asociacion de anestesiologia y reanimacion
TRANSCRIPT
ASOCIACION DE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION
Sesión del día 25 de febrero de 1970
CONTRIBUCiól\' AL ESTUDIO DE LA METODOLOG!A ANES'ttSICA EN LA GRAN CIRUGlA ONCOLóGICA
DE LA LARINGE: INTUBACióN TRANSTRAQUEAL Y ANALGESIA GENERAL
ENDOVENOSA CON DOSIS FRACCIONADAS DE PROCAlNA Y R-875
F. PmcnoLLERS CoLAs
lNTnoouccJÓK. -Los problemas pre, per y postoperatorios que plantea al anestesiólogo la anestesia en la cirugía radical del cáncer de laringe, la persistencia cada vez menor de la polémica entre partidarios y detractores de la anestesia general en las lruingectomías, así como las discrepancias exjstentes entre las diversas escuelas anestesiológicas sobre las ventajas e inconvenientes que dentro ·de la anestesia general ofrecen las técnicas endovenosas en compru·ación con Jos métodos inhalatorios, son hechos que nos han impulsado a presentar como mayor justificación de nuestro trabajo una nueva técnica fundamental y esencialmente endovenosa, concebida, sistematizada y regularmente utilizada en el Servicio de Otorrinolaringología adscrito a la cátedra de dicha especialidad de la Facultad de Medicina de Barcelona dirigido por nuestro querido y respetado maestro, profesor A. Azo> CAST A'&"É.
En la elaboración y redacción de este escrito hemos creído oportuno y conveniente incluir:
I.o Una breve reseña de la evolución que han seguido en el tranSCUl'So de la historia las diferentes técnicas anestésicas utilizadas en la laringectomía. , .2.u Un detenido estudio de los problemas que plantea la cirugía onco-
logica ele In laringe en relación con la anestesia. 3.o Una minuciosa descripción de la técnica propuesta. 4.o Casuística. S.o Conclusiones y 6.o Bihliografía.
364 A."'IAI.ES. SECCIÓN ClRUCÍA
HrsroruA. -La cirugía del cáncer larú1geo, como señala BlSI, empieza
a mediados del siglo XIX, al descubrir el español MANUEL GARCÍA, en 1854
la laringoscopia indirecta. Tuncx, en 1857 y CZEfu\LUC utilizaron por primera vez el descubri
miento con fines clínicos, hecho que permitió el diagnóstico precoz de la
neoplasia laríngea y con él su operabilidad. Hasta este momento la cirugía
del cáncer de laringe se limitaba a t raqueotomizar al paciente con síntomas
de asfixia grave, abandonándolo luego a su suerte.
No ha sido fácil , el camino recorrido hasta llegar a alcanzar en la ciru
gía radical de la laringe la actual perfección técnica. Una vez más, ha sido
el siglo XLX, el siglo de los cirujanos como le llama JURGEN THonWALD quien
nos ha aportado el nuevo "atrevimiento quirúrgico": la laringectomía.
Sigamos con ScHWAR'IZ y DEvnm los pasos de los pioneros de la men
cionada intervención.
Hay noticia de que fue Czen:-.•y quien realizó las primeras laringecto
mias experimentales en perros.
En 1829, ALBE:RS extirpa la laringe de un perro que vivió 9 días.
Debe lranscurrir un cuarto de siglo hasta que LANGENBECK (1854),
KoBERLE (185G) y HUETER, proponen la laringectomía en cl1nica humana.
El 31 de diciembre de 1873, BILLROTH practica la primera Jaringeclo
mía que la historia conoce en un ser humano, presentando la descripción
detallada de la intervención su ayudante GusSENBAUER, el 11 de abril del
1874 en el III Congreso de la Sociedad Alemana de Cirugía. La operación ~
duró una hora y cuarenta y cinco minutos, se insertó una laringe artificial,
falleciendo el paciente un m1o más tarde por difusión metastásica de la
neoplasia. En abril de 1874, HEnm, de Praga, efectúa la segw1da laringectomía
total. El paciente sobrevivió seis meses.
En junio de 1874, MAAS, de Breslau, practica la tercera laringectomía.
Qnince días después el paciente fallecía en el curso de una complicación
neumónica. Ell2 de agosto del mismo af10, SctL,mYr, de Frunkfurt, realiza la cuarta
laringectomía de la que se tiene noticia. El paciente murió a los cuatro
días por colapso periférico.
BrLLl\OTH, el 11 ele noviembre de 1874, practica su segunda laringec-
tomía, falleciendo el enfermo al cuarto día por bronconeumonla. .
En 1875, BoTTlN1 (Italia) consigue por primer<t vez en un pactente
l<u·ingectomizado una supervivencia de varios años con reanudación nor-
mal del trabajo l1abitual. ,
El 28 de julio de 1875, LANGENUECK realiza ln primera laringectom•a
total amplificada con extirpación de epiglotis, hioides, un tercio de l,a len
gua, porción anterior y lateral de la faringe, parle del esófago, glandulo
submaxilar y vaciamiento ganglionar cervical del lado afecto.
A pesar ele todo, los frnl'asos quin'u·¡1;ícos i1 1lra y poslopcmtorios se suce-
PUIGDOLLERS. INTUBACIÓI\ TRAl'\STRAQUEAL 365
den con alarmante frecuencia y no debe extrañarnos que se inicie una reacción en contra de dicha intervención, que culmina en el Congreso de Cirugía, celebrado en Londres el año 1881, en el transcurso del cual la mayoría de asistentes manifestaron su escepticismo proponiendo fuera rechazada.
En realidad la alta cifra de mortalidad registrada se debía a : técnica anestésica defectuosa; hemonagias intraoperatorias; neumonías postoperatolias por aspiración e infección séptica de la herida.
A GLüCK, SoERENSEN, TROTTER, TAPIA v más recientemente PIETRAN
TO~r, MONTANDOK, Azoy entre otros, debemÓs la puesta a punto y rehabilitación definitiva de la intervención.
El empleo de la anestesia general en la laringectomía va ligado intima y fundamentalmente a la introducción y progreso en anestesiología de las diferentes técnicas de intubación traqueal sin las cuales, aquella hubiera constituido en el 100 por lOO de los casos un serio peligro para la vida del paciente.
La utilización de agentes anestésicos no inflamables, sea por vía andovenosa, sea por vía inhalatoria, ha contribuido también, aunque en mucha menor escala en la práctica y divulgación ele la anestesia general en este tipo de cirugía.
VESALlO, en 1542, inb·odujo por primera vez un tubo dentro de la tráquea, no habiéndose aclarado si fue a través de la laringe o a través de un traqueostoma.
;; En 1667 ROBERT Hoo.K repite el experimento en un perro. En 1827, el francés J. LEROY, cita el uso de la intubación endotraqueal
en la reanimación del ahogado. JlioN Sr-.ow (Inglaterra), en 1858, describe el uso de la anestesia ando
traqueal a través del orificio de tra'J.ueostomía en e l curso de experiencias 1:ealizadas sobre animales, practicadas con el fin de estudiar la acción fisiolannacológica del cloroformo.
En 1871, FRlEDRICH TRENDELENBURC (Alemania) usa un tubo endotra~{ueal que conectaba a un embudo cubierto con una gasa sobre la cual deJaba caer gota a gota el agente anestésico inhalatorio. Inb·oducía el tubo a través de un estoma traqueal A él se debe también el uso de un balón o manguito hinchable destinado a prevenir la aspiración inb·ab·aqueal de sangre Y secreciones (fig. 1). . En 1881, el escocés vVlLLIAJ\r M1\CEWEK describe un tubo metálico que mtroclucía en tráquea a tmvés de la boca, por tacto, guiándose con los dedos. Taponaba la faringe con gasas para evitar la inhalación de sangre Y secreciones.
En 1887, J. O'DwYER (Estados Un idos) propone la intubación laríngea para evitar la asB.xia en los casos ele difteria laríngea grave.
~n 1895, MAYDL (Ausb·ia), utiliza el tubo de O'Dwyer en anestesia, conectandolo al embudo cubierto con gasa ideado por TREKDELE!'\BURG.
V. EISEl\?.m.--cER, en 1895, asocia las técnicas de TTendelenburg y Maydl
366 ANALES. SECCIÓ~ CffiUCÍA
empleando un tubo semirdgido de boca ancha provisto ele un manguito de neumotaponamiento situado en el extremo distal. Dicho manguito estaba conectado con un baloncito-testigo externo indicador del grado de insuflación.
Bol oon tcc <:-he c t, ttle 1nt rot•on of cul f
- Cu ff
t i e
pod
F tc. l.- Sistema primitivo de anestesia t.·nnstraquea l ideado por TREN DEL ENUURG. • (Según ScuwAR'I'Z y 0EVDIE: Some Historical Notes about tbe First Laryngectonues. "Laryngoscope: 69, 194, 1959.)
En 1900, KUHN (Alemania) hace conshuir un tubo semirrígido que introduce mediante palpación digital.
En años sucesivos describe la inlubación nasotraqueal, la aplicación local de cocaína en mucosa nasofaringea y laríngea para prevenir tos Y reflejos vagales y hace hincapié en las buenas condiciones operatorias que proporciona la intubación traqueal.
