lineamiento tecnico prevención diagnostico y manejo de preeclampsia-eclampsia ss dgsr

Prevención,Diagnóstico y Manejo de

la Preeclampsia/EclampsiaLineamiento Técnico

10 000 ejemplares3a. edición junio 2002ISBN 970-721-034-6Derechos Reservados

© 2002 Secretaría de SaludDirección General de Salud ReproductivaHomero No. 213, 7o pisoCol. Chapultepec MoralesDelegación Miguel HidalgoC. P. 11750 México, D. F.

Se permite la reproducción total o parcial de este documento citando la fuente.

SECRETARÍA DE SALUD

Dr. Julio Frenk MoraSecretario de Salud

Dr. Enrique Ruelas BarajasSubsecretario de Innovación y Calidad

Dr. Roberto Tapia ConyerSubsecretario de Prevención y Protección de la Salud

Dr. Roberto Castañón RomoSubsecretario de Relaciones Institucionales

Lic. María Eugenia de León-MaySubsecretaria de Administración y Finanzas

Dr. Eduardo González PierCoordinador General de Planeación Estratégica

Lic. Gustavo Lomelín CornejoDirector General de Comunicación Social

Dra. María de Lourdes Quintanilla RodríguezDirectora General de Salud Reproductiva

Directorio

DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD REPRODUCTIVA

Dra. María de Lourdes Quintanilla RodríguezDirectora General de Salud Reproductiva

Dr. Vicente Díaz SánchezDirector de Normatividad y Asistencia Técnica enPlanificación Familiar

Dra. Mirella Loustalot LacletteDirectora de Prevención y Control del Cáncer en la Mujer

Act. Yolanda Varela ChávezDirectora de Desarrollo Gerencial

Dr. Cuitláhuac Ruíz MatusDirector del Programa de Acción “Arranque Parejo en la Vida”

Lic. María Trinidad Gutiérrez RamírezDirectora de Desarrollo Humano

C.P. Mauricio Zarazúa FuentesCoordinador Administrativo

GRUPO TÉCNICO RESPONSABLE DE LA ELABORACIÓNDEL LINEAMIENTO

Secretaría de Salud Dirección General de Salud Reproductiva

Dr. Ramiro Moreno PonceDr. Mario Lopez-Llera MéndezDr. Adrián Gabriel Delgado LaraDr. Ricardo Muñoz SotoDr. Evelio Cabezas GarcíaDra. María Elena Reyes GutiérrezDr. Juan D. Rodríguez Morales

Instituto Nacional de PerinatologíaDr. Horacio Suárez del Puerto

Hospital General de MéxicoDr. Armando Valle Gay

Hospital General Dr. Manuel Gea GonzálezDr. Luis Carlos Torres Contreras

Hospital Juárez de MéxicoDr. Víctor Hugo Pulido Olivares

Instituto Mexicano del Seguro SocialCoordinación de Salud Reproductiva y Materno Infantil

Dr. Vitelio Velasco MurilloDr. José Luis Pozos Cavanzo

Programa IMSS-SolidaridadDr. Juan Carlos Ledezma Vázquez

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de losTrabajadores del Estado

Departamento de Salud ReproductivaDr. Salvador Gaviño Ambriz

Secretaría de la Defensa NacionalDirección General de Sanidad Militar

Tte. Corl. MC. José Luis Larios Reyes

Secretaría de Marina / Armada de MéxicoDirección General de Sanidad Naval

Tte. de Navío MC. Porfirio Robledo Rodríguez

Petróleos MexicanosGerencia de los Servicios MédicosHospital Pemex Norte

Dr. Jorge Zepeda ZaragozaDra. Silvia Medina Arredondo

Federación Mexicana de Ginecología y ObstetriciaDr. Francisco Jesús Puente TovarDr. José Antonio Ruíz Moreno

Asociación Méxicana de Ginecología y ObstetriciaDr. René Bailón Uriza

Asociación Méxicana de Obstetricia y Ginecología Infanto Juvenil Dr. Alejandro Ortíz de la Peña y Carranza

APOYOS TÉCNICOS

Sra. Clara Lilia Martínez López

Sra. Lilia Salas Galicia

C. P. Carlos Arturo Bonilla Barajas

T. C. Luis Iván Ruíz Pasos

Presentación

Introducción

Objetivos

EspecificacionesA) Campo de aplicaciónB) DefinicionesC) EpidemiologíaD) Etiología

Clasificación de los trastornos hipertensivos durante el embarazoA) Enfermedad hipertensiva inducida por el embarazoB) Enfermedad vascular crónica hipertensivaC) Detención oportuna y de complicaciones

Diagnóstico de la preeclampsia/eclampsiaA) Preeclampsia leveB) Preeclampsia severaC) Inminencia de eclampsiaD) EclampsiaE) Síndrome de Hellp

Tratamiento de la preeclampsia/eclampsiaEn primer nivel de atención

A) Preeclampsia leveB) Preeclampsia severaC) Eclampsia

Tratamiento de preeclampsia/eclampsiaEn segundo nivel de atención

A) Preeclampsia leveB) Preeclampsia severaC) Eclampsia

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Índice

9

11

12

1313131414

15151616

191920202121

2323 232325

2626 262830

Complicaciones de la preeclampsia/eclampsiaMaternas

A) Síndrome de HellpB) Desprendimiento prematuro de placentaC) Insuficiencia renal agudaD) Edema pulmonar agudoE) Edema cerebralF) Coagulación intravascular diseminadaG) Ruptura hepáticaH) Hemorragia cerebral

Fetales

A) Manejo de la paciente post preecalmpsia/eclampsia

ApéndiceA) Procedimiento básico para la toma de presición arterialB) Técnica

Bibliografía

7.

8.

9.

