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1 De la División de Radiología e Imagen y 2 Hemato-Oncólogo de The American British CowdrayMedical Center, I.A.P. Sur 136 No. 116, Col. Las Américas, C.P. 01120, México, D.F.Copias (copies): Dr. Héctor Murrieta González E-mail: hmurrietag@hotmail.com

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continúa en la pág. 82

RESUMEN

Introducción: Los linfomasse originan del tejido linfoidedonde la mayoría de las célu-las corresponden a linfocitos By T. Thomas Hodgkin describiólos primeros casos de linfomaen el año 1832. Los linfomas sedividen en dos grandes grupos:linfoma de Hodgkin y linfoma NoHodgkin. El linfoma No Hodgkinmuestra un incremento en la in-cidencia global a nivel mundial.

Etiología: Se sabe que algu-nos tipos de virus juegan un pa-pel en la etiología de los linfomas,lo mismo que diferentes tipos deestado de inmunosupresión.

Histopatología: El conoci-miento de la histopatología y la

extensión de la enfermedad sonfactores determinantes tantopara la elección de la terapéu-tica como para fines pronósti-cos.

Los linfomas pueden originar-se en prácticamente cualquiersitio del organismo.

En términos generales el lin-foma de Hodgkin sigue un pa-trón de diseminación más orde-nado, a diferencia del linfoma NoHodgkin.

Una vez establecido el diag-nóstico es importante determinarla extensión de la enfermedad ypara este fin los métodos deimagen seccional juegan un pa-pel importante.

Conclusiones: La evalua-ción de la respuesta a tratamien-

to se lleva a cabo con los méto-dos de imagen seccional. La in-troducción reciente de la PET-CT ha hecho más precisa laestadificación, la evaluación derespuesta a tratamiento y ladetección de recurrencia. Esfundamental que el Radiólogoconozca los aspectos más re-levantes de esta neoplasiapuesto que su participación esdeterminante en el abordajemultidisciplinario de los pacien-tes con linfoma.

Palabras clave: Linfoma deHodgkin, linfoma No Hodgkin,histopatología.

IntroducciónEl tejido linfoide se localiza en muchos sitios del cuer-

po y consta de varios tipos de células que forman partedel sistema inmune, las cuales trabajan juntas paradefender al organismo de infecciones. La mayoría delas células en el tejido linfoide son linfocitos y hay dostipos: Los linfocitos B (células B) y los linfocitos T (célu-las T), ambos tipo celulares pueden dar lugar a un lin-foma, siendo más comunes los linfomas de células Bque los de células T. Los linfocitos B protegen al cuer-po contra gérmenes produciendo anticuerpos que ata-can a las bacterias o virus y atraen otras células delsistema inmune para rodear y destruir los gérmenesligados a los anticuerpos, estos anticuerpos tambiénatraen proteínas sanguíneas que pueden destruir bac-terias.

Hay muchos tipos de linfocitos T cada uno con unafunción específica. Por ejemplo, algunos reconocensustancias específicas encontradas en células infecta-das por virus y las destruyen. Otros pueden liberar sus-tancias llamadas citoquinas que atraen otros tipos delinfocitos para digerir las células infectadas. Tambiénpueden destruir algunos tipos de células neoplásicas.Algunos juegan un papel para impulsar o detener laactividad de otras células del sistema inmune.

En el año de 1832, Thomas Hodgkin presentó loshallazgos de autopsia de siete pacientes con gangliosy bazos aumentados de tamaño, asimismo, asumió quese trataba de una afección linfática independiente masque de un proceso inflamatorio o infeccioso y que teníaorigen en los ganglios linfáticos localizados a lo largodel paquete vascular del cuello, tórax y abdomen.1,2

En 1875 Sir Samuel Wilks fue el primero en relacio-nar el nombre de Thomas Hodgkin a la enfermedadque describió como caso de aumento de tamaño de

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viene de la pág. 81

ABSTRACT

Introduction: Lymphomasare originated from lymphoid tis-sue where most cells corres-pond to B and T lymphocytes.Thomas Hodgkin described thefirst cases of lymphoma in theyear 1832. The lymphomas aredivided into two large groups:Hodgkin lymphoma and nonHodgkin Lymphoma. Non-Hodgkin’s lymphoma shows anincrease in the overall inciden-ce at world-wide level.

Etiology : I t is alreadyknown that some types of viru-

las glándulas linfáticas y el bazo o enfermedad de Hod-gkin y fue también el primero en describir los síntomasasociados a la enfermedad como anemia, pérdida depeso y fiebre.3 En 1878 Greenfield fue el primero enpublicar ilustraciones de las células gigantes patogno-mónicas de esta enfermedad, realizando en 1898 Do-rothy Reed y Carl Sternberg las descripciones micros-cópicas definitivas, motivo por el cual estas células senominan con sus apellidos.4,5

Muchos estudios han mostrado que la llamada en-fermedad de Hodgkin en realidad es un verdadero lin-foma y muchos de los patólogos prefieren utilizar eltérmino linfoma de Hodgkin (LH). La célula caracterís-tica que define al LH es la de Reed-Sternberg, la cuales una célula grande binucleada. Estas células y susvariantes son una minoría de población que represen-tan del 0.1 al 1% del tejido afectado, que se caracteri-za por un infiltrado heterogéneo con células gigantesmononucleares y multinucleares típicas, en un fondoinflamatorio compuesto de estroma, linfocitos, histioci-tos, eosinófilos y monocitos. En el LH clásico las célu-las gigantes son llamadas de Reed- Sternberg.

En el pasado el LH se asoció a la tuberculosis y sepensó que era una forma especial de enfermedadgranulomatosa. Recientemente se ha demostrado quelas células de Reed-Sternberg derivan de los centrosgerminales de Linfocitos B y se asemejan a verdade-ras células malignas.6

Observaciones sugieren que el LH puede represen-tar la consecuencia de una infección por un agente

común que lleva a LH después de un periodo de la-tencia prolongado.7 Numerosos factores como lossíntomas clínicos de fiebre, sudoración nocturna ypérdida de peso y hallazgos de laboratorio como in-cremento de velocidad de sedimentación globular eincremento de las concentraciones séricas de cito-quinas inflamatorias, apuntan en dirección de unapatogénesis infecciosa o inflamatoria.8

EpidemiologíaLos linfomas son un grupo heterogéneo de neopla-

sias que se originan del tejido hematopoiético y linfoi-de. Se dividen en dos grandes grupos: Linfoma deHodgkin (LH) y linfoma No Hodgkin (LNH), de éstos elLNH muestra un incremento en la incidencia global anivel mundial, tan sólo en Estados Unidos de América(EUA), desde principios de los años 70s a la fecha,este tipo de linfoma ha aumentado en aproximadamente73%.9 En tanto que la incidencia del LH se ha manteni-do prácticamente estable en este mismo periodo.

