a lesão renal: a AR de longa data, a

terapêutica com AZ e o consumo de AINEs, tornando o diagnóstico diferencial um verdadeiro

desafio.

158


159

RELEVÂNCIA DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA NUM SERVIÇO DE MEDICINA

INTERNA DE UM HOSPITAL DISTRITAL

Autor: Zara Soares

Co-Autores: Ana Braz da Silva, José Lino, Tiago Camacho, Bruno Ferreira, Catarina Louro,

Violeta Goric, Mónica Reis Soares, Maria José Alves, José Barata

Apresentador: Zara Soares

Hospital: Hospital Vila Franca de Xira



O Tromboembolismo Venoso (TEV), sobre a forma de Trombose Venosa Profunda (TVP) e de

Tromboembolismo Pulmonar (TEP), é uma patologia frequente que aumenta

exponencialmente com a idade. A Medicina Interna como especialidade abrangente e com

dedicação preponderante à patologia geriátrica depara-se cada vez mais com situações de

internamento por TEV, nomeadamente por TVP, tornando-se pertinente a caracterização

destes doentes. Os autores procuraram caracterizar a população internada durante um ano no

serviço de Medicina Interna de um Hospital Distrital com o diagnóstico de TVP, identificando

os principais factores de risco para o evento, e caracterizando a actuação clinica perante o

diagnóstico. Efectuou-se a análise retrospectiva de 52 processos de internamento (num total

de 2747). A maioria dos doentes encontrava-se na faixa etária dos 70-79 anos, destacava-se o

sexo feminino e o motivo de internamento foi a TVP. O principal sintoma identificado foi

edema do membro e o diagnóstico realizado por doppler venoso em 100% dos casos, 35% dos

quais apoiados pelo doseamento de D-dímeros. A maioria dos eventos associou-se a factor de

risco desconhecido, seguindo-se neoplasia já conhecida e imobilização prolongada.

Complementou-se o estudo dos doentes com avaliação analítica e radiografia de tórax, e nos

indivíduos com mais de 40 anos 51% fez estudo com TC de Corpo. Em 8% dos casos o estudo

complementar permitiu o diagnostico inaugural de Neoplasia. Quanto ao tratamento, 69% dos

doentes fez enoxaparina sub cutânea em sobreposição com varfarina, e desses, 46% iniciou

anticoagulação oral ao 1º dia após o diagnóstico. A maioria dos doentes teve alta medicado

com varfarina. Apesar do numero reduzido de casos incluídos neste trabalho, e do viés

introduzido pelo elevada faixa etária dos doentes em estudo, determinando uma maior

incidência de TVP, esta análise estatística contribuiu para uma melhoraria na identificação dos

indivíduos de risco e a da nossa intervenção clinica

160

IMPACTO DA VARIABILIDADE DA HBA1C NA FUNÇÃO RENAL DE DOENTES

INSULINOTRATADOS

Autor: Sara Pereira

Co-Autores: Joana Barros, David Silva, Jorge Salomão, Augusto Duarte





Objetivo: Este estudo pretendeu avaliar a variabilidade da HbA1c nos doentes

insulinotratados, seguidos na consulta de diabetologia do CHMA-UF no período de 01/01/2010

a 31/12/2012 e averiguar a sua influência na função renal.

Métodos: Procedeu-se à realização de um estudo retrospetivo, não controlado, com 538

pacientes diabéticos insulinotratados, 19% Diabéticos tipo 1 e 80% Diabéticos tipo 2, dos quais

39.22% apresentavam outros fatores de risco vasculares como hipertensão arterial e

dislipidemia, 10.78% apresentavam diabetes e hipertensão arterial e 8.92% diabetes e

dislipidemia. O estudo incidiu sobre 40.08% da população inicial que apresenta apenas como

fatores de risco vasculares a Diabetes Mellitus. Realizaram-se em média 4.185 ± 0.96

determinações de HbA1c num follow up de 3 anos. O método de análise de HbA1c usado foi a

Cromatografia líquida de alta performance (HPLC) e dos valores de creatinina foi Jaffe

calibrado por espectrometria de massa por diluição isotópica. A população inicial foi

classificada em grupo de progressores da lesão renal e grupo de não progressores.

Posteriormente procedeu-se à análise estatística com SPSS Statistics® versão 20.0 (Chi-

quadrado, Mann-Whitney Teste e T-test) para comparar a influência da variabilidade da HbA1c

no grupo dos progressores e no grupo dos não progressores da lesão renal. Desta forma, foi

calculado o coeficiente de variação da HbA1c que se define como a razão entre o desvio

padrão da HbA1c intrapessoal e a média da HbA1c.

Resultados: Durante o follow-up, foram analisados 221 doentes insulinotratados, dos quais

76% não progrediram na lesão renal e 24% apresentaram progressão. O coeficiente de

variabilidade do grupo dos progressores da lesão renal versus não progressores foi de 0,0973

versus 0,0812, o que evidencia resultados estatisticamente significativos com p 0.019.

Conclusão: A variabilidade da HbA1c tem influência na progressão da lesão renal em doentes

insulinotratados.

161

AUDITORIA À PROFILAXIA DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA EM DOENTES

INTERNADOS NUM SERVIÇO DE MEDICINA


Co-Autores: Ângela Coelho, Pedro Neves, Nuno Cardoso, Jorge Salomão, Augusto Duarte





A trombose venosa profunda (TVP) constitui causa de importante de morbimortalidade

potencialmente evitável. Estão já publicados inúmeros estudos randomizados, comprovando o

custo-benefício da profilaxia adequada, bem como várias guidelines favorecendo a sua

utilização mais alargada. No entanto, assiste-se a uma subutilização, especialmente nos

doentes hospitalizados por patologia médica. Os autores propuseram-se a avaliar, nos doentes

internados num Serviço de Medicina, aqueles em risco de desenvolver TVP, auditar a

prescrição de profilaxia e avaliar o impacto de medidas promotoras da sua correta

implementação. Registaram-se dados demográficos, critérios de exclusão (hipocoagulação

prévia/terapêutica no internamento), motivo de internamento, factores de risco embólicos,

contra-indicações e profilaxia instituída. Os dados foram avaliados em 3 momentos: no início

do estudo (T0); 4 meses após a apresentação dos resultados e sessão formativa (T1) e 1 ano

depois da segunda apresentação de resultados e entrega de normas de orientação profilática,

distribuídas entre os prescritores sob a forma de material didático de bolso (T2). Em T0,

apenas 36,4% dos doentes em risco de TVP estava sob correta profilaxia e 27,8% dos doentes

sem critérios tinham medidas profiláticas prescritas, resultando num total de 53% de doentes

corretamente orientados. Os resultados, em T1, documentam um aumento da prescrição de

medidas profiláticas no grupo com indicação para as mesmas mas também naquele sem

indicação. Apesar disso, o número de doentes corretamente orientados aumenta para 65%.

Em T2, a correta orientação beneficia 75% dos doentes, com 80% dos doentes com critérios

sob medidas profiláticas e 72.7% dos doentes sem critérios sem profilaxia instituída. Assim,

conclui-se que é positivo, e estatisticamente significativo, o impacto das auditorias regulares,

sessões de formação periódicas e distribuição do material didáctico de bolso na optimização

da segurança dos doentes internados.

162

IMUNODEPRESSÃO EM DOENTES COM PNEUMONIA

Autor: Sara Pereira

Co-Autores: Joana Barros, David Silva, Celeste Guedes, Jorge Salomão, Augusto Duarte





Objetivo: Descrever uma população de doentes internados por Pneumonia no Serviço de

Medicina Interna durante o período de 01-01-2010 a 31-12-2012, tendo em conta a

classificação em doentes imunodeprimidos versus doentes não imunodeprimidos e avaliar a

resposta clinica nos 2 grupos.

Métodos: Procedeu-se à realização de um estudo descritivo, com base num registo

retrospetivo, não controlado, de uma população de 384 pacientes internados por Pneumonia

que foram classificados no grupo de imunodeprimidos (idade superior a 65 anos, diabéticos ou

com neoplasia ativa) e no grupo de não imunodeprimidos. A análise estatística foi realizada

com SPSS Statistics® versão 20.0 (Qui-quadrado e Frequencies).

Resultados: Obteve-se uma população com 84.2% de doentes imunodeprimidos e 15.6% de

doentes não imunodeprimidos. Verificou-se que os sintomas mais frequentes dos doentes a

quem foi diagnosticada pneumonia tanto no grupo de imunodeprimidos como no grupo dos

não imunodeprimidos foram febre e tosse produtiva com expetoração mucopurulenta (42.9%,

60.8% e 45.1% versus 63.3%, 53.3%, 40% respetivamente). O sintoma febre foi identificado

como estatisticamente significativo (p 0.004). Relativamente ao ratio PaO2/FiO2 e no que

concerne ao Rankin de admissão, de alta e à evolução no internamento observaram-se

diferenças estatisticamente significativas entre os 2 grupos (p 0.016; p 0.000, respetivamente).

Conclusão: Os doentes imunodeprimidos internados por pneumonia apresentam, no grupo

estudado, frequentemente, maior gravidade à entrada no Serviço de Urgência, com menor

associação do sintoma febre quando comparados com os não imunodeprimidos, maior

dependência no que concerne às atividades de vida diária e apresentam melhoria menos

marcada durante o internamento.

163

VIA VERDE AVC NO SERVIÇO DE URGÊNCIA


Co-Autores: Liliana Oliveira, David Silva, Nuno Cardoso, Augusto Duarte





Introdução: No Acidente Vascular Cerebral (AVC) agudo, onde “tempo é cérebro”, é

fundamental o diagnóstico precoce e rápida orientação terapêutica. O sistema informático

Alert® dispõe de um fluxograma de triagem no serviço de urgência (SU), designado “Via

Verde”, incorporados na triagem de Manchester.

Objetivo: Avaliar a sensibilidade e especificidade da “Via Verde AVC”.

Material e métodos: Estudo retrospetivo dos doentes com mais de 18 anos admitidos entre

Janeiro e Dezembro de 2012 no SU. Selecionados os doentes triados como “Via Verde AVC” e

aqueles com diagnóstico de alta “AVC” ou sinónimos. Resultados: No total de 60769 doentes

admitidos no SU em 2012, a prevalência de AVC foi 0,47%. Foram triados como “Via Verde

AVC” 535 doentes (0,88%), dos quais 67 (12,5% do subgrupo) tiveram como diagnóstico de alta

AVC. Do total de diagnósticos de AVC, 218 doentes (76,5% do subgrupo) não foram triados

como Via Verde. Nesta amostra, o algoritmo apresentou sensibilidade de 23,5%, valor

preditivo positivo (VPP) de 12,5%, especificidade de 99,2%, valor preditivo negativo (VPN) de

99,6%. No grupo triado como Via Verde mas sem diagnóstico de AVC (n 468), os três

diagnósticos de alta mais frequentes foram: “sintomas gerais” (n=50), “outras afeções da

uretra e trato urinário” (n=39) e “distúrbios neuróticos” (n=25).

