literatuurstudie naar de determinanten, gevolgen en ... · voorwoord deze literatuurstudie is...
TRANSCRIPT
FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2008 - 2009
LITERATUURSTUDIE NAAR DE DETERMINANTEN, GEVOLGEN EN BEHANDELING VAN XEROSTOMIE
Annelies LAMBRECHT
Promotor: Prof. Dr. J. Vanobbergen
Scriptie voorgedragen in de 2de
Master in het kader van de opleiding tot
ARTS
FACULTEIT GENEESKUNDE EN
GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2008 - 2009
LITERATUURSTUDIE NAAR DE DETERMINANTEN, GEVOLGEN EN BEHANDELING VAN XEROSTOMIE
Annelies LAMBRECHT
Promotor: Prof. Dr. J. Vanobbergen
Scriptie voorgedragen in de 2de
Master in het kader van de opleiding tot
ARTS
“De auteur en de promotor geven de toelating deze scriptie voor consultatie
beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander
gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met
betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van
resultaten uit deze scriptie.”
30 april 2009
Annelies Lambrecht Prof. Dr. J. Vanobbergen
Voorwoord
Deze literatuurstudie is gemaakt in het kader van de Z- lijn ‘Masterproef’ in de eerste en
tweede master geneeskunde.
Ik koos voor een scriptie met als onderwerp: ‘Literatuurstudie naar de determinanten,
gevolgen en behandeling van xerostomie’.
Graag wens ik mijn promotor Prof. Dr. J. Vanobbergen van harte te bedanken voor de uren
kostbare tijd waarin hij zich met volle overgave over mijn werk boog. Hij leidde me steeds op
het juiste pad en bracht me een kritische kijk op de wetenschap bij.
Ook dank ik mijn ouders voor het begrip en de goede zorgen die ze in mij stelden en de
manier waarop ze me ongestoord aan mijn literatuuronderzoek lieten werken.
Annelies Lambrecht, april 2009
Inhoudstafel
1. Abstract……………………………………………………………………………………...1
2. Inleiding……………………………………………………………………………………..3
2.1 Persoonlijke motivatie……………………………………………………………………..3
2.2 Achtergrond……………………….……………………………………………………….3
2.2.1 de speekselproductie en functie van speeksel……………………………………3
2.2.2 Omschrijving van xerostomie……………………………………………………5
2.3 Het doel en de objectieven van de literatuurstudie………………………………………...8
3. Methodologie………………………………………………………………………………..9
3.1 Zoekstrategie……………………………………………………………………………….9
3.2 Kwaliteitscontrole………………………………………………………………………...10
3.3 Schema van de zoekstrategie en kwaliteitscontrole………………………………………19
4. Resultaten…………………………………………………………………………………..20
4.1 Risicofactoren en gevolgen……………………………………………………………….20
4.1.1 Risicofactoren…….………………………………………………………...….20
4.1.1.1 Xerostomie en medicatie……………………………………………...21
4.1.1.2 Xerostomie en morbiditeit…………………………………………….22
4.1.1.2.1 HIV………………………………………………………….23
4.1.1.2.2 Diabetes mellitus …………………………………………...24
4.1.1.2.3 Kanker………………………………………………………26
4.1.1.3 Xerostomie en radiotherapie……………….………………………….27
4.1.1.4 Xerostomie en leeftijd………………………………………………...28
4.1.1.5 Xerostomie en depressie……………………………………………...28
4.1.2 Gevolgen………………………………………………………………………..29
4.2 Therapie…………………………………………………………………………………..31
4.2.1 Therapie met topische producten ter behandeling van xerostomie veroorzaakt
door medicatie…………………………………………….…………………………..32
4.2.2 Therapie voor xerostomie bij kankerpatiënten…………………………………33
4.2.3 Therapie voor xerostomie veroorzaakt door radiotherapie……………………..34
4.2.4 Therapie voor xerostomie onafhankelijk van wat de xerostomie veroorzaakt
heeft…………………………………………………………………………...………39
5. Discussie………………………………………………………………………..………….41
6. Referentielijst………………………………………………………………………………45
- 1 -
1. Abstract
Xerostomie is het subjectieve gevoel van monddroogte, het is een conditie die vrij prevalent is
in de ganse populatie en een aanzienlijke invloed kan hebben op de levenskwaliteit van de
patiënt.
Het doel van deze literatuurstudie was een antwoord te zoeken op vragen omtrent de
determinanten, gevolgen en behandeling van xerostomie. Meer specifiek werd gezocht naar
gegevens over de risicofactoren en oorzakelijke factoren die een rol spelen in de ontwikkeling
van xerostomie. Daarnaast werd toegespitst op de gevolgen op lichamelijk en psychologisch
vlak en de therapeutische opties voor de xerostomiepatiënt.
Er werd geprobeerd een beeld te scheppen van de huidige kennis omtrent de pathologie,
twistpunten in de literatuur en kwaliteit van het onderzoek.
Materiaal en methoden
Deze objectieven vormden het vertrekpunt voor een zoektocht doorheen de literatuur. De
geraadpleegde databasen daarbij waren PubMed, ISI web of science en de Cochrane Library.
De correcte zoektermen werden opgezocht, limieten werden ingesteld en inclusie- en
exclusiecriteria werden toegepast.
185 artikels werden geselecteerd. Zij doorliepen een eerste schiftingsronde op basis van
inhoud. De overgebleven 106 artikels werden vervolgens onderworpen aan een
kwaliteitscontrole.
De toegepaste criteria lieten toe 15 artikels te selecteren rond „risico en gevolgen‟ en 12
artikels rond „therapie‟.
Resultaten
Uit de literatuurstudie bleek dat xerostomie een ernstig probleem is met niet alleen gevolgen
op oraal gebied maar vaak ook aantasting van de levenskwaliteit en het dagdagelijks
functioneren van de patiënt.
De pathogenese van xerostomie is voorlopig nog niet volledig opgehelderd. Enkele condities
konden reeds weerhouden worden als risicofactoren: medicatie, morbiditeit (o.a. kanker, HIV
en diabetes mellitus), depressie en radiotherapie.
- 2 -
Hyposialie en xerostomie komen vaak voor, maar de hyposialie bleek geen obligate factor te
zijn om xerostomieklachten te doen ontstaan.
Deze associaties zijn belangrijk naar therapie toe. Door op deze in te spelen, kan xerostomie
causaal behandeld of vermeden worden.
Meest belangrijk op de dag van vandaag is echter nog de symptomatische therapie;
speekselsubstituenten (mondspray, gel, kunstspeeksel,…) en speekselstimulantia (cevimeline,
pilocarpine,…). Naargelang de onderliggende factor van de xerostomie en de persoonlijke
voorkeur van de patiënt, werden reeds verschillende vormen en verschillende samenstellingen
van producten getest en effectief bevonden.
Een vaste behandelingsstrategie is op de dag van vandaag nog niet uitgetekend.
Het bleek dat er nog geen duidelijke criteria zijn om xerostomie en hyposialie te definiëren en
meten. Als dit zou kunnen gerealiseerd worden in de toekomst, zal het toelaten kwalitatief
beter onderzoek uit te voeren en resultaten onderling te vergelijken.
Xerostomie is beslist een terrein waar er nog heel wat werk aan de winkel is. Kwaliteitsvol
onderzoek zal hopelijk een éénduidige opheldering van de pathogenese toelaten en
perspectieven creëren om de meest optimale behandelingswijzen aan te bieden aan de patiënt.
- 3 -
2. Inleiding
2.1 Persoonlijke motivatie
Binnen de master opleiding in de geneeskunde kregen wij de opdracht een masterproef uit te
schrijven, gespreid over het eerste en tweede masterjaar.
Ik koos voor een literatuurstudie met de volgende onderzoeksvraag: “wat zijn de
determinanten en gevolgen van xerostomie, wat zijn de behandelmethodes en wat is hun
effectiviteit?”.
Een onderwerp binnen de mondzorg lijkt misschien niet zeer logisch voor een masterproef
van een student geneeskunde. Enkele aspecten zetten mij er echter toch tot aan om dit thema
uit te kiezen.
Eerst en vooral puur de interesse voor een pathologie waarvan ik nog nooit iets had gehoord.
Het is leuk kennis te maken met iets nieuws. Uit mijn eerste opzoekwerk bleek ook al dat het
een ernstig probleem is en dat het een grote impact kan hebben op iemands levenskwaliteit.
Ook de link met andere pathologieën zoals diabetes mellitus maakte het aantrekkelijk.
Daarnaast is er de belangrijke link tussen geneeskunde en mond- en tandheelkunde. Beide
disciplines staan niet los van elkaar maar zijn verweven. De oorzaken van een mond- of
tandheelkundig probleem kunnen zich elders in het lichaam bevinden en omgekeerd beperken
de gevolgen van aandoeningen in de mond zich vaak niet enkel tot de mond maar hebben ze
invloed op de gehele mens. Xerostomie is daar een goed voorbeeld van en daarom was het
dan ook een unieke kans om de relatie geneeskunde en tandheelkunde nader te ervaren.
Het was ook een eerste kennismaking met de mond- en tandheelkunde, een discipline
waarvan ik zeker nog zal horen tijdens mijn opleiding.
2.2 Achtergrond
2.2.1 De speekselproductie en functie van speeksel
De normale speekselproductie bedraagt ongeveer anderhalve liter per dag en wordt verzorgd
door de grote speekselklieren (glandula parotis, glandula submandibularis en glandula
sublingualis) en de kleine speekselklieren ter hoogte van het palatum, de binnenzijde van de
lippen, de tong en de wangen. De speekselflow is niet constant maar fluctueert in de loop van
de dag, afhankelijk van de status van de patiënt. Er wordt gesproken van de ongestimuleerde
speekselflow, dit is de speekselflow in rust (normaal 0,3 ml/min). Daarnaast is er de
gestimuleerde speekselflow, dit is wanneer een exogene factor de speekselflow beïnvloedt,
- 4 -
zoals bijvoorbeeld eten en kauwen, geur- en smaakstimuli, psychologische stimuli,…( tot 3 à
4 ml/min).
Het speeksel bestaat uit water, proteïnen, enzymen, immunologische factoren en elektrolyten.
- De twee digestieve enzymen zijn lipase uit de klieren op de tong en amylase uit de
speekselklieren.
- Verder bevat speeksel ook mucines (glycoproteïnes voor de lubrificatie van het voedsel,
binden van bacteriën en bescherming van de orale mucosa), secretoir immunoglobuline IgA,
lysozyme (bacteriolytisch), lactoperoxidase (bactericied), lactoferrine (bacteriostatisch) en
prolinerijke proteïnen (bescherming van tandglazuur en binden van toxische tannines).
- De ionconcentratie van speeksel wordt gewijzigd langs zijn traject doorheen de
speekselklier. In de acini (klierblaasjes) is het speeksel isotoon, dit houdt in dat de
concentraties aan natrium, kalium, chloor en bicarbonaat gelijkaardig zijn als die in het
plasma. Het wordt echter hypotoon door veranderingen die plaatsvinden ter hoogte van de
ducti. Natrium en chloor worden verwijderd en meer kalium en bicarbonaat wordt
toegevoegd. Voor water zijn de ducti niet permeabel. De hypotone toestand treedt dus
voornamelijk op bij een lage speekselflow. Wanneer echter de speekselflow zeer snel is, is er
de tijd niet om de ioncompositie te veranderen in de ductus en blijft speeksel meer isotoon.
Daarnaast kan ook aldosteron een invloed hebben op de ionconcentratie; Het doet het
kaliumgehalte omhoog gaan en reduceert de natriumconcentratie.
Speekselsecretie is onderhevig aan het autonoom zenuwstelsel met zijn parasympathische en
orthosympathische invloeden. Bij parasympathische stimulatie komt er waterig sereus
speeksel met weinig proteïnen en overwegend elektrolyten. Er is een vasodilatatie in de
speekselklier door vaso-constructieve intestinale peptide (VIP). Acetylcholine is daarbij de
neurotransmitter voor de postganglionaire parasympathische neuronen, samen met
cotransporter VIP. Orthosympatische stimulatie heeft een tegengesteld effect; weinig en
muceus speeksel, rijk aan proteïnen.
Tabel 1: tabel 26- 4 uit Review of Medical Physiology (William F. Ganong)
Karakteristieken van de speekselklieren bij mensen:
Klier Histologisch type Secretie (sereuze
cellen secreteren
ptyalin, muceuse
cellen secreteren
mucine)
Percentage van totaal speeksel bij
mensen (1,5 L/d) (de overblijvende
5% van het speekselvolume wordt
bijgedragen door de tongklieren en
andere kleine klieren)
Gl. Parotis Sereus Waterig 20%
Gl.
Submandibularis
Sereus en muceus Matig visceus 70%
Gl. Sublingualis Muceus Visceus 5%
- 5 -
Speeksel heeft enkele belangrijke functies, die houden uiteraard rechtstreeks verband met zijn
samenstelling zoals hierboven net werd besproken. Zijn werking omvat de vertering van
voedsel door de verdunning van de spijzen en de werking van de enzymen, bescherming
tegen tandbederf en bacteriële infecties in de mond. Een bufferende capaciteit om de pH op
peil te houden, maagzuur te neutraliseren en tegen het zuur bij regurgitatie van maagsap in de
oesofagus. Het is ook noodzakelijk voor spreken, slikken en smaken. Bovendien heeft het
diagnostische doeleinden door het bepalen van genotypen in speekselstalen.
2.2.2 Omschrijving van xerostomie
Xerostomie is een subjectief gevoel van droge mond. De symptomen en de droge mond staan
op de voorgrond.
Dit moet duidelijk onderscheiden worden van een dysfunctie in de speekselproductie. Dit is
immers een objectief gegeven dat gepaard gaat met hyposalivatie en benoemd wordt als
hyposialie. Van de speekselklierdysfunctie zijn de patiënten zich niet bewust, het is pas als de
symptomen en complicaties ervan optreden dat men een arts gaat consulteren.
Een niet eenvoudig te beantwoorden vraag is die naar de prevalentie en de spreiding van
hyposialie en xerostomie.
Nederfors (2000) vermeldt in zijn artikel dat dit varieert van 10 % tot 80 % afhankelijk van de
onderzoekspopulaties. Dit is te verklaren door factoren zoals leeftijd, geslacht, ziektestatus en
medicatiegebruik. Daarnaast is het ook afhankelijk van hoe xerostomie werd nagevraagd.
“Heeft u altijd last”, “vaak” of “soms”, kan zorgen voor totaal andere resultaten in
prevalentie- onderzoek. De uitgevoerde studies zijn dan ook vaak zeer heterogeen in hun
resultaten. Vanwege andere aanpak van het onderzoek, andere populaties en verschillende
meetmethodes zijn grote verschillen te zien.
Het is dan ook moeilijk een algemene conclusie te trekken omtrent incidentie en prevalentie.
Enkele geselecteerde studies laten ons toch toe een beeld te scheppen van prevalentie, verschil
tussen man en vrouw en tussen oud en jong.
In Zweden werd een studie uitgevoerd om de prevalentie van subjectieve droge mond bij
volwassenen, de prevalentie van farmacotherapie in deze populatie en een associatie tussen de
twee te onderzoeken (Nederfors et al., 1997). De onderzoekspopulatie bestond uit 4200
personen, die gestratificieerd werden volgens leeftijd (20 tot 80 jaar) en geslacht. De
prevalentie in de populatie was 21,3% voor mannen en 27,3 % voor vrouwen. Het verschil
- 6 -
tussen mannen en vrouwen was statistisch significant. Een duidelijk verschil in prevalentie
gold ook tussen de medicatiegebruikers (32%) en de niet- medicatiegebruikers (16,9%).
De prevalentie steeg ook bij gebruik van meer medicamenten, onafhankelijk van de soort. De
onderzoekers konden geen conclusie trekken of het de medicatie of de onderliggende
pathologie is die verantwoordelijk is voor de xerostomie. Een verband tussen xerostomie en
stijgende leeftijd, was alleen statistisch significant in de medicatiegroep.