Se haría interminable citar a todos aquellos quienes en mayor o menor escala han contribuido al progreso de la técuica ele intubación traque~. Por otra parte, con frecuencia, se trata de redescubrimientos o de modificaciones introducidas a técnicas descrilas con anterioridad. No obstante, no podemos silenciar Jos nombres ele MAGILL y Rowo'THM<r que en el lranscurso de la primera guerra mundial pusieron definitivamente a punto Y divulgaron el método.
PUlGDOLLERS. INTUBACIÓN 'fRANSTRAQUEAL 367
Es curioso señalar que las primeras laringectomías fueran practicadas
con anestesia general. La técnica seguida fue la preconizada por TRE:-.'DE
LEN13URG anteriormente citada. Lo imperfecto de la técnica e instrumental, las graves complicaciones
respiratorias intra y postoperatorias que se producian, 1a introducción e.n
1884 por KARL KoLLER de Bohemia de la cocaína como anestésico de su
perficie y el empleo al año siguiente por WILLIA.M Ru.sTEAD de la co
caína como analgésico troncular, así como los ulteriores avances de la
analgesia local hicieron que esta última fuera ganando adeptos hasta el
extremo de eliminar prácticamente la anestesia general en la citada inter
vención. últimamente, como observa PIETRANTONJ, la analgesia locorregional en
otorrinolaringología ha perdido bastante terreno y probablemente lo hubiera
perdido del todo a no ser por la perfección lograda en las técnicas de pre
medicación y anestesia basal. No obstante, personalmente, nos atrevemos a pronosticar que en años venideros, la tendencia a emplear tócnicas anesté
sicas generales en dicha especialidad quirúrgica se generalizará incluso en
aquellas intervenciones que por su brevedad y cru·ácter ambulatorio parecen,
lógicamente, ser aún tributarias de la analgesia local.
Este fenómeno que vivimos diariamente, qtúenes trabajamos como anes
tesi6logos en un Servicio de otoninolaringología reconoce diferentes causas
que podemos reducir en la práctica a las sigui·entes: 1.0) Mayor perfeccionamiento de las actuales técnicas de anestesia ge
neral. Citemos enb·e ob'as las aportaciones, ensayos, trabajos y eJo.:periencias
que en este sentido debemos a BASTIAi'\'INI, TOURATh"E, SABA, MOI\'TA~'DO~,
L!TTLE, FEunSTEIN, CHES1'ER y LEWIS, LOEN:-IECKEN, etc., etc.
2.0) Necesidad de cuidados pre, intra y postoperatorios que requieren la
presencia de un médico especiaüsta en anestesiología y reanimación, incluso
en aquellas intervenciones reaHzadas bajo analgesia local. 3.0
) La analgesia local es "ciega" (no se puede conb·olar y graduar una
vez establecida); es inconfortable para el paciente y, por último, trunpoco
está exenta de incidentes y compHcaciones como demuestran los trabajos de
Gunn y SAcas; LEcco y PEUUCCI; DE MA11.'r1NI; BAHt.l'E'r, ele., etc.
PROBLEMAS QUE PLA:o<TEA LA CIRUGÍA ONCOLÓCICA DE LA LAlUNCE EN TIE·
LACIÓN CON LA ANESTESIA. -La anestesia general en otorrinolaringología
ofrece unas características, plantea unos problemas que no se observan en
otros tipos de cirugía, hasta el extremo que nos atrevemos a nfirmru· que si
a.lguna especialidad quidugica requiere una metodología anestésica dis
tmta, es precisamente la Otorrinolaringología quien con más evidencia lo demuestra.
Es obvio que la gran cirugía laríngea no constituye una excepción a la regla.
Vamos a cs l11<liar con clrl·t't tc:iún. todos y t·acla 11110 Llc los problemas ~
circunstancias que en dicho tipo de cirugía concmren, pues de su conocimiento y resolución depende en gran parte el éxito de la empresa.
A) Problemas preoperatorios. -Aparte de los comunes a cualquier oho tipo de paciente o intervención consisten fundamente en alteraciones ligadas a la presencia del tumor laríngeo y a la edad.
1.0 Alteraciones del S.N.V .. - a} Hípersímpaticotonía. Es debida: - Al temor y preocupación frente al dolor qtúrúrgico, complicacio
nes y posible mutilación fonatoria. La hiperadrenalinemia concomitante contribuye claramente a provocar una hipersensibilización del automatismc cardíaco (CM;NON, MEEK, H ATITAWAY y ÜRTH).
- A la insuficiencia ventilatoria presente. b) Hipervagotonía. Según Dr Groncr, Russo y GALASSI, la mayor parte
de los portadores de una neoplasia laríngea presentan una hipertonía vaga! que explicaría la resistesncia que presentan a la acción de la atropina y que lógicamente pensamos, contribuiría también a explicar los trnstornos cardiocirculatorios y respiratorios que en curso operatorio presentan alguno de dichos pacientes.
2.0 Alteraciones metab6licas.- a) Reducci6n del metabolismo basal (unas 35 calorías por término medio) (fig. 2).
FtG. 2. - Gráfica del metabolismo basal en relación con la edad. (Según .1. 1\lJGUEL: "Anales clcl Instituto Corachan": Año 1950; pilg. 101.)
b) Alteraciones del equilibrio hicl1'0electrolíUco. e) Hipoproteinemia. Afecta sobre todo a las albúminas y según BRU·
NETTl y CrocATTO suele ser de aparición más tardía en los tumores laríngeos que en los de la epiglotis, retrocricoideos o hipofaríngeos.
3.0 Insuficiencia l!epatorcnal.- Impide una normal y eRca7. desintoxicación \' eliminación de los f¡\rmacos administrados.
PUTGDOLLERS. Th'TlJBACJÓ:-( TIIA.'iSTRAQUfu\L 369
4." Insuficiencia cardiovascular.- Es debida a arterioesclerosis (37 %), hipertensión arterial (30 %}, miocardioesclerosis, alteraciones de la conducción, insuficiencia coronaria, "cor pulmonale" crónico (SABA), etc., etc. Todo ello explica el que las reacciones de defensa y compensación est6n sumamente limitadas así como la lentitud del tiempo circulatorio.
5.o Insuficíencí(1 verttilatoria. Es debida a: - La obstrucción de la vía respiratoria por el tumor. - La irritación o flogosis crónica de la vía respiratoria subyacente a la
obstrucción. - La insuficiencia respiratoria típica del paciente geriátrico por: - Rigidez costovertebral (30 $). - Enfisema pulmonar. - Esclerosis pulmonar. - Bronquitis crónica, etc., etc.
Provoca: - Hipoxia. - Hipercapnia (más tardía l]_ue aquella según SPADOLINI}. - Esfuerzo ventilatorio máximo. B) Problemas intraO"peratorios. -1.0 Interferencia entre el campo de
acción del anestesiólogo y del operador.
2.0 Dificultades en la intubación endotraqueal.-Son debidas a la presencia del tumor laríngeo sob¡;e todo cuando éste invade e infiltra la epiglotis impidiendo su movilización y con ello la visualización de las cuerdas vocales.
3.° Complicaciones respiratorias. -a) Tos y Bucking. F1·ecuentes siempre que la profundidad anestésica no sea superior al primer plano del tercer de GUEDEL. Prevenimos y yugulamos su aparición con Lomisat (Clorhidmto de 1-P-Ciorofenil-2-3-dimetil-4-dimetilamino-2-hidroxibutano) por via endovenosa. BRUNETTI aconseja el bloqueo anestésico sensitivo del nema laríngeo superior.
b) Peligro de aspiración intratraqueal. Lógica consecuencia del apartado 1.0 es la posibilidad de la inhalación de sangre, secreciones y fragmentos tisulares neoplásicos.
e) Enfisema mediastínico. Por lesión de la fascia cervical profunda y ner1motorax por ruptura de la pleura mediastínica si la presión del aire es muy fuerte.
d) Depresión o pa?"O 1·espirator·io. Se observa con c:ierta frecuencia y reconoce diferentes orígenes según el momento o etapa de la intervención:
- Durante la narcosis y especialmente en estos enfBl·mos, el gobierno de la respiración está fundamentalmente a cargo de los quimiorreceptores aó~ti~os )' carotídeos, ya que el centro respiratorio, por una parte, está depnm¡do y, por otra, presenta un aumento del umbral de excitabilidad frente
:3í0
a su estimulante específico que es el C02• Si tenemos en cuenta que aquellos responden más y mejor a la hipoxemia que al aumento de la tensión del gas carbónico sanguíneo, fácilmente comprenderemos que después de la intubación o de la traqueotomía la correcta oxigenación, junto con la eliminación del co2 acumulado, pueden provocar un paro respiratorio.
- Estimulación vagal refleja durante las maniobras de disección ele los pecHculos laríngeos y del paquete vasculonervioso del cuello.
4.° Complicaciones cardiovasculares.- Son peculiares de esta cirugía las siguientes:
a) Shock. Aparie del hemorrágico, común a cualquier tipo de intervención grave puede reconocer diversos orígenes según el momento operatorio:
- Después de 1a intubación o traqueotomía la brusca y alarmante caída lensional depende de los siguientes factores:
- Eliminación súbita del C02 acumulado. - Progt'esiva disminuci6u del efecto vasoconstrictor ele la adrenalina
en aquellos casos en los que la traqueotomía se ha practicado bajo analgesia local.