Discussão e conclusão: Nesta amostra, a baixa sensibilidade da “Via Verde AVC” reflete que a

maioria dos AVC não são triados como Via Verde. O baixo VPP revela que o mais frequente é a

ativação da Via Verde não corresponder a verdadeiros AVC. Verifica-se que houve doentes que

deveriam ter prioridade de observação mas não foram triados como tal, enquanto outros

foram inadequedamente triados como prioritários. Conclui-se que o fluxograma em vigor no

nosso hospital não está a servir o propósito para o qual foi concebido, sendo necessário

repensá-lo e melhorá-lo.

164

PROFILAXIA DAS ÚLCERAS DE STRESS – AUDITORIA NUM SERVIÇO DE

MEDICINA – DOIS ANOS DEPOIS…

Autor: Ângela Coelho

Co-Autores: Lara Maia, Jorge Salomão, Nuno Cardoso, Augusto Duarte

Apresentador: Ângela Coelho

Hospital: Centro Hospitalar Médio Ave - Unidade de Famalicão



A prevenção de úlceras de stress (US), através da utilização de protetor gástrico, está bem

estabelecida em doentes de Cuidados Intensivos (CI), no entanto, nos últimos anos, esta

prática tem sido alargada a doentes em enfermarias médicas, apesar da pouca evidência que a

suporte. A sua implementação baseia-se na associação de vários fatores de risco, contudo,

estudos recentes demonstram que 58 a 71% dos doentes de enfermarias médicas fazem

profilaxia de US sem critérios para tal. Face a esta realidade definiram-se intervenções que

visam minimizar o uso inapropriado desta profilaxia e que passam pela adaptação de

guidelines internacionais à realidade de cada instituição e pela formação do pessoal médico.

OBJETIVO: Avaliar a instituição de profilaxia de US em doentes internados num Serviço de

Medicina ao longo de 2 anos.

MÉTODOS: Em 2011 efetuou-se revisão dos critérios para profilaxia de US em doentes

médicos, não em CI, seguida de auditoria sem aviso prévio e formação do corpo clínico. Em

2012 procedeu-se a reavaliação com nova auditoria. Nesta fase verificou-se melhoria na

orientação dos doentes (57 para 72% de orientação correta). Em 2013 efetuou-se nova

auditoria sem aviso prévio.

RESULTADOS: Dos 40 doentes internados em 2013 (50% homens, 50% mulheres) 57.5%

apresentavam critérios para profilaxia, sendo que destes mais de 73% estavam medicados. Dos

42.5% de doentes sem critérios apenas 23.5% não estavam medicados. Podemos então

concluir que mais de 76% dos doentes sem critérios para profilaxia de US faziam protetor

gástrico e que apenas 52.5% da totalidade dos doentes estavam orientados corretamente.

CONCLUSÃO: Com este trabalho os autores pretendem relembrar dois aspetos. Primeiro que

nem todos os doentes internados têm critérios para efetuar profilaxia de US e que a sua

instituição não é isenta de riscos, devendo ser cuidadosamente ponderada. Segundo a

necessidade de formação contínua do pessoal com o objetivo de uniformizar procedimentos e

evitar erros.

165

INFEÇÃO DO TRATO URINÁRIO ASSOCIADO A ALGALIAÇÃO NUM SERVIÇO DE

MEDICINA

Autor: Alice Pinheiro

Co-Autores: Marisa Ribeiro, Hugo Borges, David Silva, Jorge Pedrosa, Augusto Duarte

Apresentador: Alice Pinheiro




A infeção do trato urinário (ITU) é a mais prevalente das infeções associadas aos cuidados de

saúde. A algaliação é reconhecida como o principal fator de risco associado. Sendo a sua

utilização muitas vezes fundamental na prestação de cuidados de saúde e tendo em conta o

risco aumentado de infeção, torna-se essencial cumprir os critérios de utilização. Objetivo:

Avaliar a frequência de algaliação e infeção do trato urinário associado a algaliação (ITUAA)

num Serviço de Medicina. Método: Foi feito um estudo observacional e descritivo com base

nos processos clínicos dos doentes internados no Serviço de Medicina durante os meses de

junho e julho de 2013. Foram excluídos os doentes admitidos com o diagnóstico de ITU e com

algaliação de longa duração. A ITUAA foi definida segundo critérios internacionais. Foi avaliado

o critério para algaliação, local de algaliação, duração de algaliação, tipo e calibre de algália.

Resultados: Dos 295 doentes internados no período de estudo, 45% foram algaliados (70% dos

quais eram mulheres), com uma idade média de 79,1 -se que 53% dos

doentes não apresentavam critério apropriado para a algaliação. A média de dias de algaliação

foi de 7,35 lgaliada no Serviço de Urgência (76%), com

cateter urinário tipo Foley (96%) de calibre 16 Fr. (50,4%). Verificou-se que 11,3%

desenvolveram ITUAA. Conclusão: A frequência de doentes algaliados sem critério apropriado

e a incidência de ITUAA determina uma maior necessidade de selecionar criteriosamente os

doentes que necessitem de algaliação. Em consonância, é também imprescindível uma

avaliação contínua da necessidade de permanência dos cateteres urinários, como critério de

qualidade num Serviço de Medicina.

166

SOBRECARGA DE FERRO E CIRROSE – QUAL O CONTRIBUTO DAS MUTAÇÕES

DO GENE HFE?

Autor: Ângela Coelho

Co-Autores: Ângela Coelho, Liliana Oliveira, David Silva, Jorge Salomão, Maria Manuel Aguiar,

Augusto Duarte

Apresentador: Ângela Coelho

Hospital: Centro Hospitalar Médio Ave - Unidade de Famalicão



O ferro (Fe) é essencial em múltiplos processos bioquímicos, contudo, quando em excesso,

acumula-se em vários órgãos, entre os quais o fígado, com efeitos deletérios. O mecanismo

fisiopatológico subjacente à acumulação de Fe na doença hepática crónica (DHC) não é

totalmente conhecido, tornando-se alvo de vários estudos, alguns centrados na influência das

mutações do gene HFE, com resultados divergentes, apesar de na maioria dos casos sem

associação evidente.

OBJETIVO: Avaliar a influência das mutações do gene HFE no desenvolvimento de sobrecarga

de Fe em doentes com cirrose.

MÉTODOS: Estudo prospetivo desenvolvido entre Agosto de 2012 e 2013 com inclusão dos

doentes seguidos em consulta por cirrose - diagnóstico por biópsia ou pela associação de

clínica, alterações analíticas e imagiológicas. A estes foi pedido estudo do Fe. Àqueles com

ferritina > 300μg/L ou saturação de transferrina > 45% foi pedida ressonância magnética

nuclear hepática com doseamento de ferro e estudo genético para hemocromatose primária.

RESULTADOS: Identificaram-se 114 doentes dos quais 49 foram excluídos, dos restantes 65

doentes, 65% eram homens, com idade média de 62 anos, sendo o álcool a principal causa da

cirrose (83%). Destes 65 doentes 13 apresentavam sobrecarga de Fe, apesar de num não se ter

confirmado aumento da deposição hepática do mesmo. Dos 12 doentes com aumento da

deposição hepática, 7 não apresentavam mutações do gene HFE, enquanto 5 apresentavam

mutações em heterozigotia (1 para C282Y, 4 para H63D).

CONCLUSÃO: A análise de resultados é limitada pelo tamanho da amostra e não existência de

grupo controlo, no entanto nota-se um aumento dos índices de Fe em 20% dos doentes com

cirrose e a presença de mutações H63D em heterozigotia em 33,3% dos doentes com

sobrecarga de Fe. Estes resultados reforçam a necessidade de esclarecer melhor o papel das

mutações do gene HFE, mas também de procurar outras moléculas que ajudem a

compreender os mecanismos que levam à acumulação de Fe na DHC.

167


168

MICROALBUMINÚRIA NO AVC AGUDO


Co-Autores: Liliana Oliveira, Ana Luísa Cruz, Nuno Cardoso, Augusto Duarte





Introdução: Microalbuminúria designa elevação da excreção de albumina inferior aos limites

de sensibilidade dos testes diagnósticos de rotina. Na última década, tornou-se aparente em

doenças agudas, incluindo o Acidente Vascular Cerebral (AVC).

Objetivo: Avaliar a microalbuminúria no AVC isquémico agudo.

Material e métodos: Estudo retrospetivo dos doentes com AVC isquémico adminitidos em

unidade de AVC em 2012. Doseamento de microalbuminúria até 72 horas após admissão, por

método semiquantitativo. Exclusão dos casos com complicações infeciosas.

Resultados: Cumpriram os critérios de seleção 100 doentes, 66 dos quais com

microalbuminúria positiva em tira teste. Comparando os dois grupos, naquele com

microalbuminúria positiva constatou-se idade média superior (71,0±12,5 anos vs 68,7±10,9

anos), tempo de internamento médio mais prolongado (6,7±4,0 dias vs 5,7±2,6 dias), maior

prevalência de Hipertensão arterial (n=53/66; 80,3% vs n=18/34; 52,9%) e diabetes (n=23/66;

34,8% vs n=9/34; 26,5%), valores médios de creatinina mais elevados (1,18±1,18mg/dL vs

0,85±0,21mg/dL), maior HbA1c média (6,6±1,4% vs 6,1±1,1%), valores médios de mrRS prévio

e pós-alta mais elevados (respetivamente 0,77±1,30% vs 0,44±0,93% e 2,12±1,62% vs

1,62±1,46%), bem como scores mais elevados na NIHSS na admissão (4,76±5,18% vs

3,38±3,64%) e na alta (4,76±5,20% vs 2,03±2,93%).

Discussão e conclusão: Nesta amostra, a presença de microalbuminúria pareceu associar-se a

défices neurológicos mais graves (traduzido pelo score NIHSS na admissão e alta) e resultados

funcionais mais graves (segundo valores prévios e na alta da mrRS). Estas observações

sugerem o potencial valor da microalbuminúria como marcador de prognóstico no AVC agudo,

em linha com outros estudos semelhantes já publicados. A interpretação dos resultados deve

ter em consideração as limitações do estudo: amostra pequena, prevalência de diabetes,

hipertensão e fatores de risco vascular.

169

IMPACTO DO INÍCIO DA INSULINOTERAPIA NA HbA1c

Autor: Joana Barros

Co-Autores: Sara Pereira, Nuno Cardoso, Celeste Guedes, Augusto Duarte





OBJETIVO: Este estudo avaliou o impacto nos valores de HbA1c após a introdução de insulina

em doentes com diabetes mellitus tipo 2, seguidos na consulta de diabetologia do CHMA-UF e

que iniciaram insulinoterapia no período de 01/01/2010 a 31/07/2012.

MÉTODO: Efetuou-se o estudo retrospectivo, não-controlado, numa população de 86 doentes

(32 sexo masculino e 54 sexo feminino), que apresentavam média de idade de 61,9 ± 10,19

anos. Foram avaliados os níveis de HbA1c e peso, antes e após o inicio de insulinoterapia ou

terapêutica combinada, num período entre três e nove meses. Os valores de HbA1c foram

determinados pelo método Cromatografia líquido de alta performance (HPLC).