La incidencia del LH ha permanecido constante enpaíses industrializados en 4 por 100,000, en tanto que ladel LNH se ha incrementado y es ahora el sexto cáncermás común con una incidencia de 14 por 100,000. Estoes debido al mayor refinamiento de las técnicas citológi-cas, inmunohistológicas y moleculares, que ofrecen unamayor discriminación entre los subtipos de LH y LNH.10

En EUA, en el 2007, se diagnosticaron 8,190 casosde LH y 61,190 de LNH, con una mortalidad de 1,070casos en LH y 18,660 casos en LNH.11

ses play a role in the lympho-mas etiology, as well as diffe-rent types of immune-suppres-sion status.

Histopathology: Histopa-thology and disease spreadknowledge are vital factors forchoosing therapeutic and fore-casting purposes. Lymphomascan originate from virtually anyplace on the body. In generalterms, Hodgkin Lymphoma fo-llows a more orderly spreadpattern unlike non-Hodgkin’slymphoma. Once diagnosis isestablished, it is important to de-termine the extent of the disea-se and for this purposes, sec-tional imaging methods play animportant role.

Conclusions: The evaluationof the response to treatment iscarried out with the methods ofsectional imaging. Recent PET-CT introduction has made thestaging, evaluation of treatmentresponse and detection of recu-rrence more accurate. Crucially,radiologist should learn the mostrelevant aspects of this neopla-sia since his participation is de-termining in the multidisciplina-ry approach of patients with lym-phoma.

Keywords: Hodgkin’s lym-phoma, non Hodgkin’s lympho-ma, histopathology.

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En México, en el 2001, se reportaron 102,657 casosde tumores malignos, de los cuales 800 correspondie-ron a LH y 3,848 a LNH.12

El pico máximo de incidencia del LH es bimodal, elprimer pico se encuentra en el grupo de edad entre 20y 30 años, identificándose un segundo pico en pacien-tes por arriba de los 50 años de edad. La incidencia delLNH se incrementa exponencialmente con la edad des-pués de los 20 años. Los diferentes subtipos de linfo-ma conocidos van a diferir en frecuencia entre la po-blación pediátrica y adulta. En la población pediátricalos linfomas linfoblásticos de células precursoras B yT, así como el linfoma de Burkitt son los más frecuen-tes. Los linfomas con edad de distribución menos típi-ca incluyen el linfoma mediastinal de células grandestipo B que tiene un pico de incidencia entre los 25 y 35años, así como el linfoma de células del Manto y losindolentes que son más comunes por arriba de los 60años.

En cuanto al género hay un ligero predominio deLNH y LH en hombres sobre las mujeres con una rela-ción 1.1-1.4:1.

En relación con la raza el linfoma es más frecuenteen blancos que en negros o asiáticos.

Algunos tipos de linfoma como los de células T océlulas NK son más frecuentes en países orientales.

EtiologíaEn algunos de los tipos de LNH se conoce que los

virus juegan un papel en su etiología. El virus de Eps-tein-Barr (EBV) es uno de los más importantes en estesentido; este virus puede dar origen a procesos linfo-proliferativos en pacientes con inmunodeficiencias con-génitas, con inmunosupresión prolongada post-trans-plante, en pacientes que reciben quimioterapia (QT)de mantenimiento y en aquellos que reciben terapiainmunosupresora para el tratamiento de trastornos dela colágena. Este virus también se ha encontrado en elLH, sobre todo en el tipo de celularidad mixta. Los pa-cientes que han padecido mononucleosis infecciosatienen un mayor riesgo de desarrollar LH.

El virus linfotrófico humano tipo 1 (HTLV1) está aso-ciado con el linfoma de células T del adulto, el cual esendémico en el este de África, el Caribe, suroeste deJapón y Nueva Guinea.

El herpes virus humano 8 (HHV-8) se ha relacio-nado con un tipo raro de linfoma confinado a las ca-vidades serosas del cuerpo y se presenta con mayorfrecuencia en pacientes HIV (virus de la inmunodefi-ciencia humana) positivos.

Se ha visto relación entre la infección por Helico-bacter pylori y el linfoma gástrico tipo MALT (tumor lin-foide asociado a mucosas).

La inmunosupresión se ha asociado con el desarro-llo de linfoma. En enfermedades autoinmunes como la

tiroiditis de Hashimoto y el síndrome de Sjögren sepueden desarrollar linfomas de la zona marginal extra-ganglionares tipo MALT. Pacientes con enfermedad dela colágena que reciben terapia inmunosupresora tie-nen un mayor riesgo para desarrollar malignidad he-matológica sobre todo Mieloma y linfoma linfocíticopequeño de células B.

Se sabe que cuando existe historia familiar de lin-foma hay mayor probabilidad de desarrollar algunamalignidad hematológica ya sea leucemia mieloide olinfoma, sin necesariamente corresponder a la mis-ma estirpe histológica que padece el miembro de lafamilia.

HistopatologíaLa clasificación de la Revised European-American

Lymphoma (REAL) se basa en métodos morfológicos,de inmunofenotipo y moleculares para el diagnósti-co de los diferentes tipos de linfoma.13 Esta clasifica-ción es parte esencial de la segunda clasificación de laOrganización Mundial de la Salud (OMS) para tumoresdel tejido linfoide y hematopoiético.14 En el cuadro I semuestra esta clasificación.

En el LNH las neoplasias que se originan de las célu-las B representan el 85% de los casos y el 15% res-tante corresponden a neoplasias que se originan delas células T y Natural Killer (NK). Ahora bien dentrode las neoplasias de células B los dos tipos más fre-cuentes son el linfoma difuso de células grandes quecorresponde al 30-58% de los casos y el linfoma folicu-lar con aproximadamente el 22 % de los casos. Conrespecto a las neoplasias de células T y NK los tiposmás frecuentes son el linfoma de células T angioinmu-noblástico con el 7% y el linfoma/leucemia de células Tdel adulto con 2.4% de los casos.