- Estirnulacíón vagal en un paciente hipervagotóníco. - Durante las maniobras de disección de los pedículos laríngeos o del
paquete vasculonervioso del cuello la hipotensión puede ser debida a: - Estimulaciones del seno caroUdeo bien estudiadas por fun!A_\'S,
BouCKAERT, REGNIER y PIETRANTONI, cuyo punto de partida son los preso- < l'l'eceptores del seno carotídeo que transmiten los impulsos recibidos al Centro
111 IV
Frc:. J. Variaciones del umbral de la estim ulación del nervio·vago. Perro de 14 k!f b~jo anestesia con cloralosa; curva·coutrol de presión sanguínea a 146 mg/llg: I, aphca.cwn de un estímulo fará<lico al segmento cervical del vago izq ujerdo. 11, aplicación de! miSmo rSiimu lo al segmcuto superior torácico. !([, idéntica estimulación del segmento infenor torá·
cico. IV, aplicación del mismo estimulo a nh·cl del segmento abdominal. (Scglin BuasTEtli y col.: .. Considcracione~ fundamentales en anestesia", pág. 174, año 1958.
Ediciones Toray.)
'"
PUJGDOLLEl:\S. INTUBACIÓN 'Llt.'\KSTJ:IAQUEAL 311
vasomotor a través del nervio del seno (rama del IX par o glosofaríngeo) el cual, a su vez, los transmite a través del sistema parasimpático al aparato cardiovascular.
- Reflejos cardíacos del árbol traqueobronquial. Son reflejos vagovagales cuyo estímulo aferente se transmite por medio de las fibras parasimpáticas de la laringe y de la tráquea y cuya vía eferente corre a lo largo de las ramas cardíacas del vago (BuRSTEIN, LOPINTO, NEVVMAN).
- Estimulación directa del nervio vago a la altura del segmento cervical (BuRSTEIN, MARTIN y RoVENSTINE) (fig. 3).
b) Anítmias. Suelen tener poca transcendencia clínica. Su etiopatogenia es similar a la del shock antes citado y pueden facilitar su aparición ciertos agentes anestésicos del grupo de los halogenaclos sobre todo si se administra un fármaco vasoconstrictor (KunTZ, BENNETT, SHAPIRO, ADELMAN, etcétera) (fig. 4).
. ' .
B , . ~ .. ~, ·. ·•, ·.· .· . ,
. .
¡'!0· 1 4 · - T razado electrocardiográfico q ue demuestra el desarrollo de una fibrilación ven·
¡ •cudar en . un perro anestesiado con ciclopropa11o después de la inyección de menos de 0,{)1 mg e a renalina por kg: E, fibrilación ventricula r a Jos 42 segundos de haber inyectado la
(Se · B adrenalcna. guu URSTEtN y col. Citado por Buas·ratN "Consideraciones f undamentales en anestesia",
pág, 124, año 1958. Ediciones Toray.)
372 ,\NALES. SECCIÓN CU\OGÍA
e) Embolia gaseosa. Previsible en el curso de vaciamientos ganglionares amplios y meticulosos, sobre todo en enfennos con yugulares esclerosas y frágiles. Ampliamente est1.1Cliada y descrita por PIULACHS y TRENDELEN· nunc, la hemos visto en 11na sola ocasión en la que se aplicó inútilmente la técnica de KomvENHOVEN, J®E y l<NJXERBOCKEE.
III problemas JJostoperatorios.- A) .Insuficiencia ventilatOI'ia aguda. Puede ser debida a:
- Depresión respiratoria central o periférica de origen anestésico o preanestésico.
- Obstrucción de la cánula de Krisbaber. - Sección del sistema venoso yugular superficial y proftmdo que
origina un estasis venoso y edema cerebral que dete1mina la inhibición de los centros respiratorios encefálicos y bulbares.
- Vendaje excesivamente compresivo. - Bronconeumonía postoperatoria de aparición más tardía.
B) Hipotensión. C) Infecci6n local clJe la herida. D) Enfisema de cara y cuello.
Es un incidente poco frecuente; nosotros lo hemos visto en dos ocasiones. Puede ser debido a un ajuste deficiente de la cánula de KrusHABEll a la pared de la tráquea o a que su e:d:remo distal quede situado por encima del traqueostoma anestésico. :
E) Linforragia. Es debida a tma lesión accidental del conducto torácico a nivel del confluente yugulosubclavio en los vaciamientos ganglionares iz.
quierdos. Se b·ata de una complicación rarfsima que personalmente no hemos tenido ocasión de ver nunca.
TÉCNICA PROPUESTA. -En la continua búsqueda de un método anestésico eficaz y seguro a emplear en la gran cirugía oncológica de la laringe, hemos ensayado una técnica farmacológica, il1Strumental y de montaje inédita que creemos resuelve satisfactoriamente cuantos problemas anestésicos plantea la mencionada cirugía. ,
El punto de partida o fuente de inspiración de este nuevo método aneste· l
sico ha sido la llamada anestesia sin narcosis, anestesia vigil o ncuroleptoanalgesia como prefieren denominarla MUNDELEER y DE CASTRO y que podríamos definir como aquella técnica anestésica que asocia un neuroléptico con un analgésico central. NADIA nu BouCHET y JEAN LE BtuGAND incluyen denb·o del grupo de los neurolépticos:
- Los derivados de las fenotiazinas (Largactil, Fenergan, etc.). - Los derivados de las butitofenonas como el Haloperidol y !a Halo-
anisona estudiados por DELICNE en Francia, DE CASTRO y MuNDELEER en Bélgica y MIGUEL y NALDA FELIPE en España. .
- Otros neurolépticos no fcnotiazinicos ni derivados de las butírofenonas
:
!
'
PlilGOOLLERS. I~TI 8 .\CIÓ:-; TRM\STRAQ1JEAL 373
como son el Taractan o RO: 4-0403 estudiado por R.-\VN, MADSEN, GELLER, ARNOLD, PuJGDOLLERS y SALA, y el Domina! o LG-206 introducido también por DELtCNE en Francia.
Bajo oeuYoleptoanalgesia el paciente está consciente, totalmente indiferente ya que está desconectado tanto desde el punto de vista psíquico como neurovegctalivo y, por último, no siente el bisturí: Ataraxia y analgesia de6nen pues la neuroleptoanalgesia.
De los cuatro componentes que cabe distinguir y segregar en el concepto de anestesia (Hipnosis o pérdida de la conciencia, analgesia o supresión de la sensibilidad dolorosa, relajación muscular y disminución o anulación de la actividad neurovegetativa) la neuroleptoanalgesia aprovecha y utiliza el segundo y último de los citados elementos.
No obstante, al iniciar nuestras experiencias, pensarnos que conservar la conciencia en pacientes sometidos a intervenciones tan cruentas y radicales como las que nos ocupan, sería m1 error. Por ello pensamos que el ideal seda combinar hipnosis y analgesia con la neurolepsia. Frente a la new·oleptoanalgesia oponemos pues en la gran cirugía oncológica de la lminge la hipnoneuroleptoanalgesia que, esencialmente, conseguimos en nuestro método mediante la asociación de los siguientes fármacos: Procaína, R-875 y Haloperidol administrados por via endovenosa a dosis fraccionadas. Nuestro método debe pues ser incluido dentro del grupo de las anestesias generales endovenosas.
I. Posición.- El enfermo se coloca sobre la mesa de operaciones en posición de decúbito supino. Debajo de los hombros se coloca tma almohada y debajo de la cabeza, levantándola sobre el plano de la mesa, se coloca otra. Esta última se retirará una vez practicada la intubación orotraqueal con lo cual la cabeza y el cuello quedarán en la posición quirúrgica u opera· toria de hiperextensión forzada. En equellos casos en los que la traqueotomía previa se practique bajo anestesia local se prescindirá como es lógico de la segunda almohada. A continuación se fijará sólidamente la cabeza a la mesa de operaciones mediante una tira de esparadrapo y se colocarán las tallas y los campos.
U. Preanestesia. - Ha consistido en los primeros casos en la administración endovenosa de 2 miligramos de ab·opina, 200 miligramos de Atarax Y 25 miligramos de Dolantina. Posteriormente reemplazamos la mezcla de Dolantina y atarax por 5 miligramos de Haloperidol. Señalemos que la dosis de atropina es el doble de la conientemente utiljzada en otros tipos de cirugía con el .Bn de neutralizar la hipertonia vagal ya citada.
Se ha preferido el halopericlol a olros netu-olépticos porque, aparte de la. exc~lente protección neurovegetativa que con.S.ere, carece de propiedades hipnóticas, posee una gran actividad antiemética y aumenta signHlcativamente la saturación de oxígeno duranle la anestesia como ha demostrado SliEILA KENKY.
Aprovechando la inyección de la mezcla preanestésica se ha. canalizado
2.