RESULTADOS: Observou-se uma diminuição estatisticamente significativa da HbA1c no período

considerado após o início de insulinoterapia (9,73 ± 1,68% vs 8,71 ± 1,45; p=0,000029). A

diminuição média da HbA1c foi de 1,03 ± 2,13%. Não se observou relação com a idade, dos

valores de HbA1c inicial ou da sua variação, com a introdução da insulinoterapia. Foram

submetidos a terapêutica combinada 43 (50%) dos doentes incluídos no estudo. Durante o

período do estudo, verificou-se diferença estatisticamente significativa na variação da HbA1c,

sendo esta mais acentuada no grupo de terapêutica combinada (9,023 ± 1,50 vs 8,39 ± 1,34;

p=0,04), sem que existisse diferença estatisticamente significativa na HbA1c inicial. Em relação

ao peso, a variação encontrada após a introdução de insulinoterapia não foi estatisticamente

significativa, sendo que, em média se verificou uma diminuição de 0,576 ± 7,51 kg.

CONCLUSÃO: No período do estudo, verificou-se um impacto positivo na variação da HbA1c

após o início da insulinoterapia, com uma diminuição mais acentuada nos doentes com

terapêutica combinada. No entanto, em relação ao peso, o impacto não foi significativo.

170

PAC e PACS - Há de facto diferenças?

Autor: Joana Barros

Co-Autores: Sara Pereira, David Silva, Celeste Guedes, Augusto Duarte





Objetivo: Este estudo pretendeu avaliar a resposta clínica dos doentes internados com

diagnóstico de Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) e Pneumonia Associada aos

Cuidados de Saúde(PACS) no Serviço Medicina I do CHMA-UF no período de 01/01/2010 a

31/12/2012.

Métodos: Efetuou-se um estudo descritivo com base num registo prospectivo, de uma

população de 379 doentes (253 com PAC e 126 com PACS), sendo o sexo masculino

predominante (PAC 58,1% vs PACS 54,8%) e a idade média menor na subpopulação PAC em

relação à PACS(73,1 +/- 15,2 anos vs 78,4 vs 11,9 anos, respetivamente).

Resultados: Relativamente à clínica apresentada na admissão, verificou-se que os três

sintomas mais frequentes nas subpopulações PAC e PACS foram: dispneia (65,6% vs 87,3%,

respetivamente), tosse produtiva (62,5% vs 55,6%, respetivamente) e febre (46,2% vs 46,8%,

respetivamente). No entanto na subpopulação PACS a alteração do estado de consciência é

significativamente mais frequente (23,8% vs 13,4%, respetivamente). Verificou-se, também

baixa frequência de doentes que não apresentam alterações à auscultação pulmonar (3,2%

PAC vs 4,8% PACS). O infiltrado unilobar é a alteração mais frequente na radiografia do tórax

(75,5% PAC vs 63,5% PACS). Na subpopulação PACS é mais frequente o ratio PaO2/FiO2<200

(31,2% vs 18,6% na PAC). Relativamente às complicações associadas à pneumonia e à

frequência de morte, verificou-se que a subpopulação PACS apresenta uma maior frequência

nas duas variáveis (24,4% vs 17%; 20,2% vs 6,8%, respetivamente). No entanto, a frequência

dos graus 4 ou 5 na escala de rankin modificada na admissão para a subpopulação PACS é

89,4% em relação a 44% para a subpopulação PAC.

Conclusão: Os doentes internados com o diagnóstico de PACS, apesar de terem sintomatologia

semelhante aos doentes com PAC, apresentam maior grau de dependência, maior frequência

de insuficiência respiratória grave e de complicações associadas à pneumonia e,

consequentemente, uma mortalidade cerca de três vezes superior.

171

NÍVEIS DE GLICÉMIA CAPILAR E PROGNÓSTICO DO DOENTE COM AVC

Autor: Marco Silva

Co-Autores: Francisco Álvarez Pérez

Apresentador: Marco Silva


Serviço: Gastrenterologia


Introdução: Os Acidentes Vasculares Cerebrais são um grave problema de saúde pública em

Portugal e em todo o mundo. Níveis elevados de glicose no sangue são comuns na fase inicial

do AVC. A prevalência de hiperglicémia, definida como o nível de glicose no sangue >

6,0mmol/L (108mg/dl), foi observada em mais de 50% dos pacientes, independentemente do

subtipo de acidente vascular cerebral. Este trabalho pretende estudar a relação entre os níveis

de glicemia na admissão e o prognóstico à alta dos doentes com o diagnóstico de AVC.

Secundariamente, pretende estudar a relação entre o prognóstico destes doentes com outras

variáveis.

Métodos: Realizou-se um estudo retrospectivo dos pacientes internados na U-AVC do CHCB

com o diagnóstico de AVC. Os dados colhidos são referentes aos pacientes internados no

período compreendido entre 1 de Junho de 2009 e 30 de Maio de 2010. Para a recolha de

dados (níveis de glicémia capilar, HbA1c, PCR, fibrinogénio e D-dímeros medidos na admissão,

pontuação da escala de NIHSS admissão, bem como pontuação na ER e IB à alta), procedeu-se

à consulta dos processos clínicos.

Resultados: Estudaram-se 297 pacientes sendo que 31,3% eram diabéticos e 73,7%

apresentavam valores de glicémia superiores aos considerados normais. Em relação aos

pacientes com Hiperglicémia na admissão, 19 faleceram e 114 foram classificados como

dependentes enquanto que dos pacientes sem Hiperglicémia na admissão, 2 faleceram e 34

foram classificados como dependentes. As relações entre Hiperglicémia na admissão com a

mortalidade e com o prognóstico não foram estatisticamente significativas (p=0,71 e p=0,199,

respectivamente).

Conclusão: Os resultados deste trabalho sugerem que tanto a hiperglicémia na admissão como

a própria Diabetes sejam achados frequentes na população vítima de AVC. Os pacientes com

Hiperglicémia na admissão apresentaram uma maior mortalidade e um pior prognóstico

(maior número de pacientes classificados como dependentes).

172

VIA VERDE CORONÁRIA NO SERVIÇO DE URGÊNCIA

Autor: Liliana Patrícia Ferreira Oliveira Silva

Co-Autores: Marta Oliveira Ferreira, David Silva, Nuno Cardoso, Carla Melo, Augusto Duarte





Introdução: O Síndrome Coronário Agudo (SCA) é uma emergência médica, sendo fundamental

o diagnóstico precoce e orientação terapêutica. O sistema informático Alert® dispõe de

fluxogramas de triagem no serviço de urgência (SU), designados “Vias Verdes”, incorporados

no sistema de Manchester.

Objetivo: Avaliar a sensibilidade e especificidade da “Via Verde Coronária (VVC)”. Material e

métodos: Estudo retrospetivo dos doentes com mais de 18 anos admitidos entre Janeiro e

Dezembro de 2012 no SU de um Hospital Distrital. Selecionados os doentes triados como

“VVC” e aqueles com diagnóstico de alta “SCA” ou sinónimos.

Resultados: No total de 60769 doentes admitidos no SU em 2012 a prevalência de SCA foi

0,32%. Foram triados como “VVC” 587 doentes (0,97%), dos quais 56 (9,54% do subgrupo)

tiveram como diagnóstico de alta SCA. Do total de diagnósticos de SCA, 141 doentes (71,57%

do subgrupo) não foram triados como Via Verde. Nesta amostra, o algoritmo de triagem

apresenta especificidade de 99,12%, valor preditivo negativo (VPN) de 99,77%, sensibilidade

de 28,43% e valor preditivo positivo (VPP) de 9,54%. No grupo triado como Via Verde mas sem

diagnóstico de SCA (n=531), os três diagnósticos de alta mais frequentes foram: “sintomas

relativos ao aparelho respiratório e outros sintomas torácicos” (n=150), “dor torácica” (n=118)

e “distúrbios neuróticos” (n=68).

Discussão e conclusão: Nesta amostra, a baixa sensibilidade da “VVC” reflete que a maioria dos

SCA não são triados como Via Verde. O baixo VPP revela que o mais frequente é a ativação da

Via Verde não corresponder a verdadeiros SCA. Verifica-se que houve doentes que deveriam

ter prioridade de observação mas não foram triados como tal, enquanto outros foram

inadequedamente triados como prioritários. Conclui-se que o fluxograma em vigor no nosso

hospital não está a servir o propósito para o qual foi concebido, sendo necessário melhorá-lo.

173


174

CIRROSE HEPÁTICA OU DOENÇA AGUDA? – CASO CLÍNICO

Autor: Nadine Silva

Co-Autores: Claúdio Quintaneiro, Luísa Loureiro, Susana Magalhães, Abílio Gonçalves, Amélia

Pereira

Apresentador: Nadine Silva

Hospital: Distrital da Figueira da Foz



Mulher, 79 anos, recorreu ao serviço de urgência por dor abdominal paroxística, localizada ao

hipocôndrio direito com irradiação epigástrica, acompanhada de distensão abdominal, edema

dos membros inferiores, colúria e anorexia com 15 dias de evolução. Referia antecedentes de

dislipidémia e osteoporose, medicada com atorvastatina e fosavance®. Negava consumo de

álcool mas referia consumo diário de chás de ervas caseiras: cidreira, limonete, folha de

marmelo, hipericão, flor de carqueja e funcho. Ao exame objetivo apresentava icterícia, dor à

palpação profunda do epigastro e edemas dos membros inferiores. Nos exames

complementares efetuados destacava-se a elevação das enzimas hepáticas (aminotransferases

50 vezes acima do limite superior da normalidade) com sinais de insuficiência hepática

(albumina de 2,8g/dl, bilirrubina total de 5,9mg/dl, à custa da direta, e Tempo de Protrombina

de 56%). As serologias de hepatites virais, citomegalovírus e de Epstein Barr foram negativas,

assim como o estudo autoimune. A ecografia abdominal mostrava fígado dismórfico com

textura heterogénea e contornos lobulados, sugerindo hepatopatia crónica com evolução

cirrótica. Analisado o contexto epidemiológico e os achados ecográficos, aparentemente

contraditórios, efetuamos biópsia hepática, cujo resultado anatomopatológico foi compatível

com hepatite aguda de causa tóxica. Teve remissão clínica e analítica progressivas, tendo alta

clínica com indicação de suspender a atorvastatina e evicção de consumo de chás. Foi

reavalida às três semanas, apresentando-se assintomática e com diminuição progressiva dos

marcadores de citólise hepática. Aos 6 meses de evolução, não apresentava sinais de

insuficiência hepática e tinha aminotransferases cerca de 2 vezes acima do limite superior da

normalidade. Este caso clínico, para além das dificuldades diagnósticas face aos achados

ecográficos sugestivos de doença crónica, comprova que os produtos chamados ‘‘naturais’’

nem sempre são inócuos.

175

A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO DE HISTIOCITOSE DAS CÉLULAS DE

LANGERHANS

Autor: Liliya Malanka

Co-Autores: Cristiano Pinto, Cristiana Batouxas, Tiago Loza, Romeu Pires, Sofia Mora, Adelaide

Esteves, Prudência Vaz

Apresentador: Liliya Malanka

Hospital: ULS - Nordeste, Hospital de Bragança



Introdução: A histiocitose das células de Langerhans (LCH) é uma doença uni- ou

multisistémica associada à proliferação das células de Langerhans e acúmulo de granulomas

em vários tecidos. A sua prevalência está estimada em 1-2/100.000. Na maioria dos casos, a

apresentação ocorre durante a infância e adolescência com ligeira predominância sobre o sexo

masculino. Apesar de não haver predisposição genética, a etiologia desta doença ainda não é

conhecida. O osso é o órgão mais frequentemente afectado (80% dos casos), seguido a pele

(35% dos casos) e depois a glândula pituitária (25% dos casos). O envolvimento do sistema

hematopoético (citopenia), pulmões e fígado é menos comum (15-20% dos casos) mas está

presente na forma mais grave da doença.

