LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIA

ANDRES APODACA PONCE R2 CIRUGIA GENERAL

25.03.13

O B J E T I V O S

LOS RESIDENTES DE 2° AÑO DE LA ESPECIALIDAD DE CIRUGIA GENERAL, CONOCERA LA COMPOSICION Y DISTRUBION NORMAL DE LIQUIDOS CORPORALES, SU REGULACION, REQUERIMIENTOS FISIOLOGICOS, PERDIDAS PATOLOGICAS, ALTERACIONES EN ELECTROLITOS ESPECIFICOS. MEDIANTE EL ANALISIS DEL TEMA, PARA PODER HACER DIAGNOSTICO CORRECTO Y NORMAR DE FORMA ADECUADA EL TRATAMIENTO. CON FIN DE ASEGURAR LA SALUD DEL PACIENTE.

LIQUIDOS

Liquidos y electrolitos. Tratado de cirugía general asociación mexicana de cirugía general, consejo mexicano de cirugía General 2da. Edición.

LIQUIDOS : compartimentos

LIQUIDOS : Composición

Schwartz, Principios de cirugía 8° Ed. Manejo de líquidos y electrólitosen el paciente quirúrgico.

INTERCAMBIO NORMAL DE LIQUIDOS

INTERCAMBIO NORMAL DE LIQUIDOS

Normal: 1ml/kg/hr

Que pasa en situaciones de stress?

HIPERMETABOLISMO

HIPERVENTILACION

FIEBRE

Aumenta 0.5ml/kg/hr

Tratado de cirugía general asociación mexicana de cirugía general, consejo mexicano de cirugía General 2da. Edición.

CALCULO DE LIQUIDOS

Paso 1

• Cantificar los liquidos: valorar

– Enfermedad de base

– Perdidas adicionales ( diarrea, vomitos, fiebre)

– Drenajes

– Uresis

– Balance de liquidos

– Signos vitales

– PVC

Paso 2 • Una vez analizados estos factores se

sugiere calcular los requerimientos de agua con base en el hecho de que deben aportarse 1 500 mL de agua por cada metro cuadrado de superficie corporal la fórmula para calcular la superficie

corporal en pacientes mayores de 10 kg es la siguiente:

peso x 4 + 7/peso + 90 Por ejemplo, Margarito que pesa 50 kg . la SC se calcula : 50 x 4 + 7 = 207 50 + 90 = 140 207/140 = 1.47 m2 SC

A continuación se realiza una regla de tres:

Si: 1 m2 SC es a 1 500 mL de agua; entonces 1.47 m2 SC es a 2 205 mL

MARGARITO DE 50 KG, REQUIERE 2 205 ML / 24 HRS

ELECTROLITOS

• NA+ K+ Ca+ Mg+ Cl- • Minerales presentes en la sangre y otros líquidos corporales que llevan

carga electrica.

S O D I O

• principal catión extracelular (principal factor de la osmolaridad del líquido extracelular)

• Normal : 135 a 145 mEq/L.

HIPONATREMIA

• Hiponatremia sintomática:

• Leve: Na < 130 meq/L

• Moderada: 120-125 meq/L

• Severa: < 120 meq/L

• La hiponatremia también puede clasificarse de acuerdo con el sodio urinario y la osmolaridad sérica (en relación con el estado de volemia del paciente)

Na urinario

renal > 20 meq/l

No renal < 10 meq/l

Sodio urinario/sodio plasmático _____________________________ x 100 Creatinina urinaria/creatinina plasmática

HIPONATREMIA

• TX • Depende de su intensidad y la concurrencia de síntomas. Por lo general, la

corrección debe ser gradual para prevenir la sobrecarga de volumen o la desmielinización central (mielinólisis pontina).

Es necesario conocer déficit de sodio mediante la siguiente fórmula:

• mEq de sodio requeridos = peso corporal (kg) x 0.6 x (140 - sodio del paciente)

70 KG X 0.6 = 42 KG

140 – 130 MEQ= 10 MEQ

42 X 10 = 420

• la cantidad de sodio necesaria para aumentar la concentración sérica a 125 mEq/L debe administrarse durante seis horas (NaCl, 0.9 o 3%); el ritmo no debe ser mayor de 2.5 mEq/L/h o 20 mEq/L/día. Puede infundirse una solución de cloruro de sódico al 3% con furosemida por vía intravenosa (20 a 80 mg IV) para prevenir un exceso de volumen

HIPERNATREMIA

• LEVE 145 – 150 Meq/l

• MODERADA 150-160 Meq/l

• GRAVE > 160 meq/l

• Las causas de la hipernatremia:

• Pérdida de líquido hipotónico (sudor).

• Diuresis osmótica (glucosa).

• Hiperfunción suprarrenal.

• Diabetes insípida.

