LIJEČNIČKI VJESNIKG O D . L IX . Z A G R E B . P R O S IN A C 1937 B R O J 12

Iz sveuč. m edicinske klinike u Zagrebu. Upravnik: prof. dr. I. Botteri.

R a n a d i ja g n o z a t u b e r k u l o z e p lu ć a k o d odraslih*.Prof. dr. Ivan B o t t e r i .

Pitanje rane dijagnoze tuberkuloze pluća uopće bilo je već toliko puta raspravljano, da nam na prvi čas izgleda, da ova tema nije aktuelna. 0 tome je napisano već toliko knjiga i održano bezbroj preda­vanja, a ipak se mora priznati, da smo mi svi uvjereni, da se u tom pitanju mora još mnogo toga učiniti i da rana dijagnostika tuberkuloze pluća još nije postala općenito dobro,kojim se može poslužiti svaki p o je ­dinac u ljudskom društvu. Tome ima više razloga.

Prvo stoga, što većini ljudi nije još pristupačna najuspješnija metoda za ranu dijagnostiku, a to je rentgenološka snimka, i zatim druge potrebne pre­trage.

Osim toga socijalne prilike većine naroda su tako slabe, da se liječnička pom oć traži već suviše kasno, kad ie tuberkuloza već daleko uznapredovala.

Konačno stanovite nejasnoće u ranoj dijagnostici čini i sama narav bolesti, jer je shvaćanje o patoge- nezi tuberkuloze još vrlo sporno i shvaćanje o važ­nosti pojedinih promjena veoma različito. Da spo­menemo na pr. pitanje katara plućnih vršaka, pa pitanje kasne eksogene reinfekciie itd. Jedan liječnik smatra katar plućnih vršaka aktivnom tuberkulozom, a drugi davno preboljelim procesom koji ne treba nikakve terapije.

Sve su to često upravo nepremostive poteškoće, čiie rezultate imamo svi prilike da dnevno vidimo. Dolaze nam na pređledbu teške tuberkuloze, zarazuju nam se čitave obitelji i d ječji mortalitet je ogroman. Dalinju teškoću čini i sama bolest, jer valjda nema oboljenja, koie bi se krilo pod toliko raznih simp­toma, a katkad nema uopće u početku nikakvih simp­toma. Početna tuberkuloza pluća kod odraslog se manifestira u cijelom nizu različitih kliničkih slika, te tu treba mnogo iskustva, da se pravovremeno upozna pravo stanje stvari. Razumljivo je stoga, da u ovako kratkom prikazu niie moguće iznijeti niti naiglavnije činjenice iz tog područja, nego ću se ogra­ničiti samo na ono što je najvažnije za praktičnog liječnika.

Prije nego predem na samu temu reći ću neko­liko riječi o današniem shvaćanju, kako se zapravo razvija tuberkuloza kod čovjeka, jer će nam to olak­šati kasnije razlaganje. Mi se priklanjamo shvaćanju R a n k e - ovom i dijelimo tuberkulozu uopće na tri stadija:

1) stadij primarne infekcije,2) stadij generalizacije, i3) stadij izolirane tuberkuloze pojedinih organa.Prvi stadij nastaje aerogenom infekcijom, dakle* P redavanje održano u N ovoj Gradiški 23. V . 1937 na

sastanku osječke L ige protiv tuberkuloze.

infekcijom iz vana, te na mjestu infekcije dolazi do stvaranja tuberkuloznog žarišta, a limfnim putem do oboljenja regionarnih limfnih žlijezda. U drugom stadiju se širi tuberkulozni proces hematogenim putem po cijelom tijelu, a u trećem dolazi do oboljenja spe­cijalno disponiranih organa, naročito pluća. Prema tome vidimo, da početno tuberkulozno oboljenje pluća može biti oboljen je trećeg stadija, i tako i predmetom naše rane dijagnostike i to se ne slaže s onom dio­bom, koja govoreći o trećem stadiju misli već na teška oboljenja.

Ranija oštra dioba na eksudativne i produktivne oblike plućne tuberkuloze ima sada samo opće zna­čenje, jer znamo prema novijim istraživanjima, da su to zapravo stadiji jednog te istog oboljenja i da svaka produktivna forma može u neko stanovito vrijeme preći u eksudativnu i obratno. Prema tome klasifika­cija cirotičnih, produktivnih i eksudativnih oblika plućne tuberkuloze govori samo o momentanoj pre- vagi pojedine komponente, a ne govori o nekoj p o ­sebnoj vrsti tuberkuloze.

Konačno s tim u vezi htio bih se dotaknuti još dviju točaka, koje su sporne, ili bar donekle sporne, a to je pitanje kasne reinfekcije i pitanje morfološke naravi samog tuberkuloznog bacila. Sada većina autora drži, da se tuberkuloza pluća kod odraslog razvija iz vlastitih starih žarišta, te se tako pitanju kasne eksogene reinfekcije pridaje sve manje značenje.

Što se pak tiče naravi Koch-ovog bacila treba istaknuti, da je i tu nastala posljednjih godina velika promjena u shvaćanju. Dokazano je naime, da postoje razni oblici toga bacila. Naročito je francuska škola mnogo doprinijela razbistrenju tog pitanja ( Br u n , Fa u r e ) , te sada možemo gotovo sa sigurnošću ustvrditi, da postoji i tuberkulozni filtrabilni virus kao uzročnik tuberkuloznih oboljenja.

Odmah je lako uočiti i posljedice tih novih shva­ćanja u plućnoj dijagnostici. S jedne strane počinjemo starim žarištima pridavati sve veće značenje u pitanju kasnije reaktivacije tuberkuloze pluća, te se je tako i stari apicitis donekle rehabilitirao kao izvor za re- infekciju. S druge strane opet pronalazak tuberku­loznog virusa i micelija je učinio to, da nam sada samo pozitivan nalaz sputuma ili nekog tjelesnog soka potvrđuje tuberkulozno oboljenje, a negativan ga ne isključuje.

Za praktičara dolaze kod svakog bolesnika po­najprije u obzir dva glavna pitanja: 1) da li uopćepostoji kakvo tuberkulozno oboljen je pluća, 2) da li se radi o mirnoj inaktivnoj tuberkulozi ili pak o aktivnoj i progrijentnoj, koja zahtijeva specijalnu terapiju.

562

Međutim, prije nego pređemo na samo izlaganje postavljenih pitanja, treba još da kažemo nešto o tome, koji slučajevi spadaju zapravo pod pojam rane dijagnostike plućne tuberkuloze. Neki autori, među njima i naš K u š a n , drže, da se pod tim treba ra­zumijevati samo dijagnostika prvog stadija tuberku­lozne infekcije, t. j. primarnog kompleksa. Međutim iz praktičnih obzira većina autora stoji na drugom stanovištu, te se i mi njima pridružujemo i shvaćamo pod ranom dijagnostikom plućne tuberkuloze ranu dijagnostiku i ostalih stadija, jer se baš tuberkuloza kod odraslog manifestira mnogo češće kao oboljenje drugog ili trećeg stadija. Naročito često vidimo t. zv. rani infiltrat po A s s m a n u i R u d e k e r u u i n - fraklavikularnom predjelu, koji je zapravo već prelaz iz drugog u treći stadij. Kako je baš taj oblik početne manifestacije plućne tuberkuloze kod odraslog vrlo malo pristupačan perkusiji i auskultaciji, spada on i te kako pod pojam rane dijagnostike, jer ćemo ga inače vrlo često u počecima previdjeti. U tim sluča­jevima trebat ćemo tražiti uvijek i druge simptome i razne pomoćne pretrage, pa da onda uputimo boles­nika pravom liječenju. Moramo biti svjesni, da je tuberkuloza većinom kronična bolest, koja ide u za­masima, katkad i akutnim, te se manifestira u raznim progresivnim i regresivnim oblicima. Za praktičara su međutim najvažnija ona dva naprijed postavljena pitanja, te ćemo se i mi uglavnom držati tih postu­lata, a specijalnu dijagnostiku pojedinih oblika tuber­kuloze treba prepustiti specijalisti.

Ako letimično nabacimo po grupama razne mo­gućnosti rane manifestacije te bolesti kod odraslog, onda dolazi u prvom redu u obzir:

a) izražaj primarnog oboljenja stvaranjem pri­marnog kompleksa, ali je to kod odraslog mnogo rjeđe, zatim kao

b) tuberkuloza drugog stadija od najlakšeg oblika preko benignih forma tuberkuloznih recidivirajućih pleuritida, pa do teške slike opće milijarne tuber­kuloze,

c) kao tuberkuloza pluća na prelazu iz drugog u treći stadij i to je onaj već spomenuti Assmanov rani infraklavikularni infiltrât. U koliko ne dođe do ras­pada tkiva može tu biti vrlo malo subjektivnih i objektivnih simptoma. Svakako je od presudnog zna­čenja nalaz klica,

d) kao slika pneumonije, koja može u prvo vrije­me ići pod dijagnozom bronhopneumonije ili gripe.

Prelazeći na izlaganje pojedinih važnih simptoma dotaknut ću se samo onih, koji su važni za lake i ne­jasne slike, jer je dijagnostika težih slučajeva, pa bili oni i početni, zbog jako izražene slike vrlo laka i općenito dobro poznata.

Pođimo redom. Od općih manifestacija treba spomenuti rđavo subjektivno osjećanje. To opaža sâm bolesnik, a i njegova okolina. On gubi volju za rad, postaje brzo umoran, ništa ga ne veseli, razdražljiv je i gubi apetit. Zbog toga dolazi i do postepenog gubitka težine. Uopće cio karakter se mijenja; prije toga živahne osobe postaju melankolične i utučene, te slabo spavaju. Brzo iza toga nastupa porast tempera­tura. Karakteristično je za neka početna oboljenja večernji porast i razlika između jutarnje i večernje temperature između 1— 1,5 stupanja. Temperatura je veća nakon kretanja bolesnika, a postepeno sve veća prema širenju procesa. Da dobijemo pravu sliku o kretanju temperatura dovoljno je za praktične svrhe da mjerimo 4 put na dan u razmaku od četiri sata.

Barem u početku je potrebno mjeriti pod jezikom ili u rektumu, te smatramo patološkim svako povećanje iznad 37,2 pod jezikom i 37,5 u rektumu. Mjerenje temperatura trebamo provoditi uz stanovite mjere opreza. Prije mjerenja treba bolesnik kroz pola sata mirovati, i za to vrijeme ne smije piti ni tople ni hladne tekućine. Termometar se drži obično 10 minuta.

Što se tiče kašlja općenito se drži, da je on vrlo važan simptom početne tuberkuloze pluća, ali treba istaknuti, da tome nije tako. To zavisi uglavnom o sjedištu specifičnog procesa. Kad se radi o oboljenju, koje je lokalizirano još na plućni acinus i vezno tkivo, tada kašlja uopće ne mora biti, a sigurno dolazi do jačeg kašljanja, kad je oboljenje stiglo do bronha ili pleure i kad su aficirane bronhijalne žlijezde.

Što se tiče ispljuvka to ne bismo mogli iznijeti ništa naročita, što bi bilo karakteristično baš za tu­berkulozu.

Drukčije stoji međutim, ako se u sputumu pojavi krv. Hemoptoa je vrlo važan simptom, te je nalazimo u svim gradacijama od malih crvenih žilica u spu­tumu, pa do teških plućnih krvarenja. Težina procesa ne stoji ni u koliko u relaciji s težinom oboljenja. U tim slučajevima treba najprije isključiti razne druge uzroke plućnih krvarenja i to traumatske, te sve one u vezi s netuberkuloznim oboljenjima pluća i bronha. Spominjem ovdje plućni apsces i gangrenu, bronhi­ektazije, karcinom, bronhopneumonije, ehinokok itd. Osim toga treba isključiti kardiovaskularna oboljenja i neke opće bolesti s hemoragičnem dijatezom. Uzgred spominjem i mogućnost histeričnih pojava i simulacije.

Međutim ipak velika većina plućnih krvarenja pripada tuberkulozi, te stoga moramo u prvom redu na nju i misliti. Dijagnoza nam neće biti teška kod kavernoznih krvarenja, kazeoznih ili ulceroznih plućnih ftiza, jer će nam tu drugi simptomi, a naro­čito pregled sputuma, pokazati pravo stanje stvari. Nešto se je teže orijentirati kod početnih krvarenja, koja nastaju u okolini tuberkuloznih procesa kao izra­žaj hemoragične alveolitide po Besançonu. Dok ne dođe do raspada tkiva u tim slučajevima uopće ne nalazimo Koch-ovih bacila, a procesi mogu posve proći i prije raspada. To su t. zv. inicijalne hemoptoe kod abortivnih tuberkuloza, a pravo stanje stvari nam otkriva tek opažanje kroz duže vremena. Od pogo- dovnih momenata, koji mogu izazvati plućna krva­renja, ističem prirodno i umjetno sunčanje, tjelesne napore, menstruaciju i kolebanja atmosferskog pri­tiska. Katkad možemo i sami izazvati takva krvarenja neispravnom upotrebom tuberkulina ili davanjem joda.

Znojenje, koje je inače vezano na sva febrilna oboljenja, naročito je karakteristično za plućnu tuber­kulozu, jer se javlja i onda, kad su temperature posve male. Međutim ne smijemo zaboraviti, da nam je samo znojenje vrlo nepouzdan znak, jer ga vrlo često nala­zimo kod bolesnika s nervoznim tegobama. Znojenje pred jutro svakako je od većeg značenja.

Bolove zapravo ne bismo trebali ni spominjati, jer vrlo rijetko spadaju među rane simptome obolje­nja, premda bolovi zapravo najprije natjeraju boles­nika da potraži liječnika. Međutim je proces u tim slučajevima došao već do površine pluća ili do većih bronhusa, te zauzeo takve dimenzije, da nikako ne spada u ranu dijagnostiku. S druge strane opet nala­zimo vrlo mnogo bolesnika, koji dolaze zbog bolova na grudnom košu iz suvišnog straha od tuberkuloze, a radi se samo o mijalgičnim tegobama. Za početna

oboljenja je možda najkarakterističniji onaj neugodni subjektivni osjećaj među lopaticama, koji dolazi od povećanih žlijezda i periadenitičnih procesa. Bolesnici obično kažu da ih probada, peče ili pali među ple­ćima. Ukoliko nalazimo kod početnih procesa odmah i oboljenje i pleure, tada bolovi mogu biti jako inten­zivni, a katkad se projiciraju u srce te mogu imitirati stenokardiju, pogotovo kod pleuroperikardijalnih pro­cesa kao izražaj oboljenja žlijezda oko lijevog hilusa. To nas može donekle zavarati da pomislimo, da se radi0 kakvom srčanom oboljenju, pogotovo stoga što kat­kad nalazimo jaču tahikardiju nego što odgovara onim sitnim temperaturama.

Već smo spomenuli pomanjkanje apetita, a to može biti dugo i jedini simptom, koji dovodi bolesnika liječniku. Treba stoga uvijek, naročito kod mladih ljudi, koji dođu s bilo kakvim želučanim tegobama, pomisliti, da li se ne radi o početnoj tuberkulozi pluća. Želučane tegobe nastaju zbog intoksikacije vegetativ­nog sistema, a najčešće kao izražaj toksične gastritide. Tu nalazimo razne gradacije hiper i hipaciditeta. Di­jagnoza nam može biti oteščana u onim slučajevima, kad se jave i bolovi, koji iradiraju prema žličici kao na pr. kod oboljenja dijafragmalne pleure. U takvim su slučajevima u početku postavljene krive dijagnoze želučanog ulkusa ili upale žučnog mjehura. Zbog tih gastričnih tegoba i pomanjkanja apetita bolesnici jako mršave, ali u vezi s naprijed istaknutim, da je slika početne tuberkuloze vrlo nepravilna, upozoravam na poznatu činjenicu debelih tuberkuloznih bolesnika. Ne trebamo dakle u svakom slučaju očekivati gubitak težine, jer možemo imati baš obratan slučaj. To su t- zv. ftize kod atletičara. Ovaj debeli izgled se u novije vrijeme dovodi u vezu s poremećenim prometom vode zbog smetnja u metabolizmu B-vitamina.

Prije nego pristupimo samoj pregledbi kakvog bolesnika, sumnjivog na tuberkulozu, trebamo uzeti točnu anamnezu, u kojoj ćemo ispitati sve navedene momente. Osobitu važnost treba pridati infekcioznim bolestima, a naročito t. zv. gripama. U najviše sluča­jeva to nisu nikakve gripe, nego akutni zamasi tuber­kuloze, a tim imenom se samo tješe bilo sami boles­nici, bilo da ih tješi svjesno ili nesvjesno njihov liječnik. Gripa koja traje dulje od 6 dana je temeljito sumnjiva da li je uopće gripa.

Kod inspekcije bolesnika često ćemo naći pitiri- jazu kao izražaj prekomjernog znojenja. Katkad vi­dimo anizokoriju i to širu pupilu na strani oboljenja zbog intratorakalnog pritiska na okulopupilarni vod simpatikusa kod jačeg povećanja bronhijalnih žlijezda u stražnjem medijastinumu. Taj pupilarni simptom treba gledati kod slabog svijetla, jer mače iščezava, te se zato rijetko i nalazi.

Prelazeći na sâm pregled bolesnika, razumije se, da su od velike važnosti svi znakovi preboljelih tuber­kuloznih procesa na rožnici, na koži, na žlijezdama1 t. d. To nam sve govori za mogućnost novog zamaha. Proširenje pojedinih kutanih vena govori za adhezivne procese, te nam ne kaže ništa o aktivitetu plućnog oboljenja, a nalazimo ih apikalno kod procesa u vršku i bazalno kao vijenac na hvatištu dijafragme. Što se tiče povećanih žlijezda, koje bi nam govorile o kakvom plućnom procesu, to dolaze u obzir samo t. zv. She- brovski-jeve žlijezde. To su dosta male žlijezde, a na­lazimo ih u.aksilarnom predjelu na 4. ili 5. međure- brenom prostoru, koje bivaju aficirane kod procesa koji se zbivaju u ili okolo interlobarnog prostora. —

Pottenger-ov simptom pojačane napetosti mišića nad oboljelim partijama pluća je dosta rijedak, a govori nam za aktivitet procesa. To je u neku ruku mišični defans nad oboljelim mjestom. Tok nerva frenikusa na svim svojim točkama, kako ih je opisao M us s y, N e u m a n n i H u c h a r d , je osjetljiv u onim slu­čajevima, najčešće kod primarnog kompleksa, kad je proces zahvatio pleuru, te odatle prešao na frenikus. To su naročito suhi dijafragmalni, medijastinalni ili interlobarni pleuritisi, već prema sijelu primarnog kompleksa. Posebno bih htio upozoriti na osjetljivost hrskavice rebrenog luka kod pokušaja njegovog šire­nja prema vani, a nalazi se kod onih slučajeva, kad je podražena dijafragmalna pleura bilo uslijed plućnih ili jetrenih procesa. Petruschki-jeva spinalgija, t. j. bolna osjetljivost pojedinih grudnih kralježaka, od 2. do 6. na udarac, je izražaj oboljenja bronhijalnih žlijezda, koje je izazvalo podražaj periosta tih kra­lježaka.

Prelazeći na perkusiju treba istaknuti veliku su­bjektivnost te metode, premda ne bih htio niti najma­nje umanjiti njenu vrijednost. Ako ustanovimo kakav patološki nalaz, manju ili veću, površnu ili duboku muklinu, razumije se da će nam dobro doći za dija­gnozu. Međutim moramo biti svjesni, da nam perkusija može kod početnih procesa, naročito kod spomenutog ranog infiltrata, dati posve negativan nalaz i da samo njome ne možemo isključiti postojanje plućne tuber­kuloze. S druge strane opet lako skraćenje plućnih vršaka nije odmah tuberkulozno oboljenje, jer je zvuk i fiziološki na vršcima kraći, naročito na desnoj strani. Pogotovo moramo uvijek imati na umu, da nam per­kusija u većini slučajeva, iako i nađemo pozitivan nalaz, ne govori ništa o aktivitetu procesa.

Drukčije stoji s auskultacijom, koja ima kod rane dijagnostike mnogo veće značenje. Naročito moramo auskultirati sva ona sumnjiva predilekciona mjesta, na­ročito interskapularni prostor i infraklavikularne pre­djele, a ne smijemo nikad zaboraviti da slušamo i u samoj aksili. Čestoput ćemo naći pozitivan nalaz samo na tom mjestu. Dobro je da auskultiramo i iza kašlja, nakon čega treba bolesnik duboko uzdahnuti. Razu­mije se da kod početnih procesa ne smijemo odmah očekivati bronhijalno disanje i zvučne hropce. Auskul- tacija nam daje obično znakove malog bronhopneumo- ničnog žarišta, glasnije vezikularno disanje uz be- zvučne sitne hropce ili vlažne hropce odnosno bron- hovezikularno disanje uz sitne zvučne hropce. Kod početnih procesa čujemo katkad hrapavo sakadirajuće disanje, a katkad je disanje oslabljeno, te ima samo jače ili manje izražen bronhijalni prizvuk. Nalaz samih suhih hropaca, ako je lokaliziran na malom predjelu, temeljito je sumnjiv na početnu tuberkulozu, jer se ti hropci kod bronhitida nalaze difuzno po plućima. Ovdje ističem važnost diferencijalne dijagnoze između suhih pleuritida na vršcima i plućnih procesa, jer je tu ri­banje vrlo nalik hropcima, a radi se većinom o t. zv. pleuritis a repetition. Međutim na koncu ovog otsjeka treba opet istaknuti, da i auskultacioni nalaz može biti posve negativan, pogotovo kod centralno smještenih procesa.

Neću se ovdje dalje upuštati u finiju dijagnostiku primarnih kompleksa, naročito što se tiče njihove lo­kalizacije, jer to spada većinom u domenu pedijatra. Isto vrijedi i za tuberkulozu bronhijalnih žlijezda. Kod odraslih ćemo mnogo češće kao izražaj primar­nog oboljenja ustanoviti oboljenje pleure i to eksuda- tivni pleuritis ili malo prije spomenuti pleuritis a re-

petition, a to je suhi pleuritis najčešće na desnoj strani. Tuberkuloza pluća će se kod odraslog najčešće manifestirati kao rani infiltrat, za koji smo već rekli da predstavlja prelaz iz drugog u treći stadij tuberku­loznog oboljenja. Međutim ulazeći u dijagnostiku tih infiltrata trebamo odmah preći i na rentgenološku dijagnostiku, jer je to njezina domena. Za praktičara mora vrijediti kao pravilo, da svaki slučaj, sumnjiv na početnu tuberkulozu pluća, treba osim pretrage spu­tuma svakako podvrći rentgenskom fotografiranju, često ćemo doživjeti mnogo iznenađenja. Katkad tako malo subjektivnih i objektivnih simptoma, a tamo već vèlik infiltrat. Mogu biti i temperature normalne, iz­gled dobar, apetit izvrstan, a jedini simptom nešto suhog kašlja i laka umornost. Ovdje treba osobito naglasiti, da prosvjetljenje ne može niti izdaleka za­mijeniti rentgensku fotografiju, što se na žalost još dosta često čini. Pogotovo smatram velikom pogre­škom započeti davanje pneumotoraksa bez dobre rent­genske fotografije. Treba međutim okrenuti i drugu strahu medalje, te reći, da i rentgen nije sve, kako se to često misli. Negativan rentgenološki nalaz ne isklju- čtije početnu aktivnu tuberkulozu. Takve slučajeve treba kontrolirati. Novo usavršenje rentgenske cijevi nam je pokazalo, koliko je ranijih negativnih nalaza postalo pozitivno. Tu se vraćamo na ono staro pravilo, da je svaka dijagnostička metoda samo pomoćna me­toda i da ne može zamijeniti cjelokupno opažanje bo­lesnika. Za praktičnog liječnika htio bih reći još i to, da čitajući rentgenološke nalaze mora biti vrlo opre­zan u prosuđivanju svog slučaja. Ako dobije na pr. nalaz, gdje je opisan cijeli niz mrlja i pruga, to još ne znači da je taj slučaj klinički bolestan. Ima još uvijek mnogo tih žarišta, čiji se karakter niti iz snimke ne može točno odrediti i često ona nemaju za dotičnog nikakvo značenje. To može biti izražaj davno prebo­ljelih procesa.

Kako dakle vidimo veliko značenje ima pregled sputuma, koji nam u pozitivnom slučaju daje drago­cjenu potvrdu za dijagnozu. U sadanje vrijeme je to lako provesti, jer ako nemamo mikroskopa, možemo razmaz sputuma poslati u najbliži higijenski zavod ili koji drugi laboratorij. Ako nema sputuma, ordiniramo jodkalij. Kod žena postaje sputum katkad pozitivan tek u vrijeme menstruacije.

Što se tiče specifične reakcije s tuberkulinom ve­ćina ju je autora u dijagnostici kod odraslog posve zabacila. Pošto su naime svi odrasli jedanput došli u kontakt s bacilima i bili inficirani, a mi znamo da iza takvog infekta uvijek ostaju u tijelu živi bacili, te prema tome tuberkulinskom reakcijom ni u koliko ne dokazujemo aktivitet plućne tuberkuloze. Stepen aler­gije se mijenja u velikim granicama i premda osobe s progredijentnom tuberkulozom reagiraju jače, a na manje doze prije, dok teško kahektični uopće ne, ipak

nam je ta reakcija za ranu dijagnostiku potpuno bez važnosti. Osim toga postoji opasnost od općih i lo­kalnih reakcija, a mogli bismo provocirati i hemoptou. Druga je stvar u terapiji tuberkuloze, naročito u ko- lapsnom liječenju. Tu će nam stepen kožne alergije u toku liječenja biti od važnosti.

Konačno bih htio upozoriti na osobito važnu re­akciju, koja se dosta zanemaruje, a to je sedimenta­cija eritrocita. Držim, da bi baš praktični liječnik iz te reakcije mogao i morao izvesti važnih zaključaka za dijagnozu. Porast temperature nije tako konstantan simptom progredijentne tuberkuloze pluća, kao pad sedimentacije eritrocita. Aparatura je jeftina, tehnika jednostavna, pa nema zapreke, da se ta metoda udo­maći i postane svojina svakog praktičnog liječnika. Ne bi smjelo biti ordinacije u kojoj nema mogućnosti da se napravi sedimentacija eritrocita. Nije doduše jednostavno prosuditi prema padu sedimentacije vrstu procesa i njegovu prognozu, ali je ipak za liječnika dovoljna već ta konstatacija, da je sedimentacija po­većana, t. j. da postoji dublji pad eritrocita, i to ga mora bezuvjetno ponukati da nešto poduzme. Naro­čito su zanimljiva istraživanja Duffy-a, koji je usta­novio, da katkad postoji ubrzanje pada eritrocita mnogo prije pozitivnog rentgenološkog nalaza. Ima doduše i težih slučajeva tuberkuloze s normalnom sedimentacijom, ali su tu onda drugi simptomi toliko jasni, da ne može biti sumnje o pravoj dijagnozi. — Vrijednost sedimentacije neki autori toliko cijene, da na pr. N e u m a n n kaže, da su subfebrilne tempera­ture praktično bez značenja, ako nađemo normalnu sedimentaciju eritrocita. Za muškarca vrijedi kao normalan broj 8 mm, a kod žene 12 mm po Wester- grenu, a sve što je iznad tog broja je patološko. Od naročite je pak važnosti postepeno opadanje sedimen- tacione krivulje u toku opažanja.

Pređimo sada na zaključak. Vidjeli smo tokom ovog razlaganja, da je za praktičara najvažnije usta­noviti, da li se radi o tuberkulozi uopće i da Ii se ona nalazi u stadiju progredijencije. Da to ustanovi, stoje mu na raspolaganju osim anamneze, fizikalnog na­laza, vrlo važne pretrage sputuma i sedimentacija eritricita. Svakako, ukoliko je to moguće, treba na­stojati da njegov bolesnik bude i rentgenološki foto­grafiran. Čestoput su simptomi vrlo mali, te treba suptilno pretražiti, da uzmognemo otkriti pravi ka­rakter oboljenja, a drugi put su opet subjektivni sim­ptomi mali, ali nalaz već toliko velik, da je i terapija prilično bezuspješna. Treba dakle baš s obzirom na to zaželjeti, da se omogući što širim slojevima naroda sistematsko pregledavanje svih onih osoba, koje su bilo kako ugrožene od tuberkuloznog procesa u plu­ćima, jer ćemo jedino tako odmah u početku otkrivati početna oboljenja, a to je za uspješno liječenje od najvećeg značenja.

Iz sveuč. pedijatričke klinike u Zagrebu. (Upravnik: prof. dr. E. Majerhofer.)

Rana dijagnoza hilusne tuberkuloze kod dojenčadi i djece*Docent dr. Branko D r a g i š i ć .

