Traumi del rachide cervicale inferiore

Traumatic injury of lower cervical spine

Vitale Giovanni – A. Punzo, R. Vitale, L. Genovese, G. Ambrosio, A. Cigliano, M. Carandente Neurochirurgia d’urgenza AORN “A. CARDARELLI” – Napoli

www.ospedalecardarelli.it

Introduzione

Negli ultimi sei anni (2006-2012) presso la Unità Operativa

di Neurochirurgia d’Urgenza della A.O.R.N. “Cardarelli” di

Napoli, sono stati operati 60 pazienti con fratture

traumatiche del rachide cervicale inferiore associate o meno a

listesi traumatiche.

Considerazioni anatomiche.

Per le caratteristiche anatomiche il rachide cervicale viene diviso in: Rachide cervicale superiore (C1-C2); Rachide cervicale inferiore (C3-C7).

C1

C2

Considerazioni biomeccaniche

• Il rachide cervicale inferiore C3-C7 rappresenta

la regione più mobile della colonna cervicale e

quindi più esposta ad alterazioni fino alla rottura

dell’assetto osteolegamentoso quando sollecitato

da carichi eccessivi.

• Ruolo fondamentale nel determinismo del tipo di

frattura è il preposizionamento del capo e

dell’unità funzionale al momento dell’applicazione

del carico.

Considerazioni biomeccaniche

• Teoria delle due

colonne Da un punto di vista biomeccanico per la

valutazione della stabiltà, il rachide

cervicale viene diviso in due colonne.

Tutte le strutture poste anteriormente al

legamento longitudinale posteriore,

formano la colonna anteriore, le strutture

poste posteriormente, formano la colonna

posteriore.

In base a studi di biomeccanica gli autori

suggeriscono che: se in una unità

funzionale spinale tutti gli elementi della

colonna anteriore o posteriore o entrambi

sono distrutti o inabili, la funzione può

essere considerata potenzialmente

instabile.

Criteri neuroradilogici

Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad intervento di riallineamento, ricalibratura del canale e stabilizzazione. Sono stati studiati con screening neuroradiologico comprendente: Rx grafia standard ( in AP e LL) o con prove dinamiche (in assenza di frattura); TC cervicale con ricostruzione assiale e tridimensionale; RMN cervicale per valutare lesioni disco- ligamentose e presenza di materiale erniario.

Nella nostra casistica di 60 casi di fratture traumatiche del rachide cervicale inferiore, negli ultimi sei anni, sono state riportate: - Fratture da scoppio, 20 casi; - listesi traumatiche, 16; - fratture Tear-drop, 14 casi; - fratture somatiche e/o degli elementi elementi posteriori, 10 casi

Casistica operatoria

• Quarantotto pazienti (80%) sono stati stabilizzati

per via anteriore. I pazienti con frattura somatica

associata a listesi, sono stati stabilizzati per via

anteriore mediante somatectomia mediana di uno

più corpi vertebrali e sintesi- fusione con gabbia di

Pyramesh o ECD e plating con viti bicorticali

infisse nei corpi vertebrali sopra e sottostanti.

• Dodici pazienti (20%) sono stati stabilizzati per via

posteriore con barre o placche e viti trans-articolari

• Nelle listesi con pointing o locking articolare mono o bilaterale è stata applicata una trazione transcheletrica(staffa di Crutchfield) per decomprimere le strutture nervose e per avere la possibilità di eseguire una riduzione precoce.

In prima istanza si è

tentata la riduzione

a cielo coperto con

paziente sveglio,

supino, applicando

via via carichi

crescenti di trazione;

nella nostra

esperienza non

siamo mai andati

oltre i sette kgr a

C3-C4 ed oltre i

dodici Kgr a C6-C7.

Nei casi di insuccesso della riduzione a cielo coperto, dopo aver valutato quale approccio (anteriore o posteriore) fosse preferibile scegliere per la fase chirurgica, abbiamo tentato prima una riduzione a cielo coperto in narcosi eseguendo le note manovre per disimpegnare il locking articolare ed, in caso di insuccesso, siamo passati a manovre di riduzione a cielo aperto.

Riduzione preoperatoria con manovre a paziente

sveglio a cielo coperto: 20 casi (33%).

Riduzione preoperatoria con manovre a cielo coperto

in narcosi : 17 casi (28 %)

Riduzione in narcosi a cielo aperto: 11 casi (18 %).

Casistica operatoria

• Nei casi di listesi senza frattura dei corpi vertebrali,

dopo aver eseguite le manovre di allineamento, sono state

eseguite:

• discectomie di uno o più livelli e sintesi-fusione con cages

intersomatici in titanio o carbonio e plating anteriore con

placche e viti bicorticali.

• Negli ultimi anni abbiamo utilizzato cages in peek che

permettono un buon riallineamento del muro posteriore

durante la fase di plating ed avvitamento intersomatico.

La scelta della via di approccio (anteriore o posteriore) nei traumi cervicali con dislocazioni metameriche e/o fratture associate dipende da:

1- meccanismo patogenetico della lesione;

2-prevalenza di lesioni osteo-legamentose anteriori o posteriori;

3- assenza di ragionevoli prospettive di perfetto riallineamento dei metameri (in caso di fratture articolari, specialmente comminute, con locking-presenza di ernie).