In de Verenigde Staten werd een onderzoek uitgevoerd bij 2520 thuiswonende personen
tussen de 65 en 84 jaar (Hochberg et al., 1998). Er werd in dit onderzoek gezocht naar de
prevalentie van drogemondsymptomen en hun relatie met speekselproductie. 17 % van de
ondervraagden noteerde monddroogte of ‟s nachts wakker worden door een droog gevoel en
moeten drinken, als vaak of altijd voorkomende klacht. Daarbij zag men een toename
naarmate men ouder werd, meer bij vrouwen dan bij mannen en meer bij blanken dan bij
zwarten.
De auteurs besloten uit hun speekselflowmetingen dat de gemiddelde speekselproductie daalt
met stijgende leeftijd, dat ze lager is bij vrouwen dan bij mannen en er geen verschil is
volgens ras.
De deelnemers met drogemondsymptomen hadden een significant lagere speekselproductie,
onafhankelijk van leeftijd en geslacht.
Een laatste studie zocht naar prevalentie van xerostomie bij dertigers, voornamelijk met
aandacht voor medicatiegebruik. 950 deelnemers werden opgenomen in de prospectieve
cohorte studie. De prevalentie was 10,0 % en duidelijk hoger bij gebruik van bepaalde
geneesmiddelenklassen (Murray et al., 2006).
Oorzaken en risicofactoren voor xerostomie en/of hyposialie zijn talrijk. Medicatiegebruik is
een eerste risicofactor. Xerostomie treedt op als bijwerking van vele geneesmiddelenklassen.
Zo is het gerelateerd aan gebruik van anticholinergica, antidepressiva en antipsychotica,
diuretica, antihypertensiva, sedatieve en anxiolytische agentia, spierrelaxantia, analgetica en
antihistaminica. Bovendien stijgt het risico met het aantal medicamenten dat men gebruikt.
Radiotherapie, gebruikt in de behandeling voor hoofd- en halskanker, zorgt voor rechtstreekse
beschadiging van de speekselklieren.
Pathologieën waarmee xerostomie in verband wordt gebracht zijn HIV, ziekte van Parkinson,
epilepsie, Sjögren Syndroom, diabetes mellitus, depressie en vele andere.
- 7 -
De gevolgen van xerostomie en hyposialie situeren zich ten eerste op tandheelkundig gebied:
orale ontstekingen, verhoogde cariësgevoeligheid, schimmelinfecties, gescheurde
mondhoeken, branderig gevoel in de mond en tong en een slechte adem.
Patiënten met hyposialie die een uitneembare tandprothese dragen worden tevens
geconfronteerd met een loszittende prothese. Dit is een onaangenaam comfortprobleem voor
de patiënt.
Er kunnen ook slaapstoornissen optreden. Patiënten worden ‟s nachts immers wakker van de
dorst en door meer te drinken worden nachtelijke toiletbezoeken frequenter.
Men kan moeilijker eten en slikken, de smaak verandert en er blijven frequent voedselresten
achter. Sommige patiënten krijgen moeite om te spreken of maken smakkende geluidjes.
In zijn meest extreme vorm kan xerostomie zelfs leiden tot een sociaal isolement van de
patiënt, door het niet kunnen spreken, door de vermoeidheid van het slaaptekort of uit
schaamte.
Dus kortom, zowel op medisch als op maatschappelijk vlak kan hyposialie en xerostomie een
belangrijke impact hebben.
Een goeie anamnese en klinisch onderzoek doen vaak de diagnose van hyposialie en/of
xerostomie al vermoeden. Op basis van de voorgeschiedenis en profiel van de patiënt en met
kennis van de mogelijke oorzaken, worden verder specifieke onderzoeken uitgevoerd om de
werkdiagnose te bevestigen. Er wordt gebruik gemaakt van vragenlijsten,
speekselflowmetingen, laboratoriumonderzoek met hematologische, biochemische,
immunologische of histologische bepalingen en radiologie (sialografie).
Het instellen van een optimale behandeling zal van het grootste belang zijn aangezien
hyposialie en xerostomie een niet te onderschatten weerslag hebben op de kwaliteit van leven
van de patiënt.
De behandelmodaliteiten zijn het opheffen van de onderliggende oorzaak en symptomatische
therapie; stimulatie van de speekselklieren of substitutie van het speeksel.
Aangezien bij de behandeling zelden de initiële oorzaak kan weggenomen worden, zal de
therapie zich dus voornamelijk richten op de laatste modaliteiten. Een combinatie van deze
behandeltypes is uiteraard ook mogelijk.
Orale problemen zoals cariës worden vermeden door een goeie bescherming met speciale
fluoride tandpasta, gels en spoelingen. Als substitutie wordt kunstspeeksel gebruikt en als
stimulatie van de speekselklieren bestaat er een speekselstimulerende kauwgum.
- 8 -
Verschillende farmaca zijn ook op de markt voor stimulatie van de speekselklieren. Daarnaast
is er ook nog de elektrostimulatie en de accupunctuur. Specifiek voor de radiotherapie
geïnduceerde xerostomie werkt men aan driedimensionale therapieplanning en
doseringstechnieken om de klieren aan een minimum van bestraling bloot te stellen en zo
xerostomie te voorkomen.
2.3 Het doel en de objectieven van de literatuurstudie
Het doel van de studie is een literatuuronderzoek naar de determinanten, gevolgen en
behandeling van xerostomie. Is er al veel geweten over deze pathologie, is de kwaliteit van
het onderzoek voldoende en zijn er twistpunten in de literatuur of zijn de gevonden resultaten
homogeen?
Uitgaande van deze doelstelling wordt een antwoord gezocht op de volgende specifieke
onderzoeksvragen:
1. Wat zijn de risicofactoren en de oorzakelijke factoren die een rol spelen in de ontwikkeling
van xerostomie en/of hyposialie? Hoe worden deze kwantitatief uitgedrukt en wat zijn de
onderliggende mechanismen?
2. Wat zijn de gevolgen van xerostomie, op lichamelijk vlak en op psychologisch vlak? Wat
is de invloed op kwaliteit van leven? Hoe frequent komen die gevolgen voor?
3. Wat zijn de mogelijkheden naar behandeling van de xerostomie/hyposialiepatiënt? Wat zijn
de werkingsmechanismen, wat is hun effectiviteit en hun praktische toepasbaarheid?
Tot slot wordt er een blik geworpen op de toekomst met de vraag of er al nieuwe therapieën in
hun kinderschoenen staan en of het noodzakelijk is verder actief naar nieuwe te zoeken.
- 9 -
3. Methodologie
3.1 Zoekstrategie
De literatuur werd op gestructureerde en reproduceerbare manier doorspit om een antwoord te
geven op de verschillende onderzoeksvragen.
Er werd vertrokken vanuit een goed geformuleerde onderzoeksvraag met specifieke
objectieven, zoals hierboven beschreven in “het doel en de objectieven van de
literatuurstudie”.
PubMed, ISI web of science en de Cochrane Library zijn de geraadpleegde elektronische
databases.
De correcte zoektermen werden binnen PubMed opgezocht via Mesh. Xerostomie valt onder
het onderdeel „Salivary gland diseases‟. De correcte term is xerostomia, maar ook
xerostomias, asialia, asialis, hyposalivations en mouth dryness zijn mogelijk.
Om de zoekvraag nog nauwer te maken en beter aan de specifieke objectieven te
beantwoorden, zijn er nog bijkomende zoektermen gebruikt; Xerostomia AND prevalence,
cause, influence, impact en therapy.
Om het aantal resultaten te beperken werden limits ingesteld;
- beperking tot de Nederlandstalige, Franstalige en Engelstalige publicaties.
- beperking tot publicaties van de laatste tien jaar
Daarnaast werden ook specifieke inclusie- en exclusiecriteria gebruikt. Deze zijn deels
dezelfde als de limits maar afhankelijk van de vraagstelling, werden ze eventueel aangevuld
met verdere criteria.
Concreet betekende dit het volgende:
Tabel 2: zoektermen, limits, inclusie- en exclusiecriteria die gehanteerd werden bij de
zoekstrategie
Zoektermen Inclusie- en exclusiecriteria
xerostomia AND prevalence Nederlandstalige, Engelstalige en Franstalige publicaties
Gepubliceerd in de laatste 10 jaar
xerostomia AND cause Nederlandstalige, Engelstalige en Franstalige publicaties
Gepubliceerd in de laatste 10 jaar
xerostomia AND influence
Nederlandstalige, Engelstalige en Franstalige publicaties
Gepubliceerd in de laatste 10 jaar
xerostomia AND impact Nederlandstalige, Engelstalige en Franstalige publicaties
Gepubliceerd in de laatste 10 jaar
xerostomia AND therapy Nederlandstalige, Engelstalige en Franstalige publicaties
Gepubliceerd in de laatste 10 jaar
RCT
- 10 -
Met bovenstaande zoektermen en criteria werd PubMed doorzocht. Ook de “related links”
functie werd geconsulteerd en bij vele artikels werden referenties bekeken om zo nog enkele
extra artikels te selecteren. ISI web of science werd gebruikt om te controleren of artikels
reeds geciteerd werden en dus meer recente publicaties beschikbaar zijn.
Gedurende deze procedure kan eventueel publicatiebias zijn binnengeslopen. Mogelijks zijn
onderzoeken niet gepubliceerd, bijvoorbeeld vanwege een niet- significant resultaat. Dit was
een onvermijdelijk probleem.
Door deze zoekstrategie werden aanvankelijk 185 publicaties verzameld, deze werden
onderworpen aan een eerste schiftingsronde. Op basis van de titel en abstract werden deze die
qua inhoud niet relevant waren voor mijn literatuurstudie verwijderd. Ik weerhield er zo 106.
Deze werden verdeeld in twee categorieën, om de volgende stap, namelijk de
kwaliteitscontrole, vlotter te laten verlopen. De twee groepen zijn „risico en gevolgen‟ en
„therapie‟. Dit is geen strikte indeling. Uiteraard zullen sommige artikels zowel informatie
bevatten omtrent therapie als risicofactoren. Er werd geprobeerd om het artikel toch in te
delen bij de meest geschikte categorie.
Er werd ook onderscheid gemaakt tussen studies en reviews en er werd eveneens vermeld
hoeveel artikels niet in mijn bezit waren. Eerst werd geprobeerd een elektronische versie te
bemachtigen. Wanneer artikels niet elektronisch beschikbaar waren, werden ze handmatig
opgezocht in de bibliotheek of werd geprobeerd om een auteur te contacteren.
3.2 Kwaliteitscontrole
De volgende stap in de procedure was de kwaliteitscontrole. Voor de twee categorieën werden
specifieke kwaliteitscriteria gebruikt. Daarbij werd ook nog eens per verschillend type studie
aparte kwaliteitsnormen gehanteerd.
Deze kwaliteitscontrole gaf al een idee of de bestaande studies valide genoeg waren om te
beantwoorden aan de onderzoeksobjectieven. Goede kwaliteit van de geïncludeerde literatuur
bepaalt immers het belang en de validiteit van de resultaten van de literatuurstudie.
Als kwaliteitscriteria werden de formularia voor kwaliteitsbeoordeling gebruikt, opgesteld
door een werkgroep bestaande uit vertegenwoordigers van het Dutch Cochrane Centre, het
Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, het Nederlands Huisartsen Genootschap,
het institute for Medical Technology Assessment, de Werkgroep Onderzoek Kwaliteit, het
College voor Zorgverzekeringen, Zorgonderzoek Nederland (ZonMw) en de Orde van
- 11 -
Medisch Specialisten en wordt ondersteund door het Nederlands Paramedisch Instituut, de
Vereniging voor Integrale Kankercentra en de Werkgroep Infectieziektepreventie.
Aandachtspunten waren de interne validiteit (waarde van de studieopzet, adequate en
volledige uitvoering) en de externe validiteit (generaliseerbaarheid).
Selectiebias moet vermeden worden. Bij RCT is dit mogelijk door randomisatie, bij
observationeel onderzoek door een goed representatieve onderzoekspopulatie met hoge
respons.
Een tweede belangrijk aspect is het vermijden van informatiebias. Daarom wordt iedereen
gelijk behandeld, metingen blind uitgevoerd en gebruik gemaakt van objectieve en
gevalideerde meetinstrumenten.
Belangrijk is ook rekening te houden met confounding. Bij RCT wordt dit aangepakt door
correcte randomisatie. Bij observationeel onderzoek moet men er specifiek aandacht voor
hebben, eventueel matching toepassen of speciale analyses doen om te corrigeren voor
confounders.
De systematische reviews zijn er om een duidelijk overzicht te scheppen van alle goeie
studies binnen het enorme landschap van nieuwe studies. Ze onderzoeken ook de
homogeniteit van de resultaten. Obligaat zijn een goede formulering van de onderzoeksvraag,
adequate omschrijving van de zoekmethode, selectiecriteria, kwaliteitscriteria,…
Tabellen op de volgende pagina geven de specifieke kwaliteitscriteria weer per studiedesign.
- 12 -
Tabel 3: kwaliteitscriteria voor artikels en reviews ‘risico en gevolgen’:
Cohorte studie Cross- sectionele
studie
Case- controle
studie
RCT etiologie Review van een RCT
-Blootgestelde
en niet-
blootgestelde
groep zijn
duidelijk
omschreven
-Goeie inclusie-
en
exclusiecriteria
-Blootstelling is
goed
gedefinieerd en
betrouwbaar
vastgesteld
-Uitkomst goed
omschreven en
objectieve en
gevalideerde
meetmethodes
voor de uitkomst
-Geblindeerde
uitkomstmeting
-Follow- up is
lang genoeg
-Geen grote
verschillen in
uitval tussen de
twee groepen
-Confounders
geïdentificieerd
en er is rekening
mee gehouden
-Toepasbaarheid
-Duidelijk
gedefinieerde
onderzoeksgroepen
-Geen selectiebias
-Blootstelling is
goed gedefinieerd en
betrouwbaar
vastgesteld
-Betrouwbare en
valide
meetinstrumenten
-Confounders
geïdentificeerd en er
is rekening mee
gehouden
-Toepasbaarheid
-Patiënten duidelijk
omschreven
-Controles
duidelijk
omschreven
-Representatieve
groepen, geen
selectiebias,
controles uit
dezelfde populatie
als patiënten
-Blootstelling is
duidelijk
omschreven
-Objectieve en
gevalideerde
meetinstrumenten
-De blootstelling
werd blind voor de
ziektestatus
vastgesteld
-Confounders
geïdentificeerd en
er is rekening mee
gehouden
-Toepasbaarheid
-Correcte
randomisatie
-Blinde
randomisatie voor
persoon die patiënt
opneemt in de
studie
-Blinde
randomisatie voor
patiënt
-Blinde
randomisatie voor
behandelaar
-Blinde
randomisatie voor
effectbeoordelaars
-Vergelijkbare
groepen
-Uitval in beide
groepen is
vergelijkbaar
-Intention to treat
principe correct
gebruikt
-Objectieve en
gevalideerde
meetinstumenten
-Beide groepen zijn
gelijk behandeld
-Toepasbaarheid
-Adequate
vraagstelling
-Adequate zoekactie
-Adequate selectie:
goeie inclusie- en
exclusiecriteria
-Adequate
kwaliteitsbeoordeling
-Adequate data-
extractie
-Belangrijkste
kenmerken van de
onderzoeken zijn
telkens vermeld
-Adequate omgang met
heterogeniteit
-Statistische pooling
correct
-Toepasbaarheid
Tabel 4: Kwaliteitscriteria voor artikels en reviews ‘therapie’:
RCT Review van observationeel
onderzoek
Review van RCT
-Correcte randomisatie
-Blinde randomisatie voor
patiënt
-Blinde randomisatie voor
behandelaar
-Blinde randomisatie voor
effectbeoordelaars
-Vergelijkbare groepen
-Uitval in beide groepen is
vergelijkbaar
-Intention to treat principe
correct gebruikt
-Objectieve en gevalideerde
meetinstumenten
-Beide groepen zijn gelijk
behandeld
-Toepasbaarheid
-Goeie vraagstelling
-Goeie zoekactie
-Goeie selectie: goeie inclusie- en
exclusiecriteria
-Adequate kwaliteitsbeoordeling
-Adequate beschrijving van de data-
extractie
-Belangrijkste kenmerken van de
onderzoeken zijn telkens vermeld
-Correcte meta- analyse
-Toepasbaarheid
-Adequate vraagstelling
-Adequate zoekactie
-Adequate selectie: goeie inclusie- en
exclusiecriteria
-Adequate kwaliteitsbeoordeling
-Adequate data- extractie
-Belangrijkste kenmerken van de
onderzoeken zijn telkens vermeld
-Adequate omgang met heterogeniteit
-Statistische pooling correct
-Toepasbaarheid
- 13 -
De kwaliteitscontrole was de manier om tot een definitieve beslissing te komen omtrent welke
artikels goed waren voor inclusie en welke er geëxcludeerd moesten worden.