Los LNH se dividen en agresivos e indolentes. Delos agresivos el linfoma difuso de células grandes tipoB es el más frecuente correspondiendo a aproximada-mente el 50% de los casos y posterior a tratamiento seasocia a una tasa de sobrevida libre de enfermedad dealrededor del 50%. Los tipos indolentes, más común-mente el linfoma folicular, tienen una historia naturalmás prolongada, con recurrencias frecuentes y pue-den sufrir transformación hacia tipos más agresivos.10

En el LH la variedad esclerosis nodular representael 70% de los casos, seguida de la variedad de celula-ridad mixta en 25% de los casos y en menor frecuen-cia las variedades rica en linfocitos y de depleción lin-focitaria. La variedad esclerosis nodular se presentade manera característica como masa mediastinal degran tamaño. Los tipos de celularidad mixta y de de-pleción linfocitaria tienen un comportamiento clínicomucho más agresivo.

El diagnóstico de los linfomas es histopatológico yse requiere de material suficiente por especimen qui-

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rúrgico, biopsia excisional de ganglio linfático o biopsiade tejido extranodal. Algunas lesiones pueden ser abor-dadas por biopsia percutánea con aguja de corte bajoguía ecográfica (US) o por Tomografía Computarizada(TC). El diagnóstico patológico debe realizarse deacuerdo con la clasificación de la OMS debido a que elsubtipo histológico va a tener una gran relevancia parael tratamiento.15-17

EstadificaciónEl sistema de estadificación utilizado tanto en el LH

como LNH corresponde a la modificación de Cotswolddel sistema de estadificación Ann Arbor18 (Cuadro II).

El estadio clínico de la enfermedad no sólo va a per-mitir tomar decisiones terapéuticas, sino, además, tie-ne implicaciones pronósticas, debido a que un estadiomás avanzado se asocia a un peor pronóstico.19

De manera adicional a los criterios histopatológicos,el sistema de estadificación para los linfomas toma encuenta algunos otros factores como síntomas del pa-ciente, marcadores bioquímicos, biopsia de médulaósea y estudios radiológicos.

Los LH tienden a extenderse de manera contiguaentre las regiones linfáticas e involucran con menorfrecuencia estructuras extraganglionares. Al momen-to del diagnóstico 80% van a tener presentación loca-lizada.

En LNH la diseminación va a ser hematógena y afec-ta regiones linfáticas discontinuas y sitios extraganglio-nares con más frecuencia que el LH. Aproximadamen-te el 80% de los pacientes con LNH se van a presentaren estadios III o IV de la enfermedad.

La presentación extraganglionar primaria es tambiénmás frecuente en LNH y puede afectar prácticamentecualquier tejido.

En LH los más importantes factores pronósticos iden-tificados son: subtipo histológico, edad, valor de la ve-locidad de sedimentación globular, enfermedad avan-zada (estadios III-IV), enfermedad voluminosa (masamediastinal con diámetro mayor de 10 cm o de másde un tercio del diámetro transtorácico) y la presen-cia de síntomas B (fiebre, sudoración nocturna y pér-dida de peso). En estadios tempranos (IA-IIA) lamayoría de los pacientes son tratados con RT. Losque se presentan con gran conglomerado mediastinalpueden ser tratados con una moderada cantidad deQT para disminuir el volumen tumoral y después apli-car RT con la finalidad de evitar radiar de manera ex-cesiva al parénquima pulmonar y el desarrollo de fibro-sis. En enfermedad avanzada el tratamiento incluye unacombinación de QT con o sin RT de consolidación paradisminuir el riesgo de recurrencia local. Aunque el LHes radiosensible hay una tendencia a evitar la RT enpacientes jóvenes debido a sus efectos a largo plazoen el desarrollo de neoplasias secundarias; principal-mente de tiroides y mama, estructuras incluidas en elcampo de radiación. La incidencia estimada para estasituación es de aproximadamente el 11%.10

En LNH además del subtipo histológico, se utiliza elIPI (Índice Pronóstico Internacional) para estimar el pro-nóstico de los pacientes. Este índice toma en cuenta laedad, los valores séricos de la deshidrogenasa láctica(DHL), estado funcional (ECOG-Karnofsky), estadio dela enfermedad y presencia de enfermedad extragan-glionar.19 Como ya se comentó la mayoría de los pa-cientes con LNH van a presentar enfermedad avan-zada en el momento del diagnóstico por lo cual lamayoría de las veces el tratamiento será a base deQT combinada. La radioterapia sola (RT) es aplicadaa una pequeña proporción de pacientes en estadio tem-

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prano. En pacientes de alto riesgo y actividad extra-ganglionar debe considerarse la aplicación de quimio-terapia intratecal profiláctica.16

Diseminación del linfomaEn el LH la mayoría de los pacientes se presen-

tan con ganglios linfáticos aumentados de tamaño,más comúnmente en la cadena cervical. Arriba del40% tienen síntomas B (fiebre, sudoración nocturna yperdida de peso). El compromiso ganglionar axilar sepresenta en aproximadamente el 20% y la enferme-dad inguinal en 15% de los casos. La enfermedad gan-glionar de localización únicamente infradiafragmáticase observa en 10% de los casos en el momento de lapresentación. La esplenomegalia va a estar presenteen aproximadamente el 30% de los pacientes.

Los ganglios linfáticos tienden a ser más grandesen LNH que en LH.

Entre 60 y 80% de los pacientes con LH presentanadenopatías cervicales. Los pacientes con adenopa-tías supraclaviculares o cervicales bilaterales tienen unmayor riesgo de enfermedad infradiafragmática.

Las adenopatías cervicales son menos comunes enLNH.

Aproximadamente 40 a 60% de los pacientes conLNH que presentan compromiso en cabeza y cuellotendrán enfermedad diseminada.

