littero chirurgico università degli studi di sassari istituto di patologia chrurgica dir. prof. m....

L’Ittero chirurgicoL’Ittero chirurgico

Università degli Studi di Sassari Istituto di Patologia Chrurgica

Dir. Prof. M. Trignano

Corso Integrato Patologia Sistematica IIInsegnamento di Chirurgia Gastroenterologica

Ittero:Iperpigmentazione cutanea, mucosa e sclerale, di

colore giallastro, determinata da un incremento della

bilirubinemia (> 3 mg/100ml).

Subittero:Iperpigmentazione sclerale, di colore giallastro,

determinata da un incremento della bilirubinemia

(1,5- 3 mg/100ml).

Bilirubinemia totale normale 0,8-1,3 mg/100ml

Definizione di Ittero

<0.4 indiretta o non coniugata<0.8 diretta o coniugata

Ittero emolitico:Secondario all’eritrocateresi patologica ed alla

conseguente incrementata produzione di pigmento

emoglobinico (emolisi, G6PD -)

Ittero epatocellulare:Secondario ad epatiti infettive o tossiche, quindi

alterazioni morfo-funzionali parenchimali del fegato

Ittero “medico”

Elevata bilirubinemia indiretta

Ittero ostruttivo:

Secondario ad un ostacolo meccanico al

deflusso biliare dall’epatocoledoco.

È un ittero colestatico.

Elevata bilirubinemia diretta!

Ittero Chirurgico

ANATOMIA CHIRURGICAANATOMIA CHIRURGICA

La comprensione dell’ittero chirurgico, ovvero della ostruzione della via biliare principale (VBP)

non può prescindere dall’adeguata conoscenza delle strutture anatomiche

Esiste una porzione retrocefalica della VBP prima dello sbocco nella papilla di Vater

ANATOMIA CHIRURGICAANATOMIA CHIRURGICA

TRIANGOLO DI CALOTTRIANGOLO DI CALOT

TRIANGOLO DI CALOTTRIANGOLO DI CALOT

E’ lo spazio esistente tra fegato, via biliare principale e via biliare accessoria: i suoi lati sono costituiti dal fegato, dal

dotto cistico con il colletto della colecisti, e dalla via biliare principale (di solito dall’

epatico comune o, in caso di confluente basso, dall’ epatico

destro)

Cause di ittero chirurgicoCause di ittero chirurgico

Ostruzione della VBP

Extraepatica Intraepatica

IdatidosiColangiocarcinomaLitiasi biliare intraepaticaMetastasi epatiche

LitiasiTumore di Klatskin PancreatiteTumore cefalo-pancreaticoTumore della papilla di VaterEmobiliaIdatidosiStenosi flogistiche della VBPStenosi iatrogena

Colangiocarcinoma di Klatskin

Ittero ostruttivo: clinica

Segni presenti:ItteroIpercromia urinaria (Coluria da riassorbimento di bilirubina)

(Colaluria da riassorbimento di acidi biliari)Ipo o Acolia fecale (Assenza di pigmento biliare nelle feci)

Parametri di laboratorio:Iperbilirubinemia diretta (Talvolta anche indiretta)Aumento di ALT e ASTAumento GGTAumento FA

Può essere presente prurito con lesioni da grattamento

Ittero ostruttivo: diagnosi

AnamnesiEsame obiettivoEsami di laboratorio

Diagnostica per immagini

Ecotomografia (ETG)

Itteromedico

Dilatazione delle vie biliari

Itterochirurgico

La calcolosi della colecisti e le sue complicanze sono i disturbi più frequenti del sistema biliare.

In U.S.A. ogni anno vengono diagnosticati un milione di nuovi casi ed eseguite circa 600.000 colecistectomie all’anno.

Viene diagnosticata in una percentuale della popolazione mondiale oscillante fra il 10 % ed il 20%.

