LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN EL NEONATODr. LUIS CAM Hospital IV Alberto Sabogal Sologuren

controversial PROBLEMAPCA HIV DBP NECManejo de lquidos RESTRICCIN VS LIBERAL

CONSIDERACIONES GENERALESEl balance HE es un importante aspecto en el cuidado del neonato y tiene especial importancia en los RNMBP. La sobrecarga de lquidos se ha asociado con mayor incidencia de ductus arterioso, hemorragia intracraneana, displasia broncopulmonar, edema pulmonar y enterocolitis necrotizante.

Es importante realizar un clculo bastante fino de los requerimientos de agua y electrolitos, sobretodo en los primeros das de vida, en que hay un proceso DINAMICO de ajuste en el volumen de agua corporal y en la funcin renal.

Elementos fisiolgicos propios del perodo neonatal, crticos en el RNMBP que influyen en el BHEPERDIDAS TRANSEPIDERMICAS

FUNCION RENAL TASA DE FILTRACIN GLOMERULAR EDAD DIFICULTAD RESPIRATORIA

INTERVENCIN MEDICA

CONOCIMIENTO DE LA FUNCIN TUBULAR

ADAPTACIN POST NATAL

PRINCIPIOS BASICOSAGUA CORPORAL TOTAL (ACT) = Liquido intracelular (LIC) y liquido extracelular (LEC)

LEC = L INT VASC (plasma + linfa) + liquido intersticial

Caractersticas especiales: RN nacen con exceso de ACT, principalmente de LEC, (removido) En el Adulto el 60% es agua ( LEC 20%, LIC 40%) RNT 75% es agua (40% LEC, LIC 35%) usualmente pierden 5-10% de su peso la primera semana. RNPRETERM tienen mayor cantidad de ACT ( 23 sem, 90% ( LEC 60%, LIC 30%) pierden 5-15% de su peso la primera semana. Superficie corporal incrementada

REQUERIMIENTOS DE AGUAEl agua participa en todas las funciones de la vida. Lleva nutrientes a las clulas Remueve los productos de deshecho Completa el medio fsico-qumico que permite que ocurra el trabajo celular.1 0.8

80%0.6 0.4 0.2 0 Agua total corporal

75% 60%

Adulto a trmino Prematuro

Friis-Hansen B. Body water compartments in children Pediatrics 1961; 28: 169-181

Cambios en composicin corporal de lquidos durante la vida fetal y neonatal

ACT: agua corporal total

Cambios en composicin corporal de lquidos

ACT

AEC

Al nacer la masa de agua disminuye rpidamente.

La disminucin se debe a la reduccin AEC de 45% a 30% del peso corporal en los primeros 3 meses de vida

Distribucin de agua corporal en RN con diferente EGEG sem 24 28 30 32 LEC 60 57 55 53 LIC 26 26 28 29 ACT 86 84 83 82

3436 Trmino

5149 45

3031 33

8180 78

Modificaciones de la composicin corporal.En el momento del nacimiento se produce una disminucin aguda del ACT a expensas fundamentalmente del AEC. Tambin hay un traspaso de agua del AIC al AEC. Diuresis compensadora en los primeros das, que en los RNMBP puede ser mas tarda (2 a 4 das).

Modificaciones de la composicin corporalEsta eliminacin de agua se acompaa de prdida de sodio. Por esta razn, en los primeros das de vida se considera fisiolgico mantener un balance hdrico negativo que permita esta contraccin del AEC.

Tratar de corregir esto: Sobrecarga de lquidos.

perdidas no medibles

Perdidas insensibles (PI)

evaporacin por piel (2/3partes) respiracin (1/3 parte)

Depende la EG (relacin inversa) Depende de la edad post natal. Al engrosar la piel disminuye PI Evacuaciones (diarrea, ostomias), drenaje de sondas (SNG, SOG), LCR drenaje ventricular

Factores que afectan las PIAUMENTANInmadurez (100300%) Lesiones cutneas 30-100%

DISMINUYENCobertura plstica 30-50% Incubadoras de doble pared

Fiebre 30-50% Fototerapia 30-50%

Humedad 50-100% Taquipnea 20-30%Aumento de corrientes de aire 30-50% Asistencia respiratoria con humidificacin 2030%

Peso de Nacimiento (grs)

Perdidas insensibles promedio (ml/k/da).