374 AXALES. SECC!ÓX cmuCÍ \
una vena de la exh·emidad superior o inferior mediante una aguja de grueso
calibre y se ha dejado instalado un sistema de per.f usión con 500 ce de suero
glucosado o glucosalino. El calibre se ha escogido pensando en la posibilidad
o necesidad de una transfusión sanguínea. Se ha prescindido sistemáticamente y deliberadamente de una preme
dicación más potente para interferir lo menos posible la capacidad ventilato
ria, ya de por sí muy exigua, que presentan este tipo de pacientes. Por
idéntica razón se ha preferido la vía endovenosa a las otras. III. Inducción. - Desde un punto ele vista cronológico, la inducción
puede según cada caso ser anterior a la intubación oroh·aqueal, posterior a la misma (si ésta se ha practicado bajo anestesia tópica) o bien, posterior H
la traqueotomia previa realizada bajo analgesia local. Se ha efectuado siempre utilizando un barbitúrico ultracorto, el N-Metil
Ciclohexenil-Metil-Barbiturato sódico, a la dosis media de 500 mg en solu
ción al 10 $ con agua bidestilada y un miorrcsolutivo de síntesis como es
el Flaxedíl o Triyodoelilalo de Gallnrnina, cuya dosis media ha sido ele
80 mg. Si bien, en general, es indiferente el tipo de barbiturato a elegir, no
ocurre lo mismo con respecto al relajante muscular. Hemos seleccionado
deliberadamente el triyocloetilato de gallarnina porque creemos reúne las
condiciones fundamentales que exige la anestesia general en la laringec
lomía: 1.0 Tiempo de apnea o parálisis respiratoria más corto que con otros
mionesolutivos a excepción de la succinilcolina. 2.0 Posibilidad, en su calidad de relajante muscular antidespolarizante
o competitivo, de ser neutralizado eficazmente por los fármacos antícolines
terásicos, cosa que no ocurre por ejemplo con la succioilcolina. Ambas cualidades son muy interesantes en este tipo de cirugía, puesto
que es absolutamente imprescindible que el enfermo respire espontáneamente
una vez practicada la traqueotomía, momento en el que se cambia el tubo
orab·aqueal por el translraqueal, y al finalizar la intervención, cuando el
tubo endotraqueal acodado se substituye por la cánula metálica de traqueo·
tomía. Ambas maniobras, desconectan atmque sólo sea durante un breve
periodo de tiempo el paciente del aparato de anestesia, con el xiesgo de
hipoxia consiguiente, no por transitoria menos peligrosa. IV. lntubaci6n. - La intubación orotraqueal de entrada, pxevia a In
traqueotomía con el fin de practicar esta última bajo anestesia general, tiene
como señala Azoy sus inconvenientes y sus ventajas. Entre los primeros figw-a11: - Posibilidad de desencadenar un espasmo grave ante la eventualidnd
de no poder penetrar por un espacio casi impracticable. - Peligro de mt•e•tc por asfixia. - Provocación de hemouagias que ocasionen efectos sofocantes. - Arrastre y siembra broncopulmonar de porciones neoplásicas des-
1 :
prendidas por la fticción del tubo, sobre lodo en pacientes portadores de tumores vegetantes y ulcerados.
Entre las seguntas citamos: - Mayor sedación y confort para el pac~ente .
- Oxigenación precoz . - Técnica de traqueotomía facilitada por la presencia de la sonda
traqueal. - Posibilidad de una actuación quirúrgica más lenta, más segura y mejor
reglada. Por lo dicho anteriormente es absolutamente imprescindible practicar
una explotación laringoscópica preoperatoria que nos proporcionará el informe sobre el grado de permeabilidad de la vía de aire. Rutinariamente, practicamos dicha investigación, mediante laringoscopia indirecta combi.nada con laringoscopia directa, previa anestesia tópica. Ello nos permite clasificar a los enfe.rmos en "franqueables", en los cuales la inducción anestésica puede preceder a la intubación e "infranqueables", e.n los cuales la intubación debe preceder a la inducción, si no queremos poner en peligro la vida del paciente.
En lineas generales podemos afirmar que los tumores que nos pueden plantear problemas más difíciles de intubación son los que asientan a nivel de la epiglotis, porque ésta se transforma en un órgano rígido e impiden su desplazamiento. En cambio no nos preocupan tanto las neoformaciones de locali7~'lción subglótica siempre franqueables mediante un tubo semirrígido de calibre adecuado.
En los pacientes "franqueables" la intubación orotraqueal se practict~ como ya hemos dicho, después ele inyectar los fármacos de inducción seg(m 1~ técnica yn descrita. A continuación se practica la traqueotomla según téc· mea r1ue más tarde describil"emos.
En los pacientes "infranqueabl·es" preconizamos dos sistemas: a) Si es posible visualizar la glotis, previa anestesia tópica y laringos
copia directa, realizamos la intubación orotraqueal en el enfermo despierto y seguidamente inyectamos la mezcla de drogas preanestésicas, barbitÚJico ultracorto y relajante muscular. A continuación, sin prisas, sosegada y reglada~ente )" con tm paciente bien oxigenado el cirujano practica la lraqueotomm.
b) Si es imposible visualizar la glotis, se practica la traqueotomía de entrada bajo analgesia local.
Una ve-=: practicada la traqueotomía sea cual htere 1a técnica empleada se reali:t.a sistemáticamente una limpieza y aspiración, lo más amplia posible de las secreciones traqueobronquiales remansadas por debajo de la estenosis. A_ continuación se il1troduce, a través del estoma traqueal provisional la canula acodada provista del manguito de neumotaponamiento, la cual se conecta con el aparato de anestesia. Seguidamente se insufla el manguito. Esta maniobra debe hacerse después y no antes de verificar la conexión
376 AXAI.ES. S IO:\.CIÓX C IHUCÍ-\
para evitar, bajo el control de la bolsa o concertina respiialorias, uua insufla. ción excesiva o i.l1suficiente.
Comprobamos también sistemáticamente que el extremo distal de la cánula no roce carina o se illtrocluzca en un bronquio, en especial el derecho. Para ello auscultamos rutinariamente ambos hemitórax y vigilamos la presencia de resistencia a la insuflación.
Para poder efectuar el cambio de la cánula orotraqueal por la transtraqueal con elegancia, rapidez y la máxima asepsia hemos utilizado dos aparatos de <Ulestesia: Uno, el conectado con la C<lnula orotraqueal se ha situado en el extremo cefáüco de la mesa de operaciones. El otro, que una vez practicada la u·aqueotomía se empalmará con la cánula acodada se ha emplazado en el exb'emo opuesto, disponiendo el tubo o tubos corrugados, por encima del abdomen y tórax del paciente e inmediatamente por debajo de las tallas estériles, de manera que la pieza distal del aparato portadora de la válvula espiratoria, quede situada exactamente a la altma del estoma u·aqueal.
Este montaje especial ideado, experimentado y puesto en práctica en el Servicio de O.R.L. de la Facultad de Medicina de Barcelona, creemos ha simplificado, mejorado y facilitado enormemente, tanto la técnica anestésica en sí como la propiamente quirúrgica u operatoria (6g. 5).
Frc. S
PUlCDOLLERS. !NTUllAC!ÓN THANS'l'HAQUEAL 377
V. Mantenimiento.- Se ha conseguido administrando dosis fracciona
das de la combinación farmacológica que a continuación describimos: En un frasco de vidrio de 10 ce de capacidad, provisto de tm tapón de
goma perforable, se introducen y mezclan 9 ce de una solución de procaína
al 25% y l ce o sea lO mg de Palfium. Cada ce de la mezcla contendrá pues 225 mg de procaína y 1 mg de Palfium.
Las diferentes fracciones se han inyectado, pinchando a través de la goma del tubo de perfusión o a través del tapón de goma de una conexión
especial para anestesias endovenosas. La dosis inicial, administrada inmediatamente después ele la inducción ha
sido por término medio de unos 2 ce. Las dosis sucesivas han sido en general
de 1 ce adaptándose siempre a las necesidades del paciente y al plano o pro
fundidad anestésico requerido. Con el fin de reforzar la hipnoneuroleptoanalgesia conseguida y para
evitar, sobre todo, que el enfermo, en algún momento dado de la intervención tuviera conciencia del acto quirúrgico, unas veces se ha administrado una
mezcla de protóxido de nitrógeno y oxígeno y en otras ocasiones se ha instalado un sistema de perfusión a base de procaína y suero glucosado al 1 %.
últimamente hemos substituido en algw1as ocasiones la procaína al l % y el óxido nitroso por inhalaciones intermitentes de fluotbano.
De vez en cuando se han adminisb·ado pequeñas dosis de hexobarbital y flaxedil.
La procaína, descubierta por ElNHORN en 1905, empleada por vía andovenosa con diversos fines y estudiada, entre otros, por GoRDON, FRASER y
KnAFT, MIGUEL, etc., etc., fue utilizada por nosotros, por prin1era vez, a dosis fraccionadas en el año 1959.
La aparición del Palfium, sintetizado por JANSSEN, estudiado por DELIGNE
Y GILLIEs en Francia y Nalda Felipe, MIGUEL y nosou·os en España, nos
indujo a ensayar la asociación de ambos fármacos y a estudiar clínicamente la administración de la mezcla resultante en la forma anteriormente descrita.
En la procaína hemos buscado fundamentalmente: - Su acción hipnoanalgésica cenb·al y perifédca (IsEMBERG), esta últi
ma, interesante sobre todo para prevenir los estímulos en áreas reflexógenas (senos, pedículos laríngeos, etc., e tc.).
- Su acción ganglioplégica. La novocaína bloquea el impulso nervioso a nivel de las sinapsis ganglionares, posee pues una acción nicotínica sim
pática y parasimpática y una actividad muscarínica paralizante a nivel de
l~s t~n_ninaciones parasimpáticas, acciones importantes pensando en la hiperstmpahco y parasimpaticotonia de estos enfermos.