Los ganglios en el tórax están involucrados al mo-mento de la presentación en 60 a 85% de los pacien-tes con LH y 25 a 40% con LNH.20

Cualquier grupo intratorácico ganglionar puede es-tar afectado, pero todos los sitios mediastinales y otroscomo ganglios paracardiacos y mediastinales poste-riores están más frecuentemente involucrados en LH.El LH involucra más frecuentemente a los ganglios delespacio prevascular y paratraqueal en 84% de los ca-sos, seguido de los ganglios hiliares en 28% y de laregión subcarinal en 22%.21

La gran mayoría de los casos de LH muestran ade-nomegalias en dos o más grupos ganglionares, mien-tras que en un poco mas de la mitad de los casos deLNH hay involucro de un solo grupo ganglionar. Casitodos los pacientes con LH del tipo esclerosis nodulartienen enfermedad en el mediastino anterior. Tanto enLH como LNH grandes masas mediastinales anterio-res generalmente representan conglomerados ganglio-nares e infiltración Tímica. Al observar tumoraciónmediastinal se debe pensar en LH, Linfoma B medias-tinal o Linfoma T anaplásico. Una gran masa mediasti-nal anterior en LH es reconocida como un factor pro-nóstico adverso (Figura 1).

El patrón de la enfermedad por debajo del diafrag-ma es muy diferente en LH y LNH. Al momento deldiagnóstico los ganglios retroperitoneales están invo-lucrados en 25 a 35% de los pacientes con LH y en 45

a 55% de pacientes con LNH. Los ganglios linfáticosmesentéricos están comprometidos en más de la mi-tad de los pacientes con LNH y en menos del 5% delos pacientes con LH22-23 (Figura 2).

En LH la extensión ganglionar es predecible de ungrupo ganglionar a otro a través de las vías linfáticasconectadas directamente.24 Los ganglios frecuentemen-te son de tamaño normal o tienen un agrandamientomínimo.25 La extensión del mediastino ocurre a travésde los vasos linfáticos hacia los ganglios retrocrurales,celiacos y así sucesivamente.

En LNH el compromiso ganglionar frecuentementeno muestra contigüidad y se presenta como grandesmasas y se asocia más frecuentemente con enferme-dad extraganglionar.

En LNH el compromiso ganglionar regional es fre-cuentemente visto en pacientes con linfoma extragan-glionar primario involucrando una víscera abdominal.

En la pelvis todos los grupos ganglionares puedenestar involucrados tanto por LH como LNH. Al momen-

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to del diagnóstico se pueden identificar adenomega-lias inguinales o femorales en menos del 20% de lospacientes con LH.

El compromiso de sitios extraganglionares por linfo-ma generalmente ocurre en presencia de enfermedadavanzada o muy agresiva. Tal compromiso extragan-glionar ocurre tanto en LH como en LNH y se reconocecomo un factor pronóstico adverso. En aproximadamen-te 30 a 40% de los casos ocurre compromiso de unsitio extraganglionar asociado con compromiso de gan-glios linfáticos limitado a un grupo ganglionar regional(Estadios I-IIE). El involucro extraganglionar tanto pri-mario como secundario es más común en LNH que enLH. La localización extraganglionar primaria en LH esextremadamente rara.

La incidencia de compromiso extraganglionar enLNH depende de varios factores incluyendo la edaddel paciente, la presencia de inmunodeficiencia pre-existente y el subtipo histológico. Hay un incrementode la incidencia de la enfermedad extraganglionar enniños y pacientes inmunocomprometidos, sobre todoen el sistema gastrointestinal, las vísceras abdomina-les y en cabeza y cuello.26

Debido al incremento de la frecuencia del LNH, laincidencia de la enfermedad extraganglionar también7está aumentando, por ejemplo en Sistema NerviosoCentral (SNC) y la órbita.27

De los diferentes tipos de LNH los de células delmanto, linfomas linfoblásticos, linfoma Burkitt y linfo-mas MALT muestran una mayor predilección a origi-narse en sitios extraganglionares.

El SNC, cabeza y cuello, tórax, abdomen, gónadasy hueso pueden ser afectados tanto por LH como porLNH.

Cabeza y cuelloAunque típicamente el LH involucra a los ganglios

linfáticos cervicales en el momento de la presentación,el involucro extraganglionar verdadero en sitios de lacabeza y el cuello es raro.

En LNH 10% de los pacientes se presentan con in-volucro extraganglionar en cabeza y cuello.

El LNH extraganglionar representa aproximadamen-te 5% de las neoplasias de cabeza y cuello.

El linfoma primario del SNC representa aproxima-damente el 3% de todos los tumores primarios de ce-rebro y el 30% de los casos de LNH. Esto es en partedebido a la asociación con terapia inmunosupresoradespués del transplante cardiaco y renal y en estadosde inmunodeficiencia; más del 6% de los pacientes consíndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) pue-den desarrollar linfoma del SNC en el curso de la en-fermedad. Más del 50% de los tumores ocurren dentrode la sustancia blanca cercana al cuerpo calloso28 (Fi-gura 3).

El linfoma secundario del SNC se presenta en 15%de los pacientes con LNH. Algunos grupos tienen ma-yor riesgo: los pacientes en estadio IV, con presenta-ción testicular u ovárica y con histología de alto grado.

El involucro secundario del SNC es muy raro en LH.El involucro secundario por linfoma tiene una mayor

tendencia a afectar los espacios extracerebrales epi-dural, subdural y subaracnoideo y en la columna losespacios epidural y subaracnoideo.

Los linfomas primarios de la orbita ocurren de ma-nera mas frecuente en pacientes entre 40 y 70 años deedad y típicamente presentan un crecimiento lento. Eldiagnóstico diferencial debe realizarse con pseudotu-mor orbitario. Casi siempre son debidos a LNH y es lamalignidad orbitaria primaria mas común en adultos,representando 10 a 15% de las masas orbitarias y 4%de los LNH extraganglionares.29

El involucro orbitario secundario ocurre en aproxi-madamente 3.5 a 5% tanto de LH como de LNH.

Casi la mitad de los pacientes con masas linfomato-sas orbitarias tendrán un sitio primario de origen en elSNC.

El anillo de Waldeyer es el sitio más común de linfo-ma de cabeza y cuello y hay un estrecho enlace con elcompromiso del tracto gastrointestinal que puede sersincrónico o metacrónico.

La invasión secundaria por masas ganglionares ad-yacentes es la forma más común de presentación.

El LNH corresponde al 8% de los tumores de losSPN, siendo los senos maxilares el sitio más común-mente involucrado.

