LINFOCITOSI

Prof. Roberto MarascaProf. Roberto MarascaEmatologia Modena

Modena, 27 Ottobre 2010

DEFINIZIONE

ASSOLUTAASSOLUTA RELATIVARELATIVA

La linfocitosi è un aumento del numero o della percentuale dei linfociti nel sangue. I linfociti normalmente rappresentano il 20-40% dei leucociti, con un valore assoluto (ALC) compreso tra 900 e 3500/mmc.

ASSOLUTAASSOLUTAALC > 4.000/mmc

RELATIVARELATIVA

(inversione della (inversione della formula)formula)

Linfociti > 40% dei leucociti, ma ALC entro i range di normalità. Questo si verifica solitamente quando il numero dei neutrofili

è ridotto (neutropenia).

È una condizione fisiologica nel bambino.

La linfocitosi può rappresentare una condizione di rispostainfiammatoria transitoria a condizioni mediche acute (traumie arresto cardiaco), infezioni batteriche e virali,splenectomia, malattie autoimmuni e altre patologiecroniche, o può essere dovuta a condizioni neoplastiche.

La probabilità che la linfocitosi rappresenti la presenza di unamalattia neoplastica aumenta con l’età del paziente.

La più frequente patologia diagnosticata è la LeucemiaLinfatica Cronica (LLC).

LINFOCITOSI ASSOLUTA

Infezioni acute: - Batteriche:

Bordetella Pertussis

-- ViraliVirali: : EBVEBVSdrSdr mononucleosichemononucleosicheCMVCMV

StressTraumi, chirurgia maggiore, IMA, epilessia, shock settico, crisi falcemica, tireotossicosi

Malattie Autoimmuni

Reazioni di ipersensibilitàPunture di insetti

HIVHIVRubellaRubellaHSVHSVAdenovirusAdenovirusEpatiti viraliEpatiti viraliFebbre di Febbre di DengueDengueHHVHHV--66HHVHHV--88HZVHZV

Punture di insettiFarmaci

Croniche policlonaliFumo di sigarettaNeoplasie solideIposplenismoTimoma

NK linfocitosi

Primarie:Leucemie acute e cronicheLinfomi

Infezioni croniche: TBC, Brucellosi, Sifilide, Lebbra,

Leismoaniosi, Strongilodiasi

DIAGNOSTICA E APPROCCIO AL PAZIENTE

Ripetere l’esame emocromocitometrico a distanza di una settimana per confermare il dato. Stabilire se si tratta di linfocitosi assoluta o relativa. Anamnesi ed Esame Obiettivo del paziente.

Febbre FaringiteDimagrimento Malassere generaleDimagrimento Malassere generaleAstenia Sudorazioni notturneEpato-splenomegalia PruritoLinfoadenomegalie Rush cutaneo

La linfocitosi è reattiva (secondaria)?Esami di secondo livello: - Striscio di sangue periferico- Tipizzazione linfocitaria - Ulteriori esami (test ELISA EBV, CMV, …….)

STRISCIO DI SANGUE PERIFERICO

La differenziazione degli elementi del sangue periferico è ancora oggi il metodo più importante per la diagnostica delle emopatie.

TIPIZZAZIONE LINFOCITARIA

Quando vi è una condizione di linfocitosi è una popolazione in particolare di linfociti che aumenta.

Normalmente le popolazioni di linfociti sono rappresentate da: - T CD3 (linfociti T): 67-68%- T CD4 (linfociti T helper): 35-55% CD3+, CD4+- T CD4 (linfociti T helper): 35-55% CD3+, CD4+- T CD8 (linfociti T citotossici): 20-38% CD3+, CD8+- B CD19 (linfociti B): 7-14% CD3-, CD20+, CD19+- NK CD56/CD16 (linfociti NK): 4-8% CD3-, CD16+, CD56+

Donna, 63 aa. Reperto occasionaleEMOCROMO: Hb 13,8 g/dlGB 8.730/mmcN 1.740/mmc (20%)L 5.230/mmc (60%)PLT 254.000/mm. PLT 254.000/mm.