O.M.S. 2001

ASPETTI EPIDEMIOLOGICI

COLELITIASI

Bilirubinici Bilirubinici (neri, marroni, diametro oscillante fra 0.5 ed (neri, marroni, diametro oscillante fra 0.5 ed 1 cm)1 cm)

Colesterinici puriColesterinici puri (di colore giallo pallido, spesso (di colore giallo pallido, spesso solitari e di diametro solitari e di diametro > 2.5 cm, dominano gran parte della > 2.5 cm, dominano gran parte della sfera litiasica)sfera litiasica)

Colesterinici mistiColesterinici misti (varia forma e colore, se multipli (varia forma e colore, se multipli dalla superficie liscia o sfaccettata, diametro di 0.5-2.5 cm)dalla superficie liscia o sfaccettata, diametro di 0.5-2.5 cm)

Classificazione dei Classificazione dei calcolicalcoli

Ipercolesterolemia (calcoli colesterinici)Itteri emolitici (calcoli pigmentari)

Eziopatogenesi

COLELITIASI

Origine metabolica

Flogosi cronica da processi infettivi (calcoli misti)Origine infiammatoria

Discinesie Da stasi biliare

PATOGENESIPATOGENESI

Saturazione della bile da parte del colesterolo (diete ipercaloriche, ipercolesterolemie familiari, obesità)

Difetti enzimatici su base genetica di captazione e di catabolismo del colesterolo e della bilirubina

Alterata motilità della colecisti e della sua funzione secretoria ed assorbemte

AUMENTO DELLA CONCENTRAZIONE AUMENTO DELLA CONCENTRAZIONE MICELLARE CRITICAMICELLARE CRITICA

Dolore

Età: >III decade di vitaSesso: Rapporto M:F=1:3FamiliaritàCorrelazione con obesità e gravidanze

O.M.S. 2001

Aspetti Clinici

COLELITIASI

COLELITIASI:COLELITIASI:quadro clinicoquadro clinico

1. Dolore in ipocondrio destro, irradiato2. Massa palpabile3. Vomito alimentare 4. Febbre (flogosi)5. Leucocitosi neutrofila (colecistite)6. Ittero (ostruzione)7. Alterazione degli indici di funzionalità epatica

DIAGNOSI STRUMENTALEDIAGNOSI STRUMENTALE

Segno di Murphy positivo

COLELITIASICOLELITIASI Ostruzione del dotto cistico Coledocolitiasi Colecistite Idrope (accumulo di mat. siero-mucoso) Empiema Peritonite biliare Ileo biliare Pancreatite acuta ricorrente Stenosi flogistica della VBP o della papilla

ComplicanzeComplicanze

INDICAZIONI ALL’ INTERVENTO DI V.L.C.INDICAZIONI ALL’ INTERVENTO DI V.L.C.

Colecistite acutaColecistite cronicaColelitiasi sintomaticaColecistite alitiasicaAnamnesi positiva per ittero ostruttivo o

pancreatite biliareTumori della colecisti……..

FATTORI DI RISCHIO PER L’INTERVENTO FATTORI DI RISCHIO PER L’INTERVENTO CHIRURGICOCHIRURGICO

ObesitàPregresso intervento di chirurgia

addominalePatologia cardiacaInsufficienza epaticaEmopatieImmunodepressioneGravidanza

Dal 10 al 15 % di tutti i pazienti che vanno incontro a videolaparocolecistectomia presentano calcoli della via biliare principale: in questi casi l’opzione terapeutica è

rappresentata dal cosiddetto

TRATTAMENTO SEQUENZIALETRATTAMENTO SEQUENZIALE

ERCP+VLC

CONSISTE NELL’ EFFETTUARE UNA COLANGIO-PANCREATOGRAFIA RETROGRADA PER VIA ENDOSCOPICA (E.R.C.P.) PREOPERATORIA,

SEGUITA DOPO 24-48 ORE DALLA VIDEOLAPAROCOLECISTECTOMIA

TRATTAMENTO TRATTAMENTO SEQUENZIALESEQUENZIALE

Incannulamento della Incannulamento della papillapapilla

SfinterotomiaSfinterotomia Estrazione del calcoloEstrazione del calcolo

Tempi operatoriTempi operatori

1. Infissione di ago con mandrino retrattile (Ago di Veress) in sede periombelicale ed insufflazione di CO2 ad una pressione di 12-15 mm Hg ( c.d. “pneumoperitoneo”)