- Acción antiarrítmka, bieu estudiada por BunsTEI:-;~ y colaboradores. Del palfium nos ha atraído: - Su polcntisima acción ~nalgésica. - Su ausencia de acción hipnótica (DAVID y DELIGKE).
- La inhibición del reflejo lusígeno durante la intervención.
378 A~ALES. SI::CClÓN CIRUGÍA
Al asociar Pafium y Procaína hemos conseguido neutrabzar la excesiV<l
depresión respiratoria provocada por el R-875, pues la adición de las acciones
analgésicas nos ha permitido reducir las dosis del morfinomimético.
Actualmente hemos adnptado a la técnica descrita, las últimas innova
ciones surgidas en el campo de la Neuroleptoanalgesia, reemplazando el
haloperidol por el dehidrobenzperídol y substituyendo el Palfimn por el
Fentanest. No obstante el esquema de aduac.:ión anestésica, t¡uc constituye la base
de nuestro trabajo, sigue vigente y perfectamente adaptable a los futmos
avances que pueden aparecer en el campo de la farmacología.
MATERIAL EMPLEADO.- El material de anestesia u tilizado ha sido el
siguiente: l. Aparato de gases para circuito abierto, semicerrado y cerrado tipo
Dameca. 2. Aparato de gases para circuito abierto, semicerrado y cerrado tipo
King modificado por nosotros (fig. 6).
Fto. 6
3. Material de intubación orotraqueal que consta de:
Un laringoscopio. . . - Un juego de tubos orotraqueales, incluyendo los calibres infantiles
más pequeños por :.i la estenosis de la vín de aire los hace llecesarios.
PUIGD0LLE11S. lNTUllACIÓN TRANSTRAQUEAL 379
- Un fiador metálico semirrigido y maleable. - Conexiones de goma y metálicas, rectas y anguladas tipo Cobb y
Rowotbam. - Pinzas Magill. - Venda de gasa húmeda para taponamiento.
4. Material de intubación transtraqueal compuesto por: - Un juego de cánulas acodadas con neumotaponamiento. - Pinzas de Kocher vestidas. - Jeringuilla para insuflar el manguito. El material reseñado en este apartado debe estar rigurosamente esteri
lizado, puesto que debe ser empleado por los miembros del Equipo Quirúrgico.
5. Sondas esofágicas de alimentación, sondas de aspiración endotraqueal y un juego de cánulas metálicas de traqueotomía.
l'w, i
380 Al'\ALES. SECCIÓN CIRUGÍA
ESQUEMA DE ACTUACIÓN QUIRÚRGiCA Y SU RELACIÓN CON LA T.ÉCN!Ct\
AJ\'ESTÉSXCA DESCRITA. -La técnica quirúrgica ele la laringectomía total ac
tualizada, sistematizada y habitualmente empleada en el Servicio de O.R.L. del Hospital Clínico de Barcelona dirigido por el Profesor A. Azoy consta eu
esencia de los dos tiempos que brevemente describimos: a) Tmqtteotomía. Sea bajo analgesia local, sea bajo anestesia general,
la traqueotomía se realiza practicando una incisión media. Se despegan
partes blandas y planos musculares basta llegar al istmo del tiroides. Se diseca -el mismo y colocando pinzas a uno y oh·o lado, se secciona poniendo
al descubierto la tráquea la cual se incide a nivel del segundo y tercer
anillos traqueales. La brecha praclicncla se amplía y redondea mediante
una pinza sacabocados de manera que la cánula acodada pueda inh·oducirse
con facilidad (fig. 7). Verificada la conexión con el aparato de anestesia en la forma ante
riormente descrita, se comienza la intervención propiamente dicba.
b) Laringectomía. Se usa incisión media prolongando la practicada
para la b·aqueotomía hasta la región submentoniana. Se despega la piel, el tejido celular subcutáneo, el músculo cutáneo
y los músculos subyacentes correspondientes al segundo plano prelaríngeo.
Se extirpa previa sección, el hueso l1íoides, despegándolo de los cones
pondientes planos musculares con el fin de abordar mejor el suelo de la
boca. Basculando la laringe a uno y otro lado se disecan, ligan y seccionan
los dos pedículos laríngeos superiores. Se practica una sección transversal por debajo del cartilago cricoides y
a continuación se despega progresivamente de abajo arriba toda la laringe.
Seguidamente se efectúa la reconstrucción de la pared esofágica, sutmando
la mucosa, previa la introducción de una sonda nasal de alimentación y protegiendo dicha sutura, recubriéndola con las partes musculares adyacen
tes (fig. 8). La piel se sutura normalmente hasta llegar al orificio traqueal seccio
nado. Luego, se prosigue y completa la sutura uniendo la piel con el borde
del estoma traqueal definitivo (fig. 9). Finalmente, después de retirar la cánula acodada de anestesia, se cubre,
suturando la piel y las partes blandas subyacentes, el traqueostoma provi
sional, practicado con fines anestésicos (fig. 10). Después de una aspiración meticulosa de mucosidades, secreciones y san
gre que haya podido penetrar en el momento de la desintubación, se introduce la cánula metálica definitiva (fig. 11).
CASUÍSTICA.- En este capítulo incluimos un estudio clínico y analítico
de las 50 Fichas de Anestesia en las que el método descrito fue aplicado Y que creemos son suficientes para valorar adecuadamente los resultados ob
tenidos. Se han objetivado cxclusivanlen lo aquellos dalos y parámetros que
PUICOOLLEIIS. lN'!Ul3AC!ÓN TIIANSTIIAQUEAL 381
l'u:. S
podían ser interesantes para valorar la utilidad del método en función de su capacidad para prevenir, neutralizar o contrarrestar los problemas que plantea la cirugía del cáncer de la laringe ya expuestos ampliamente en el correspondi;m te capítulo .
. Asimisrno se ha puesto especial cuidado en señalar aquellos momentos el~ mayor peligro en los que las manipulaciones quirúrgicas podían ser 0~1ge~ de graves desequilibrios en las gráficas del pulso, tensión arterial y respuaci6u como son:
- La traqucotomín. - La disección de los pedículos vasculonerviosos de la laringe. - La disección del paquete vasculonervioso cervical, sobre todo a nivel
del glomus carotideo.
382 .<\t'IALES. SI!CC IÓN CJRUCÍA
Para estimar preoperatoriamente la insuficiencia cardiovascular preexis
tente, el riesgo operatorio y anestésico y valorar por consiguiente adecuada
y objetivamente las alteraciones del curso intra y postoperatorio inmediatos,
hemos empleado el Test de la Hydergina propuesto por LAGO en 1954 y ello por tres motivos:
FtG. 9
l.<> Por ser inocuo y no presentar ninguna contraindicación, siendo en
todos los casos bien tolerado por los pacientes. 2.0 Porque si bien en alguna ocasión un Test positivo (es decir, una
respuesta desfavorable frente a la H ydergina) puede seguirse, contra toda
lógica, de un curso intra y postoperatorio normal y satisfactorio, el re-sultado negativo no ha fallado nunca. .
3.0 Porque se trata de una prueba fácil de realizar, que no neceslt<.
el concurso del laboratorio y que por ello puede efectuarse y controlarse
pcrS011almente.
l'VfCPOr.r, ERS. ll'TUBACIÓI' TI'IANSTilAQUE.\L 383
Los resultados obtenidos con la prueba preoperatoria de la hydergina (inyección intramuscular de l ce de Hydergina en el paciente en decúbito y en ayunas y control de la tensión sistólica y del pulso cada 10, 20 y 30 minutos), los hemos clasificado atendiendo a las oscilaciones sufridas por la presión sanguínea en 3 grupos:
a) Test negativo. Descenso gradual de la presión arterial sistólica de unos 20 a 25 mm/Hg por té1mino medio después de 30 minutos.
b) Test positivo. Baja st%ita y consid·erable de la presión arterial (30-35
mm/Hg).
l +y.::
... ll 1
1 1 .
F:'c:. 1(}
e) Test intensamente positivo. Aumento parad6gico de la tensión arterial y taquicardia.
L~ dosificación registrada en las fichas de anestesia, exceplo la corresP?11~Iente a la mezcla de palfium y procaina que se expresa en centímetros cubicas, se da siempre en miligramos y equivale a la dosis total administrada dW'ante toda la intervención quirúrgica.
\ '> \l. F.<;. SEC:CTÓX CIRUGÍA
F1c.. 11
Clase de intervención. - De:>de el punto de vista quirúrgico y según el tipo de intervención efectuada el número total de las mismas se reparte de la siguiente manera:
Laringofisuras Laringectomías totales Laringectomías totales y gangliectomías
TOTAL. •
4 42 4
50
l-Iemos excluido deliberadamente de nuestra casuística las gangliecto-mias o vaciamientos ganglionares puros, es decir, los efectuados en tma segunda intervención, incluyendo solamente los realizados al mismo tiempo que la laringectomia, en la denominada, por la Escuela de Oncología del Memorial Hospital, "operación comando". Las razones han sido dos: ~n primer lugar, y, sobre todo, porque los problemas que plantea la anest~Ja en una y otra intervención, así como su propia técnica operativa, son dife·
PUJCIXJLLERS. I~Tl.:R.\C"IÓ' TR\,STR \QUE.~L 385
rentes. y en segundo lugar para no duplicar innecesmiamente el número de cams estudiados.