Caso clínico: Masculino de 79 anos, ex-fumador com antecedentes pessoais conhecidos de

Hipertensão arterial, Cardiopatia multifactorial, Hiperuricémia, seguido na consulta externa

(CE) de Otorrinolaringologia por quadro clínico com agravamento progressivo de surdez,

otalgia bilateral com supuração e obstrução dos canais auditivos por lesões infiltrativas. A

biopsia da pele do canal auditivo externo revelou um quadro morfológico e imunofenotipico

compatível com HCL. Orientado para CE de Medicina Interna (MI). Na cintigrafia óssea do

corpo inteiro as anomalias descritas em ambas as tíbias são sugestivas de expansão medular e

podem estar em relação com envolvimento ósseo por HCL. Internado no Serviço de MI por

agravamento do estado clínico com extensão das lesões dérmicas infiltrativas pelo couro

cabeludo, tronco, virilha; exsudação e formação das fissuras nas pregas cutâneas. A posterior,

evoluiu desfavoravelmente para descompensação respiratória.

Conclusões: HCL uma doença rara que ocorre predominantemente em crianças e adultos

jovens, mas qualquer idade pode ser afectada envolvendo qualquer órgão, mas o osso e a pele

são os sítios predilectos. Tem pior prognóstico com envolvimento sistémico ou multifocal.

176

CARCINOMA NEUROENDÓCRINO POUCO DIFERENCIADO

Autor: Ana Braz da Silva

Co-Autores: Zara Soares, José Bastos Lino, Tiago Camacho, Violeta Goric, Bruno Ferreira,

Catarina Louro, Ana Álvarez Pidal, José Barata

Apresentador: Ana Braz da Silva

Hospital: Hospital de Vila Franca de Xira



Os carcinomas neuroendócrinos de origem primária indeterminada constituem um grupo

heterogéneo de neoplasias; a sua incidência não é conhecida, mas estima-se que constituam

cerca de 3% dos todos os tumores malignos de origem indeterminada. Destes, os carcinomas

neuroendócrinos pouco diferenciados, caracterizam-se pela sua agressividade, com avançado

estadio da doença à data do diagnóstico, apresentando frequentemente metastização

hepática, óssea, pulmonar e cerebral, com uma sobrevivência média de apenas 10 meses. Os

autores apresentam o caso de um doente do sexo masculino, de 75 anos, com diagnóstico de

Artrite Reumatóide com 4 anos de evolução, com quadro clínico, com 3 meses de evolução,

caracterizado por náuseas, vómitos aquosos, anorexia e cansaço de agravamento progressivo,

com perda ponderal de 10 kg em 3 meses. Analiticamente apresentava elevação das

transaminases e nos exames de imagem observava-se uma lesão hepática sólida, uma lesão

sólida adjacente ao contorno cólico e sem plano de clivagem com o mesmo, e envolvimento

nodulariforme inferior e externo adjacente ao rim esquerdo. Por agravamento do quadro

clínico com síndrome febril associado, o doente foi internado no Serviço de Medicina, com o

diagnóstico provável de neoplasia hepática com metastização renal. A TC toraco-abdomino-

pélvica revelou trombose tumoral do eixo portal, e prováveis implantes peritoneais, com

envolvimento particular do cólon ascendente, a favor de neoplasia hepática primária. O

doente foi submetido a biópsia de lesão hepática cujo estudo anatomopatológico foi

compatível com carcinoma neuroendócrino pouco diferenciado. Foi realizada Tomografia por

Emissão de Positrões que identificou lesões hipermetabólicas a nível hepático, abdominal,

osteomedular e um foco mediastínico posterior, sugestivas de implantes metastáticos. O

doente apresentou agravamento rápido do estado clínico, sem condições clínicas para o início

de quimioterapia, tendo sido instituída terapêutica paliativa.

177

SÍNDROME STEVENS-JOHNSON: QUANDO O MAL VEM DA CURA


Co-Autores: Liliya Malanka, Elisabete Pinelo, Prudência Vaz





Introdução: As reações cutâneas adversas a fármacos são complicações importantes da

terapêutica medicamentosa, exigindo vigilância, tanto pelo espetro clínico alargado como

pelas suas diversas consequências – desde alterações de rápida resolução e sem impacto na

morbilidade a formas graves e nefastas. A síndrome Stevens-Johnson (SSJ) e a necrose

epidérmica tóxica constituem as suas apresentações mais severas.

Caso: Apresenta-se o caso de um homem de 84 anos, dependente, com antecedentes de

hipertrofia benigna da próstata, demência e fratura trocantérica do fémur direito submetido a

encavilhamento endomedular proximal do fémur em 2011. Internado no serviço de Ortopedia

por febre e dor na região coxo-femural direita associada a sinais inflamatórios com 4 dias de

evolução. Decidida exérese da cavilha trocantérica direita e limpeza cirúrgica, iniciando

cotrimoxazol. Ao 6º dia, associada vancomicina por má resposta. Pedida colaboração de

Medicina por aparecimento de lesões cutâneas maculopapulares generalizadas 6 dias depois,

que evoluíram para eritema violáceo mais marcado no tronco e raiz dos membros, com

descolamento epidérmico e áreas erosivas afetando < 10% da superfície corporal, com

envolvimento das mucosas, nomeadamente lesões erosivas e hemorrágicas orais, sem

atingimento conjuntival. Perante o quadro, suspendeu-se a antibioterapia, iniciando

prednisolona 1mg/kg/dia e ácido fusídico tópico, instituiu-se reforço da hidratação intravenosa

e oral e outras medidas de suporte. Avaliado por Dermatologia que confirmou tratar-se de

quadro clínico compatível com SSJ. Melhoria lenta mas sustentada do estado clínico com as

medidas instituídas: desaparecimento das lesões à data de alta. Com indicação formal para

evicção de re-exposição à vancomicina.

Conclusão: O reconhecimento célere desta entidade é primordial para um desfecho favorável.

A abordagem consiste na rápida suspensão do agente deletério, tratamento de suporte e

terapêuticas adjuvantes como a corticoterapia.

178

METÁSTASES CUTÂNEAS COMO FORMA DE APRESENTAÇÃO DE NEOPLASIA

MALIGNA OCULTA

Autor: Helena Toda Brito

Autores: César Martins, Maria João Silva

Apresentador: Helena Toda Brito

Hospital: Hospital Distrital de Santarém

Serviço: Serviço de Dermatologia


INTRODUÇÃO: A metastização cutânea de uma neoplasia maligna é rara (1-10%), indicando

geralmente estadio avançado com comprometimento multiorgânico. Apenas em 0,8% dos

casos constitui o primeiro sinal de uma neoplasia interna e permite chegar ao seu diagnóstico.

As neoplasias da mama, pulmão e colo-rectal são as que mais frequentemente metastizam

para a pele.

OBJECTIVOS: Descrever o caso clínico de um doente com neoplasia maligna cuja manifestação

inaugural foi a metastização cutânea e mucosa.

CASO CLÍNICO: Doente do sexo masculino, de 67 anos de idade, com hábitos tabágicos

marcados (162 unidades maço ano) e etanólicos moderados e história familiar de

adenocarcinoma gástrico. Referia o aparecimento desde há dois meses de nódulos

eritematosos duros, assintomáticos, localizados no couro cabeludo, face, língua, tronco e

membros superiores, acompanhados de astenia, anorexia, cefaleias e tonturas e, no último

mês, diplopia e confusão mental. A avaliação diagnóstica complementar conduziu ao

diagnóstico de dois adenocarcinomas primários: pulmonar com metastização cutânea e

gástrico aparentemente localizado. O doente faleceu três semanas após o diagnóstico.

CONCLUSÕES: A presença de metastização cutânea é um indicador de mau prognóstico,

apresentando a maioria dos doentes um desfecho fatal. Alerta-se para a importância do seu

reconhecimento no estabelecimento do prognóstico de uma neoplasia conhecida ou, mais

raramente, do diagnóstico de uma neoplasia desconhecida.

179

ERITEMA NODOSO COMO FORMA DE APRESENTAÇÃO DE SARCOIDOSE

Autor: Vera Ferraz Moreira

Co-Autores: Isabel Almeida, Mari Mesquita

Apresentador: Vera Ferraz Moreira

Hospital: Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, EPE



A sarcoidose é uma doença multissistémica, de etiologia desconhecida, que afecta

predominantemente indivíduos jovens, caracterizada pela presença de granulomas não

caseosos. Os autores apresentam um caso clínico de um doente de 33 anos, sexo masculino,

fumador, sem outros antecedentes de relevo. Recorreu ao SU por febre, artralgias simétricas e

nódulos eritematosos dolorosos, ao nível da face anterior e lateral do terço inferior dos

membros inferiores, com dez dias de evolução, associados a astenia e mialgias. Analiticamente

apresentava elevação dos parâmetros inflamatórios. A radiografia torácica demonstrava

engurgitamento hilar bilateral. Na tomografia axial computorizada (TAC) torácica visualizavam-

se adenomegalias pré-traqueais, pré-vasculares, subcarinais e hilares e, em ambos os lobos

inferiores e no lobo superior esquerdo, nódulos não calcificados. Do estudo analítico

efectuado em internamento, destaca-se enzima conversora da angiotensina, cálcio sérico e

urinário normais. Foi realizada broncofibroscopia com biópsia brônquica que revelou

granuloma sem necrose. O estudo imunológico do lavado bronco-alveolar revelou alveolite

linfocítica e relação CD4/CD8 muito elevada (11.2). A pesquisa de vírus, bacilos álcool ácido

resistentes, Polymerase Chain Reaction para bacilo de Koch foram negativos e o exame

citológico sem células malignas. A espirometria mostrou alteração ventilatória obstrutiva

moderada. Observou-se boa evolução clínica e analítica durante o internamento. O doente

teve alta com o diagnóstico de sarcoidose e medicado com prednisolona 40 mg/dia. Nas

consultas de seguimento observou-se normalização dos parâmetros inflamatórios, resolução

das lesões de eritema nodoso e dos nódulos pulmonares, além da redução (do

número/dimensões) das múltiplas adenomegalias observadas na TC torácica inicial. Este caso

mostra a importância de considerar a sarcoidose no diagnóstico diferencial de um doente com

eritema nodoso.

180

PERDA DE PESO & PERDA DE TEMPO

Autor: Bianca Branco Ascenção

Co-Autores: Ana Raquel Fernandes, Jamila Bathy, Francisco Torres, Vítor Augusto, Anabela

Neves.