Rana dijagnostika hilusne tuberkuloze kod dojen­čadi i kod djece iz ranoga djetinjstva spada među jedne od najtežih dijagnostičkih zadataka u pedija­

* Predavanje održano u N ovoj Gradiški 23. V. 1937. na sa­stanku osječke Lige protiv tuberkuloze.

triji. Tuberkuloza, kako to prikladno kaže P é hu, ljubomorno skriva svoja nedjela i čuva anonimnost. Kod dojenčadi su dijagnostičke poteškoće daleko teže naravi, nego u ranom djetinjstvu. Svi oni kla­sični simptomi, kako ih znamo iz udžbenika, mogu

kod dojenčeta manjkati. Tuberkulozna infekcija može teći sasvim latentno, t. j. bez ikakvih simptoma. Nije rijetka pojava, pače viđamo to češće nego što bismo to očekivali, da jedan dio dojenčadi inficirane tuberkulozom pokazuje sve znakove prave eutrofije bez ikakvih poremećaja općega stanja. Nema ni gu­bitka težine, stanje ishrane u svemu zadovoljava, a prva pozitivna tuberkulinska reakcija otkriva nam na naše veliko iznenađenje pravo stanje stvari. Kod atrofične dojenčadi pomišlja se često na tuberkuloznu infekciju kao uzrok atrofiji, međutim iz iskustva znamo, da atrofija karakterizira terminalna stanja generalizirane tuberkuloze kod dojenčadi.

U našim razlaganjima pozabavit ćemo se prvo dijagnostikom hilusne tuberkuloze kod dojenčeta, a onda hilusnom tuberkulozom ranog djetinjstva.

A n t e a l e r g i č k i p e r i o d . Ovaj naziv uveli s u D e b r é i J a c q u e t , a pod time razumijevamo vrijeme od dana kontakta do prve pozitivne tuber- kulinske reakcije. Na osnovu promatranja D e b r e a i njegovih suradnika znamo, da antealergički period kod dojenčeta iznosi otprilike 3— 7 tjedana, no može biti i znatno kraći. U pogledu trajanja antealergičkog perioda razilaze se mišljenja pojedinih autora.

Tako je H a m b u r g e r kod 3 djece našao pozitivne reakcije nakon 17— 20 i 2l dana, a D e b r é i J a c q u e t kod 3 slučaja jako dugački period od 2— 3 mjeseca do nastupa alergije. Danas uglavnom smatramo, da antealergički period traje 7— 8 tjedana. A k o je antealergički period dulji to zavisi od dviju okolnosti po D e b r e -u i Jacq u e t - u i to: 1.) od starosti individua (kod dojenčadi kraći nego kod novorođenčadi) i 2.) od količine bacila. Što je veća doza to prije nastupa infekcija.

A sada se pitamo, da li je klinički moguća dija­gnoza tuberkoloze dojenčadi u antealergičkom pe­riodu?

Ono što karakterizira antealergički period kod dojenčadi, to je, možemo reći, apsolutna latencija i to ne samo klinička, nego i radiološka, biološka, pa štaviše i anatomska. Mi dakle nemamo pozitivnih dijagnostičkih pomagala, kojima bismo mogli utvr­diti, da li se dotično dojenče nalazi u antealergičkom periodu ili ne. M ožem o samo posumnjati na to u po­jedinim slučajevima, i to samo u onima, za koje znamo da žive u tuberkuloznoj sredini. Zbog toga je i anamneza neobično važna. K od uzimanja anam­neze ne treba samo ispitati roditelje na tuberkuloznu infekciju, nego i najbližu okolinu. Pri tome ne smi­jemo zaboraviti, da vrlo često t. zv. staračka tuber­kuloza djeda i bake igra presudnu i fatalnu ulogu kod zaraze mladoga dojenčeta.

A l e r g i č n i p e r i o d i o p ć i z n a k o v i d o j e n a č k e t u b e r k u l o z e u a l e r g i č k o m p e r i o d u . A lergički period, kako smo već rekli, počinje s pozitivnom tuberkulinskom reakcijom. U ovom e stadiju je stanje posve drugačije, nego u ante­alergičkom periodu. U kliničkoj dijagnostici postoje već izraziti simptomi, kako fizikalni, tako funkcio­nalni, rentgenološki itd., pom oću kojih možemo već sigurno postaviti dijagnozu tuberkulozne infekcije.

O p ć e p o j ave kod dojenčadi mogu biti sa­svim nekarakteristične i vrlo diskretne. Postoji jedan dio dojenčadi, gdje i u ovom e periodu nema nika­kvih općih simptoma, ni gubitka težine, ni porem e­ćaja ishrane, tako da s te strane ništa ne bi upući­valo našu pažnju na pluća. Veći dio dojenčadi rea­gira ipak s općim simptomima, od kojih spominjemo anoreksiju, povraćanje, dispeptička stanja i t. d.

No svi ti simptomi u dojenačkom dobu ne znače mnogo. Koliko ima dojenčadi sa dispeptičkim sta­njima, anoreksijom, gubitkom u težini, perenteralnim dispepsijama, sekudarnim infekcijama, itd., pa nije nikakvo čudo, da se često svode ove pojave na druge uzroke, a ne na tuberkuloznu infekciju.

T e m p e r a t u r a . Odmah na početku hoćemo da istaknemo, da je temperatura posve nesigurno dijagnostičko pomagalo, jer tuberkuloza dojenčadi teče vrlo često bez ikakve temperature. Ovaj api- retički tok dojenačke tuberkuloze bio je poznat već i starim kliničarima, a danas treba uvijek isticati P é h u -ev nazor, da n i k a d a n i j e d o z v o ­l j e n o p o z i v a t i s e n a a p i r e k s i j u , k a o p o j a v u , k o j a b i i s k l j u č i v a l a e g z i s t e n ­c i j u d o j e n a č k e t u b e r k u l o z e . Tamo gdje postoji, temperatura nije visoka ,ne prelazi 38.5° C i ne traje dugo. Jasno je da svojim oblikom tem pe­ratura može pokazivati sve moguće tipove kontinua, remitens, nepravilan tok itd. Kod dojenačke tuber­kuloze ima i trajno niskih temperatura.

F i z i k a l n i z n a k o v i s a s t r a n e p l u ć a . Perkusija i auskultacija daju sasvim nestalne i nesi­gurne rezultate. Perkutorno su kod dojenačke tu­berkuloze važna samo 2 simptoma, i to D e l a Č a m p o v s i m p t o m i s k r a ć e n j e z v u k a u i n t e r s k a p u l a r n o m p r e d j e l u . D e l a Č a m p o v simptom se sastoji u slijedećem: ako perkutiramo procesus spinosi kod zdravog dojenčeta od 7 cervikalnog kralješka prema dolje, zvuk je so­noran, a od 5— 6 torakalnog postepeno mukao. Kod oteklina žlijezda traheobronhijalnih nad prva 4 tora­kalna kralješka promijenjen zvuk. Kod oteklina žli­jezda na bifurkaciji promijenjen zvuk od 4— 6 tora­kalnog kralješka.

Što se tiče skraćenja zvuka u interskapularnom predjelu, ta su dosta rijetka, a ako postoje, znači, da se radi o velikim oteklinama žlijezda, sa perihilar- nim infiltracijama. Perkutorni nalazi lijevo i desno od manubrija ne mogu se dijagnostički upotrijebiti, jer je samo na osnovu perkusije teško odlučiti, da li dotična muklina odgovara žlijezdama ili hipertrofiji timusa. Ova tri nabrojena perkutom a simptoma ne­stalna su i nesigurna, te na osnovu ličnog iskustva mogu utvrditi, da praktički nemaju značenja. Onda kada su oni pozitivni, pokazuje dojenče mnoge druge izrazite simptome, koji nas upućuju na specifićki proces u hilusu. Daleko važniji nego perkutorni su auskultatomi nalazi i to slijedeća dva: 1.) b r o n ­h i j a l n o d i s a n j e u i n t e r s k a p u l a r n o m p r e d j e l u govori jasno za kompresiju jednog od

Sl. 1. T u berku loza paratrah i alnih žlijezda kod d o jen četa . T ip ičn i dim njaci.

glavnih bronhusa, i 2.) ö s 1 a b 1 j e n o ali poostreno disanje — govori za kompresiju dovodnog bronhusa.

E k s p i r a t o r n i i i n s p i r a t o r n i s t e r t o r . Ovo su dva neobično važna simptoma za dijagnostiku hilusne tuberkuloze kod dojenčeta. Ekspiratorni stertor je češći nego inspiratorni, i može biti jedan od prvih simptoma tuberkulozne afekcije žlijezda, a javlja se u obliku jakog stridoroznog šuma u produže­nom ekspiriju. Ovaj simptom nastaje kao posljedica kompresione stenoze velikoga bronhusa u blizini bifurkacije. Inspiratorni stertor sličan je svojim ka­rakterom astmi, a pogotovo u onim slučajevima, gdje tuberkuloza dulje traje i gdje dolazi do deformacija grudnoga koša. Inspiratornome i ekspiratornome stertoru pridružuju se često uvlačenja grudnoga koša s n a p a d a j i m a g u š e n j a . Ovaj simptom dobiva svoju pravu vrijednost istom nakon šestog mjeseca života. Napadaji gušenja mogu biti neobično slični pravome krupu, i događa se, kako je o tome izvjestio M i h a j l o w i c z , da takva dojenčad bivaju dopre­mljena na difterički odio, gdje se tek otkriva, da se ne radi o pravom krupu, nego o napadajima gušenja uslijed tuberkuloze traheobronhijalnih žlijezda. Svi­ma ovim nabrojenim simptomima pridružuje se često i c i j a n o z a s j a k o m d i s p n e j o m , no obje ove pojave javljaju se kod velikih oteklina žlijezda, a kod jake cijanoze valja uvijek sumnjati ne radi li se već o generalizaciji tuberkuloznog procesa, t. j. o milijarnoj diseminaciji i kazeoznim bronhopneumo- ničkim procesima.

B r o n h i t i s a s t h m a t i c a k o d d o j e n ­č a d i i t u b e r k u l o z a h i l u s n i h ž l i j e z d a . Za praksu je važno upamtiti, da kod jednog dijela dojenčadi sa izrazitim simptomima eksudativne dija- teze u onome periodu, kada je obično koža slobodna od osipa, dolazi do astmatičkih ataka, koje su ekvi­valent eksudativnim manifestacijama na koži.

Isto tako je važno upamtiti, da tuberkuloza hi­lusnih žlijezda kod dojenčadi teče nerijetko pod sli­kom astmatičkih ataka. Tamo gdje postoji najmanja sumnja valja napraviti tuberkulinske reakcije i dijete pregledati rentgenološki.

K a š a l j je za praksu daleko najsigurnijim znakom tuberkuloze traheobronhijalnih žlijezda kod dojenčadi. A k o dojenče u mirnom položaju ne kašlje, a započne li kašljati kod prematanja ili čim ga pri- dignemo iz postelje, takav kašalj pobuđuje oprav­danu sumnju, da se radi o tuberkulozi traheobron­hijalnih žlijezda. Pored te činjenice, koja sama po sebi ima izvjesno praktično značenje, kašalj kao simptom

SI. 2. H ipertrofija timusa kod d o jen če ta . T ip ičn o p oveća n je srednje sjenke.

tuberkuloze hilusnih žlijezda pokazuje izvjesne ka­rakteristike, koje nam već na daljinu dozvoljavaju, da pođem o pravim dijagnostičkim putem. Kašalj može biti prije svega p e r t u s i f o r m n i , spastič- kog karaktera, kao kod pravog pertussisa pače i s povraćanjem. Pertusiformni kašalj kod tuberkuloze traheobronhijalnih žlijezda razlikuje se od pravog pertusissa u tome, što nema za pertussis tipičnog za- vlačenja i što je kašalj obrnuto nego kod pertussisa

SI. 3. M ediastinitis purulenta kod d o jen če ta .

jači danju nego noću. M a r f a n i M a n t o u x upo­zorili su na naročiti karakter kašlja kod tuberkuloze traheobronhijalnih žlijezda kod dojenčeta, t. j. na t. zv. b i t o n a l n i k a š a l j (toux bitonale). Kod ovog načina kašljanja prvi ton je dubok, a drugi ton viši i izlomljen. Ovaj kašalj je važan dijagnostički ne samo za dojenačko doba, nego i za rano djetinjstvo. Iskus­nom liječniku je dragocjeno dijagnostičko pomagalo. Nekiput kod velikih oteklina žlijezda s jakom kom ­presijom bronhusa ima kašalj karakter p a s j e g l a v e ž a . Pored ovih nabrojenih oblika kašlja još je važan s l a b a č k i p r o m u k l i k a š a l j , sličan kašlju kod staračke tuberkuloze, ili još bolje kašlju kod eksudativnog pericarditisa. Ovaj način kašljanja izazvan je p a r e z o m r e c u r e n s a . I doista ne­kiput obdukcioni nalazi, kako je to dokazao F i n - k e l s t e i n , pokazuju, da se rekurens nalazi u ta­kvim slučajevima opkoljen paketima žlijezda.

Pored ovih simptoma ima i drugih, manje važ­nih i rjeđih, koji dolaze istom onda, kada se radi o većim oteklinama žlijezda, a to su: venostaza na grudnome košu, na vratu i na glavi. K od ovakve do­jenčadi prosijava kožom gusta mreža proširenih vena, koja daju dojenčetu karakteristični izgled. P o ­red venostaze spominjemo samo usput egzoftalmus, batićaste prste, smetnje kod gutanja, raširenje pu- pila, tahikardiju, itd.

T u b e r k u l i n s k a d i j a g n o s t i k a . Za praksu zbog svoje jednostavnosti dolazi u obzir Pir- quetova reakcija, a tamo gdje roditelji ne dozvolja­vaju izvođenje Pirqueta, perkutana reakcija po M o- r o u. Reakcija Mantoux daje svakako ranije i kon- stantnije rezultate negoli kutana reakcija po Pir- quetu. A k o su tuberkulinske reakcije, provedene tehnički besprijekorno i s pouzdanim tuberkulinom, ostale negativne, isključuje ta činjenica egzistenciju dojenačke tuberkuloze. Ne smije se zaboraviti to, da se dojenčad može nalaziti u antealergičkom pe­riodu kada još tuberkulinske reakcije ne mogu biti pozitivne. A k o u pojedinim slučajevima usprkos ne­gativnoj tuberkulinskoj reakciji sumnjamo na tu­

berkulozu i ako nas na to upućuju izraziti simptomi, koje smo naveli u simptomatologiji, onda treba tu- berkulinsku reakciju ponoviti i to svaka dva tjedna. Praktički uzimamo, da antealergički period traje 8 tjedana. I anergiju kod morbila valja uzeti u obzir tamo, gdje je dojenče preboljelo morbila. A ne treba smetnuti s uma, da u terminalnim stadijima doje­načke tuberkuloze kutana reakcija postaje nega­tivna. Još jednu stvar hoću ovdje da istaknem, samo

Si, 4. M ediastinalni tumori kod lim fogranulom atoze.

uzgred kod tuberkulinske dijagnostike, a to je, da po našim današnjim iskustvima nije opravdan prijašnji nazor, da pozitivna tuberkulinska reakcija kod do­jenčeta znači smrtnu osudu. Danas znamo, da i kod dojenčadi, dapače i mlade, može tuberkuloza ostati lokalizirana. Od ostalih dijagnostičkih pomagala spominjemo još dokaz bacila u sluzi ždrijela, u sto­lici, u sadržaju želuca itd.

R e n t g e n o l o š ka d i j a g n o s t i k a d o ­j e n a č k e t u b e r k u l o z e . Pored tuberkulin- skih reakcija rentgenološka pretraga dojenčeta je za dijagnozu od neobično velike važnosti. Zahvaljujući istraživanjima E n g e l a upoznali smo se sa svima poteškoćama, na koje nailazi rentgenografija kod dojenčadi. Prije svega veličina dojenačkog srca smeta nas, da rentgenom vidimo sve žlijezde. Najbolje su pristupačne žlijezde paratrahealne i traheobronhi- jalne sa desne strane. Sâm primarni afekt nije lako naći, a ima autora, kao P e h u - D u f o r t koji tvrde, da ima sigurnih slučajeva, gdje je sekcija pokazala siraste traheobronhijalne žlijezde, bez primarnog afekta.

Bronhopulmonalne žlijezde sa lijeve strane padaju u sjenku srca, a s desne strane u sjenku srca i hilusnih krvnih žila. Žlijezde ćem o dakle vidjeti rentgenom samo u tome slučaju, ako su jako velike. Veliku dijagnostičku važnost, pored sjenka žlijezda, imaju kongestije i perifokalne upale u blizini hilusa, jer nas one upozoravaju na to, da postoji afekcija žlijezda, — hilitis u smislu E n g e l o v o m . U ok o ­lici primarnog afekta, kao i okolo žlijezda, viđamo rentgenom t. zv. primarna infiltriran ja (»Infiltrie- rungen«), na koje je upozorio R e d e k er . Ako dođe do perifokalnih upala oko primarnog žarišta, i isto tako oko žlijezda, onda imamo rentgenološku sliku t. zv. »bipolarnog stadija«. Rentgenološki nalaz primarnog afekta zavisi od njegovog sjedišta. Ako je daleko od hilusa, onda viđamo sjenku oko žarišta u plućnome tkivu. U onim slučajevima, gdje se pri­marni afekt nalazi u blizini hilusa, njegova se sjenka poklapa sa sjenkom samoga hilusa.

Za rentgenološku dijagnostiku dojenačke tuber­kuloze važna je sjenka t. zv. d i m n j a k a (camin, Schornstein), koja odgovara oteklinama paratra- healnih žlijezda. Sjenke kljuna patke govore za pro- gredijentnu tuberkulozu žlijezda i pluća. Tako zvana poprečna sjenka dijeli pluća u dva dijela, unutarnja strana obično je šira nego vanjska, može sezati od samoga hilusa prema aksili. Sjenku dimnjaka valja diferencijalno dijagnostički razlikovati od hipertro­fije timusa, kao i od t. zv. nespecifičkih hilitisa. Za povećanje timusa karakteristično je povećanje t. zv. srednje sjenke. Sjenku sličnu dimnjaku stvaraju i medijastinitisi, naročito gnojni medijastinitisi poslije traheotomije. Baš što se tiče sjenke dimnjaka valja kod rentgenološke dijagnostike biti jako oprezan, jer postoji, kako nam je poznato — cio niz nespecifič­kih oteklina limfnih žlijezda. U zroci ovakvim otekli­nama mogu biti u prvom redu: gripa, onda pertussis, morbilli, recidivne bronhitide, t. zv. hilifugalne bron­hopneumonije itd. Francuski autori, a među njima naročito B e r n a r d , M a r f a n i N o b é c o u r t upozorili su na otekline limfnih žlijezda kod djece s adenoidnim vegetacijama. I kod rahitične djece možemo naći otekline traheobronhijalnih žlijezda kao rezultat recidivnih bronhitida. I lues može izazvati otekline medijastinalnih žlijezda. Na osnovu svega toga proizlazi, da s a m a r e n t g e n o l o š k a s l i k a b e z p o z i t i v n e t u b e r k u l i n s k e r e a k c i j e n e d o z v o l j a v a p o s t a v l j a n j e d i j a g n o z e t u b e r k u l o z n e a f e k c i j e t r a - h e o b r o h i j a l n i h ž l i j e z d a . Pa i kad je tu­berkulinska reakcija pozitivna i izrazit rentgenološki nalaz i onda je moguće, da kod tuberkuloznog dje­teta postoje nespecifičke otekline žlijezda.

Tuberkuloza traheobronhijalnih žlijezda u ranome djetinjstvu.

I ovdje je rana dijagnostika isto tako teška kao i kod dojenčadi, a u nekim slučajevima još i teža, jer ne dostaju svi oni klasični simptomi, koje smo opi­sali u simptomatologiji hilusne tuberkuloze do­jenčadi.

O p ć e p o j a v e . Pitamo se, da li u ranome djetinjstvu postoje znakovi, po kojima bismo na osnovu vanjskoga habitusa, stanja ishrane i kretanja Krivulje tjelesne težine, sekundarnih lakih anemija itd. mogli zaključivati na tuberkuloznu infekciju. Stari kliničari upozorili su na jedan poseban tip djece s tobožnjom povećanom dispozicijom za tuberkuloznu infekciju. Gracilna djeca, s bujnom kosom, velikim

SI. 5. K alcificiran i primarni kom pleks lijevo .

sjajnim očima, sa lanugom i interskapularnom pre­djelu itd. pokazuju navodno pojačanu sklonost za oboljenje. Iz praktičkog iskustva znamo, da je ovaj izgled u mnogim slučajevima varljiv i da mnoga djeca s pobrojanim znakovima spadaju u grupu djece s neuropatskom konstitucijom i da nemaju nikakve veće sklonosti za tuberkulozno oboljenje od druge djece. Druga je stvar, ako jedno dijete na prelazu iz dojenačkog perioda u rano djetinjstvo koje je prije toga bilo eutrofično i napredno u svakom pogledu, počne gubiti tek, gubiti u težini, postaje umorno, izgubi prijašnju dječju žovahnost, pokazuje izvjesne gastrointestinalne smetnje — u takvim slučajevima imamo dovoljno razloga da posumnjamo, da je do­tično dijete inficirano tuberkulozom.

T e m p e r a t u r a . Pitanje inicijalne groznice je sporno. Svakako ona nije konstantnim i pravilnim simtomom. Temperatura obično nije visoka, doseže nešto do preko 38° C. I konstantno povišene tempe­rature mogu nas dovesti na krivi put, jer ima djece u ranom djetinjstvu sa t. zv. » h a b i t u e l n o m h i ­p e rt e r m i j o m«, na koju je upozorio M o r o , a osim toga važna je h i p e r t e r m i j a u s l i j e d k r e t a n j a ( M o r o — W e i n e rt). U svakom slu­čaju povišene temperature su razlog, da napravimo kod djeteta tuberkulinsku reakciju.

F i z i k a l n e p o j a v e . P e r k u s i j a i a u s- k u l t a c i j a . De la Čampov i D'Espinov simptom nisu sigurni znakovi ni za iskusnog pedijatra, pa ta dva simptoma pomalo nestaju iz modernih udžbe­nika pedijatrije. Važan fizikalni simptom je pro­mjena perkusionog zvuka između skapule i hrpte­nice. M ože se raditi samo o malim diferencijama kod perkusije i o pravim muklinama kod većih oteklina žlijezda. Važan je za dijagnostiku i t. zv. kožni feno­men jedne strane toraksa. Kod akutnog oboljenja postoji na jednoj strani toraksa znatno odebljanje kože. Ovaj simptom su naročito ispitivali M a y e r ­h o f e r i S k r i v a n e l i . Odebljanje kože na jed­noj polovici toraksa može biti praktički važan puto­kaz za rentgenološku pretragu dotičnog djeteta.

Daleko pouzdaniji su nalazi auskultatorni. Ovdje vrijedi uglavnom ono, što smo rekli i kod hilusne tuberkuloze dojenčadi. Bronhijalno disanje nad jed ­nim i drugim hilusom važan je simptom i govori za jasnu kompresiju hronha. A ko je kompresija glav­noga bronhusa sa tuberkuloznim žlijezdama neobično jaka, nalazimo na dotičnoj strani kod auskultacije izrazito oslabljeno disanje. Na ovaj važan simptom upozorio je M a y e r h o f e r , te ga označio kao » p s e ud o p l e u r i t is « .

Najvažnija dva simptoma hilusne tuberkuloze u ranome djetinjstvu kao i kod dojenčadi jesu: b it o- n a l n i k a š a l j i e k s p i r a t o r n i s t e r t o r . 0 njima ovdje neću govoriti podrobnije, jer smo ih već spomenuli kod hilusne tuberkuloze dojenčadi. Kašalj nije tako konstantan a ni ekspiratorni stertor u ranome djetinjstvu. Astmatičke pojave mogu d o ­laziti kod djece s oteklinama traheobronhijalnih žli­jezda i u tome pogledu mogu nastati fatalne zabune. Ne treba zaboraviti, da i prave astmatičke atake mogu dolaziti kod djeteta s hilusnom tuberkulozom. Cirkulacione pojave, a naročito cijanoza s batićastim prstima, karakteriziraju više velike otekline žlijezda kao i kronične procese.

Hut in e l je upozorio na važnost pojava na distancu, a pod time razumijeva reakcije sa strane bronha, pleure, i plućnog parenhima. K od djece s tu­berkulozom hilusnih žlijeda srećemo često recidivne

bronhitide, koje prate najlakše i najbanalnije afek- cije gornjih dijelova dihaćih puteva. Dolaze li k nama često djeca s recidivnom bronhitidom, onda treba svakako napraviti tuberkulinsku reakciju i dijete pretražiti rentgenološki. Što se tiče pojave sa strane pleure upozorio je Duf o urt na t. zv. pleuritis submamillaris. Radi se naime o finome ribanju kod inspiracije ili ekspiracije u submamilamom predjelu. U pogledu ovog simptoma nemamo ličnih iskustava. Svakako spada među suptilnija dijagnostička pom a­gala, te za običnu praksu ne dolazi u obzir. Kako vidimo iz ovih razlaganja, rana dijagnostika hilusne tuberkuloze u ranome djetinjstvu, t. j. od 2— 6 godine života, oslanja se uglavnom na iste simptome kao i kod dojenčadi. Iz cijeloga niza simptoma spominjanih u udžbenicima imaju po našem mišljenju najveću praktičnu vrijednost bitonalni kašalj i ekspiratorna dispneja, kako to navodi i M o r o . M a y e r h o f e r smatra, da se dijagnoza tuberkuloze hilusnih žlijezda može tačno postaviti samo u onim slučajevima, gdje su prisutna slijedeća 4 simptoma: 1.) ekspiratorni stertor, 2.) bitonalni kašalj, 3.) sjenka u hilusu i 4.) pozitivna Pirquetova reakcija. Ne treba zaboraviti, da u izvjesnim slučajevima može tuberkuloza tra­heobronhijalnih žlijezda u ranome djetinjstvu teći posve latentno, t. j. bez ikakvih simptoma. Dijagnoza tuberkuloze traheobronhijalnih žlijezda mora se oslanjati na sigurne znakove, a najpouzdaniji su po­red tipičnih kliničkih simptoma rentgenološki nalaz i pozitivna tuberkulinska reakcija. Ono što smo rekli u diferencijalnoj dijagnozi nespecifičkih oteklina hi­lusnih žlijezda kod dojenčadi, vrijedi i kod djece u ranome djetinjstvu. Gripa, morbili, pertussis, reci­divne bronhitide, itd. mogu izazvati otekline hilusnih žlijezda. Hipertrofija timusa sa klasičnim perkutor- nim nalazom na prednjem dijelu grudnoga koša i po ­većanjem srednje sjenke u rentgenu m ože i ovdje praviti velike dijagnostičke poteškoće, pogotovo kod onih forma, gdje se radi o velikim oteklinama para- trahealnih žlijezda, koje u rentgenu prave sjenku t. zv. dimnjaka ili kamina. U našem materijalu i lim- fogranulomatoza sa svojim medijastinalnim nalazima nije tako rijetka pojava, kako bi se to moglo očeki­vati, pa i ona dolazi diferencijalno dijagnostički u obzir. Poteškoće mogu biti pogotovo velike zbog toga, jer limfogranulomatoza spada među t. zv. aner- gizirajuće afekcije, kako je to u Francuskoj dokazala N o b e c o u r t o v a škola, a na pedijatričkoj klinici u Zagrebu potvrdio D r a g i š i ć . Tuberkulinske reakcije ostaju negativne i onda, kada se radi o isto­vremenoj tuberkulozi.

R e n t g e n o l o š k a d i j a g n o s t i k a . Ono­me što smo rekli u poglavlju dojenačke hilusne tu­berkuloze, nemamo mnogo šta dodati. No hoćemo ovdje da upozorim o na važnost t. zv. primarnih infil- triranja (»primär-Infiltrierungen«) u okolici primar­nog afekta i žlijezda, koja daju sliku bipolarnog sta­dija. Raspoznavanja tih perifokalnih upala u rentgen- skoj slici je važno zbog toga, jer nas one upozora­vaju na egzistenciju akutnih oteklina žlijezda. Pri­mami afekt nije uvijek lako naći rentgenom. Po W i m b e r g e r o v i m iskustvima primarno ognjište se dade ustanoviti najjasnije rentgenom tek nakon 2— 3 godine. Teškoće su pogotovo onda velike, ako primarno ognjište leži sasvim blizu hilusu. Što se tiče frekvencije primarnog afekta, ono se javlja daleko češće u desnom plućnom krilu, negoli u lijevom. Rentgenološku sliku hilusnog nalaza nemoguće je idealno protumačiti bez pozitivne tuberkulinske

569

reakcije. Ova činjenica je za praksu od velike važ­nosti, jer mi pedijatri doživljavamo, da nam često dolaze djeca s tobože pozitivnim i tipičnim hilusnim nalazom, no tuberkulinske reakcije pokazuju nega­tivan rezultat. Kako znamo iz istraživanja L i e b e r - m e i s t e r a i G e w i e l e r a i okrečene žlijezde ne moraju biti uvijek tuberkulozne naravi.

V a ž n o s t s e d i m e n t a c i j e . Pored rent­gena i tuberkulinske reakcije važno dijagnostičko

pomagalo može biti i sedimentacija. Po R e d e k e r u za dijagnozu ranih infiltrata i infiltriranja nije sedi­mentacija važna, jer nekiput daje kod sigurno utvr­đenih primarnih infiltrata usporene rezultate. Bijela krvna slika ne govori sigurno za prirodu same tu­berkulozne infekcije. Skretanje krvne slike u lijevo kod čistih tuberkuloznih procesa nije izrazito, te kod djece nalazimo rijetko vrijednosti od 15— 20% štapova.

Iz Instituta za tuberkulozu u Zagrebu; upravnik: prof. dr. VI. Ćepulić.