Señalemos que el tipo de intervención no modifica para nada la técnica de anestesia utilizada, que es idéntica para las tres clases de operaciones anteriormente cíladas, excepto en lo que respecta, como es lógico, al estoma trar1ueal postoperatorio que en las laringectomías totales es definitivo y practicado a expensas del orificio de sección transversal de la tráquea y en las laringectomías parciales coincide y aprovecha el estoma traqueal preoperatorio, abierto con Rnes anestésicos.
Sexo de los pacientes
Mujeres . Hombres .
TOTAL
o 50
50
Observemos que de los 50 casos estudiados ninguno corresponde al sexo femenino.
Edad
Seg{m su edad agrupamos a los operados como sigue:
Mayores de 60 años 15 Entre 40 y 60 años 33 Inferiores a 40 años 2
TOTAL 50
Premedícación: varieckldes y dosis
Atropina (2 mg), Dolantiua (25 mg) y Atarax (100 mg) . 7 Atropina (2 mg) y Halíperidol (5 mg) . . . . . 43
TOTAL 50
Inducción: variedades y dosis
Narcovenol (500 mg) y Flaxedil (80 mg) , 43 Narcovenol (500 mg) y Flaxedil (120 mg) 7
TOTAL . 50
386 ANALES. SECCIÓN CIRIJGfA
Mantenimiento: r.;ariedades y dosis
Dosis totales de Palfium Venocaína:
10 ce 8 ce 6 ce 5 ce
TOTAL .
Dosis totales de Narcovenol {inducción excluida):
O mg 100 " 250 " 300 " 400 "
TOTAL.
11 16 12 11
50
19 7
10 3
ll
50
Dosis totales de F la.xedil (Inducción exchúda):
O n~g 18 40 13 80 " 19
TOTAL.
Agente anestésico de acompañamiento:
Venocaína al 1% y Oxido Nitroso . Venocaína al 1% Oxido nitroso Fluothano . Narcovcnol )' Flaxcclil solos
TOTAL .
50
Intubación transtraqueal: variedades
2 22 16 9 1
50
Traqueotomía bajo anestesia local . 16 Traqueotomía bajo anestesia general e intubación
orotraqueal previa anestesia tópica . .5 Traqueotomía bajo anestesia general e intubación
orotra• 1ueal postinducción 29 -TOTAL . 50
P l ' lGDOLl.ERS. J'\'l lll \CIÓ;-( TJ' \'>STR\Ql.'E,\L 38í
Complicaciones preoperatorias
Según el grado de insuficiencia respiratoria que presentaban antes de la intervención los clasificamos en:
Pacientes sin insuficiencia respiratoria Pacientes con insuficiencia respiratoria moderada Pacientes con insuficiencia respiratoria grave
TOTAL
32 13 5
50
Según el estado o pen!leabilidad ele la vía ele aire v posibil idad de intubación orotraqueal los clasificamos en:
F1·anqueables 32 Infranqueables . 18
T OTAL . 50
Segím la respuesta al test ele hydergina:
Test positivo . Test intensamente nositivo . Test negativo . '
5 o
45
TOTAL . . . . 50 Lo.~ 5 tests positivos corresponden a los caso.5 núms. 9, 16, 25, 32 y 44. Otras complicaciones :
Grave desnutrición y anemia . 1 (caso núm. 32)
Complicaciones intraoperatorias
Sin complicaciones . 47 Hipotensión y apnea postral¡ueotomía . . 2 Ruptma de manguito ele neumotaponamiento .
TOTAL 50
La hipotensión y apnea postraqueotomía corresponden a los casos números 9 y 16 y la ruptm·a de manguito al caso núm. 34.
3.
388 \\ \I.I .. S. .SJ::CC IÓ:"' CilU:CJA
CcmplicaciOIIC'S po.stoperatoria.s inmcrliata~
Sin complicaciones Cardiocirculatorias Respiratorias . Digestivas (vóm itos, nánseas, ileo paralítico, et<.:.) . Dolor Excitación psicomotriz .
TOTAL
DC'sperlar anestésico
•19 1 (núm. 16) o o o o
50
Han 1·ecuperado la conciencia en quirófano 13 Poseían reflejo pupilar y cornea! en quirófano . 37 Retrasos en el despertar . O
TOTAL
Transfusiones efectuad~JS
lntraoperatorias Postoperatorias
1 (caso núm. 32) l (caso núm. 16)
50
Col\'CLUSIONES. -Del examen de las 50 fichas de anestesia registm· das, deducimos que no se han observado, en general, grandes alteraciones del pulso y de la tensión arterial, salvo en los casos n{nns. 9 y 16 eones· pendientes respectivamente a la historias clínicas núms. 47.604 y 45.322, casos en los que el test de hyrlergina resultó francamente positivo y, por consiguiente, indicaba se trataba de enfermos con grave riesgo quirúrgico y anestésico.
Llama asimismo la atención, la rareza de las transfusiones sanguínea~ practicadas en relación con otras técnicas anestésicas utilizadas, hecho que podría explicarse por la menor incidencia de hipotensiones de origen reflejo que se observan con el método descrito. Dentro del grupo de pacientes estudiados sólo han necesitado transfusión intraoperatoria el caso n~. 32 por su intensa anemia y avanzado grado ele desnutrición preoperatonos. Y transfusión postoperatoria, el caso núm. 16 por no obedecer satisfactonamente a la medicación Rl1 tishock prescrita.
Hay que señalar asimismo que ambos pacientes estaban incluidos dentTo del grupo de los cinco que han respondido positivamente al test de hydergina.
La frecuencia respiratoria ha sido relativamente baja como corresponde a la respuesta normal de los enfermos tratados con Palfium. Esta bradip-
PlJlCOOLLERl>. Jl'] UD \CIÓ!' lll.\!IOSTII.\Qt.:EAL 389
nea ofrece similares características que la bradipnea dolantínica, si bien algo más acusadas. Es decir, se afecta más la frecuencia que la amplitud respiratoria, lo que permite conservar a dosis analgésicas moderadas un aceptable volumen minuto ventilalorio.
Miosis, braclipnea y analgesia están directa e h1timamente relacionados. Tanto es asf, qtle el efecto analgésico de una dosis clínica de PalBum sufre una amplia reducción con frecuencias respiratorias superiores a las 16 respiraciones por minuto. Este inconveniente queda neutralizado con nuestro método, puesto que la inclusión de la novocaína permite la potencialización del efecto analgésico sin tener que alcanzar bradipneas extremas que pudieran comprometer la ventilación del paciente.
Es evidente también la baja morbilidad del postoperatorio inmediato. Por todo lo anteriormente e:-'Puesto, coosideramos que la técnica anesté
sica descrita, cuyas características esenciales son la intubación traqueal transtiroidea, la atropinización intensa y la hipno-new-olepto-analgesia a base de dosis fraccionadas endovenosas de Palfium-Procaína, cumple los requisitos exigibles a la anestesia general en la laringeclomía como lo demuesh·an las siguientes conclusiones :
l." Es cómoda para el cirujano pues le proporciona unas condiciones ideales de trabajo al asegurar la inmovilidad del paciente y al deslindar radical y asépticamente el campo de acción del anestesista y el del operador.
2.0 Es confortable para el paciente al suprimir las limitaciones e inconvenientes de la analgesia local.
3.n P1·otege la vía de aire del enfermo frente al peligro de inhalación de secreciones, sangre, esfacelos tumorales, ele.
4.0 Incluye una exploración laríngea previa que permite clasificar preoperatoriamente a los pacientes en "franqueables" e "infranqueables" desde el pLi nto ele vista de las posibilidades ele la intubación orotraqueal.
5.0 Excluye el peligro de explosiÓ'•1. 6.•• Permite un cambio aséptico y elegante del tubo orotraqueal por
la cánula acodada anestésica así como el cambio de ésta por la cánula ~etálica deBnitiva sin que el enfermo se despierte, pues la técnica es esenCialmente endovenosa.
7.o Proporciona hipnosis sin pasar del segundo plano del tercer periodo de Guedel: esto es, suprime simplemente la conciencia del paciente y con ello le "ausenta" del quirófano .
. s.o Pro.porcioua una excelente analgesia intraoperatoria que haoe compatib!e la mmovilidad del paciente con una evidente reducción de las dosis parahzantes respiratorias del miorresolulivo .
. 9.• Concede wu1 excelente protección 11emovegetativa traducida en una evidente estabilidad del pulso, tensión arterial )' respiración, sobre todo en aquellos momentos de máximo riesgo e hiperrcflexividad vaga! como son: La .traqueotomía, las maniobras de disección, liberación )' sección de los pe(hculos vasculouerviosos laríngeos y las maniobras de disección y libe-
raciÓn del paquete vasculonervioso cervical, especialmenle a nivel de la bifurcación de la carótida primitiva.
Esta protección nemovegetativa depende, según nuestro criterio: n.) De que los agonles empleados poseen una mínima o nula acción
parasimpaticomimética. b) De la acción simpaticolílica, parasimpaticolítica, mrtim~·ítmica y anal-
gésica central o periférica de la procaína. e) De la acción analgésica del Palfium. d) De la acción neuroléplica del Haloperidol y e) De la dosis reforzada de ab·opina. 10. Ofrece la garantía de un despertar rápido, en la misma mesa de
operaciones acompañado de sedación y analgesia, y 11. Proporciona ~m curso postoperatorio inmediato tranquilo y sio com
plicaciones.