Apresentador: Bianca Branco Ascenção

Hospital: Centro Hospitalar de Setubal

Serviço: Medicina interna


Os autores trazem o caso de um doente do sexo masculino, 31 anos, sem patologia conhecida

relevante. Recorreu ao Serviço de Urgência por agravamento de lombalgia esquerda com

irradiação para a coxa, com um ano de evolução e que cedia aos analgésicos.No último ano

referia perda ponderal de cerca de 30Kg que associava a quadro depressivo após

divórcio,acompanhada de febre,sudorese noturna e tumefações cervicais e axilares, que nunca

valorizou. À observação salientavam-se: febre de 39 °C,adenopatias cervicais e

supraclaviculares e hepatomegália indolores. A avaliação analítica revelou leucocitose,

neutrofilia e proteína C reactiva elevada. Os Testes de Huddleson, VIH, hemoculturas e

uroculturas foram negativos. A TAC Toracoabdominopélvica revelou adenopatias supra e

infradiafragmáticas associadas a hepatoesplenomegália e alterações ósseas nos ilíacos

suspeitas de envolvimento secundário. Na Biópsia do gânglio supraclavicular direito houve

saída de material compatível com caseum. A pesquisa de BAAR na amostra e o teste IGRA

foram negativos.O exame anatomopatológico revelou fragmentos de tecido linfoide sem

cápsula, com aspecto compatível com Linfoma de Hodgkin de celularidade mista. A biopsia

óssea em 2 colheitas foi compatível com aplasia medular sem células de Reed- Stenberg. O PET

revelou hipercaptação ganglionar supra e infradiafragmática, com conglomerado adenopático

lombo-aórtico e captação ao nível das asas ilíacas, mais acentuada à esquerda. Iniciou

quimioterapia com Adriamicina, Bleomicina, Vinblastina e Dacarbazina,com regressão da febre

e adenopatias periféricas após o 1ºciclo,sem toxicidade hematológica,persistindo com

moderada lombalgia.O Linfoma de Hodgkin,integra-se num conjunto de doenças graves e que

devem ser sinalizadas a tempo.Este caso chamou a atenção dos autores pelo desafio do

diagnóstico diferencial em doente jovem,com sintomas B,renitente a cuidados médicos e

subvalorizando queixas,contudo portador de doença grave,de eventual carater infeccioso.

181

HEPATITE AUTOIMUNE - CASO CLÍNICO

Autor: Luisa Eça Guimarães

Co-Autores: Mafalda Costa Pereira, Patrícia Armanda Novo, Gert-Jan Van Der Heijden, Joana

sequeira, Rosa Lemos, Joaquim Monteiro

Apresentador: Luísa Eça Guimarães

Hospital: Centro Hospitalar Póvoa de Varzim Vila do Conde



A hepatite autoimune é uma forma de hepatite crónica por vezes classificada como ativa,

relacionada com a presença em circulação de auto anticorpos específicos. Este é o caso clínico

de uma doente de 51 anos desempregada que trabalhou no comércio. Dirige-se à urgência

(SU) por icterícia com 1 semana de evolução. Marido refere agravamento sintomático desde

há 6 meses. História de dores osteoarticulares sem causa estabelecida. Estaria medicada com

Gabapentina 200, Metanor, Nausefe, Cipralexa, Olcadil e Paracetamol que suspendeu na

semana prévia por lhe terem chamado à atenção de que estava ictérica. Analiticamente tinha

aumento das transaminases (TGO - 2177; TGP - 1935), G-GT - 259, fosfatase alcalina - 251, LDH

- 701, Hiperbilirrubinémia (bilirrubina total - 20,77 e bilirrubina directa - 18,78). A doente

manteve-se ictérica e foi medicada com Messalazina. Do ponto de vista objectivo para além da

coloração ictérica da pele e conjuntivas não mostrava hepatoesplenomegalia, adenopatias ou

outras organomegalias. Do estudo imunológico é de realçar ANA´S, AMA, ANCA´S, marcadores

de hepatite C, carga viral e serologias negativas. De todo o estudo apenas o anticorpo LMK1 se

mostrou positivo compatível com hepatite auto imune. Após realização de biopsia hepática

transjugular inicia terapêutica com prednisolona 60 mg/dia em duas tomas diárias, após a qual

se evidenciou recuperação dos parâmetros desviados (transaminases, bilirrubinas, plaquetas e

leucócitos). A biopsia mostrou cirrose hepática com quadro histológico de tipo hepatite

crónica. Teve alta medicada com: domperidona 10 mg 2xd, pantoprazol 40mg e lepicortinolo

30mg. Esta doente chegou com a indicação de hepatite tóxica por estar polimedicada e de

dores osteoarticulares psicossomáticas por serem resistentes à terapêutica e na realidade

apresentava uma doença autoimune que se revelou grave.

182

CONTROLO SINTOMÁTICO NA PORFIRIA CUTÁNEA TARDA FAMILIAR: RELATO

DE 3 CASOS

Autor: Liliana Costa

Co-Autores: Anabela Brito, Amanda Rey, Miguel Morgado, Helena Vilaça, Ana Paula Brandão

Apresentador: Liliana Costa

Hospital: Hospital Conde de Bertiandos, Unidade Local de Saúde do Alto Minho



A Porfiria Cutanea Tarda (PCT) é uma fotodermatose que resulta da deficiência da

uroporfirinogenio decarboxilase, uma enzima pertencente à via de síntese do heme. Pode ser

esporádica (tipo 1) ou familiar (tipo 2) e manifesta-se através do aparecimento de lesões

bolhosas nas áreas expostas à luz solar. O objectivo deste trabalho é relatar 3 casos clínicos de

PTC familiar de difícil controlo nos quais a revisão sistemática dos hábitos pessoais foi

fundamental na identificação do factor precipitante da exacerbação da doença. Caso 1:

Senhora de 57 anos, com PCT familiar que mantinha lesões bolhosas após vários meses de

tratamento com Hidroxicloroquina (HCQ) e flebotomias. Foi revista a anamnese e discutido o

caso com a família, verificando-se que a doente se encontrava medicada com Risperidona

desde há vários anos por esquizofrenia, informação que teria sido ocultada inicialmente. Após

substituição desta medicação por Olanzapina, a doente apresentou resolução completa das

lesões. Caso 2: Homem de 62 anos, com diagnóstico de PCT familiar há 10 anos. Medicado com

HCQ e habitualmente bem controlado, referia reaparecimento de novas lesões cutâneas desde

há vários meses. Feita a revisão dos hábitos pessoais, verificou-se que o doente cumpria

inadequadamente as medidas de protecção solar e apresentava exposição pesticidas agrícolas.

Após o reforço dos ensinos apresentou resolução completa dos sintomas. Caso 3: Homem de

60 anos, com diagnóstico de PTC desde há 14 anos e medicado com HCQ que refere

reaparecimento de lesões bolhosas nas mãos e antebraços. A revisão dos hábitos pessoais

revelou história de abuso de álcool agravada recentemente. Os autores pretendem salientar o

carácter multifactorial desta doença, nomeadamente na sua variante familiar. De realçar ainda

a importância da execução de uma anamnese completa, com história medicamentosa

detalhada e quantificação do consumo alcoólico, bem como o papel fundamental da educação

para a doença no controlo da PCT.

183


184

SÍNDROME ANTI-FOSFOLIPÍDICA – A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO

Autor: Helena Lobo Martins

Co-Autores: Florbela Gonçalves, Mariana de Sousa

Apresentador: Helena Lobo Martins

Hospital: Centro Hospitalar do Baixo Vouga - HIP - Aveiro / Instituto Português de Oncologia de

Coimbra

Serviço: Medicina Interna - Aveiro / IPO - Coimbra


A Síndrome dos Anticorpos Anti-fosfolipídicos (SAF) é uma doença auto-imune, multi-

sistémica, caracterizada pela ocorrência de tromboses recorrentes nos sistemas arterial,

venoso, ou ambos. A SAF é classificada em dois grupos: primária e secundária. Quando ocorre

isoladamente, denomina-se de SAF primária, sendo esta a forma de apresentação mais

comum. A SAF secundária está frequentemente associada ao lúpus eritematoso sistémico. Os

marcadores serológicos são os anticorpos anti-fosfolipídicos, anticoagulante lúpico,

anticardiolipina (aCL) e anticorpo anti-beta 2 microglobolina 1. O mecanismo de produção de

anticorpos que interferem no sistema da coagulação é desconhecido. Existem, contudo,

factores precipitantes de SAF em indivíduos geneticamente predispostos. A anemia hemolítica

tem sido bem descrita em doentes com SAF e está associada à presença de anticorpos aCL. Os

autores apresentam o caso de uma mulher, de 74 anos, enviada à Consulta Externa de

Medicina Interna do Instituto Português de Oncologia de Coimbra, por anemia severa com

necessidade de suporte transfusional, em possível contexto de doença neoplásica. Tratava-se

de uma doente com défice cognitivo, antecedentes de acidente vascular cerebral isquémico e

hipertensão, cujo estudo endoscópico foi negativo para doença neoplásica. Face aos

antecedentes trombóticos foi realizado estudo da auto-imunidade, entre o qual a pesquisa dos

3 tipos de anticorpos anti-fosfolipídicos, os quais vieram todos positivos e se mantiveram no

tempo. A doente iniciou anti-coagulação oral. Os autores salientam a importância de um

elevado índice de suspeição para o diagnóstico de SAF com base na anamnese e nos exames

laboratoriais auxiliares. Acresce ainda a necessidade de diagnóstico diferencial com coagulação

intra-vascular disseminada, endocardite infecciosa e púrpura trombocitopénica trombótica. O

controlo da doença consiste principalmente no tratamento e profilaxia de eventos trombóticos

com anticoagulantes e antiagregantes.

185

CASO CLINICO DE ENDOCARDITE INFECCIOSA EM DOENTE JOVEM

Autor: Quintino Biague

Co-Autores: Antonio Gonçalves, Maksym Dykyy, Ana Oliveira, Isabel Barahona, Telo Faria e

Bernardo Loff

Apresentador: Quintino Biague

Hospital: Hospital José Joaquim Fernandes

Serviço: Serviço de Medicina II


Os autores apresentam um caso clínico de um doente do sexo masculino, caucasiano, 36 anos

de idade, internado por um quadro, com início, uma semana antes, de febre alta (40ºC),

mialgias e cefaleia frontal, acompanhado de episódios de vómitos. Medicado com doxiciclina

sem melhoria. Recorre uma semana depois pela mesma sintomatologia com agravamento

progressivo. Destaca-se no exame objectivo, bom estado geral, febril (39ºC), algum grau de

rigidez da nuca, com intolerância aos movimentos da cabeça. AC- Presença de um sopro

sistólico. Dos estudos iniciais efectuados, realçamos: Leucocitose (21000), com 76,6% de

neutrófilos, PCR- 6,4. Função renal bem; função hepática bem. Radiografia (RX) de tórax sem

alterações. ECG- RS, sem alterações/transtornos de repolarização Punção Lombar: com líquido

claro cristalino tipo água de rocha. Exame Citoquimico com presença de 5 células de

predomínio polimorfonucleares; glicose – 57 (40-70); proteínas – 47 (15-45) Foi proposto

internamento com diagnóstico de síndrome febril por esclarecer e foram consideradas várias

hipóteses diagnósticas, sendo a meningite bacteriana e endocardite infecciosa as mais

prováveis. Institui-se antibioterapia com Ceftriaxone, empiricamente. Ecocardiograma

transtorácico (ETT):“…Duvidosa imagem de estrutura móvel aderente ao aparelho sub-valvular

mitral na zona onde é atingido pelo jacto de regurgitação aórtica que poderá corresponder a

vegetação…” Ecocardiograma transesofagico (ETE): “…Evidencia-se duas imagens compatíveis

com vegetações, uma aderente a face ventricular da válvula aórtica e outra aderente por

pedículo mas muito móvel a nível do endocardio na zona que é atingida pelo jacto da

regurgitação aórtica…” Hemoculturas: 3 hemoculturas com isolamento de Staphylococcus

Aureus Diagnóstico Definitivo: Endocardite Infecciosa. Iniciou Vancomicina e Gentamicina, este

último por apenas 5 dias Boa evolução clínica e analítica, tendo tido alta ao final da 5ª semana

do internamento.