IMMUNOFENOTIPO: È presente una popolazione clonale che rappresenta il 25% dei linfociti con fenotipo CD3+, CD4-, CD8+, CD16+, CD57+.

STRISCIO DI SANGUE PERIFERICO:Modico incremento di linfociti morfologicamente LGL (cellule grandi, con abbondante citoplasma ricco di granuli azzurrofili).

LGL

I Large Granular lymphocytes (LGL) sono una sottopolazione di linfociti che normalmente rappresentano 10-15% delle cellule monoculeate totali (200-400/mmc). Essi possono essere classificati in due linee principali: - CD3+ che rappresentano i linfociti T citotossici attivati- CD3- che rappresentano i linfociti NK, mediatori dell’immunità innata. - CD3- che rappresentano i linfociti NK, mediatori dell’immunità innata.

Proliferazioni LGL reattive (<6 mesi, policlonali)Proliferazioni LGL reattive (<6 mesi, policlonali): - infezioni virali- malattie del connettivo- patologie autoimmuni- tumori solidi e LNH- trapianto di organi solidi

LGL

La LGL leucemia LGL leucemia rappresenta una sindrome caratterizzata da: - proliferazione clonale di LGL (>2.000/mmc)- neutropenia (N < 1.500/mmc), anemia (Hb < 11 g /dl)- invasione da parte delle cellule leucemiche del midollo osseo, della milza e del fegato.

Nell’85% dei casi si tratta di leucemia T-LGL. L’età media alla diagnosi è di 60 aa e circa 1/3 dei pazienti si presenta asintomatico. La principale sintomatologia che può insorgere è in relazione alla neutropenia e consiste in febbre e infezioni batteriche ricorrenti. L’associazione con l’Artrite Reumatoide è molto frequente (30%). La patologia è nella maggior parte dei casi cronica e non necessità di terapia.

• ESAME EMOCROMOCITOMETRICO* LEUCOCITI 2,82 migl./ul 4,30 10,80

• ERITROCITI 4,09 mil/ul 4,00 5,20Emoglobina 12,6 g/dl 12,0 16,0Ematocrito 37,5 % 35,0 47,0Volume Globulare Medio 91,7 fl 79,0 98,0Contenuto Emoglobinico 30,8 pg 26,0 34,0Conc.Emoglobinica 33,6 % 31,0 37,0

* PIASTRINE 52 migl./ul 150 400

• FORMULA LEUCOCITARIANEUTROFILI 30,8 %LINFOCITI 66,0 %MONOCITI 3,2 % -EOSINOFILI /BASOFILI /

Neutrofili 0,87 migl./ulLinfociti 1,86 migl./ulMonociti 0,09 migl./ulEosinofili /Basofili /

• CITOFLUORIMETRIATIPIZZAZIONE M.MIELOLINFOPROLIF.MATERIALE perifericoPOPOLAZIONE ANALIZZATA regione di linfociti

Le percentuali della regione analizzata(in base ai caratteri di scatter) sultotale degli elementi presenti nelcampione sottoposto a lisi ipotonica, ela sua purezza in linfociti sonorispettivamente:

63% e 98%Conta dei G.B. 2,81 x10e3/micrLINFOCITI VALORE ASSOLUTO 1.950CD 45 dim a basso SSC Negativolinfoblasti/linfociti atipiciCD 45dim basso SSC Negativo(elementi mieloidi/basofili)CD 45 bright a basso SSC 98,0 %(linfociti)CD 45 negativi 1,00 %CD 45 negativi 1,00 %eritroblasti,stromi, piastrine

* CD 03 (T linfociti) % 95,00 % 60,00 87,00TdT NegativaT cell receptor alfa/Beta 89,00 %T cell receptor gamma/delta 2,00 %

* CD 03+ CD 04+ (T helper) % 45,00 % 32,00 61,00CD 03+ CD 08+ (T citotoss.) % 76,00 % 14,00 43,00