313131313232 323233 33 3434

363636

38

9

Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Peeclampsia/Eclampsia

El mensaje principal del Programa Nacional de Salud 2001-2006, es que paramejorar la salud de los mexicanos, es necesario democratizar la atención dela salud y los retos que persisten en la actualidad son la equidad, la calidad yla protección financiera, por lo que se han planteado cinco objetivos principales:

� Mejorar las condiciones de salud de los mexicanos

� Abatir las desigualdades en salud

� Garantizar un trato adecuado en los servicios públicos y privados de salud

� Asegurar la justicia en el financiamiento en materia de salud

� Fortalecer el sistema de salud, en particular sus instituciones públicas

La mortalidad materna y neonatal son dos de los indicadores más importantesde desigualdad social y de inequidad de género en nuestro país, queafectan particularmente a la población de las entidades federativas y de losmunicipios con mayor rezago socioeconómico. La insuficiente nutrición, lafalta de atención prenatal de las mujeres y la deficiente calidad de atencióndel parto, son algunos de los factores que contribuyen a incrementar el riesgode fallecer durante el embarazo o el parto que repercuten directamente enla salud de los recién nacidos.

Para reducir los rezagos en salud que afectan a los pobres, una de las estrategiassustantivas del Programa Nacional de Salud 2001-2006, es garantizar unArranque Parejo en la Vida a través de acciones que permitan asegurar unaatención prenatal adecuada y un parto sin complicaciones, así como elcrecimiento y desarrollo de niños y niñas con igualdad de oportunidades,desde su nacimiento hasta los dos años de vida, entre otros objetivos.

Existe el compromiso de disminuir 30% la mortalidad materna y 25% lamortalidad neonatal con relación a la registrada en el año 2000, y lograr quela atención de los partos sea mediante personal calificado.

Una acción muy importante para disminuir la morbilidad y mortalidad maternapor preeclampsia/eclampsia es la capacitación permanente al personal de losdiferentes niveles de atención, por lo que se ha actualizado el LineamientoTécnico para la Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Preeclampsia/Eclampsia,para ampliar y reforzar sus conocimientos en beneficio de la población femenina.

Presentación

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Agradecemos la valiosa colaboración técnica de los expertos y especialistasde las instituciones que conforman el Subcomité Técnico del Programa deSalud Reproductiva, particularmente de la Federación Mexicana de Ginecologíay Obstetricia y de la Asociación Mexicana de Obstetricia y Ginecología InfantoJuvenil que hicieron posible la producción de este lineamiento técnico.

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Introducción

El Programa de Acción Arranque Parejo en la Vida es uno de los programasprioritarios del país, con el propósito central de mejorar la salud reproductivade la población femenina y la salud de las niñas y niños desde la etapapregestacional hasta los primeros 24 meses de edad, contribuyendo deesta manera a lograr una mayor equidad en las condiciones de salud de lapoblación. Para poder cumplir nuestro compromiso, el programa estableceun esquema de 16 acciones básicas integradas en cuatro componentessustantivos y cuatro componentes estratégicos.

Es fundamental la suma de esfuerzos de todas las instituciones del SistemaNacional de Salud, de las instituciones privadas y de forma particular, de lasorganizaciones no gubernamentales para alcanzar los objetivos y metas deeste Programa de Acción en beneficio de la población mexicana.

La mortalidad materna en nuestro país, como en muchos otros del mundoen desarrollo, constituye un problema de salud pública, motivo de granpreocupación para los gobiernos, las instituciones y la sociedad.

La preeclampsia/eclampsia continúa siendo una importante causa de mor-bilidad y mortalidad materno fetal, por los efectos y consecuencias queocasiona en órganos y sistemas como el nervioso central, hígado, corazón,riñón y en la coagulación.

La etiología de la preeclampsia/eclampsia aún no se conoce con precisión,no obstante la prevención juega un papel muy importante; para evitar lamuerte por esta patología, para ello debe ponerse especial atención enacciones educativas y de auto cuidado que permitan la detección oportunapara realizar el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno. En este sentidoel control prenatal, la referencia de los casos y la atención de la urgenciaobstétrica revisten una vital importancia.

El propósito fundamental del Lineamiento Técnico para la Prevención,Diagnóstico y Manejo de la Preeclampsia/Eclampsia, es contribuir a laactualización permanente de los prestadores de servicios para beneficio delas condiciones de salud de la población.

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Unificar criterios médico-técnicos para:

� Detectar los factores de riesgo mediante la atención prenatal tempranay de calidad para prevenir y diagnosticar la preeclampsia/eclampsia enlas unidades de primer nivel de atención

� Referir adecuada y oportunamente a hospitales de segundo o tercernivel de atención médica, de acuerdo con cada caso, para disminuircomplicaciones

� Contribuir a disminuir los casos de mortalidad materna y perinatal porpreeclampsia/eclampsia

1. Objetivos

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A) Campo de aplicación

Unidades de atención médica de los sectores público, social y privado anivel nacional, que prestan servicios de salud materna.

B) Definiciones

� Crisis convulsiva: Alteración súbita en la actividad eléctrica cortical,que se manifiesta clínicamente por una alteración en la conciencia opor la aparición de sintomatología motora, sensitiva o conductual

� Eclampsia: Presencia de convulsiones tipo gran mal en pacientes conpreeclampsia después de la semana 20 de gestación, parto o puerperio,en ausencia de otras causas de convulsiones

� Edema: Incremento en el volumen del líquido intersticial que puedeaumentar en varios litros antes de que el proceso sea evidenteclínicamente. Es frecuente que antes de su aparición se produzca unincremento de peso

� Hiperreflexia: Incremento de los reflejos osteotendinosos

� Hipertensión arterial: Elevación sostenida de la presión arterial. Presiónsistólica ≥140 mm Hg, presión diastólica ≥90 mm Hg

� Preeclampsia: Síndrome que se presenta desde la vigésima semanadel embarazo en adelante, durante el parto y puerperio, caracterizadopor hipertensión arterial y proteinuria. Pueden presentarse síntomas ysignos, así como alteraciones de laboratorio

� Presión arterial: Es la fuerza hidrostática de la sangre sobre las paredesarteriales, que resulta de la función del bombeo del corazón, volumensanguíneo, resistencia de las arterias al flujo y diámetro del lecho arterial

� Proteinuria: Excreción urinaria de proteínas mayor de:

• 30 mg/dl. o más en tiras reactivas (se requieren 2 determinacioneso más con un lapso de 6 horas, en ausencia de infección)

• 300 mg. o más en una colección de orina en 24 hrs.