HIPERNATREMIA

TRAMIENTO

ELIMINACION DILUCION

SUSPENDER TODO INGRESO Y ADMINISTRAR SOLUCION GLUCOSADA

• La cantidad de agua necesaria para diluir el sodio se calcula mediante la siguiente fórmula:

Es necesario:

• Lograr una disminución del sodio sérico no mayor de 1 meq/h y 12 meq/día para el tratamiento de la hipernatriemia aguda sintomática. En la hipernatriemia crónica es necesario llevar a cabo una corrección incluso más lenta (0.7 meq/h),

• se recomienda suministrar sólo la mitad en las primeras 24 h y el resto en las 24 h siguientes. Durante los dos primeros días de tratamiento no debe reducirse el sodio más de 0.5 mEq/L/h.

HIPOKALEMIA. Déficit

Leve 3 -3.5 mEq/l 150 –300 mEq

Moderado 2.5 –3 mEq/l 300-500 mEq

Severo < 2.5 mEq/l > 500 mEq

pH K+

Alcalosis

metabolica

> 0.1 < 0.2 -0.4

mEq/l

Acidosis

metabolica

< 0.1 >0.6 mEq/l

CAUSAS:

• Pérdida gastrointestinal (vómitos, diarrea).

• Pérdida renal (alcalosis metabólica; consumo de diuréticos,

• gentamicina o anfotericina B; exceso de efecto mineralocorticoide;

• acidosis tubular renal; agotamiento de

• magnesio).

• Cambios extracelulares a intracelulares (alcalosis aguda,

• tratamiento con insulina).

HIPOKALEMIA

Signos y síntomas:

- Debilidad.

- Tetania.

- Parálisis fláccida.

- Reflejos OTD disminuidos o desaparecidos.

- Íleo paralítico.

ECG:

- Ondas T aplanadas, ondas U, depresión segmento ST

HIPOKALEMIA

• Vía oral: Leve • Vía parenteral:

– Velocidad no > 20 mEq/hora – No exceder 5 mEq/k/ 24 horas – Concentración : no > 40 mEq/ L

• En casos severos : usar > 40 mEq/L • NO REPONER POTASIO EN PACIENTE

OLIGURICO

• es innecesario que las concentraciones de potasio en las soluciones intravenosas sean mayores de 60 mEq/L y el ritmo de infusión no debe ser mayor de 10 mEq/h.

• Una infusión mayor de 40 mEq/h de KCl sólo debe realizarse bajo vigilancia cardiaca continua y determinaciones horarias del potasio.

Schwartz, Principios de cirugía 8° Ed. Manejo de líquidos y electrólitosen el paciente quirúrgico.

HIPERPOTASEMIA • Potasio sérico > 5 meq/L. • Leve: 5.0 - 6.5 meq/L. • Moderada: 6.5 – 8 meq/L. • Severa: > 8 meq/L.

Valores > a 6.5 meq/L considerados críticos.

• Causas:

- Insuficiencia renal. - Iatrogénica. - Transfusiones sanguíneas. - Diuréticos. - Destrucción tisular. - Acidósis. - Hipoglucemia. - Estrés

SINTOMAS

• Alt. Neurológicas: hiporreflexia, debilidad, hipotonía muscular, parestesia, estupor.

• Trastornos digestivos: náuseas, vómitos, cólicos y diarrea.

• Cardiovasculares: arritmias, bloqueo cardiaco y paro.

• ECG: Ondas T altas (pico) y acuminadas, prolongación del QRS, depresión del segmento ST, PR prolongado, bradicardia, fibrilación ventricular.

TRATAMIENTO

• K= 6 mEq/L – observación estrecha

– reducir o interrumpir de forma temporal la administración

• K= mayor de 6 mEq/L exige vigilancia con electrocardiógrafo y

tratamiento farmacológico. • Resina de intercambio ionico ( Kayaxalate )

– Vía oral 30 gr CADA 4 A 6 horas

– Vía enema 50 gr

• K > 8 Meq/l

› PROTEGER AL CORAZON

GLUCONATO DE CALCIO (20%) DE 10 - 20 ml A PASAR EN 10 min.

› PROMOVER SU ENTRADA A LA CELULA

INSULINA DE ACCION RAPIDA10 UI IV + 30 - 40 gr. DE GLUCOSA A PASAR EN 15 min.

SALBUTAMOL 0.5 mg IV DILUIDO EN 100ml DE DEXTROSA (5%)

BICARBONATO DE SODIO 40 150mEq IV EN 30 min.

Diálisis peritoneal y hemodiálisis.

Tx: hiperpotasemia

Schwartz, Principios de cirugía 8° Ed. Manejo de líquidos y electrólitosen el paciente quirúrgico.

HIPOCALCEMIA

1000-1200 g de Ca en el organimos.