Todas las glándulas salivales pueden estar involu-cradas en linfoma, pero la glándula parótida es la quese afecta más comúnmente. La mayoría de los pacien-

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tes son mujeres de edad media y tienen una historia deenfermedad de Sjögren.

El LNH representa el 2% de los tumores malignosde la tiroides. El linfoma tipo MALT se origina en muje-res en asociación con enfermedad de Hashimoto. Laextensión directa de un tumor cercano a la glándula einvolucro por los ganglios linfáticos adyacentes es co-mún.

TóraxEl compromiso del parénquima pulmonar al momento

del diagnóstico se encuentra por debajo del 4% en pacien-tes con LNH y en aproximadamente el 12% de pacientescon LH. Esto generalmente se debe a extensión directade la enfermedad ganglionar. Cuando la enfermedadganglionar progresa o recurre, el compromiso del pul-món se hace más común tanto en LH como LNH, afec-tando a 30 a 40% de los pacientes.30

El linfoma primario del pulmón se presenta en me-nos del 1% de los casos y generalmente se asocia aLNH de bajo grado de células B, originándose de lamucosa bronquial.31

Los derrames pleurales generalmente están acom-pañados de adenomegalias mediastinales, detectán-dose al momento del Dx en 10% de los pacientes conLNH y 7% de pacientes con LH. La presencia de ma-sas pleurales focales acompañando al derrame pleu-ral pueden observarse sobre todo en enfermedad re-currente.32

La extensión directa que involucra al corazón es rara,excepto en pacientes con Linfoma relacionado a SIDAy en desordenes linfoproliferativos postrasplante. Elderrame pericárdico se presenta en 6% de los pacien-tes con LH al momento del diagnóstico y generalmentese asocian con grandes masas adyacentes al corazón.Para fines de estadificación el derrame pericárdico seconsidera como evidencia de involucro pericárdico.

Es raro que el LH se origine primariamente en eltimo, pero el involucro del timo por LH en asociacióncon ganglios mediastinales aumentados de tamañoocurre en 30 a 50% de los pacientes al momento deldiagnóstico. El LNH de células grandes tipo B medias-

tinal característicamente involucra al timo, presentán-dose, sobre todo, en mujeres jóvenes entre 25 y 40años de edad. El crecimiento rápido del conglomeradoganglionar es típico y arriba del 40% de los casos ten-drán obstrucción de la vena cava superior, lo cual esraro en otro tipo de linfomas.

En LH la extensión hacia la pared torácica general-mente se presenta por infiltración directa desde unamasa mediastinal anterior, sobre todo a nivel de la ca-dena mamaria interna. Tanto en LH como LNH unamasa en la pared torácica puede extenderse desde losganglios axilares o supraclaviculares u originarse denovo dentro de la pared del tórax. La destrucción óseaes rara.33

El linfoma de la mama generalmente se asocia conenfermedad extensa en otros sitios. El LNH primariode la mama es raro presentándose en 2% de todos loscasos de linfoma y corresponde a menos del 0.5% delas neoplasia malignas de la mama.34

Sistema gastrointestinalEl tracto gastrointestinal es el sitio más común de LNH

primario extraganglionar presentándose en 30 a 45%de todos los casos extraganglionares.26 El LH primariodel tracto gastrointestinal es extremadamente raro.

Los linfomas primarios se originan en el tejido linfoi-de de la lámina propia y submucosa de la pared delintestino y ocurre más frecuentemente por debajo delos 10 años de edad y en la 6a. década de la vida.

Tanto en los casos de linfoma primario como secun-dario, el estómago es la estructura más frecuentemen-te involucrada (50%), seguida por el intestino delgado(35%) e intestino grueso 15%.

El involucro primario del esófago es extremadamenteraro. El compromiso secundario por extensión conti-gua desde enfermedad ganglionar adyacente es mu-cho más común.

El linfoma primario de estómago corresponde aaproximadamente el 2-5% de todos los tumores gástri-cos.35 Se origina en la submucosa afectando principal-mente al antro, tanto el tipo MALT como el linfoma difu-so de células grandes tipo B (Figura 4).

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Los linfomas corresponden al 50% de los tumoresprimarios del intestino delgado localizándose más fre-cuentemente en el ileon terminal. La enfermedad esmultifocal en aproximadamente 50% de los casos.

La invasión secundaria del intestino delgado es co-múnmente observada cuando masas ganglionaresmesentéricas causan encasillamiento del intestino.

Los linfomas primarios del colon generalmente sonde los subtipos Burkitt o MALT y corresponden a me-nos del 0.1% de las neoplasias colónicas, originándo-se principalmente en el ciego y en el recto. El involucrode la región anorrectal es una característica del linfo-ma asociado a SIDA.

El compromiso hepático está presente en aproxima-damente 15% de los pacientes adultos con LNH almomento del diagnóstico. Esta presentación es mayoren la población pediátrica. En LH el compromiso hepá-tico ocurre en aproximadamente 5% de los pacientesal momento del diagnóstico, casi invariablemente enasociación con infiltración esplénica. El linfoma prima-rio de hígado es muy raro. La hepatomegalia sugierefuertemente la posibilidad de infiltración difusa. Gran-des áreas focales de infiltración estarán presentes en5 a 10% de los pacientes con linfoma hepático.

El LNH de los conductos biliares y la vesícula biliares raro, pero ocurre con relativa frecuencia en pacien-tes con linfoma asociado a SIDA.

El bazo está involucrado en 30 a 40% de los pacien-tes con LH al momento del diagnóstico, generalmenteen presencia de enfermedad ganglionar por arriba ypor abajo del diafragma (Estadio III).

La presencia de esplenomegalia no necesariamen-te indica infiltración, ya que 33% de los pacientes que

tienen esplenomegalia no muestran infiltración y con-trariamente 33% de los pacientes con bazos de tama-ño normal presentaran infiltración después de la es-plenectomía (Figura 5).

Los depósitos esplénicos focales ocurren en solo el10 a 25% de los casos. Cerca del 40% de los pacien-tes con LNH tienen compromiso esplénico al momentode la estadificación.

El LNH primario de bazo es raro, se presenta enaproximadamente el 1% de todos los pacientes conLNH y habitualmente se manifiesta como esplenome-galia masiva.