Prdidas insensibles promedio (ml/k/hora).

750-1000 1001-1250 1251-1500 1501-1750

64 56 38 23

2,6 2,3 1,6 0,95

1750-20002001-3250

2020

0,830,83

Fluid and Electrolyte Therapy in the Very Low-birthweight Neonate NeoReviews 2008;9;e102-e108

Fluid and Electrolyte Therapy in the Very Low-birthweight Neonate NeoReviews 2008;9;e102-e108

RESUMEN

Las variaciones en las prdidas insensibles

Varan de acuerdo a: Peso y EG. Problemas respiratorios. La humedad del aire. La forma como se cuide al RN.

FUNCION RENALEs suficiente para las necesidades normales del RNT. La maduracin de la funcin renal, en especial la filtracin glomerular se correlaciona estrechamente con la EG, siendo las 34 sem de gestacin un momento importante en este sentido.

Limitaciones en RNBP: Baja filtracin glomerular. Transporte tubular inmaduro. Limitaciones en la capacidad de dilucin y especialmente de concentracin.

FUNCION RENALRN, principalmente el PT, tendr dificultades para manejar tanto la sobrecarga de agua y electrolitos, as como la falta de un aporte . Se requiere de indicaciones precisas y un control de la preparacin y administracin de lo indicado.

Funcin renal Tasa de filtracin glomerular

La tasa de filtracin glomerular (GFR) de nios es baja en tero. Aumenta rpidamente a las pocas horas inmediatamente despus del parto.

La funcin renal en prematuros est adicionalmente comprometida por la ventilacin mecnica y por la presencia de un ductus arteriosus persistente.

Tasa de filtracin glomerularLos RNT sanos pueden variar su excrecin de agua de acuerdo a su ingreso en un corto perodo de tiempo.

Los prematuros de 29-34 semanas de gestacin que estn bien pueden hacer frente a un aporte de agua que vara entre 96 y 200 ml/kg/da desde el tercer da postparto, aumentando su excrecin de agua sin aumentar su GFR y manteniendo la misma excrecin de solutos.

Funcin tubularNa+, K+-ATPasa es la enzima responsable del transporte del sodio Hay bajos niveles de Na+, K+-ATPasa al nacer, especialmente < 34 semanas de gestacin. Estos cambios sirven para aumentar la capacidad de los riones de reabsorber el sodio a lo largo de los primeros pocos das y semanas despus del parto.

Funcin tubularLa inmadurez de la funcin tubular significa que los prematuros tienen una capacidad limitada para excretar y de retener sodio como los nios de trmino. El sistema renina-angiotensinaaldosterona en el prematuro no puede ser mximamente inhibido.

Kidney Failure in Infants and Children Pediatr. Rev. 2002;23;47

Kidney Failure in Infants and Children Pediatr. Rev. 2002;23;47

Adaptacin postnatalEl rea que es relevante para el balance hdrico es la contraccin del AEC

Todos los nios experimentan contraccin del AEC despus del parto, que se caracteriza por una diuresis que sigue a una natriuresis.La funcin respiratoria mejora despus de la diuresis. La suplementacin de sodio en nios nacidos con menos de 32 semanas de gestacin se debe limitar a un mnimo hasta despus que la diuresis haya ocurrido.

Sindrome de distress respiratorio

Retrasar la contraccin postnatal del AEC, lo que se manifiesta por diuresis retrasada.

Esto es confirmado por dos estudios que demostraron dependencia aumentada de oxgeno en nios que haban sido suplementado con sodio desde el da 2 hacia adelante comparado con los nios que haban recibido suplementacin retrasada de sodio.