In de volgende pagina‟ s worden de resultaten van de kwaliteitsbeoordeling weergegeven in
tabelvorm.
Reden voor exclusie werd vermeld bij de artikels die kwalitatief onvoldoende bleken.
Bij de artikels die wel geïncludeerd werden, is een beschrijving terug te vinden van de meest
belangrijke kenmerken.
- 14 -
Tabel 5: Categorie ‘risico en gevolgen’: inclusie van artikels
Artikel Design van
de studie
Aantal Uitkomstvariabele Blootstelling Correctie voor
confounders
Gevalideerde
meetinstrumenten
Eenheid van
resultaat en precisie
1 Jellema et
al., 2005
Cohorte
studie
157 Xerostomie en
kleverig speeksel
Bilaterale
bestraling hoofd-
en nekkanker
Regressie model (voor
leeftijd, geslacht en type
radiotherapie)
-Vragenlijst -OR
-95% BI
-P- waarde: <0,05
2 Field et al.,
1997
Cross-
sectionele
studie
100 -Etiologie van
xerostomie
-Therapie voor
xerostomie
Xerostomie -Anamnese
-Sialometrie,
-Hematologisch,
biochemisch en
immunologisch
onderzoek
-in %
3 Moore et
al., 2001
Cross-
sectionele
studie
674 -Xerostomie
-Hyposialie
-Verband met
diabetische
complicaties
Diabetes mellitus
type I
-Interview
-Klinisch onderzoek
-Speekselflowmeting
-in %
-P-waarde: <0,05
4 Antila et
al., 1998
Cross-
sectionele
studie
780 Xerostomie en
etiologische factoren
-Goodness of Fit test
-Logistische regressie
-Interview
-KO
-Speekselflowmeting
-Depressie schaal
-in%
-P- waarde: <0,05
5 Fischer et
al., 1999
Cross-
sectionele
studie
28 -Speekselflow
-Xerostomie
Leeftijd -Speekselflowmeting
-Vragenlijst
-standaarddeviaties
-P- waarde: <0,05
6 Gerdin et
al., 2005
Cross-
sectionele
studie
41 -Levenskwaliteit bij
ouderen in zorgcentra
-Validiteit van VAS
score
Droge mond -Multivariate PLS
modelling
-VAS score en OHIP
-Speekselflowmeting
-gemiddelde met
standaarddeviatie
-95%BI
-mediaan
-P-waarde: <0,05
7 Navazesh et
al., 2000
Cross-
sectionele
studie
733 -Xerostomie en
hyposialie
-Relatie met
immunosuppressie
HIV -Multivariabele
logistische regressie
-Vragenlijst
-Speekselflowmeting
-P-waarde: <0,05
-OR
8 Schein et
al.,1999
Cohorte
studie
2481 Droge ogen en mond
symptomen,
medische
voorgeschiedenis,
-Correctie voor leeftijd,
geslacht en ras door
logistische regressie
-Vragenlijst
-Auto- immuniteitstest
-in %
-OR met 95%BI
- 15 -
medicatiegebruik,
gewrichts informatie,
auto immuniteits
factoren
9 Vucićević
Boras et al.,
2006
Case-
controle
studie
30 pt en
30
controles
IL 6 en TNF alfa Xerostomie door
medicatie
Geen invloed van leeftijd,
geslacht, aantal
geneesmiddelen en
speekselflow
-Enzym linked immuno-
assay
-labo
-KO
-gemiddelde
-standaarddeviatie
-P-waarde: <0,05
10 Davies et
al., 2002
Cross-
sectionele
studie
120 Speekselklier
hypofunctie
Kanker -Interview
-Symptoomschaal
-Speekselflowmetingen
-P-waarde: <0,05
-Spearmans
correlatie coëfficiënt
11 Thomson
al., 2006
Cross-
sectionele
studie
923 Xerostomie en
levenskwaliteit
Leeftijd -Controle voor
confounders in het
Poisson regressie model
-KO
-Vragenlijst
-in %
-P-waarde: <0,05
-adjusted OR met
95%BI
12 Dirix et al.,
2007
Cross-
sectionele
studie
75 Xerostomie en
levenskwaliteit
Radiotherapie
hoofd- en
nekkanker
-Multiple lineaire
regressie
Vragenlijst (xerostomie,
levenskwaliteit en VAS
score)
-in%
-P-waarde: <0,05
13 Wijers et
al., 2002
Cross-
sectionele
studie
39 Xerostomie en
waarde van de
vragenlijst en VAS
Radiotherapie -Vragenlijst
-VAS schaal
14 Sandberg et
al., 2000
Case-
controle
studie
102 pt en
102
controles
Orale gezondheid bij
DM type II patiënten
Diabetes mellitus
type II
Drop- out analyse -KO
-RX
-in %
-gemiddelde
-standaardeviatie
-P- waarde <0,05
15 Chávez et
al., 2001
Cohorte
studie
39 -effect van DM II en
glycemiecontrole op
speekselflow
-Xerostomie ifv DM
type II, glycemie en
speekselflow
Diabetes mellitus
type II
Controle voor
confounders tijdens
statistische analyse
-Xerostomie- interview
-KO
-Speekselflowmetingen
-gemiddelde
-standaarddeviatie
-P-waarde <0,05
Tabel 6: categorie ‘risico en gevolgen’: exclusie van artikels:
Artikel Reden voor exclusie
1 Murray Thomson et al., 2006 Enorm grote uitval (veel verlies aan generaliseerbaarheid) ,selectiebias en lage externe validiteit.
2 Ringash et al., 2005 Geen vermelding van correcte randomisatie, blindering, intention to treat,…
3 Hochberg et al., 1998 Inhoudelijk niet van toepassing: enkel prevalentiegegevens.
- 16 -
Tabel 7: categorie ‘risico en gevolgen’: exclusie van reviews
Artikel Reden voor exclusie
1 Ship et al., 2002 Methodologie voldoet niet aan de criteria voor een goede review. (geen adequate vraagstelling, zoekactie, selectie…)
2 Friedlander et al., 2004 Methodologie voldoet niet aan de criteria voor een goede review.
Selectiecriterium van de artikels was niet adequaat. (nl. artikels die gepubliceerd zijn in peer- reviewed journals)
Inhoudelijk ook voornamelijk over de Panic Disorder.
3 Cassolato et al., 2003 Methodologie voldoet niet aan de criteria voor een goede review. (geen adequate vraagstelling, zoekactie, selectie…)
4 Nederfors et al., 2000 Methodologie voldoet niet aan de criteria voor een goede review. (geen adequate vraagstelling, zoekactie, selectie…)
5 Fox, 1998 Methodologie voldoet niet aan de criteria voor een goede review. (geen adequate vraagstelling, zoekactie, selectie…)
6 Al-Hashimi, 2005 Methodologie voldoet niet aan de criteria voor een goede review. (geen adequate vraagstelling, zoekactie, selectie…)
7 Scully, 2003 Methodologie voldoet niet aan de criteria voor een goede review. (geen adequate vraagstelling, zoekactie, selectie…)
8 Guggenheimer et al., 2003 Methodologie voldoet niet aan de criteria voor een goede review. (geen adequate vraagstelling, zoekactie, selectie…)
9 Nagler, 2004 Methodologie voldoet niet aan de criteria voor een goede review. (geen adequate vraagstelling, zoekactie, selectie…)
10 Porter et al., 2004 Methodologie voldoet niet aan de criteria voor een goede review. (geen adequate vraagstelling, zoekactie, selectie…)
11 Mignogna et al., 2005 Methodologie voldoet niet aan de criteria voor een goede review. (geen adequate vraagstelling, zoekactie, selectie…)
Inhoudelijk niet van toepassing.
12 Sainia et al., 2005 Methodologie voldoet niet aan de criteria voor een goede review. (geen adequate vraagstelling, zoekactie, selectie…)
Tabel 8: categorie ‘therapie’: inclusie van artikels
Artikel Studiedesign Aantal Uitkomstvariabele Therapie Correctie voor
confounders
Gevalideerde
meetinstrumenten
Eenheid van
resultaat en
precisie
1 Ship et al.,
2007
RCT- cross
over
40 Veiligheid en effect op
xerostomie
Topische producten met
olijfolie, betaïne en
xylitol
Niet vermeld -KO
-Speekselflowmeting
-VAS score
-QOL vragenlijst
-gemiddelde
-standaarddeviatie
-s.e.m.
-P-waarde:< 0,05
2 Davies et al.,
2000
RCT- cross
over
43
Het droge mond effect
zoals ervaren door patiënt
Kunstspeeksel in
vergelijking met
suikervrije kauwgum
Niet vermeld -VAS score
-Vragenlijst
-in%
-P-waarde: <0,05
-95 % BI
3 Chambers et
al., 2007
2 RCT‟ s 284 en
286
Orale droogte zoals door
patiënt ervaren en
verandering in
ongestimuleerde
speekselflow
Cevimeline -ITT -Vragenlijst
-Speekselflowmeting
-Labometingen
-KO
-P-waarde: <0,05
- 17 -
4 Strietzel et al.,
2007
RCT- cross-
over
23 Hyposialie en xerostomie
symptomen en meten van
bijwerkingen
Elektrostimulerend
apparaat
Niet vermeld
-KO
-Vragenlijst
-“wetness sensor”
-P-waarde: <0,05
-gemiddelde
-s.e.m
5 Taweechaisupa
pong et al.,
2006.
RCT cross-
over
33 Gevoel van droogte zoals
door de patiënt wordt
ervaren en meting van de
speekselflow
Pilocarpine smelttablet Niet vermeld -VAS schaal
-Speekselflowmeting
-gemiddelde
-standaarddeviatie
-in %
-P-waarde: < 0,05
-95% BI
6 McMillan et
al., 2006
RCT- cross
over
22 -Gevoel van droogte zoals
door patiënt wordt
ervaren.
-Effect op orale toestand.
-Speekselflow
Trage loslating van gel
door nieuw apparaat
versus orale bolus gel.
Niet vermeld -Vragenlijst (XI,
GOHAI,
tevredenheidvragenlijst)
-Microbiologie
-Speekselflowmeting
-KO
-P-waarde: <0,05
-gemiddelde
-standaarddeviatie
-mediaan
7 Robinson et al.,
2005
RCT 86 Effect op de
levenskwaliteit
Gebit met reservoir voor
kunstspeeksel
-Analyses voor
baseline-
variabelen
-Correctie voor
confounders bij
analyse
-ITT
-OIDP vragenlijst -mediaan
-95% BI
-SE
-in %
-P- waarde: <0,05
8 Frydrych et al.,
2002
RCT 23 Droogte zoals door de
patiënt wordt ervaren.
Invloed op de
speekselflow.
Bijwerkingen.
Pilocarpine als
speekselsubstituent of
spray
Niet vermeld -Vragenlijst
-VAS schaal
-Speekselflowmetingen
-P-waarde: <0,05
9 Jellema et al.,
2001
RCT- cross-
over studie
30 Verbetering op de
monddroogte en
xerostomie gerelateerde
symptomen
Xialine Niet vermeld -Vragenlijst -gemiddelde
-standard error
-in %
-P- waarde: <0,05
10 Momm et al.,
2005
RCT cross-
over
120 Effect op monddroogte
zoals door de patiënt
wordt ervaren.
4 verschillende
speekselsubstituenten
Niet vermeld -Vragenlijst -gemiddelde
-standaarddeviatie
-P-waarde: <0,05
11 Shahdad et al.,
2005
RCT cross-
over studie
20 Effect op monddroogte en
op xerostomie
gerelateerde symptomen
zoals door de patiënt
wordt ervaren.
Biotene Oralbalance en
Bioxtra Dry Mouth
System
-Analyse voor
cross- over en
periode effect
-Analyse
basiskenmerken
-Vragenlijst met VAS
score en ja/nee vragen
-gemiddelde
-standaarddeviatie
-95%BI
-P-waarde: <0,05
- 18 -
12 Rantanen et al.,
2003.
RCT cross-
over
45 Effect op droogte zoals
door de patiënt wordt
ervaren.
Effect op speekselflow.
Effect op de orale
toestand.
Drie soorten tandpasta Niet vermeld -KO
-Speekselflowmeting
-VAS schaal
-P-waarde: <0,05
Tabel 9: categorie ‘therapie’: exclusie van artikels
Artikel Reden voor exclusie
1 Banting et al., 2000 Kwalitatief goede studie.
Inhoud niet toepasbaar op mijn scriptie. Handelt over behandeling van cariës.
2 Bots et al., 2005 Weinig informatie over de studie- opzet
3 Hay et al., 2002 Inhoudelijk niet van toepassing: over preventie tegen cariës door xerostomie.
4 Hamada et al., 1999 Weinig informatie over studie- opzet
5 Davies et al., 1998 Grote drop- out, Carry- over effect en niet geblindeerd
6 Chambers et al., 2006 Inhoudelijk niet van toepassing: over preventie tegen cariës door xerostomie
7 Kelly et al., 2004 Inhoudelijk niet van toepassing
8 Momm et al., 2002 Studie voldoet niet aan genoeg kwaliteitscriteria.
9 Frost et al., 2006 Geen aangepaste statistische verwerking zoals de cross- over design dat vraagt.
10 Gorsky et al., 2004 selectieve loss- to- follow up, niet geblindeerd, geen ITT, wellicht geen aangepaste statistiek aan cross- over design
Tabel 10: categorie ‘therapie’: exclusie van reviews
Titel Reden voor exclusie
1 Daniels et al., 2000 Methodologie voldoet niet aan de criteria voor een goede review.
2 Gibson et al.,1998 Methodologie voldoet niet aan de criteria voor een goede review.
3 Nieuw Amerongen et al., 2003 Methodologie voldoet niet aan de criteria voor een goede review.
4 Nusair et al., 1999 Methodologie voldoet niet aan de criteria voor een goede review.
5 Shiboski et al., 2007 Methodologie voldoet niet aan de criteria voor een goede review.
6 Fox, 2004 Methodologie voldoet niet aan de criteria voor een goede review.
7 Grisius, 2001 Methodologie voldoet niet aan de criteria voor een goede review.
8 Christabel et al., 2006 Methodologie voldoet niet aan de criteria voor een goede review.
- 19 -
3.3 Schema met resultaat van de zoekstrategie en kwaliteitscontrole
- 20 -
4. Resultaten
4.1 Risicofactoren en gevolgen
4.1.1 Risicofactoren
Het verschil tussen xerostomie en hyposialie werd al nader toegelicht in de inleiding.
Vooraleer over te gaan tot de bespreking van hun risicofactoren en gevolgen, werd eerst
aandacht besteed aan het onderlinge verband tussen xerostomie en hyposialie. Dit was immers
een veel besproken en belangrijk item en volgende twee studies vatten dit verband zeer goed
samen.
Een eerste studie werd uitgevoerd in de Oral Medicine Unit in Liverpool University Dental
Hospital, een afdeling die speciaal werd opgericht voor het onderzoeken van patiënten met
klachten van xerostomie (Field et al., 1997). Participanten in deze studie waren 100
opeenvolgende patiënten die werden doorverwezen naar het centrum voor onderzoek naar
monddroogte. Ze werden ingedeeld in zeven diagnostische groepen naargelang de etiologie
van de xerostomie (24 met primair Sjögren Syndroom, 15 met secundair Sjögren Syndroom, 3
door diabetes mellitus, 11 door geneesmiddelen, 3 door radiotherapie, 3 door alcoholgebruik,
15 door psychogene factoren en 21 idiopathisch).
Alle 100 klaagden ze subjectief van een droge mond maar slechts 39 van hen hadden een te
lage ongestimuleerde flow. Daarvan waren er nog vier die wel een normale gestimuleerde
speekselflow hadden, wat er op wees dat zij nog wat functioneel klierweefsel hadden dat in
staat was te reageren op stimuli.
Volgens consensus werd voor deze studie de grens voor een normale ongestimuleerde flow op
0,1 ml/min gelegd. De auteurs maakten zelf de opmerking dat dit misschien te laag was en
bovendien zijn er grote individuele variaties in rustflow.