186

DERRAME PLEURAL NUM JOVEM SAUDÁVEL

Autor: Ana Alves Oliveira

Co-Autores: Yahia Abuowda, Petra Pego, Bruno Pedro

Apresentador: Ana Alves Oliveira

Hospital: Hospital Distrital de Santarém, EPE



Apesar da importante diminuição de incidência assistida nas últimas décadas, a tuberculose,

em todas as suas formas, permanece um diagnóstico a ponderar tanto no doente previamente

saudável como no imunocomprometido. Em Portugal, segundo os dados publicados pelo

Programa Nacional de Luta Contra a Tuberculose, referentes a 2011, a pleura é a localização

extrapulmonar mais frequentemente. Portanto, na presença de um exsudado pleural com

predomínio linfocitário, o diagnóstico de tuberculose pleural (Tpleural), mesmo que pouco

provável, deve ser sempre considerado. Apresenta-se um caso de um homem de 25 anos,

internado num serviço de medicina por um quadro, com cerca de um mês de evolução, de dor

com características pleuríticas, febre e tosse não produtiva. A radiografia de tórax à entrada

mostrava apenas apagamento do seio costo-frénico à direita, compatível com pequeno

derrame pleural. Durante os 9 dias de internamento o doente apresentou sempre febre, a

rondar 38ºC, sem mais qualquer sintomatolgia. A TAC de tórax realizada ao 3º dia de

internamento, revelou “volumoso derrame pleural direito com atelectasia do parênquima

pulmonar adjacente”. No dia seguinte foi submetido a toracocentese com drenagem de

2100cc de liquido pleural amarelo turvo, cuja análise revelou um exsudado com predomínio de

células mononucleadas, e baixa concentração (18.3U/L) de adenosina desaminase. Todas as

culturas e serologias realizadas foram negativas. Analiticamente manteve aumento progressivo

da Proteína C Reactiva (de 0.70 a 8.49 mg/dL em 8 dias), Velocidade de Sedimentação baixa

(10 mm). Realizou teste de interferão gama cujo resultado foi inconclusivo. A suportar o

diagnóstico de TPleural apresentava apenas um teste de Mantoux positivo e um infiltrado

linfocítico crónico com esboço de granuloma na biopsia pleural. Por fim, e tendo se excluído a

maioria dos diagnósticos diferenciais, optou-se por iniciar tuberculostáticos com boa resposta

clínica e analítica.

187

ESPONDILODISCITE CERVICAL: RELATO DE UM CASO

Autor: Marta Amaral Silva

Co-Autores: Luísa Loureiro, Élio Alves Rodrigues, Marta Brás, Teresa Alfaiate, Isabel Bessa,

Amélia Pereira

Apresentador: Marta Amaral Silva

Hospital: Hospital Distrital da Figueira da Foz



Objectivo: Abordar o diagnóstico e tratamento das espondilodiscites

Método: Apresentação de caso clínico Doente do sexo masculino, 63 anos, em Julho de 2012

recorreu ao Serviço de Urgência do Hospital Distrital da Figueira da Foz (HDFF) por cervicalgias

com 1 mês de evolução. Antecedentes de cirurgia a descolamento da retina em Junho de 2012.

Encontrava-se medicado com maleato de flupirtina, ibuprofeno, diazepam e metamizol, sem

melhoria. Apirético, hemodinamicamente estável, sem défices sensitivos ou motores, com

reflexos osteotendinosos normais. Analiticamente, VS de 67mm na 1ª hora e PCR de

91,40mg/L. Realizou TAC da coluna cervical (CC) que foi sugestiva de espondilodiscite em C6-

C7. Transferido para o Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, onde realizou RMN da CC

que confirmou o diagnóstico. Colocou colar cervical e iniciou antibioticoterapia (AB) ev

(meropenem), tendo sido transferido para o HDFF após 1 semana, onde fez

gentamicina+ampicilina. Durante o internamento manteve-se apirético, com melhoria das

queixas álgicas. Teve alta às 6 semanas de AB ev, medicado com antibiótico oral e orientado

para consultas de Medicina, Fisiatria, Doenças Infecciosas e Neurocirurgia. Relativamente à

investigação diagnóstica, duas hemoculturas negativas e uma positiva para estafilococos

epidermidis, urocultura negativa, intradermorreacção negativa, serologias para brucela,

micobactéria tuberculosis e coxiela burnetti negativas. RMN em Outubro de 2012, com

melhoria imagiológica. Em Dezembro de 2012 suspendeu AB. Mantém seguimento em

Consulta de Medicina, clinicamente estável, sem défices neurológicos.

Conclusão: A espondilodiscite é uma entidade rara, que surge frequentemente após infecção

ou cirurgia. A localização cervical é a menos frequente e com maior risco de complicações.

Devido aos sintomas inespecíficos, um elevado índice de suspeição é essencial para o

diagnóstico. O tratamento envolve a imobilização da coluna e AB endovenosa durante 6 a 8

semanas.

188

ANASARCA E ALCOOLISMO CRÓNICO: NEM SEMPRE É CIRROSE HEPÁTICA

Autor: Cátia Barreiros

Co-Autores: Irene Miranda, António Ferreira, Emília Guerreiro, Carmélia Rodrigues, Diana

Guerra

Apresentador: Cátia Barreiros

Hospital: : Unidade Local de Saúde do Alto Minho – Hospital de Santa Luzia, Viana do Castelo



Introdução: O cancro do estômago é um dos mais frequentes em todo o mundo, sendo

Portugal o país com as mais altas taxas de incidência e mortalidade na Europa Ocidental.

Estudos que associam a ingestão de álcool com o desenvolvimento de neoplasia gástrica têm

sido contraditórios, não havendo evidência suficiente para estabelecer uma relação causal.

Caso Clínico: Homem, 41 anos. Alcoolismo crónico (50 gr/dia). Recorreu ao SU por edemas

generalizados, anorexia e astenia. No exame físico mau estado geral, emagrecido, edemas

periféricos, ascite volumosa e circulação colateral visível. Anictérico. Apresentava volumoso

derrame pleural esquerdo, objectivando-se anasarca. Derrame pleural: exsudado com

predomínio de linfócitos, também presente no líquido ascítico, que apresenta gradiente soro-

ascítico (GASA) <1,1 g/dl. Analiticamente colestase, sem citólise, nem insuficiência hepáticas.

TC toraco-abdomino-pélvico: “derrame pleural bilateral e ascite volumosa. Figado com áreas

de hipodensidade, sem nódulos. Dilatação da veia porta e mesentérica superior. Áreas de

enfarte renal e esplénico”. A endoscopia digestiva mostrou cavidade gástrica com padrão

marmoreado e mucosa congestiva e friável. Dado colestase persistente, inexplicada, realizou

biópsia hepática que revelou “metástase hepática por adenocarcinoma (linfangite

carcinomatosa), compatível com origem gástrica”. Por fim resultado de biópsias gástricas com

“adenocarcinoma infiltrante e ulcerado, de tipo intestinal.” O doente teve agravamento do

estado geral, falecendo ao 29º dia de internamento.

Conclusão: Perante um doente com hábitos etílicos nocivos e anasarca é considerada

possibilidade de cirrose hepática alcoólica. Por outro lado a colestase hepática e a linfocitose

dos líquidos pleural e ascítico fizeram suspeitar de tuberculose. A biópsia hepática teve um

papel preponderante ao permitir o diagnóstico inesperado, de metastização hepática de

adenocarcinoma gástrico, na forma de linfangite hepática.

189

PERICARDITE AGUDA POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS METICILINO RESISTENTE

(MRSA) – CASO CLÍNICO

Autor: Renata Silva

Co-Autores: Andreia Coelho, Ana Cristino, Sónia Carvalho, Fernando Guimarães, Trigo Faria

Apresentador: Renata Silva




Introdução: As pericardites purulentas têm baixa incidência e apesar dos progressos médicos

um prognóstico desfavorável sobretudo quando causadas por MRSA, sendo o tamponamento

cardíaco um complicação potencialmente letal. Constituem fatores predisponentes para esta

infeção a imunossupressão, colonização nasal e cutânea por este agente e técnicas invasivas.

Caso Clínico: Homem de 68 anos, diabético, com antecedentes de insuficiência cardíaca (IC),

renal e respiratória crónica sob oxigenoterapia e VNI e sequelas motoras de AVC isquémico,

com internamento hospital recente por coma hipercápnico. Foi admitido no Serviço de

Medicina por síndrome febril há 2 semanas associado a agravamento do padrão habitual de

dispneia e edemas. À admissão na urgência, apresentava temperatura 37.7ºC, TA

139/76mmHg e FC 119bpm e sinais de IC descompensada com TVJ, estase pulmonar e edemas

periféricos. Negava toracalgia e a auscultação cardíaca apenas evidenciava diminuição dos

sons. A radiografia mostrou cardiomegalia, sem infiltrados pulmonares assumindo-se cistite.

Contudo o doente mantinha febre apesar de antibiótico de largo espectro, tendo-se isolado

MRSA nas hemoculturas. Ao 10º dia de internamento, o ecocardiograma revelou um derrame

pericárdico de grande volume com fibrina e depressão severa da FSVE. Realizou

pericardiocentese com drenagem de 500mL de líquido sero-hemático, também com

identificação de MRSA, tendo-se verificado uma franca melhoria das funções cardíaca e renal.

Cumpriu 16 dias de Linezolida, substituído por Daptomicina devido pancitopenia. Teve alta 2

meses após a admissão já sem derrame pericárdico e com hemoculturas estéreis, com

hipocoagulação oral por Fibrilhação auricular de novo.

Conclusão: Apresenta-se um caso de uma pericardite por MRSA que apresenta apenas como

fator predisponente a possível colonização. De salientar, a ausência de toracalgia típica e a

importância da pericardicentese para a melhoria da função cardíaca e resolução da infeção.

190

ABCESSO PULMONAR

Autor: Rita Moça

Co-Autores: Armando Peixoto, Ana Reis e Melo, Isabel Camões

Apresentador: Rita Moça




Objetivos: O objetivo deste caso clínico prende-se na discussão de qual a terapêutica mais

adequada para tratamento de um abcesso pulmonar (AP), assim como a duração da

antibioterapia.

Método: Revisão de caso clínico. Resultados: Sendo os principais agentes causadores de AP as

bactérias anaeróbias da flora oral, a antibioterapia recomendada em várias publicações é

clindamicina e/ou um betalactâmico inibidor de beta-lactamases ou um carbapenem. Quanto

à duração do tratamento, mantém-se um assunto muito controverso. Alguns autores optam

por tratar todos os casos durante 3 semanas, enquanto outros baseiam-se na resposta clínica e

imagiológica. Vimos apresentar um caso clínico de uma mulher de 52 anos, com antecedentes

pessoais de relevo para o caso de doença pulmonar obstrutiva crónica, etilismo crónico (em

abstinência há 5 meses) e tabagismo ativo, que recorre ao SU por quadro de dor, de

características pleuríticas, febre, tosse e expetoração mucopurulenta, com cerca de 4 dias de

evolução. Não apresentava insuficiência respiratória. Na radiografia do tórax realizada

detetou-se um abcesso pulmonar, com nível hidroaéreo, com cerca de 7cm de maior eixo. Foi

então iniciada terapêutica empírica com piperacilina-tazobactam no SU, tendo sido adicionado

clindamicina à terapêutica já no internamento.