2. Introduzione dei trocars3. Trazione con pinza da presa sul fondo della

colecisti

TECNICA CHIRURGICATECNICA CHIRURGICA

4. Individuazione dell’ ilo della colecisti 5. Dissezione, sottopassaggio e sezione fra clips

metalliche del dotto cistico e della arteria cistica6. Enucleazione della colecisti dal letto epatico7. Controllo dell’ emostasi ed eventuale

posizionamento di tubo di drenaggio sottoepatico8. Desufflazione e sintesi delle brecce chirurgiche

Tempi operatoriTempi operatoriTECNICA CHIRURGICATECNICA CHIRURGICA

Strumentario Strumentario laparoscopicolaparoscopico

Strumentario Strumentario laparoscopicolaparoscopico

Istituzione del Istituzione del pneumoperitoneo ed pneumoperitoneo ed

introduzione dei trocarsintroduzione dei trocars

Istituzione del Istituzione del pneumoperitoneo ed pneumoperitoneo ed

introduzione dei trocarsintroduzione dei trocars


Individuazione del Individuazione del fegato e della colecistifegato e della colecisti

Individuazione del Individuazione del fegato e della colecistifegato e della colecisti

Dissezione dell’ilo con Dissezione dell’ilo con pinza pinza

videolaparoscopicavideolaparoscopica

Dissezione dell’ilo con Dissezione dell’ilo con pinza pinza

videolaparoscopicavideolaparoscopica


Cistico sezionato e Cistico sezionato e sottopassaggio della sottopassaggio della

arteria cisticaarteria cistica

Cistico sezionato e Cistico sezionato e sottopassaggio della sottopassaggio della

arteria cisticaarteria cistica

Apposizione di clips Apposizione di clips metalliche sul dotto metalliche sul dotto

cisticocistico

Apposizione di clips Apposizione di clips metalliche sul dotto metalliche sul dotto

cisticocistico

Dissezione del dotto Dissezione del dotto cisticocistico

Dissezione del dotto Dissezione del dotto cisticocistico


Apposizione di clips Apposizione di clips metalliche metalliche

sull’a.cistica e sua sull’a.cistica e sua sezionesezione

Apposizione di clips Apposizione di clips metalliche metalliche

sull’a.cistica e sua sull’a.cistica e sua sezionesezione

Enucleazione della Enucleazione della colecisticolecisti

Enucleazione della Enucleazione della colecisticolecisti

Termine della Termine della enucleazioneenucleazione

Termine della Termine della enucleazioneenucleazione


LA COLELITIASI ED IL SUO TRATTAMENTO LA COLELITIASI ED IL SUO TRATTAMENTO VIDEOLAPAROSCOPICOVIDEOLAPAROSCOPICO

Tecnica facilmente eseguibile Rapida ripresa della canalizzazioneRealizzabile in regime di one-day-surgery in

pazienti selezionatiRiduzione dei costi di degenza per il servizio

sanitario nazionaleRiduzione del dolore post-operatorio Miglioramento del risultato esteticoRiduzione delle complicanze postoperatorie

LA COLANGIOGRAFIA LA COLANGIOGRAFIA RETROGRADA RETROGRADA DIAGNOSTICA DIAGNOSTICA

E TERAPEUTICAE TERAPEUTICA

ERCPERCP

INTRODUZIONEINTRODUZIONE

L’ERCP è una procedura endoscopica che consente di individuare e incannulare la papilla di Vater, di iniettarvi un mezzo di

contrasto e quindi di ottenere una visualizzazione radiologica della via biliare e pancreatica a scopo diagnostico, e di attuare

numerose procedure terapeutiche.

CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE

ERCP diagnostica; ERCP terapeutica;

Attualmente questa suddivisione è ritenuta

obsoleta in quanto l’ERCP si è trasformata

da metodica esclusivamente diagnostica a

fenomeno prevalentemente terapeutico.

INDICAZIONIINDICAZIONI

Ittero colestatico; Assenza di ittero con coliche biliari,

colestasi e dilatazione ecografica delle vie biliari;

Sospetta pancreatite cronica; Pancreatite cronica conclamata; Neoplasie pancreatiche; Fistole biliari e pancreatiche; Sindrome post-colecistectomia.