El linfoma primario de páncreas corresponde a sólo el1.3% de todas las malignidades pancreáticas y al 2% delos pacientes con LNH. Generalmente se presenta comouna masa solitaria a nivel de la cabeza del páncreas in-distinguible del adenocarcinoma primario. Su presenta-ción es más común en LNH que en LH.36 El compromisopancreático secundario es visto en asociación con enfer-medad en otros sitios y generalmente resulta por infiltra-ción directa por una masa ganglionar adyacente.

Sistema genitourinarioAunque el sistema genitourinario comúnmente no

está involucrado al momento de la presentación (< 5%)más del 50% de los pacientes tendrán compromiso enalguna parte del sistema genitourinario en la autopsia.El testículo es el órgano mas comúnmente involucradoseguido por el riñón y el espacio perirrenal. Sólo raravez la vejiga, próstata, útero, vagina y los ovarios es-tán involucrados. El linfoma primario genitoruinario esraro, ya que hay muy poco tejido linfoide dentro delsistema genitourinario.

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El linfoma testicular representa aproximadamente el5% de los tumores testiculares primarios y 25 a 50%se van a presentar en pacientes por arriba de los 50años. El tumor primario es mas comúnmente observa-do por arriba de los 60 años de edad. El LH en testícu-lo es raro, presentándose en aproximadamente el 1%de los pacientes con LNH. Hay una asociación entre ellinfoma de testículo con el linfoma del anillo de Walde-yer, la piel y el SNC.

Noventa por ciento de los casos de linfoma renalestán asociados con LNH de alto grado.37 El 60% delos casos se van a manifestar como masas múltiples.

Una masa renal solitaria puede ser vista en 5 a 15%de los casos y es indistinguible del carcinoma de célu-las renales.38

La infiltración directa del riñón por una masa gan-glionar retroperitoneal contigua es el segundo tipo máscomún de compromiso renal, correspondiendo a aproxi-madamente el 25% de los casos. Es común observarencasillamiento de los vasos renales y extensión haciael hilio renal.

En aproximadamente 10% de los casos una masade tejidos blandos es observada en el espacio perirre-nal que ocasionalmente puede encasillar al riñón sinhaber evidencia de invasión del parénquima.

El linfoma primario de las glándulas adrenales, lapróstata, aparato reproductor femenino y la vejiga uri-naria es extremadamente raro. Aunque también pocofrecuente es más factible el involucro secundario deestas estructuras por extensión ganglionar adyacente,sobre todo en enfermedad avanzada.

Sistema musculoesqueléticoEl involucro del hueso, médula ósea y los músculos

puede ocurrir tanto en LH como en LNH. El hueso y lamédula ósea son sitios particularmente importantes deenfermedad y cualquier síntoma esquelético debe siem-pre llevar a la sospecha de enfermedad ósea. El invo-lucro del hueso no necesariamente implica infiltraciónde la médula ósea.

Ya que la médula ósea es una parte integral del sis-tema reticuloendotelial, el Linfoma puede originarsedentro de la médula como enfermedad primaria. Enestos casos es designado como estadio IE de la enfer-medad. Más a menudo sin embargo la médula estáinvolucrada como parte de un proceso de disemina-ción y es designado como estadio IV de la enferme-dad.

En LNH el involucro de la médula ósea esta presen-te en 20 a 40% de los pacientes. La biopsia bilateral demedula ósea debe estar incluida en la estadificaciónde LNH ya que incrementa el estadio por arriba del30% de los casos.

En LNH de bajo grado el compromiso tiende a serdifuso mientras que en el de alto grado la médula esta

más comúnmente afectada de manera focal. En LH elinvolucro de la médula ósea al momento del diagnósti-co es raro, pero puede desarrollarse durante el cursode la enfermedad en 5 a 15% de los pacientes. La biop-sia de médula ósea no se considera como una partenecesaria en la estadificación inicial de pacientes conestadio clínico temprano en LH.

El linfoma primario verdadero de hueso es casi siem-pre de tipo LNH y representa casi el 1% de todos losLNH. El promedio de edad al momento del diagnósticoes de 24 años. Afecta a varones más frecuentemente.Generalmente ocurre en el esqueleto apendicular in-volucrando en orden decreciente al fémur, la tibia y alhúmero.

La infiltración del hueso puede ocurrir de manerasecundaria por invasión directa de una masa de teji-dos blandos El involucro óseo secundario está presen-te durante el curso de la enfermedad en 20% de lospacientes con LH. El involucro secundario de huesoestá presente en 5 a 6% de los pacientes con LNH.

Utilidad de los estudios de imagenEl análisis histológico es la forma definitiva de esta-

blecer el diagnóstico en un paciente con sospecha deLinfoma. Una vez establecido el diagnóstico es impor-tante determinar el sitio y extensión de la enfermedad,es aquí donde los métodos de imagen seccionales co-bran relevancia en la estadificación radiológica de laenfermedad. Actualmente la estadificación quirúrgicaes prácticamente innecesaria, ya que los grandes avan-ces en la imagen seccional nos permiten evaluar demanera precisa tanto el sitio como la extensión de laenfermedad.

Para la evaluación completa por imagen de un pa-ciente con linfoma contamos con las radiografías sim-ples, US, TC, Resonancia Magnética (RM), Gamma-grafía y Tomografía por Emisión de Positrones combi-nada con CT (PET-CT).

En LH la radiografía de tórax es necesaria debido aque es frecuente el involucro del mediastino. La TCpuede mostrar involucro de los ganglios linfáticos in-tratorácicos, abdominales o pélvicos.

La utilidad principal del US en Linfoma no es para laestadificación rutinaria sino para la confirmación decompromiso ganglionar en un masa palpable o bienpara resolver problemas específicos relacionados conla detección de compromiso tumoral en hígado, bazo,testículos o riñones.39

La mayoría de los pacientes con LNH se van a pre-sentar con enfermedad extensa por lo que una TC decuello, tórax, abdomen y pelvis es necesaria junto conel aspirado de médula ósea debido a la tendencia demuchos LNH para infiltrar la médula ósea.

En la evaluación de la enfermedad ganglionar conlos métodos anatómicos, el tamaño continúa siendo el

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único criterio para determinar el compromiso ganglio-nar, un eje corto mayor de 10 mm se considera anor-mal, aunque se sabe que el crecimiento ganglionartambién puede ser secundario a hiperplasia por unproceso inflamatorio o granulomatoso. Asimismo, lapresencia de múltiples adenopatías agrupadas en unaregión es sugestivo de anormalidad.

