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LINEE GUIDA SULLA PREVENZIONE E TRATTAMENTODELLE LESIONI DA DECUBITO

Bologna, 1° ottobre 2001

LINEE GUIDA SULLA PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLE LDD - 1° ottobre 2001 - Pagina 2 di 66 pagine

LINEE GUIDA SULLA PREVENZIONE E TRATTAMENTODELLE LESIONI DA DECUBITO

Versione 1° - 1° Ottobre 2001

Realizzazione dell'Azienda Ospedaliera di Bologna - Policlinico S.Orsola-Malpighi�

Direzione del Servizio Infermieristico - Direttore P. Taddia�

Direzione Medica Ospedaliera - Area di Igiene, Prevenzione e Protezione di Coordinamento eControllo dei Servizi di Supporto - Direttore Dott. G. Finzi

Redazione: P. Chiari - Settore sviluppo professionale ed organizzativo della Direzione del ServizioInfermieristico

Stampa: Centro stampa Azienda Ospedaliera di Bologna

Le Linee guida possono essere consultate in:� Web: http:/www.med.unibo.it/reparti_servizi/servinfer/homepage.html� Intranet: reparti_servizi/servinfer/LDD/defoult.htm

Le linee guida possono essere richieste a:Settore sorveglianza LDDPadiglione 6Azienda Ospedaliera di BolognaPoliclinico S.Orsola-MalpighiVia Albertoni 1540138 Bologna - Italia

TEL. 051/6363847FAX 051/6363049E-mail: [email protected]: http:/www.med.unibo.it/reparti_servizi/servinfer/LGLDD.PDF


SOMMARIO

INTRODUZIONESCOPOTEAMVALIDAZIONE ESTERNAGRADO DELL E EVIDENZE

GLOSSARIO

ALGORITMO

LINEE GUIDA PER LA PREVENZIONE DELLE LE SIONI DA DECUBITOVALUTAZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO

ALLEGATO 1 PROTOCOLLO PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI LDDRIDURRE I DANNI DA COMPRESSIONE

ALLEGATO 2 PROTOCOLLO DI CAMBIO POSTURALE E PRESIDI ANTIDECUBITOALLEGATO 3 PROTOCOLLO DI POSIZIONAMENTO SEDUTO

ACCORGIMENTI I GIENICIFATTORI AMBIENTALI E UMIDITA’

ALLEGATO 4 PROTOCOLLO DI IGIENE PERSONALE E PRODOTTI PER LA CUTESTATO NUTRIZIONALE

ALLEGATO 5 RISCHIO NUTRIZIONALEALLEGATO 6 INTERVENTO NUTRIZIONALE

MOBILIZZAZIONEEDUCAZIONE SANITARIA

ALLEGATO 7 PROGRAMMA FORMATIVO PER LA PREVENZIONE DELLE LDDALLEGATO 8 CHECK LIST DI CONTROLLO PER IL PROGRAMMA DI EDUCAZIONESANITARIA SULLA PREVENZIONE DELLE LESIONI DA DECUBITO

SPECIFICHE DI SALA OPERATORIA PER IL POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTEALLEGATO 9 PROTOCOLLO DI POSIZIONAMENTO IN SALA OPERATORIA

LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLE LE SIONI DA DECUBITOVALUTAZIONE DELL A LESIONE E DEL PAZIENTEL’ALIMENTAZIONE

ALLEGATO 10 PROTOCOLLO SULLA NUTRIZIONE DEL PORTATORE DI LESIONI DADECUBITO

IL DOLOREESPOSIZIONE AI FATTORI DI RISCHIOTRATTAMENTO DELL ’ESCARADETERSIONE DELL ’ULCERALE MEDICAZIONI

ALLEGATO 11 PROTOCOLLO SULLE MEDICAZIONI DELLE LESIONI DA DECUBITOTERAPIE COMPLEMENTARICONTAMINAZIONE BATTERICA E TERAPIA ANTIBIOTICATERAPIA CHIRURGICAEDUCAZIONE SANITARIA

ALLEGATO 12 CHEKLIST DI CONTROLLO PER IL PROGRAMMA DI EDUCAZIONE SANITARIASUL TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA DECUBITOALLEGATO 13 PROGRAMMA FORMATIVO PER IL TRATTAMENTO DELLE LDD