• Ingesta diaria normal: 1-3 g.

• Valor sérico normal: 8.5-10.5 mg/dl.

• 50% unido a una proteína (albúmina).

• 5% unido a fosfatos y citratos.

• 45% es Ca ionizado.

• Cambios según Ph.

Determinación del nivel de Ca en caso de

Hipoalbuminemia:

Calcio medido + (albúmina real . albúmina ideal) x 0.8 = calcio corregido

HIPOCALCEMIA

• La concentración plasmática total de calcio decrece 0.75 mg/dL por cada gramo disminuido de albúmina sérica y 0.16 mg/dL por cada 0.10 unidades de elevación del pH arterial, por lo que la hipocalcemia se diagnostica cuando los valores de calcio en plasma son menores de 8.5 mg/dL.

• Necesario calcular el calcio corregido.

HIPOCALCEMIA

Causas:

- Pancreatitis aguda.

- Infecciones.

- IRA, IRC.

- Fístula pancreática y de intestino delgado.

- Hipoparatiroidismo.

- Síndrome de intestino corto.

- Rabdomiólisis.

- Hipomagnesemia

Mx. Clx:

• Adormecimiento y hormigueo alrededor de la boca y punta de los dedos de extremidades.

• Hiperreflexia, tetania, Sg. De Chvostek y Trousseau’s positivos; calambres, cólicos.

• ECG: Intervalo QT y ST prolongados.

HIPOCALCEMIA

• TRATAMIENTO

gluconato de calcio al 10% (93 mg/10 mL) con venoclisis intravenosa rápida (10 a 20 mL) durante 10 a 15 minutos y se continúa con una infusión de 10 a 15 mg/kg en sol. Glucosada 5% para 6 horas.

Se continua hasta que se controla la tetania.

Reponer mg.

Hipocalcemia: Tx

Schwartz, Principios de cirugía 8° Ed. Manejo de líquidos y electrólitosen el paciente quirúrgico.

• La hipocalcemia crónica debida a hipoparatiroidismo o deficiencia de vitamina D se trata al incrementar la absorción intestinal de calcio con la administración oral de carbonato de calcio y un suplemento de vitamina D.

HIPERCALCEMIA

• Ca > de 11 mg/dl.

Causas:

• Hiperparatiroidismo.

• Cáncer con metástasis en hueso.

• Suplemento de Ca IV.

• Iatrogénica (diuréticos).

• Enfermedad de Addison, acromegalia.

• Síndrome de Zollinger-Ellison.

• Exceso de vitamina A y D.

Mx. Clx:

• Imprecisos.

• Polidpsia, poliuria, constipación, fatiga, astenia, anorexia, náuseas,

vómitos.

• Cifra crítica de calcio: > 16 mg/dl.

• Déficit volumétrico extracelular.

TRATAMIENTO

Agudo:

• Expansión volumétrica con SSN y

Furosemida IV.

Otros:

• Fosfatos inorgánicos PO ó IV.

• Fósforo IV: admon. Lento, en 12 hrs. ID por 2-3 d.

Corticoesteroides.

– Expandir volumen circulante (reduce solo 1-3 mg/dl).

– Diuréticos de ASA (4-5 mg/dl cada día): Mantener un gasto de 200ml/h.

– Calcitonina:

• Reducción en un lapso de 4-6 horas significativamente.

• En combinación con corticoides.

• 8 unidades IV o SC cada 12 horas.

• Tendencia a la taquifilaxis.

Son cuatro los mecanismos que deben tratarse para reducir los niveles de calcio

• 1. Disminuir la absorción de calcio, que puede lograrse con glucocorticoides para atenuar la absorción intestinal y los valores de 1,25-dihidroxicolecalciferol en dosis de 3 mg/kg/día; la administración de fosfato a razón de 3 g/día inhibe la absorción intestinal, pero puede llevar a la insuficienci renal y, en consecuencia, hay que tener cuidado con esta terapéutica.

• 2. Aumento de la excreción urinaria de calcio; el mecanismo consiste en el transporte de calcio y sodio al segmento proximal de la nefrona, para lo cual se administran tres litros de solución salina isotónica durante nueve a 12 horas; después de la infusión de los dos primeros litros se administra furosemida intravenosa (40 a 80 mg) y se repite esta dosis dos a cuatro horas; el volumen urinario debe medirse y reemplazarse cada hora con soluciones de sodio y potasio, que también deben mensurarse cada cuatro a seis horas.

• 3. Inhibición de la resorción ósea, que puede conseguirse con mitramicina (25 mg/kg), si bien hay que tener en cuenta que son posibles efectos colaterales la nefrotoxicidad, trombocitopenia y necrosis hepatocelular. Otro tratamiento más seguro es la utilización de calcitonina a razón de 4 UI/kg, con el que se puede obtener un efecto en una hora y en la mitad de los pacientes se alcanza la normocalcemia en las siguientes dos horas; empero, 25% de los sujetos no responde de manera adecuada y resulta necesario administrar dosis mayores.