U l o g a t u b e r k u l o z n e r e i n f e k c i j e * .Dr, Š. Jan o v ić .

Pod pojmom reinfekcije u širem smislu razumije­vamo naknadnu zarazu već zaraženog individua. Međutim taj široki pojam uključuje razne varijacije i što se tiče prve zaraze i što se tiče druge zaraze. Primarna zaraza m ože biti latentna ili aktivna, a postprimarna može dolaziti iz vana kao eksogena ili iz samog organizma ekstrapulmonalno kao endogena. Ove varijante se moraju razlikovati, da se točno znade, koje prilike vladaju u organizmu i otkuda dolazi zaraza, da se problem može točno fiksirati i tražiti njegovo rješenje.

Držat ću se Tendeloo-a, koji pod reinfekcijom u užem smislu ovog pojma razumijeva eksogenu zarazu individua, koji nosi u sebi biološki ozdravljenu primarnu infekciju. Po konsekvenciji, m orao bi ovakav individuum na tuberkulin reagirati negativno. Ovakovih slučajeva sigurno imade u životu, ali budući da su oni praktično rijetki, proširit ću svoju temu na individue, koji reagiraju na tuberkulin pozi­tivno, ali nose u sebi latentan primarni infekt i klinički su zdravi.

Da našu temu o reinfekciji shvaćam ovako u užem smislu, mislim da je korisno iz praktičnih razloga. Jer praktična je potreba, koja nam se dnevno nameće, da se riješi problem reinfekcije u odnosu prema klinički zdravim ljudima, koji su ugroženi od tuberkuloznih bolesnika.

Sve grane medicine najvećom pažnjom ispituju problem reinfekcije. Eksperimentalna medicina na pokusnim životinjama ispituje faktore, koji u zb i­vanju tuberkuloze igraju glavnu ulogu. Patološka anatomija i klinika analizira pojedinačne slučajeve i slaže pojedinačna opažanja u statističke grupe. Pro­blem se maknuo s mrtve točke, otkada je socijalna medicina putem svojih socijalno-medicinskih usta­nova ušla duboko u život naroda i našla mogućnost, da bolje upozna ne samo ličnost nego i prilike, koje utječu na ličnost. Povezavši ovo dvoje našla je ključ za rješenje mnogih problema. To vrijedi u naročitoj mjeri za tuberkulozu. Socijalna medicina nije pro­pustila analizu pojedinih slučajeva, ali da iz pojed i­načnih opažanja naraste pravilo, služi se ona obilno statističkom metodom, koja jedina može problem obuhvatiti u širinu.

Takovo rješenje mi i tražimo, jer ako pogledamo na krivulju tuberkuloze, vidjet ćemo, da ona nakon prvog porasta pada, da opet naglo naraste u dobi puberteta, u dobi, kad je prva perioda primarnog infekta već u opadanju i počinje druga perioda re- infekta. Moment postprimarne tuberkuloze dobiva

* Prem a predavanju održanom 24. maja 1937. na III. ju go ­slavenskom kongresu protiv tuberkuloze u Aranđeloveu.

time jednaku važnost kao i moment prve infekcije. Neću m oći mimoići posve osnovne spoznaje stečene eksperimentalnim radom i pojedinačnim kliničkim i patološko-anatomskim analizama, ali ću svoju glavnu pažnju posvetiti statističkim rezultatima nekih grupa ljudi, za koje mislim, da su vrlo podesni za prouča­vanje pitanja reinfekcije.

Malene životinje, zamorčad i kunići, koje su konstitucionalno vrlo neotporne prema tuberkuloznoj zarazi, pružaju izvanrednu mogućnost za proučavanje specifične rezistencije, t. j. rezistencije stečene prvom infekcijom, a prema reinfekciji. R ö m e r , koji je stekao velikih iskustava na tom polju, kaže, da je imunitet prema reinfekciji moguć, ako je doza re­infekcije vrlo malena. Drugim riječima, prema re­infekciji postoji samo relativni imunitet. B. L a n g e i L ydt in , koji su točno dozirali i prvu i drugu zarazu, našli su specifičnu rezistenciju prema vrlo maloj dozi reinfekcije to jaču, što je prva zaraza bila aktivnija. Dakle zaštita prema reinfekciji ide para­lelno s razvojem prve zaraze. U slučajevima, kod kojih je prva zaraza bila latentna, zaštita se očito­vala isključivo u slabijem razvoju matastaza, dok se na mjestu reinfekcije razvio proces posve sličan pri­marnoj afekciji. Calmette s BCG-om, koji izaziva, kako je poznato, samo latentne promjene, mogao je zamorče zaštititi prema slaboj reinfekciji samo ne­potpuno i nesigurno. Vidimo, da kod životinja sa slabom konstitucionalnom rezistencijom specifični imunitet dolazi do izražaja ,ali u toliko slaboj mjeri, da je zaštita i prema najmanjoj dozi reinfekcije ne­pouzdana.

Drugačije se prema reinfekciji ponašaju velike životinje, koje imaju slično kao čovjek jaču konsti- tucionalnu zaštitu prema tuberkuloznoj reinfekciji. B. L a n g e je ispitivao djelovanje reinfekcije na ovcama i našao je, da su ovce, koje su nosile u sebi latentan primarni infekt, pokazale potpunu zaštitu prema reinfekciji. Interval između infekcije i reinfek­cije bio je dug 6 godina, a doza reinfekcije je bila na gornjoj granici praktične mogućnosti, 10 mgr i inter- trahealno.

Ovi su B. L a n g e - o v i pokusi naročito važni zato, jer se približuju praktičnim prilikama kod čo ­vjeka, jer se odnose na životinje, koje se ponašaju prema tuberkulozi slično kao čovjek i jer otkrivaju važnost milieua. Znamo iz W eberovih, Calmette-ovih i engleskih ispitivanja, da goveda (koja se ponašaju prema tuberkulozi slično kao ovca) mogu podnositi lako i veću zaraznu dozu, ako žive u povoljnim prili­kama. V a l l é , H u t y r a , W e b e r i Th. S m i t h opažaju također različito ponašanje goveda prema

570

reinfekciji već preina tome, da li žive u praksi ili u laboratorijskoj staji pod povoljnim uvjetima. Treba istaknuti, da su L a n g e-ove ovce živjele isključivo pošteđene od svih teškoća praktičnog života i da su one samo pod tim prilikama pokazale visoku speci­fičnu zaštitu prema reinfekciji. Dakle, L a n g e-ov nam pokus pokazuje, da specifična zaštita prema reinfekciji dolazi do potpunog izražaja kod životinja, koje žive u povoljnim prilikama i koje su poznate da posjeduju stanovitu prirođenu otpornost prema tu­berkulozi. Ovaj se zaključak može odnositi i na čovjeka, ali s napomenom, da je faktor prirođene otpornosti varijanta kod goveda i ovce kao i kod čovjeka. Točan odnos između faktora prirođene rezi­stencije, specifičnog imuniteta i utjecaja okoline ne može se danas ni približno fiksirati. Priznajemo egzi­stenciju svih triju faktora, poznato nam je, da oni dolaze u pojedinačnim slučajevima do izražaja kao dominante, ali daleko smo još da iz pojedinačnih opažanja stvaramo pravila.

Patološka anatomija nije mogla da izbjegne za­daći, da traži prvo ognjište, koje bi odgovaralo post- primarnoj periodi. Spominjem t. zv. Simonovo ognji­šte, Aschoff-Puhlovo ognjište, reinfekt tipa Abri- kossow-a i Rindfleischa i pleuro-pulmonalne tipove po Steffku; ali s jedne strane patološko-anatomski nije se mogla sa sigurnošću utvrditi njihova eksogena geneza, a s druge strane ovi nalazi nijesu odgovarali visokoj epidemiološkoj krivulji postprimame periode. Ova su ognjišta nađena i prije nego pubertetska krivulja tuberkuloze počinje rasti.

Veći je sklad nađen između epidemiološke kri­vulje i infiltrativnih procesa tipa ranog infiltrata. Klinički stoji rani infiltrat na prelazu sekundarnog stadija u tercijarni. Patološko-anatomski substrat nije jedinstven. A n d e r s misli, da se ne radi samo o novom eksogenom reinfektu, nego da mogu i stara ognjišta reaktivirati u formi ranog infiltrata ili da se radi o metastazama u smislu L ö s c h k e a . B r a e u - n i n g i R e d e k e r također ističu mogućnost re- aktivacije starih ugaslih hematogenih ognjišta. Kli­nički je ova geneza važna, jer ukazuje na profilaksu, koja mora biti usmjerena i prema hematogenim rasa- dima prve periode, odnosno prema zaštiti od rane infekcije. U stvari je manje važno, kaže R e d e k e r , da li bacili dolaze iz vana ili iz nutra, važnije je, da za ovu reaktivaciju nosi odgovornost patobiološki odnos između bacila i organizma. Ovaj je odnos određen dispozicijom organizma, da reagira na p o ­dražaje upalnim reakcijama. Potrebno je istaknuti, da kao podražaj može djelovati eksogena zaraza, a da ne stvara nova ognjišta, lim e je pored eksogene zaraze istaknuta i važnost individualnog terena. Teren je uvjetovan i naslijeđenim osobinama (geno- tipični faktor i utjecajem vanjskog svijeta (peri- statički faktor). Rezultanta je fenotipus, koji će spremno ili sporo reagirati na eksogenu zarazu. R e d e k e r je našao u 65— 70% slučajeva ranog infiltrata vanjski izvor zaraze. Slično i drugi autori na pr. R e h b e rg.

Nema sumnje, da postoje fenotipi, koji reagiraju s infiltrativnom reakcijom, kako se nama čini i bez vanjske zaraze, već pod utjecajem drugih nespeci­fičnih vanjskih podražaja, bilo egzacerbacijom starih ognjišta bilo svježim metastazama iz limfoglandu- larnog kompleksa. To su slučajevi, kod kojih naročito često možemo ustanoviti trajan kontakt u djetinjstvu s tuberkuloznim vanjskim izvorom, pa postoji moguć­nost, da do potpune latencije primarnog limfoglandu-

larnog kompleksa nije nikada došlo; ali moramo biti i svijesni nelogičnog zaključka, kad bi kazali da faktor vanjske zaraze ne postoji za to, jer ga mi nismo ustanovili.

Ni način zaraze nije bez važnosti. R e d e k e r razlikuje prigodnu, trajnu i masivnu zarazu. Ova nam je podjela nužna, da možemo logično tumačiti po ­jedine slučajeve u praksi. Toj podjeli stoji nasuprot B. L a n g e-ova teza o »infectio minima« kao kon­stanti, ali klinička opažanja govore više za Rede- kerovu diobu. Prigodna je zaraza tip dnevne zaraze, koja obično ne ostavlja posljedica. Trajnu zarazu pro- življuju djeca, koja na nju reagiraju s polaganim razvojem fize, dok je masivna zaraza tip, koji po ­znajemo kao posljedicu blizine s teškim ftizičarom. Posljedica ovog tipa zaraze su najčešće infiltrativne reakcije. Dnevna opažanja potvrđuju ovu shemu. H a r t m a n n je našao kod bračnih drugova, da je u slučajevima, kad je prvi bračni drug umro od tuber­kuloze ,dakle kad je masivna zaraza bila vjerojatna, drugi bračni drug obolio u 14.14% slučajeva, dok je u slučajevima, kad je prvi bračni drug bolovao, a bio je fakultativno pozitivan, drugi bračni drug obolio u 6.56% slučajeva. Štaviše R e d e k e r i K a y s e r - P e t e r s e n misle, da eksogena zaraza, ako je stalna i ne odviše jako dozirana, može podržavati stalno visoki imunitet i ne izazvati infekciju.

To su klinička opažanja, koja korisno proširuju i produbljuju naše spoznaje, ali, kako sam kazao, ne mogu vrijediti kao pravila, dok ih ne uzmognemo fiksirati na velikom broju individua.

B r a e u n i n g je postavio neka pitanja, koja stoje u logičnoj vezi. Nova pitanja traži jestan od­govor, da može zaključiti, da je postprimarna tuber­kuloza odraslog čovjeka vezana uz eksogenu zarazu. Na ova ću pitanja citirati Braeuningov odgovor, ali ću se poslužiti i drugim poznatim materijalom, u koliko on dolazi u obzir prema svojoj vrijednosti.

1. Da li je pobol od tuberkuloze veći u okolini ftizičara ii u zdravim obiteljim a? B r a e u n i n g je našao, da se u Stettinu god. 1919.— 1921. na 1000 stanovnika pojavilo 5.4 novih slučajeva otvorene tuberkuloze, a na 1000 stanovnika iz okoline boles­nika s otvorenom tuberkulozom našao je 32 nova slučaja tuberkuloze. Dakle gotovo 6 puta više. C o r ­n e l i u s i S o p p našli su veći broj aktivnih tuber­kuloza kod ugroženih bračnih drugova nego kod ne- ugroženih lica iste dobi (9.9% odnosno 6.4% prema 0.4%). H e i m b e c k je našao, da je pobol od tuber­kuloze kod sestara, koje su bile Pirquet pozitivne i koje su radile u bolnici, gdje leže tuberkulozni bo­lesnici, 4 put veći nego kod drugih žena grada Osla. K i r c h n e r i P i s s a v y našli su, da bolnički per­sonal, koji radi na tuberkuloznim odjeljenjima ima veći pobol nego personal, koji radi na drugim od je lje ­njima (5.76% odnosno 3.5% prema 0.91% odnosno 1.5%).

2. Da li se pokriva vrijeme zaraze i vrijeme po- bola? B r a e u n i n g je našao, da je u godini smrti i dvije godine nakon smrti lica, koje je bilo izvor zaraze, pobol od tuberkuloze bio veći nego tri go­dine iza smrti (1.4% prema 0.2%). Da je broj pobola još dvije godine nakon smrti tuberkuloznog bolesnika visok, razlog je polagani razvoj mnogih otvorenih tu­berkuloza.

3. Da li je forma tuberkuloze tercijarnog karak­tera? Točnih podataka, da je tuberkuloza kod ugro­ženih lica tercijarnog karaktera, imamo kod Cor- neliusa i Soppa. Tercijarnih forma našli su više kod

571

ugroženih nego kod neugroženih slučajeva (17.7% odnosno 13.5% prema 0.4%).

4, Koje činjenice govore, da je uzrok pobola od tuberkuloze eksogena zaraza, a nije familijarna dis­pozicija? Da je ekspozicija razlog pobola, m ože se dokazati, ako se nađe, da sa pojačanom ekspozicijom raste broj bolesnika ili ako se može dokazati, da profilaktične mjere, koje smanjuju eksogenu zarazu, smanjuju broj pobola. H a r t m a n n je ustanovio veći pobol kod onih bračnih drugova, čiji je prvi bračni drug umro od tuberkuloze, nego kod onih, čiji je prvi bračni drug samo fakultativno pozitivan (14.14% prema 6.5%). Isto tako možemo ustanoviti- da dulje trajanje zaraze ima za posljedicu veći pobol. S o p p je našao, da je kod ekspozicije, koja je trajala samo jednu godinu, broj bračnih drugova bez pato­loških promjena bio jednak kao i kod neugroženih osoba. Kad je razdijelio ugrožene bračne drugove u dvije grupe prema trajanju ekspozicije, onda je našao u grupi, koja je bila eksponirana do dvije godine manje tercijarnih forma, nego u grupi, koja je bila eksponirana dulje od dvije godine (10.5% prema 16.4%).

Utjecaj higijenskih profilaktičnih mjera na sma­njivanje pobola jasno se vidi iz Braeuningove raz­diobe obitelji u 4 grupe prema higijenskim prilikama. U prvu grupa dolaze obitelji, koje žive u povoljnim higijenskim prilikama, u četvrtoj grupi obitelji, koje žive u posve nehigijenskim prilikama. U prvoj grupi je pobol bio znatno manji nego u četvrtoj grupi (1.3% prema 4.9%). S o p p je slično klasificirao obitelji u tri grupe prema higijenskim prilikama i našao je slične razlike (9.3% prema 30.8%).

Na sva pitanja slijedio je jestan odgovor. Za­ključak dakle glasi: Ljudi, koji žive u blizini boles­nika s otvorenom tuberkulozom oboljevaju češće nego ljudi, koji nijesu stalno ugroženi od tuberku­loznih bolesnika. Ovaj višak pobola ide na račun eksogene reinfekcije.

Koliki je ovaj višak, ne možemo kazati. Uporedili smo samo pojedine grupe ljudi i dobiveni kvantita­tivni odnosi vrijede samo za dotične grupe. Točnih odnosa između pobola ugroženih i neugroženih ne ćem o nikada poznavati, jer između dva ekstrema »ugroženi« i »neugroženi« postoji nepregledan niz gradacija. Granica između ova dva pola bit će uvijek ovisna o našem poznavanju prilika. Razni autori imat će uvijek razne rezultate.

Naš statistički materijal bračne tuberkuloze odnosi se na 115 slučajeva rentgeneloški pregledanih u »Institutu za tuberkulozu« u Zagrebu. U svim slu­čajevima je po jedan bračni drug umro od tuberku­loze. Pita se, koliki je pobol kod preživljelih bračnih

drugova. Tercijarnih zatvorenih forma našli smo u 20% slučajeva, tercijarnih otvorenih u 16.52% slu­čajeva. Tercijarnih forma ukupno nađeno je u 36.56% slučajeva. Naročito je važna pojava, da se od dana smrti bračnog druga polagano množe otvorene forme do četiri godine iza smrti prvog bračnog druga. Ova pojava govori za vremensku koincidenciju između početka bolesti i zaraze. Druga naša statistika odnosi se na lica, koja su zaposlena u »Institutu za tuber­kulozu« u Zagrebu. Od 48 osoba samo za 14 imamo sigurnih rentgenskih nalaza i oni navodno nijesu nikada prije imali aktivnih nalaza tuberkuloze. Od tih 14 osoba 7 imaju aktivnih promjena na plućima, dakle polovica. Manjak je ovog ispitivanja taj, što anamnezu poznajemo samo usmeno, a nemamo rent- genoloških nalaza iz raniie dobi. Zato nije utvrđena latencija prve zaraze. Ovi su brojevi visoki, ali mislim, da će i uz potrebnu korekturu ostati više nego kod osoba u drugom milieu. Pobol naših bračnih drugova približava se pobolu Soppovih bračnih drugova, iz grupe, koja najmanje higijenski živ! (30.8%). Vjerojatno, da je ovaj veliki pobol naših bračnih drugova također posljedica slabih higijenskih prilika.

Problem reinfekcije je kompleksan, faktori koji sudjeluju su mnogobrojni. S jedne strane djeluje dis­pozicija ličnog terena, koja uključuje genotipične i peristatične faktore, zatim dispozicija dobi i speci­fični imunitet, s druge strane važan je tok i način zaraze. Ovi se faktori međusobno pokrivaju i ukršta­vaju, dok je njihova biološka bit malo ooznata. Zato nam zbivanje tuberkuloze i nije dovoljno poznato, uključivši njezin detalj — reinfekciju. To je potrebno da istaknem, jer danas su popularna ekstremna mišljenja.

Smatram, da je rezervirano stanovište i oprezno ponašanje u praksi najrealnije stanovište u svim pitanjima reinfekcije. Korisnije je, da u praksi sma­tramo svaku ekspoziciju opasnom i da je nastojimo spriječiti svim mogućim sredstvima. To moramo naročito nastojati u slučajevima, kod kojih postoji dispozicija dobi ili koji drugi važan faktor, kao na pr. tuberkuloza u ascendenciji. Niti u slučajevima zrele dobi ne smijemo napustiti naša nastojanja, da sprije­čimo eksogenu zarazu, jer je postprimarna tuberku­loza kao posljedica eksogene reinfekcije ne samo moguća, nego i česta, kako se može vidjeti iz ovog referata. Time nije dimuto pitanje patomorfološke geneze postprimarne tuberkuloze, ali problem za­hvaćen epidemiološki upozorava nas na opasnost, koja klinički zdravom čovjeku prijeti od eksogene reinfekcije.

III Interna klinika Univerziteta u Beogradu. Upravnik prof. dr. A. Radosavljevič. (Ambulanta za alergične bolesti.)

V r e d n o s t k u t a n i h p ro b a u i s p i t i v a n j u astmatičara*.Docent dr. Vladimir S o užić .

M nogobrojni radovi poslednjih godina o astmi izgleda, bar na prvi pogled, umesto da su rasvetlili ovu »misterioznu bolest« da su samo komplikovali još više ovaj i tako već složeni problem. Lekar koji prati literaturu, reklo bi se, danas se manje ume snaći u jednom slučaju astme, no oni kojima su ti radovi ostali nepoznati.

* Jezik i pravopis nisu m ijen jani.

Danas se svi slažu da je a s t m a j e d a n s i n ­d r o m ; sa.mo dok je po jednima u njemu glavno grč glatke muskulature bronhija ( F r a n ç o i s F r a n c k , D i x o n i B r o d i e, B a e h r , A b r a m i , i dr.), po drugima glavno su vazom otorne i sekretorne pro- mene sluzokože bronhija (Jacq u el in , B e r ­t r a n d , C l e r f , S e d i l l o t i dr.). No dok su pro- mene koje nalazimo u astmi više manje iste, uzroci

572

koji dovode do njih i način kako oni dovode do njih, dakle e t i o l o g i j a i p a t o g e n e z a o v o g a sin d r om a, vrlo su različite. Zato je svaki astma­tičar za lekara uvek nov problem koji treba resiti, da bi mogli pristupiti racionalnoj terapiji.

U etiologiji i patogenezi astme razni pisci istakli su ulogu najraznovrsnijih faktora. Jedni naročito ističu ulogu alergije, tj. preosetljivosti na razne supstancije ko je udišem o: polene, razne prašine itd.; na razne vrste hrane ili razne lek ove; k o ji- put i crevne parazite ili ehinokokus. Laringolozi, su ukazali da su vrlo često uzrok astmi patološki produkti u nosu: hronična zapaljenja sluzokože nosa i n jegovih pobočnih šupljina; p o ­lipi, oštre kriste i spine, jake dev ijacije septuma kao i sma­n jenje respiratornog kapaciteta nosa (G. S e é , K i l l i a n , Š e r c e r , H a l a p h e n i dr.). Neki su istakli ulogu insu fici­jen cije jetre, hepatizma, artritizma, naročito u astmi đigestiv- nog porekla ( M o n c o r g é , S t e p h a n i - C h e r . b u l i e z i dr.). M nogi pisci usvajaju »klasično m išljen je« da je astma obično izraz vagotonije, n eurotonije ili d istonije vegetativnog sistema ( L i a n , F e r r a n d , C a t h a l a , M a y e r - L i s t , i dr.). Na osnovu izvesnog b ro ja slučajeva neki pisci ( C u r s c h - m a n n , W i d a l i A b r a m i , W i e c h l e r , M aran o n, L e ­o p o l d L é v i i m nogi drugi) istakli su ulogu porem ećaja endokrinih žlezda, naročito tireoidee i ovarija u patogenezi astme. Na osnovu pojedinih slučajeva drugi opet ističu ulogu psihe u genezi astme, da pom enem o samo slučaj T r o u s - s e a u - a gde je astmatičari napad kod bolesnice p reosetljive na polen ruža bio izazvan veštačkom ružom od hartije ( T r e u p e l , K ä m m e r e r , H a n s e n , B e r n h a r d , i dr.). N oviji radovi ističu sve više ulogu biohem ijskih prom ena k rv i: acido-bazične ravnoteže, kalcem ije i drugih (M c D o w a l l , T h o r n t o n i G i l l e s p i e , O r i e l , W i e c h m a n n i P a a l , T i e f e n ­s e e , P e r r u c h e , E p s t e i n i dr.). N ajzad pojedin i slučajevi ukazali su da u etio logiji i patogenezi astme n e smem o zane­m ariti ni ulogu patoloških prom ena pojedin ih udaljenih organa, na pr. slepog creva, zuba, žučne kesice, creva (hronični enteriti i koliti> i drugih, gde je lečen je ili otk lanjanje ovih prom ena, dovelo do potpunog izlečenja astme.

Kao što vidimo mnogobrojni radovi ukazali su da etiologija i patogeneza astme mogu biti vrlo ra­zličite. Mi smo pokušali ovde na jednoj shemi da unesemo sve te faktore koji prema raznim fpiscima mogu doći u obzir u etiologiji i patogenezi astme.

Prem a dosadašnjim radovim a slučajeve astme m ogli b i u glavnom podeliti u tri grupe. (Vidi sl. 1.)

Sl. 1.: Shematički pregled etiologije i patogeneze astme.

I. Slučajevi gde je astmatičan napad izraz direktnog nadražajabronhusa.

A. K od nekih preosetljiv ih osoba kontrakciju glatke m us­kulature bronhusa i vazom otom e prom ene sluzokoža bronhija m ogu neposredno izazvati različiti uzroci:

a) Udisanje nađražljivih gasova (kiselina, SO, h lora i dr.).b) Izvesne substance k o je se stvaraju na licu mesta, u sa­

m im bronhijam a. K n o t t je u ispljuvku hroničnih bronhiti- čara utvrdio jednu grupu F riedlanđer-ovih bacila k o ji stvaraju supstancu vrlo sličnu histaminu. Ova supstanca kao i histamin izaziva stezanje m išića bronhiola.

c) Izvesne hum oralne prom ene. T h o r n t o n i G i l l e s ­p i e pokazali su da su dovoljna m inim alna povećan ja kalcijum a ili sm anjenja kalijum a u tečnosti k o jom irig iram o bronhus pa da izazovu kontrakciju bronhusa.

d) H ladnoća i druge m eteorološke prom ene: vlaga, pad ba. rom etarskog pritiska, prom ene elektriciteta, jon jzacije , tem pe­rature, kao i vetrovi, sunčanost, m ogu takođe direktno izazvati prom ene u sluzokoži bronhije (d e R u d d e r , S t o r m v a n L e e u w e n , W i e c h m a n n i P a a l i dr.) kao što utiču i na druge alergične p o jave : urtikariju, prurigo, ekcem , vazom otorne prom ene nosa i na Sam anafilaktičan šok, direktnim uticajem na kapilare ( H a g e n , B e t t m ann i dr.).

Astm a je m nogo češće izraz lokalne anafilaksije, tj reakcije izm eđu alergena k o ji dolaze i antitela k o ja se nalaze u glatkim m išićim a i endotelijum u kapilara sluzokože bron­hija. O vi alergeni, kao i n jih ovo porek lo različiti su.

a) Oni m ogu doći inhalacijom : poleni, prašine, perut ž i­votinja i dr.

b) M ogu se razviti u sam om bronhusu: proteini raznih bakterija ( H a i b e , K n o t t i dr.).

c) K ojip ut alergeni dolaze bronhusu krvnim putem, i to:1) od digestivnoga trakta, usled tahifagije, oštećenja crevne

sluzokože (enteriti, koliti), in su ficijen cije jetre, hronične opsti- pacije i drugih prom ena;

2), iz hronično zapaljenih ognjišta: zuba, sinuzita, rinita, apenđicita, kolecistita, ooforita , m etrita i drugih ( K ä m m e r e r , G u t m a n n , D e J o n g , C a s t e x i dr.) ;

3) od raznih parazita: ehinokoka, askarisa i drugih (Mo n - c o r g é , H a n s e n , C o n i g l i o , M u s s i o - F o u r n i e r itd.).

II. Slučajevi gde je astma izraz nadražaja vagusa.

. A . K om presijom vagusa: m edijastinalni tum ori (C a i drugi); bronhijalne žljezde ( H a r v i e r i B a r i é t y , V i l l a - r e t i d r );

B. P ovredom vagusa ( L o e p e r , D a y d é itd.).

III. Slučajevi gde je astma izraz nadražaja bulbarnog centra.

A. Usled h iperton ije vagusnog centra: vagotonija, neuro- ton ija ili drugi porem ećaji vegetativnog sistema ( L i a n , F e r ­r a n d , D a n i e l o p o l u i dr.).

B. Usled hum oralnih prom ena:a) Labilnosti koloiđalnog stanja krvi ( W i d a l , A b r a m i ,

L er m o y e z , B r i s s a u d, J o l t r a i n ) .b) A lkaloze (M e D o w a l l , P a u l a P e r u c h e , T i e f e n -

s e e i dr.Xc) Prom ene u pogledu jona kalcijum a, kalijum a i drugih

(M e D o w a l l , T h o r n t o n i G i l l e s p i e itd.).d) H orm onalne prom ene usled in su ficijen cije ili h iperfunk-

cije tireoidee, ovarija i drugih endokrinih žljezda (Cu r s c h- m a n n , W i d a l , M a r a n o n , M o u n i e r - K u h n , G a l u p i dr.).

C. R eflek tom im putem. Nadražaj m ože polaziti od najraz- ličitijih organa:

a) od nosa, preko trigem inusa;b) iz samih pluća — sklerotične prom ene — nadražajna

bodlja francuskih pisaca ( B e z a n ç o n i D e J o n g i dr.), preko senzitivnih vlakana vagusa; i

c) od abdom inalnih organa (aerofagija, crevni paraziti), ta- k od jer preko senzitivnih vlakana vagusa.

D. Psihični uzroci, kao što smo naveli, također m ogu de­lovati na centar vagusa kao što delu ju i na druge vegetativne centre.