* CD 03- CD 08+ % (LGL) 0,60 % 2,00 16,00CD 04+ CD 08+ (T immaturi) 24,00 %CD 03+ CD 16/56+ 60,00 %CD 03- CD 16/56+ (linf. NK) 3,00 %CD 03- CD 16/56+ V.A. 58,50 n/microl

* CD 16 (linfociti NK) 1,00 % 4,00 28,00CD 57 59,00 %

* CD 19 (B Linfociti) 4,00 % 5,00 20,00CD 19 V.A. 78,00 n/microl

Maschio, 18 aa. Febbre

EMOCROMO: Hb 13,7 g/dlGB 11.370/mmcN 3.524/mmc (31%)L 7.049/mmc (62%)PLT 211.000/mmPLT 211.000/mm

IMMUNOFENOTIPO:Si osserva un incremento , in valore assoluto e percentuale, di unasottopopolazione CD3+CD8+ che esprime gli antigeni HLA-DR e CD45R0come marcatori di attivazione (Linfociti T citotossici – CTL).

STRISCIO DI SANGUE PERIFERICO:Presenza di linfociti attivati.

Maschio, 70 aa. LinfoadenopatielaterocervicaliEMOCROMO: Hb 14,2 g/dlGB 32.000/mmcN 5.500/mmcL 27.500/mmcPLT 230.000/mmcPresenza di ombre linfocitarie.

STRISCIO DI SANGUE PERIFERICO:La maggior parte dei linfociti ha aspetto di piccoli linfociti. Molte Ombre di Gumprecht.

• CITOFLUORIMETRIATIPIZZAZIONE M.MIELOLINFOPROLIF.MATERIALE perifericoPOPOLAZIONE ANALIZZATA regione di linfociti

Conta dei G.B. 27,00 x10e3/micrCD 45 dim a basso SSC 68,0 %linfoblasti/linfociti atipiciCD 45 bright a basso SSC 25,0 %(linfociti)CD 45 negativi 0,50 %eritroblasti,stromi, piastrine

* CD 03 (T linfociti) % 18,00 % 60,00 87,00* CD 04 (T helper/inducer) 6,00 % 32,00 61,00CD 08 7,00 %CD 16/CD 56 8,0 %CD 10 1,00 %CD 19 (B Linfociti) 76,00 % 5,00 20,00CD 20 76,00 %CD 20 76,00 %

a bassa densita'CD 05+ CD 19+ 87,00 %CD 05+ CD 19- 10,40 %CD 23 83,00 %

FMC7 NegativoCD 79b ESAME IN CORSOCD 19+ CD 38+ (% sui B linfoci 0,80 %CD 19+ S-cat K(% sul tot B linfociti) 81,00

(% sul totale dei B linfociti)CD 19+ S-Cat L(% sul tot B linfociti) 1,00

(% sul totale dei B linfociti)

BBBB----LLC: caratteristiche immunofenotipicheLLC: caratteristiche immunofenotipicheLLC: caratteristiche immunofenotipicheLLC: caratteristiche immunofenotipiche

UniMoRe

B-LLC

• 25-30% di tutte le leucemie in occidente

• 10% casi famigliari

• 5-15/100.000 abitanti/anno

• Rapporto maschi/femmine = 2:1

• Età massima incidenza = 60-70 anni

• 30% pz ha un’età <60 aa e il 15% <50aa

• Diagnosi spesso in pazienti asintomatici

• Andamento clinico eterogeneo

• Linfoadenomegalie, Splenomegalia, Infezioni

• Alterazioni Immunitarie: ipo-gammaglob (20-40%), AEA/ITP (10-20%), T/NK deficienze

• Incurabile con CHT standard

LLC: criteri diagnostici

In assenza di linfoadenomegalie, citopenia o altri sintomi legati alla malattia la presenza di linfociti B (clonali) in misura minore di 5.000/μL è definita Monoclonal B-cell Lymphocytosis (MBL).