Los ganglios linfáticos aumentados de tamaño tantoen LH como LNH son generalmente homogéneos y tie-nen una densidad de tejidos blandos en CT. Puedenmostrar un realce medio a moderado uniforme despuésde la inyección intravenosa del medio de contraste. Lacalcificación es poco común pero puede ser vista en es-tudios después de tratamiento. La necrosis es rara y esmás frecuentemente observada después de tratamiento.En la RM los ganglios linfáticos son fácilmente identifica-dos como masas con una intensidad de señal baja a in-termedia en las secuencias en T1 y de señal intermediaa alta en las imágenes en T2 y pueden tener una muyalta intensidad de señal en las secuencias STIR.

La habilidad de la TC para demostrar ganglios linfá-ticos aumentados de tamaño y para detectar lesionesen órganos extraganglionares, junto con su alto nivelde reproductividad y su disponibilidad han contribuidopara que la TC sea el método de elección para la esta-dificación y seguimiento del linfoma.

La exactitud de la RM para detectar compromisoganglionar es igual a la de la CT y no ofrece ventajasadicionales sobre ésta.40-42

La TC o la RM juegan un papel en la evaluación decuello en los pacientes con linfoma, ya que pueden iden-tificar ganglios aumentados de tamaño que no son pal-pables.

En 10% de los pacientes con LH la TC demuestraganglios mediastinales no sospechados. La TC del tó-rax cambiará el estadio y alterará el manejo en aproxi-madamente el 25% de pacientes con LH. La RM es deutilidad para delimitar la extensión completa del tumory la afectación de los órganos adyacentes.

Hoy en día la linfografía es una técnica que ha caídoen desuso debido a los avances de la imagen seccio-nal; los estudios de gammagrafía con Galio 67 y la PET-CT pueden demostrar células tumorales viables dentrode los ganglios con una gran sensibilidad. Sin embargola eficacia del Galio 67 depende de varios factores in-cluyendo el tipo celular, localización y tamaño de la le-sión. Su exactitud es mayor para LH y LNH de alto gra-do que para otras formas y disminuye en lesiones quemiden menos de 2 cm aún con una técnica óptima. Susresultados son pobres por debajo del diafragma debidoa la presencia de la actividad normal en bazo e intestinoy a que un número significativo de linfomas no tienenavidez por el Galio, es poco útil para linfomas indolen-tes. Por estas razones no tiene un papel como herra-mienta aislada en la estadificación del linfoma.

Numerosos estudios han mostrado que la PET-CTes más efectiva que la TC sola en la detección de gan-glios y enfermedad extraganglionar y mucho más sen-sible que el Galio 67 en LH y LNH de alto grado.43-44

Nos demuestra la carga tumoral así como también lapresencia o ausencia de enfermedad extraganglionar,sobre todo, en bazo y médula ósea, aunque puedenocurrir estudios falsos negativos en linfomas de bajogrado tales como el tipo MALT.

Actualmente los estudios de imagen seccional con-vencionales están siendo desplazados por la PET-CT

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que ha mostrado ser superior a la CT en la estadifi-cación radiológica, debido a que puede identificar le-siones en estructuras que anatómicamente parecennormales, ya que es un método que nos brinda infor-mación metabólica adicional (Figura 6). En tanto nose disponga de esta tecnología para su aplicación co-tidiana, la CT sigue siendo el método seccional de elec-ción para la estadificación.

Respuesta a tratamientoLograr una respuesta completa a tratamiento es el

factor más importante para determinar la sobrevida li-bre de enfermedad tanto en LH como en el LNH. Unavez más los estudios de imagen juegan un papel de-terminante en la evaluación de la respuesta a trata-miento.

Actualmente se prefiere la PET-CT para evaluar res-puesta a tratamiento, debido a que brinda informaciónanatómica y metabólica de manera simultánea, aun-que como ya comentamos líneas arriba, si sólo sedispone de CT es correcta su utilización. La recomen-dación es realizar un estudio basal previo a tratamien-to; hay quienes están a favor de realizar un estudiodos a cuatro ciclos después de iniciada la quimiotera-pia y de esta manera identificar en forma tempranaaquellos pacientes que responderán a tratamiento y sino es así modificar el esquema de tratamiento y evitartoxicidad potencial asociada a un tratamiento ineficaz.Otro estudio debe realizarse a las cuatro semanas des-pués de finalizado el tratamiento y determinar si la

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respuesta ha sido completa o parcial, si la enfermedadpermanece estable o hay progresión de la misma15-16,45-47

(Figura 7).Existen criterios específicos para la evaluación de

la respuesta en linfoma, lo cual es determinante paracorroborar la efectividad o no de un esquema de trata-miento y para comparar diferentes esquemas de trata-miento, sobre todo en ensayos clínicos48 (Cuadro III).

Las adenomegalias tratadas exitosamente a menu-do regresan a tamaño normal tanto en LH como LNH.Sin embargo, una masa inactiva de tejido fibroso pue-de persistir.31,49 Este fenómeno se presenta arriba del85% de pacientes tratados con LH generalmente en elmediastino y en 40% con LNH.50-52 Estas masas resi-duales se presentan más frecuentemente en pacien-tes con enfermedad voluminosa. Es incierto si una masaresidual predispone a recurrencia. La determinación dela naturaleza de la masa residual y la exclusión de en-fermedad activa por medio de la imagen es el mayorreto de la Radiología Oncológica. La evaluación deestas masas es una fortaleza de la imagen metabólica.El diagnóstico obtenido con PET-CT ha permitido abor-dajes de tratamiento muy específicos, evitando el usode la RT en lesiones metabólicamente inactivas y con-trariamente permitiendo la aplicación de segundas lí-neas de tratamiento en pacientes con enfermedad per-sistente10 (Figura 8).

Si sólo se cuenta con CT o RM para la evaluaciónde las masas residuales y éstas son altamente sospe-chosas deben ser sometidas a biopsia. La biopsia de

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médula ósea al final de tratamiento sólo debe realizar-se si estaba inicialmente involucrada o tenía compo-nente mixto (linfoma indolente y agresivo).