MIGLIORAMENTO DELL A QUALITÀALLEGATO 14 GUIDA PER AUDIT CLINICO SULLA VALUTAZIONE DELLAIMPLEMENTAZIONE DELLE LINEE GUIDA PER LA PREVENZIONE ED IL TRATTAMENTODELLE LDD


SINTESIREMAIND PER I PROFESSIONISTIINFORMAZIONI PER IL PAZIENTE E FAMILIARIINFORMAZIONI PER I SERVIZI CHE GARANTISCONO LA CONTINUITÀ D'ASSISTENZA

REFERENZEMETODOLOGIA SEGUITATAVOLE DELL E EVIDENZEBIBLIOGRAFIA

INDICE


INTRODUZIONE

SCOPO

Le linee guida sulla prevenzione e trattamentodelle lesioni da decubito (LDD) sipropongono di fornire agli operatori sanitariche operano nell 'Azienda Ospedaliera diBologna - Policlinico S.Orsola-Malpighi lepiù aggiornate raccomandazioni, basate sulleevidenze scientifiche recuperate dallaletteratura internazionale e sul consenso delteam di progetto, per individuare i pazienti arischio di sviluppare LDD, gestirli con unadeguato piano di prevenzione e sottoporli ainecessari trattamenti qualora sviluppino LDD.Le linee guida forniscono anche le specificheindicazioni tecnico-scientifiche in relazione aipresidi, materiali ed attrezzature messe adisposizione dall 'azienda ospedaliera perapplicare sia i protocolli preventivi checurativi.

TEAM

- Dott.ssa Paola Fiacchi, Servizio diFarmacia (Coordinatrice);- Infermiera case manager ElisabettaArcangeli, reparto Riabilitazione estensiva -Alianti;- Dott.ssa Cristina Bonzagni, Servizio diFarmacia;- Infermiera Emanuela Callea, aread'igiene, prevenzione e protezione, dicoordinamento e controllo, dei servizi disupporto - settore igiene ospedaliera;- Dietista Carla Cavazza, area d'igiene,prevenzione e protezione, di coordinamento econtrollo, dei servizi di supporto - serviziodietetico;- Dott. Riccardo Cipriani, DipartimentoNeuro-senso-motorio;

- DDSI Paolo Chiari, Direzione ServizioInfermieristico e Tecnico - settore sviluppoprofessionale ed organizzativo;- Dott. Domenico Cucinotta, Dipartimentodi Medicina interna e dell'Invecchiamento;- Dott.ssa Angela Costa, DipartimentoNeuro-senso-motorio;- Prof. Stefano Faenza, Dipartimento diAnestesia, Rianimazione, Terapia Intensiva eTerapia Antalgica;- Infermiera perfezionata in Wound CareMirella Fontana, Direzione ServizioInfermieristico e Tecnico - settoresorveglianza lesioni da decubito;- Infermiera case manager SabrinaFontana, Dipartimento di Medicina interna edell 'Invecchiamento;- Dott.ssa Giuliana Gualandi, DipartimentoNeuro-senso-motorio;- Prof.ssa Rita Melotti, Dipartimento diAnestesia, Rianimazione, Terapia Intensiva eTerapia Antalgica;- Infermiera case manager Daniela Mosci,Dipartimento di Medicina interna edell 'Invecchiamento;- Capo sala Virginia Pelagalli,Dipartimento di Malattie Toraco-polmonari;- Dott. Andrea Pession, Dipartimento diScienze Pediatriche Mediche e Chirurgiche;- Dott. Giuseppe Re, Dipartimento diEmergenza e Accettazione.

VALIDAZIONE ESTERNA

⇒ Dott. Marco Masina, Geriatria, AziendaUSL Bologna Nord;

⇒ DAI Andrea Cavicchioli , ComponenteEuropean Pressure Ulcer Advisory Panel(EPUAP).

GRADO DELLE EVIDENZE

Interpretazione della forze delle evidenze(AHCPR, 1994)


Validità Interpretazione

A C'è una buona evidenza fondata subasi sperimentali e ricerche persupportare questo tipo disuggerimento.

B C'è una ragionevole evidenzasperimentale che supporta questaraccomandazione.

