CASO CLINICO MORBIMORTALIDAD

CASO CLINICO MORBIMORTALIDADLINA MARCELA PEREZ GALLEGORESIDENTE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACIONDATOS DE IDENTIFICACIONNOMBRE: APGSEXO: FemeninoEDAD: 9 mesesPROCEDENCIA: BucaramangaFECHA DE INGRESO: 28 enero/2010HISTORIA CLINICAMOTIVO DE CONSULTA Remitida de consulta externa de Neurociruga por exposicin de DVP.

ENFERMEDAD ACTUAL Cuadro clnico de 20 dias de evolucin de eritema en sitio de DVP a nivel de regin parietal derecha, y 10 dias de exposicin del catter, concomitantemente fiebre, rinorrea y tos emetizante de predominio nocturno.

HISTORIA CLINICAANTECEDENTES

Perinatales: Fruto del 3er embarazo, G3P0C2V2A1, RNPT a las 35 semanas, cesrea de urgencia por trauma abdominal cerrado, peso al nacer: 1700 gr, RCIU, toxoplasmosis congnita, hidrocefalia y microcefalia. Requiri DVP a los 8 dias de nacida con posterior retiro a los 2 meses por neuroinfeccin, a los 4 meses nuevamente realizan DVP.

HISTORIA CLINICAANTECEDENTES

Vacunacin: PAI para la edadAlimentacin: Leche de frmulaAlrgicos: NegativosTxicos: Abuelo materno fumadorFarmacolgicos: Amoxicilina x 7 dias (al inicio del cuadro)Retardo del desarrollo psicomotor severoReflujo gastroesofgico grado IV VIH(-) VDRL(-)

HISTORIA CLINICAEXAMEN FISICO DE INGRESO

Peso: 5.4 kg, Talla: 61 cm, PC: 45 cm, TA: 98/48 TAM:67 FC: 130/min, FR:40/min, T:39.3 C, SaO2:98%

Fontanela deprimida, catter DVP derecho con exposicin parietal y eritema perilesional, microftalmia izquierda, con opacidad corneal y reflejo rojo (-), otoscopia normal, mucosa oral hmeda, faringe normal, ruidos cardiacos ritmicos sin soplos, campos pulmonares bien ventilados sin agregados, abdomen sin megalias, hipotrofia global.HISTORIA CLINICAEXAMEN FISICO DE INGRESO

Neurolgico: Hipertnica, no se sienta, ROT aumentados, no sigue con la mirada, no hay interaccin con el medio, llanto irritable, pupilas asimtricas, reactivas a la luz lentamente. TAC cerebral de Dic 9/2009: Hidrocefalia supratentorial severa, escaso parnquima cerebral, calcificaciones.HISTORIA CLINICAANALISIS

Lactante con bajo peso y talla, antecedente de prematurez, hospitalizada en UCI con microcefalia congnita 2 a toxoplasmosis, que posteriormente realiza hidrocefalia y requiere DVP, actualmente con SIRS, exposicin de catter, requiere retiro de DVP, se inicia manejo A/B con Vancomicina+ Ceftriaxona y estudios complementarios para descartar neuroinfeccin.HISTORIA CLINICAEVOLUCION

El 29 de enero es revalorada por Neurocx, reportan labs Hb: 9.3, Hto: 29.8, Leucocitos:9400, Linf:62%, Seg: 36%, PLT: 270.000, VSG: 63, PCR:24,Na:143.7, K: 4.38, Ca:4.66, Cl:106.1, Glucosa:133.7. Paciente con SIRS, reactantes de fase aguda elevados.

30 de enero: No tolera VO, irritable, fontanela blanda, dia 2 de A/B, se llevar a retiro de catter DVP.

ANESTESIA UISHISTORIA CLINICANOTA DE ANESTESIOLOGIA (22+30 PM)

Paciente con HC conocida que hoy ingres al quirfano para retirar catter de DVP. Se realiz induccin anestsica con FNT 5 mcg + TPS 25 mg, mantenimiento con sevofluorane, aproximadamente a los 10 min y por plano anestsico superficial se aumenta el sevofluorane y se administra dosis de 10 mg de propofol con el fin de profundizar plano anestsico de forma rpida para poder iniciar procedimiento, presenta bradicardia por lo que inmediatamente se administra dosis de atropina, sin obtener respuesta por lo que se siguen maniobras de reanimacin bsica y avanzada.

HISTORIA CLINICANOTA DE ANESTESIOLOGIA (22+30 PM)

En total durante los 30 min de reanimacin se administraron 4 mg de atropina + 3mg de adrenalina en total, pasa a ritmo sinusal con FC de 130 a 140/min, TAM> 50 mmHg (sin soporte vasoactivo), saturando 99%. Se toman GASA inmediatamente despus que muestran acidemia mixta severa, con aceptables indices de oxigenacin, electrolitos con hipernatremia e hipercloremia y potasio normal. Se procede a paso de CVC y se remite a UCIP de la FCV.