Deze grenswaarde in acht genomen, had dus 61% van de xerostomiepatiënten in dit
onderzoek een normale ongestimuleerde flow. Daarom kan gesteld worden dat xerostomie
niet noodzakelijk samengaat met hyposialie.
Sommigen met klachten van xerostomie hadden dus geen te lage speekselflow, terwijl
anderen zowel objectief als subjectief een droge mond hadden.
Het zakken van de speekselflow onder een bepaalde grens leek niet obligaat te zijn voor het
ontstaan van xerostomie. Zoals voorgaande studies reeds besloten, zouden dan wel relatieve
veranderingen in speekselflow of veranderingen in de chemische compositie een rol spelen.
- 21 -
Antila et al. (1998) bekeken het vanuit het tegenovergestelde standpunt. In de groep patiënten
met een te lage ongestimuleerde flow (<0, 1 ml/min), had slechts 40% xerostomieklachten.
Daarnaast had 28% last van xerostomie in de groep met een normale ongestimuleerde flow.
Er werd geen verschil vastgesteld in voorkomen van xerostomie tussen patiënten met een lage
of normale gestimuleerde speekselflow.
Opnieuw een bewijs dat een te lage rustflow een invloed kan hebben op de sensatie van een
droge mond maar de link tussen de twee niet obligaat is. De auteurs suggereerden dat het
eerder de speekselsamenstelling is die aan de basis ligt van de pathogenese van xerostomie,
eerder dan een kwantiteitsprobleem.
Na de opheldering van dit verband, kon overgegaan worden tot de bespreking van de
risicofactoren en oorzakelijke factoren.
4.1.1.1 Xerostomie en medicatie
In veel studies kwam medicatiegebruik naar voor als de grootste risicofactor voor het
ontwikkelen van xerostomie, onder andere Antila et al. (1998) toonden dit aan.
Ook Schein et al. (1999) bewezen het verband met medicatie, namelijk in een oudere
populatie. Xerostomie was daar zeer prevalent (4,4% van de onderzoekspopulatie had droge
ogen en droge mond en 27,4% had droge ogen of droge mond) en er werd gesuggereerd dat
medicatie daarvoor de meest belangrijke onderliggende factor zou zijn.
Tabel 11, ontleend aan deze studie, illustreerde dit uitvoerig door het verband aan te geven
tussen medicatieklassen en symptomen met behulp van odds ratios met 95% B.I..
Tabel 11: overgenomen uit: Schein et al. (1999): table 2: Association of Medication Classes
With Dry Eye and/or Dry Mouth
Drug Group
% Using drug in
population
Dry Eye or
Dry Mouth
Odds ratio (95%
Confidence Interval)
Dry Eye and
Dry Mouth
Odds ratio (95%
Confidence Interval)
Nonsteroidal
antiinflammatory
Drugs
42.1 1.30 (1.08-1.34) 1.60 (1.09-2.34)
Diuretics 34.4 1.25 (1.02-1.64)* 1.12 (0.72-1.77)*
Vasodilators 27.1 1.37 (1.12-1.67)† 1.46 (0.96-2.21)†
Analgesics and
Antipyretics
16.4 1.28 (1.02-1.61) 1.23 (0.75-2.00)
Antiulcer agents 9.2 1.44 (1.07-1.93)‡ 2.40 (1.45-3.19)‡
Sulfonylureas 8.5 1.30 (0.96-1.75) 0.97 (0.48-1.95)
Antilipemic agents 8.1 0.97 (0.70-1.34) 1.72 (0.97-3.06)
Cardiac glycosides 8.0 1.28 (0.93-1.78)§ 2.22 (1.26-3.93)§
- 22 -
Anxiolytics and
Benzodiazepines
7.8 2.35 (1.73-3.19)\ 1.11 (0.59-2.10)\
Anti-infectives 6.7 1.88 (1.36-2.58) 2.35 (1.35-4.08)
Antidepressants and
Antipsychotics
5.2 2.54 (1.80-3.60) 3.47 (2.04-5.90)
Hypotensive agents 4.0 1.98 (1.31-3.00)¶ 1.52 (0.67-3.42)¶
Antihistamines 3.9 1.67 (1.09-2.56)# 0.52 (0.16-1.79)#
*Adjusted for use of anticoagulants, cardiac glycosides, hypotensive agents, and replacement solutions.
†Adjusted for use of anticoagulants, cardiac glycosides, diuretics and replacement solutions.
‡Adjusted for use of analgesic-opioids and anxiolytics and benzodiazepines.
§Adjusted for use of anticoagulants, vasodilators, diuretics and replacement solutions.
\Adjusted for use of analgesic-opioids and antiulcer agents.
¶Adjusted for use of anticoagulants, cardiac glycosides, diuretics, and replacement solutions.
#Adjusted for use of sympathomimetic agents and antiemetics.
Het effect van medicatie op monddroogte is een multifactorieel proces: rechtstreeks effect op
de speekselklierfunctie, dehydratatie effect,…
Bij bepaalde systemische en orale ziekten komt afwijkend cytokine niveau terug in speeksel
en serum. Cytokines spelen immers een belangrijke rol in het behouden van de homeostase
van de orale holte. Onderzoekers vroegen zich dan ook af of deze parameter misschien ook
een rol speelde bij de pathogenese van medicatie geïnduceerde xerostomie.
Bij dertig patiënten met xerostomie door medicatie werd het IL6 en TNFalfa niveau gemeten
in het speeksel en vergeleken met een controlegroep uit dertig gezonde patiënten. Tussen
beide groepen werd geen significant verschil gevonden (P<0,05).
Conclusie was dan ook dat medicijnen niet zorgden voor schade aan speekselklieren die zich
reflecteerde in veranderde IL6 niveaus of TNFalfa niveaus en dat ook xerostomie op zich,
geïnduceerd door medicatie, hier geen veranderingen in veroorzaakte (Vucićević et al., 2006).
4.1.1.2 Xerostomie en morbiditeit
Antila et al. (1998) toonden aan dat xerostomie geassocieerd is met enkele ziektes en
medicatiegebruik, welke onder één noemer „xerogenic diseases‟ of „xerogenic medication‟
worden geplaatst. Een overzicht van deze ziektes en medicaties staat vermeld in tabel twee en
drie van dit artikel.
In een multivariaat model was deze associatie enkel significant voor personen met normale tot
hoge ongestimuleerde speekselflow (P=0,001 voor xerogenic diseases en P<0,001 voor
xerogenic medication). Daaruit besloten deze onderzoekers dat de ziekte of medicatie de
xerostomie hoofdzakelijk veroorzaakt had door een effect op de speekselkwaliteit eerder dan
op kwantiteit.
- 23 -
Tabel 12: overgenomen uit: Antila et al. (1998): Table 2: Systemic diseases that may reduce
salivary flow rate and their occurrence in the study population (N=774)
Systemic disease (only the diseases occurring in this study population are included) N
Sjögren’ s syndrome 1
Rheumatoid Diseases 19
Sarcoidosis 3
Hypertension 144
Hyperlipidemia 26
Diabetes mellitus 34
Anxiety disorder 2
Tabel 13: overgenomen uit: Antila et al. (1998): Table 3: classes of drugs with possible
xerostomic side effects and their users in the study population
Drugs (only the drug groups used by this study population are included) N
1. Drugs affecting the alimentary tract 21
2. Serum lipid- reducing agents 6
3. Cardiovascular and antihypertensive agents 12
4. Diuretics 76
5. Drugs for disorders of the musculoskeletal system 10
6. Analgesics and antipyretics 9
7. Antiepilectics and anti- Parkinson drugs 6
8. Antipsychotics 21
9. Anxiolytics 46
10. Hypnotics and sedatives 20
11. Antidepressants 6
12. Antiasthmatics 8
13. Antihistamines for systemic use 3
14. Combination of a psychopharmological drug and a drug from group 1,3,5,6,11 or 13 26
Schein et al. (1999) bevestigden de associatie tussen droge mond/ogen en comorbiede
medische condities. Zij vonden voor droge ogen of droge mond de volgende odds ratio‟ s: OR
voor 1- 3 comorbiditeiten= 2,1 (95% B.I. 1,4-3,1) en OR voor >3 comorbiditeiten= 4,2 (95%
B.I. 2,8-6,4). Voor droge ogen en droge mond vonden zij : OR voor 1- 3 comorbiditeiten= 1,5
(95% B.I. 0,6-3,7) en OR voor >3 comorbiditeiten= 4,8 (95% B.I. 1,9-12,3).
Echter voor hen zou dit niet verwijzen naar een oorzakelijk verband, maar wel het gevolg zijn
van het gebruik van geneesmiddelen voor deze ziektes (zie hoger).
Dit heeft belangrijke implicaties naar de therapie toe. Morbiditeit kunnen we zelf niet kiezen,
maar we hebben wel de kans om geneesmiddelen te verminderen of veranderen! En dit kan
invloed hebben op droge ogen/mond!
4.1.1.2.1 HIV
Specifiek onderzoek werd al gevoerd naar de invloed van HIV als oorzaak van hyposialie
en/of xerostomie (Navazesh et al., 2000).
- 24 -
In de Women‟ s Interagency HIV Study deed men een prospectieve cross- sectionele studie
met 581 HIV positieve en 152 HIV negatieve vrouwen maar wel at risk, tussen 17 en 61 jaar.
De prevalentie van droge mond klachten (bevraging via vragenlijst) en van afwezigheid van
speeksel na palpatie van de speekselklieren was significant hoger bij HIV positieve vrouwen
vergeleken met HIV negatieve vrouwen (P=0,0001).
De gemiddelde ongestimuleerde speekselflow was significant lager bij HIV positieve
vrouwen vergeleken met HIV negatieve vrouwen (P=0.006), en bij de HIV positieve vrouwen
was er een hogere prevalentie van afwezigheid van ongestimuleerde speekselflow (17%
versus 6%; P=0,001). Dit werd bevestigd in de multivariaat analyse.
Binnen de groep HIV positieve vrouwen werd onderzoek gedaan naar het verband met
immunosuppressie. CD4 celtelling staat voor het niveau van immunosuppressie, het staat voor
de uitgebreidheid van schade die al toegebracht is aan het immuunsysteem van het HIV
individu. In een multivariaat analyse, gecorrigeerd voor leeftijd, ras, droge mond klachten,
diabetes, alcohol- en middelengebruik en psychotrope medicatie, was de odds ratio voor de
kans op afwezigheid van ongestimuleerde speekselflow 2,6 maal hoger bij HIV positieve
patiënten met CD4 telling lager dan 200 vergeleken met deze met CD4 telling boven de 500.
In de discussie wordt vermeld dat dit er zou kunnen op wijzen dat de evolutie van de
speekselklieraantasting parallel loopt met de progressie van de ziekte. Tot op heden is het
exacte mechanisme nog niet volledig opgeklaard.
4.1.1.2.2 Diabetes mellitus
Diabetes mellitus kent een belangrijke link met de orale gezondheid; tandverlies, gingivitis,
parodontitis, abcessen, mucosa letsels … xerostomie.
In de Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications study werd een substudie
uitgevoerd met 406 DM type I patiënten en 268 controles (Moore et al., 2001).
Het doel van deze substudie was op zoek gaan naar de associatie tussen DM type I en de orale
gezondheid, in het bijzonder xerostomie en hyposialie (grens voor rustflow: 0,01 ml/min en
grens voor gestimuleerde speekselflow: 0,10 ml/min).
Zowel xerostomie als hyposialie waren in een hogere prevalentie aanwezig bij personen met
DM type I, in vergelijking met een gezonde controlepopulatie (xerostomie: P=0,045 /
hyposialie: rustflow: P= 0,005 gestimuleerde flow: P= 0,19).
Te lage rustflow was significant geassocieerd met gebruik van xerostomie veroorzakende
medicijnen (P=0,001) en met cariës (P=0,033), waarbij meer cariës werden gevonden bij
hyposialie.
- 25 -
Er werd ook gezocht naar een verband tussen speekselklierdysfunctie en complicaties van
DM type I (retinopathie, perifere en autonome neuropathie, nefropathie en perifere vasculaire
ziekte). De xerostomie en hyposialie bleken alleen meer aanwezig bij de diabeten die perifere
en autonome neuropathie hadden (P=0,045 en P=0,046). Dit zou kunnen te wijten zijn aan het
feit dat de speekselstimulatie gecontroleerd wordt door sympathische en parasympathische
innervatie.
Hyposialie trad op bij gestegen bloedsuikerspiegel (P=0,007 en P= 0,040). Deze parameter
staat voor een slechte glycemiecontrole en zou gepaard gaan met een stijging van de
osmotische gradiënten in de speekselklieren en zo met dehydratatie.
Andere onderzoekers hechtten meer belang aan de waarde van het geglycosyleerde
hemoglobine als parameter voor slechte glycemiecontrole. Zij gebruikten deze parameter in
onderzoek naar slecht gereguleerde diabetes mellitus als risicofactor voor hyposialie. Deze
factor werd echter buiten beschouwing gelaten in voorgaande studie.
Het was ook zo dat de DM type I patiënten meer geneesmiddelen namen dan de gezonde
patiënten (1,68 +/- 0,10 versus 0,93 +/- 0,11; P<0,0001) en zelfs tot dubbel zoveel droge
mond veroorzakende geneesmiddelen namen als een controlepopulatie (7,6% versus 3,7%;
P=0,0472).
Naast een chronisch slecht gereguleerde diabetes mellitus, kan de factor medicatie dus zeker
ook meespelen in het ontstaan van xerostomie in deze populatie.
Voor diabetes mellitus type II werden solitaire studies geselecteerd.
Sandberg et al. (2000) vergeleken in Zweden de orale gezondheid van 102 patiënten met DM
type II met 102 gematchte controles uit dezelfde regio.
De DM type II patiënten hadden significant meer last van xerostomie (53,5% vs 28,4%;
P=0,0003). De duur van de DM type II had geen effect op de xerostomie, hun metabole
controle wel. Degene met een goeie (HbA1c 5- 6%) en acceptabele (HbA1c 6,1- 7,5%)
controle hadden minder vaak xerostomie dan patiënten die hun diabetes niet zo goed onder
controle hadden (HbA1c>7,5%); 47% versus 64%. De auteurs vermeldden echter dat dit
verband in hun studie onvoldoende onder de loep genomen werd.
Chávez et al. (2001) deden onderzoek bij 39 oudere volwassenen (54-90 jaar) waarvan er 24
DM type II hadden. Xerostomie- en speekselflowmetingen werden uitgevoerd at baseline en
na één jaar.
- 26 -
Bij de metingen na één jaar waren de gemiddelde HbA1c waarde, de bloedsuikerspiegel en de
speekselflowmetingen allemaal niet significant gewijzigd in vergelijking met at baseline
(P>0,05). Dit gold eveneens voor de xerostomie, echter daarvan werden geen data getoond.
De speekselflow was niet beïnvloed door de leeftijd, geslacht en duur van de diabetes.
De gestimuleerde parotis flow verschilde wel significant tussen de niet- diabeten en diabeten
bij de meting na één jaar (P=0,05). De frequentie van xerostomie verschilde niet tussen
diabeten en niet- diabeten. Volgens de auteurs zijn het mogelijks de neuropathie en
microvasculaire veranderingen of wijzigingen in orale mucosa of baroreceptoren, die er
verantwoordelijk voor zijn dat diabeten geen droge mond symptomen gewaar worden,
ondanks vaak slechtere speekselflow.
De Pearson Correlatie Coëfficiënt toonde een negatieve correlatie aan tussen HbA1c en de
niet gestimuleerde parotis flow (P=0,048) en de gestimuleerde parotis flow (P=0,04). De flow
daalde dus wanneer de HbA1c waarde steeg.
De verklaring van Chávez et al. was dat er bij slechte gereguleerde diabeten mogelijks meer
autonome neuropathie of microvasculaire veranderingen waren, waardoor zij niet meer in
staat waren adequaat te antwoorden op een speekselstimulus. Ze zouden eveneens meer
gevoelig zijn voor dehydratatie en daardoor een lagere ongestimuleerde parotis flow hebben.