C La raccomandazione è basatasull 'opinione degli esperti e sulconsenso di un gruppo diconsulenti. Include il parere delteam.

GLOSSARIO

ABRASIONE: trauma superficiale della cute aspessore parziale, spesso causato da frizione.

ALGINATI: fibre in tessuto non tessuto derivate daalghe marine. Prima dell’uso appaiono soffici e lanose,ma a contatto con l’essudato, si trasformano in gel.Producono un ambiente umido e sono utili su lesionipiane e cavitarie. Hanno proprietà emostatiche.

AMBIENTE UMIDO: microcosmo che si realizzanell’ interfaccia tra una medicazione avanzata ed ilfondo di una lesione. Promuove la riparazione tissutale,facilit a la rimozione del materiale devitalizzato tramiteautoli si, protegge la lesione dalle contaminazioniesterne.

ANAEROBI: organismi che non necessitano diossigeno per sopravvivere. Gli anaerobi facoltativipossono essere attivi anche in presenza di ossigeno.Nell ’uomo gli anaerobi rappresentano la flora saprofitapiù comune. Le ferite infette con anaerobi produconoun odore acre e putrescente caratteristico.

ANGIOGENESI: la formazione di nuovi vasisanguigni. Nel tessuto danneggiato è presenteinizialmente sul fondo della lesione.

ANOSSIA: uno stato in cui i l tessuto non riceve unadeguato apporto di ossigeno.

ANTISETTICI: sostanze in grado di ridurre la caricamicrobica sulla superficie del tessuto cutaneo omucoso.

ARROSSAMENTO: vedi eritema.

ASCESSO: raccolta localizzata di pus confinataall ’ interno di una cavità delimitata da tessuto o da unorgano. Se l’ascesso si rompe e comunica con l’esternodel corpo, o con un’altra cavità si può determinare unafistola.

ASEPSI: assenza di microrganismi. E’ finalizzata aprevenire la colonizzazione di una ferita mediantesterilità dei materiali che vengono in contatto con essacome strumenti, fluidi, medicazioni.

ATROFIA: diminuzione dello spessore e dellaresistenza della cute.

AUTOLISI: rimozione naturale dei tessuti attraversol’azione di enzimi prodotti dalla lesione stessa.

BATTERIOSTATICO: agente chimico che inibisce lamoltipli cazione dei batteri.

CELLULITE: infezione non suppurativa dei tessutimoll i, normalmente causata dallo Streptococcoemoliti co. Sono presenti sintomi e segnidell 'infiammazione. La cellulite si manifesta sulla cuteperilesionale della ferita, con netta demarcazionerispetto alla cute sana. L’ infezione può diffondersiattraverso le reti li nfatiche.

CICATRICE: esito della perdita di sostanza che hainteressato il derma; si caratterizza per la assenza difibre elastiche.

CITOTOSSICO: potenzialmente mortale per le cellule.

COLLAGENE: proteina prodotta dai fibroblasti, chefornisce il supporto al tessuto connettivale erappresenta la maggior proteina strutturale per la cute.Il collagene viene prodotto durante la fase proli ferativie di granulazione della riparazione tessutale, ma vieneristrutturato durante la fase di rimodellamento.

COLONIZZAZIONE: moltiplicazione dimicrorganismi senza evidenti segni clinici. E’ presentenormalmente su lesioni in fase di granulazione.

CONNETTIVO: tipo di tessuto. Prende il nome da unadelle sue funzioni: connettere fra loro i vari organi. Iltessuto connettivo è tipicamente formato da celluleimmerse in una sostanza amorfa e piena di fibre.

CONTAMINAZIONE: presenza di microrganismisenza moltipli cazione.


CORPI ESTANEI: materiali presenti in tessuti delcorpo dove non dovrebbero essere presenti. Possonorappresentare uno stimolo di infezione.

CUTE: organo principale di protezione del nostrocorpo costituita da diversi strati, che sono: epidermide,membrana basale, derma, tessuto sottocutaneo.