Conclusões: Propomos então a discussão do caso clínico, perante a nossa doente e tendo em

conta os seus antecedentes pessoais e as características da imagem imagiológica apresentada,

qual seria então o antibiótico mais indicado e duração de tratamento?

191

LINFADENITE CERVICAL – UMA FORMA INVULGAR DE APRESENTAÇÃO CLÍNICA

Autor: Cidália Pinto

Co-Autores: Ana Sofia Serafim, Joaquim Peixoto, Etel Florova, António Cardoso, Fátima

Campante

Apresentador: Cidália Pinto




Verifica-se atualmente um aumento dramático da incidência e da prevalência de tuberculose

nos países desenvolvidos, associada a infeção por VIH, uso de drogas endovenosas e

imigração. A forma mais comum de tuberculose da cabeça e pescoço é a linfadenite cervical.

Com este caso clínico os autores pretendem ilustrar uma forma invulgar de apresentação

inaugural de tuberculose. Trata-se de uma doente de 77 anos, com serologia VIH negativa, sem

hábitos toxifílicos e sem história prévia de tuberculose, referenciada por adenopatias cervicais

múltiplas para consulta de hemato-oncologia, onde manteve seguimento até exclusão de

doença linfoproliferativa. É encaminhada para consulta de Medicina Interna após exérese de

adenopatia cervical com histologia sugestiva de doença granulomatosa e coloração Ziehl-

Neelsen negativa para Mycobacterium. O internamento foi motivado por agravamento do

estado geral com síndrome febril após início de corticoterapia por suspeita de sarcoidose.

Dada a persistência de sinais inflamatórios com exsudado purulento na loca cirúrgica, foi

realizado exame microbiológico com pesquisa positiva de bacilos álcool-ácido-resistentes em

exame directo, tendo iniciado terapêutica antibacilar.

192

ÍNDICE ORDEM ALFABÉTICA

193

A ESPONDILODISCITE ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……134

A HEMOCROMATOSE E A HIPERTENSÃO ARTERIAL ………………………………………………………………………………………………………………………145

A IMPORTÂNCIA DE ESCUTAR OS DOENTES. PIOMIOSITE - CASO CLINICO ……………………………………………………………………………………111

A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO DE ANEMIA …………………………………………………………………………………………………………………………..75

A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO DE HISTIOCITOSE DAS CÉLULAS DE LANGERHANS ………………………………………………………..…….175

A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO: SARCOMA DE TECIDOS MOLES - UMA ENTIDADE RARA E DEMOLIDORA …………………………....66

A PROPÓSITO DE UMA REACÇÃO ADVERSA A FÁRMACOS… ..………………………………………………………………………………………………….…..19

A UTILIZAÇÃO DE CARBAPENEMES NUMA UNIDADE HOSPITALAR ……………………………………………………………………………………..……….100

ABCESSO PULMONAR ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….190

ABCESSOS HEPÁTICOS EM CUIDADOS INTENSIVOS: DOIS CASOS CLÍNICOS …………………………………………………………………………….…..113

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL, ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO E ANEMIA – QUANDO REALIZAR ENDOSCOPIA? ………….……124

ADENOPATIAS CERVICAIS: A IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. ………………………………………….……………………………………18

AFINAL NÃO ERA APENAS UMA “GRIPE”… …………………………………………………………………………………………….………………………………….116

AMILOIDOSE SECUNDÁRIA …………………………………………………………………………………………………………………….…………………………..………...20

ANASARCA E ALCOOLISMO CRÓNICO: NEM SEMPRE É CIRROSE HEPÁTICA …………………………………………………………………………………189

ANEMIA PERNICIOSA – CASO CLÍNICO ………………………………………………………………………………………………………………………………………...117

ANEMIA PERNICIOSA E INFECÇÃO POR HIV ……………………………………………………………………………………………………………………………….…138

ARTRITE PSORIÁTICA - DESENHO DE UM CASO CLÍNICO ………………………………………………………………………………………………………….…….85

ASPERGILOMA NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA HEMOPTISE …………………………………………………………………………………………….……..51

ASPERGILOSE PULMONAR INVASIVA- A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO …………………………………………………………………………….…….48

AUDITORIA À PROFILAXIA DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA EM DOENTES INTERNADOS NUM SERVIÇO DE MEDICINA ……..….161

AVC? A IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. ………………………………………………………………………………………………………………..62

CARACTERIZAÇÃO DA REFERENCIAÇÃO INTER-HOSPITALAR DA URGÊNCIA DE MEDICINA INTERNA DE UM HOSPITAL DISTRITAL .102

CARACTERIZAÇÃO DA REFERENCIAÇÃO INTER-HOSPITALAR DO SERVIÇO DE MEDICINA INTERNA DE UM HOSPITAL DISTRITAL ….101

CARCINOMA DE CÉLULAS DE MERKEL – A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO. ………………………………………………………………………………14

CARCINOMA NEUROENDÓCRINO POUCO DIFERENCIADO ……………………………………………………………………………………………………………176

CASO CLINICO DE ENDOCARDITE INFECCIOSA EM DOENTE JOVEM ……………………………………………………………………………………………..185

CEFALEIA NO SERVIÇO DE URGÊNCIA (SU) – A IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. ……………………………………………….…128

CEFALEIA…NÃO DESVALORIZAR… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..122

CIRROSE BILIAR PRIMÁRIA - REALIDADE DE UM HOSPITAL DISTRITAL…………………………………………………………………………………………….96

CIRROSE HEPÁTICA OU DOENÇA AGUDA? – CASO CLÍNICO ………………………………………………………………………………………………………….174

COMPRESSÃO MEDULAR POR METÁSTASES VERTEBRAIS COMO FORMA DE APRESENTAÇÃO DE CARCINOMA HEPATOCELULAR …33

COMUNICAÇÕES LIVRES ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………140

CONTROLO SINTOMÁTICO NA PORFIRIA CUTÁNEA TARDA FAMILIAR: RELATO DE 3 CASOS ………………………………………………………..182

CORTICOTERAPIA E PSEUDOTUMOR CEREBRI ……………………………………………………………………………………………………………………………..125

CRÓNICAS DE GÉMEO ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….148

DAS CEFALEIAS À POSSÍVEL SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO ……………………………………………………………………………………………………………81

DEFICIÊNCIA DE PROTEÍNA S: A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO ……………………………………………………………………………………………….71

DERRAME PERICÁRDICO IATROGÉNICO À IMPLANTAÇÃO DE PACEMAKER ……………………………………………………………………………………21

DERRAME PERICÁRDICO IDIOPÁTICO CRÓNICO - CASO CLÍNICO ……………………………………………………………………………………………………40

DERRAME PLEURAL NUM JOVEM SAUDÁVEL ……………………………………………………………………………………………………………………………….186

DIABETES INSÍPIDA EM DOENTE COM MIELOMA MÚLTIPLO ………………………………………………………………………………………………………….92

DIABETES INSÍPIDA NEFROGÉNICA, UM CASO CLÍNICO DE INTOXICAÇÃO POR LÍTIO…………………………………………………………………….. 95

DIABETES MELLITUS: CASUÍSTICA DE UM SERVIÇO DE MEDICINA INTERNA …………………………………………………………………………………..24

194

DIARREIA AGUDA POR PANCREATITE CRÓNICA ……………………………………………………………………………………………………………………………..62

DISPNEIA - A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO ………………………………………………………………………………………………………………………….127

DISSECÇÃO DA AORTA - UM DIAGNÓSTICO A NÃO ESQUECER ………………………………………………………………………………………………………46

DISTÚRBIOS PRÓ-TROMBÓTICOS – DOIS CASOS CLÍNICOS EM DOENTES JOVENS ………………………………………………………………………….70

DOENÇA ATEROEMBÓLICA RENAL: UMA ENTIDADE ESQUECIDA! ………………………………………………………………………………………………..115

DOENÇA DE HODGKIN, CAUSA DE SÍNDROME FEBRIL PROLONGADO …………………………………………………………………………………………….27

DOENÇA DE PAGET – UM DESAFIO DIAGNÓSTICO. ………………………………………………………………………………………………………………………153

DOR LOMBAR - UM SINTOMA COMUM PARA UMA PATOLOGIA GRAVE ……………………………………………………………………………………..110

DORSALGIA PSICOSSOMÁTICA QUE AFINAL ERA BRUCELOSE – CASO CLÍNICO …………………………………………………………….………………136

E TUDO O FOLATO LEVOU ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..61

EDEMA EXUBERANTE…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 63

ELECTROCARDIOGRAMA E CARDIOPATIA ISQUÉMICA – A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO. ……………………………………………………..39

ERITEMA NODOSO COMO FORMA DE APRESENTAÇÃO DE SARCOIDOSE …………………………………………………………………………………….179

ERITEMA NODOSO: UM SINAL CUTÂNEO DE TUBERCULOSE – A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO. ………………………………………….122

ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA …………………………………………………………………………………………………………………………………………….121

ESPONDILARTROPATIA INDIFERENCIADA NUMA DOENTE FIBROMIÁLGICA …………………………………………………………………………………149

ESPONDILODISCITE CERVICAL: RELATO DE UM CASO …………………………………………………………………………………………………………………..187

ESPONDILODISCITE COMO CAUSA DE DOR DORSOLOMBAR- QUAL A ABORDAGEM DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA? …………………..49

ESTADO CONFUSIONAL AGUDO E IONOGRAMA …………………………………………………………………………………………………………………………….89

ESTUDO DA MORTALIDADE HOSPITALAR DE UM SERVIÇO DE MEDICINA INTERNA ……………………………………………………………………..106

EXANTEMA FEBRIL APÓS ABCESSO FARÍNGEO …………………………………………………………………………………………………………………………….107

FASCEÍTE NECROSANTE-UMA QUEDA ATRIBULADA ………………………………………………………………………………………………………………………56

FEBRE DE ORIGEM INDETERMINADA: DESCRIÇÃO DE UM CASO CLÍNICO ………………………………………………………………………………………93

GOTA POLIARTICULAR OU ARTRITE REUMATÓIDE? ……………………………………………………………………………………………………………………..156

HEMATOMA RETROPERITONEAL ESPONTÂNEO – COMPLICAÇÃO IATROGÉNICA ………………………………………………………………………..…59

HEMORRAGIA DIGESTIVA + FEBRE + LOMBALGIA = BRUCELOSE? ……………………………………….……………………………………………………….144

HEPATITE AGUDA – A PROPOSITO DE UM CASO CLÍNICO …………………………………………………………………………………………………………….137

HEPATITE AUTOIMUNE - CASO CLÍNICO ……………………………………………………………………………………………………………………………………….181

HEPATITE B – CASUÍSTICA DE UMA CONSULTA DE MEDICINA INTERNA ……………………………………………………………………………………….104

HÉRNIA DE MORGAGNI ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….13

HIPERPLASIA SUPRARRENAL BILATERAL E HIPERTENSÃO ARTERIAL - CASO CLÍNICO ……………………………………………………………………..44

HIPERTENSÃO RENOVASCULAR - CASO CLÍNICO …………………………………………………………………………………………………………………………….38

HUNGRY BONE SYNDROME – A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO ……………………………………………………………………………………………..138