Men richtte zich ook specifiek op de groep die onder de tiende percentiel van de
populatiestandaard voor gestimuleerde parotis flow lag. Bij hen waren er niet meer
xerostomie klachten dan bij de anderen. Wel iets meer problemen bij eten (P=0,004) en
slikproblemen als ze niet extra mochten drinken bij het eten (P=0,008). Tussen de diabeten en
niet- diabeten die onder deze percentiel lagen, was er ook geen verschil in frequentie van
xerostomieklachten. Diabeten hadden enkel wat meer last bij slikken (P=0,02).
In de subgroep onder de tiende percentiel, waren er wel net significant meer slecht
gecontroleerde diabeten, dan goed gecontroleerde en niet- diabeten samen (P=0,05).
Uit deze studie bleek dus dat patiënten met slecht gereguleerde DM type II vaak zwakkere
speekselflow hebben (hyposialie), dit gaat echter niet gepaard met meer xerostomieklachten.
4.1.1.2.3 Kanker
Davies et al. (2002) voerden onderzoek naar speekselproblemen bij 120 patiënten met kanker
(meest borstkanker, bronchuskanker, prostaatkanker en coloncarcinoom).
Na energieverlies, slaperigheid en pijn sloot xerostomie (bij 78%) de top vier af van de meest
voorkomende symptomen.
- 27 -
Te lage speekselflow was eveneens vrij prevalent bij kankerpatiënten. 82% had een
abnormaal lage ongestimuleerde flow (<0,1 ml/min) en 42% een abnormaal lage
gestimuleerde flow (<0,5 ml/min). Er was een statistisch significante associatie tussen
xerostomie en te lage ongestimuleerde of gestimuleerde flow (P=0,0007 en P=0,045). Beide
stonden ook significant in verband met ernst van de xerostomie (P=0,0002 en P<0,0209) en
last veroorzaakt door xerostomie (P=0,0001 en P=0,0081).
12% had xerostomie bij een thans normale ongestimuleerde flow. De auteurs suggereerden
daarvoor twee mogelijke verklaringen. Ten eerste is het mogelijk dat het een relatieve daling
is in speekselflow die de drogemondsymptomen doet ontstaan (en dus niet zakken onder de
grens van 0,1 ml/min). Hun tweede alternatieve uitleg was dat xerostomie te wijten is aan een
veranderde samenstelling van het speeksel.
Voornamelijk medicatiegebruik zou verantwoordelijk geweest zijn voor de
speekselklierdysfunctie in deze populatie (97,5% kreeg geneesmiddelen met gekend
xerostomie/hyposialie effect).
4.1.1.3 Xerostomie en radiotherapie
Xerostomie is een zeer belangrijke complicatie na radiotherapie. In het onderzoek van Wijers
et al. (2002) met 39 patiënten, genezen van hoofd- en nekkanker na radiotherapie, hadden
allen last van een droge mond. Bij 64% waren dit matige tot ernstige klachten.
Dit kwam overeen met de resultaten van Dirix et al. (2007); 93% van de radiotherapie
patiënten hadden xerostomie klachten en 53% hadden ernstige xerostomie klachten.
Onherstelbare schade werd aangebracht als de speekselklieren in het radiotherapieveld lagen.
Dit wees op het belang van speekselkliersparende radiotherapie technieken ter preventie.
Bijkomende chemotherapie behandeling doet de orale verwikkelingen veroorzaakt door
radiotherapie toenemen.
Het verband tussen xerostomie en bestraling staat al vast. Bijkomend kan de vraag worden
gesteld of er een dosis-respons kan worden vastgesteld tussen de hoeveelheid straling en de
ernst van de xerostomie/hyposialie. Daarvoor selecteerden Jellema et al. (2005) 157 patiënten,
behandeld met bilaterale bestraling voor hoofd- en nekkanker.
Men registreerde de graad van xerostomie symptomen en kleverigheid van het speeksel via
een vragenlijst op tijdstip nul (vóór de radiatiebehandeling) en zes weken, zes maand en
twaalf maand na het beëindigen van de radiatietherapie. De studie toonde aan dat in de
multivariaat analyse gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht en type radiotherapie de gemiddelde
- 28 -
dosis op de parotis (MDpar) en submandibulaire klier (MDsubm) de meest belangrijke
predictieve factoren waren voor xerostomie (OR voor MDpar: 1.17 (95% BI: 1.06–1.29); OR
voor MDsubm: 1.08 (95% BI: 1.01–1.15)). Hoe hoger de dosis, hoe meer kans op xerostomie.
Bovendien steeg de probabiliteit voor xerostomie in functie van de parotis klier significant bij
een hogere submandibulaire dosis na zes maanden radiotherapie. Er was dus sprake van een
interactie tussen de twee klieren (P=0,03).
Markant was ook dat in deze studie wel enige reversibiliteit van xerostomie gezien werd na
twaalf maanden, dit in tegenstelling tot andere studies (xerostomie at baseline: 11.7 (95% BI:
8.4–15.0), op 6 maand: 44.3 (95% BI: 36.8–51.8) en op 12 maand: 37.9 (95% BI: 30.8–45.1).
Deze reversibiliteit was opnieuw afhankelijk van de dosis op de parotis en submandibulaire
klier.
Kleverigheid van het speeksel was voornamelijk bepaald door de gemiddelde dosis op de
submandibulaire klier (MDsubm). De gerapporteerde odds ratio was 1.03 (95% BI 1.02-1.05).
4.1.1.4 Xerostomie en leeftijd
Uit onderzoek bleek dat de functie van de speekselklieren leeftijdsonafhankelijk is. Zowel de
output van de klieren als de samenstelling van het speeksel wijzigt amper met stijgende
leeftijd in een gezonde populatie.
Er is ook geen sprake van een variabiliteit in speekselflow en xerostomie wanneer herhaalde
metingen worden uitgevoerd.
Fisher and Ship (1999) vergeleken daarvoor 14 patiënten tussen de 20 en 40 jaar met 14
patiënten tussen de 60 en 80 jaar. Over een tijdsinterval van twee uren, werd op tijdstip nul,
één en twee de ongestimuleerde en gestimuleerde flow en meting naar xerostomie uitgevoerd.
Alle drie bleven ze stabiel op elk tijdstip van de collectieperiode (P>0,05), zowel bij de
jongere groep als bij de ouderen. Er was ook geen verschil tussen de twee groepen onderling
(ongestimuleerde flow P>0,05 / gestimuleerde flow P>0,05). Dit laatste bevestigde dat de
speekselklierfunctie leeftijdsonafhankelijk is.
Risicofactoren zoals medicatiegebruik en morbiditeit zijn wel verantwoordelijk voor
gewijzigde speekselklierfunctie en problemen wanneer men ouder wordt.
4.1.1.5 Xerostomie en depressie
Xerostomie is een subjectieve sensatie. Heel vaak, maar niet uitsluitend, wordt het
veroorzaakt door een biomedische achtergrond. Psychosomatische oorzaken mogen echter
niet vergeten worden!
- 29 -
Dit werd bewezen in de studie uit Oulu (Finland) met 780 55-jarigen (Antila et al., 1998).
Er werd een associatie aangetoond tussen depressieve symptomen (gemeten met de Zung
Self- Rating Depression Scale) en xerostomie (P<0,001). De associatie xerostomie-
depressieve symptomen bleef significant bij correctie voor confounders (P=0,03). Deze
associatie was het sterkst in de groep met een normale tot hoge ongestimuleerde speekselflow
(P<0,001).
Subjectieve droge mond is, net als enkele andere fysische klachten, soms de uiting van een
depressie! Depressie moet dus tussen de andere factoren staan in het lijstje wanneer we een
xerostomie patiënt evalueren op onderliggende factor.
Xerostomie werd niet alleen geassocieerd met depressieve symptomen maar ook met een
gevoel van slechtere fysische conditie en van gezondheid (P<0,001), factoren die mogelijks
onderling zijn gecorreleerd.
De auteurs stelden dat subjectieve perceptie van fysische conditie en van gezondheid in
verband staan met lichaamsbeeld en dat dit lichaamsbeeld kan ondermijnd zijn door
verschillende somatische symptomen, waaronder droge mond.
4.1.2 Gevolgen
Tweede luik is een beeld scheppen van de gevolgen van xerostomie. Dit op lichamelijk en op
psychologisch vlak. Enkele studies illustreerden dit uitvoerig.
In een studie uitgevoerd in de Oral Medicine Unit in Liverpool hadden 65 van 100
xerostomiepatiënten bijkomende klachten in het orofaciale gebied: pijn in de mond, halitosis,
dysphagie, gezwollen speekselklieren. De helft klaagde van droge ogen en irritatie ter hoogte
van de ogen (Field et al. 1997).
De invloed van xerostomie reikt echter nog verder dan het orofaciale gebied. Een aantasting
van de levenskwaliteit valt niet te ontkennen.
Gerdin et al. (2005) onderzochten dit bij de oudere populatie. Van 41 personen in de studie
(83-91 jaar) had 44% objectief een droge mond (flow <0,05 ml/min) en 54 tot 78% had last
van xerostomie (afhankelijk van welke criteria men hanteerde om xerostomie te
diagnosticeren).
De impact op kwaliteit van leven werd gemeten met de gevalideerde OHIP14 vragenlijst. Dit
is de verkorte versie (14 items in plaats van 49) van een vragenlijst die de invloed van
- 30 -
mondgezondheid meet op een reeks factoren die de kwaliteit van leven bepalen (eten,
spreken, pijn, sociaal contact, …).
De resultaten waren dat zowel objectieve als subjectieve droge mond invloed hadden op hun
levenskwaliteit. 29% voelde een negatieve impact op kwaliteit van leven voor tenminste één
aspect van de OHIP 14. Daartegenover stond dat 71% dus wel een aanvaardbaar niveau van
levenskwaliteit op gebied van de orale gezondheid zou hebben. De studie vermeldde echter
zelf dat dit mogelijks een wat vertekend beeld was vanwege verschillende problemen om
levenskwaliteit te testen bij ouderen. Ouderen passen zich gemakkelijk aan aan slechtere
levensomstandigheden, herinneren zich slechts vaag problemen of symptomen en ervaren
moeilijkheden bij het begrijpen van de vragen.
Xerostomie werd specifiek in verband gebracht met moeite om woorden uit te spreken
(P<0,05), verminderde smaakzin (P<0,01) en geïrriteerd zijn bij anderen (P<0,01).
Hyposialie eerder met pijnlijke jeuk in de mond (P<0,05) en verlegenheid (P<0,05).
Na evaluatie van het probleem in de oudere leeftijdsklasse, rijst de vraag of xerostomie een
impact heeft op de levenskwaliteit bij jong- volwassenen. Is het bij hen een banale
aandoening zonder grote gevolgen of toch ook een ernstige bedreiging voor de kwaliteit van
leven?
Een cross-sectionele analyse werd uitgevoerd op een langlopende prospectieve observationele
studie in Nieuw- Zeeland (Thomson et al., 2006).
De gegevens uit een klinisch tandonderzoek en vragenlijsten op 32- jarige leeftijd werden
gebruikt. Beide, het subjectief gevoel van droge mond (xerostomie) en impact op kwaliteit
van leven, werden gemeten door middel van een vragenlijst.
Voor de impact op kwaliteit van leven werd de gevalideerde OHIP-14 vragenlijst gebruikt.
Van de 923 deelnemers, werd één tiende gecategoriseerd als xerostomisch. Er was een sterke
associatie tussen xerostomie en mond gerelateerde levenskwaliteit bij deze groep jong-
volwassenen (P<0,001), die stand hield na controle voor confounders (geslacht, rookstatus en
persoonskenmerken (emoties en gedrag)).
Dirix bevestigde deze impact op de kwaliteit van leven (Dirix et al., 2007). Bij
xerostomiepatiënten na radiotherapie voor hoofd- en nekkanker (93% van alle patiënten) is de
emotionele impact zeker niet te onderschatten. 64% maakte zich zorgen, 61% was gespannen
en 44% voelde zich depressief, 65% had problemen met slikken en 63% smaakverlies. Pijn in
de mond werd bij 33% gerapporteerd en klachten werden gesignaleerd bij het spreken (60%)
- 31 -
en het eten (54%). Bovendien trad er geen verbetering meer op in levenskwaliteit na bepaalde
tijd.
De impact op levenskwaliteit was significant en onafhankelijk beïnvloed door de T-
classificatie (P=0,04), het klinisch stadium (P=0,02), de bestralingsdosis (groter dan 60 Gy)
(P= 0,01) en al dan niet gebruik van concomitante chemotherapie (P= 0,04).
De behandeling van een hoofd- of nekkanker mag zich niet beperken tot locoregionale
controle en overleving, de gevolgen op levenskwaliteit moeten in acht genomen worden.
Doel is daar de beste genezingskans met de minste impact op levenskwaliteit te creëren.
4.2 Therapie
Eerst volgen in een notendop de verschillende therapeutische opties. Pas verder volgt een
bespreking van de resultaten van de studies die geïncludeerd werden. De therapieën werden
specifiek toepast in subpopulaties en er werd niet alleen gekeken naar het aspect effectiviteit
maar ook naar veiligheid en gebruiksgemak.
*Opheffen van de onderliggende oorzaak= causale therapie
Het is echter meestal niet mogelijk onderliggende etiologische factoren uit te schakelen.
Bijvoorbeeld bij xerostomie door medicatie betekent dit dat er veranderd moet worden van
geneesmiddelenklasse.
*Symptomatische therapie
-frequent water drinken
-speekselsubstituenten zoals gels en sprays, ook tandpasta en mondspoeling.
De speekselsubstituenten bestaan in verschillende samenstellingen. De ene benadert de
normale speekselsamenstelling al beter dan de andere; vele commercieel beschikbare vormen
hebben dan ook niet alleen een lubrificerend effect maar ook een protectieve werking (anti-
bacterieël en immuunactiviteit).
Grootste probleem met deze therapie is de korte werkingsduur en slechte smaak.
-stimulatie van de speekselklieren
Door hun speekselproducerend effect zouden zij effectiever zijn. Ze verbeteren immers niet
alleen de xerostomie maar ook de hyposialie.
In studies verkozen patiënten zelf al meermaals de speekselstimulantia boven de
speekselsubstituenten.
- 32 -
Problemen hier zijn frequente bijwerkingen, contra- indicaties en interacties met andere
geneesmiddelen.
De bekendsten zijn pilocarpine en cevimeline; parasympathicomimetische muscarine
secretagogen. Pilocarpine is een niet- selectieve muscarine receptor agonist. Cevimeline
stimuleert enkel de M3 muscarine receptoren en heeft een langer halfleven en werkingsduur
dan pilocarpine.
Kauwgum werkt eveneens speekselstimulerend. Dit op basis van twee principes. Combinatie
van stimulatie van chemoreceptoren (smaakreceptoren) en de mechanoreceptoren.
- elektrostimulatie
- accupunctuur
*Preventief
Nieuwe technieken zoals driedimensionele therapieplanning of intensity modulated
radiotherapy zouden een protectief effect hebben door de dosis stralen op speekselklieren te
reduceren bij oncologische patiënten. Hopelijk zullen zij in de toekomst mogelijkheden
scheppen om de symptomatische therapie te vervangen door profylactische.
In de onderstaande paragrafen volgen de resultaten van wat getest werd in de studies van de
geïncludeerde artikels:
4.2.1 Therapie met topische producten ter behandeling van xerostomie veroorzaakt door
medicatie
Medicatiegebruik is één van de meest voorkomende onderliggende factoren van xerostomie
en hyposialie. Het is niet altijd mogelijk de medicatie te wijzigen of te verminderen, vandaar
het belang van goeie producten voor deze subpopulatie.
Ship et al. (2007) werkten rond de topische producten (tandpasta, mondspoeling, mondspray
en gel) met als actieve ingrediënten olijfolie, betaine en xylitol. Er werd een enkel blinde
cross- over studie gestart met 40 xerostomie patiënten die minimum drie geneesmiddelen
gebruikten gekend omwille van hun xerostomie of hyposialie effect. Ze vergeleken het effect
en veiligheid van de topische producten met de routinetherapie (kauwgum, vochtinname,…).
Olijfolie zou zijn effect danken aan de polyphenolen en werkt anti- inflammatoir, anti-
microbieel, lubrificerend, tegen halitosis en tanddemineralisatie. Betaine is een natuurlijk
voorkomend aminozuur. Het werkt lubrificerend en osmoprotectief (=bescherming van huid
en mucosa tegen chemische en mechanische irritatie). Xylitol werkt tegen cariës.