DEBRIDEMENT: rimozione di tessuto devitalizzato edi materiale estraneo da una lesione. Può essereottenuto in alcuni giorni. Esistono varie modalità:chirurgica, enzimatica, autolitica, meccanica,biochirurgica. Può essere selettivo e non selettivo

DERMA: tessuto situato al di sotto dell ’epidermide,suddiviso in una zona superficiale (derma papil lare), edin una zona profonda (derma reticolare), provvisto digrossolane bande collagene. I vasi sanguigni della cutesono esclusivamente localizzati a li vello del derma.

EDEMA: gonfiore causato da un aumento di liquidointracellulare.

ELASTINA: proteina fibrosa e flessibile presente neltessuto connettivo e sulla cute. E’ molto simile alcollagene.

EMOSTASI: arresto di un' emorragia.

EPIDERMIDE: è la porzione della cute a direttocontatto con l’ambiente esterno. E’ costituito da diversitipi di cellule che si distinguono per localizzazione egrado di differenziazione.

EPITELIO: tessuto costituito da cellule sovrapposte,disposte in modo continuo in uno o più strati checaratterizza le superfici cutanee e mucose.

EPITELIZZAZIONE: è lo stadio finale della faseproli ferativa della riparazione tessutale. Le celluleepiteliali migrano sulla superficie di lesione,completando la guarigione.

ERITEMA: arrossamento aspecifico che può essere sialocali zzato che generalizzato e che può essere associatoa cellulite, infezione, prolungata pressione, o iperemiareattiva.

Iperemia reattiva: caratteristico arrossamento dicolor rosso vivo associato ad un aumento di volumedel flusso di sangue arterioso che si verifica dopo larimozione di una ostruzione nella circolazione.Iperemia reversibile: è l’eritema che scompare alladigitopressione, deriva dalla iperemia reattiva(compare dopo la rimozione di una ostruzione nelflusso di sangue arterioso) e testimonia l’ integritàdel microcircolo.Iperemia irreversibile: è l’eritema che nonscompare alla digitopressione, indica la presenza didistruzione del microcircolo; è spesso associato adaltri segni clinici quali indurimento tessutale, bolle,edema.

EROSIONE: escoriazione, abrasione: perdita disostanza che interessa solo l’epidermide o gli stratisuperficiali del derma.

ESCARA: gangrena superficiale chiusa e secca,espressione di necrosi dell’epidermide e degli stratisuperficiali del derma, adesa agli strati profondi.

ESSUDATO: fluido prodotto dalla lesione, costituitoda siero, leucociti e materiale devitalizzato. Il volumediminuisce con la progressione della riparazionetessutale. L' essudato può avere proprietà battericida econtenere fattori nutritivi. Può anche risultare infetto.

EXTRACELLULARE, MATRICE: il tessuto nel qualesi trovano le cellule. Costituito da matrice e da fibre.La matrice è formata da materiale amorfo simile a gelnel quale sono contenuti i fluidi interstiziali. Le fibresono formate da collagene, elastina, fibre reticolari e leproporzioni di queste sostanze variano in base aitessuti.

FAGOCITI: cellule della serie bianca in grado didistruggere batteri, tessuto devitalizzato e corpiestranei.

FAGOCITOSI: processo attraverso il quale i fagocitidistruggono i tessuti e i microrganismi estranei.


FASCIA: una lamina di tessuto connettivale cheavvolge le strutture muscolari e gli altri organi.

FATTORI DI CRESCITA: elementi essenziali per laproli ferazione cellulare, sono costituiti da citochine epeptidi. Vengono definiti con il nome della cellula dacui prendono origine. Hanno funzione di repli cazione emigrazione cellulare, sintesi del collagene e dellamatrice extracellulare.

FIBROBLASTI: cellule della matrice connettivale.Contribuiscono alla formazione di collagene.

FILM: medicazione avanzata costituita da una pelli colatrasparente di polietilene e poliuretano con adesivitàselettiva.

FISSURAZIONE: presenza, obiettivamente rilevabile,di soluzione di continuo del piano della cute, aventeforma lineare, imputabile ad eccessiva secchezza.

FISTOLA: un tratto anomalo di comunicazione tra unorgano interno e la cute.

FLITTENE: è un rilievo della cute a contenuto liquido,di grandezza superiore alla vescicola (asse maggioresuperiore a 0,5 cm). Il contenuto può essere sierosolimpido, siero-ematico, siero-purulento. La sede puòessere intraepidermica o dermoepidermica.