Kao što vidimo i na jednoj shemi etiologija i pato­geneza astme su i suviše različite i složene. Prema mnogobrojnim objavljenim radovima najrazličitiji uzroci dovode do jedne iste reakcije. Mjesto jedne bolesti astme, sa određenom etiologijom, imamo »mnogobrojne astme«. Radi tačne etiološke diagno­stike i primene racionalne terapije u svakom slu­čaju astme potrebno je ispitati sve pobrojane fa­ktore. Ta su ispitivanja složena i duga. Potrebno je

573

da bolesnik provede izvesno vreme na klinici, da mu se posveti mnogo vremena i to od lekara koji su ušli u tehniku ovih tako raznovrsnih ispitivanja (vegetativnog sistema, endokrinih žljiezda, alergije, alkalne rezerve i drugih humoralnih promena; zatim nosa itd.). Za sve to, sem dobre volje i žrtvovanja vremena, potrebno je i da je dotična ustanova ospo­sobljena u övom smislu, da raspolaže kompletnom serijom alergena, komorom bez alergena, raznim aparatima, za bazalni metabolizam i drugim, da ima osiguranu saradnju laringologa, eventualno i hemi- čara, kao što je to u sličnim ustanovama za ispitiva­nje alergičnih bolesnika u Berlinu, Beču, Rimu, Lej- denu, Štrasburgu i naročito u mnogim američkim gradovima. S l o ž e n o s t p o s t u p k a u i s p i t i ­v a n j u a s t m a t i č a r a g l a v n i j e u z r o k č e ­s t o m n e u s p j e h u u l e č e n j u o v e b o l e s t i i što danas mnogi još smatraju da je astma neizlečiva bolest. Mi smo se zato pitali, d a l i s e o v a j p o ­s t u p a k n e b i m o g a o n e š t o u p r o s t i t i ? Da li sa praktičnog gledišta sva ova ispitivanja imaju istu vrednost? Naše iskustvo na preko 250 sluča­jeva, kao i noviji radovi stranih pisaca, govore nam da vrednost raznih ovih ispitivanja nije jednaka i da se u praksi ovaj postupak može pojednostaviti.

Ocenjivanje vrednosti svih ovih faktora u etiologiji i patogenezi astme prelazi granice našega rada, ipak potrebno je da istaknemo da noviji radovi ukazuju da vrednost raznih ovih faktora u etiologiji i patogenezi astme znatno zaostaju iza vrednosti aler­gije. Tako, iako većina pisaca ističe ulogu vegeta­tivnog sistema u patogenezi astme, oni koji su p o ­kušali da to »klasično mišljenje« sami provere na većem broju bolesnika došli su do sasvim drugih za­ključaka ( G a l u p , C a s t e l n a u , P a s t e u r , V a l - l e r y -R a d o t i dr.). I mi smo sa dr. B r aj ov i ć em našli, da u mnogim slučajevima astme vegetativni sistem uopšte nije promenjen, u slučajevima pak gde su ove promene postajale između njih i napada astme nismo mogli utvrditi nikakav stalni odnos, još manje da su one uzrok alergičnim manifestacijama. Kao B e z a n ç o n , L a u b r y , H a r v i e r i dr., i mi smo našli da komplikovana i dugotrajna ispitivanja vege­tativnog sistema kod alergičnih bolesnika, iako nam daju interesantne podatke, nemaju veliku praktičnu vrednost, naročito u pogledu izbora terapije.

Ni razna biohem ijska ispitivanja krv i: određivan je al­kalne rezerve, pH, kalcem ije, uricem ije, oksalem ije, holesteri- nem ije, b ilirubinem ije i druga, također često kom plikovana, nisu pokazala đa su od veće praktične vrednosti. Tako B e- z a n ç o n , J o l l y , J a c q u e l i n i G u i l l a u m i n posle du­gogodišn jeg izučavanja hum oralnog stanja astm atičara zaklju ­ču ju : »iako su kod astmatičara hum oralna otstupanja česta, ona su i suviše nestalna i pojedinačna da bi se m ogla otkriti uloga ko ju im aju ove prom ene u patogenezi astme. U svakom slučaju, vele oni, u patogenezi astme n jim a ne pripada pretežna uloga koju im pridaju izvesni pisci». C o r d i e r , posle četvo- rogodišn jeg ispitivanja hum oralnoga stanja astmatičara, naročito u pogledu jetre, dolazi do »poražavajućih« rezultata: u ve lik o j v e ­ćini slučajeva, veli on, ne nalazim o nikakvu anom aliju. L aborato­rijsk i kod astmatičara sasvim izuzetno nalazimo in su ficijen ciju jetre. A ko ove prom ene i postoje, one su sekundarne ili istovre­mene ali nisu uzrok astmi. C o r d i e r smatra da je to »već uspeh, napustiti lažnu zavisnost astme i hepatizma koja nas od­vodi pogrešnoj terapiji i sprečava da tragam o bolje i dalje«. R e­zultati k o je smo dobili u ovom pogledu kod naših astm atičara sa prof. N e š k o v i ć e m i doc. Đ u r i č i ć e m dosada potvrđuju konstatacije francuskih pisaca.

Slične rezultate su dali i n ov iji radovi o ulozi endokrinih žlezda u astmi. D ok su ranije na osnovu pojedin ih slučajeva neki pisci isticali jasnu ulogu porem ećaja endokrine sekrecije u genezi astme, zaključci n ovijih radova nisu tako kategorični, naprotiv oni su često i negativni. B e z a n ç o n m isli da se je preteralo. sa endokrinom astmom. C o r d i e r , posle dugo­godišn jeg ispitivanja endokrinog sistema kod astmatičara za­

k lju ču je : »da ne treba smatrati da je dokazana bitnost uloge endokrinih žlezda u astmi«. On smatra da ne m ožem o m i­sliti na čisto endokrinu bolest čak i u najočitijim slučajevim a. Ni C a s t e x -a n jegova velika statistika n ije uspela da uveri u odgovornost endokrinog sistem a u patogenezi astme. M a r a . n o n u izveštaju o endokrinoj astmi na kongresu na M ont Doru 1932 g. nalazi da su endokrine astme relativno retke.

Patološke prom ene u nosu i paranazalnim šupljinama česte su kod astmatičara. »Tačna pretraga nosnih šupljina kod sva­kog astmatičara, veli prof. Š e r c e r , preduvjet je bez kojega se ne m ože niti zam isliti racionalna terapija astme. N ajintim ­nija kolaboracija interniste i rinologa na ovom polju m edicine je conditio sine qua non«. A li »patološki nalazi u nosu nijesu uv ijek u uzročnoj vezi s astmom i zato uklanjanju ovih pa­toloških prom jena nosa ne slijedi u v ijek poboljšan je astme«, vele u jednom drugom radu Š e r c e r i V u l e t i ć . Prof. H a l ­p h e n svoj referat o ulozi nosnih prom ena u determinizmu astme na kongresu u M ont-D oru završio je recim a: »na žalost podražajna bodlja vrlo je retko u nosu, i naši terapeutski uspesi m ogu se izbrojati«. Danas prevladu je m išljenje, kada su ove prom ene i uzrok astmi, one ne deluju uvek reflektornim putem, kao što se to ranije m islilo, već m nogo češće preko bakterijskih proteina, kao i druga hronično zapaljena ognjišta: slepo crevo, hronično zapaljeni krajn ici, holecistitis itd. Ulogu in fekcija rinofarinksa i rino bronhita i drugih zapaljivih p ro ­cesa nosa i paranazalnih šupljina u determ inizmu astme isti­cali su m nogi, a naročito Ha i b iz Namira.

D ok su tako n o v i j a i s p i t i v a n j a na većem broju bolesnika (F r ug o n i na 1500) i dugo praćenim ( B e z a n ç o n , C o r d i e r i dr. po 4 godine i više) pokazala da m nogobrojni pobrojani faktori: porem ećaj ravnoteže vegetativnog sistema, endokrine sekrecije, in su ficijen cija jetre i drugi, rede dolaze u obzir u etio logiji i patogenezi astme, no što se ranije m i­slilo, naprotiv ona s v e j a č e i s t i č u u l o g u a l e r g i j e . Do k je S é d i l l o t pre nekoliko godina tvrdio da se slučajevi astme na alergičnoj bazi m ogu na prste izbrojati, danas se skoro svi pisci slažu da je alergična astma česta. Po R a c k e - m a n n - u astma je na alergičnoj bazi u 40% slučajeva, po F r ug o n i-u i M e l l i - u u Italiji taj je procenat i veći, po S t o r m v a n L e e u w e n-u u H olandiji procenat alergične astme dostiže 70%, po P e s h k in -u on dostiže 79%, po R o - w e -u 95%, a po P r a u s n i t z - u i više.

D a n a s s e s m a t r a d a j e a s t m a n a j ­č e š ć e i z r a z a l e r g i j e t. j. reakcija antigena i antitela. Samo dok se ranije zamišljalo da se taj susret dešava u samoj krvi, gde antigen sreće slo­bodna antitela ( F r i e d b e r g e r i dr.), danas se smatra da se ta reakcija dešava u ćelijama ili na njihovoj površini ( D o e rr , Bl o c h , S é z a r y , U r ­b a c h , K o g o j , P r a u s n i t z , M a r t e n s t e i n i dr.) i to u ćelijajna glatkih mišića i sluzokože bron­hija. Tu se dešava reakcija između antigena i anti­tela, koja i postaju u tim ćelijama, pa tek posle pre­laze u krv. A s t m a j e d a k l e p o g l a v i t o i z r a z l o k a l n e , h i s t o g e n e a l e r g i j e ( B e ­z a n ç o n , F r u g o n i i M e l i i, T z a n c k i dr.) kao što su i druge alergične bolesti: polenska kijavica. urtikarija, ekcem i druge. Ovo shvatanje astme za­snovano je na mnogobrojnim eksperimentalnim i kli­ničkim radovima. B u s s o n , F r i e d b e r g e r , Ra. t n e r , O g a t a i drugi, uspeli su da sen- sibilišu bronhijalnim putem zam orčiće i da poslije inhalacijom istih supstancija, izazivaju kod ovih ži­votinja prave astmatične napade. Klinika, sa svoje strane, svakodnevno potvrđuje ulogu alergije u pa ­togenezi astme: anamnestičkim podacima, prestaja­njem napada kada uklonimo faktore koji izazivaju aslmu, i izazivanjem napada ako bolesnika izložimo štetnom uslovu. Pre napada, kao što je pokazao W i dal sa svojim saradnicima, često imamo kolo- idoklazičan šok. Kutane reakcije koje su kod aler­gičnih bolesnika prvo primjenjivali Amerikanci ( S c h l o s s , W a l k e r , C o o k e , C o c a , R a c k e ­m a n n i dr.) a danas svi, ne samo da su potvrdile da astma može biti izraz alergije, već su pokazale da su slučajevi alergične astme vrlo česti. Najzad re­akcije P r a u s n i t z-K ii st n e r-a i K ö n i g s t e i n -

574

UrB a c h -a po kojima u kožu zdrave csobe najpre unosimo malu količinu seruma alergičnog bolesnika, a potom i sam alergen na koji postoji preosetljivost, dali su najočitiji dokaz da su astma, kao i druge alergične bolesti, izraz reakcije antigena i antitela.

M e đ u s v i m m e t o d a m a k o j e n a m o t - k r i v a j u d a l i u dat o m sl uč a j u u g e n e z i a s t m e n e d o l a z i u o b z i r a l e r g i j a , k u t a ­n e r e a k c i j e i m a j u n a j v e ć u p r a k t i č n u v r e d n o s t za to i smatramo da je korisno izneti rezultate koje su nam dale ove reakcije kod naših astmatičara.

Suština kutanih reakcija, i k o u kožu alergične osobe une­semo supstancu na koju je preosetljiva, na mestu susreta une- tog alergena i odgovarajućih antitela koja se nalaze u će li­jama kože, jav lja se reakcija. N ajpre crvenilo, otok, a zatim, brzo i bledo ružičasti plik, kao žara od koprive, k o ji je praćen svrabom. Ivice ovoga plika su oštre, obično reskaste i šire se u vidu pseuđopođa. R eakcija se jav lja obično dosta brzo, već posle 5—15 minuta, najjača je posle 20—30 minuta, zatim p o ­čin je da slabi, da se lagano izgubi. (SI. br. 2, 3).

Izbor antigena. Broj antigena koji dolaze u obzir pri ispitivanju alergičnoga stanja astmatičara vrlo je veliki: treba uzeti u obzir sve materije na koje može da postoji preosetljivost, kako razne pra­šine i mirise koje udišemo, tako i alergene koji ulaze u krv preko digestivnog trakta. Fr u g o n i kao što čine i Amerikanci, Nemci i drugi, ispituje kod sva­kog astmatičara po 500 raznih alergena: 200 polena 80 vrsta hrane, 40 ekstrakta epidermalnih proizvo­da (perja, dlaka i dr.), oko dvadeset lekova, desetak bakterijskih proteina i oko stotinu različitih materija kao što su boje, serumi životinja, svila, perja iz ja­stuka astmatičara, prašine skupljene u kućama i ži- vinarnicama, žita koja sadrže parazite (Pediculoides ventricosus), razne gljivice (Aspergillus fumigatus Mucor, Pénicillium i dr.), itd. Veliku ulogu posle­dnjih alergena u genezi astme osobito u močvarnim, vlažnim predelima (Holandija, Venecija) istakli su naročito S t o r m v a n L e e u w e n , F r u g o n i i M e 11 i i drugi. Naša statistika ističe (kao što ćem o videti) da oni igraju veliku ulogu i kod naših astma­tičara.

Slika 2.: Pozitivne kutane probe.

Zbog velike specifičnosti alergena najbolje je spremiti alergene od materijala koji srećemo u ok o­lini bolesnika, t. j. od materijala na koji je bolesnik stvarno preosetljiv. Spravljanje alergena nije teško, ono zahteva ipak izvestan uređaj institucije i iz- vežbano lice, jer se svi alergeni ne spravljaju na isti način*. Spravljeni alergeni brzo gube svoje dejstvo,

* O spravljan ju alergena vid i: U rbach E rich : K lin ik und Therapie der A llergischen Krankheiten. W ien, 1935.

te ih treba često obnavljati, sa svakim treba iz­vršiti i biološku kontrolu. Iz svih tih razloga od velike su koristi alergeni koje izrađuju razne firme: Parcke Davis, Arlington, Sächsisches Serumwerk i dr.

Slika 3.: Pozitivna kutana proba.

Izvođenje kutanih proba. K od svakog astmatičara najpre vršim o kutane probe sa alergenim a na ko je su astmatičari n a j­češće preosetljiv i, dakle sa raznim prašinama: posteljnih stvari, kuće, parazita žita i drugim , i sa alergenim a k o ji u datom slu­čaju naročito dolaze u obzir, na pr. sa životin jskim dlakama i anilinskim bojam a kod krznara, raznim lekovim a kod apo­tekara, raznim prašinama kod radnica itd. Da bi sm anjili su ­više velik i broj kutanih proba obično se prvo vrše tzv. skupne probe, tj. sa m ešavinam a više bliskih alergena, i u slučaju ako se reakcija pokaže pozitivnom , onda naknadno vršim o kutane reakcije sa svakim od ovih alergena napose. Intrakutane reak­cije ob ično su ja če od kutanih, zbog prostranijeg kontakta alergena i antitela, one kojiput m ogu izazvati i jaku opštu reakciju , zato obično* prvo vršim o kutane reakcije , pa tek ako su ove negativne onda intraderm alne, i to najpre sa slabim rastvorim a (1 : 1000), pa posle sa jačim (1 : 100 i 1 : 10).

Serija dijagnostičkih alergena firm e Sächsisches Serum ­w erk n ije velika. Ona sadrži polene raznih trava, lipe i ba­grem a (P ollen -allergene A ) zatim m ešavinu ekstrakta dlaka raznih životin ja (BI) i posebno ekstrakte dlaka kon ja , govedi, psa, m ačke (B); m ešavinu ekstrakta raznih prašina (C l), i p o ­sebno ekstrakte: peruti, budi, posteljn ih stvari, parazita žita i kućne prašine (C). P ostoji i m ešavina ekstrakta raznih vrsta hrane (D l) i posebno ekstrakti mesa, b iljn e hrane i riba (D), i najzad protein i raznih bakterija (E). K ao što v id im o ova se­rija n e sadrži m noge alergene, na pr. polene cveća, zatim razne vrste hrane (ja ja , m leko, voće), dlake m nogih životin ja , kao i lekove, anilinske b o je i druge. A li od jedne dobre serije a ler­gena i tražim o da n ije suviše velika, a pritom da sadrži aler­gene na k o je su astm atičari najčešće preosetljiv i.

Vrednost kutanih reakcija. Većina pisaca smatra da je kutana reakcija pozitivna ako se u sred eritematoznog otoka javlja i plik u vidu ko- privnjače. Neki pisci smatraju kao pozitivne i one kutane reakcije gde postoji samo jasno izražen eri- tem i otok. Vrednost urtikarije je uvek veća, po mnogima samo je ona specifična, jer eritem može biti i refleksna reakcija. Između pozitivnih kutanih reakcija i negativnih postoje mnogobrojni prelazi, zato je potrebno uvek vršiti i kontrolne reakcije sa tečnošću u kojoj su rastvoreni alergeni. Time ćemo eliminirati reakcije izazvane samom tehničkom stranom kutanih reakcija — mehaničkim nadražajem, kao i samom tekućinom u kojoj su rastvoreni aler­geni. Za pravilno ocenjivanje kutanih reakcija p o ­trebno je ipak izvesno iskustvo, tim pre što inten­zitet reakcija ne zavisi samo od preosetljivosti boles­nika već i od mnogih drugih faktora: koncentracije upotrebljenih rastvora, ubrizgane količine alergena, od mesta na kome vršimo kutane reakcije itd. Naj­jače reagira koža na leđima, grudima i sa unutrašnje strane ekstremiteta, dok su na spoljnoj strani eks­tremiteta reakcije slabije. Reakcija zavisi i od same kože, neke kože reaguju jako, naročito eritemom na sve probe, pa i kontrolnu. Iz svih tih razloga treba upotrebljavati uvek sveže alergene, određene kon­

575

centracije, i davati uvek istu količinu alergena (0,2 cmk). Ipak i kada su ispunjeni svi pobrojani uslovi, k u t a n e r e ak c ije n e m a j u a p s o l u t n u v r e d n o s t .

Kutane reakcije mogu biti i nespecifične:1) Kod osoba sa preosetljivom kožom, gde

često imamo i dermografizam, gde i kontrolna proba daje sličnu, jaku reakciju.

2) U slučaju metalergije, t. j. kada su usled pre- osetljivosti na jednu materiju pozitivne kutane re­akcije i na sasvim druge alergene. Na pr. kod tuber­kuloznih bolesnika trihofiton reakcija postaje pozi­tivna; luetičari reaguju pozitivnom kutanom re­akcijom na tuberkulin, mleko i druge supstance (Dujard in ) .

3) U slučajevima sensibilizacije na jedan alergen i bliski, srodni alergeni, koji imaju sa njime zajedni­čku hemijsku jezgru, mogu dati također pozitivnu kutanu reakciju, iako na njih ne postoji preosetljivost.

Mnogo češće kutane reakcije mogu biti negati­vne iako postoji alergično stanje prema upotreblje- nim supstancama. U zroci tome su mnogobrojni:

1) Nepotpunost serije upotrebljenih alergena. Treba upotrebiti veliki broj alergena. Amerikanci. Nemci, Talijani obično upotrebljuju po 500 različitih alergena. Francuzi međutim primenjuju mnogo manji broj alergena. Jasno je onda zašto je u Francuskoj, gde je tako reći ponikla misao o alergičnoj astmi, procenat alergične astme manji no u drugim ze­mljama.

2) U slučaju preosetljivosti na izvesne krista- loide (antipirin, asipirin i dr.) kutane su reakcije često negativne iako postoji preosetljivost prema njima. L a n d s t e i n e r, D o e r r , S a c h s i dr. sma­traju ove supstancije kao poluantigene (H a bt e n e) koji postaju pravi antigeni tek kada se vežu za neku belančevinu.

3) Nekiput tek raspadni delovi supstancija koje upotrebljavamo u kutanim reakcijama deluju kao alergeni, dok supstanca u celosti daje negativnu ku­tanu reakciju. F r u g o n i i A n c o n a n a pr. u slučaju astme na žito, nisu dobili pozitivnu kutanu reakciju na ekstrakt pšenice već tek na gliadin, odnosno glu- tein. H o p k i n s i K e s t e n opisali su slučajeve gde su sa celim jajetom imali negativne kutane reakcije dok su sa ovomucinom, globulinom i albuminom ja­jeta dobili pozitivne kutane reakcije. Kutane probe sa raznim vrstama hrane zato su obično i negativne jer najčešće postoji preosetljivost, ne na samu hranu, već na njene raspadne delove koji postaju u toku varenja.

4) Kojiput astmu izazivaju endoalergeni koji po ­staju u našem telu i to iz raznih uzroka: porem e­ćajem metabolizma usled oboljenja jetre ( B e r g ­m a n n , B a r b e r ) , poremeća/ja endokrinih žljezda (As s ma n n , E r l i c h ) ili usled patološkog ošte­ćenja raznih tkiva, na pr. posle traume, opekotina, preteranog sunčanja — autolizom ili degenerativnim procesim a ( B e r g m a n n , W h i t f i e l d , C e n- t a n n i , L o s c h k e ) ; najzad i uticajem bakterijske flore debelog creva (Da n y sz).

5) Kutane reakcije mogu biti negativne i kod alergičnih osoba sa alergenima na koje su stvarno preosetljive, ako su probe vršene u momentu pro­lazne neosetljivosti organizma, na pr. posle jednog jačeg napada, iscrpljenjem antitela (skeptofilaksija), ili za vreme nekih bolesti (šarlah, boginje i druge); isto tako u febrilnim stanjima, kaheksiji, kao i kod

staraca. Kutane reakcije mogu biti negativne i usled prolazne neosetljivosti kože: na, pr. posle zračenja, sunčanja na moru i tome slično ( C u r s c h m a n n , A r n o l d , U r b a c h ) .

6) Kutane reakcije su negativne i kod dojenčadi kao i u ranim stadijama sensibilizacije, kada se ova još nije potpuno ustanovila ( F r i e d b e r g i H e i m , T s c h e r t k o w i B e l g o w s k a j a . U r b a c h i dr.).

7) Napokon jedan od glavnih uzroka negativnih kutanih reakcija kod alergičnih astmatičara je taj, što je astma, kao i druge alergične manifestacije, najčešće izraz lokalne sensibilizacije. Preosetljive su ćelije sluzokože bronhija i glatke muskulature bronhija, u njima se nalaze antitela, koja tek posle prelaze u krv i razne organe. Tu u bronhijalnim će ­lijama odigrava se reakcija antigen antitela (B e- z a n ç o n , D o e r r , F r u g o n i i M e l l i i dr.). Jasno je da u alergiji lokaliziranoj na bronhijama, koža ne mora da odgovori pozitivnom kutanom re­akcijom. Koža ne mora, dakle, biti veran svedok bronhijalne preosetljivosti ( T z a n c k i C o r d ) . Zato mnogi i preporučuju kod astmatičara direktno ispitivanje preosetljivosti pluća, bronhijalnom pro­bom, inhalacijom alergena ( P e i p e r s , H o f b a u e r , S a m t e r, U r b a c h i dr.). U pozitivnom slučaju tada imamo astmatičan napad koji može nekiput biti i suviše jak.

Kao što vidimo v r e d n o s t k u t a n i h r e ­a k c i j a n i j e a p s o l u t n a , samo na osnovu p o ­zitivne kutane reakcije ne smemo tvrditi da je astma u datom slučaju izraz alergije na dotičan aler­gen, još manje na osnovu negativne kutane reakcije možemo tvrditi da astma u pitanju nije izraz aler­gije. R e z u l t a t e k u t a n i h r e a k c i j a t r e b a p o t v r d i t i i d r u g i m p o d a c i m a : anamne-stičkim, kliničkim i drugim. Treba da napadi pre­staju kada otklonimo dotičan alergen i da ih po volji izazivamo kada bolesnika izlažemo njegovom učinku, da pred napad u krvi konstatujemo hemoklazičnu krizu i da su reakcije P r a u sn it z-Küs t ne r -a i König st ein -U rB a c h -a pozitivne. I p a k i pored svih ovih ograničenja, v r e d n o s t k u t a n i hp r o b a u o d r e đ i v a n j u u l o g e a l e r g i j eu p a t o g e n e z i a s t m e , t o l i k a j e d a s e m n o g i (na pr. F r u g o n i i M e l i i) o b r a ć a j u s k o r o i s k l j u č i v o k u t a n i m r e a k c i j a m a u o v o j o r i j e n t a c i j i . Doista, u složenom pro­blemu koji nam se postavlja u svakom slučaju astme, od velike je koristi utvrditi da je naš bolesnik osetljiv na neku supstancu iz svoje okoline. V eć samim time određen je i naš postupak. Isto je tako važno i kada su nam kutane reakcije ukazale da naš bolesnik ne spada u grupu alergičnih bolesnika, te da uzrok na­pada treba tražiti na drugoj strani. Vrednost kutanih proba povećava i to što je sama tehnika prosta, tako da za sat, dva, možemo izvršiti veliki broj proba.

Naši slučajevi. Mi smo vršili kutane probe kod 150 astmatičara, kod mnogih smo vršili oveprobe sa alergenima koje smo sami spravljali, kod drugih smo vršili ove probe s ekstraktima firme Par­ke, Davis i komp. ali nepotpunom serijom. Ovdje iz­nosimo rezultate kutanih proba kod 100 astmatičara, gde smo primenjivali seriju dijagnostičkih alergena firme Sächsisches Serumwerk. Ovu smo u nekim slučajevim a dopunili i izvesnim specijalnim alerge­nima koji su u dotičnom slučaju dolazili naročito u obzir (vidi tab. I.).

576

Tab. I. Pozitivne kutane reakcije kod 100 naših astmatičara.

Naši slučajevi pokazuju da su i kod naših ast­matičara kutane probe često pozitivne. Na 100 ast­matičara, kutane probe bile su pozitivne u 70 sluča­jeva, sumnjive u 5, negativne u 25. Iz kazuistike prof. Š e r c e r a i doc. V u 1 et i ć a vidimo da su i oni kod astmatičara imali često pozitivne kutane re­akcije (53,1%). I njihov ra,d potvrđuje dakle, da su i u Jugoslaviji alergične astme česte.

U našim slučajevima bila je kojiput pozitivna samo po jedna kutana proba, u slučaju X I 1 samo sa prašinom pozorišta (vidi tab. 2), u sl. IX, na dlake životinja, u sl. XXXVIII na polene; mnogo češće bile su pozitivne po dve i više kutanih reakcija i to na bli­ske alergene, na pr. na razne prašine: posteljne stvari, kućnu prašinu, budu ili parazite žita (sl. V, XXV I, XXXIII, XLIV i dr.). U nekim slučajevima bile su p o ­zitivne skoro sve kutane reakcije: na polene, živo­tinjske dlake, razne prašine i hranu ili i bakterije, kao u sluč.: XI, XXXIV, XLVII, LIH, LXXVI, i dr. Iz tabele br. I vidi se da su naši astmatičari najčešće bili osetljivi na razne prašine: kućnu prašinu i parazitežita (po 33 puta), zatim na buđu (25), na materije po­steljnih stvari: jastuka, pokrivača, matraca (22). Često su bile pozitivne kutane reakcije i na bakterijske pro­teine (21). Naši astmatičari rede su bili preosetljivi na dlake raznih životinja (11) i na polene (6). Kutane reakcije na hranu bile su retko pozitivne (samo 8 puta).

Kutane probe su od velike praktične koristi. Koji put su one samo potvrdile ono što smo već naslućivali prema anamnestičkim podacima. Tako kod jednog oficira (Sl. XXXVI) koji je već više godina bio na prijemu furaži bila je jako izražena samo kutana re­akcija na polene trava. Kod jedne seljanke (SI. X)XVI. V. tab. br. 2) koja je dobila prvi napad pri vršidbi žita i koja je dobivala naročito teške napade kada bi tresla ponjave, bile su pozitivne kutane probe na prašinu kuće, na buđ i parazite žita. Kod člana jednog pozo­rišta bila je pozitivna samo kutana reakcija sa pra­šinom pozorišta u kome je radio (Sl. XII. V. tab. br.2). Ali je bilo i slučajeva gde su nam kutane reakcije neočekivano otkrile preosetljivost na alergene na koje se nismo nadali, ni prema zanimanju bolesnika, ni prema njegovom društvenom položaju. Tako kod jedne gospođe (SI. LX V. tab. br. 2) našli smo da je bila preosetljiva na parazite žita, tek kada smo joj rekli na šta je osetljiva, setila se da je često, bar dva puta nedeljno, mesila kolače i tom prilikom uvek je prosejavala brašno u kome je nalazila »male bubice«. Čestu ulogu parazita žita u etiologiji astme istakli su naročito F r u g o n i i M e l i i.