INDICAZIONI ALL’ERCINDICAZIONI ALL’ERC

litiasi coledocica; neoplasie maligne della via biliare, del

fegato, della papilla e della testa del pancreas;

stenosi benigne della via biliare e della papilla (postoperatoria, flogistica ecc.)

pancreatite biliare.

INDICAZIONI ALL’ERPINDICAZIONI ALL’ERP

Pancreatite cronica; neoplasie pancreatiche; lesioni post-traumatiche o postoperatorie

del pancreas; malformazioni del pancreas; studio del pancreas in preparazione ad

interventi chirurgici.

CONTROINDICAZIONICONTROINDICAZIONI

Ipersensibilità accertata ai mezzi di contrasto;

condizioni cliniche di notevole gravità (infarto miocardico acuto, ictus, peritonite, coma ecc.);

gravi turbe della coagulazione.

PROCEDURAPROCEDURA Paziente prono in sedazione superficiale o

profonda; introduzione del duodenoscopio; individuazione della papilla; incannulamento della papilla e iniezione

del mezzo di contrasto > diagnosi; eventuali procedure terapeutiche.

POSSIBILITA’ POSSIBILITA’ TERAPEUTICHETERAPEUTICHE

Sfinterotomia; estrazione di calcoli e litotrissia meccanica; posizionamento di drenaggio naso-biliare e

naso-pancreatico; posizionamento di protesi e stent; biopsia, citologia, prelievi di succo biliare e

pancreatico; drenaggio di raccolte fluide pancreatiche.

ANATOMIAANATOMIA

ANATOMIA ENDOSCOPICAANATOMIA ENDOSCOPICA

QUADRI RADIOLOGICIQUADRI RADIOLOGICI

Stenosi serrata del dotto epatico comune causa da un colangiocarcinoma della biforcazione (freccia). I dotti

intraepatici sono dilatati


Calcolosi multipla della colecisti e calcolo unico nel coledoco (freccia).


Colangite sclerosante con ectasia focale e stenosi dei dotti intraepatici


Carcinoma periampollare che invade il dotto biliare (freccia). I dotti extraepatici sono lievemente dilatati.

TECNICA DELLA SFINTEROTOMIA TECNICA DELLA SFINTEROTOMIA ENDOSCOPICAENDOSCOPICA

1) la papilla é localizzata nel duodeno discendente. Si noti la plica longitudinale proprio sotto la papilla.


2) la papilla é incannulata per la diagnosi


3) la cannula viene sostituita con un papillotomo. Confermata la posizione nel coledoco, il papillotomo

viene arcuato in preparazione della ERS

TECNICA DELLA TECNICA DELLA SFINTEROTOMIA ENDOSCOPICASFINTEROTOMIA ENDOSCOPICA

4) attraverso il filo metallico collegato al bisturi elettrico viene fatta passare una corrente di sezione e si effettua

un incisione parziale


5) l’incisione viene estesa


6) si completa la ERS


7) viene passato un palloncino del diametro di 1 cm, insufflato e ritirato per calibrare l’orifizio della papillotomia


8) il palloncino é stato passato al di là del calcolo ritenuto, insufflato, e ritirato per spingere fuori il calcolo. E’

visibile il calcolo che fuoriesce dalla papilla.

COMPLICANZECOMPLICANZEPRECOCI colangite e/o pancreatite (5%);RARE (<1%): emorragia perforazione;

TARDIVE (>3 mesi dopo la procedura): restenosi della sfinterotomia; stenosi del dotto pancreatico.

N.B: nel 30 - 40% dei pz. si può avere una iperamilasemia asintomatica priva di significato patologico.

PROTESI BILIAREPROTESI BILIARE

Protesi biliare che fuoriesce dal coledoco.

TECNICA ENDOSCOPICATECNICA ENDOSCOPICA

Tecnica di rimozione di una protesi ostruita

CONCLUSIONICONCLUSIONI

La conoscenza da parte del medico di medicina generale delle nuove metodiche

per la diagnosi e il trattamento delle malattie bilio-pancreatiche è il presupposto affinché i propri assistiti siano indirizzati presso quelle strutture in grado di realizzare il trattamento migliore, meno invasivo, più sicuro e più

economico per il sistema sanitario.

littero chirurgico università degli studi di sassari istituto di patologia chrurgica dir. prof. m....

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