BIBLIOGRAFíA
AnF.LMAN, :M. H.: Suuden Death dul'ing Crclopropane-E ther Ane~thesia following the Administration of Epinephrin. "Anestesiology", Z, 65í, 19-H.
ALnERS, A.: Cit. ¡lor ScnwARTZ, A. W. y DEYlN&, K. D.: Some Historical note• about tbe First Laryngectomies. "Laryncoscope", 69, 194, 1959. .. ,
ARNOLD, O. H. : Kliniscbe Erfahrungen mit dcm Neuroleptikum Truxal. "Kiinik W1en , 109, 892, 1959. -
AzoY, A.: Problemas anestésicos de la Cirugía Oncológiea Cervical. • Re\'. Es¡>añola Anest. ' 11, 5, •1964.
AzoY, A.: Vías laringotraqueales en anestesia. "Anales de ~lcdicina ", 47, 109, 1961. Azov, A. y col.: Téc1úca de laringectomia total. "Comunicación a la Sociedad Española dt
O.R.L. ", Madrid, noviembre 1968. BAH un, R. y col.: Aceidcnl de l'ancsthésie locale el bibernalion artificielle. "ReYue Lar.
Oto!. Rbinol. ", 74, 49(), !953. BAs'riANINI, S. : Anestesia gcnc•·a·le nclla Chiru r¡:ia della Laringe. "M in . Anesl.", 23, 199,
1957. llENNI~T1', J. H .; Run-rz, C. i\L, y S u Aruw, H. R .: Electrocardiographic Studies during Sur
gicnl Anestesia . "J.A.M.A. ", 1 OG, 434, ·193 ~. BILLROTn, S. : Cit. por Scu WAl\TZ, A. W., y DEVINO:, K. D.: Some Historica l notes aboul
!he F irst La ryngeelomies. '' Laryngoscope", 69, 194, 1959. BISI, R. H . : Cáncer laríngeo: Su trata mi ento quirúrgico. '"l'esis de Doctorado", Buenos
n Aires, JT9 38,C¡;>ág. 9. S W D " D S = ,· ·tor•·cal notes abnu• OTT>Nr, ., : 11, por , t:nWARTZ, A. ., y JtvlNR, '"· . : ome .n •
the First Laryngectomies. "Laryngoscope'", 69, 194, 1950. BoocKAERT, J. J.; HeYYANS, C., y RECNJ~R, P.: Le sinus carotidien el la Zone hoUiologue Cardio-aortic. "G. Duin and Cie. ", París, 1933. . . . BRU!'I&TTI, F., y CIOCATTO, E.: I llioderni indirizzi di anestesiología in otorrmolar~ngolog~~.
"XLIX Congresso de la Societá Italiana di Laringologin, Otolo¡:ia e Rinolog1a. Rel.-zione Ufficialen. Edizioni Minerva i\fedica, 1961, pág. 185. .
BRtii'IETTI, F.: La risposta biologico metabolica dell'organísmo alln chirurgia e i probleon dell• riauimazione medica in O.R.L. "Min. O.RL.", 52, 1955. . E
BuRSTEIN, C. L.; LoPtNTO, F. J., y N>JWliAN, \V. : Electrocardiogr:whic Studíes _durm~ ~dotracbeal l ntubation. 1. Effects during Usual Routine Technics. "Anestbes10logy • 1 ' 224, 1950. •
HuRS1AtN, C. L .; :MAftTlN, S . J., y RovF.NSTIN&, E. A.: T hrcshold vnrintíons to Vagus nerv Stim ula tion . " J. Thoracic Su•·g.", 13 49, 1944>. oss
liVRST >~IN, C. L. : Consideraciones funcÍamenlalcs en AJtestesia. Ediciones To•·a•y, S. A., L •· rluRSTe iN, C. L. : Trcatmen of acule arrhytmias during Ancsthcsia by intravenous proca!U ·
c ... ~·!~~sttw~iok': ~ 7 S~u1ltci9 ~~- lhe Cond itions of Actívity in Endocrine Gl3nds. "Am. J. Physiol. ", 50,399, •1919.
CoFFTN, J.: Total Laryngectomy. "Anaesthesia ", 10, 3, 1955. • Cz&RiiAX: Cit. por ALoNso, J. :11.: Cáncer laríngeo. Ed. Pat Montalvo, Madrid, 1954, J>3·
gina 181. So!ll• =¡~torical notes about tbe CzuNv: Cit. por SCHWARTZ, A. W., y D>:viNI<, R. D.: ~ " First Laryngectomies. "Laryngoscope". 69, 194, 1959.
PUIGDOLLERS. h'"TUBACIÓN TIIAl\STRAQUEAL 391
CnEsTn, A. )I., y L!:wls, C . .B.: Citado por F!URSTEIN: Die A."laethesie fñr operative Eiugriffe am Larinx. "Anaesthesist", 2, 90, 1953.
DAVID, M., y DELIGNE, P.: Un nouvel annlgésique de Synthése: Le R.875. "Press. Med." 65. 732, 1957.
De CASTRO, y 1\iuNDE.LEER, P .: A nesthésie sa11 s barbituriques : La neurolepto-annlgésie (R.l406, lU 625, Hydergina, Procaína). "Ancsthésie-Aualgésie-Réanimation" , 16, 1622, 1959.
Dutal<E, P.: Nouverrux neuroleptiques (R.1625 ou Halopéridol, 2028-MD ou Haloanisone, RO 40403 ou Taractan et LG-206 ou Domina!) dans d ifiérents types d'anesthésie sans narcose ou d'ancsthésie vigile. ".'\gt·essolo¡rie", 2, 363. 1961.
DtuGNE, P., y GJLLES, M. D. : Le 2,2 Diphénil-3-méthyl-4-morpholinobutyryl-pyrrolidine, base dextrogyre (R. 875). Essais prélinlinaires en clinique chirurgicale. "Anesthésie et Analgésie", 14, 5·1, !95<7.
D¡; ~IARTISI, R.: Sulla síndrome corticobul~are da :UJcstesia locale. "Mio. )!ed.'', 40, 433, 1949.
DtYIN!, K. D., y ScuwARTZ, A. \V.: Some Historieal notes about the First Laryng~tomies. "l.aryngoscope", 69, 194, 1959.
Dr Groacr, F.; Russo, S., y GALASSI_, A.: Criteri di trattamento pre, intra, po~toperatorio dal punto di vista anestesiologico della chirurgia cancerologica del eolio. '·La Cliuica O R. L.), 1, 3, 1966.
Do Bouc.nn, N., y Le BRIGAND, J.: "Anesth6sie et Réanimation". Ed. Flammarion, Paris, p:ig. 287, año 1957.
ElNRORN, A.: Ueber anige neve artliche anacstbetica (Stovain, Alypin, Nocaine). "Dcutsch. M<d. Woch nschr. ", 31, •1668, 1905.
EISEN~l tl<GRR, V.: Zur Tan1ponade des Lat·ynx nnch Prof. 1\Iaydl. "Wien. Med. 'WscJu·. ", 43 , 199, 1893.
l'EURS-r~t N, V.: liie AnaesLhcsist füroperative Eingriffe am Larinx. "Anastbesist", 2, 90, 1953.
Fusu, R.. J., y KRAFT, E. : lntravenous pcntothal-procaine analgesia. "C. R. i\nesth. i\nd Anal.". 27, 159, 1948.
Gut.U, W.: Klinischc Erfahrungen mit N-714 trans aus dcr Rbeinischen Landes-heilauslalt Bonn. ''Kiilner Symposiom", 1959.
Go•oos, R. A.: Intra,·enous novocaine for analgesia in burn. "Canad. )led. As•. J .. ,, 49, 478, 1943.
GUEDEt., .\. E.: "Inbalation Anesthesia", z.• ed., Jliueva York, Macmillan, 1954. Guao, l\l., y S.1cus, J.: Effect of Adrenalin on the toxicity of local anesthetics. "Uuart.
J. Pha1'm. and Pharmacol n, 12, 713, 1939. Gu~NB.\U&a.: Cit. 1'0r ScHWARTZ, A. \V., y Devti<E, K. D.: Sorne Historical notes about tbc
Ftrst Laryngectoruies. ·'Laryngoscope", 69, 194, 1959. HA~STPA.o, W.: Citado por CoLLINS, V. ]. •· Anestesiología Teórica y Práctica". Ed. Inter·
amencana, S. 1\., i\fé:o<ico, pág. 19, 1953. HA1l!AWAV, lf. R.; MJ<oEK, W . J,, y ÜRTH, O. S.: The ell'ects of the E ther, Chlo,·oform nnd
Cyc(opropunc on Card iac Automacity. "J. P hnrmacol. and Exper. Therap.", 61, 240, 1939. .
Hn1~.t : Cit. por ScnwARTZ, A. W., y DEVINE, K. D.: Somc H istorical notes aboul the hrst L•ryn¡ectomies. "Laryngoscope", 69, 194, 195·9.
Hoo~.:, R.: Of an Experiment made by Mr. Hook, of P reserving Animals A live by Dowing H Through tbeir Lungs with Bellows. "Phi!. Trans.", 2, 539, •1?67 ..