- 33 -
Bij dagelijks gebruik van de producten gedurende één week was er een significante stijging
van ongestimuleerde flow (P=0,033).
De xerostomie werd gemeten met een vragenlijst met 8 items met betrekking tot monddroogte
gebruikt makend van een VAS-score (Visual Analogue Score). Het resultaat was dat de
topische producten significant beter waren dan routine therapie voor xerostomie(P=0,011).
Meer specifiek waren drie van de acht items significant beter (de monddroogte P=0,038,
tongdroogte P=0,002 en dorst P= 0,0001).
Uit de studie bleek ook dat de producten veilig waren in gebruik.
Daarnaast kregen de patiënten ook een xerostomie- gerelateerde levenskwaliteit vragenlijst
met 15 vragen. Eindresultaat daarvan toonde geen significant verschil tussen de twee
therapeutische opties. Van de vier hoofdonderdelen waren er thans drie significant beter door
de topische producten. Het gaat hier om een groter effect op fysische functie (P=0,03),
persoonlijke functie (P=0,01) en pijn (P=0,03). Voor het onderdeel sociale functie ging dit
niet op (P=0,2).
4.2.2 Therapie voor xerostomie bij kankerpatiënten
Een prospectieve gerandomiseerde open cross- over studie bestudeerde het effect van
kunstspeeksel op basis van mucine (Saliva Orthana, spray) en een low-tack (minder klevend)
suikervrije kauwgum (Freedent) in de palliatieve behandeling van kankerpatiënten met
xerostomie. De xerostomie werd bij hen veroorzaakt door medicatiegebruik, destructie van de
speekselklieren door de kanker, radiotherapie,…(Davies et al., 2000)
De studie kon geen significant verschil aantonen in effect van de twee therapievormen
(gepaarde t-test P= 0,49). Meer specifiek was er geen statistisch verschil wanneer men
patiënten vroeg of de therapie met het kunstspeeksel versus de kauwgum hun xerostomie
geholpen had (P=0,33) en geen verschil in aantal patiënten dat wenste de therapie verder te
zetten (P=0,14).
Van de patiënten die beide therapievormen getest hadden, verkoos wel 69 % de kauwgum.
Het kunstspeeksel werd dus maar slechts door 31% verkozen maar dit resulteerde niet in een
statistisch significant verschil. Voorkeur bij de patiënten die kauwgom verkozen was omwille
van meer effect, een betere smaak, groter gebruiksgemak of omdat ze bijwerkingen hadden
ervaren bij het gebruik van kunstspeeksel (nausea, irritatie, overgeven en diarree).
Beide therapieën hadden elke hun bijwerkingen, het aantal patiënten dat bijwerkingen
vertoonde, verschilde niet (P=0,75).
- 34 -
Nycomed, de producent van Saliva Orthana, beweerde echter dat het gebruik van mucine, een
normaal speekselbestanddeel, niet gepaard gaat met bijwerkingen. In deze en andere studies
werd toch melding gemaakt van klachten van nausea, overgeven, diarree en oncomfortabel
gevoel.
4.2.3 Therapie voor xerostomie veroorzaakt door radiotherapie
Speekselsubstituenten werden reeds uitvoerig getest in de behandeling van xerostomie na
radiotherapie. Daarbij was er keuze uit verschillende toedieningsvormen en samenstellingen.
Jellema et al. (2001) probeerden Xialine, een spray op basis van xanthan, uit. Dit was een
speekselsubstituent met visco- elastische eigenschappen vanwege het polysaccharine xanthan
gom. De elasticiteit zou zorgen voor een langere retentietijd op de orale mucosa en in theorie
verwachtte men dan ook een superieur resultaat boven placebo. Een kleine gerandomiseerde
dubbelblinde placebo gecontroleerde cross- over studie met 30 patiënten moest het effect in
praktijk aantonen en fundamenten leggen voor een groter gerandomiseerd onderzoek.
Onverwachts doken echter geen significante verschillen op tussen placebospray en de Xialine;
niet op vlak van xerostomie (P=0,78), kleverig speeksel (P=0,43) slikken (P=0,91) en sociaal
eten (P=0,65). Qua spraak en zintuiglijke waarnemingen was er een trend te zien waarbij
Xialine meer effect had, echter niet voldoende om significantie te bereiken (P= 0,25 en
P=0,43).
Met of zonder xanthan gom was de spray dus even effectief, xanthan gom bood enkel een
kleine meerwaarde op het vlak van spreken en smaak en geur. De resultaten ondersteunden
dan ook niet het opzetten van een grotere studie.
De sprayvorm is niet de enigste commercieel beschikbare toedieningsvorm van
speekselsubstituenten.
Momm et al. (2005) vergeleken verscheidene topische speekselsubstituenten in een
prospectieve cross- over design met 120 xerostomie patiënten; ze gebruikten gel (Aldiamed
gel met Aloe vera), spray met natrium carboxymethylcellulose (de Glandosane spray), olie
(de koolzaadolie) en mucinespray (de Saliva medac spray).
In vergelijking met de baseline waarden , verbeterden ze alle significant de xerostomie (voor
alle P<0,0001). De gel scoorde best, de carmellose spray het minst goed. Echter de verschillen
tussen de producten onderling waren niet significant. Bij het scoren van de xerostomie vielen
wel de brede standaarddeviaties op. Dit wou zeggen dat therapie zeer individueel bepaald is.
De auteurs suggereerden dat patiënten hun persoonlijke voorkeur moeten laten gelden qua
- 35 -
keuze van product (bijvoorbeeld: spray op het werk omdat dit door zijn snelle effect babbelen
goed mogelijk maakt en gel ‟s nachts vanwege een meer langdurig effect).
Ze zijn toch allen even werkzaam en er werden geen erge bijwerkingen gerapporteerd.
De goeie smaak en gebruiksgemak speelden in het voordeel van de carmellose spray,
aangezien meest patiënten dit wilden verder gebruiken (55%).
McMillan et al. (2006) vergeleek van één soort speekselsubstituent (Oral Balance gel) twee
verschillende toedieningsvormen. Enerzijds de klassieke orale bolus gel, anderzijds de trage
vrijstelling via een nieuw oraal apparaatje waarbij de gel losgelaten wordt uit reservoirs in het
verhemelte wanneer de tong een lichte druk uitoefent tegen een klepje.
Interesse ging uit naar het effect op de mond en levenskwaliteit van patiënten met xerostomie
en hyposialie post- radiotherapie in de behandeling van nasopharyngeaal carcinoom.
De onderliggende beweegreden voor een betere werking via een apparaatje was de betere en
constante lubrificatie.
Er werden metingen gedaan met drie meetinstrumenten: een xerostomie vragenlijst (XI), een
vragenlijst met betrekking tot de kwaliteit van leven (GOHAI= General Oral Health
Assessment Index) en een tevredenheidsvragenlijst.
De XI scores geven een hogere score voor ernstiger drogemondsymptomen. Als resultaten
vond met dat na therapie met gel alleen de XI score significant lager was dan at baseline
(P=0,017), dit was niet zo voor het apparaatje (P=0,329).
Uit de enkelblinde cross- over studie bleek dus eerder onverwachts dat de orale bolus gel de
xerostomie symptomen wel verbeterde, terwijl toegediend met het apparaatje het dit niet deed.
De GOHAI onderzocht de invloed op de levenskwaliteit (fysische functie, pijn en discomfort,
psychosociale functie). Een hogere score stond voor een beter orale gezondheidstatus. Er was
geen significant verschil in GOHAI score voor en na behandeling, voor zowel de orale bolus
als met het apparaatje (P=0,072 en P=0,240). Hoewel de gel eigenlijk wel de xerostomie
verbeterde, leek dit eigenaardig dat er geen invloed was op de levenskwaliteit. Men dacht dat
dit te wijten zou zijn geweest aan andere zaken die meer impact hadden op de levenskwaliteit
(tandverlies, adaptatie,…).
Kritiek die de patiënten uitten op het apparaatje waren omtrent de grootte, ongemak bij het
dragen en het onderhoud. De compliance verminderde zo al sterk. Daaromtrent maakten de
auteurs de opmerking dat wanneer de patiënten het langer hadden volgehouden en gewenning
was opgetreden, het apparaatje misschien wel een positief effect had gehad op de xerostomie
en/of levenskwaliteit.
- 36 -
De auteurs besloten dat voor de Oral Balance gel de orale bolus toediening de voorkeur kreeg
boven applicatie via een apparaatje.
Zoals reeds vermeld heeft speeksel niet alleen uit een lubrificerende functie, maar ook een
protectieve, om zo een gezonde mondflora na te streven. Biotène Oralbalance en BioXtra zijn
twee speekselsubstituenten die op dit principe steunen. Hun formule bevat antibacteriële en
immuunfactoren om zo natuurgetrouw mogelijk de speekselcompositie na te bootsen.
Ze bevatten hydroxyethylcellulose, polyglycerylmethacrylate, lactoperoxidase, glucose
oxidase and xylitol als actieve componenten. Beide bestaan in gel, tandpasta en alcoholvrije
fluoride mondspoeling.
De doeltreffendheid werd getest in een dubbelblinde cross- over studie met twintig
oncologische patiënten die radiotherapie ondergingen (Shahdad et al., 2005). De producent
van BioXtra beweert dat het langer op de droge mucosa zou blijven vanwege zijn hogere
dynamische viscositeit, zegt eveneens dat patiënten het aangenamer zullen vinden vanwege de
zoete smaak en BioXtra bevat meer peptiden en immunoglobulines, zoals in normale
speekselsamenstelling, dan OralBalance.
In de studie daalde de VAS score voor beide producten ten opzichte van de baseline meting
(P<0.05), met geen significant verschil tussen de twee. Eveneens geen verschil tussen de twee
onderling bij de resultaten van de dichotome variabelen (ja/neen droge mond). Er kon
besloten worden dat beide effectief waren tegen drogemondsymptomen.
BioXtra had toch significant een beter resultaat in vergelijking met Oralbalance voor enkele
parameters van de VAS score; drogemondperceptie, spraak en meer aangenaam in gebruik
(P<0,05). Bovendien bleek het effect van Bioxtra ook langer te duren; bij negen patiënten
hield het effect meer dan twee uren aan versus maximum één à twee uur voor OralBalance.
De smaak van Bioxtra was ook beter (P<0,05).
Uit deze vaststellingen besloten de auteurs dat het niet verwonderlijk was dat de patiënten hun
voorkeur voornamelijk uitging naar BioXtra.
Een ander spectrum zijn de speekselstimulantia.
Cevimeline werd getest bij post- radiotherapie patiënten met hoofd- en halstumoren in een
dosis van 30 mg oraal drie keer per dag gedurende 12 weken, eventueel op te drijven tot 45
mg (Chambers et al., 2007). Daartegenover stond een behandeling met placebo voor twaalf
weken. Twee studies werden uitgevoerd (003 en 004) met dezelfde methodologie maar een
verschillende startdatum.
- 37 -
In studie 003 en studie 004 steeg in beide de ongestimuleerde speekselflow significant in
vergelijking met placebogebruik (P= 0,0093 en P= 0,0215), de gestimuleerde flow niet (P=
0,8158 en P= 0,2697).
In 003 was het effect op drogemondsymptomen ook significant beter dan met placebo
(0,0162), in 004 was dit niet zo (P= 0,9565). Hoewel, in beide was de proportie patiënten die
verbeterde met cevimeline gelijkaardig, respectievelijk 65 en 67 patiënten van de 137.
Cevimeline werd in beide dosissen goed getolereerd, de meeste bijwerkingen waren slechts
mild tot matig. Meest frequente bijwerking was toegenomen zweten, andere die voorkwamen
waren hoofdpijn, buikpijn, diarree, dyspepsie, nausea, constipatie, reflux, bovenste
luchtweginfecties, rhinitis en duizeligheid. De incidentie van bijwerkingen was wel hoger in
de cevimeline groep dan in de placebo groep (studie 003: 41,6% versus 17,4% en studie 004:
38,0% versus 18,6%).
De auteurs besloten dat cevimeline effectief was en vrij goed verdragen werd als therapie bij
post-radiotherapie patiënten. Het belangrijkste effect was de stijging van de ongestimuleerde
speekselvloed.
Pilocarpine hydrochloride is een ander bekend speekselstimulans. Zijn effect werd reeds
bewezen, er werden echter steeds bijwerkingen gerapporteerd die dosisafhankelijk waren en
vooral systemisch.
Daarom rees dan ook de vraag of een topische toediening in smelttabletvorm geen goed
alternatief zou zijn om onder andere die bijwerkingen te omzeilen.
Daarom startte men een dubbelblinde placebo gecontroleerde trial waarbij de patiënt ofwel
pilocarpine hydrochloride smelttablet (3 of 5 mg), een Salagen tablet (5mg pilocarpine
hydrochloride systemisch) als positieve controle of placebo smelttablet als negatieve controle
kreeg (Taweechaisupapong et al., 2006).
Qua xerostomie was er significant beter resultaat bij de 5 mg smelttablet groep in vergelijking
met placebo (P=0,03), voor de 3 mg was dit effect niet significant (P=0,08). Wel hadden ze
beide significant beter effect dan de Salagen groep (P= 0,00). Verklaring voor dit superieur
effect was mogelijks de mechanische stimulatie, direct doen stijgen van de speekselproductie
na oplossen en misschien een verlengd effect vanwege het meer lokale contact en minder
systemische werking.
Qua speekselflow vertoonden zowel de Salagen als de 3 mg en 5 mg smelttablet statistisch
significante stijging in vergelijking met placebo (P= 0,001; P= 0,004; P= 0,000). Zowel
systemisch als lokaal toegediend werkt pilocarpine duidelijk speekselstimulerend.
- 38 -
Bij gelijk welke vorm leken de bijwerkingen verwaarloosbaar in deze studie.
Uiteindelijk primeerde de 5mg smelttablet qua veiligheid en efficiëntie. Verder onderzoek op
grote patiëntengroepen is echter nog nodig zeggen de auteurs.
Frydrych et al. (2002) wilden ook het lokale effect nagaan van pilocarpine. Zij onderzochten
de werking van pilocarpine opgelost als kunstspeeksel en toegediend als mondspray.
In de gerandomiseerde dubbelblinde trial kregen de 23 xerostomie en hyposialie patiënten
ofwel de pilocarpinespray ofwel de placebospray. Ondertussen werden ze ook aangemoedigd
verder hun routinetherapie te blijven gebruiken.
Er was geen verschil in xerostomie tussen de pilocarpinegebruikers en de controles (P=
0,908), ondanks het feit dat sommige patiënten zeer tevreden waren over de pilocarpinespray
en niet meer wilden stoppen hem te gebruiken. Auteurs suggereren dat dit te wijten kan
geweest zijn aan het interview dat te complex was en zodoende misleidende resultaten gaf
(informatiebias).
Pilocarpine veroorzaakte wel een stijging in gestimuleerde en ongestimuleerde speekselflow,
maar wel nog onder het normale niveau (normale ongestimuleerde flow = 0,3 ml/min en
normale gestimuleerde flow= 1,5 à 2 ml/min).
Grotere studies zijn nodig om nader te onderzoeken of dit toeval was en of in deze
subpopulatie verschillende effecten genoteerd worden tussen verschillende
toedieningsvormen van pilocarpine (tabletvorm – sprayvorm).
Bijwerkingen die genoteerd werden waren diarree, meer plassen, rhinitis, wazig zicht, meer
zweten, overgeven en duizeligheid.
Strietzel et al. (2007) gooiden het over een nog heel andere boeg; zij sneden het concept
elektrostimulatie aan. Applicatie van elektrische stroom op de orale mucosa brengt signalen
over naar de speekselkliernuclei, die op hun beurt signalen zenden naar het efferente deel van
de reflex en de speekselkliersecretie in gang zetten. Hyposialie en xerostomie verbeteren.
Het Saliwell Project ondersteunt deze denkpiste en ontwikkelde een miniatuur oraal
apparaatje voor elektrostimulatie dat ingewerkt is in een mondapparaat (GenNarino).
De elektrostimulator bestond uit elektroden, een vochtigheidsensor, een elektronisch circuit
en een stroombron.