2. Especificaciones

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C) Epidemiología

Los trastornos hipertensivos durante la gestación, son la primera complicaciónmédica en muchos países del mundo, constituyendo una de las principalescausas de morbilidad y mortalidad materna, fetal y neonatal.

La frecuencia que se reporta muestra gran variabilidad y sus valores oscilande 12 a 22%, cifras semejantes a las registradas en nuestro país. Lapreeclampsia/eclampsia origina el 70% de los estados hipertensivos, y el30% lo representan pacientes con hipertensión crónica pre existentedurante el embarazo.

En el año 2000 el Sistema Nacional de Salud de México reporta 466defunciones por trastornos hipertensivos durante la gestación, ocasionandoun 35.17% de las causas de mortalidad materna.

D) Etiología

La naturaleza exacta del acontecimiento primario que causa lapreeclampsia/eclampsia sigue siendo desconocida. Se considera de origenmultifactorial, incluyendo alteraciones placentarias, vasculares, genéticas,metabólicas, renales, hepáticas, hematológicas, inmunológicas, o mixtas alas que se suman factores culturales, sociales, económicos y geográficos.

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A) Enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo

� Preeclampsia leve: presión arterial de 140/90 mm Hg o más, oelevación de 30 mm Hg, en la sistólica y 15 mm Hg en la diastólica,cuando se conocen las cifras básales previas, se presenta después dela semana 20 hasta 30 días posparto, existe proteinuria de más de300 mg en 24 hrs, ausencia de síntomas de vasoespasmo

� Preeclampsia severa: presión arterial de 160/110 mm Hg o más,después de la semana 20 hasta 30 días posparto, existe proteinuriamayor de 5 gr en 24 hrs, presencia de cefalea, acúfenos, fosfenos,edema generalizado

� Inminencia de eclampsia: se establece el diagnóstico cuando despuésde la semana 20 de gestación, parto o puerperio (no más de 30 días),aparecen uno o más de los siguientes datos: Presión arterial sistólicamayor de 185 mm Hg con presión arterial diastólica mayor de 115 mmHg, proteinuria mayor a 10 gr, estupor, pérdida parcial o total de lavisión, dolor epigástrico en barra, hiperreflexia generalizada

� Eclampsia: presencia de preeclampsia con convulsiones y/o estadode coma, después de la semana 20 hasta 30 días posparto

� Síndrome de Hellp: es la presencia de hemólisis, elevación de enzimashepáticas y trombocitopenia en pacientes con enfermedad hipertensivainducida por el embarazo

� Preeclampsia recurrente: presencia de cualquiera de los tipos deenfermedad hipertensiva inducida por el embarazo, que aparece porsegunda ocasión o más en embarazos consecutivos o no

� Enfermedad hipertensiva no clasificable: imposibilidad de clasificarpor carecer de elementos necesarios o por haberse instituido tratamientoprevio a su estadificación

� Hipertensión transitoria: hipertensión arterial después de la semana20 o en las primeras 40 horas posparto sin otros signos de preeclampsia

3. Clasificación de los trastornoshipertensivos durante el embarazo

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B) Enfermedad vascular crónica hipertensiva

� Hipertensión sistémica esencial: hipertensión arterial independientea la gestación o anterior a las 20 semanas y que persiste más de seissemanas posparto y que no sea a consecuencia de lesión de alteraciónanatómica o funcional renal

� Hipertensión crónica con enfermedad hipertensiva agregada:

hipertensión arterial previa al embarazo agregándose preeclampsia,puede haber elevación del ácido úrico igual o mayor de 6 mg/dl.

C) Detección oportuna y de complicaciones

� Control prenatal: La atención prenatal debe ser periódica, sistemáticay primordialmente clínica, con el apoyo de laboratorio y gabinete,teniendo como objetivo fundamental, la búsqueda intencionada defactores de riesgo para identificar a pacientes con mayor probabilidadde desarrollar preeclampsia/eclampsia y así incrementar la vigilanciadel embarazo. En el siguiente cuadro se señalan los factores de riesgoque se deben identificar en cada paciente:

FACTORES DE RIESGO PARA PREECLAMPSIA

� Ausencia o deficiencia de control prenatal

� Desnutrición

� Obesidad

� Intervalo intergenésico menor a dos años

� Mujer menor de 18 y mayor de 35 años

� Primigesta o multigesta

� Preeclampsia/eclampsia en embarazos anteriores o antecedentesfamiliares repetidos

� Hipertensión arterial crónica o cualquier otro trastorno hipertensivodurante la gestación

� Sobredistensión uterina de cualquier origen (embarazo gemelar omúltiple, polihidramnios)

� Infección de vías urinarias recurrentes

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FACTORES DE RIESGO PARA PREECLAMPSIA(continuación)

� Diabetes mellitus (tipo 1, 2 o gestacional)

� Enfermedad renal previa o recurrente (aguda o crónica)

� Enfermedad trofoblástica

� Enfermedades autoinmunes

� Factores psicosociales (estrés, depresión, angustia, violencia familiar)

� Antecedentes hereditarios y patológicos

� Antecedentes gineco-obstétricos completos

� Calcular edad gestacional

� Medición de la presión arterial

� Peso

� Altura del fondo uterino en centímetros

� Auscultación de la frecuencia cardíaca fetal

� Investigar presencia de síndrome vásculo-espasmódico

� Valorar los reflejos osteotendinosos

� Investigar presencia de edema

� Analizar estudios básicos de laboratorio (biometría hemática, químicasanguínea y examen general de orina, grupo sanguíneo y Rh)

En cada consulta se deben efectuar y registrar las siguientes actividades enel expediente clínico:

El Índice de Masa Corporal (IMC) se calcula al dividir el peso corporal medidoen kilogramos entre la estatura en metros cuadrados.