IATROGENIA EM DOENTES VIH ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………50

IMPACTO DA VARIABILIDADE DA HBA1C NA FUNÇÃO RENAL DE DOENTES INSULINOTRATADOS ………………………………………………..160

IMPACTO DO INÍCIO DA INSULINOTERAPIA NA HbA1c …………………………………………………………………………………………………………………169

IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL, A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO ……………………………………………………………………………..45

IMUNODEPRESSÃO EM DOENTES COM PNEUMONIA ………………………………………………………………………………………………………………….162

ÍNDICE ORDEM ALFABÉTICA …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………192

INFEÇÃO DO TRATO URINÁRIO ASSOCIADO A ALGALIAÇÃO NUM SERVIÇO DE MEDICINA …………………………………………………………..165

INFEÇÃO POR EPSTEIN BARR E IMUNOSSUPRESSÃO COM METROTREXATO - UM CASO DE APLASIA MEDULAR ADQUIRIDA ………..42

INSUFICIÊNCIA SUPRA-RENAL PRIMÁRIA - A PROPÓSITO DE 2 CASOS CLÍNICOS …………………………………………………………………………….88

INTOXICAÇÃO POR ORGANOFOSFORADOS – CASUÍSTICA DE UM SERVIÇO DE MEDICINA INTERNA ……………………………………………..99

LEPTOSPIROSE - UM CASO CLÍNICO ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….57

LESÃO RENAL AGUDA - DEAFIO DIAGNÓSTICO …………………………………………………………………………………………………………………………….155

195

LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESSIVA EM DOENTE COM SIDA ………………………………………………………………………………133

LINFADENITE CERVICAL – UMA FORMA INVULGAR DE APRESENTAÇÃO CLÍNICA …………………………………………………………………………191

LINFOMA DE BURKITT NO ADULTO ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….25

LIPOMATOSE FAMILIAR …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………12

MENINGITE POR HERPES ZOSTER - UM DIAGNÓSTICO NEM SEMPRE PRESENTE ……………………………………………………………………………43

MENINGOENCEFALITE A S. PNEUMONIAE FATAL E RAPIDAMENTE PROGRESSIVA EM DOENTE JOVEM ………………………………………150

MESOTELIOMA: CASO CLÍNICO ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..26

METÁSTASES CUTÂNEAS COMO FORMA DE APRESENTAÇÃO DE NEOPLASIA MALIGNA OCULTA ………………………………………………..178

MICROALBUMINÚRIA NO AVC AGUDO ………………………………………………………………………………………………………………………………………..168

MIELOMA MÚLTIPLO - UMA FORMA RARA DE APRESENTAÇÃO …………………………………………………………………………………………………….30

NÃO ERA APENAS UMA CIATALGIA ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..53

NEUROSSÍFILIS: UM DESAFIO CLÍNICO …………………………………………………………………………………………………………………………………………131

NÍVEIS DE GLICÉMIA CAPILAR E PROGNÓSTICO DO DOENTE COM AVC ……………………………………………………………………………………….171

NO RASTO DA ANEMIA... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….77

NÓDULOS SUBCUTÂNEOS DOLOROSOS, ARTRALGIAS E DOR TORÁCICA ………………………………………………………………………………………..17

O OSSO COMO PONTO DE PARTIDA ………………………………………………………………………………………………………………………………………………28

OBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA COMO COMPLICAÇÃO DA MONONUCLEOSE INFECCIOSA. ……………………………………………………………….116

OSTEOARTROPATIA HIPERTRÓFICA COMO MANIFESTAÇÃO PRIMÁRIA DE ADENOCARCINOMA DO PULMÃO ………………………………34

OSTEÓLISE MÚLTIPLA …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….29

OSTEOMIELITE E ABCESSO DO PSOAS COMO RECIDIVA DE BRUCELOSE ………………………………………………………………………………………111

PAC e PACS - Há de facto diferenças? ………………………………………………………………………………………………………………………………………….170

PARÉSIA FACIAL PERIFÉRICA, UMA MANIFESTAÇÃO RARA DE DIABETES INAUGURAL ……………………………………………………………………90

PENFIGOIDE BOLHOSO E NEOPLASIA BILIAR- ACASO OU CONSEQUÊNCIA? ……………………………………………………………………………………32

PERDA DE PESO & PERDA DE TEMPO …………………………………………………………………………………………………………………………………………..180

PERICARDITE AGUDA POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS METICILINO RESISTENTE (MRSA) – CASO CLÍNICO ………………………………….189

PERICARDITE RECORRENTE EM DOENTE COM BRONQUIECTASIAS ………………………………………………………………………………………………..41

PIODERMA GANGRENOSO ASSOCIADO A ARTRITE REUMATÓIDE – TRATAMENTO COM ADALIMUMAB ……………………………………..154

PNEUMONIA CRIPTOGÉNICA ORGANIZATIVA - A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO …………………………………………………………………..123

PNEUMONIA OU NÃO... EIS A QUESTÃO……………………………………………………………………………………………………………………………………….143

POLIARTRITE NODOSA NA SUA FORMA CUTÂNEA: UM DESAFIO DIAGNÓSTICO ……………………………………………………………………………79

PORFIRIA CUTÂNEA TARDA – MANIFESTAÇÃO CUTÂNEA DE UMA DOENÇA SISTÉMICA ………………………………………………………………..85

POSTERS …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….10

PROFILAXIA DAS ÚLCERAS DE STRESS – AUDITORIA NUM SERVIÇO DE MEDICINA – DOIS ANOS DEPOIS… ………………………………..164

PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO - A REALIDADE DE UM SERVIÇO DE MEDICINA DE UM HOSPITAL DISTRITAL ……..105

QUANDO O DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO PARECEM AGRAVAR A DOENÇA ………………………………………………………………………………128

RADICULOPATIA COMO MANIFESTAÇÃO INICIAL DE MIELOMA MÚLTIPLO A IMUNOGLOBULINA A ………………………………………………66

REACÇÕES ADVERSAS A FÁRMACOS ( HIPERSSENSIBILIDADE TARDIA) …………………………………………………………………………………………..98

RELEVÂNCIA DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA NUM SERVIÇO DE MEDICINA INTERNA DE UM HOSPITAL DISTRITAL ……………..159

ROTURA DE ANEURISMA MICÓTICO INTRACRANIANO EM DOENTE COM ENDOCARDITE BACTERIANA POR STREPTOCOCCUS

SALIVARIS …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….113

SARCOIDOSE - UM CASO CARACTERÍSTICO …………………………………………………………………………………………………………………………………….16

SARCOIDOSE: QUATRO FACES DE UMA MESMA DOENÇA. …………………………………………………………………………………………………………….15

SIADH EM DOENTE COM ANEURISMA GIGANTE DO SIFÃO CAROTÍDEO ………………………………………………………………………………………..91

SÍNCOPE - UM SINTOMA A VALORIZAR NO DOENTE IDOSO …………………………………………………………………………………………………………109

SINCOPE …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………73

196

SÍNCOPE COMO FORMA DE APRESENTAÇÃO DE EMBOLIA PULMONAR: UM SINTOMA ESQUECIDO ……………………………………….....146

SÍNDROME ANTI-FOSFOLIPÍDICA – A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO ……………………………………………………………………………………..184

SÍNDROME DE HEYDE - A PROPÓSITO DE 2 CASOS CLÍNICOS ……………………………………………………………………………………………………….142

SÍNDROME DE RAMSAY HUNT ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….58

SÍNDROME DE SOBRECARGA DE FERRO ………………………………………………………………………………………………………………………………………100

SÍNDROME FEBRIL- UM DESAFIO DIAGNÓSTICO ……………………………………………………………………………………………………………………………55

SÍNDROME MIELODISPLÁSICA EM DOENTE DE 48 ANOS ……………………………………………………………………………………………………………….65

SÍNDROME NEFRÓTICA EM JOVEM DE 27 ANOS …………………………………………………………………………………..……………………………………….54

SÍNDROME NEFRÓTICO EM DOENTE COM ARTRITE REUMATÓIDE: UM DESAFIO DIAGNÓSTICO …………………………………………………157

SINDROME PAPULOPURPURICO EM LUVA E PEÚGA ………………………………………………………………………………………………………………………94

SINDROME PLATIPNEIA-ORTODEOXIA E FORAMEN OVAL PATENTE - A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO ………………………………….37

SÍNDROME STEVENS-JOHNSON: QUANDO O MAL VEM DA CURA ……………………………………………………………………………………………….177

SOBRECARGA DE FERRO E CIRROSE – QUAL O CONTRIBUTO DAS MUTAÇÕES DO GENE HFE? …………………………………………………….166

TOXIDERMIA AO ALOPURINOL - SÍNDROME DE DRESS …………………………………………………………………………………………………………………..22

TRANSMISSÃO E APRESENTAÇÃO RARAS DE UMA DOENÇA AINDA COMUM …………………………………………………………………………………52

TROMBOSE DA VEIA CENTRAL DA RETINA, A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO …………………………………………………………………………..72

TROMBOSE DA VEIA PORTA: REVISÃO DA LITERATURA A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO ……………………………………………………..134

TUBERCULOSE PERITONEAL ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….74

TUBERCULOSE PLEURO-PULMONAR – UM CASO CLÍNICO …………………………………………………………………………………………………………..130

TUMOR DE CÉLULAS GERMINATIVAS NÃO SEMINOMATOSO: A PROPÓSITO DE UM CASO ……………………………………………………………68

TUMOR DE KRUKENBERG: UM TUMOR RARO DO OVÁRIO …………………………………………………………………………………………………………….75

UM CASO DE ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES EM DOENTE COM FEBRE SEM FOCO …………………………………………………………………….80

UM CASO DE MIASTENIA GRAVIS …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..82

UM CASO DE PARAPLEGIA ASSOCIADA A CHOQUE SÉPTICO ………………………………………………………………………………………………………..119

UM DESGOSTO, UM CORAÇÃO PARTIDO... A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO …………………………………………………………………………..37

UM NÓDULO DIFÍCIL DE CARACTERIZAR ………………………………………………………………………………………………………………………………………..31

UMA CAUSA DE AFTAS RECORRENTES …………………………………………………………………………………………………………………………………………..84

UMA CAUSA INCOMUM DE SÍNDROME FEBRIL INDETERMINADA ………………………………………………………………………………………………..152

UMA CAUSA RARA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ………………………………………………………………………………………………………………..147

VASCULITE LEUCOCITOCLÁSTICA CUTÂNEA – A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO ……………………………………………………………………….83

VIA VERDE AVC NO SERVIÇO DE URGÊNCIA …………………………………………………………………………………………………………………………………163

VIA VERDE CORONÁRIA NO SERVIÇO DE URGÊNCIA …………………………………………………………………………………………………………………….172

livro de resumos - nmedicinainternahd.comnmedicinainternahd.com/docs/livro.pdf · insuficiÊncia...

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