UETF,ER: CJt. rnr SC'HWARTZ, A. \V., y DnvtNE, K. D.: Sorne Htstone3l notes aboul the trst l.aryngectomies. "Laryngoscope", 69, 194, 1959.
lsu•anc, R. :.1.: The Pharruacologic action of intran,nous procaine as an analgesic agcnt. "Anesthesiol.", 10 343 1949.
J~Nsrs, P.: .\ new Series' of potent Analgesics. "J. Am. Chem. Soc. •, 78, 3862, 1956. KEs
5'NY, ~- : Change• in Oxygen Saturation Associated with Us~ of Haloperidol. "Acta Anaesth.
. candmav.", 9, 39, 1965. 1\xiCUaaocua, G. G.; KO!!WENUOVES, ,V, n .. )' ]liDE, J, R.: Masaje cardíaco con tórax . cerrado. ':J.A.M.I\.", 173, 1064, 1960. 1\oeuL~: .. Ctt. por ScuwARTZ y DEVINE: Somc Hi~Lorical notes about the First Laryngecto• nues. Lnryngoscope", 69, 194 1959.
h(ILLRR, K.: Cit. por Col.t. JNS 'v . ] .: '' Anestesiología teó rica y Práctic<t". Ed. lnterameri· K CJtna, S, A., México, pág. 19,' año 1953. K Uul!, F.: 'rechnik dcr peroralen T ubage. "DLsch. Med. Wsch.'' , 28, 1281, 1901. K Un», F.: Die Pernasale T ubage. "1\fúnsch. 1\•[cd. Wscb r.'', 49, 1456 J 902. RUIIN, F . : K.:i n Pressen und Erbrechen hei Nnrkoson. "ller. Klin. Wschr.'', 40, 402, 1903. l.UliN,El~.: Meltzer's Verfahre.n und d ie Perorale Intubation. "Zbl. Chir.", 39, 73, 1912. L 'co, .: Test de la Hydergina. "Minerva Chir. 1'orino", 9, •1078, 1954. ·~·Rl'"ECK: Cit. por SWAltTZ, A. ,V .. y DEl' IN!!, K. D.: Sorne Historical notes about the
L~:c trst Lnryngectomies. "Laryngoscope", 69, 194, 1959. . •. co, V., Y PERucc1, L'.: Contributo sperimentalc allo studio del m~catw.mo d az1one dell• 110\'ocaina. Fi.>sazione della noYocainaintrodolla rer \'Íe dh·erse su! sistema nen·oso
L contrate. "O.R.L. It.'', vol. 22, 1934. Elov, J.: Recherches sur J'aspbyxie. •· J. l'his iol. Ex¡>. Patb.'', í, 45, 1827.
392 1\.NALES. SECCIÓN cmuCÍA
L IT1'LE, D. M.: Jnduced ll:ypotension duri ng 1\nesthesia a nd Surgery. '' Anestbesiology", 16, 320, 1955.
LoENN~KEN, S . J.: D ie Lachgasmischuarcose bei der Xeh lkop·fexstirpation. "Chirurg.", 5, 300, 195·0.
i\fAAS : Cit. por SCI1W.IR1' Z, A . vV., y DEVINe, K. D.: Some H istorical notes a bout the Firsf Laryngectomies. "Laryugoscope", 69, 194, i959 .
?vfADSEN, E ., y R~tVN, ] . : P relimi nary Therapeutic. E:...-periments wi th a new psychotropic drug (Tmxal). "Nord. Psychialr. Tidskr. ", JJ, 82, 19;9_
MAGILL, l. vV.: Forceps for l Jl(¡•atracheal .Anacsthesia. "l3rit. Med. J.", 2, 670, 1920. :MAG ILL, r. ,.v.: An l mp roved J...aryngoscope for Anaesthetists. 11 T .... ancct", 1, 500, •]926. MAGitL, I. \ V. : Technic¡ue in Euclotracheal An~csthcsia. "Brit. 1\[ed. J.", 2, 817, 1930. MAGILL, l. Vli.: Anaestbetics in Thoracic Surgery with Special Reference to Lohectomy.
"Brit. J. Anaesth .", 13, 92, 19..36. ;\LIG tLL, l. W. : Endotrachcal .Anaeslhesia. "Amcr. J. Su rg. " , 34, 45(), 1936. :\LIYnL : Ha ber die Imubation der Larynx als mittel gegen das Einfl iesseo ' ·on B lut in die
R es]>irationso rgane hei O peralionen. "Wien. lllecl. Wsch.", 43, 58, 102, 1893. ii[ACKIHN, \'1.: Cliuical Observations on ihc Iniroductiot1 of Tracheal T11bes by the Moulh
inste•d of perfon ning Tracheotomy or Laryngotomy. ''Hrit. ~fed. J.", 2. 1~2, 1880. MIGUEL, J.: A nestesia C repuscular 9 Neuroleploanalges ia . " Rev. Espaií ola Ancsl. ", 9, 344,
•1962. 1\f 1cUEt.1 ] . : Novocaína por 'lía intravenosa en Anestesiología. u Anales de Thfedicina"~ :2, 159,
1951. i\ToN TANOoN, A .: La chiru rgie eles c"'>cers du pharyngx et du Larynx sous a nesthésie géné
r ale. '''Práctica O.l~ . L. ", 2, 90, 1953. NALDA FELtPE, i\I. A. : El R-87; y sus antídotos. '· Rev. Española Ancst. ", 9, 113, 1962. O'DwYEll, J . : Fi ft¡• Cases oí CrontJ in P ri vai:e Pract ice tre'lted by Tntubation of thc Laryn~,
w ith a Dcscript.i01t of !he M:etltod and of the Dangers Inciclent T hereto. "Med. Rec. N. Y.", 32, 557, 1887. .
PIETR,INTONI, L. : 'Lo stato attuale dell'aneste<ia in O .RL. "A rch. l:ial. cli Otología", núm. 3, mayo .'1950.
P IE1' 1t AN1'0NI, L. ' Clinical ancl Surgical problems of cancer o f i he Yarynx and H ypopha rynx. "Acta O.R.L. Scand . '' , 142, :rño 1958.
P•ut.AC HS, P.: Lecciones de Patologia Quirítrgica, tomo I, pág. 94, año 1948. PurGDOLLERS, F ., y SALA PATJ\U, 'E. : T ... a Neuroleptoanalge.c;ia. l'dmeras Un[>resiones sobre el
empleo de un nuevo agente. ncuroléptico. "1\•Iedicamenta ", ailo XX, núm. 318, abril 1962. PulGDOLLERS, F.: Complicaciones do la Anestesia Eudotraqueal. ''Rev. Españ ola Anest.",
5, 6) , 1958. PuTc:not.t .. E.RS, F .: Anestesia gcnetal con dosis fraccionadas intravenosas de Venocaina. "Re\r,
E spañola Anest. ", 7, 322, J 960. P utGDOLLERS, F .: Palfium en Anestesia Genero l. '' Rey. Es~>aiiola .A nest'', 7, 39, 1960. ]~owO:rHA>~, E. S., y col. : Anacsthe(jcs in the Plastic Surg-ery of the Face and J a~~s .
"Proc. 'R . Soc. Med.", •14, 17, 1921. SAnA, G. }.![,: P t·oblcmi e accorgünenti anestesio logici nelle laringectom ic totali. "Minerva
Anest.", 26: 439, 1960. SAnA, G. l\L : .A nestesia general en la ci rugía de la lari nge. uJ\finerva .AJJestesio lógica.J', 26,
440, 1960. ScHMrDT : Citarlo po r Scmv.lltTZ, .A. vV., y DEVlNB, 1( . D. : Some Hístorical n01es aboul
tbe F ü·st Garyngectomies. " Laryugoscopc", 69, 194, 1959. , SNOW, J.: On Cblorofonn and other Anestb clics ; Tbeir Actio1t and Adm iu istratiou, pag'. 117,
Londres, 1:)51!. S PADOLilH, 1. : "Fisiología". Utet. Tol'ino. Citado por l3RUNFTT1, F ., y CrocA'fTO, E . : 1 ]\(o·
derni Iudirizzi di Anestesiologia in Otorri nol!lri ng-ologia. "XLJ.X Congresso de la ~oc:et:\ Italiana d e Lar ingo logia, O tología e Rinología. Relazzione. Ufficciale" . Edizioui l\[111ervc. :.fédica, pág. 185, afio 1961.
T HORWALD, J. : E l S iglo ~e. los Ci rujanos. Ed. Desti •~o. B.arcelon ~. . " , . , T oVRAtN J,, ] . : Notre expet'Jence el u 2028-MD en chJrurg 1e cerv,co[acc¡ale. Agrcssolog1e ·
2, 357' 1961. " Tuncx: Citado por Pon TELA, J.: Et cáncer de la la r inge. Ed. Salva!, Cád iz, pág. 16, ano
194». T REND!lLENllURG, F, : Tamponade der T1 achea. "Arcl1. )(!in. Chir. " , 12, 121 , 1871. • V~CSALilJS, A.: De l-l umanae Corpo1is Fabrica Pri111era edición, Easle, pág. 638. aiío I Jil. W'ooDnRtDcE, 'P. D . : Incidence of .Anestb etic Explosions. "J.A.M.A . ", 113, 230S, 1939.
Universidad de Barcelona. Facultad de Medici1w. Servicio de O. R. L. (Director: Prof. A. AzoY.)