K od jednog člana opere (Sl. X X X IV . V. tab. br. 2), naročito je bila izražena kutana reakcija na buđu i posteljine stvari; tek posle toga, doznali smo da je n jegova gospođa bila iz Slan- kamena, gde su kuće vlažne, i da je uvek, kad god je tamo odlazio, dobijao astmatične napade. U logu raznih g ljiv ica u etiologiji astme istakli su naročito S t o r m v a n L e e u w e n,

F r u g o n i i dr. Jedan agent rodom iz Neština (Sl. X . V. tab. br. 2) k oji u Beogradu nikada n ije dob ijao napade dobijao ih je čim bi otišao roditeljim a u Neštin kod Rume. K ako tada još nism o sistematski vršili kutane probe kod svih astmatičara, nam eravali smo da sa bolesnikom odem o jednom u Neštin i ispitujem o hoće li se pre napada javiti hem oklazična kriza. U pozitivnom slučaju smatrali bi da je astma doista na alergičnoj bazi, kao što je govorila i anamneza; direktni uzrok napada i dalje bi ipak ostao neodređen. M eđutim kasnije, kutanim reak­cijam a, za jedan sat, ceo je problem bio rešen; kutane reak­cije pokazale su nam da je bio preosetljiv na dlake životinja. Doista, uz kuću u Neštinu bile su staje; on se tek posle ku­tanih proba setio da nikada n ije m ogao da uđe u staje a da skoro odm ah ne dobije napad astme. Odmah smo počeli spe­cifičnu desensibilizaciju koja je uspela. Bolesnik već više m eseci nem a napade astme, iako je nekolika puta išao u N e­štin, nam erno ulazio u staje, a poslednji put čak i češao svinje u oborim a. K od jed nog konduktera tram vaja (Sl. X X X V . V. tab. br. 2) k o ji je im ao vrlo teške i česte napade astme, ku­tane su probe pokazale da je preosetljiv na prašinu kuće; na­ročito na buđu i parazite žita; tek posle toga nalaza on se setio da je napade počeo đobijati u stanu k o ji je bio jako vlažan; sem toga setio se da već godinu dana spava na sla- m arici koju je n jegova žena ispunila lišćem od kukuruza. F r u g o n i , M e l l i i drugi istakli su da su uzrok astmi često ne svež m aterija l posteljnih stvari: perje, slama, vuna, roshar i dr. već proizvodi tru ljen ja ovog m aterijala ili g ljiv ice i pa­raziti k o ji se u n jim a razvija ju . I ovde su nam kutane reak­cije bile od ve like koristi je r 's u nam pokazale u kom e pravcu treba ići. P očeli smo odm ah specifičnu desensibilizaciju ; bilo je izvesnog poboljšan ja, ali potpuno p oboljšan je nastalo je tek kada je bolesnik prešao u nov, suv stan i kada je izbacio sla- m aricu. Jedan trgovac engleskih štofova (SI. X L . V. tab. br. 2) k o ji je im ao retke napade astme ali jake, vratio se sa Bleda je r je tam o dobio težak napad. Iz anam neze nism o m ogli na­zreli našta je m ogao biti preosetljiv . Kutane probe međutim pokazale su nam da je bio preosetljiv na buđu i parazite žita. Naknadno smo tada doznali da je na B ledu dobio napad čim je ušao u kupatilo da opere ruke. K upatilo je bilo m račno i vlažno. D ok se je um ivao ili brijao u kupatilu, m orao je često izlaziti napolje, da bi dobio m alo vazduha. Naknadno smo d o ­znali da je vojn i rok odslužio u kon jici, te smo tako objasnili i n jegovu preosetljivost na parazite žita.

Kao što iz ovo nekoliko primera vidimo kutane su reakcije od velike koristi u ispitivanju astmatičara. Mnogi na prvi pogled vrlo komplikovani slučajevi po­sle kutanih proba postali su nam sasvim jasni, jer su nam kutane reakcije često otkrivale faktore na koje, samo po anamnezi, ne bi ni mislili. One su uštedele i nama i bolesnicima mnoga komplikovana ispitivanja prestavljena na shemi (Sl. I) kojima se obraćamo u određivanju etiologije i patogeneze astme. Tačnost kutanih reakcija potvrđivali smo i drugim podacima: anamnestičkim, zatim Prausnitz-Kiistner-ovom reak­cijom; prestajanjem napada, kada je bolesnik menjao sredinu ili kada je uklanjao štetne stvari, i izaziva­njem napada kada smo ga izlagali štetnim substan­cama. Više puta pre napada u krvi konstatovali smo hemoklazičnu krizu.

Zaključak.Kao što vidimo sistematsko ispitivanje stotine

naših astmatičara kutanim probama govori nam:1, D a i k o d n a s u g e n e z i a s t m e a l e r -

g i j a i g r a v a ž n u u l o g u ; d a j e a s t m a n a j č e š ć e i z r a z a l e r g i j e .

2. D a s u i k o d n a s a s t m a t i č a r i n a j ­č e š ć e s e nz i b il i sa n i n a p r a š i n e k o j e u d i š e m o , p o t o m n a p r o t e i n e b a k t e r i j a k o j i d o l a z e (iz z a p a l j | i v i h o g n j i š t ;ar a z n i h o r g a n a .

U rešavanju komplikovanog problema etiologije i patogeneze astme ove konstatacije su od velike va­žnosti. Mi se zato kod svih naših astmatičara po uzi­manju anamneze i posle kliničkog pregleda najpre i obraćamo kutanim probama, pa tek posle i drugim komplikovanim metodama.

Tab. 2 . Spektar kutanih reakcija po Berger-u, kod nekih naših astmatičara

Sl. X . J. V. agent, 36 g. rodom iz Neština. Astm u od pre 4 god. U Beogradu nema napade ali ih dob ija čim ode kući u Neštin. Ode li u podne, predveče već pređoseća napad, noći dobija ja k napad. Eoz. 11% . Kut. reak. + + na život, dlake. D esensibilizacija uspešna.

Sl. X I. D. A. gradjevinar, 43 g. Teška astma već 20 go­dina. Od tada ima i polipe u nosu, k oje je tri puta operisao sa povrem enim poboljšan jem . Pre 10 g. i M orb. Basedowi. Ima ekcem i polensku kijavicu . Eoz. 11% . Kut. r. + +

Sl. X II. P. N. glum ac, 32 g. Od detinjstva ne podnosi ja ja , od najm anje količine dobija grčeve, povraćan je i k o - privnjaču. Astm u im a od 12 god. Napadi su naročito teški od pre 7 god. kako radi u pozorištu. Van Beograda napadi prestaju. U N em ačkoj 3 god, n ije im ao napade ali čim se vratio dobio. (Stigao u B eograd u 11 č. svratio u pozorište u 12 č. u 17 č. jak napad k o ji je trajao više dana). Eoz. 8% . K. R. + + : samo na prašinu pozorišta. D esensibilizacija pot­puno uspela.

Sl. X X V I. R. N. seljanka, 30 g. Astm u od pre 4 god. Prvi napad posle vršidbe žita, n a jja či napadi kada trese ponjave. Eoz. 4 % . K. R. + na prašinu kućnu, parazite žita i plesan.

Sl. X X X IV . P. član opere, 32 g. Astm atične napade 10 g. N aročito kada ide u Slankamen. Čim u dje u seoske kuće do­b ije napad, sedne li na lad ju ovi prestaju. K . R. + + na b u - d ju i posteljne stvari. P ov oljn o dejstvo desensibilizacije.

Sl. X X X V II . R. L. apotekar, 33 g. N ajpre je im ao spazm o- dičnu k ijav icu , od pre 10 g. i astmu, naročito kada radi sa b iljn im praškovim a, osobito ipekakuanom . Čim ne radi u apoteci napadi prestaju. Jedared i 2 godine, tako da se sma­trao izlečenim i da se m ože opet vratiti svom e pozivu. Radi kontrole otišao je jednom prija telju apotekaru i samo što je otvorio fijok u sa ipekom , skoro u m om entu dobio je težak napad astme. Eoz. 4 % . U ispljuvku Eoz će lije + . K . R. + + na razne prašine.

Sl. X X X V . D. C. kondukter tram vaja, 35 g. Od 23 g. ima m igrene. Napade astme od pre 2 godine, česte i vrlo jake. Napade dobija obično noću, u postelji. Stan vlažan, slama- rica ispunjena lišćem kukuruza. K . R. + + na parazite žita i kućnu prašinu. Eoz. 7% . V agotoničar O K R 70/52. D esensibi- lizacijom , pram enom stana i uklan jan jem slam arice napadi prestaju.

SL. X L . D. A. trgovac štofova, 30 g. Astm u od pre 3 god. U Beogradu nema napade ali čim ode u rodno m esto u K ra­ljevo , već posle 5 sati dobija tako težak napad da je uvek već sutradan m orao da bega iz rodnoga mesta. Težak napad i na B ledu: čim ušao u kupatilo. Eoz. 8 % . K . R. + + na bud ju i parazite žita.

SI. L X . U. A. dom aćica, 30 g. Napade astme već 6 g. na­ročito ako nazebe ili se pere hladnom vodom . K. R. + + (na parazite žita). Često m esi kolače i prosejava brašno. V agoto- ničarka (salivacija posle pilokarpina 245 cm).

SI. L X X V I. T. H. činovnik pošte, 40 g. Od pre 10 g. česte k ijavice, astmu od pre 5 god., i to ob ičn o posle nazeba. Leti je dobro. Eoz 10% . K. R. + +

Iako su od velike vrednosti konstatacije da je u datom slučaju astma izraz alergičnoga stanja, i to na određenu supstancu, ipak time nije potpuno rešen problem koji nam se postavlja pred svakim slučajem astme. Alergična astma, kao i druge alergične mani­festacije, izraz je sticaja više, različitih faktora. P o­trebno je prvo da postoji sensibilizacija, alergično stanje. A znamo, da se ne senzibiliše svako. Među nama svima, koji udišemo iste prašine, iste polene, samo se neki na njih senzibilišu. Kod mnogobrojnih naših bolesnika koje smo lečili serumskim šokovima konstatovali smo, da se neki vrlo teško senzibilišu na serum, te slabo reaguju, ili uopšte i ne reaguju, ni na mnogo veće doze seruma (1 cmk.), dok se drugi na­protiv senzibilišu vrlo lako i reaguju neobično živo i na sasvim neznatne količine, svega nekoliko kapi se­ruma. Smatra se da ta predispozicija ka senzibilizaciji zavisi od samoga terena, koji se najčešće nasleđuje. Faktori koje smo već istakli: labilnost koloidalnogstanja plazme, poremećaji vegetativnog i endokrinoga sistema u ovom pogledu igraju važnu ulogu. No samo ovaj jedan faktor nije dovoljan da se ispolji astma. Doista, kutane probe nam govore da su mnoga lica, naročito deca alergičnih roditelja koja izgledaju sa­svim normalna, u stvari preosetljiva na izvesne sup­stance. Kod neke od ove dece, kao što veli G o r g e B r a y , alergično stanje koje postoji može da se ni­kada i ne ispolji alergičnim pojavama, kod neke ono će se ispoljiti tek kasnije, sticajem novih faktora. — Astmogena dispozicija, veli i C a s t e x može ostati dugo latentna, pa tek posle, pojavom novih faktora, od jednom da se ispolji. Da bi se alergično stanje ispoljilo baš astmom potrebno je da je preosetljivost lokalizi­rana na ćelije bronhija, da se reakcija antigena i anti­tela odigrava u njima. To potvrđuju i slučajevi F r u - g o n i - a i B a s t i - a . Oni su davali velike količine krvi astmatičara (200 i 500 cmk) normalnim oso­bama; odgovarajućim alergenima oni su posle kod ovih osoba dobivali pozitivne kutane reakcije kao i neke alergične pojave, ali ne i astmatične napade. Da se alergično stanje ispolji astmom potrebno je da je preosetljivost lokalizirana na tkiva bronhija. A D o - d e l , M el l i i drugi eksperimentalno su pokazali da rairnim mehaničkim, fizičkim ili hemijskim nadraža- jima opšte anafilaktično stanje možemo po volji loka­lizirati na predeo i tkiva koja hoćemo. Među fakto­rima koji igraju važnu ulogu u lokalizaciji alergičnoga stanja na bronhije najvažnije mesto zauzimaju razna plućna i bronhijalna oboljenja. Rino-bronhit, bronhit, pneumonije utiru put astmi, veli Ha ib e . Isto to važi i za bojne otrove i hemikalije koje štete sluzokožu bronhija i menjaju njenu propustljivost te time do­zvoljavaju lokalnu senzibilizaciju. B r a y tako i objašnjava senzibilizaciju astmatičara posle gripa ili pneumonije na perje jastuka ili roshar dušeka, na ko­jima je bolesnik ležao za vreme svoje bolesti. Drugi astmatičari tom prilikom se senzibilišu na druge ma­terije koje sreću u svojoj okolini: kućnu prašinu, budu itd. Ulogu u lokalizaciji alergije mogu igrati i obični nadražaji. Navešćemo samo jedan primer H e n r i B o u r g e o i s - a: Jedan mladić koji nikada nijepatio od polenske groznice učestvuje kao konjanik u jednom vojnom maršu juna mjeseca na začelju ko­lone. Tom prilikom udisao je mnogo prašine. Sutra dan dobija jaku kijavicu od tada svake godine ima polensku groznicu. Nadražaj prašinom u ovom slu­čaju omogućio je senzibilizaciju na polene. Senzibili- zacija se međutim ne vrši uvek odjednom već dosta često postepeno, tek dugim vremenom.

Kao što vidimo astma je izraz mnogih i različitih faktora, i to kombinovanih uvek različito. M eđu to­likim mogućim uzrocima u svakom slučaju astme, naći da su napadi izraz preosetljivosti i to na jednu odre­đenu supstancu od velike je važnosti. Tim pre, ako se to može postići na prost i brz način kao sa kutanim probama. U s l o ž e n o m p r o b l e m u e t i o l o - g i j e i p a t o g e n e z e a s t m e zato i nalazimo da k u t a n e p r o b e i m a j u n a r o č i t u v r e d ­no s t , š t o i h s t a v l j a i s p r e d d r u g i h i s p i ­t i v a n j a k o d a s t m a t i č a r a .

Literatura

A b r a m i P.: L ’Asthm e. Masson. 1932. — A r n o l d W .: Z. ges. Med. 1922. — A s s m a n n : Deut. med. W och. 1932. — B a e h r u. P i c k : A rch f. exp. path. u. Pharm. 1913. t. L X X IV .— B a r b e r , H. : Zetralbl. f. H aut. u. Geschl. Krankh. 1931. 37.— B e r g m a n n : Funktionelle Pathologie, Springer 1832. — B e r n a r d E.: L ’Asthme. Masson. 1932. — B e r t r a n d J e a n : Asthm e et troubles vasom oteurs. A m ette 1931. — B e z a n ç o nF.: L ’asthme. Masson. 1932. — B e z a n ç o n et d e J o n g : Presse méd. 1920. — B e z a n ç o n , J a c q u e l i n , J o l y et G u i l l a u m i n : Presse méd. 1936. — B l o c h Br. V III Inter­nat. Dermat. K ongr. K openhagen. 1930. — B r a y G e o r g e : L ’Asthm e. Masson. 1932. — B o u r g e o i s H.: L ’Asthm e. Masson.1932. — B u s s o n B.: W ien. klin. W ochenschr. 1924. — B u s - s o n u. O g a t a : W. kl. W. 1924. — C a s t e l n a u : Presse méd.1923. — C a s t e x M.: L ’Asthme. Maason. 1932. — C l e r f L.: Journal of the A m eric. Med. Assoc. 1928. — C o c a A .: J. of Immun. 1922. — C o ni g l i o C.: G iorn. di clin. med. 1923. 4. C o o k e R. A. Med. Clin. N orth A m erica 1917. — C o o k eR. A .: J. o f Immun. 1922. — C o r d i e r V .: L ’Asthm e. Masson.1932. — C u r s c h m a n n H .: Med. K l. 1933. — C u r s c h m a n nH.: Deutsch. Arch. f. klin. Med. 1920. — D a n i e l p o l u D.: Bull. soc. méd. Paris. 1925. 6. —- D a n y s z : M aladies chroniques non contag. Paris 1920. — D a y d é : L ’A sthm e traumatique. Thèse de Lyon. 1919. — D i x o n et B r o d i e: The Journ o f Phys. t. X X IX . 1903. — D o d e l P .: L ’Asthme. Masson. 3 932. — D o e r r : Handbuch der Inneren M edicin (M ohr-Staehlin) 1926. t-, IV. — D o e r r R .: A rch . f. Derm at. 1926. — D u j a r d i n et D u p r e z : Ann. de méd. 1923. t. X IV . — M c D o w a l l :L ’Asthm e. Masson. 1932. — E p s t e i n A .: L ’Asthm e. M as­son. 1932. — E r l i c h H.: W ien. kl. W ochenschr. 1935. — F e r r a n d : L ’hypertonie de pneum og. dans l ’asthme. Thèsede Paris 1921. — F r a n ç o i s F r a n c k : A rch , de phys. norm , et path. 1893. t. X X V I. — F r i e d b e r g e r : B er­lin klin. W ochenschr. 1910. — F r i e d b e r g und H e i m : D. m. W. 1925. — F r u g o n i : L ’Asthm e. Masson. 1932. — F r u ­g o n i G. et M e l l i G.: L ’Asthm e. Masson. 1932. — F r u g o n i und A n c o n a : L ’Astm a bronchiale, Turin 1927. — G a l up: Presse méd. 1923. — G u t m a n n : Presse m éd. 1920. i 1923. — H a i b e A .: L ’Asthm e. Masson. 1932. — H a n s e n K .: N erven­arzt. 1930. — H a r v i e r P. et C h a b r u n : Sym pathique et gl. endocrines. M aloine. 1927. — H a l p h e n E m .: L ’Asthm e. Mas­son. 1932. — Hof b a u e r : W. kl. W. 1932. 298. — H o p k i n s G. und K e s t e n B .: VIII. Internat. Derm . K ongr. K openhagen1930. — J a c q u e l i n A .: L ’Asthm e. Masson. 1932. — K ä m ­m e r e r : A llerg ische Diathese u. allerg. Erkrankungen. B erg­mann. 1934. — K ä m m e r e r : Deuts. K ongr. f. Jour. Med. 1928.— K i l l i a n : Deut. med. W ochschr. 1910. 40. — K o g o j : O alergiji. Srpski arhiv. 1928. 5. — L a n d s t e i n e r K .: K lin - w och . 1927. — L é o p o l d L é v i : A rch . gen. de m éd. 1912. — L i a n : Presse méd. 1921. — L i a n et C a t h a l a : Paris méd. 1920, 37. — L o e p e r et C o d e t : P rogrès m éd. 1917. — M a- r a n o n G.: L ’Asthm e. Masson. 1932. — M a r t e n s t e i n :A rch iv für D erm atologie 1921. t. C X X X I. — M a y e r - L i s t : u. K a u f f m a n n: Med. Klin. 1931, 47. — M o n c o r g é :L ’Asthm e. V igot, 1924. — M o n c o r g é : L yon méd. 1931. — M o u n i e r - K u h n : Asthm e et glandes endocr. Thèse de Lyon. 1926. — M u s s i o - F o u r n i e r et S e o a n e : Bull, et Mem. de la soc. méd. Hôp. de Paris. 1927. — O r i e l G. H.: L ’Asthm e. Masson. 1932. — P a s t e u r V a l l e r y - R a d o t ,H a g u e n a u et D o l l f u s : Presse méd. 1923. — P e i p e r sA .: Zeitschr. Im m unfschg. 1931. — P e r r u c h e P.: Soc. méd. des Hôp. Paris. 1927. — P e s h k i n : Am . J. Dis. Child. 1926. t. X X X I . — P r a u s n i t z C .: L ’Asthm e. Masson, 1932. — C. P r a u s n i t z und H. K ü s t n e r : Zbl. f. Bakter. I. Orig. 1921.— R a c k e m a n n : Studies in Asthma. — R a t n e r B., J a c k ­s o n und G r u e h l : Proc. f. exp. 1925. —t R o w e : Am . J. Dis. Child. 1926. — B. d e R u d d e r : W etter und Jahreszeit alsK rankheitsfaktor. Springer 1931. — S a c h s H .: W. kl. W. 1928. S a m t e r M .: Z. exp. Med. 1933. — S c h l o s s O.: Am . J. Dis. Child. 1912. — S e é G.: Med. clinique. 1886. t. III. — S é d il -

l o t : L ’Asthme. Masson. 1932. — S é d i l l o t : L ’Asthme. A r- nette, 1926. — A. Š e r c e r : M edicinski pregled, 1935, 10. — S éz a r y A .: Presse Méd. 1932, 24. — Š e r c e r i V. V ul et i ć : L iječn ičk i V jesnik, 1934, 7. — S p u ž i ć V. i D. B r a j o v i ć : Sveslavenski kongres u Sofiji, 1936. — S t e p h a n i - C h e r - b u l i e z : Rev. méd. Suisse rom ande, 1934, 6. — S t o r m v a n L e e u w e n : L ’Asthm e. Masson, 1932. — S t o r m v a n L e e u - w e n : Zeits. Immun. Fschg. 1925, 43. — T i e f e n s e e : Münch, med. W ochensehr. 1933. — T r e u p e l : V orträge über praktische Therapie. 1909. Serie 3. H. I. — T s c h e r t k o w L. und B e l - g o w s k a j a E.: Z. Im m unfschg. 1930. 67. — T z a n c k A. et

C o r d M.: L ’Asthm e, Masson. 1932. — U r b a c h E.: Arch. f. Derm. 1924. — U r b a c h E r i c h : K lin ik und Therapie derA llergischen Krankheiten. M audrich, W ien, 1935. — W a l k e r : Joum . med. res. 1917. — W i e c h m a n n und P a a l : Kl.W ochs. 1925. 17. — W i e c h m a n n und P a a l : Münch, med. Wochs. 1927. — W h i t f i e l d A .: Lancet 1921. — W i d a l et A b r a m i : Presse méd. 1924. 44. — W i d a l , A b r a m i et de G- e n n e: Presse méd. 1922. — W i d a l , A b r a m i , B r i s s a u d et J o l t r a i n : Presse méd. 1914. — W i d a l , L e r m o y e z , ' A b r a m i , B r i s s a u d et J o l t r a i n : Presse méd. 1914. — W i e c h l e r A .: Med. Klin. 1934.

Iz sveuč. pedijatričke klinike u Zagrebu. (Upravnik prof. dr .E. Mayerhofer.)

L i m f a t i č k a r e a k c i j a k r v i k o d h r i p a v c a .Dr. Niko S k r i v a n e l i , klinički asistent.

Sva infekciozna oboljenja imadu velik utjecaj na hemopoetski aparat, ali neka među njima daju ose­bujnu sliku krvi. Opće je poznato, da je kod većine infekcija rad limfatičkog tkiva u krvi, za vrijeme akutnog stadija bolesti, iako ograničen i potisnut u pozadinu, a glavni rad obavlja mijeloični aparat; tako u tome stadiju imamo mijeloičnu reakciju u krvi. Tek poslije završetka akutnih infekcioznih pojava, t. j. u stadiju reparacije i rekonvalescencije, dolazi do izra­žaja limfatička reakcija. Ima međutim limfocitoza, koje svoj maksimum reakcije dostižu baš na vrhu akutnog infekcioznog oboljenja, a da pri tome limfa- tičko tkivo nije napadno zahvaćeno. Imade uzročnika infekcioznih bolesti, koji elektivno djeluju na limfa- tički aparat, koji su limfotropni. Klasičnu sliku takvog oboljenja daju P f e i f f e r o v a bolest i rubeola. — Limfatička je reakcija simptom oboljenja, koje je uzročeno specifičnim infektom. Kod nje ne igraju bitnu ulogu konstitucionalni momenti, nego je ta lim- focitarna promjena krvi izraz oboljenja s jakim d je ­lovanjem na limfatički aparat. Ovakovu limfocitarnu alteraciju krvi lako bismo mogli smatrati znakom lim- fatičke leukemije i na temelju toga napraviti sudbo­nosnu prognozu; no sâm tok oboljenja, koji vodi do ozdravljenja, prisiljava nas da pravimo razne hi­poteze.

Prelistavajući mnogobrojnu literaturu o tome pi­tanju moramo se čuditi, koliku je borbu morala da izdrži P e i f f e r o v a bolest, dok je dobila, zahva­ljujući jedino hematologiji, pravo opstanka. Druga jedna infekciozna bolest — hripavac — jako je raši­rena i još se i danas smatra banalnom bolešću zbog infekcioziteta, koji je vrlo lagan i to u stadiju obolje ­nja, koji je često vrlo teško dijagnosticirati. Morao se je kod njega tražiti drugi način i druge metode, da se dobije uporište za postavljanje što brže dijagnoze u tome stadiju. Kao što se je kod P f e i f f e r o v e bolesti došlo pomoću hematološke pretrage do potvrde samostalnosti te bolesti, tako se je i kod hripavca na­stojalo s hematološkim istraživanjima doći lako do dijagnoze. Svaki pedijatar znade, da je teško, a katkada nemoguće, postaviti dijagnozu hripavca u kataralnom stadiju, jer je karakteristični kompleks simptoma često vrlo slabo izražen. Klinička dijagno­stika hripavca tako je dobro obrađena kao skoro kod nijedne druge infekciozne bolesti, ali uza sve to teško ju je dijagnosticirati baš onda, kada je potrebno, da se spriječe posljedice kontagioziteta. Koliko jak utje­caj mogu imati B o r d e t - G e n g o u - ov bacil i njegovi toksini na limfatički sistem, najbolje dokazuje slijedeći slučaj, koji smo imali prilike promatrati na našoj klinici koncem prošle godine.

E. O. trogodišn ja d jevo jč ica , prim ljena na našu kliniku 11. X II. 1935. sa slijedećom anam nezom: otac djeteta umro u 49. godini života od upale pluća i crvenog vjetra. Potator. Majka 41 g. neurastenična. Pacijentica je VI. porod, nedonošče (2,100 gr. težine). Razvitak zuba sa 7 mjes., prohodala sa 13 mjes., pro­govorila sa 1 y, godinom . Kao dojenče od 7 m jeseci preboljela furunkulozu s apscesima, koja je trajala 3 m jeseca. Do lanjske godine bila je uvijek zdrava, kada je preboljela jednu gripoznu in fekciju , kom pliciranu s pneum onijom . M jesec dana kasnije preboljela navodno hripavac, također bez kom plikacija. U julu m jesecu imala difteriju , k oja je prošla bez ikakovih posljedica. U novem bru prim ljena na našu kliniku zbog centralne pneu­m onije desnog gorn jeg režnja, a nakon 14 dana otpuštena kao zdrava. Pošto je u anamnezi navedeno, da je dijete preboljelo hripavac, to je b ilo sm ješteno na klin ici u jednom boksu s jednim, djetetom , k o je je ležalo zbog pertussis-pneum onije. Nakon par dana, pošto je bila otpuštena s klinike, ponovno je prim ljena zbog slijedećih tegoba: dijete je bilo samo 3 dana kod kuće bez tem perature, a onda je počelo suho kašljati. Nastupile su sub- febrilne tem perature. P rije 7 dana počela je kod kašljanja p o­vraćati hranu. Kašalj je sada vlažan. K od kašljanja dijete p o­crveni, poplavi i u v l a č i . K od prim itka status djeteta bio je slijedeći: sredn je razvijena d jevo jč ica , b lijeda u licu, haloni- ranih očiju s perioralnom laganom cijanozom . Usne suhe, pre­krite isušenom krustom, leži m im o, skoro apatično u krevetu. D aje utisak težeg bolesnika. Subfebrilna. L im fn e žlijezde na vratu, u aksilama i u preponam a nešto povećane, pom ične, bez­bolne. Pretraga pluća daje nalaz, k o ji nalazim o kod hripavca. Vezikularno nešto pooštreno disanje, a bazalno sitni vlažni so­norni hropci. — R e n t g e n o l o š k i nalaz tipičan za hripavac. N ikakvog znaka, k o ji bi govorio za pneum oniju. P irquetovareakcija negativna, M antoux negativan, W assermann i ostale serološke reakcije u krvi negativne. Pretraga krvi dala je s lije ­deće bro jev e : Eritrocita 4,200.000, L e u k o c i t a : 99.200, 3 dana kasnije b ro j leukocita popeo se na 138.000. K od prvog pogleda u preparat dobili sm o utisak da je po srijed i leukem ički nalaz K od tačnog pregleda preparata v id je li smo, da nema nikakovih patoloških form a stanica, k o je bi govorile za kakvo leukem ičko oboljen je . D iferencija lna slika krvi dala je slijedeći rezultat' Segm. 7 % , štap. 15% , lim f. 73%, m ono 1%, m ijeloc. 2% , eoz. 1% , plazma 1%. K ako se vidi, ovd je je po srijed i enorm na lim ­focitoza (oko 100.000 lim focita u ccm .). B roj leukocita postepeno je opadao. 8-og dana boravka na klinici, iznosio je broj leuko­cita 82.000 (lim focita 6 3 % ); 12. dan 64.000 (lim focita 56% ); 20. dan 32.650 (lim focita 59% ); 26. dan 20.500 (lim focita 51% ); 42. dan16.700 (lim focita 20% ); 49. dan 12.650 (lim focita 34% ); 60. dan16.000 (lim focita 25% ); kada je otpuštena kao zdrava. Tokomcije log konvulzivnog stadija dijete je bilo subfebrilno. A febrilna je postala 4-ti dan, t. j. kada je b ro j leukocita pao na 20.500.

Ovaj je slučaj interesantan iz više razloga i daje nam p od ­logu, da m ožem o praviti neke zaključke, k o ji su od bitne važ­nosti za raspoznavanje reakcije krvi kod hripavca.