GANGRENA: necrosi tessutale conseguente adanossia.

GRANULAZIONE: il tessuto neoformato che apparedurante la fase proli ferativa della riparazione tessutale.E’ costituito principalmente da un numero di capillarineoformati.

IDROCOLLOIDI: medicazioni avanzate cherealizzano un ambiente umido e assorbono mediequantità di essudato. Disponibili in placche e paste,promuovono la crescita del tessuto di granulazione.

IDROFIBRE: medicazioni avanzate a base dicarbossimetil cellulosa che promuovono un ambienteumido e non determinano traumatismo sulla sede dilesione durante la loro rimozione. Assorbonoconsistenti quantità di essudato gelificandosi in modoselettivo.

IDROFILICA: sostanza in grado di attrarre acqua.

IDROFOBICA: sostanza in grado di respingere acqua.

IDROGELI: medicazioni avanzate idrofili che chepromuovono l' ambiente umido. Contengono alte

percentuali di acqua (fino all' 80%) e possono idratarelesioni necrotiche stimolando il debridement autoli tico.

INFEZIONE: presenza e repli cazione di germiall' interno di un tessuto con evocazione di una rispostaspecifica da parte dell' ospite.

INFIAMMAZIONE: risposta fisiologicadell ' organismo a un trauma o infezione. E'caratterizzata da segni clinici come: eritema, edema,ipertermia, dolore.

INNESTO: applicazione di una lamina libera di cute dauna sede all' altra. Può essere realizzato in laboratoriocon varie dimensioni a partire da una piccola biopsia.

IPERGRANULAZIONE: eccessiva formazione ditessuto di granulazione conseguente ad edema deicapil lari neoformati.

ISCHEMIA: riduzione di apporto sanguigno in undistretto corporeo, caratterizzata da dolore eprogressivo danno tessutale.

LESIONE: termine aspecifico per descrivere un dannotessutale.

LESIONE DA DECUBITO (LDD): danno localizzatodella cute e del tessuto sottostante che si realizza pereffetto della pressione in combinazioni con altri fattori.

LEUCOCITA: cellula della serie bianca che ha unruolo importante nelle difese dell ' organismo.

MACERAZIONE: alterazione del tessuto peresposizione ad eccessiva umidità. Può riguardare imargini di una lesione qualora essa sia eccessivamentesecernente.

MEDICAZIONI AVAN ZATE: medicazionicaratterizzate da materiale di copertura concaratteristiche di biocompatibil ità. Definite anchemedicazioni occlusive.

NECROSI: morte cellulare all' interno di un tessuto. Simanifesta con aree di colore nero/marrone in base alli vello di disidratazione.

NOCOSOMIALI, INFEZIONI: infezioni contratte inambiente ospedaliero.

PATOGENI: microrganismi in grado di causare unamalattia.

POLIURETANO: sostanza presenta in numerosemedicazioni avanzate.


PRESIDI A PRESSIONE ALTERNATA: prodotticostituiti da una serie di cuscini interconnessi, chegonfiandosi e sgonfiandosi alternativamente,impediscono alla pressione di esercitare la propriaforza costantemente sulla cute.

PRESIDI A BASSA CESSIONE DI ARIA: prodotticostituiti da una serie di cuscini interconnessi fabbricatiin tessuto poroso che consente il passaggio di ariadall'interno verso il paziente. Questo movimento di ariaaiuta a controllare l'umidità, prevenendo i danni damacerazione cutanea.

PRIMA INTENZIONE: guarigione delle lesionimediante avvicinamento dei bordi con tecnicachirurgica o con materiale adesivo o metalli co.

PURULENTO: che produce pus.

PUS: fluido prodotto in corso di infezione, costituito daessudato, germi e cellule della serie bianca in fase didegradazione.

RIPARAZIONE TESSUTALE: guarigione del tessutoche può avvenire per prima intenzione o per secondaintenzione.

SAPROFITA: aggettivo utilizzato per descrivere gliorganismi che non sono patogeni per l'ospite, marappresentano la normale flora, come ad esempiol'Escherichia coli per l'intestino.