In een eerste fase wou men onderzoek doen naar speekseltoename en symptoomverlichting na
stimulatie met een tijdelijk apparaatje ter hoogte van de linguale zenuw in een niet- invasieve
- 39 -
test; dit werd onderzocht in een gerandomiseerde placebo- gecontroleerde blinde cross- over
studie.
De elektrostimulatie resulteerde in een significante daling van objectieve monddroogte met
een significant verschil tussen actieve en controle modus na 3 minuten (p<0.05).
In het begin gaf de placebo ook wat stimulatie van de speekselreflex, echter dit was een
gekend effect te wijten aan de aanwezigheid van een vreemd lichaam in de mond. Vrij kort
erna trad adaptatie op, terwijl door de GenNarino het effect aanhield.
Het apparaatje was wel enkel functioneel bij patiënten met nog residuele speekselklierfunctie.
Er werden geen ernstige bijwerkingen gezien tijdens en na het experiment, echter wel enkele
contra- indicaties. Professioneel advies is nodig voor patiënten die ook een
pacemaker,defibrillator, gehoorapparaat,… hebben.
De goeie resultaten van het onderzoek moedigen aan om door te gaan met het Saliwell project
naar de volgende stap, namelijk het ontwikkelen en testen van het apparaatje op een gebit dat
permanent in de mond kan blijven. Een constante elektrische stimulatie zal immers mogelijks
leiden tot continue bevochtiging en significante impact op de levenskwaliteit.
4.2.4 Therapie voor xerostomie, onafhankelijk van wat de xerostomie veroorzaakt heeft
Een gebit met bilaterale reservoirs werd individueel gemaakt en kon gecontroleerd
kunstspeeksel vrijstellen. In een dubbelblinde gerandomiseerde trial met 86 patiënten met
xerostomie en rustflow < 0,2 ml/min maakte men de vergelijking met een conventioneel gebit
(Robinson et al., 2005).
Met de OIDP (oral impacts on daily performance) mat men de impact van de xerostomie op
acht dagelijkse activiteiten. Bij gebruik van de reservoir waren er significant een kleiner
aantal aspecten van het dagelijks leven die verstoord werden door de xerostomie in
vergelijking met de controle (P=0,045) en in vergelijking met de baseline waarden (P=0.000).
Spreken, lachen, beter eten, zijn functie uitvoeren en genieten van sociaal contact waren
immers significant verbeterd. Meer patiënten met het gebit met reservoir hadden een positief
effect op de verschillende levensaspecten, dan dat er patiënten waren die nadeel ondervonden.
Het resultaat op de totale OIDP score was desondanks niet significant beter voor het gebit met
reservoir (P=0,225). De auteurs pleiten ervoor dat dit een niet betrouwbaar resultaat was. Het
zou te wijten zijn aan mathematische procedure die gebruikt werd, de verkeerde studiedesign,
te korte follow- up of adaptatie van de patiënten aan de chronische conditie.
- 40 -
Mondverzorgingsproducten leiden vaak tot irritatie van de mond, droge monden zijn daar nog
veel gevoeliger voor. Irriterende stoffen zijn smaak- en kleurstoffen, bewaarmiddelen...
Er werd geopperd in vorige studies dat detergenten, voornamelijk natriumlaurylsulfaten
(SLS), het meest irriterende zou zijn. SLS helpt in de plaque bestrijding, lost lipofiele
substanties op in tandpasta en mondspoeling, doet tandpasta schuimen en zorgt voor een beter
contact met het tandoppervlak. Betaine (BET), daarentegen, is een natuurlijk product met als
eigenschap te beschermen tegen de irriterende werking van detergenten.
Vanwege zijn mogelijks irriterend effect, werd gesuggereerd dat tandpasta iets zou moeten
bevatten dat minder schadelijk is. De gerandomiseerde dubbelblinde cross-over trial testte
daarom vier verschillende tandpasta‟s uit in een groep xerostomiepatiënten en controles, op
vlak van irritatie en effect op drogemondsymptomen. Gebruikte tandpasta‟ s waren een
4%BET tandpasta, een 1%SLS + 4%BET tandpasta en een 1%SLS tandpasta. In de wash- out
periode werd referentie tandpasta gebruikt, zonder BET en SLS (Rantanen et al., 2003).
Deze studie kon het irriterend effect van tandpasta met SLS niet bevestigen, zelfs niet bij
patiënten met hyposialie! Er werden geen mucosa irritatie of ulcera gezien. Deze resultaten
suggereren dat het andere tandpastacomponenten zijn die mucosa irriterend werken bij
hyposialie patiënten. Vergelijking met de andere studies is jammer genoeg moeilijk aangezien
geen info over poetstijd en hoeveelheid gebruikte tandpasta beschikbaar waren.
Vergelijking tussen de xerostomiegroep en controlegroep onderling, gaf wel een significant
lagere waardering voor de SLS tandpasta van de xerostomiegroep dan de controlegroep
(P=0,03).
Daarnaast werden ook de subjectieve drogemondsymptomen nagevraagd met de VAS score.
In de studie had de xerostomiegroep altijd significant hogere VAS score dan de controle
groep (P<0,000). Zij hebben dus nog steeds het meeste last van een droge mond. Binnen de
xerostomiegroep was de hoogste VAS score die voor het aspect droge lippen (P<0,008).
Droge lippen worden dus als zeer vervelend ervaren.
Na gebruik van BET verbeterden de droge lippen significant meer dan bij gebruik van
BET+SLS (P=0,005). De BET zorgde eveneens voor minder eetproblemen, dan bij gebruik
van BET+SLS (P=0,02) of de referentie (P=0,003).
Met BET verbeterden de drogemondsymptomen voor enkele uren in 44% van de gevallen, dit
is significant beter dan in vergelijking met de BET+SLS (bij 22%; P=0,002), de SLS (in
18,5%; P= 0,022) en de referentie tandpasta (in 7,4%; P= 0,000).
De BET zou dus een meerwaarde betekenen binnen de xerostomiegroep.
- 41 -
5. Discussie
Xerostomie werd gedefinieerd als het subjectieve gevoel van monddroogte.
Dit creëerde meteen al een eerste probleem: „Hoe correct de diagnose xerostomie te stellen?‟.
Het is immers zeer persoonlijk en een objectieve meting is moeilijk.
In de geselecteerde studies werden verschillende meetinstrumenten gebruikt; vragenlijsten,
ja/nee, VAS score,…De vraag rees of al die meetinstrumenten wel even accuraat zijn om
xerostomie te meten. Bovendien kon men zich afvragen met welke betrouwbaarheid de
patiënten er op antwoordden en of alle vragen goed te begrijpen waren. Vaak was er ook geen
duidelijke indeling naar ernst van de xerostomie. Dit zou thans praktisch zijn. Alleen al om
het effect van therapie na te gaan in studies (bijvoorbeeld: voordien ernstige xerostomie
klachten, na therapie: milde klachten).
Het gebruik van de verschillende meetinstrumenten en criteria, maakte onderlinge
vergelijking tussen studies vaak onmogelijk. Gestandaardiseerde criteria/meetinstrument voor
de diagnose van xerostomie zijn dus absoluut noodzakelijk en zullen toelaten de kwaliteit van
het onderzoek in de toekomst te verhogen.
Deze lijn kon direct doorgetrokken worden naar hyposialie. In de studies werden
verschillende grenzen gebruikt voor wat betreft te lage ongestimuleerde en gestimuleerde
speekselflow (voorbeeld: Davies et al. (2002) gebruikte als grens voor ongestimuleerde
speekselflow <0,1 ml/min, Moore et al. (2001) legden de grens op <0,01ml/min). Bovendien
werd de speekselflow niet altijd op dezelfde manier gemeten. Gerdin et al. (2005) lieten
bijvoorbeeld gedurende twee minuten een katoenrolletje zitten tussen de tanden en wang en
berekenden aan de hand van dit gewicht de speekselproductie. Davies et al. (2002)
daarentegen gebruikten de methode volgens Screebny (speeksel uitspugen in containertje).
Voor hyposialie zouden internationale criteria en meettechnieken een grote meerwaarde zijn!
De sectie „resultaten‟ begon met een opheldering van het verband tussen hyposialie en
xerostomie. Uit de aangehaalde studies bleek duidelijk dat het twee aparte entiteiten zijn,
maar dat ze eveneens vaak samen voorkomen. Hyposialie kan de oorzaak zijn van de
drogemondsymptomen (xerostomie), maar is dit niet altijd. In verschillende artikels werd
aangehaald dat dan mogelijks een relatieve verandering in speekselflow of gewijzigde
speekselsamenstelling aan de basis lagen van de xerostomie. Dit waren echter suggesties,
harde bewijzen daarvoor waren nergens voorhanden!
- 42 -
Van een echt duidelijke opheldering van de pathogenese van xerostomie bij elke patiënt kan
er dus zeker nog niet gesproken worden (kwantiteitsprobleem? relatieve verandering in
speekselflow? kwaliteitsprobleem?).
Verder onderzoek op dit terrein zal wellicht niet gemakkelijk zijn, maar zou toch interessant
zijn. Het zou kunnen leiden tot de ontdekking van nieuwe targets voor therapeutische
interventie en hierdoor tot een geoptimaliseerde behandeling!
In mijn literatuurstudie stonden de resultaten in verband met enkele mogelijke risicofactoren
voor xerostomie vermeld. Vele significante associaties werden ontdekt, dit betekende echter
niet dat er direct causale verbanden waren.
De associaties hadden wel implicaties naar therapie toe. Door op deze factoren in te spelen,
laten ze een meer causaal gerichte behandeling van de symptomen toe.
Ik weerhield als echte risicofactoren voor xerostomie: medicatie, morbiditeit waaronder
diabetes mellitus, kanker en HIV, depressie en radiotherapie. Leeftijd was geen risicofactor op
zich.
Voor hyposialie werd in de geselecteerde studies een significante associatie gevonden met
HIV, diabetes mellitus, kanker en radiotherapie.
Er kwamen geen grote tegenstrijdigheden naar voor bij de analyse van de risicofactoren. Een
klein twistpunt wel bij morbiditeit als risicofactor. Antila et al (1998) wees het effect van
morbiditeit toe aan het veranderen van de speekselsamenstelling. Terwijl Schein et al. (1999)
de associatie met morbiditeit verklaarde door het medicatiegebruik ter behandeling van de
morbiditeit.
Een tweede discussiepunt was terug te vinden bij het onderdeeltje over diabetes mellitus en
xerostomie. Volgens Sandberg et al. (2000) is DM type II te weerhouden als risicofactor voor
xerostomie. Chávez et al. (2001) daarentegen toonden wel het verband aan van hyposialie met
slecht gereguleerde DM type II, maar bevestigden een relatie met xerostomie niet.
Voor veel patiënten blijft het echter niet beperkt tot één risicofactor maar is de xerostomie
multifactorieel bepaald. Een goed voorbeeld daarvan was terug te vinden in de oudere
leeftijdscategorie; vanwege een samenspel tussen medicatiegebruik en comorbiditeit zijn zij
zeer voorbeschikt voor het ontwikkelen van hyposialie en/of xerostomie. Dit verklaarde dan
ook de hoge prevalentie bij hen.
- 43 -
Losstaand van het feit dat het een vrij frequente aandoening is bij jong en oud, kon ook
besloten worden dat het een ernstig probleem is! Naast invloed op de mondholte, werd een
duidelijk negatief effect op de levenskwaliteit bewezen met de geselecteerde studies.
Opnieuw moet de opmerking gemaakt worden dat er voor het meten van de invloed op de
levenskwaliteit geen gestandaardiseerde media voorhanden zijn. Bovendien beseften de
auteurs dat er soms wat problemen waren om van betrouwbare resultaten te kunnen spreken;
adaptatie aan een chronische situatie, andere factoren die nog meer invloed hebben op de
levenskwaliteit,…
Desondanks viel een invloed op de levenskwaliteit zeker niet te ontkennen, zowel bij de
oudere als bij de jongere generatie. Een reden te meer op verder aan te dringen op intensief
onderzoek naar de juiste etiologie, therapeutische en preventieve interventies.
Het tweede grote luik van de literatuurstudie was de behandeling. Een korte samenvatting van
de huidige therapeutische mogelijkheden werd reeds gegeven in de sectie „resultaten‟.
Causale therapie is vaak moeilijk. Niet elke risicofactor valt te vermijden of aan te pakken.
Soms is de oorzaak gewoonweg niet bekend. Aangezien het vaak multifactorieel is, zou men
zich dus moeten focussen op verschillende facetten. Dit is bijvoorbeeld het geval bij diabeten.
Een goeie glycemiecontrole nastreven is niet genoeg. Men moet ook alert zijn bij het
voorschrijven van bepaalde medicatieklassen en regelmatige tandartscontroles worden
aanbevolen.
Een preventieve strategie is voor de meeste risicogroepen ook nog niet echt voorhanden.
Enkele voorstellen kwamen wel al terloops aan bod in de literatuur. Voornamelijk het effect
van driedimensionele therapieplanning of intensity modulated radiotherapy op patiënten die
radiotherapie moeten ondergaan, moet in de toekomst aan onderzoek onderworpen worden.
De dag van vandaag moet de xerostomiepatiënt zich dus nog voornamelijk behelpen met de
symptomatische therapie, in al zijn mogelijke vormen.
Zoals Momm et al. (2005) het ook formuleerden, wordt de therapievorm best individueel
gekozen. Ten eerste is het soms afhankelijk van de uitlokker of onderliggende oorzaak, welke
therapie effect zal hebben (een speekselstimulans zal bijvoorbeeld geen werking hebben bij
patiënt met volledige destructie van zijn speekselklieren door radiotherapie of ziekte, bij nog
resterende functie zal het wel nog effect hebben).
De keuze kan eveneens afhankelijk zijn van wat de patiënt wenst te verbeteren. De ene ervaart
vooral de slaapstoornissen als zeer storend, de andere eerder de spreekproblemen,… Elke
therapie zal vanwege zijn eigen specifieke kenmerken al beter de problemen van de patiënt
- 44 -
aanpakken. Net zoals xerostomie een subjectieve sensatie is, zal het effect van de behandeling
grotendeels subjectief gekleurd zijn.
Mogelijks ervaren patiënten ook bijwerkingen van bepaalde behandelingen.
Dit zijn enkele argumenten om de patiënt een vrije keuze te laten en zijn eigen weg te banen
om tot de beste oplossing te komen. Uiteraard mag het spectrum aan beschikbare
behandelingen alleen bestaan uit de meest effectieve en veilige, zoals bewezen in
kwaliteitsvol onderzoek. Xerostomie was en zal dus verder in de toekomst vast en zeker een
intrigerende pathologie blijven om aan wetenschappelijk onderzoek te onderwerpen.
Vele van deze verschillende symptomatische therapievormen kwamen aan bod in mijn
geïncludeerde artikels en dus verwerkt in de sectie „therapie‟. Ze werden onderverdeeld in
vier compartimenten, naargelang ze in een bepaalde subpopulatie onderzocht werden.
Alle topische producten die getest werden bij xerostomiepatiënten te wijten aan
medicatiegebruik, bleken effectief en veilig.
Bij de kankerpatiënten werd het kunstspeeksel en de kauwgum beide effectief bevonden, met
een lichte voorkeur naar kauwgum toe.
Het grootste deel van de studies testte behandelingen voor xerostomie na radiotherapie.
Hieruit kwam dat mondspray, gel en olie allen goed dienst kunnen doen als
speekselsubstituenten. Sommige bestanddelen boden soms een kleine meerwaarde, andere
dan weer niet. Geavanceerde toediening van gel via een apparaatje gaf geen betere resultaten.
Qua speekselstimulantia kwamen zowel cevimeline als pilocarpine naar voor als werkzame
stoffen. Voor deze is zeker nog verder onderzoek nodig naar de meest optimale dosis en
toedieningsvorm. Ook elektrostimulatie moet verder onderzocht worden in de subpopulatie
van post- radiotherapie patiënten.
Het laatste deeltje besprak twee therapieën bij de algemene xerostomiepopulatie. Zowel het
gebit met reservoirs met kunstspeeksel als tandpasta (in het bijzonder die met betaïne) waren
goed.
Voor de arts van vandaag is het in de eerste plaats van belang om in zijn handelen rekening te
houden met factoren die zouden kunnen leiden tot xerostomie.