Prdida de agua transepidrmicaLas prdidas insensibles de agua en el prematuro estn aumentadas en comparacin con el nio de trmino.

Estas prdidas ocurren debido a la evaporacin a travs de la piel inmadura y del tracto respiratorio.

Las prdidas ms grandes de lquido ocurren en los primeros das despus del parto, con una disminucin exponencial de la permeabilidad transepidrmica en los primeros pocos das .

Monitoreo del balance hdrico

La funcin renalRiones en el recin nacido tiene una capacidad limitada para excretar , concentrar y diluir la orina. El rango fisiolgico de la osmolaridad de orina en los recin nacidos vara de un lmite inferior de 50 mmol/L a un mximo de 600 mmol / L y en RNAT y va hacia 800 mmol / L en RNPT

La funcin renalEl rin neonatal tiene una capacidad limitada para excretar y conservar el sodio

Por tanto, la administracin de suplementos de sodio debe ser iniciado despus de garantizar la diuresis inicial, una disminucin de la concentracin srica y al menos 5-6% de prdida de peso

Recin nacidos con peso al nacer > 1500 gramosUn recin nacido de trmino tendra que recibir un aporte de fluidos necesarios 50 ml / kg / da para excretar una carga de alrededor de 15 mosm/kg/da, una osmolaridad de 300

Prdidas insensibles de 20 ml / kg, iniciar terapia con 60-70 ml / kg / da.

Prematuros con peso al nacer 1000-1500 gramosEl aporte hdrico es mayor debido al aumento de IWL y una mayor prdida de peso (prdida de lquido extracelular).

Se debera iniciar con 80 ml / kg / da de dextrosa al 10% en el da 1 de vida

Recin nacidos con peso al nacer > 1500 gramos (Da 2- 7)Como el nio crece y recibe alimentacin enteral de leche, la carga de solutos a los riones aumenta y el RN requiere ms lquido para excretar la carga de soluto. El aumento de las necesidades de lquido 15-20 ml/kg/da hasta un mximo de 150 ml / kg / da

El sodio y el potasio deben aadirse despus de 48 h y debe mantenerse un VIG entre 4-6

Prematuros con peso al nacer 1000-1500 gramos( Da 2- 7)El lquido es similar a un RN > 1500 gramos Lquidos deben ser aumentado a 10-15 ml/kg/dia hasta un mximo de 150 ml / kg / da. Sodio y potasio debe ser iniciados despus de 48 horas y VIG debe mantenerse en 4-6

Da 7 a msPeso al nacer > 1500 gramos Peso al nacer 1000-1500 gramos liquidos150-160 ml / kg / da.

liquidos150-160 ml / kg / da Suplementos de sodio deben seguir hasta 32-34 semanas de edad gestacional corregida

PI acuerdo a Pnac en 1er daPeso de Nacimiento 1500

40-6020

Supervisin de estado de lquidos y electrolitosLas mediciones de peso de serie RN termino gua para estimar el dficit de liquidos en los recin nacidos.

Pierden diario un 1-3% de su peso al nacer prdida acumulada de 5-10% en la primera semana de vida.

Recin nacidos prematuros La ganancia de peso La prdida de peso

Pierden diario 2-3% de su peso al nacer prdida acumulada de 15-20% en la primera semana de vida.

en la primera semana de vida debe ser un indicador de la restriccin de lquidos.

excesiva en los primeros 7 das o ms, no sera fisiolgicas y amerita la correccin con la terapia de fluidos

Supervisin de estado de lquidos y electrolitosNA serico y til en la evaluacin del estado de hidratacin osmolaridad plasmticaValores sricos de sodio debe ser entre 135-145 mEq / L. sugiere deplecin de sodio y requiere sustitucin de sodio. sugiere exceso de agua que requiere la restriccin de lquidos. sugiere deshidratacin y requiere correccin hdrica en las siguientes 48 horas es indicacin de restriccin hdrica