K od drugog slučaja, k o ji je pokazivao jako toksičke zna­kove, broj leukocita iznosio je 58.000, a od toga 89% lim focita.

F r ö h l i c h je prvi sistematski istraživao krv bolesnika s hripavcem, te je našao, da je kod većine bolesnika povišen broj leukocita preko 20.000. A b l je našao kod jednog sedmomjesečnog dojenčeta, da se je broj leukocita popeo na 213.330 sa 60— 70% lim­focita. S e i t z je opažao vrijednosti leukocita od192.000 kod jednog 4 godišnjeg dječaka i 162.000 kod jednog 8 mjesečnog dojenčeta. Velika većina autora

navodi kao konstantan simptom leukocitozu u kata- ralnom stadiju, koja se kreće od 14.000— 40.000.

Lu . s t u svom udžbeniku (1936.) navodi, da leu- kocitoza već od 12.000 s relativnom limfocitozom, ako nije sedimentacija crvenih krvnih tjelešaca ubrzana nego normalna ili dapače usporena, može s velikom vjerojatnošću upućivati na dijagnozu pertussisa. Kod našeg slučaja po srijedi je enormna leukocitoza, što se slaže s nalazima većine autora, tako da neki sma­traju, da je taj nalaz najbolja metoda u dijagnostici hripavca. T h e l a n d e r , H e n d e r s o n , Kil l ga- r i f f pokušali su, da na krivulji pokažu promjene krvi kod hripavca i po njihovim istraživanjima kri­vulja je dala pravilan tok. Prvih dana bolesti, t. j. 5— 10 dana poslije početka kašlja, nema u krvi nika­kvih promjena. Tada nastupa nagli porast limfocita, koji se drži na visini čitavo vrijeme kataralnog i kon- vuizivnog stadija, a da onda postepeno pada. M o ­r i t z , D e n e s i L a j o s L a c k n e r pretražili su krv kod 60 djece, sumnjive na hripavac, i to broj leu­kocita i kvalitativnu krvnu sliku te reakciju pada krvnih crvenih tjelešaca. Oni su došli do zaključka, da se kod djece sumnjive na hripavac, kod koje broj leukocita iznosi preko 10.000, a k tome je oslabljen ili normalan pad crvenih krvnih tjelešaca, može s v e ­likom vjerojatnošću smatrati, da je po srijedi hri­pavac. Ako pak dođe do komplikacija kod hripavca onda đblazi u krvi do pomicanja slike u lijevo, i do ubrzanog padia u krvi. H a a f t e n je također m išlje­nja, da se pretragom krvi može postaviti dijagnoza početnog hripavca i u atipičnim slučajevima, premda dopušta, da negativan rezultat ne isključuje sa sigur­nošću oboljenje. Rezultati njegovih istraživanja daju konstantnu leukocitozu s relativnom limfocitozom bez pomicanja u lijevo. H i l l e m b e r g nalazi iste vri­jednosti u krvi kao i ostali autori, samo upozorava, da se veća pažnja mora posvetiti leukocitozi nego rela­tivnoj limfocitozi, što osobito vrijedi kod pertussisa u dojenačkoj dobi. Za razliku od hripavca kod spasti- čkog kašlja normalne vrijednosti leukocita jedva su povišene za 50%. H e l ma n daje uz kratak pregled dosadašnjih rezultata pretraga krvi kod hripavca i svoje rezultate kod 300 djece sa hripavcem ili sum­njivih na hripavac i dijeli ih u 4 grupe:

1. 124 klinički bezprijekorna slučaja;2. 84 klinički na pertussis sumnjivih, kod kojih

se je tokom bolesti dijagnoza potvrdila;3. 57 sumnjivih slučajeva, kod kojih se dijagnoza

kasnije nije mogla potvrditi;4. 35 sumnjivih, kod kojih tok bolesti nije dao da

se postavi sigurna dijagnoza.Izrazitu limfocitozu imali su u prvoj grupi 106

slučajeva, t. j. 85%. U drugoj grupi 69 slučajeva: 82%, a u trećoj grupi 17%. Prema tome drži autor, da nije limiocitoza kod sumnjivih slučajeva nepogrešivo sredstvo za postavljanje rane dijagnoze, ali svakako vrlo važno i jednostavno. F u k u s h i m a nalazi ta­kođer povišen ukupni broj leukocita u početku obo­ljenja, postepeno penjanje do visine konvulzivnog stadija, tada polagano padanje. Kod komplikacija (bronchitis, pneumonija) povećanje broja leukocita neutrofilne grupe. Procentualno umanjenje neutro- filnih sa jasnim pomicanjem krvne slike u lijevo, apso­lutno i procentualno razmnoženje leukocita, koje je najjače u konvulzivnom stadiju. Limfocitoza pripada slici oboljenja, ali ne stoji ni u kakvoj uzročnoj vezi s brojem i jačinom napadaja kašlja. P a o l u c c i je našao, da hripavac počinje s leukocitozom, koja je u

kataralnom stadiju osobito izražena. U krvnoj slici postoji limfocitoza, koja svoj maksimum dostiže oko 4 tjedna oboljenja. Velike mononuklearne stanice i prelazne forme manje su promijenjene. Ova leukoci­toza smatra se pojavom, koja je prouzročena infek­cijom. Sam napadaj kašlja prouzrokuje trenutni skok leukocita s relativnom limfocitozom, koji po prilici 20 minuta poslije početka napadaja iščezava. Sposobnost kontagioziteta hripavca iščezava prije nego leukoci­toza u krvi. F r a n k opisuje slučaj kod jednog do­jenčeta od 5 mjeseci, koje je egzitiralo od pertussis- pneumonije, te je našao slijedeću krvnu sliku: eritro­cita 4,310.000 i leukocita 91.270. Diferencijalna krvna slika dala je 38% % polinuklearnih, limfocita 55%, ve­likih mononukleara 3%, eozinofilnih 2%%, bazofilnih0.3%, limfocitarnih plazma-stanica 0.7%. Limfociti su pokazivali u velikom broju abnormalne forme jezgara, a bilo je i limfoblasta, stoga držim, da je limfocitoza kod pertusisa toksičnog podrijetla.

Što se tiče limfocitarne krvne slike kod našeg slu­čaja opazili smo slijedeće: sam broj limfocita je eks­tremno povećan (cca 100.00), a među njima bilo ih je, koji su se u velikom broju odvajali od normalne mor­fološke slike. Jedan dio limfocita pokazivao je u svo­joj jezgri 1— 2 male udubine, tako da je jezgra izgle­dala kao da ima nastavke. Druge jezgre bile su du­guljaste u obliku polumjeseca, a neke su skoro bile razdijeljene u 2 dijela. Sama protoplazma bila je jako bazofilno obojena, a u nekim limfocitima bilo je azurofilnih granula, a neki su imali vakuole u svojoj protoplazni. Pitanje je sada, kakva je podrijetla ova leukocitoza, čiju većinu sastavljaju limfociti. Da li je toksičkog, posttoksičkog ili miogenog podrijetla? Leu­kocitoza s relativnom limfocitozom kod hripavca je pravilo i u tome se svi autori slažu. H e s s je prvi htio protumačiti relativnu limfocitozu kod pertussisa isto tako kao i sve ostale limfocitoze, koje su uvjeto­vane mehaničkim momentom. Po njegovom mišljenju ova limfocitoza nastaje tako, da se centralne rezerve i depoi limfocita istisnu u krv zbog pritiska trbušnih stijenki i ekspiratorne muskulature toraksa. Ova te­orija ne može da obrazloži, zašto u kataralnom stadiju postoji već limfocitoza, kada ne postoje konvulzivni napadaji kašlja, a dobro znamo također, da ne postoji nikakova veza između broja i jačine napadaja kašlja i broja limfocita. Drugim riječima, broj limfocita ne zavisi o broju, a niti o jačini napadaja. Broj limfocita ne pada u intervalu između 2 napadaja, koji može da traje po više sati. Miogena komponenta može da igra sekundarno sporedno značenje, tako da N a e g e l i smatra, da je limfocitoza uz miogeno još posttoksičkog podrijetla, jer je organizam u konvulzivnom stadiju već prošao pravu infekciju. Apsolutno postoji parale­lizam između težine općih pojava oboljenja i reakcije krvi. Što su toksički utjecaji veći i teži na organizam, to je i limfatička reakcija veća. Ne postoji nikakova koincidencija između intenziteta infekta i veličine limfnih žlijezda. Kod naših slučajeva vidjeli smo, da su žlijezde na vratu, u aksilima i preponama jedva zamjetljivo povećane, nigdje nismo našli pakete žlije­zda. Sve su žlijezde bile tvrde, dobro pomične, ogra­ničene i izolirane. Okolina žlijezda nije bila zahva­ćena. Koža je normalne boje, nije crvena, niti tanja, a niti fiksirana. Nigdje nismo mogli ustanoviti periade- nitički edem. Mjesto neutrofilne polinukleoze, koju bismo morali očekivati od akutnog oboljenja, vidimo prema okolnostima visoke procentne brojeve (cca 80%) limfocita, koji se u svojoj građi odvajaju od

581

normalne slike. Tako može neko vrijeme da bude neobično otežana dif. dijagnoza prema leukemiji, kao što je bilo u početku oboljenja kod našeg slučaja. Zato se moramo čuvati, da prema prvom pogledu i nalazu u krvi pravimo dubioznu prognozu. Krvna slika pertusisa, kako smo vidjeli, karakteristična je zbog t. zv. limfatičke reakcije. Prvi je T ü r k otkrio, da kod nekih vrsta angina dolazi no čudnovate limfe- mične krvne slike, m jesto polinukleoze, koja bi se morala očekivati. On je taj nalaz smatrao više hema­tološkim kuriozitetom, a tu limfatičku reakciju slu­čajnom konstitucionalnom ili kondicionalnom ose- bujnošću dotičnog individua. M išljenja je, da je tome uzrok osobita dispozicija hemopoetskog aparata, kao konstitucionalna slabost koštane moždine, što me­đutim ne stoji, jer je koštana moždina usprkos povi­šenoj limfocitozi kroz čitavo vrijeme sposobna za funkciju i na funkcionalne ili patološke podražaje reagira s polinuklearnom leukocitozom. A r n et h razlikuje negativnu i pozitivnu limfatičku reakciju, već prema tome, da li je povišenje limfocita relativno ili apsolutno. Zbog osobitosti uzročnika hripavca nije granulocitni sistem onaj, kojemu je dano da se bori protiv infekta; koštana moždina u tome slučaju ne baca rezervu u boj nego su tu limfociti, koji su po­zvani, da izdrže bitku. Koštana će moždina biti po­vučena tek onda na rad, na produkciju, ako nastupe sekundarne komplikacije (bronhitis, pneumonia). V i­djeli smo u našem slučaju, gdje je slika bolesti bila

Weyl-ova bolest bila je u Jugoslaviji dosada gotovo nepoznata, radi čega na nju nije skretana veća pažnja.* Osim jednog slučaja prof. A n t i č a i jednog dr. Dujm o v i ć a iz Splita, kojeg je opisala dr. M i k ač i ć-A n t u a o v i ć i objavila sa svojim radom o traženju spirochaete icterogenes kod štakora ulov­ljenih u neposrednoj blizini pronađenog slučaja iz Splita.

Kao što je poznato, bolest je dobila im e po W e y 1-u, jer je on opisao 1866, god. četiri slučaja te bolesti s n jezin im kla­sičnim sim ptom im a: žuticom , otečenom jetrom i slezenom te upalom bubrega.

Iste godine francuski liječn ik M at t i e u opisu je 1 slučaj ikterohem oragične spirohetoze. Bolest je bila istraživana od autora raznih narodnosti specija lno od japanskih liječnika, te njim a prvim a i uspijeva da otkriju uzročnika, k o jeg su nazvali im enom »spirochaeta icterohaem orrhagiae«. To su b ili 11 o, I d o i I n a d a , k o ji su 1914. god. uštrcali krv obolje lih ljudi zam orcim a, te u jetri uginulih životin ja, kod kojih se istodobno pojavila na sklerama karakteristična žutica, pronašli v ijugavi štapić, k o ji uzrokuje bolest.

G otovo u isto vrijem e došli su do sličnih rezultata i n je ­m ački istraživači H u b e n e r , R e i t e r , U h l e n h u t i F r a m - m e. Iza ob jave uzročnika bolesti, istraživalo se naveliko u raz­nim zem ljam a, te su francuski istraživači G a r n i e r i R e i l l y sakupili preko 300 slučajeva.

K ako su k oji autori bolest istraživali, tako su je i prozvali raznim im enim a kao i n jezinog uzročnika. Službeno im e ona danas nosi »M orbus W eyli«, a v iše naučno »spirochaetosis icte - rohaem orrhagica«, a uzročnik »spirochaeta icterogenes« ili »spi­rochaeta icterohaem orrhagica«, k oja su im ena nastala po n a j­v id ljiv ijim sim ptom im a bolesti, a to su kožna, potkožna i nosna krvaren ja s jakom žuticom skiera i kože.

* Op. ured. Hig. Zavod u Zagrebu razaslao je još 1935. g. 240 cirkulara dalm atinskim i crnogorskim liječn icim a upozora­va jući ih, da u tim krajevim a ima v jero ja tn o nedijagnosticirane W ey l-ove bolesti. Isti cirkular bio je 1935. g. priložen i L. V. br. 9.

teška i gdje su znakovi toksiciteta bili tako jaki, da su otporne snage pacijenta bile na izmaku; da -se je pojavilo pomicanje krvne slike u lijevo u redu miino- nuklearnih stanica isto tako, kao kada bi mijeloični sistem bio u borbi; tada bi nastupalo pomicanje krvne slike u lijevo preko štapićastih i mladih forma pa-Čak sve do mijelocita. Opazili smo u našem slučaju, d a se pojavlju ju mlađe forme limfocita, koje se odlikuju bazofilijom protoplazme uz zrelost jezgre: Pomicanje u lijevo dovodi do pojave limfoblasta s mladim švjet- lim i nezrelim jezgrama, a ažurna granula u mnogim velikim i malim limf očitima govore za izvršenu funk­ciju, vaokule pak jasno pokazuju infekciozno toksičko oštećenje.

L iteraturi 'A b t Artur, Z. f. d. g. K. Bd. '27. — C o z z o l i n o O. Z. f.

d. g. K. Bd. 17. — F r a n k M a x , Z. f. d. g. K. Bd. 23.- - i - F u - k u s h i m a M it s u h o, Z. f. d. g. K. Bd.. 21. — H a a f t en J.A. van, Z. f. d. g. K. Bd. 29. — H e l m a n H enryj Arch, o f P e- diatr. Bd. 41, Nr. 6. 1924. — H e i m a n H enry, Ž. f. d. g. K'. Bd. 17. — H i l l e n b e r g Sigfried, Z. f. d. g. K. Bd. 16. — L a r s c h W. M., F i s c her i M. M i e m it z, Z. f. d. g.’ K. BdM-8-. — L e it n e r Philipp Jb. K inderheilk. 121, 1928. — L u s t , ..Diagno­stik und Therapie, der Kinderkrankhtn. 1936, K apitel K euchhu­sten, Seite 301. — M itchell A. G r a e m e i Leo S. F r i e d e n a n : Z. f. d. g. K. Bd. 20.— M o r i t z , D e n e s i L a j o s L a c k n e r, Z. f. d. g. K . Bd. 29. — Pa o l ucc i , Z. f. d. g. K. Bd. 24. — P a u l o n Sergio, Z. f. d. g. K. Bd. 29. — R e , g a n Joseph, C. i A lexander T o l st o u h o v , Z. f. d. g. K. Bd. 20. — S a u e r L. W. i L. H a m b r e c h t , Z . f. d. g. K . Bd 25. — S e i t z Roland, Z. f. d. g. K. Bd. 19. — T h e l a n d e r H. E.; H. G: H e h 'd 'e r - s o n i K. K i l g a r i f f Z. f. d. g. K. Bd. 28.

icterohaemorrhagica.M etković.

Od drugih sim ptom a u prvom redu dolaze: otečena jetra i slezena, upala bubrega, nem ir i nesanica, bo lov i u . m išićim a, a specija lno u listovim a: nadalje opstipacija i . aholična stolica poput ilovače, te. svrbež kože nakon po ja ve žutice.

K od slučajeva, koje sam vidio, a koje ću opisati, jedan od značajnijih simptoma za razliku od bolesti kod kojih se javlja žutica ,jest upala sklere i veznice, koje su fino injicirane i žuto obojene, tako da imaju izgled prljavo-zemljane boje.

Prije nego predem na opisivanje pojedinih slu­čajeva, potrebno je, da prema današnjem shvatanju, napomenem, kako dolazi do zaraze ljudi. . .....

Dosada je utvrđeno, da se spirochaeta ictero­genes u raznim krajevima pojavljuje kao primarna zoonoza kod štakora, t. j. da su oni nosioci spirohete. G otovo u svim krajevima, gdje se bolest pojavljuje kod ljudi, pronađena je spiroheta kod štakora, koji sami ne obole, ali mokraćom i izmetinama inficiraju vodu, životne namirnice i ostale predmete, te na taj način postaju opasni za ljude. Većina domaćih živo­tinja ne oboli od spirohetoze niti su nosioci iste, na­protiv serum, na pr. kokoši, jegulje1 i žabe, nepo­voljno utiče na njihov razvitak.

Nadalje je utvrđeno* da se bolest najčešće javlja u močvarnim krajevima, gdje ljudi rade, gaze, kupaju se i piju riječnu vodu.

Obično se u tim krajevima nalazi m noštvo1 šta­kora i miševa, koji traže hranu po polju i močvarnom terenu, te mokraćom i izmetinama zagađuju vodu spirohetama. U selu Vidu i Vidonjama, gdje su usta­novljena u prvom 3, a u drugom 1 slučaj oboljenja, i koja se sela nalaze na obroncima brežuljaka u ne­posrednoj blizini m očvarnog terena Neretvanske-đb-

Morbus W e y l i ili spirochaetosisDr. Ivan F r a n i ć , kotarski liječnik,

line, imade mnogo štakora i miševa. Preko proljetnjih i ljetnjih dana, kada polje donekle presuši i započne obrađivanje i zasijavanje obradivog terena i kao za vrijeme kada usjevi dozrijevaju, štakori se nalaze po polju i močvarama. Oni plivaju i rone do desetak metara ispod vode, u čemu su vrlo spretni. Prave svoja gnijezda, izdignuta iznad vode, u ševaru i ostalim močvarnim biljkama; tamo se legu i hrane preko čitavog ljeta, penjući se na kukuruz i vadeći močvarne školjke, koje neobično spretno rastvaraju i jedu. U jesensko i zimsko doba, kada počnu nagle kiše i polje stane plaviti, na hiljade štakora i ogromno mnoštvo vodenih zmija bježi prema kopnu. Tada se štakori zaklone po štalama, gumnima, stogovima sijena i trave, skrivaju se po podrumima i tavanima kuća, hraneči se žitaricama i ostalom spremljenom hranom za ljude.

Naravski, da na taj način oni zagade sve kamo stignu; preko proljeća i ljeta vodu po rječicama i močvarama, a preko jeseni i zime kuće, staje i ostala zakloništa. U selu Vidu jedan seljak ulovio je u blizini svoje kuće čak i bijelog miša, a sâm je nazad ne­koliko godina obolio od žutice, vrlo vjerojatno od same spirohetoze, jer je bolovao puna 3 mjeseca.

Pošto se bolest pojavljuje ponajčešće u m oč­varnim i malaričnim krajevima, bilo bi interesantno istražiti, da li se komarči i pijavice mogu zaraziti spirohetom ikterohemoragičnom.

Ikterohemoragična spirohetoza je zarazna bolest i prema pravilniku o suzbijanju zaraznih bolesti pod­leži prijavi. U stvari je ona septično oboljenje težeg ili lakšeg karaktera. Vrlo teški slučajevi, koji se po­javljuju u ljetno doba, obično svršavaju letalno, a srednje teški i lakši slučajevi ozdravljuju nakon dužeg bolovanja. Laki slučajevi mo'gu i na nogama proći i biti zamijenjeni s kojom drugom bolešću, osobito u doba epidemije malarije.

Teški slučajevi okarakterizirani su jakom drhta­vicom i zimicom i odmah iza toga visokom ognjicom, općom malaksalošću, nemirom, nesanicom i gubitkom apetita. Takovo stanje traje 4— 8 dana, da se u većini slučajeva iza toga pojavi žutica na skleri i po čitavoj koži. Sa pojavom žutice visoka, temperatura opada, te se drži nekoliko dana između 37°— 37.7° C., da nakon 6— 10 dana padne na normalu. Kroz to vrijeme ili odmah u početku bolesti, pojavljuju se potkožne hemoragije veličine zrna prosa i leće, ili pak mogu biti mnogo veće, veličine kukuruzovog zrna i prstena. Krvarenja su tamnocrvene ili plave boje, ograničene ili prelaze difuzno u ostali dio pot- kožnog tkiva, osobito ako su većeg oblika. U p o ­četku su obično lijepo ograničene, a što su veća i starija imaju plavocrvenu boju, kao modrice nastale od udarca.

V rlo su česta i obilna krvarenja iz nosa i drugih organa, pogotovo onda, ako nastaju iza pojave ikte­rusa, kada je krv izgubila svojstvo brzog zgrušavanja.

Iako je temperatura opala ili pala na normalu, stanje je bolesnikovo upravo jadno zbog brzog opa­danje tjelesne težine i opće malaksalosti. Teži boles­nici imaju izgled leša, na kojem su nastale posmrtne promjene na koži. Bolesnici se tuže na bolove u pre­djelu jetre, koja je otečena kao i slezena. Čitave noći provedu nemirno i u nespavanju, a tuže se na bolove u mišićima gornjih i donjih ekstremiteta, osobito u listovima, te kažu, da imaju osjećaj kao da ih psi čupaju.

Od hrane ne će da uzmu ništa, a stolica im je, nàkon purgativa, sive boje poput gline. Senzorium je

često pomućen, osobito onda, ako se bolesnik nalazi u vrućici.

Nakon intervala od više dana bez povišene temperature, ponovno se pojavljuje ognjica, koja može da traje 2— 3 ili pak više dana. A k o se visoka temperatura pojavljuje 15— 20 dana nakon početka bolesti, a bolesnik je jako propao, slabi su izgledi u ozdravljenje, jer uslijed sveopće malaksalosti i iscrp­ljenosti, brzo nastupa exitus.

K od četiri slučaja, koja sam promatrao, premda su od njih tri teška, u mokraći se mogla ustanoviti pri­sutnost malih količina bjelančevine. Mokraća je bila tamno-crvene boje, a u velikom razrjeđenju žute sa ja­kom zelenkastom fluorescencijom, uslijed prisutnih i izlučenih sastojina žuči. Kod trojice je bio jako izražen ikterus, a kod jednog nije bilo tragova žutila; od trojice sa žuticom, dvojica su imala potkožna krva­renja i jedan jača krvarenja iz nosa. Četvrti bolesnik imao je za 9 dana ognjicu bez ikakvih drugih sim­ptoma, osim bolova u mišićima i stalno je gubio tjelesnu težinu. Ovaj slučaj može se ubrojiti među lake slučajeve spirohetoze. Laki slučajevi prolaze pod vidom žutice ili kojeg drugog oboljenja te su obično liječeni kao kataralni ikterus, malarija i slično.

Neki klasificiraju spirohetozu po najjače ispo- ljenim simptomima pojedinih organa, kao na pr., da li je jače zahvaćen centralni živčani sistem s menin- gealnim pojavama, nemirom, nesanicom, nesvješću i t . d.; da li su jače oboljela pluća s razvitkom pneu­monije, ili da li je jače zahvaćena koža s potkožnim krvarenjem i osipom sličnim skarlatinoznom i morbi- loznom, gdje najveći dio dože bude osut crvenkasto.

Da pređem na svo je slučajeve. K ao kotarski lije čn ik nala­zim se u M etkoviću od 10. aprila o. g. i u jedno vod im preko Zdravstvene stanice akciju oko suzbijanja m alarije u ambulanti i na terenu. Na 27. ju la izašao sam u Vid, staru Naronu, k oji se nalazi 6 km. udaljen od M etkovića i sm ješten je na podnožju jednog brdašca, k o je se diže iz m očvarnog terena N eretvanske doline. Izm eđu samog kopna i ravn ice p rotiče uska, ali vrlo duboka r ječica Norin. Usput sam bio pozvan, da pregledam je d ­nog bolesnika, otprilike 1 km. udaljenog od centruma sela, gd je se u uvali nalazi nekih desetak kuća. K uća sam og bolesnika nalazi se udaljena 200— 300 m. od m očvarnog terena, a bolesniku je 29 god., zem ljoradnik je , oženjen i nastanjen u Vidu.

Anam neza: na 27. VII. obolio je s drhtavicom , zim icom i odm ah iza toga velikom ogn jicom . Taj dan i ponovno sutradan dobio je in jek ciju protiv m alarije u Antim alaričnoj stanici u Opuzenu. Pošto se n ije dobro osjećao, vratio se kući. Tuži se na b o love u čitavom tijelu , a osobito u m išićim a listova i ra­mena. B o li ga glava, te ne m ože spavati ni jesti. Nazad 10 go­dina im ao je žuticu, k oja je trajala 10 dana. Nema stolice i m okri obično. U zadnje vrijem e radio- je po) m očvarnom terenu i pio previše r iječn e vode. Stat. praes. 27. V II.: bolesnik viso­kog uzrasta leži apatično na krevetu u potleušici. Sklere su mu žute, upaljene i fino in jicirane te im aju neobičan izgled p r lja vo - zem ljane boje . L ice žućkasto ob o jen o kao i prsa. Na vratu žli­jezde nepovećane; usta suha i jezik jako ob ložen sivom nasla­gom. Perkutorno i auskultatom o na plućim a nema prom jena. Na srcu također ništa osobita. Trbuh: jetra i slezena perkutorno lagano povećane, neopipljive. Na pritisak prstiju bolesnik re­agira jakim bolovim a prem a žučnom m jehuru. Tem peratura u 17 h: 37.7° C. Puls: 72. Dne 31. VII. ponovio sam pregled i usput pregledao još jednog bolesnika, k o ji je nastanjen oko 200 m- iznad n jegove kuće i obolio nekih 10 dana p r ije njega.

Nalaz k od R. T. bio je dne 31. VII. slijedeći: bolesnik oro- nuo i jako om ršavio leži apatično u krevetu. N e odgovara odmah i katkad prebacu je razgovor. Tuži se na b o lov e u glavi i na ne­sanicu. Kaže, da ni časa n ije usnuo od početka bolesti i traži, da m u se dade nešto za spavanje.

Sklere žute i jako pom ućene; sva koža jako žuta i bez pot- kožnih krvarenja. P luća i srce bez osobitosti. Jetra i slezena lako -otečene, a prva jak o osjetljiva na pritisak prstiju , osobito u predjelu žučnog m jehura. M okraća crveno-žute boje , stolica poput ilovače i to kad uzm e ricinus. Tem peratura: 37.2° C. Puls: 70.

D i j a g n o z a : M o r b u s W e y l i .

583

Uzeta je krv za seroreakciju na spirochaetu icterogenes i gusta kap na m alariju. Istog dana prijav ljen nadležnoj općini u Opuzenu.

Pošto se vrlo slabo osjećao pristao da ode u banovinsku boln icu u Mostaru, te je dne 8. VIII. b io u istu prim ljen. Od 1. V III.— 10. VIII. bio je afebrilan, a U. VIII. dobio povišenu tem peraturu do 39° C. k oja je trajala samo 2 dana.

Od 27. VII. t. j. odj početka bolesti pa do U . VIII. izgubio je 19 kg. od tjelesne težine. Oko 15. VIII. počele su mu otpadati dlake p o čitavom tijelu , a najv iše na pubisu i glavi.

U gustoj kapi krvi nisu pronađeni uzročnici m alarije, a seroreakcija na spirohetozu ispala je pozitivno u Pasteur-ovom Zavodu u Parizu, Rezultat je b io dostavljen preko H igijenskog Zavoda u Splitu dne 12. VIII. Bolesnik je ostao nekoliko. vre ­mena u bolnici i povratio se kući i to svo jev o ljn o p r ije ozdrav­ljen ja . D ne 7. IX . od jav ljen je od m ene kao ozdravio.

Kod njega je karakteristično, da nije imao pot- kožnih krvarenja, već mu se je na potkoljenicama, dok je bio u bolnici, pojavilo mnoštvo ovećih apscesa, koji su po iscjeljenju ostavili brazgotine na koži i u potkožnom tkivu. Do 20. IX. porasla mu je 12 kg tjelesna težina, a boja lica i kože ostala je žuto- zemljane boje, premda više nije ibilo tragova žutice.

Drugi bolesnik b io je B; I.. 33 god., zem ljoradnik iz Vida, pregledan dne 31. VII.

Anam neza: razbolio se oko 15. VII. sa drhtavicom , zim icom . a zatim velikom vrućinom , općom m alaksalošću, bolovim a u glavi i čitavom tijelu , osobito u m išićim a listova i ramena. Ceitvrti dan pojavila mu se žutica i v isoki oganj opao, ali se i nadalje slabo osjećao. N e m ože nikako spavati i traži nešto zai spavanje. Imao je nekoliko puta k rvaren je iz nosa i na usta. Pozvao je liječnika, k o ji mu je propisao lijek protiv .žutice. Pošto bolest n ije kretala na bolje , pozvao je drugog liječnika, kom e slika bolesti n ije bila jasna, tim više stvar je bila ozbiljna, je r je liječn ik vid io istu bolest, od k o je je um ro bolesnikov brat prošle godine u augustu. Stoga je dao savjet bolesniku, da ide u bolnicu.