Las pacientes con IMC menor de 20.0 kg/m2 o mayor de 25.0 kg/m2

necesitan mayor atención para su requerimiento dietético.

18

Existen estrategias no farmacológicas y farmacológicas para la prevencióny tratamiento alternativo de la preeclampsia leve, que en la actualidad hayque tener presentes.

Estrategia preventiva no farmacológica

� Reposo: una a dos horas por la mañana y por la tarde en cama,preferentemente en decúbito lateral izquierdo

Estrategia preventiva farmacológica

� Calcio elemental: 1 000 a 2 000 mg/día en mujeres con factoresde riesgo

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A) Preeclampsia leve

Se establece el diagnóstico de preeclampsia leve cuando se presentan doso más de los siguientes signos posterior a la semana 20 de gestación,durante el parto o en el puerperio (no más de 30 días):

4. Diagnóstico de la preeclampsia/eclampsia

� Presión sistólica, mayor o igual a 140 mm/Hg., o elevación mayorigual a 30 mm/Hg sobre la presión habitual

� Presión diastólica, mayor o igual a 90 mm/Hg. o elevación mayorigual a 15 mm/Hg. sobre la presión habitual

� Proteinuria:

• 30 mg/dl. o más en tiras reactivas (se requieren de dos de-

terminaciones o más en un lapso de 6 horas o más

• Proteinuria mayor de 300 mg en orina de 24 horas

� Edema

La medición de la presión arterial deberá realizarse con la paciente sentaday requiere de dos tomas consecutivas con un intervalo de 6 horas o más,en este lapso de horas debe permanecer en reposo.

*Ver cuadro página 22.

20

C) Inminencia de eclampsia

Se establece el diagnóstico cuando después de la semana 20 de gestación,durante el parto o puerperio (no más de 30 días), aparecen uno o más delos siguientes datos:

� Presión sistólica mayor o igual a 160 mm Hg y presión diastólicamayor o igual a 110 mm Hg.

� Proteinuria mayor a 5 g en orina de 24 horas o su equivalente entiras reactivas (más de 3+)

� Oliguria de menos de 500 ml en 24 horas

� Trastornos cerebrales o visuales

� Edema generalizado

� Presión arterial sistólica mayor de 185 mm Hg con presión arterialdiastólica mayor de 115 mm Hg.

� Proteinuria mayor a 10 g.

� Estupor

� Pérdida parcial o total de la visión

� Dolor epigástrico en barra

� Hiperreflexia generalizada

Por la gravedad de esta variedad clínica, las pacientes deben ser manejadascomo eclámpticas.

B) Preeclampsia severa

Se establece el diagnóstico de preeclampsia severa cuando después dela semana 20, durante el parto o en el puerperio (no más de 30 días), sepresentan dos o más de los siguientes signos:

*Ver cuadro página 22.

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D) Eclampsia

El diagnóstico se establece cuando pacientes con preeclampsia, presentanconvulsiones o estado de coma, en ausencia de otras causas de convulsiones.

E) Síndrome de Hellp

Se establece el diagnóstico mediante biometría hemática y pruebas defuncionamiento hepático en pacientes con presencia de cualquier tipo dehipertensión durante el embarazo, independientemente de la severidadde ésta, se le agrega disminución plaquetaria menor de 150 000/mm3, enzimashepáticas elevadas; transaminasa glutámico oxalacética (TGO-AST) mayorde 70 U.I./L., transaminasa glutámico pirúvica (TGP-ALT) mayor de 50 U.I./L.,deshidrogenasa láctica (DHL) mayor de 600 U.I./L.; bilirrubinas elevadas mayorde 1.2 ml./dl.; se necesitan de dos o más criterios para establecer el diagnóstico.

El síndrome se clasifica de acuerdo a la cuenta de plaquetas.

OPIT SATEUQALP

I 00005edsoneM

II 000001edsonemy00005edsáM

III 000051edsonemy000001edsáM

En el siguiente cuadro se resumen las principales manifestaciones maternasy fetales de la preeclampsia.

22

OIROTAROBALEDYSACINÍLCSENOICATSEFINAM

AISPMALCEERPALED

senoicatsefinaM eveL areveS

sanretaM

acilótsislairetranóiserP .gHmm061</041 .gHmm061

acilótsaidlairetranóiserP .gHmm011</09 .gHmm011

sovitiduayselausivsamotníS setnesuA ysetneserPsetnetsisrep

aixelferrepiH senoisaconE adautneca/eveL

otlalanimodbaroloD etnesuA senoisaconE

airugilO aminímoetnesuA .rh/lm71aroneM

selateF

otneimicercleneodrateR

oniretuartniocidáropsE etneucerF

latefotneimirfuS senoisaconE senoisaconE

oirotarobaL

ralucsavartnisisilómeH etnesuA senoisaconE

ainepoticobmorT senoisaconE senoisaconE

airunietorPsámogm003

.srh42nesámo.g5.srh42ne

-ocimátulgasanimasnarT*

)TSA-OGT(acitécalaxo

ratseononedeuPsadavele

ononedeuPsadaveleratse

-ocimátulgasanimasnarT*

)TLA-PGT(acivúrip

)LHD(acitcálasanegordihseD*

≥

≥

23



El médico del primer nivel de atención, realizará el diagnóstico presuntivode cualquier trastorno hipertensivo asociado al embarazo sin prescripciónde medicamentos antihipertensivos para evitar confusiones al momento declasificar la enfermedad antihipertensiva. Se efectuará la referencia de lapaciente a un segundo nivel de atención, con historia clínica completa ynota de traslado para su manejo y tratamiento definitivo hasta la resolucióndel embarazo.