Hiponatremia con prdida de pesoHiponatremia con aumento de peso

Hipernatremia con perdida de pesoHipernatremia con ganancia de peso

Supervisin de estado de lquidos y electrolitos La capacidad del recin nacido para concentrar o diluir la orina es limitada y la estimacin de que la orina SG es til para orientar la terapia de fluidos. El rango aceptable para la produccin de orina se 1-3 ml/kg/hr, gravedad especfico entre 1,005 a 1,012 y para la osmolaridad entre 100-400 mosm/L. mOsm / L.

La produccin de orina, gravedad especfica (DU) y la osmolaridad

Laboratorio Prdida de peso Los es >3% o >20% lquidos Na srico > 145 deben increment mEq/L arse Oliguria

Laboratorio Disminucin de peso es perdidas de agua libre que Na (cuna radiante); aporte de agua segn perdida de peso mayor a lo estimado Exceso ingesta de Na: restringir Na, agua, diurticos Deshidratacin Hipernatremica: reponer volumen de agua con bajo aporte de Na

HIPERNATREMIA

Causas: admn. de HCO3 en tx de HPP o acidosis metablica Falta de agua: DHE hipernatremica PI incrementadas (prematuros) admn. inadecuado (dieta-ev)

El tratamiento va a depender de si nos encontramos frente a una hipernatremia: hipo, normo o hipervolmica.

HIPONATREMIA < 130 mEq/L.

Se encuentra en alrededor del 1.5% de los RN hospitalizados. se debe con mayor frecuencia, a un balance positivo de agua (Descenso insuficiente de peso o ganancia de ste).La causa principal es por aporte exagerado de lquidos, especialmente mientras ms prematuro sea el RN, ya que a menor EG, la tasa de filtracin glomerular es menor.

Manifestaciones clnicasVan a depender de la volemia. Segn eso habr ganancia o disminucin de peso, signos de deshidratacin o de sobrecarga de volumen.

Hiponatremia.Tratamiento. Depende de la gravedad y duracin de la hiponatremia. Las sintomticas o 6 mEq/L y >6.5 en prematuros6mEq/L. Tx > 7.5mEq/L (trastorno severo) EKG: onda T picuda, intervalo PR prolongado, depresin del segmento ST y ampliacin del complejo QRS, onda T aplanada, no onda P Causas: hemorragia intraventricular, trauma, hemlisis. Acidosis severa, excrecin urinaria disminuida; manifestacin temprana Hiperplasia suprarrenal congnita Exceso aporte Acidosis severa Inmadurez extrema Falla renal

Alteraciones electrolticasHIPERKALEMIA

Tratamiento Suspender admn. de K Gluc de Ca 10% 100-200mg/k (1-2 ml/k) EV lento de 5 a 10 mint Alcalinizacin: hiperventilacin o HCO3 EV 12mEq/k Insulina furosemide 1 mg/kg EV o Kayexalate 1 g/kg Rectal Dilisis o exanguineotransfusin

Alteraciones electrolticas calcio RNT 10-11 mg/dl. Al nacer 7.5-8.5 mg/dl 50% de Ca es ionozado. Se correlaciona con la funcin: contractilidad cardiaca Hipercalcemia: rara; Ca > 11mg/dl (5mg/dl CAi= 1.25 mmol/L)

Alteraciones electrolticasHIPOCALCEMIA

< 7mg/dl, HIPOCALCEMIA TEMPRANA 3 primeros das rn preterm hijos de madre diabtica, asfixia Asintomtico Tratamiento suplemento de calcio si Ca < 6.5mg/dl CAi < 0.8-0.9 mmol/L

HIPOCALCEMIA TARDA Despus de la 1era semana se asocia con niveles altos de fosfatos: hipoparatiroidismo, uso materno de anticonvulsivantes, deficiencia de Vit D.