Bolesnik kaže, da je p io vodu iz rijek e i dolazio u dodir s vodom u m očvarnom terenu, pošto se bavi ribolovom .

Stat. praesens: sredn jeg stasa, vrlo oslabio, upravo kahek- tičan. Senzorij pom ućen, teško odgovara i jed va se okreće u krevetu. B oja lica i kože jako žuta. Sklere i veznice jak o in ji- cirane i žute. Svuda po koži, osim na licu , nalaze se ve lik e he- m oragije u obliku prstena i b o je su p lavo-crvene, d ije lom ogra­ničene, a n a jvećim d ije lom difuzno prelaze u ostali dio kože i potkožnog tkiva. Sva je koža šarena, kao da su po n jo j m odrice, nastale od udaraca. Usta suha; jezik ja k o obložen sm eđom na­slagom. Interskapularno ču ju se bronhijalni hropci. S rce je bez osobitog nalaza i daje slabe otkucaje. Jetra perkutorno i pa l- patorno povećana; na pritisak prstiju bolesnik reagira bolovim a u predjelu žučnog mjehura.

Slezena se dade pipati u visini rebrenog luka, a m oguće 1 cm. prelazi ispod njega. M okraća je zagasito-crvene bo je . U velikom razrjeđen ju žuta je i zelenkasto fluorescira. P opodnev­na tem peratura: 38.5° C. Puls: 75.

D i a g n o z a : M o r b u s W e y 1 i.Uzeta je krv za aglutinaciju na spirochaetu icterogenes i

gusta kap na uzročn ike m alarije.Dne 12. VIII. H igijenski Z avod iz Splita izv ijestio je , da je

seroreakcija izvršena u P asteur-ovom Zavodu u Parizu ispala pozitivno, a u gustoj kapi nisu nađeni parasiti m alarije. Dne 9. VIII. bolesnik je odnesen u banovinsku bolnicu u Mostar, gd je je istog dana nastupio exitus.

T reći bolesnik, k o ji se m ože u brojiti u, laki tip spirohetoze zove se B. N., 27 godina, zem ljoradnik iz Vida, pregledan 22. VIII.

Anam neza: dne 7. VIII. obolio s drhtavicom a zatim viso­kom tem peraturom , koja je potrajala svega tri dana, iako je prije i kroz to vrijem e ispio 40 tablica su lfuričnog kinina. Če­tvrti dan n ije im ao ognjice, ali se osjećao vrlo slab. Stalno mršavi i im ade bo love u mišićim a čitavog tijela. Stanuje u pri­zem lju iste kuće, gd je su mu um rla 2 strica, od kojih B. I., dne 9. VIII.

Stat. praesens: sredn jeg stasa i jako om ršavio. Oči, usta i grlo bez prom jena. Pluća i srce bez nalaza. Slezena lagano povećana; jetra n ije otečena. Tem peratura: 36.3° C. Puls: 65.

D i a g n o z a : M al a r i a - M o r b us W e y l i ? Uzeta je krv na o b je bolesti. Nakon 3 dana ja v io je H igijenski Zavod iz Splita, da su u gustoj kapi nađeni polum jeseci trop ike ( + ) , a dne 1. IX . dostavio je rezultat krvi P asteur-ovog Zavoda iz Pa­riza (Berke Erber), k o ji je glasio: »Rezultat sum njiv, reakcija je 1/100 slabo pozitivna, a 1/1000 negativna. Radi se o nespeci­fično j reakciji ili je krv uzeta brzo nakon početka m alarije. A ko je m oguće, bilo bi interesantno, ponoviti reakciju sa p o ­novno izvađenom krvi.«

Bolesnik se prijav io kod m ene 7. IX . Osjeća se slabo, prem da je dobio in jek c ije kinina i razne preparate protiv ma­larije. B io je m ršaviji nego 22. VIII. Uzeta je krv za seroreak­ciju, te je rezultat dostavljen 18. IX . glasio: »Institut Pasteur javlja , da je aglutinacija na spirohaetu icterohaem orrhagiae pozitivna i to : 1/10 negat. 1/100 jako pozitivno, 1/1000 slabo p o ­zitivno.. Javite nam klin ičke podatke, je r to isto traži Pasteur-ov Zavod od nas.« (H igijenski Z avod — Split). Pošto se stanje bo­lesnikovo popravilo, dne 23. IX . od javljen jei kao ozdravio.

Prema navedenom ikterohemaragična spiro- hetoza ustanovljena je u ovom slučaju jedino pomoću seroreakcije, jer nije bilo drugih simptoma osim mijalgičnih, a koji se mogu pojaviti i kod malarije.

Osim navedena tri slučaja, kod kojih je bolest sigurno utvrđena, u Vidu se moglo brzo pronaći nekih 10 ljudi, koji su zadnjih godina bolovali od žutice sa naprijed opisanim simptomima, te postoji vjerojatnost, da je bolest starijeg datuma.

Četvrti bolesnik, kod k o je g 'je bolest utvrđena, zove se M. M., 49 godina, zem ljoradnik iz sela V idonje, pregledan 13. IX.

Anam neza: dne 6. IX . slabo se osjećao, 7. IX . i 8. IX . još slabije, a od 9. I. iza pod ne osjeća se najgore. Kaže, da nije im ao treskavice sa velikom ognjicom . Sam n ije opazio, da su mu oči i koža požutjeli. N e m ože spavati, osjeća bo love u glavi i listovim a, kao da ga psi čupaju. Nema apetita, nego samo žedni i p ije vodu. U zadnje vrijem e radio je u m očvarnom te­renu, gazio i p io riječnu vodu.

Stat. praesens: sredn jeg stasa, v rlo m ršav i u licu ispijen. B oja lica i ko že žuta. B jeloočn ice upaljene, pod livene k rv lju i požutjele, te im aju karakterističan izg led za spirohetozu.

P o koži, osobito po trbuhu, nalaze se peteh ije veličine zrna prosa i leće, jasno su ograničene i im aju tam no-crvenu boju. Usta suha, jez ik obložen tam nosivom naslagom . Interskapularno ču ju se bronhijalni hropci. Srce usporeno radi i daje slabe ot­kucaje. Jetra je otečena i bolesnik se tuži na bo love u predjelu žučnog m jehura. Slezena je opip ljiva. Tem peratura: 37.7° C. Puls: 68. M okraća: album en lagano pozitivan. D i j a g n o z a : M o r b u s W e y l i . Istog dana p r ija v ljen vlastima. Uzeta je krv za seroreakciju . D ne 24. IX . dobivena je obavijest da je seroreakcija izvršena u P asteur-ovom Zavodu ispala pozitivno na spirohetozu.

Selo Vidonje nalazi se na cesti prema Dubrov­niku i udaljeno je od Metkovića 15 km., a od Vida 21 km. Jednako kao i selo Vid nalazi se na podnožju brda u jednom uglu Neretvanske doline. Kraj je posve močvaran i imade mnogo štakora po polju i kućama, koji piju mlijeko i kvare ostalu hranu, spremljenu za ljude. Seljaci su odmah nabrojili imena petorice ljudi, koji su zadnjih godina bolovali od žutice.

Peti bolesnik b io je P. M., 26 godina, zem ljoradnik, nasta­n jen u M etkoviću, pregledan 29. IX . u svo jo j kući.

Anam neza: na 24. IX . osjetio drhtavicu sa zim icom , a zatim se pojavila velika tem peratura. K roz to vrijem e bio je jako ne­m iran i n ije m ogao usnuti za više noći. Osjeća ja k e bo love u glavi i , čitavom tijelu . Listovi ga bole, kao da ga psi čupaju. Dolaze mu prikaze u noći i preko dana. V idi m noštvo popova oko sebe. V idi v o jn ik e na maršu i ču je muziku, kako svira. Sam priznaje, da m u se časovito pom uću je svijest. Jednog dana bio u V idu i v id io m noštvo ljud i s liječnikom , te odm ah pobjegao na bicik lu kada je čuo o nekoj žutoj bolesti, da se pojavila u selu. Znade, da sam ja b io tamo. Sali se i sam se sm ije svom e bijegu , kako se je to odigralo. U Vidu se n ije nim alo zadržao, n ije gazio ni p io riječnu vodu. U zadnje vrijem e gazio je po m očvarnom terenu u M etkoviću , gd je je radio na svom polju. U kući im ade m nogo štakora.

Stat. praesens dne 29. IX .: srednjeg stasa i om ršavio u licu i ostalom tijelu . B oja skiera in jicirana i lagano žuto obojena. B oja kože pokazuje n ijanse žutila, što. se m ože lako zam ijeniti s ob ičnom b o jom kože. Na don jem dijelu trbuha i to sprijeda iznad zd jelice v id e se tačno ograničene peteh ije tam nocrvene b o je i ve lič in e prosenog zrna. Usta su m u suha i jez ik obložen. Na plućim a i to na donjem dijelu lije v e strane ču je se nekoliko vlažnih hropaca i b ronhijalno pijukan je. Perkutorno lijeva strana daje svuda nešto slabiji zvuk od desne. Srce: bez opaske. Trbuh: bolesnik se tuži na nesnosne b o lov e oko pasa, specijalnö u predjelu jetre i slezene. Slezena se ne da pipati.

Tem peratura: 38° C. Puls: 72.M okraća je zagasito crvenkaste bo je , a u velikom razrije-

đen ju žuta i zelenkasto fluorescira. B jelančevina slabo pozitivna.D i j a g n o z a : M o r b u s W e y l i .

Stanje bolesnikovo dne 3. X . bilo je isto, samo što se tem ­peratura drži nekoliko linija, a pada čak i do 36.5° C. Sklere su nešto žućkastije, a koža jednako kao 29. IX . Petehija im ade nešto više na donjem dijelu trbuha, a p ojavile su se i na nad­lakticama. M okraća je jednako crvena, a stolica poput gline. B olje spava, otkako uzima piram idon, ali se ipak probudi obnoć i do 20 puta. O pće stanje ipak je b o lje nego 29. IX . Bolesnik je raspoloženiji i ponovo zbija šale sa svojim b ijegom iz Vida.

D i f e r e n c i j a l n a d i j a g n o z a . Od zaraznih bolesti dolaze u obzir malarija, typhus abdominalis, exanthematicus i recurrens; nadalje febris flava i melitensis kao i febris puerperalis kod žena. Od ostalih bolesti: sve bolesti sa žuticom i razna septična oboljenja. Žutica se ne smije zamijeniti s pojavom žutila kod onih, koji za vrijeme malarije uzimaju atebrin.

T e r a p i j a : za liječenje bolesnika spravljeni su serumi na temelju stečenog iskustva, da bolesnici, koji su bolest preboljeli, postaju imuni.

Japanci su inficirali konje i dobili serum, koji je dao dobre rezultate. Nadalje su M a r t i n i P e t t i t izradili serum, koji je vrlo dobar. Fabrika Gans u Oberursel-u kod Frankfurta na Majni također pro­ducira visokovalentne terapeutske serume. Ja nisam imao prilike primijeniti nijednog o'd njih, pa lično ne mogu ništa kazati o njihovom djelovanju.

Protiv nesanice i nemira potrebno je davati morfij i slične preparate kao i male količine pirami- dona protiv mišićnih bolova. Nadalje se preporučuje davati kardiotonika, kao kamfor, Carđiazol, digitalis i drugo; intravenozno hipertonične otopine grož- danog sladora; protiv opstipacije decholin i slične preparate, a čuvati se jačih laksativa, pa i gorke soli. Od dijete treba davati prvenstveno ugljikohidrate, voćne sokove, mlijeko, maslac, jaja, sluzave juhe i crno vino.

P r o f i l a k s a . Radi očuvanja od zaraze po­trebno je tamaniti štakore i miševe, dezinficirati mokraću i izmetine bolesnika. Osobito je zarazna

krv bolesnika, koji krvare na nos i druge organe, a spirohete mogu prodrijeti i kroz najfinije ozljede na koži.

Po naprijed izloženom postaji vrlo velika v jero­jatnost, da su sva sela u Neretvanskoj dolini i po obroncima oko nje zaražena ikterohemoragičnom spirohetozom, radi čega se mora posvetiti velika pažnja ovoj bolesti.

Prednju vjerojatnost potkrepljujem time, što se gotovo u svakom selu može pronaći veći broj ljudi, koji su bodovali od žutice, a naravski, da su neki i umrli. Bilo 'bi potrebno, -da se od svakog bolesnika sa žuticom, osobito u južnim krajevima, uzme krv za seroreakciju na spirochaetu icterogenes.

Naknadno stigla, pretraga krvi kod P. M. ispala je pozitivno u Pasteur-ovom zavodu u Parizu, te je time i kod njega bolest utvrđena. Svojedobno bila je uzeta krv od osmorice ljudi iz Vida, koji su zadnjih 10 godina bolovali od žutice, te je seroreakcija iz­vršena u Pasteurovom zavodu u Parizu ispala kod B. Š. i B. M. pozitivno, a kod B. S. i B. A . lagano pozitivno. Na taj način potvrđena je napred izložena sumnja, da su te osobe vjerojatno bolovale od spiro­hetoze ikterohemoragične.

Po mom mišljenju ova je bolest kod nas dosta proširena u močvarnim i malaričnim krajevima, te će se pronaći vjerojatno u selima oko Vranjskog Jezera, u Islamu Latinskom i t..d . Analogno prema ovim krajevima, dolazi u prvom redu Južna Srbija i predjeli oko Skadarskog Jezera.

A k o se počne sa savjesnim istraživanjem, ubrzo će se pronaći veliki broj oboljenja, a vlasti će morati poduzeti sve mjere, da se ova teška bolest što prije suzbije.

LiteraturaProf. dr. K ošta P. T o d o r o v i č : A kutne in fektivne bole­

sti 1933. — Dr. W a l t e r M a r i e : L ex ikon der gesamten The­rapie 1929. — Dr. M ikač i ć - A nt u n o viĆ : O prvom slučaju W ey l-ove bolesti u našem Prim orju . L iječn ičk i V jesn ik bro j 9.1935.

S ginekološko-porođajnog odjeljenja Banovinske bolnice u Šibeniku.

Slučaj t o r z i j e l i e n m o b i l i s u p u e r p e r i j u .Dr. Filip D r a ž a n č i ć , šef odjeljenja

Tumorozno povećanje slezene u našim krajevima kod endemične rasprostranjenosti malarije kao i raz­ličitih drugih oboljenja slezene nije nikakva rijetkost. Slezena često siže čak do simfize, a povećana sle­zena nekoliko prsti preko- rebrenog luka je obična pojava u malaričnim krajevima. Uza sve to slučajevi pomične putujuće slezene ne predstavljaju baš tako čestu pojavu. Mi smo za vrijeme deset godina kod znatnog broja bolesnika, koji su uz druge bolesti bolovali također i od malarije ili gdje je graviditet bio kompliciran malaričnim tumorom slezene, imali priliku opažati na odjeljenju tek 2 slučaja putujuće slezene. Kod tako rijetke pojave mobilne slezene torzija iste predstavlja još rjeđu pojavu, te je i J o h n- st o n 1908. god. (cit. Halban) uz 100 slučajeva m o­bilne slezene našao u literaturi tek 39 sa torzijom.

Distopija slezene je rijetko prirođena pojava, obično- je ona posljedica patoloških promjena, čiji je substrat povećana slezena uslijed raznih oboljenja kao malarije, leukemije, primarnih ili sekundarnih tumora slezene. H i r s c h f e l d je mišljenja, da na normalni položaj slezene mogu utjecati sve pojave,

koje izazivaju povećanje trbuha, a navlastito tada, ako uslijed toga nastaje rastezanje i oslabljenje trbušnih mišića. Trudnoći pripada kod toga neobično važna uloga, te ona po općem shvaćanju djeluje pre- disp-onirajuće na distopiju slezene. I gastroentero- ptosis, od koje često poboljevaju žene s jednim ili više porođaja, trebala bi po L l i r s c h f e l d u biti jednim daljnjim dispozicionim momentom, koji je utoliko značajniji, što mobilnu slezenu opažamo isklju­čivo kod žena.

Patologiju distopične slezene obradio je u po­sljednje doba B. O t t o w , a K o t s c h n e w i M a ­n e n k ow iznijeli su prije toga uz vlastita opažanja pregled rupture slezene za vrijeme graviditeta, po ­rođaja i puerperija. K od toga K o t s c h n e w i M a- n e n k o w naglašuju osobitu važnost pravovremene dijagnoze mobilne i povećane slezene, jer svako povećanje volumena slezene i promjena njezine kon­zistencije, bilo to patološkog ili fiziološkog karak­tera, predisponira slezenu za rupturu. C o l l i n opi­suje čak slučaj rupture slezene, koja je nastala za vrijeme palpacije (cit. K o t s c h n e w).

585

S obzirom na sve to smatramo korisnim da pri­kažemo naša 2 slučaja, koja su bila primljena na odjeljenje u ovoj godini, tim više, što su bila upućena pod dijagnozom ovarijalnih tumora.

U jednom slučaju radilo se o distopiji slezene kod žene od 26 god., I. pare (Pr. No. 2420), gd je je veći dio tum ora slezene ležao u m aloj zd jelici, a m anji nad linea innom inata. Tum or je zadržao tipičnu torm u sa m argo crenatus, jedva se dao nešto pom icati, te je izgledao kao ukliiešten u m aloj zd jelici.

Drugi slučaj desio se 23 g. seljak in ji G. L j. (Pr. No. 1006), k o ja je m jesec dana pred dolaskom u boln icu po 2. put rodila. O dm ah nakon porođaja osjetila je jake bo love u 1. gorn jem abđom . kvadrantu, k o ji su se poslije 2 sedm ice poiav ili također i u desnom don jem dijelu trbuha. K od toga je prim ijetila u trbuhu neku oteklinu, koja je nakon napadaja postala veća, a ko ju je navodno za čitavo vrijem e trudnoće kao i prije toga im ala;3. sedm icu poslije porođaja nastupila je uz jake i silne boli tem peratura sa zim icom , te je nekoliko puta i povraćala. Na­vodno već davno poboljeva la od m alarije.

St. pr.: Srednjeg rasta, gracilna, b lijeda, slabog izgleda. Tem p. kod dolaska 38.3, P. 110. Jezik nešto suh. P u lm o-C or b. o., urin b. o. Leukocita 3600, sedim. W estergreen 103-107. — Gin. nalaz: Vag. široka, portio cilinđr., gleda naprijed, uterus u r. v. fl. dekstroponiran, malen, pom ičan, neosjetljiv . Adneksa se ni­jesu dala napipati, param etrija slobodna. Nad uterusom pipa se plosnati tum or veličine glave, ja jo lik e form e, tvrdo pastozne konzistenciie, jedva nešto pom ičan i kod toga jako osjetljiv . Tum or je ležao u desnoj abdom inalnoj polovin i, te se n jegov don ji pol zaobljene form e pipao u m aloj zd je lici neposredno nad uterusom , a gorn ji pol plosnatog oblika sizao je 3—4 prsta iznad pupčane lin ije. L ijev i rub tum ora konveksne, izreckane form e (m argo crenatus), dok je desni bio više ravan. Perkusija nad tum orom davala je m uklinu, a ostali dio trbuha timpanizam. T um or n ije pokazivao n ikakvu respiratornu pom ičnost, a ni petlju n ije b ilo m oguće napipati, je r je cio trbuh bio napadno m eteorističan i osjetljiv . U lijevom hipohondriju slezena se n ije dala ustanoviti ni perkutorno ni palpatorno. — Ostali abdom i­nalni organi b. o. Cistoskopski nalaz normalan.

Za vrijem e 4-đnevnog opažanja opće stanje bolesnice dano­m ice se pogoršavalo; temp, do 40, puls malen, mekan ubrzan, te je bolesnica počela povraćati svaku hranu. Z bog toga se pri­stupa 5. IV. op. pothvatu i to u lokalnoj anesteziji. — Nakon otvorenja peritoneja iz trbuha je iscurilo dosta krvave tekućine; nailazi se na opasni tum or, k o ji je bio za 180° torkviran u sm jeru kazaljke na uri. Hilus i petlja ležali su straga. Splenek- tom ija. C ijeli desni parijetaln i peritonej, kao i predio fossae iliacae dx. sve do plica ves. uter. jako edem atozan i obasut tačkastim sugilatim a i sufuzijam a. Preparat: Tum or glatke p o­vršine bez v id ljiv ih adhezija, dužine 25 cm, širine u gorn jo j polov in i, koja je uslijed torzije in farcirana, 16 cm. O bujam p reko n ajvećeg m jesta ođebljan ja iznosio je 39 cm. Težina tu­m ora 1840 gr. — U razmazu slezene n ije usp jelo naći parazite m alarije.

H istološki pregled izvršio je gosp. prof. dr. E. L. M i 1 o - s l a v i ć m etodom sm rzavanja i lijevan jem u parafinu. R ezovi su ispitani bojad isan jem lithioncarm ina, van G ieson-a, hem a- toxylin -eosinom i lith ion -carm in -p ikro-inđigocarm inom . Nalaz glasi: Čahura je vezivno odebljana, a u m anjem opsegu trabe- kule, k o je ne izgledaju da su um nožene. M alpighična tjelešca su prilično atrofična i n igd je ne sadrže zam etnih centara. Čitava pulpa je napadno m alokrvna, u istinu u m nogim vidnim poljim a se uopće ne vide crvena krvna tjelešca, dok su sinusi osrednje prošireni. Eozinofilne stanice se nalaze skoro u svim istraženim predjelim a. Pulpa pokazuje naznačenu m ijeloičnu reakciju . Stra­nog (m alaričnog) pigm enta nema. H isto-patološka dijagnoza: K ron ična hiperplazija slezene bez specifičnog karaktera.

7. IV. K rvna slika: leuk. 9000, neutrofiln ih 66%, lim focita 24%, m ono 7% , eozinofilnih 3% . Trom bo i eritrociti norm alne form e, lagano skretanje na desno po Arnethu. — Postoperativni tok uredan, te je pac. zdrava napustila boln icu 19. IV.

Na temelju kliničko-histoloških pregleda nije nam moguće izjasniti se sa sigurnošću o etiologiji samog tumora slezene. Tim negativnim rezultatima pretpostavljamo anamnestičke podatke bolesnice, da je navodno davno prije bolovala od malarije, kao i činjenicu, da potječe iz malaričnog kraja.

Dijagnostika mobilne hipertrofične slezene u većini slučajeva nije teška, jer slezena obično uvijek zadržava svoj oblik i konzistenciju, čemu se općenito sa svih strana pridaje naročiti značaj. Kao daljnje dijagnostičke značajke L éjars navodi izrezuckan prednji rub (margo crenatus), te pomičnost i smještaj

tumora u predio lijevog hipohondra. Hal ba n pri­dodaje tim znakovima također i palpaciju petlje, koju mi nijesmo mogli ni u jednom slučaju ustanoviti, a B e n t h i n napominje i slabo izraženu respiratornu pomičnost. Sekundarno nastale adhezije mogu u znatnoj mjeri oteščati i spriječiti tačnu dijagnozu, ali i u tim slučajevima obično uspijeva, pomišlja li se samo na mogućnost te anomalije, postaviti kod nor­malnog genitalnog nalaza ispravnu i tačnu preopera- tivnu dijagnozu. Najveću poteškoću u dijagnostici pružaju svakako oni slučajevi distopične slezene, koji leže u Douglasu ( O t t o w , H o l t e r m a n n ) , te bivaiu redovito zamijenjeni s tumorima ovarija ili genitalne sfere. Takav smještaj slezene u Douglasu može predstavljati ozbiljnu smetnju porođaju, te je E e r l and (cit. O t t o w ) bio prisiljen u jednom slu­čaju izvesti sectio.

Torzija mobilne slezene ne predstavlja nikakvih naročitih dijagnostičkih poteškoća, ako se samo proces odigrava ad oculos — akutno. Nagao i ne­nadan postanak, temperatura, ubrzan puls, singultus, bljuvanje, meteorizam, jača osjetljivost trbuha kao i palpiranje tipičnog tumora sa petljom su znakovi, koji skoro uvijek upućuju na ispravnu dijagnozu. Teže je to, kao i u našem slučaju, kad dobijemo u ruke bolesnicu, kod koje se proces davno prije odigrao ili gdje se proces pom alo kronički razvija. Kod toga brižljiva anamneza upućuje nas ispravnoj dijagnozi i vodi obično pozitivnim rezultatima, i ako su nam smještaj i nepomičnost tumora u našem slučaju ometali sigurnost dijagnoze.

Na svaki način torzija predstavlja ozbiljnu kom ­plikaciju mobilne slezene, te je u tim slučajevima apsolutno indiciran operativni pothvat. Većinom dolazi u obzir splenektomija ili, gdje je ona zbog difuznih adhezija neizvediva, podvezivanje arteria lienalis, kako to preporučuje L a n z.

Etiologija mobilne slezene nije do danas nikako razjašnjena. Poznat je na pr. slučaj O r s os-a , gdje je lien mobilis nastupio u puerperiju uslijed toga, što je slezena za vrijeme trudnoće bila čvrsto prirasla uz fundus uteri (cit. H i r s c h f e l d ) . Osim predispo- zicionih momenata ne postoji nikakav faktor, koji bi nam u punoj mjeri objašnjavao postanak mobilne slezene. Obujmom povećana slezena vrši ne samo rastezanje suspenzionog i fiksacionog aparata slezene, već ona svojom težinom kida i adhezije, koje skoro redovito prate svako povećanje organa. Kod postojećih predispozicionih momenata i sama nor­malna slezena svojom težinom od 150— 200 gr. mogla bi biti od utjecaja na razvitak jače pomičnosti i distopije slezene. K od toga nam se nameće pomisao, da li možda i jače ili slabije izražena rastezljivost art. lienalis, koja kao najjači ogranak art. coeliacae ulazi horizontalnim smjerom vijugasto i savijeno sa 6 i više ogranaka u slezenu, nije također od kakvog utjecaja kod razvijanja i postajanja lien mobilis.

Kada bi prije spomenuti predisponirajući m o­menti bili sami i jedini od većeg i dominantnog zna­čenja za razvitak i postanak putujuće slezene, to bi u tom slučaju pojava iste terbala biti u našim kraje­vima mnogo češća s razloga, što znatan dio pučan­stva boluje od malarije i od drugih oboljenja (na pr. ehinokok). Na temelju svega toga držimo, da nije opravdano, ako u pojavi povećane slezene i u gu­bitku pružnosti i elastičnosti trbušnih stijenki, kao i u pojavi gastorenteroptoze, gledamo isključivo jedan od glavnih faktora za postanak mobilne sle­zene.

586

Kao uzrok i povod torziji slezene terete se obično isti momenti, za koje se drži da izazivaju torziju i ostalih abdominalnih organa, naročito ovari- jalnih tumora. Pojava torzije nastojala se razjasniti različitim teorijama i eksperimentima. S obzirom na to, da su se znakovi torzije pojavili prema navodima bolesnice neposredno nakon porođaja i kod pot­punog mira, to bi se naš slučaj dao najlakše raz­jasniti P a y r-o v o m hemodinamičnom teorijom, jer je uslijed porođaja nastupio nerazmjer između d o ­vodnih žila slezene. Takvo razjašnjenje ne može se upotrebiti uvijek i za sve druge slučajeve, jer je na pr. u slučaju P o r s o n y i - e v o m torzija uslijedila za vrijeme graviditeta, a u jednom slučaju Hal b a n - ov o m kod 27 g. virgo, gdje su vjerojatno postojale potpuno druge prilike u krvnom optoku slezene nego u našem. S te strane ne smiju se promatrati svi slu­čajevi torzije slezene pod istim vidom, jer prema prilikama torziju mogu izazvati razni momenti i faktori, koji imaju svoju podlošku, bilo u samom organizmu, ili izvan njega.

Stanje organizma nakon porođaja pruža bez

dvojbe obilno prilike za razvitak torzije slezene, kako je to već davno i K o s l o w opisao. Odmah nakon porođaja, kao i u puerperiju, dolaze do izra­žaja svi gore spomenuti predispozicioni elementi, a isto tako i razni funkcionalni faktori i momnti. Sve to skupa može biti od velikog utjecaja na razvitak i postanak torzije mobilne slezene, te smo smatrali p o ­trebnim, da te činjenice posebno naglasimo i iz­nesemo publikacijom ovog slučaja.

Literatura

B e n t hi n : D ff. D iagnose der Frauenkrankheiten. — Hal - b a n : 2 Fälle von Torsion einer W anderm ilz. Arch. f. Gyn.B. 117 (1922.). — H. H i r s c h f e l d : Splenom egalien, in Kraus Brughsch. Spez. Path. u. Ther. Inner. Krankh. B. 8. — H o l ­t e r m a n n , M ilzverlagerung in den Douglass. Zbl. Gyn. No. 35/1932. — L e j a r s : Exploration clinique et diagnostic ch irur­gical. — K o t s c h n e w - M a n e n k o w : Zur Frage über die M ilzrupturen w ährend der Schw angerschaft. Zbl. Gyn. No. 49/1930. — B. Ot t o w : Eine distope im Douglas gelegene Milz als Geburtshindernis. Zbl. Gyn. No. 19/1936. — P o r s o n y i : Extirpation einer m alarischen W anderm ilz wegen Stieldrehung. Ref. Zbl. Gyn. No. 4/1907. — A. W e i n e r t: D ie Chirurgie der M ilz in K irschner-N ordm ann, B. 6. T. 2.