Hallek et al, Blood 2008

LLC

Classificazione di RaiSTADIO 0: linfocitosi assoluta >15.000/mmcSTADIO I: linfocitosi e adenomegalieSTADIO II: linfocitosi e splenomegalia e/o epatomegaliaSTADIO III: linfocitosi e anemia (Hb <11 g/dl)STADIO IV: linfocitosi e trombocitopenia (PLT <100.000/mmc)STADIO IV: linfocitosi e trombocitopenia (PLT <100.000/mmc)

Classificazione di BinetSTADIO A: interessamento di meno di 3 aree linfoidiSTADIO B: interessamento di 3 o più di aree linfoidi STADIO C: anemia (Hb <10 g/dl) e/o piastrinopenia (<100.000/mmc)

Aree linfoidi: cervicale-sovraclaveare, ascellare, inguinale, milza e fegato.

Criteri di Trattamento: Malattia AttivaCriteri di Trattamento: Malattia AttivaCriteri di Trattamento: Malattia AttivaCriteri di Trattamento: Malattia AttivaAlmeno 1 tra:� Progressione midollare documentata dall’insorgenza di citopenia� Splenomegalia massiva (almeno 6 cm dall’arcata costale) o

progressiva o sintomatica� Massive linfoadenomegalie (almeno 10 cm) o progressive o

sintomatiche� Linfocitosi progressiva con una crescita >50%in 2 mesi o tempo di � Linfocitosi progressiva con una crescita >50%in 2 mesi o tempo di

raddoppiamento <6mesi� Anemia o trombocitopenia autoimmune che non risponde ai

corticosteroidi� 1 o più dei sintomi correlati alla malattia:

� - perdita di peso >10% in 6 mesi� - astenia� -febbre � Sudorazioni notturne.

Maschio, 66 aa. Esami di routine

EMOCROMO: Hb 14,5 g/dlGB 10.120/mmcN 6.072/mmc (60%)L 4.756/mmc (47%)PLT 253.000/mmcPLT 253.000/mmc

IMMUNOFENOTIPO: È presente una popolazione clonale con fenotipo CD5+, CD19+, CD23+.

STRISCIO DI SANGUE PERIFERICO: Lieve impilamento delle emazie. Leucocitosi.

MBL

La presenza di cellule B clonali in valore assoluto <5.000/mmc nel sangue in assenza di linfoadenomegalie o organomegalie, o sintomi collegati alla malattia, è definita MonoclonalMonoclonal BB––cellcell LymphocytosisLymphocytosis(MBL)(MBL). L’incidenza di questo dato aumenta in modo proporzionale con l’età dei pazienti (3-5% della popolazione >50 aa). pazienti (3-5% della popolazione >50 aa). Nella maggior parte dei casi l’immunofenotipo della popolazione è quello della LLC. Circa il 5% dei casi evolve in LLC. La condizione è cronica e indolente e necessita di solo monitoraggio con esami di laboratorio.

Storia NaturaleStoria Naturale

“Time to progression from cMBL to CLL/SLL: the risk of progression from cMBL to CLL/SLL was 10% per year in the first 6 years, and decreased thereafter to 3% without any plateau.” Rossi D. et al, BJH 2009

Natural history of CLL

cMBL

CLL

RS

0.5-1% yearcMBL

3-10% year

Low count MBL

?

Gaidano G

CONCLUSIONI

Riscontro di linfocitosi:

Valutazione globale del pazienteValutazione globale del paziente: - Febbre- Dimagrimento- Astenia- Sudorazione notturna- Infezioni ricorrenti- Episodi emorragici- Accurato EO

Ripetere l’esame emocromocitometrico per valutare se il dato vieneconfermato,confermato, ampliandoampliando lala ricercaricerca in base ai casi con le indaginiopportune (funzionalità epato-renale, indici di flogosi, LDH, virologia)

CONCLUSIONI

Valutare l’evoluzione della clinica l’evoluzione della clinica del pz

Indagini di secondo livelloIndagini di secondo livello (SSP e tipizzazione linfocitaria)