GRACIAS PARO CARDIACO EN ANESTESIA PEDIATRICA

DEFINICION Es toda situacin que requiera la aplicacin de masaje cardiaco externo o de desfibrilacin elctrica, la presencia de asistolia, la FV y la actividad elctrica sin pulso. Se considera que la reanimacin ha sido exitosa cuando se logra una supervivencia sin estado comatoso mayor a 24 hrs.

ANESTESIOLOGIA PEDIATRICA SCARE-2003MORTALIDAD RELACIONADA CON LA ANESTESIAMayor mortalidad en los nios, menores de 1A.

Estudio de Cohen, Canad.

USA (POCA) 1994, 55% paros menores de 1A

Mortalidad global perioperatoria en nios 17-89/10.000 anestesias, ltimos reportes 0.06-0.7/10.000.

Keennan evalu incidencia de paro relacionado con anestesia en menores de un ao durante 7 aos.

ANESTESIOLOGIA PEDIATRICA SCARE-20031. Se ha encontrado una mayor mortalidad relacionada con anestesia y los nios2. Que incluy cerca de 30000 anestesias, los nios menores de un ao sufrieron las complicaciones ms graves y una mayor incidencia de muerte relacionada con la anestesia.3.Pediatric perioperative cardiac arrest registry. Este estudio report una incidencia de paro cardiaco de 1.4 por 10000 anestesias, con una mortalidad del 26%.4. Esta incidencia ha disminuido ostensiblemente en los ultimos 30 aos como consecuencia de la mejor capacitacin de los anestesiologos, de los avances en las tecnicas de monitorizacion y de laimplementacion de nuevs tecnicas anestesicas y de reanimacion.5. Report que ningun paciente atendido por anestesiologo pediatra presento paro cardiaco mientras que con anestesiologo general incidencia 19.7/10.000.16CAUSAS DE PARO CARDIACO Y ANESTESIA EN NIOSAntes de 1970: Obstruccin VA y broncoaspiracin

1980-1990: Ventilacin inadecuada

1990: Eventos respiratorios adversos disminuyeron, eventos cardiovasculares pasaron al primer lugar.

ANESTESIOLOGIA PEDIATRICA SCARE-20032. Las complicaciones respiratorias seguian siendo la primera causa pero ellas eran ocasionadas por la.3, lo cual se relaciona con el uso de la oximetria y capnografia durante anestesia17

ANESTESTHESIOLOGY 93:6-14 2000 En esta tabla se presentan las causas de paro cardiaco relacionado con la anestesia que estos autores publicaron como reporte prelimiar del POCA en el 2000.Vale la pena resaltar que 1/3 de los paros fueron en pctes ASA I y II, en este grupo el 64% de los paros se relacion con la medicacin y la depresin cardiovascular causada por el Halotano, 50% eran menores de 6 meses y recibian concentracin inferior al 2%, lo cual refuerza mayor vulnerabilidad de los nios ante este halogenado.

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CAUSAS DURANTE LAS FASES DE LA ANESTESIADurante la induccin (37%)

Sobredosificacin ansiolticos en reas extraQx.Falta de monitora adecuadaHipovolemiaEfectos cardiodepresores y arritmognicos de los gases.LaringoespasmoHipoxemia secundaria

ANESTESIOLOGIA PEDIATRICA SCARE-20036. Que ocasionan los gases anestesicos por la irritacion de la via aerea y la broncoaspiracion.La induccin inhalatoria es preferida en la anestesia peditrica y frecuentemente estos pacientes no cuentan con un acceso vascular ni monitoria adecuada en el momento de presentar alguna complicacin, por otra parte al emplear una induccin IV se presentan otros factores relacionados con el paro, derivado de las acciones de los medicamentos como la succinilcolina.Durante este periodo es de vital importancia el manejo adecuado de la via aerea, ya que la mayoria de circunstancias que pueden llevar al nio a paro cardiaco estan relacionadas con la hipoxia, por dificultades en la intubacin o la correcta ventilacin y por otras complicaciones asociadas como la sobreestimulacin vagal durante el manejo de la via area.22CAUSAS DURANTE LAS FASES DE LA ANESTESIADurante el mantenimiento

Pcte intubado tener en cuenta eventos respiratoriosHipovolemiaAnemiaTransfusiones sanguineasHemorragiaCardiopatia subclinicaInyeccin IV de AL en tcnicas regionales

ANESTESIOLOGIA PEDIATRICA SCARE-20032, ademas considerar eventos cardiovasculares.7. Especialmente durante anestesia caudal23CAUSAS DURANTE LAS FASES DE LA ANESTESIA