- Referencia y contrareferencia:

Se debe insistir a la paciente para que acuda al segundo nivel de atenciónel mismo día de realizada la referencia, con el fin de disponer de los serviciosnecesarios para su evaluación y manejo oportuno.

La contrarreferencia del tercer o segundo nivel al primero, cumplirá loscriterios de solución definitiva y completa de la paciente que halla presentadocualquier trastorno hipertensivo en su embarazo, sin presencia de secuelas opatología subyacente.

Las pacientes con antecedente de eclampsia, inminencia de eclampsia opreeclampsia severa, deben continuar su seguimiento preferentemente enel segundo nivel de atención, por tratarse de pacientes con factor de altoriesgo para embarazos subsecuentes.


La referencia y traslado de una paciente con preeclampsia severa o coninminencia de eclampsia debe realizarse con urgencia y al respecto seconsideran las siguientes medidas terapéuticas:

5. Tratamiento de la preeclampsia/eclampsiaEn primer nivel de atención

24

- Referencia:

El traslado de estas pacientes es una urgencia y debe ser preferentemente

en ambulancia y con personal médico acompañante, continuando con

las medidas generales antes mencionadas.

MEDIDAS GENERALES

� Ayuno

� Reposo en decúbito lateral izquierdo

� Vena permeable con venoclisis:

• pasar carga rápida 300 cc de solución glucosada al 10%

• continuar con solución glucosada 1 000 cc al 10% para pasar

en 8 horas

� Colocación de sonda Foley a permanencia, cuantificar volumen yproteinuria mediante tiras reactivas

� Medición de la presión arterial cada 10 minutos y frecuenciacardíaca fetal

SOTNEMACIDEM

sovisnetrepihitnA senoicacidnI

anipidefiN

.laugnilbusaívrop.gm01rartsinimdAlairetranóiserpalraunitnocedsosacneolóS*

áriteperes,.gH.mm011edlaugioroyamacilótsaidaívamsimrop,sotunim03a01adacsisodal

,anipidefinnocratnoconedosacnE

:sovisnetrepihitnasetneiugissodsolrartsinimda

apodlitemaflA saroh6adacOV.gm005

anizalardiH saroh6adacOV.gm05

anosatemaxeD

raunitnocoirasecenosacne,acinúsisod.VI.gm61rativearapodacidnise,saroh8adac.VI.gm8

larberecamede

latibraboneFsaroh21adacMI).rg333.0(atellopmaanuracilpA

savisluvnocsisircrineverparap

25


C) Eclampsia

Las siguientes medidas generales y terapéuticas deben realizarse en formaurgente y sincronizada:

MEDIDAS GENERALES

� Mantener las vías respiratorias superiores permeables y la ventilación(puede utilizarse la cánula de Guedel)

� Evitar la mordedura de la lengua

� Evitar traumatismos durante la crisis convulsiva

� Aspirar secreciones de las vías respiratorias superiores

� Canalizar dos venas con venoclisis:

• Pasar carga rápida 300 cc de solución glucosada al 10%

• Continuar con solución glucosada 1 000 cc al 10% para pasar en

8 horas

� Instalar sonda Foley (cuantificar volumen urinario y proteinuria)

� Medición de presión arterial, frecuencia cardíaca materna y fetal y dela frecuencia respiratoria, valorar la coloración de la piel y conjuntivas,reflejos osteotendinosos, reflejos pupilares, presencia de equimosiso petequias, y estado de la conciencia

� Ayuno absoluto

- Control de las crisis convulsivas:

Se puede controlar la crisis convulsiva con cualquiera de los siguientes esquemas,no es recomendable utilizar dos o más esquemas simultáneamente.

mapezaiDlaroprocosepedgk/gm52.0a51.0( .otnel,VIgm02a01 )

sotunim51a01edoirasecenaesodnaucritepeR

latibraboneF21a8adacVIoMIg033.0edatellopmaanurartsinimdA

nóicadesedodarglaodreucaed,saroh

- Referencia:

El traslado de estas pacientes es una urgencia, la cual debe serpreferentemente en ambulancia y con personal médico y enfermeraacompañante, continuando con las medidas generales antes mencionadas.

26

6. Tratamiento de la preeclampsia/eclampsiaEn segundo nivel de atención


Las pacientes con enfermedad hipertensiva durante el embarazo referidasdel primer nivel de atención y las diagnosticadas en el segundo nivel, seingresarán previa valoración al servicio de hospitalización para clasificación yvigilancia de su trastorno hipertensivo, manteniendo las siguientes medidas:

ATENCIÓN MATERNA

� Reposo

� Dieta normosódica

� Hierro, ácido fólico y calcio

� Tensión arterial cada 4 horas

� Peso diario

� Síndrome vasculo espasmódico

� Edema

� Reflejos osteotendinosos

� Biometría hemática

� Química sanguínea completa

� Cuenta plaquetaria

� Tiempos de coagulación

� Examen general de orina (y determinación de proteinuria cada 6horas con tiras reactivas)

� Prueba de funcionamiento renal (depuración de creatinina en orinade 12 ó 24 horas)

� Grupo sanguíneo y Rh.

� Prueba de tamiz metabólico en pacientes con riesgo para diabetesgestacional

� Estudio de fondo de ojo (según el caso)

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Durante el período de hospitalización, se valorará el inicio del tratamientoantihipertensivo, el cual dependerá de la persistencia de cifras diastólicasmayores o iguales de 90 mm Hg.