Al final del tratamiento la PET tiene un muy alto va-lor predictivo positivo para detectar recurrencia tem-prana, con o sin una masa residual en CT o RM.53,54 Laespecifidad, exactitud y valor predictivo positivo de laPET es mucho más alto que el de la CT.55,56

Por su gran sensibilidad la PET puede producir es-tudios falsos positivos, los cuales deben correlacio-narse con la imagen anatómica (CT) y los hallazgosclínicos.57 La neumonitis postradiación puede produ-cir estudios falsos positivos y en estos casos se reco-mienda realizar la PET-CT por lo menos ocho sema-nas después de concluido el tratamiento. La hiperplasiatímica benigna puede desarrollarse después de termina-da la QT y puede ser difícil de diferenciar de enfermedadrecurrente. Desafortunadamente ni las imagines con Ga-lio 67 o PET pueden la mayoría de las veces diferenciaresta situación por lo que la correlación clínica combina-da con estudios de seguimiento será necesaria. Unproblema particular después del tratamiento es la pre-sencia de hiperplasia mieloide la cual puede producirestudios PET falsos positivos, especialmente si se haadministrado tratamiento con factor estimulante de co-lonias de granulocitos (Figura 9).

VigilanciaAproximadamente 10 a 40% de los pacientes con

LH y 50% de los pacientes con LNH presentarán recu-rrencia después de una adecuada respuesta al trata-miento inicial. En LH la recurrencia suele presentarsedurante los dos primeros años después de concluidoel tratamiento por lo que la vigilancia de los pacientesdurante este periodo debe ser muy estrecha. En LNHdifuso de células grandes tipo B el riesgo de recurren-cia es bajo. El riesgo de recurrencia para los pacientescon histología folicular y otros tipos indolentes es con-tinuo debido a que no se curan (Figura 10).

Ha sido difícil establecer estrategias de seguimien-to con imagen en los pacientes que pasan al estatusde vigilancia. En los pacientes con respuesta comple-ta se ha propuesto realizar estudios de manera ruti-naria con la intención de detectar recurrencia tempra-na y poder ofrecer un tratamiento de salvamento; sinembargo, algunos estudios muestran que es raro quela recurrencia sea identificada por los métodos de ima-gen convencionales antes de que el paciente presen-te síntomas.58-60 Es aquí donde la imagen funcional(PET) podría ofrecer ventajas para identificar recurren-cia temprana antes que los métodos de imagen con-vencionales (sobre todo en sitios extraganglionares)y del desarrollo de síntomas por el paciente, por lo

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que se ha propuesto a la PET-CT como un procedi-miento de vigilancia rutinario.61,62 En un paciente consospecha clínica de recurrencia, un PET positivo esaltamente sugestivo y nos da la pauta para tomarbiopsia del sitio donde se observa incremento de laactividad metabólica y de esta manera establecer demanera certera el diagnóstico de recurrencia e in-clusive de probable transformación de la agresividadde la histología original, permitiendo tomar decisio-nes que incidirán en la elección del tratamiento derescate.

La manera en que los pacientes son evaluadosdespués de haber concluido el tratamiento va a va-riar de acuerdo a si el tratamiento fue administradoen un ensayo clínico o en la práctica clínica, o si eltratamiento fue administrado con fines paliativos ocurativos. El buen juicio clínico con una cuidadosahistoria clínica y examen físico son los componentesmás importantes del seguimiento de los pacientesdespués de concluido el tratamiento. También seránútiles pruebas adicionales como biometría hemáticay química sanguínea, incluyendo deshidrogenasaláctica y otras pruebas sanguíneas, así como estu-dios de imagen de acuerdo con la situación clínica.

No hay evidencia que apoye la vigilancia frecuentecon CT, ya que el paciente o el médico identifican larecurrencia en más del 80% de los casos sin necesi-dad de utilizar métodos de imagen.58,63-65 De igualmanera hasta el momento la información es insufi-ciente para recomendar la PET como procedimientorutinario de vigilancia.62

La indicación de los estudios de imagen debe serindividualizada en relación con la localización de laenfermedad y a su comportamiento.

Recientemente The Nacional Comprehensive Can-cer Network publicó recomendaciones para el segui-miento de pacientes con LH y LNH. Para pacientes conLH en respuesta completa se recomienda realizar his-toria clínica y examen físico cada dos a cuatro mesesdurante uno a dos años, luego cada tres a seis meseslos siguientes tres a cinco años y a partir del quinto añocada año. Para linfoma folicular y otras histologías in-dolentes en respuesta completa, la recomendación deseguimiento es cada tres meses por un año y despuéscada tres a seis meses. Para LNH difuso de célulasgrandes tipo B la propuesta de seguimiento es cadatres meses por dos años y después cada seis mesespor tres años.66,67

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De acuerdo con la European Society for MedicalOncology, una estrategia de vigilancia en LH es rea-lizar exámenes físico y de laboratorio cada tres me-ses durante el primer año; cada seis meses hastael cuarto año y a partir de ahí una vez al año. Si elpaciente recibió radioterapia en cuello se deben rea-lizar pruebas de función tiroidea. También debenrealizarse de manera regular pruebas de escrutiniopara cáncer debido al riesgo de malignidad secun-daria.15

En LNH difuso de células grandes tipo B que es lavariedad histológica más frecuente, se recomiendaexamen físico y de laboratorio cada tres meses duran-te el primer año; cada seis meses los siguientes dosaños y a partir de entonces una vez al año, con espe-cial atención al desarrollo de efectos secundarios a lar-go plazo de la QT y la RT.16

ConclusiónLos linfomas se originan del tejido linfoide, por lo

que pueden afectar prácticamente cualquier sitio delorganismo.

El linfoma es una neoplasia que anualmente mues-tra incremento en su incidencia, sobre todo, el tipo NoHodgkin

El entendimiento de los factores etiológicos relacio-nados al linfoma, así como de los aspectos epidemio-lógicos, de la compleja clasificación histopatológica, delos sitios de origen y de diseminación, son fundamen-tales cuando nos enfrentamos al reto de analizar elestatus de un paciente que padece esta neoplasia.

Las técnicas de imagen seccional y molecular sonuna excelente herramienta en la evaluación de lossitios y extensión de la enfermedad. Es muy impor-tante que el Radiólogo esté familiarizado con los

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