SECONDA INTENZIONE: guarigione delle lesioniche prevede la formazione del tessuto di granulazionecon contrazione della ferita, senza avvicinamento deimargini di lesione.

SLOUGH: tessuto devitali zzato di colore giallastro-grigio che appare sul fondo della lesione. Può facili tare

l'infezione e deve essere rimosso per attuare laguarigione della lesione.

SOLUZIONE SALINA: soluzione fisiologicacomposta dallo 0,9% di cloruro di sodio. Rappresenta ilmiglior detergente per le ulcere croniche, assieme alringer lattato e all'acqua.

STADIAZIONE: classificazione delle lesioniulcerative per un corretto monitoraggio durante la loroevoluzione.

SUPPURAZIONE: processo di formazione del pus.

TOPICO: attributo che viene associato a prodotti chevengono utili zzati per uso locale sulle lesioni cutanee.

ULCERA: soluzione di continuo della cute che puòavere varie origini, cronicizzare e, nel tempo, averedifferente stadiazione.

USTIONE: una ferita traumatica ad origine chimica,elettrica, radioattiva o più comunemente termica. Ilgrado di intensità dipende dalla temperatura interessata,dalla durata del contatto con la fonte di calore. Vieneclassificata attraverso la profondità della lesione inustione a spessore parziale, quando è interessatal'epidermide e parte del derma, ustione a spessore totalequando è interessato tutto il derma ed, a volte, strutturepiù profonde.

VESCICOLA: piccolo rilievo cutaneo formato da unacavità a contenuto sieroso limpido. Può essere ilrisultato di un trauma chimico o termico o essere ilrisultato di una reazione allergica.

ALGORITMO

1. VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI SVILUPPARE LESIONI DA DECUBITO


Pazienteaccede

al l 'ospedale

Presenza d i LDD

Ingresso paziente inreparto

Calcolo indice diBraden

No Fine

Yes

I . d i Braden >16 No FineYes Presenza d i LDD

Yes

LG Trattamentodelle LDD

No

LG Prevenzionedelle LDD

Cartel lainfermier ist ica

Ingresso in reparto diostetr ic ia o pediatr ia


2. PREVENZIONE DELLE LESIONI DA DECUBITO

Paziente ar ischio d i LDD

con I . diBraden <= 16

- VALUTAZIONE DEI FATTORI DIR ISCHIO

- RIDURRE I DANNI DAC O M P R E S S I O N E

- ACCORGIMENTI IGIENICI- FATTORI AMBIENTALI E UMIDITA'

- STATO NUTRIZIONALE - INTERVENTO NUTRIZIONALE

- MOBIL IZZAZIONE- EDUCAZIONE SANITARIA

Calcolo indice diBraden

I . d i Braden >16 Yes No FinePresenza d i

L D D

LG Trattamentodelle LDD

YesNo

S C H E D A D IP R E V E N Z I O N E

DELLE LESIONI DADECUBITO (LDD)

Cartel lainfermier ist ica

CHECK LIST DI CONTROLLOPER IL PROGRAMMA DI

EDUCAZIONE SANITARIA SULLAPREVENZIONE DELLE LDD


3. TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA DECUBITO

Pazientecon LDD

- VALUTAZIONE LDD - INTERVENTO NUTRIZIONALE

- CONTROLLO DOLORE

Yes

Fine

N o

SCHEDA DI PREVENZIONEDELLE LESIONI DA DECUBITO

(LDD)

E' presenteescara?

E' presentecontaminaz ione?

N o

N o

E' eleggibile allaterapia chirugica?

Yes

YesTrat tamento

escara

Trattamento del lacontaminazione eantibiot icoterapia

Trat tamentochirurgico

- DETERSIONE - MEDICAZIONE

- INTERVENTO NUTRIZIONALE- CONTROLLO FATTORI DI RISCHIO

La LDD migl ioradopo 2 set t imane?

Yes

- CONTINUAMONITORAGGIO LDD

- EDUCAZIONESANITARIA

SCHEDA DI MONITORAGGIODELLE LESIONI DA DECUBITO

(LDD)

N o

C H E K L I S T D I C O N T R O L L OP E R I L P R O G R A M M A D I

EDUCAZIONE SANITARIAS U L T R A T T A M E N T O D E L L E

L D D

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