ANESTESIOLOGIA PEDIATRICA SCARE-200324CAUSAS DURANTE LAS FASES DE LA ANESTESIADurante la recuperacin

Obstruccin de la VA superiorEfecto residual de RNM y opiceosMal manejo de secrecionesEspasmo subgltico postintubacin

Obstruccin VA inferiorBroncoespasmoEdema pulmonarNeumotrax

ANESTESIOLOGIA PEDIATRICA SCARE-200325CUAL ES EL ENFOQUE TERAPEUTICODEL PARO CARDIACO EN PEDIATRIA

ANESTESIOLOGIA PEDIATRICA SCARE-2003LA AHA HA ADAPTADO Y APOYADO EL CONCEPTO DE CADENA DE SUPERVIVENCIA, LOS ESLABONES DE ESTA CADENA PARA LA REANIMACION EN PEDIATRIA SON:P revencin del incidente o paroReanimacin cardiopulmonar temprana efectivaActivacion temprana del sistema de emergenciaReanimacion avanzada y oportuna que incluye la estabilizacion, el transporte y la rehabilitacion.26CUAL ES EL ENFOQUE TERAPEUTICODEL PARO CARDIACO EN PEDIATRIA

ANESTESIOLOGIA PEDIATRICA SCARE-2003Hciendo una analogia con esta cadena, se propone una cadena de la supervivencia para el paro cardiaco relacionado con la anestesia pediatrica.En ella se pone enfasis en la prevencion cuyos puntos principales estan constituidos por:1. Identificacion adecuada del riesgo (v.aloracion preanestesica)2. Medio ambiente adecuado3. Personal entrenado4. Resucitacion adecuada27

ANESTESIOLOGIA PEDIATRICA SCARE-2003Para el paro cardiaco durante la anestesia, los principios de resucitacin cardiopulmonar durante el periodo perioperatorio se rigen por las guias establecidas por la AHA para el paciente peditrico, se debe destacar que el paro cardiaco en salas de cirugia ocurre bajo la supervision de personal entrenado, lo que lleva a un mejor pronstico.Se plantea un algoritmo, que es una modificacion del presentado por cot para el diagnostico diferencial y tto de las causas mas comunes de disfuncion cardiaca aguda en salas de cirugia, el manejo se continua de acuerdo con las guias de la AHA.28

ANESTESIOLOGIA PEDIATRICA SCARE-2003

ANESTESIOLOGIA PEDIATRICA SCARE-2003PUNTOS CLAVE EN REANIMACIONBASICAUso de ventilacin con mscara y amb

IOT personal con entrenamiento adecuado

Pierde importancia evaluacin del pulso por personal no entrenado.

En nios menores de 8 aos iniciar compresiones cuando haya compromiso circulatorio severo o FC menor de 60.

Desfibriladores de ondas bifsicas.

CURRENTS IN EMERGENCY CARDIOVASCULAR CARE VOL16 NO.4 2005-2006En la parte respiratoria se pone enfasis en el uso de la ventilacion con el dispositivo de mascara y amb para todo el personal de salud que tenga nios a su cuidadoLa IOT se deja para el personal con entrenamiento adecuado, porque el proposito es ventilar adecuadamente, este concepto se extiende a salas de cirugia aun mas si se considera que el paciente puede tener una via aerea dificil.Es mas conveniente buscar ausencia de signos de circulacion, como coloracion, respiracion, tos o movimiento, sin embargo reanimador experimentado debe palpar el pulso5. Que permitan desfibrilacion con menores niveles de energia, lo que hace que la descarga sea menos intensa, actualmente se recomiendan para nios de 1 a 8 aos de edad.31

ANESTESIOLOGIA PEDIATRICA SCARE-2003PUNTOS CLAVE EN REANIMACIONAVANZADAEstablecimiento VA definitiva y administracin de medicamentos.

IOT estndar de oro y monitoreo de CO2 espirado

Introduccin de la amiodarona

Dosis altas de adrenalina

No se recomienda Calcio rutinario en asistolia

CURRENTS IN EMERGENCY CARDIOVASCULAR CARE VOL16 NO.4 2005-20062. Sigue siendo el estndar de oro para el manejo de la via aerea durante el paro cardiaco. Es de gran imprtancia para verfificar la correcta intubacin3.El principal cambio es la introduccion de la amiodarona que fue recomendada por su eficacia similar a la lidocaina en el tto de la FV y la TV refractarias al tto electrico4. Aunque la adrenalina ya no se usa en dosis altas, continua siendo una opcion si las dosis convencionales no son efectivas5. Y sus indicaciones son la correccion de la hipocalcemia, la hipercalemia e hipermagnesemia documentadas y tto de sobredosis de anticalcicos.33

ANESTESIOLOGIA PEDIATRICA SCARE-2003

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