Indien er echter al klachten zijn van xerostomie, moet hij trachten de risicofactoren en
uitlokkers te achterhalen en proberen uit te schakelen. Als dit niet voldoende blijkt te zijn,
moet hij in staat zijn samen met de patiënt op zoek te gaan naar de beste symptomatische
oplossing. Deze moet gebruiksvriendelijk zijn, veilig en de levenskwaliteit van de patiënt zo
optimaal mogelijk maken!
- 45 -
6. Referenties
-ANTILA S.S., KNUUTTILA M.L.E., SAKKI T.K. : Depressive symptoms as an underlying
factor of the sensation of dry mouth. Psychosom Med., 1998, 60, 215-218.
-CHAMBERS M.S., POSNER M., JONES C.U., BIEL M.A., HODGE K.M., VITTI R.,
ARMSTRONG I., YEN C., WEBER R.S. : Cevimeline for the treatment of postirradiation
xerostomia in patients with head and neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys., 2007, 68,
1102-1109.
-CHAVEZ E.M., BORRELL L.N., TAYLOR G.W., SHIP J.A. : A longitudinal analysis of
salivary flow in control subjects and older adults with type 2 diabetes, Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod., 2001, 91, 166-173.
-DAVIES A.N. : A comparison of artificial saliva and chewing gum in the management of
xerostomia in patients with advanced cancer. Palliat Med., 2000, 14,197-203.
-DAVIES A.N., BROADLEY K., BEIGHTON D. : Salivary gland hypofunction in patients
with advanced cancer. Oral Oncol., 2002, 38, 680-685.
-DIRIX P., NUYTS S., VANDER POORTEN V., DELAERE P., VAN DEN BOGAERT W.
: The influence of xerostomia after radiotherapy on quality of life : Results of a questionnaire
in head and neck cancer. Support Care Cancer., 2007, 16, 171-179.
-FIELD E.A., LONGMAN L.P., BUCKNALL R., KAYE S.B., HIGHAM S.M., EDGAR
W.M. : The establishment of a xerostomia clinic: a prospective study. Br J Oral Maxillofac
Surg., 1997, 35, 96-103.
-FISCHER D., SHIP J.A. : Effect of age on variability of parotid salivary gland flow rates
over time. Age Ageing., 1999, 28, 557-561.
-FRYDRYCH A.M., DAVIES G.R., SLACK- SMITH L.M., HEYWOOD J. : An
investigation into the use of pilocarpine as a sialagogue in patients with radiation induced
xerostomia. Aust Dent J., 2002, 47, 249-253.
-GANONG W.F. : Review of Medical Physiology, San Francisco, 2005, 488-489.
-GERDIN E.W., EINARSON S., JONSSON M., ARONSSON K., JOHANSSON I. : Impact
of dry mouth conditions on oral health-related quality of life in older people., Gerodontology.,
2005, 22, 219-226.
-GUGGENHEIMER J., MOORE P.A. : Xerostomia: etiology, recognition and treatment. J
Am Dent Assoc., 2003, 134, 61-69.
- 46 -
-HOCHBERG MC., TIELSCH J., MUNOZ B., BANDEEN- ROCHE K., WEST SK.,
SCHEIN OD. : Prevalence of Symptoms of Dry Mouth and Their Relationship to Saliva
Production in Community Dwelling Elderly: The See Project. The Journal of Rheumatology.,
1998, 25, 486-491.
-JELLEMA A.P., DOORNAERT P., SLOTMAN B.J., LEEMANS C.R., LANGENDIJK J.A.
: Does radiation dose to the salivary glands and oral cavity predict patient-rated xerostomia
and sticky saliva in head and neck cancer patients treated with curative radiotherapy?.
Radiother Oncol., 2005, 77, 164-171.
-JELLEMA A.P., LANGENDIJK H., BERGENHENEGOUWEN L., VAN DER REIJDEN
W., LEEMANS R., SMEELE L., SLOTMAN B.J. : The efficacy of Xialine in patients with
xerostomia resulting from radiotherapy for head and neck cancer: a pilot-study. Radiother
Oncol., 2001, 59, 157-160.
-MCMILLAN A.S., TSANG C.S.P., WONG M.C.M., KAM A.Y.L. : Efficacy of a novel
lubricating system in the management of radiotherapy-related xerostomia. Oral Oncol., 2006,
42, 842-848.
-MOMM F., VOLEGOVA- NEHER N.J., SCHULTE- MONTING J., GUTTENBERGER R.
: Different Saliva Substitutes for Treatment of Xerostomia Following Radiotherapy. A
Prospective Crossover Study. Strahlenther Onkol., 2005, 181, 231-236.
-MOORE P.A., GUGGENHEIMER J., ETZEL K.R., WEYANT R.J., ORCHARD T. : Type
1 diabetes mellitus, xerostomia, and salivary flow rates. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod., 2001, 92, 281-291.
-MURRAY THOMSON W., POULTON R., MARK BROADBENT J., AL-KUBAISY S. :
Xerostomia and medications among 32-year-olds. Acta Odontol Scand., 2006, 64, 249-254.
-NAVAZESH M., MULLIGAN R., KOMAROFF E., REDFORD M., GREENSPAN D.,
PHELAN J. : The prevalence of xerostomia and salivary gland hypofunction in a cohort of
HIV-positive and at-risk women. J Dent Res., 2000, 79, 1502-1507.
-NEDERFORS T. : Xerostomia and hyposalivation. Adv Dent Res., 2000, 14, 48-56.
-NEDERFORS T., ISAKSSON R., MORNSTAD H., DAHLOF C. : Prevalence of perceived
symptoms of dry mouth in an adult Swedish population--relation to age, sex and
pharmacotherapy. Community Dent Oral Epidemiol., 1997, 25, 211-216.
-PORTER S.R., SCULLY C., HEGARTY A.M. : An update of the etiology and management
of xerostomia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod., 2004, 97, 28-46.
- 47 -
-RANTANEN I., TENOVUO J., PIENIHAKKINEN K., SODERLING E. : Effects of a
Betaine-containing Toothpaste on Subjective Symptoms of Dry Mouth: A Randomized
Clinical Trial. J Contemp Dent Pract., 2003, 4, 11-23.
-ROBINSON P.G., PANKHURST C.L., GARRETT E.J. : Randomized-controlled trial: effect
of a reservoir biteguard on quality of life in xerostomia. J Oral Pathol Med., 2005, 34, 193-
197.
-SANDBERG G.E., SUNDBERG H.E., FJELLSTROM C.A., WIKBLAD K.F. : Type 2
diabetes and oral health A comparison between diabetic and non- diabetic subjects. Diabetes
Research and Clinical Practice., 2000, 50, 27–34.
-SCHEIN O.D., HOCHBERG M.C., MUNOZ B., TIELSCH J.M., BANDEEN- ROCHE K.,
PROVOST T., ANHALT G.J., WEST S. : Dry eye and dry mouth in the elderly: a
population-based assessment. Arch Intern Med., 1999, 159, 1359-1363.
-SHAHDAD S.A., TAYLOR C., BARCLAY S.C., STEEN I.N., PRESHAW P.M. : A
double-blind, crossover study of Biotène Oralbalance and BioXtra systems as salivary
substitutes in patients with post-radiotherapy xerostomia. Eur J Cancer Care (Engl)., 2005, 14,
319-326.
-SHIP J.A., MCCUTCHEON J.A., SPIVAKOVSKY S., KERR A.R. : Safety and
effectiveness of topical dry mouth products containing olive oil, betaine, and xylitol in
reducing xerostomia for polypharmacy-induced dry mouth. J Oral Rehabil., 2007, 34, 724-
732.
-SHIP J.A., PILLEMER S.R., BAUM B.J. : Xerostomia and the geriatric patient. J AM
Geriatr Soc., 2002, 50, 535-543.
-STRIETZEL F.P., MARTIN- GRANIZO R., FEDELE S., LO RUSSO L., MIGNOGNA M.,
REICHART P.A., WOLFF A. : Electrostimulating device in the management of xerostomia.
Oral Dis., 2007, 13, 206-213.
-TAWEECHAISUPAPONG S., PESEE M., AROMDEE C., LAOPAIBOON M.,
KHUNKITII W. : Efficacy of pilocarpine lozenge for post-radiation xerostomia in patients
with head and neck cancer. Aust Dent J., 2006, 51, 333-337.
-THOMSON W.M., LAWRENCE H.P., BROADBENT J.M., POULTON R. : The impact of
xerostomia on oral-health-related quality of life among younger adults. Health Qual Life
Outcomes., 2006, 4, 86-93.
-VUCICEVIC BORAS V., BRAILO V., LUKAC J., KORDIC D., PICEK P., BLAZIC-
POTOCKI Z. : Salivary interleukin-6 and tumor necrosis factor alpha in patients with drug-
induced xerostomia. Oral Dis., 2006, 12, 509-511.
- 48 -
-WIJERS O.B., LEVENDAG P.C., BRAAKSMA M.M., BPPNZAAOIJER M., VISCH L.L.,
SCHMITZ P.I.: Patients with head and neck cancer cured by radiation therapy: a survey of
the dry mouth syndrome in long-term survivors. Head Neck., 2002, 24, 737-747.
Referenties van geëxcludeerde artikels:
-AL-HASHIMI I. : Xerostomia secondary to Sjögren's Syndrome in the Elderly: recognition
and management. Drugs Aging., 2005, 22, 887-899.
-BANTING D.W., PAPAS A., CLARK D.C., PROSKIN H.M., SCHULTZ M., PERRY R. :
The effectiveness of 10% chlorhexidine varnish treatment on dental caries incidence in adults
with dry mouth. Gerodontology., 2000, 17, 67-76.
-BOTS C.P., BRAND H.S., VEERMAN E.C., VALENTIJN-BENZ M., VAN
AMERONGEN B.M., NIEUW AMERONGEN A.V., VALENTIJN R.M., VOS P.F.,
BIJLSMA J.A., BEZEMER P.D., TER WEE P.M. : The management of xerostomia in
patients on haemodialysis: comparison of artificial saliva and chewing gum. Palliat Med.,
2005, 19, 202-207.
-CASSOLATO S.F., TURNBULL R.S. : Xerostomia: clinical aspects and treatment.
Gerodontology., 2003, 20, 64-77.
-CHAMBERS M.S., MELLBERG J.R., KEENE H.J., BOUWSMA O.J., GARDEN A.S.,
SIPOS T., FLEMING T.J. : Clinical evaluation of the intraoral fluoride releasing system in
radiation-induced xerostomic subjects. Part 2: Phase I study. Oral Oncol., 2006, 42, 946-953.
-CHRISTABEL E., URQUHART F.D. : Review of the Use of Polymers in Saliva Substitutes
for Symptomatic Relief of Xerostomia. J Clin Dent., 2006, 17, 29-33.
-DANIELS T.E., WU A.J. : Xerostomia-Clinical Evaluation and Treatment in General
Practice. : J Calif Dent Assoc., 2000, 28, 933-941.
-DAVIES A.N., DANIELS C., PUGH R., SHARMA K. : A comparison of artificial saliva
and pilocarpine in the management of xerostomia in patients with advanced cancer. Palliat
Med., 1998, 12,105-111.
-FOX P.C. : Acquired Salivary Dysfunction. Drugs and Radiation. Ann N Y Acad Sci., 1998,
15, 132-137.
-FOX P.C. : Salivary Enhancement Therapies. Caries Res., 2004, 38, 241-246.
-FRIEDLANDER A.H., MARDER S.R., SUNG E.C., CHILD J.S. : Panic disorder:
psychopathology, medical management and dental implications. J Am Dent Assoc., 2004,
135, 771-778.
- 49 -
-FROST P.M., SHIRLAW P.J., CHALLACOMBE S.J., FERNANDES- NAGLIK L.,
WALTER J.D., IDE M. : Impact of wearing an intra-oral lubricating device on oral health in
dry mouth patients. Oral Dis., 2006, 12, 57-62.
-GIBSON G. : Identifying and Treating Xerostomia in Restorative Patients. J Esthet Dent.,
1998, 10, 253-264.
-GORSKY M., EPSTEIN J.B., PARRY J., EPSTEIN M.S., LE ND, SILVERMAN S Jr. : The
efficacy of pilocarpine and bethanechol upon saliva production in cancer patients with
hyposalivation following radiation therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod., 2004, 97, 190-195.
-GRISIUS M.M. : Salivary gland dysfunction: A review of systemic therapies. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod., 2001, 92, 156-162.
-GUGGENEHEIMER J., MOORE P.A. : Xerostomia: etiology, recognition and treatment. J
Am Dent Assoc., 2003, 134, 61-69.
-HAMADA T., NAKANE T., KIMURA T., ARISAWA K., YONEDA K., YAMAMOTO T.,
OSAKI T. : Treatment of Xerostomia with the Bile Secretion-Stimulating Drug Anethole
Trithione: A Clinical Trial. Am J Med Sci., 1999, 318, 146-151.
-HAY K.D., THOMSON W.M. : A clinical trial of the anticaries efficacy of casein
derivatives complexed with calcium phosphate in patients with salivary gland dysfunction. :
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod., 2002, 93, 271-275.
-HOCHBERG M.C., TIELSCH J., MUNOZ B., BANDEEN- ROCHE K., WEST S.K.,
SCHEIN O.D. : Prevalence of symptoms of dry mouth and their relationship to saliva
production in community dwelling elderly: the SEE project. Salisbury Eye Evaluation. J
Rheumatol., 1998, 25, 486-491.
-KELLY H.M., DEASY P.B., BUSQUET M., TORRANCE A.A. : Bioadhesive, rheological,
lubricant and other aspects of an oral gel formulation intended for the treatment of
xerostomia. Int J Pharm., 2004, 278, 391-406.
-MIGNOGNA M.D., FEDELE S., LO RUSSO L., LO MUZIO L., WOLFF A. : Sjögren's
syndrome: the diagnostic potential of early oral manifestations preceding
hyposalivation/xerostomia. : J Oral Pathol Med., 2005, 34, 1-6.
-MOMM F., GUTTENBERGER R. : Treatment of xerostomia following radiotherapy: does
age matter? Support Care Cancer., 2002, 10, 505-508.
-MURAY THOMSON W., CHALMERS J.M., SPENCER J.A., SLADE G.D., CARTER
K.D. : A longitudinal study of medication exposure and xerostomia among older people.
Gerodontology., 2006 , 23, 205-213.
- 50 -
-NAGLER R.M. : Salivary glands and the aging process: mechanistic aspects, health-status
and medicinal-efficacy monitoring. Biogerontology., 2004, 5, 223-233.
-NEDERFORS T. : Xerostomia and Hyposalivation. Adv Dent Res., 2000, 14, 48-56.
-NIEUW AMERONGEN A.V., VEERMAN E.C.I. : Current therapies for xerostomia and
salivary gland hypofunction associated with cancer therapies. Support Care Cancer., 2003, 11,
226-231.
-NUSAIR S., RUBINOW A. : The Use of Oral Pilocarpine in Xerostomia and Sjögren's
Syndrome. Semin Arthritis Rheum., 1999, 28, 360-367.
-PORTER S.R., SCULLY C., HEGARTY A.M. : An update of the etiology and management
of xerostomia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod., 2004, 97, 28-46.
-RINGASH J., WARDE P., LOCKWOOD G., O'SULLIVAN B., WALDRON J.,
CUMMINGS B. : Postradiotherapy quality of life for head-and-neck cancer patients is
independent of xerostomia. Int J Radiat Oncol Biol Phys., 2005, 61, 1403-1407.
-SAINIA T.S., EDWARDSA P.C., KIMMESA N.S., CARROLLA L.R., SHANERA J.W.,
DOWDB F.J. : Etiology of Xerostomia and Dental Caries among Methamphetamine Abusers.
Oral Health Prev Dent., 2005, 3, 189-195.
-SCULLY C. : Drug effects on salivary glands: dry mouth. Oral Dis., 2003, 9, 165-176.
-SHIBOSKI C.H., HODGSON T.A., SHIP J.A., SCHIODT M. : Management of salivary
hypofunction during and after radiotherapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod., 2007,103, 1-19.
-SHIP J.A., PILLEMER S.R., BAUM B.J. : Xerostomia and the geriatric patient. J Am
Geriatr Soc., 2002, 50, 535-543.