Criteri chirurgici

• Per l’approccio anteriore sono stati presi in considerazione i seguenti

parametri:

• 1- riducibilità della listesi;

• 2- frattura somatica instabile associata a

• listesi con o senza compressione midollare;

• 3- presenza di materiale discale erniato;

• 4- compressione anteriore del midollo in p. con

• qualche funzione neurologica residua al disotto

• della lesione traumatica

• Per l’approccio posteriore sono stati presi in considerazione i

• seguenti parametri:

• 1- locking articolari con impossibilità di allineamento in

• trazione e/ o mediante manovre di riduzione a cielo

• coperto con p. sveglio o in narcosi;

• 2- lesioni di strutture della colonna posteriore

Via anteriore Listesi + frattura somatica cervicale – 14 (52%) Listesi senza fratture – 6 casi (17%). Listesi + frattura monoarticolare – 3 casi (8%) Listesi + frattura arco posteriore – 2 caso (4%). Listesi più frattura monoarticolare,frattura arco posteriore e del corpo, - 3 casi (8%). Listesi con locking bilaterale delle articolari – 3 casi (8%) Totale 31 casi

Approccio anteriore

Somatectomia mediana anteriore + sintesi-fusione con Pyramesh e plating con placche e viti bicorticali.

12 casi un solo corpo 3 casi due corpi vertebrali 1 caso tre corpi vertebrali TOTALE 16 CASI (52 %).

Approccio anteriore

Listesi C5-C6

C5 C6

C5

C6

Pointing articolari

C5 C6 C7

C5

C6

C7

Listesi traumatica C5-C6

Allineamento mediante manovre di

riduzione a cielo coperto in

narcosi

Intervento: discectomia C5-C6 e

C6-C7; artrodesi intersomatica

C5-C6 e C6-C7 con cage in peek;

plating con placca e viti infisse nei

somi di C5,C6 e C7

APPROCCIO ANTERIORE

Listesi traumatica C6-C7

C6

C7

C6

C7

Listesi

Liste traumatica C6-C7. Riduzione in narcosi mediante trazione transmentoria.

Intervento: discectomia C6-C7. Artrodesi intersomatica C6-C7 con cage in peek.

Plating con placca e viti bicorticali infise nei somi di C6 e C7

Approccio anteriore

Frattura Tear-drop C5 e C6

C5 C6

C5 C6

C2

C3 C4

C5 C6

C4

C7

Frattura Tear-drop C5 e C6. Somatectomia mediana anteriore di C5 e C6.

Artrodesi intersomatica C4-C7 con cage in peek ( ECD); plating con placca e

Viti bicorticali infisse nei somi di C4 e C7.

APPROCCIO ANTERIORE

Listesi Traumatica C3-C4

C3 C4

C3

C4

C3

C4

Locking articolare sin C3-C4

Listesi traumatica C3-C4 con locking articolari sin C3-C4

Allineamento della listesi mediante manovre di riduzione in narcosi a cielo coperto

Intervento: discectomia C3-C4 ed artodesi con cage in peek; plating con placca e

Viti bicorticali

C3

C4

C3 C4

Art.sin

Approccio anteriore

Frattura somatica di C7

C7

C7 D1

C6

Frattura disco-somatica di C7. Somatectomia mediana anteriore di c6.

Artrodesi intersosmtica C6-D1 con cage in peek ( ECD); platin con placca

E viti bicorticali infisse nei somi di C6 e D1.

Approccio Anteriore

• Discectomia +Sintesi-

fusione con Cage +plating

con placca e viti

bicorticali

• - 8 casi di un solo spazio ;

• - 3 casi due spazi

contigui.

• Totale dodici (11 ) casi

Approccio posteriore Frattura articolare

monolaterale con locking e listesi

6 casi (57%) (riduzione

mediante resezione della

faccetta articolare fratturata ).

Frattura elementi ossei

anteriori e posteriori -

5 casi (28%).In quattro casi

sintesi fusione con placche e viti,

in un caso sintesi fusione con

placche e viti previa

laminectomia.

Deformità a collo di cigno

post-laminectomia -

1 caso (14%); sintesi-fusione

con placche e viti.

Approccio posteriore

• Casi clinici

Articolare C6

P. con listesi C6-C7.

P. con listesi C6-C7 con frattura

articolare sin di C6

Plating con viti bicorticali nei massicci

articolari di C5-C6 e C7

C5

C6

C5

C6

C7

C7

Approccio posteriore

• Casi clinici P. con listesi C6-C7.

Locking articolari

C6-C7

Plating masse laterali con viti

bicorticali in C5-C6 e C7 Sistema Vertex

C6

C7

Approccio posteriore

• Casi clinici

P. con listesi C6-C7.

P. con listesi C6-C7 con

pointing delle articolari

C6

C7

C5

C6

C7

Conclusioni

• Noi riteniamo che il compito della chirurgia del

rachide cervicale è quello di decomprimere le

strutture mielordicolari; riallineare la colonna

vertebrale e stabilizzare il segmento stabile

mediante sintesi-fusione

Grazie per la cortese attenzione

• La radiografia standard ci permette di accertare la presenza della listesi ed il grado di dislocazione dei metameri con eventuale puntamento o locking delle faccette, fratture del soma e dell’arco posteriore

• La TC cervicale ,esame specifico per la componente ossea, ci permette di verificare e confermare la presenza ed il grado di listesi dei metameri, l’entità della stenosi canalare, la congruità delle faccette articolari, la presenza di fratture somatiche con eventuale retropulsione di frammenti, l’esistenza di fratture degli elementi ossei posteriori e la presenza di frammenti endocanalari.

• La RMN ci permette di identificare lesioni discoligamentose, la presenza di materiale erniario endocanalere, il grado di compressione midollare e/o radicolare ed eventuali zone di sofferenza del midollo.