• 4. La hipercalcemia por enfermedad

maligna puede controlarse con repetidas dosis de mitramicina.

MAGNESIO

• Valor normal: 1.5-2.5 meq/L

• 50% en hueso.

• Ion de predominio intracelular.

• Ingesta diaria normal: 20 meq/L (240 mg/d).

• Fundamental en funcionamiento enzimático.

HIPOMAGNESEMIA

• Mg < 1.5 meq/L.

Causas:

• Nutrición parenteral total.

• Inanición.

• Sd. de malabsorción.

• Pérdidas digestivas crónicas.

Mx. Clx:

• Hiperreflexia.

• Asterixis, tetania.

• Sg. Chvostek (+).

• Delirio y convulsiones.

Diagnóstico:

• Clínico.

Tratamiento

• Magnesio sérico < 1 mEq/L con síntomas que ponen en riesgo la vida (convulsiones o arritmias)

• primer día. se administran 2 g MgSO4 (1 g MgSO4 = 8.1 mEq Mg2+) mezclados con 6 mL de NaCl al 0.9% en 10 mL, en jeringa inyectada en bolo por más de un minuto.

• A continuación se infunde 0.5 mEq Mg2+/kg de peso de masa magra; la infusión intravenosa se aplica en cinco a seis horas y después 0.5 mEq Mg2+/kg de peso de masa magra en 17 a 18 horas.

• En los días segundo a quinto se administra una dosis de 0.5 mEq Mg2+/kg de peso de masa magra por día dividida en los líquidos intravenosos programados.

• Magnesio sérico < 1 mEq/L sin síntomas que pongan en riesgo la vida

• El primer día se suministra un total de 1 mEq Mg2+/kg de peso de masa magra por día y se continúa la infusión intravenosa; también se la puede dividir o administrar por vía intramuscular cada cuatro horas por cinco dosis.

• En los días segundo a quinto se infunde un total de 0.5 mEq Mg2+/kg de peso de masa magra en infusión intravenosa por día en forma continua en las soluciones intravenosas programadas o bien se divide y suministra por vía intramuscular cada seis a ocho horas.

Tratamiento

HIPERMAGNESEMIA

• Mg > 2.5 meq/L.

• Poco frecuente.

Causas:

• IR grave, aguda o crónica.

• Quemaduras.

• Traumatismos.

• Intervenciones qx. de gran magnitud

Mx. Clx:

- Letargo, debilidad.

- Hiporreflexia progresiva.

- ECG:

- Similar a hipocaliemia (Onda T elevada, prolongación del intervalo PR, ensanchamiento de QRS).

- Etapa tardía:

- Somnolencia, coma, parálisis muscular y muerte.

HIPERMAGNESEMIA

Tratamiento:

• Reducir el Mg sérico.

• Evitar posible acidósis.

• Corregir déficit del LEC.

• Suspender ingreso exógeno de Mg.

• Gluconato o cloruro de Ca (5-10 meq)

• Diálisis.

tratamiento

• El calcio antagoniza los efecto neuromusculares y cardiacos del magnesio.

• Están indicadas dosis de 100 a 200 mg de calcio elemental

• hemodialisis

HIPOFOSFATEMIA

• Leve: 2.5-3 mg/dl.

• Moderada: 1-2.5 mg/dl.

• Severa: < 1 mg/dl (mortalidad del 30%).

• Pacientes con NPT: Insulina produce entrada celular de P.

• Síndrome de realimentación.

• Cetoacidosis diabética: Diuresis osmótica.

• Manifestaciones:

– Respiratorias.

– Cardiovasculares.

– Hematológicas.

– Neurológicas.

– Disminución en el transporte de oxígeno

Tratamiento

HIPERFOSFATEMIA

• Fosfato mayor de 4.5 mg/dl.

• Causa más común: Falla renal.

• Otras: Rabdomiolisis, hemolisisis, síndrome de lisis tumoral.

• Hipocalcemia: – < vitamina D.

– Depósitos de calcio y fósforo.

– Interfiere con la acción de la PPTH.

• Tratamiento:

– Aumentar excreción renal (Volumen, diuréticos, diálisis).

– Sales de calcio y aluminio.

– Clorhidrato de Sevelamer: Quelante del fosfato en falla renal.

BIBLIOGRAFIA

• Liquidos y electrolitos. Tratado de cirugía general asociación mexicana de cirugía general, consejo mexicano de cirugía General 2da. Edición.

• Schwartz, Principios de cirugía 8° Ed. Manejo de líquidos y

electrólitosen el paciente quirúrgico.