ATENCIÓN FETAL

� Verificar la presencia de movilidad fetal

� Valorar crecimiento uterino

� Auscultación de la frecuencia cardíaca fetal cada 4 horas

� Registro cardiotocográfico en embarazos ≥32 semanas

(prueba sin estrés)

� Ultrasonido (fetometría y valoración de líquido amniótico)

� Perfil biofísico en casos que lo requieran

SE SUGIEREN LOS SIGUIENTES ESQUEMAS

� Alfametildopa: 250 a 500 mg. V.O. cada 8 horas

� Hidralazina: 10 a 50 mg. V.O. cada 8 horas

Las pacientes con estabilización de cifras tensionales mediante antihiper-tensivos, y sin compromiso materno y/o fetal, podrán continuar su controlprenatal en la consulta externa con las medidas generales específicas deatención materna hasta la resolución del embarazo, sin permitir que lagestación rebase las 40 semanas.

- Contrareferencia:

En caso de no corroborarse el trastorno antihipertensivo y los exámenes delaboratorio y de gabinete sean normales, se efectuará la contrareferencia alprimer nivel de atención.

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Las pacientes con preeclampsia severa referidas del primer nivel de atencióno las diagnosticadas en el segundo nivel, deben ser hospitalizadas en elservicio de terapia intensiva al momento de confirmar el diagnóstico, parala estabilización de las cifras tensionales y la interrupción del embarazoen un plazo no mayor a 6 horas.

MEDIDAS GENERALES

� Ayuno

� Reposo en decúbito lateral izquierdo

� Vena permeable con venoclisis:

• pasar carga rápida 300 cc de solución glucosada al 10%

• continuar con solución glucosada 1 000 cc al 10% para pasar en 8 hrs.

� Colocación de sonda Foley a permanencia, cuantificar volumen yproteinuria

� Medición de la presión arterial cada 10 minutos

� Auscultación de la frecuencia cardíaca fetal

SOTNEMACIDEM

sovisnetrepihitnA senoicadnemoceR

anizalardiH

nocaúnitnocis,VIgm5edlaiciniolobnurartsinimdA02neriteper,sámogHmm011edsacilótsaid

zevanU.atseupseraodreucaed)gm01-5(sotunimoirasecenresedáriteperesnóiserpaladalortnoc

anipidefiN

adneimoceresVIanizalardihnocratnoconedosacnE03a01adacriteperylaugnilbusgm01nocraicini

acinílcatseupseralaodreucaedsotunim

apodlitemaflA saroh6adacOVgm005

anizalardiH saroh6adacOVgm05

larberecamedeitnA

anosatemaxeD saroh8adac.gm8nocraunitnocyVIgm61nocraicinI

29


- Referencia:

Deberá valorase la referencia al hospital de tercer nivel a las pacientes conembarazos menores de 32 semanas con trastornos hipertensivos que norespondan en forma adecuada al tratamiento médico. Es recomendable eneste grupo de pacientes, iniciar esquema de inductores de maduréz pulmonardesde la semana 28, los esquemas recomendados son:

� Dexametasona: 6 mg IM cada 12 horas, 4 dosis

o

� Betametasona: 12 mg IM cada 24 horas, 2 dosis

SAVISLUVNOCSISIRCEDNÓICNEVERP

oisengamedotafluS

nóicangerpmInóiculosedlm001nesodiulidVIsomarg6rartsinimdA)otunimropsatog061(sotunim51nerasap,adasoculg

otneiminetnaM

nesodartsinimdaarohropsomarg2a1nocraunitnoCnóiculosraraperP.aunitnocasonevartninóisufni

nuedsatellopma01sám%5lacc009edadasoculgarohropnóiculosaledlm002a001rasaP.omargnóicnufalraligiV.)otunimropsatog84a42rasap(

airotaripseraicneucerfyaicneicnocedodatse,laner

otanoculgedomarg1razilitunóicacixotniedosacnE*yacigóloisifnóiculosedcc001neodiulidVIoiclaced

sotunim51nerasap

30

*La interrupción del embarazo por vía abdominal es una urgencia en estegrupo de pacientes sin importar la edad gestacional.

C) Eclampsia

MEDIDAS GENERALES

� Mantener las vías respiratorias superiores permeables y laventilación (puede utilizarse la cánula de Guedel)

� Evitar la mordedura de la lengua

� Evitar traumatismos durante la crisis convulsiva

� Aspirar secreciones de las vías respiratorias superiores

� Canalizar dos venas con venoclisis:

• Pasar carga rápida 300 cc de solución glucosada al 10%

• Continuar con solución glucosada 1 000 cc al 10% para pasar en

8 horas

� Instalar sonda Foley (cuantificar volumen urinario y proteinuria)

� Medición de presión arterial, frecuencia cardíaca materna y fetal y dela frecuencia respiratoria, valorar la coloración de la piel y conjuntivas,reflejos osteotendinosos, reflejos pupilares, presencia de equimosiso petequias y estado de la conciencia

SAVISLUVNOCSISIRCEDLORTNOC

oisengamedotafluS

nóicangerpmInóiculosedlm001nesodiulidVIsomarg6rartsinimdA)otunimropsatog061(sotunim51nerasap,adasoculg

otneiminetnaM

nesodartsinimdaarohropsomarg2a1nocraunitnoCnóiculosraraperP.aunitnocasonevartninóisufni

nuedsatellopma01sám%5lacc009edadasoculgarohropnóiculosaledlm002a001rasaP.omargnóicnufalraligiV.)otunimropsatog84a42rasap(

airotaripseraicneucerfyaicneicnocedodatse,laner

otanoculgedomarg1razilitunóicacixotniedosacnE*yacigóloisifnóiculosedcc001neodiulidVIoiclaced

sotunim51nerasap

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MATERNAS

A) Síndrome de Hellp

El síndrome de Hellp (Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, Low Platelets),descrito por Weinstein en 1982, complica aproximadamente al 10% de laspacientes con preeclampsia manifestándose por disminución plaquetariamenor de 150 000/mm3, enzimas hepáticas elevadas; transaminasa glutámicooxalacética (TGO-AST) mayor de 70 U.I./L., transaminasa glutámico pirúvica(TGP-ALT) mayor de 50U.I./L., deshidrogenasa láctica (DHL) mayor de 600 U.I./L.;bilirrubinas elevadas mayor de 1.2 ml./dl.; hematíes fragmentados en el frotisde sangre periférica, presencia de hemoglobina libre en plasma y hemoglobinuria.Se requieren de dos o más criterios para establecer el diagnóstico, ademásde reportarse que 10 a 20% de las pacientes que presentan síndrome deHellp son normotensas.

La clasificación de Martín es de gran utilidad por su factor pronóstico y enespecial para establecer un manejo más integral de las pacientes consíndrome de Hellp.

7. Complicaciones de la preeclampsia/eclampsia

NITRAMEDNÓICACIFISALC

opiT sateuqalP

I 00005edsoneM

II 000001edsonemy00005edsáM

III 000051edsonemy000001edsáM

B) Desprendimiento prematuro de placenta

Debido al vaso espasmo sistémico, la hipoxia placentaria y la gravedad delcuadro clínico preeclámptico, se presentan alteraciones severas en la circulaciónmaterno-fetal, con la formación de coágulo retroplacentario, lo que ocasionala separación de la placenta de su zona de inserción, constituyendo unaemergencia obstétrica para el feto y la madre; suele asociarse con síndromede Hellp y se debe realizar la interrupción del embarazo en forma urgentemediante operación cesárea.

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C) Insuficiencia renal aguda

La lesión renal característica de la preeclampsia es la glomérulo endoteliosis,la cuál induce la eliminación de proteínas plasmáticas, especialmente dealbúmina hacia la orina haciéndose manifiesta la proteinuria. La filtraciónglomerular y el flujo sanguíneo renal se ven disminuidos ocasionandoretención de sodio, reducción en el aclaramiento del ácido úrico y aumentoen los niveles de creatinina cuando la función renal ha reducido su eficiencia ala mitad.

La proteinuria es una de las manifestaciones fundamentales para eldiagnóstico y pronóstico de la preeclampsia/eclampsia, su estudio oportunopuede prevenir la insuficiencia renal, la necrosis tubular o cortical.

D) Edema pulmonar agudo

Es una complicación muy frecuente de la preeclampsia grave y de la eclampsia,en el último trimestre de la gestación, que afecta aproximadamente a un 6 %de las pacientes que la padecen, a menudo se localizan áreas focales debronconeumonía; la muerte suele producirse en el período posparto y secaracteriza por un intenso sufrimiento respiratorio, hipoxemia grave yestertores difusos a la auscultación.

E) Edema cerebral

La hipertensión arterial es la precursora de la elevación de la presión intracranealque daña el endotelio vascular intracraneal, habiendo extravasación de líquidoshacia el tejido del sistema nervioso central, que desencadenan hipoxiacerebral, ocasionan pérdida parcial o total de la autorregulación cerebral,alterándose el sistema vegetativo, llegando hasta la pérdida del estado derelación del medio ambiente y puede manifestarse el cuadro convulsivo.

F) Coagulación intravascular diseminada

Se caracteriza por metabolismo acelerado de los factores de la coagulación,destrucción plaquetaria, activación del sistema fibrinolítico, formación detrombos en la microcirculación y actividad incontrolada de la trombina,detectándose por la prolongación de los tiempos de tromboplastina (4 o másseg.), del tiempo de protrombina (2 o más seg.), detección de productos dedegradación del fibrinógeno/fibrina, hemorragia perivascular, necrosis encerebro, hipófisis, riñones, placenta, etc.

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G) Ruptura hepática

Es una complicación rara, de la preeclampsia/eclampsia, con alta letalidad.Se manifiesta por dolor epigástrico (dolor en barra) o en el cuadrante superiorderecho, irradiado al hombro, región interescápulo-vertebral derecha, enhemicinturón, pudiendo generalizarse a todo el abdomen. El dolor es intenso,continúo y aumenta con los movimientos respiratorios, con la palpación ycon aquellas condiciones que aumentan la presión intraabdominal.

El dolor puede ser acompañado de manifestaciones como: vómito, tos, hipo,contracciones uterinas, convulsiones y defecación, así como distensiónabdominal que aumente el peristaltismo.

Por otra parte, en los casos de ruptura hepática existe elevación de la TGO,TGP y DHL; varios días antes de establecerse el cuadro clínico agudo sepresentan palidez, taquicardia, ictericia leve, nauseas y vómito.

H) Hemorragia cerebral

Esta es la principal causa de muerte en las pacientes con preeclampsiasevera y eclampsia. Se ha observado que hasta un 60 % de las pacienteseclámpticas que mueren dentro de los dos días siguientes a la aparición delas convulsiones, presentaron esta complicación. En la mayoría de los casoslas pacientes preeclámpticas con hemorragia intracraneal ingresan al hospitalen coma después de haber presentado cefaleas y convulsiones en sudomicilio, según refieren los familiares, además frecuentemente son pacientesque a la anamnesis no han tenido ningún control prenatal o ésta ha sidoirregular. Presentan estupor, déficit sensorio motores (signos neurológicosfocales), etc. El pronóstico es grave para el binomio madre/feto y la recuperacióngeneralmente es la excepción; generalmente el coma se hace másprofundo, se presenta parálisis respiratoria y el electroencefalograma muestrapérdida de actividad eléctrica.

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FETALES

Los trastornos hipertensivos durante la gestación se asocian a complicacionesneonatales importantes, como resultado de la alteración en el flujo sanguíneoo por infartos placentarios, siendo los más frecuentes la prematurez, retardoen el crecimiento intrauterino, oligohidramnios, además de mayor riesgopara desprendimiento prematuro de placenta y cesárea. La incidencia deestos efectos secundarios adversos depende de la severidad de lahipertensión, así como de la cronicidad.

El riesgo de muerte perinatal se incrementa de dos a cuatro veces enmujeres con hipertensión crónica y en su variedad clínica severa, ocasionaprematurez en un 62% y retardo en el crecimiento intrauterino en un 31%.

A) Manejo de la paciente post preeclampsia/eclampsia

- Planificación familiar:

Orientar acerca de las opciones en los diferentes métodos anticonceptivospara la planificación familiar, el espaciamiento en los embarazos y la prevencióndel embarazo no planeado, aborto y sus graves complicaciones.

La Norma Oficial Mexicana de los Servicios de Planificación Familiar(NOM 005-SSA2-1993) describe las disposiciones generales y especificacionestécnicas para la prestación de los servicios de planificación familiar e incluyela selección, prescripción y aplicación de métodos anticonceptivos,destacando los elementos de información, orientación y consejería.

La orientación y consejería se enfocará en la disminución de los factores deriesgo para preeclampsia/eclampsia, como son: disminuir el número de mujerescon períodos íntergenésicos cortos, mejorar el estado nutricional en elperíodo pregestacional y especial atención a aquellas mujeres que en susembarazos anteriores presentaron preeclampsia/eclampsia.

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EVELAISPMALCEERPEDSETNEDECETNANOCSETNEICAPNE

nóicpO sovitpecnocitnasodotéM

.a1 ocirtétsbootnevetsop)UID(oniretuartnIovitisopsiD

.ad2

nárdopeuqselbatceyniosodanibmocselaroselanomroHyaicnatcalnocotrapsopsesemsiesedséupsedesrazilitu

aicnatcalnisotrapsopsanamessiesedséupsed

.ar3

nocsetneicapneaímotcesavolaretalibairabutnóisulcO-itnesnocnoc(etnenamrepodotémnurenetboedsoesed

)etneidepxelaodargetni,odamrifyodamrofniotneim

AREVESAISPMALCEERPEDETNEDECETNANOCSETNEICAPNE



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nárdopeuqselbatceyniosodanibmocselaroselanomroHyaicnatcalnocotrapsopsesemsiesedséupsedesrazilitu

-racsed,aicnatcalnisotrapsopsanamessiesedséupsedlaicneselairetranóisnetrepihodnat

AISPMALCEEDETNEDECETNANOCSETNEICAPNE



.ad2


)etneidepxelaodargetniodamrifyodamrofniotneim

En pacientes con hipertensión arterial sistémica crónica se sugiere, posteventoobstétrico, la aplicación de DIU o un método permanente.

De acuerdo a la NOM de Planificación Familiar, las recomendaciones para eluso de los métodos anticonceptivos son las siguientes:

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A) Procedimiento básico para la toma de presión arterial

- Aspectos generales:

� La medición se efectuará después de por lo menos, 10 minutos en reposo� El paciente se abstendrá de fumar, tomar café, productos cafeinados

y refrescos de cola, por lo menos 30 minutos antes de su medición� No deberá tener necesidad de orinar o defecar� La presión arterial se registrará en posición de sentado con un buen

soporte en la espalda, y con el brazo descubierto y flexionado a la alturadel corazón

� En la revisión clínica más detallada y en la primera evaluación del paciente,la presión arterial debe ser medida en ambos brazos

� El ancho del brazalete deberá cubrir alrededor del 40% de la longituddel brazo y la cámara de aire del interior del brazalete, deberá teneruna longitud que permita abarcar por lo menos el 80% de la circunfe-rencia del mismo

� Para la mayor parte de los adultos el ancho del brazalete será entre13 y 15cms y el largo de 24cms.

B) Técnica

� Preferentemente se utilizará el esfigmomanómetro recientemente calibrado.� El observador se sitúa de modo que su vista quede a nivel del menisco

de la columna de mercurio� Se asegurará que el menisco coincida con el cero de la escala, antes

de empezar a inflar� Se colocará el brazalete, situando el manguito sobre la arteria humeral

y colocando el borde inferior del mismo 2 cms por encima del plieguedel codo

� Mientras se palpa la arteria humeral, se inflará rápidamente el manguitohasta que el pulso desaparezca, a fin de determinar por palpación elnivel de la presión sistólica

� Se desinflará nuevamente el manguito y se colocará la cápsula delestetoscopio sobre la arteria humeral

8. Apéndice

37


� Se inflará rápidamente el manguito hasta 30 o 40 mm de Hg por arribadel nivel palpatorio de la presión sistólica y se desinflará a una velocidadde aproximadamente 2 mm de Hg/seg

� La aparición del primer ruido de Korotkoff marca el nivel de la presiónsistólica y el quinto, la presión diastólica

� Los valores se expresarán en números pares

Si las dos lecturas difieren por más de 5 mm de Hg, se realizarán otras dosmediciones y se obtendrá su promedio.

AISPMALCE/AISPMALCEERPALEDOJENAMLEARAPAJORAJAC

otnemacideM nóicatneserP daditnaC

oisengamedotafluSelbatceyninóiculoS

.lm01/g1ed satellopma01

oidosedotanobraciBelbatceyninóiculoS

%5.7la.lm01ed satellopma01

oiclacedotanoculGelbatceyninóiculoS

%01la satellopma01

anipidefiNanitalegedsaluspáC

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anizalardiHelbatceyninóiculoS

.lm/gm02ed satellopma5

aniotineFelbatceyninóiculoS

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adimesoruFelbatceyninóiculoS

.lm2/gm02ed satellopma5

anosatemaxeDelbatceyninóiculoS

.lm2/gm8ed atellopma1

edanamuhanilusnI

ralugeradipárnóicca

elbatceyninóiculoS.lm01/lm/.I.U001ed alupmaocsarf1

mapezaiDelbatceyninóiculoS

.lm2/gm01ed satellopma2

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