Iz ginekološkog odjela Državne bolnice u Splitu. Šef: dr. P. Rismonđo.

0 j e d n o m s l uč a j u v a n m a t e r i č n i h dvoj aka .Dr. Jure L uk in o v i ć , asistent odjela.

Vanmaterična trudnoća pokazuje nam se na veoma raznolik način. U nekim je slučajevima kli­nička slika sasma prikrivena, skoro bez ikakvih zna­kova i postaje jasna tek pomnjivom pretragom, jer ginekolog uvijek i kod svakog slučaja mora misliti na tu mogućnost, gdjegod ima zakašnjenja menstrualnog krvarenja. U drugim slučajevima nastaju poznati alarmantni znakovi, da i manje vješto liječničko oko upoznaje odmah bit bolesti. Dosta je sjetiti se č i ­njenice, da velik broj vanmateričnih trudnoća ne biva uopće dijagnosticiran i da se tek pri nekoj laparato- miji slučajno otkrije takova trudnoća u formi hema- tosalpinksa ili fetusa u trbuhu; mnoge bolesnice ne­maju međutim ni vremena doći do operatera, jer ih vrlo brzo zadesi smrt.

Od većeg broja vanmateričnih trudnoća, koje imamo često prilike promatrati na našem odjelu, iz­nosim jedan slučaj, koji je vrlo karakterističan po svojoj klasičnoj anamnezi, koja već i sama mnogo puta, kako se to svugdje ističe, može dozvoliti dono­šenje većih odluka, kao i po tome, što ovaj slučaj po nalazu predstavlja priličnu rijetkost u literaturi.

Prošlog ljeta došao mi je jedan seljak tražeći savjeta za svoju bolesnu ženu i ispripovjed io slučaj tako karakteristično, da sam po n jegovom pripovijedanju m ogao zaključiti, da se radi o prsnutoj vanm ateričnoj trudnoći i prem a tom e odrediti hitan prenos u bolnicu.

Bolesnica U. M. od 29 godina. M enarhe u 17 god., m enstru­acija po 3—4 dana svakih 28 dana. Rodila pred 8 godina prvi put u prvoj godini braka. Od tog porođaja datiraju n jezine sm etnje u don jem trbuhu. L iječn ik , k o ji ju je tada pregledao, ustanovio je otekline oko m aternice. K ad sam jednom pred par godina im ao prilike ovu istu bolesnicu pregledati, m ogao sam potvrditi gorn ji nalaz, je r je još postojala lagano kronična upala obaju adneksa. U zadnje doba je perijoda znala katkada i uraniti. D vojaka nije bilo u n jezinoj obitelji.

7. m aja imala je zadnju redovitu perijodu , u junu n ije ju dobila i tek na 20. ju la počela je osjećati boli u dnu trbuha, počela je povraćati, dobila je nesvjesticu, nadim anje trbuha, što se sve bilo nakon par dana stišalo. Tek nakon tri dana od p o­četka ovih tegoba, t. j. 23. jula, bolesnica je napadno počela krvariti tam nijom k rv lju u m alim količinam a, a dao kasnije

skupa s k rv lju ispao jo j je jedan trouglasti kom ad kožice, tanak kao papir, sukrvav. Nakon tih događaja pacijentica se bila p o­pravila i ponovno prihvatila svoj dom aći posao, kad jo j izne­nada 15. augusta dođe jaka bo l od sim fize pa do pupka, nadi­m anje trbuha, silno b ljed ilo , magla pred očim a, nesvjestice jedna za drugom kroz čitav dan, tako da je ob itelj m islila da će um rijeti .Stanje se bolesnici opet sutradan popravilo , ali je ostalo jako upadno b ljed ilo .

K od bolesnice je 20. VIII. bio slijedeći genitalni nalaz: L ividitet vagine, tamna krv iz m aternice, k oja je nešto pov e ­ćana ležala u dekstropoziciji, potisnuta od vrlo osjetljivog , kao d v ije šake velikog gn jecavog tum ora, fiksiranog, k o ji se nešto protezao do u Douglas. D i j a g n o z a : prsnuta lijevostrana van­materična trudnoća sa razvijen im peritubam im hem atom om i početnom retrouterinom hem atocelom .

Pri operaciji (šef dr. Ris m o n d o ) nađen je slijedeći nalaz: P rilično slobodne tekuće krvi u trbušnoj šupljini. Na lijev o j strani m aternice kao glava novorođenčeta velik i hem a- tom. L ijeva tuba u svom am pulam om dijelu prsnuta u dužini od 2 cm. Na lijev om ja jn iku jedan korpus luteum. M eđu ugru- šcim a krvi u trbušnoj šupljin i iza m aternice nalaze se dva fe ­tusa po p rilic i od 2 cm dužine, skoro jednake veličine, ali jedan nešto b o lje uzdržan od drugoga (na slikam a usporediti m jerilo, jer je jedan slikan uvećano). D rugi ja jn ik i tuba b. o. osim laganih perim etričkih zarastica starijeg datuma. Bolesnica je operaciju glatko prebolje la i otpuštena je zdrava kući.

I ako ovojnice nismo našli, to moramo ipak po svemu kazati, da se ovdje radilo o slučaju dvojaka — po svoj prilici jednojajčanih — iz jedne tube, što je slučaj po sebi vrlo rijedak, jer ih u literaturi nije opisano mnogo. Koliko sam mogao naći u pristu­pačnoj literaturi do 1909. bilo je svega po M a c K a 11 u 25 slučajeva. Po S a w i t z k o m do 1936. nije bilo više od 30 ovakovih slučajeva. F e r g u s s o n i O t i s 1935. nabrajaju 43 slična slučaja. Vrlo su slični ovim slučajevima slučaj D i a m a n t a i slučaj K r usea , koji su našli među ugrušcima krvi 3 fe­tusa. Zanimljiv je slučaj F e r g u s s o n a i O t i s a, gdje je laparatomija izvršena na koncu 12. mjeseca navodno urednog nošenja; nađeni su dvojci iz lijeve tube, koji su se sekundarno do 7. mjeseca razvoja razvijali u trbuhu.

W e r t h dijeli vanmaterične višestruke trudnoće (»Mehrlingsschwangerschaft«) u tri grupe. U prvu grupu spadaju slučajevi, koji nisu tako rijetki, naime u uterusu postoji jedan fetus, a izvan njega drugi. Druga je grupa, ako su oba ploda u istoj tubi. U treću grupu spadaju slučajevi, gdje se u svakoj tubi nalazi jedan ili više plodova. Međutim, kako S a - wi tz k i dobro opaža, ne može se računati nego sa

čestoća dvojaka uopće nije velika (po Hellinu na 80— 90 porođaja jedanput dvojci) i što moraju na­stupiti novi uvjeti (zarastice, stare upale i slično), koji će zapriječiti dovoz oplođenog jajašca, ili više njih, u maternicu i prisiliti ga da se razvija na ne­pogodnom mjestu.

Tok ovakovih vanmateričnih višestrukih trudnoća se razlikuje od onih sa jednim fetusom možda samo

dvije grupe, jer se govori o vanmateričnim trudno­ćama, a ne o onima gdje je jedan fetus u maternici. Prema S a w i t z k o m bi dakle ostale svega dvije grupe i to prva grupa, kad su oba fetusa u jednoj tubi (naš slučaj) i druga, kad je u svakoj tubi po jedan fetus.*

Za razumijevanje postanka vanmateričnih dvo­jaka ne možemo uzeti druge mogućnosti u obzir od onih, koje su poznate za postanak dvojaka uopće i to: razvoj dvojaka iz jednog ili dva jajašca, zatim mo­gućnosti superfekundacije i superfetacije. Ova dva posljednja načina, i ako bi mogla doći teoretski u obzir, praktično nisu još za čovjeka mogla biti doka­zana. Čestoća pak pojave vanmateričnih dvojaka je neznatna i mora biti neznatna s tog razloga, što

SI. 2.

u toliko, što dolazi lakše i brže do prsnuća tube, obično već u drugom mjesecu. Razlozi za to leže u većoj rastegljivosti gravidne tube, a u slučaju obo­stranog graviditeta izgleda da ima odlučnu važnost pojačana hiperemija i povećano smekšanje tkiva.

Dijagnosticirati više začetaka kod rane trudnoće nije moguće prije operacije, koja ujedno predstavlja jedinu terapiju.

Literatura

S a w i t z k i , U eber extra,üt. M ehrlingsschwangerschaft, Zbl. Gyn. 1936. No. 5. — O. H o e n e , Extrauter. M ehrlings- schwangersch. H alban-Seitz VII/2 S. 713. — S t o e c k e l , Lehr­buch đ. G eburtshilfe 11. A ufl. — P. E s a u (Oschersleben a B.) ref. Zbl. Gyn. 1935/12. — F e r g u s o n u. O t i s réf. Zbl. Gyn. 1936/14.

Sa kirurškog odjeljenja Armijske Bolnice u Sarajevu. — Šef odjeljenja: Dr. Dinko C v i t a n o v i f , san. ppukovnik.j

C i s t a m e n i s k u s a k o l j e n a .Dr. Dinko C v i t a n o v i ć i Branko J o v a n o v i č .

U posljednje vrijeme imali smo priliku da vidimo i lično operiramo dva slučaja ciste meniskusa k o­ljena. Ovaj broj nije bez važnosti, naročito ako se uzme u obzir, da je do danas u cjelokupnoj literaturi bilo publicirano samo 80 slučajeva. Velika rijetkost ovog kirurškog oboljenja, njegovi etiološki i opera­tivni problemi potaknuli su nas, da potražimo i prostudiramo sve do danas publicirane slučajeve i da iznesemo jednu kratku kritičku studiju ovog, kod nas još nepoznatog, kirurškog oboljenja.

* Zahvalju jem o gosp. prof. dr. G. G r u b e r u iz Göttingena na fotografijam a fetusa.

Na prvom mjestu želimo iznijeti naše lične opser­vacije.

Slučaj br. 1.C. D. 45 godina, radnik, dolazi na kirurško od je ljen je 11.

V. 1935, zbog jednog m alog tumora u predjelu lijevog koljena.U Septem bru 1934. bolesnik je pao na lijevo koljeno, koje

je bilo pri padu u obdukciji i spoljnoj rotaciji. Istoga se dana p ojavio otok koljena, k o ji sa je brzo povećao i smetao hoda. P od u tjecajem odm ora i kom presivnih zavoja, koljeno je dobilo norm alan izgled poslije tri ned jelje . Međutim, povrijeđena- se uvijek m alo žalio na bo love u koljenu i naročito je im ao neko­liko jačih bolnih napada, vrlo sličnih napadima blokade koljeina. U tim prilikam a se p ojavio tumor, k o ji je u početku bio neosjet­ljiv , ali k oji je u brzo postao bolan i smetao hodu.

Pri pregledu, tum or se nalazi na spoljnoj strani, na sredini

lateralne strana koljena, upravo ii predjelu interartikularne lin ije , veličine jednog m anjeg oraha, n jegov je oblik okrugao, n jegove granice dosta neprecizne, n jegova konzistencija tvrda. On je pričvršćen za duboke slo jeve i pokriven norm alnom kožom, Dosta je osjetljiv na palpaciju. On slijedi pokrete m en i- škuka i iščezne kod potpune fleksije koljena. Sâm zglob izgleda normalan, bez najm anje hydarthose. Pokreti koljena su nor­malni, izuzevši krajn ju fleksiju , koja je ograničena. H ipereksten- zija je dosta osjetljiva. Stražnja strana zgloba izgleda posve normalna. K vadriceps je dosta atrofičan (3 cm.).

Punkcija tumora n ije bila izvršena. B o r d e t - W a s s e r - m a n n je negativan u krvi. R adiografija koljena ne pokazuje patoloških prom jena. B ila je postavljena dijagnoza: cista va n j­skog meniskusa.

O peracija je izvršena 22. V. 1935. P od eter narkozom izvr­šena je vertikalna incizija, koja je prolazila kroz sredinu tumora. Pošto su b ile disecirane i odvojen e kožne ivice, zapaženo je , da tumor prijan ja uz fibro-kapsularni sloj. P oslije vertikalne in ci- zije kapsule, pojavio se je tum or u obliku jedne cistične mase, koja se pokreće sa meniskusom . Ovaj posljedn ji je prelom ljen u prednjem dijelu, upravo na m jestu, gd je se cista za njega pričvršću je Meniskus pokazuje u ovom predjelu jedan mali jezičac, k oji se produžuje k sredini zgloba (slika br. 1); osim toga meniskus je ozlijeđen, t. j. hrapav i hem oragičan.

U činjena je totalna m eniskektom ija; poslije lake hemostaze izvršena je rekonstitucija sinovijalnog, kapsularnog i aponeu- rotičnog sloja pom oću ketguta. Koža je bila zašita krenovim a bez ikakve drenaže.

Normalan postoperativni tok. Pasivna m obilizacija to ljen a bila je otpočeta već drugog dana, operirani se digao desetog dana i napustio bolnicu četrnaestog. Šest m jeseci poslije op e­racije n jegovo je koljeno bilo savršeno i u anatom skom i u funk­cionalnom pogledu.

M akropskopski pregled ciste: Radi se o m ultilokularnoj cisti, koja na prosjeku pokazuje više šupljina ispunjenih bez­bojnom i sluzavom tekućinom.

H istološki pregled pokazuje jednu m ultilokularnu cistu, sa­stavljenu od skleroznog konektivnog tkiva, sa proširenim k rv ­nim žilama, oko kojih se nalaze velike konektivne stanice, k oje su posljedica kronične iritacije. Stijenka ciste je pokrivena je - dinm slojem plosnatih stanica. Pregled jezičca meniskusa ne pokazuje nikakvih patoloških form acija .

Slučaj br. 2.

B. M. 21 god., redov, dolazi na kirurško od je ljen je 17. VIII. 1936. zbog bolova u desnom koljenu.

P rije godinu dana (u augustu 1936.) B. M. je pao s drveta na desno koljeno. O tok koljena se p o jav io odm ah poslije pada i povrijeđeni n ije b io u stanju da se digne i da hoda. Otok i

SI. 1.

bolovi su spontano prošli poslije osam dana, ali je povrijeđeni i dalje trpio od koljena, naročito pri jačem naporu (nošenju tereta). Četiri se m jeseca prije ulaska u bolnicu p ojavio jedan m ali tum or, k o ji je postepeno rastao i sprečavao hod.

K od pregleda, tum or se nalazi na sredini vanjske strane koljena (slika br. 2), upravo u pred jelu interartikularne lin ije.

5 cm. iznad gorn je epifize fibule. V elik kao orah, okrugao i vrlo ograničen. Dosta je elastičan i n eosjetljiv na pritisak. P ri­čvršćen je za duboke s lo jeve i pokriven dosta tankom i zategnu­tom kožom . On je najposlije pričvršćen za vanjski meniskus i sm anju je se kod fleksije koljena.

Z g lob izgleda posve norm alan; n jegov i su pokreti normalni i dosta osjetljiv i. K vadriceps je m alo hipotoničan, ali bez ikakve atrofije. B o r d e t - W a s s e r m a n n u krvi je negativan. Radio­gra fija pokazuje dosta m alenu i blagu sjenku u pred je lu samog tumora. Postavljena je dijagnoza ciste meniskusa.

SI. 2.

O peracija je bila izvršena (3. X . 1936.) pod narkozom s eterom i poslije aplikacije Esm arhovog hem ostatičnog zavoja. U činjena je horizontalna incizija kože u predjelu tumora, k oji prijan ja za aponeurotični sloj. Pošto je bila izvršena horizon ­talna incizija kapsule, tum or se p ojavio upravo ispred late- ralnog van jskog ligam entum a, uz kog on prijanja . Tum or ima izgled jedne policističke mase, k oja je srasla za van jski zid m eniscusa. Ovaj p osljedn ji izgleda norm alan. P oslije presjeka lateralnog spoljnog ligam entum a izvršena je savjesna disekcija date i učinjena je totalna m eniskektom ija. Odmah je bila izvr­šena pom oću svile rekonstitucija spoljn jeg ligam entum a, zatim zašivanje rane i tri slo ja (sinovijalna opna pom oću ketguta, kapsulam i i aponeurotični sloj pom oću svile). K oža je zašivena svilom i k oljeno m obilizirano u ekstenziji.

Neposredni rezultat dobar. O perirani se digao iza 14 dana.D aln ji rezultat dobar. Operirani napušta boln icu s dobrim

rezultatom.M akroskopski pregled ciste (slika br. 3.) Cista im a izgled

policističkog tum ora, k o ji na presjeku (slika br. 4.) pokazuje više šupljina, od k o jih je svaka ispunjena bezbrojnom i m u- koznom tekućinom . Meniskus ne pokazuje n ikakvih m akroskop­skih patoloških prom jena.

Histološki pregled : »Radi se o cističnim tvorevinam a bez ikakvih m alignih karaktera. Ostalo tk ivo je čvrsto muskularno«., (Šahović).

Prve opservacije ciste meniskusa pripadaju nje­mačkim autorima: E b n e r (god. 1904., 1 slučaj), S c h m i d t (god. 1906., 1 slučaj), E d e n (god. 1911., 2 slučaja), R i e d e l (god. 1915., 6 slučajeva). Eng­leski autor O l l e r e n s h a w (Manchester) iznio je god. 1921. 5 novih slučajeva, od kojih su tri bila lična, a ostala 2 pripadala Furn ival l -u. P h e m i- st e r (Chicago) iznio je god. 1923. pva dva ameri­kanska slučaja. God. 1924. J e a n iznosi prve tri francuske opservacije. Dvije godine kasnije M o u - c h e t i T a v e r n i e r napisaše jednu odličnu kri­tičku studiju, bazirajući na 24 do tada poznata slu­čaja.

Od tog je vremena broj opservacija naglo po­rastao. R o w l e y B r i s t o w (god. 1928.) iznosi jednu ličnu seriju od 11 slučajeva. D i e t r i c h (Mül­hause, god. 19.32.) publicira još 11 novih ličnih slu­čajeva. M a r i q u e napisa ist>3 godjine, prilikom jednog slučaja, jedan opći pregled, bazirajući se na 67 do tada poznatih slučajeva. Pored ovih radova treba spomenuti opservacije Ouda r d -a, T a v e r - n i er-a i W e y r a s s a t - a , Del c h e f-a , N o v e - J o s s e r a n d-a i P o uz et-a , F r o e l i c h - a i C a r r e t-a, M ou r e -a i M a r t i n-a, D e s p l as-a

SI. 3.

i J o v an o v ić -a , F o l l is s on-a, Zade k -a i Ja f fe -a , O l l e r e n s c h a w-a, Z ä c h - C h r i ­s t en -a .

Naša dva slučaja predstavljaju prve opservacije publicirane kod nas, jer se do danas, barem kako nam je poznato, još nije govorilo u našoj medicinskoj literaturi o ovom oboljenju.

E t i o l o g i j a ciste meniskusa dala je povoda mnogim diskusijama. Oboljenje se zapaža mnogo češće kod muškaraca (2/3) nego kod žena. Najčešći broj slučajeva (90%) bio je opažen kod mladih ljudi između 20 i 40 godina, a to je možda i razlog da su vojni kirurzi iznijeli najveći broj opservacija. Djeca (3 slučaja) i starci (1 slučaj) mnogo su rjeđe izloženi ovom oboljenju. Cista se razvije kod najvećeg broja slučajeva (85%) na vanjskom meniskusu. Trauma je jedan od glavnih uzroka ovog oboljenja.

S i m p t o m i ciste meniskusa se pojavljuju ne­koliko nedjelja ili nekoliko mjeseci poslije početne traume (3 mjeseca u prvoj i 4 mjeseca u drugoj našoj opservaciji). Cistički tumor se razvije progresivno, dosegne dosta brzo maksimalnu veličiuu i najposlije prestane da raste. Kod manjeg broja slučajeva bila je zapažena izvjesna evolutivna regresija, ali ni u jednom se slučaju nije moglo govoriti o potpunom iščeznuću tumora i njegovih simptoma.

Funkcionalni simptomi bili su jasni u svim opser­vacijama: hramanje, osjetljivost koljena pri hodu, spontani bolovi, po koji put limitacija u fleksiji koljena (ops. Br. 1.).

Kod vrlo malenih cista ne postoji tumor, ali se stoga mogu naći elementi »meniskalnog sindroma«: proširenje i sušenje meniskusa, hrskavična krepita­cija, bol na pritisak.

K od većine slučajeva cista je velika (ops, Br. 1 i 2) i daje vrlo jasne fizičke simptome. Ona je skoro uvijek smještena u predjelu vanjskog meniskusa, na njegovoj sredini, upravo ispred vanjskog lateralnog ligamentuma, upravo iznad gornje epifize fibule. Njena veličina varira od manje trešnje do jabuke; ciste veličine oraha su najčešće (naše dvije opser­vacije). Ona je skoro uvijek okrugla, po koji put transverzalno duguljasta. Ona je uvijek srasla u meniskus i slijedi njegove pokrete, te iščezne kod potpune fleksije koljena. Ovaj je posljednji simptom, po našem mišljenju, patognomoničan, i na njemu je počivala tačna dijagnoza kod oba naša slučaja. Pri palpaciji cista je kod većine slučajeva elastična (opser. Br. 2.) m nogo rjeđe ona fluktuira; ili je tvrde konzistencije (ops. Br. 1.). Transluciditet ciste bio je spomenut od par autora i to kod vrlo velikih cista ( O u d a r d ) . Punkcija ciste bila je izvršena kod 5 slučajeva i uvijek je pokazala intracističnu bezbojnu i mukoznu tekućinu.

Iz svega se ovoga vidi, da su simptomi ciste meniskusa vrlo jasni i da je dijagnoza očevidna kod najvećeg broja slučajeva. »Dovoljno je poznavati ovo oboljenje, pa da se uvijek učini njegova d ija­gnoza« ( M o u c h e t i T a v e r n i e r ) . Ruptura me­niskusa, meniscitis, cista serozne hurze bicepsa, cista artikularne sinovijalne membrane bile su kod izvjesnih slučajeva uzrokom dijagnostičke griješke.

P a t o l o š k a a n a t o m i j a : Cista izrasteuvijek iz vanjskog ruba meniskusa. Ona skoro uvijek ostaje usko vezana za meniskus; vrlo je rijetko ona slobodna i prijanja uz meniskus pom oću tanke pe­teljke. U predjelu insercije ciste, meniskus može pokazivati normalan izgled ,ali on je često hrapav i hemoragičan (ops. Br. 1.). Što se tiče odnosa ciste sa susjednim slojevima, cista je najčešće smještena pod kapsulom, mnogo rjeđe (3 slučaja) ona probija aponeurozu i postaje podkožna. Kod najvećeg broja slučajeva cista ima multilokularan izgled sa više šupljina, koje sadržavaju bezbojnu i sluzavu teku­ćinu.

SI. 4,

U histološkom pogledu cista se sastoji iz više šupljina, između kojih se nalazi sklerozno konektivno tkivo bez ikakvih vaskularnih i inflamatornih lezija. Unutrašnjost ciste je pokrivena jednim slojem plos­natih stanica, koje izvjesni autori nazivaju endoteli- jalnim, dok im drugi autori daju ime endoteloidnih stanica, čiju ćemo važnost sada izložiti.

P a t o g e n e z a ciste meniskusa je najzamrše- niji problem ovog oboljenja. Mnoge su teorije bile predložene, od kojih većina ima jedino historijsku važnost.

I. Inflamatorna teorija ima danas vrlo malo prista­lica. Bakteriološke kulture izvršene s intracističnom tekućinom i fragmentima ekstirpiranog bolesnog meniskusa, ostale su uvijek negativne (P h e m i- st er, J e a n , S e g y ) . Nikada nije bila zapažena ni najmanja inflamatorna reakcija na histološkim pre­paratima i svi su bolesnici imali negativan W asser­mann u krvi.

II. Kongenitalna teorija našla je svog najvatre- nijeg branioca u O l l e r e n s h a w-u. Ovaj autor, koji smatra pokrovni sloj ciste kao pravo endoteli- jalno tkiva, misli, da je cista meniskusa kongenitalnog podrijetla. Isti autor predpostavlja, da se ove endo- telijalne stanice razvijaju iz sinovijalne opne, za­tvorene u meniskusu za vrijeme njegovog em b rio ­nalnog stvaranja. Ova je vrlo zavodljiva teorija našla mnogo pristalica, naročito među engleskim i nje­mačkim autorima. Francuski autori, naprotiv, smatra­jući ove stanice pseudoepitelijalnim, drže, da je patogeneza ciste meniskusa slična patogenezi ciste ručnog zgloba ( L e t u l l e u Bazy).

III. Traumatična teorija je najvjerojatnija, i po našem mišljenju jedina u stanju da protumači sve do danas publicirane slučajeve. Jasna trauma je bila zapažena kod 60% slučajeva. Ozbiljno analiziranje ostalih 40% slučajeva jasno pokazuje, da je trauma i kod njih postojala, ali da je ona bila minimalna. Kod izvjesnih slučajeval postojale su povrede statike donjeg ekstremiteta (kao na pr. luksacija ili ankiloza bedrenog zgloba), koje su nanosile mikrotraume u predjelu koljena. Na koji način trauma dovodi do ciste meniskusa? P h e m i s t e r misli, da ona stvara proces obliterantnog endarteritisa, koji dolazi do psesudocističke degeneracije. O vo nam mišljenje iz­gleda dosta netačno, jer se isto tako može pred­postaviti, da je obliterantni endarteritis više poslje ­dica nego uzrok pseudocistične degeneracije. Po našem mišljenju, radi se o koloidno) degeneraciji fibro-hrskavičnog tkiva, čiji je početak jedan za­starjeli traumatični hematom. Ova traumatična teo­rija vrlo lijepo tumači, zašto se cista mnogo češće razvija na vanjskom meniskusu. Radi se jednostavno o razlici mobiliteta vanjskog i unutrašnjeg meniskusa; vanjski meniskus, dosta pokretljiv, izbjegava velike traume, koje bi bile u stanju da ga prelome, pa su zato njegove rupture rijetke, dok se na njemu često zapažaju ponavljane mikrotraume, koje su jedino u stanju da stvore pseudocistićnu degeneraciju; unu­trašnji je meniskus skoro nepokretan, žrtva velikih trauma, pa se stoga često razdere i iznimno degenerira.

K i r u r š k o l i j e č e n j e ciste meniskusa još je uvijek predmetom mnogih diskusija, naročito što se tiče incizije i stepena eksereze.

P o našem je mišljenju transverzalna incizija naj­bolja; ona direktno vodi na meniskus i cistu; ona dozvoljava potpuno eksploraciju meniskusa i zgloba; ona omogućava pomoću sekcije vanjskog lateralnog ligamentuma, potpunu ekserezu meniskusa ;ona iz­bjegava poslije skraćivanja i suture lateralnog liga­mentuma, zglobnu labavost; ona nam je dala više zadovoljstva u našoj drugoj opservaciji nego verti­kalna incizija, koja je bila izvršena kod našeg prvog slučaja.

Što se tiče stepena eksereze, mi smo namjerno učinili kod oba naša slučaja totalnu meniskektomiju. Ovaj način postupanja, predložen od A u v r ay-a, prihvaćen je od strane svih francuskih autora. Vidjeli smo, da je kod većine opservacija meniskus bio bolestan. Kod slučajeva, kod kojih je bila izvršena djelomična eksereza meniskusa, bile su zapažene recidive ciste ( R i e d e l , B r i s t o w , O l l e r e n ­s h a w).

Ova totalna meniskektomija nije međutim upo­trebljavana od svih kirurga.

Izvjesni se (M o u r e , M a r t i n , F o l l i a s s o n ) zadovoljavaju da odstrane vanjski rub meniskusa, iz kog je cista izrasla. Ovom se načinu postupanja može prigovoriti, da je on u stanju da stvori »meniscus bipartitus«, koji je upravo najvažnija indikacija to­talne meniskektomije (P o uz e t). Osim toga me­niskus može da pokazuje razne ozljede (opser. B. 1), koje bi nanosile veliku funkcionalnu nemoć poslije nepotpune operacije.

Drugi se autori zadovoljavaju da odstrane dvije prednje trećine meniskusa ( B r i s t o w ) . Ali ne treba zaboraviti, da su se, u izvjesnim slučajevima, ozljede zapazile i u predjelu stražnjeg dijela meniskusa ( N o v e-J o s s e r a n d i R o u z e t , S i l v e r s k i o d ) .

U ostalom, do danas je bio izvršen dovoljan broj totalnih meniskektomija s odličnim neposrednim i daljnjim rezultatima. Stoga mislimo, da je najlogič­nije, da se kod svih slučajeva ciste meniskusa, sa ili bez naročitih ozljeda meniskusa, sistematski vrši totalna eksereza meniskusa. Ona je jedina u stanju izbjeći recidivu ciste i dati savršen funkcionalni rezultat, kako to jasno pokazuju dva naša operirana slučaja.

Literatura

G. J e a n : Bull, et Mem. de la Soc. de Chir. p. 775— 781,1924. — Ou d a r d , Segny et D alger: Bull, et Mem. de la Soc. nat. de Chir., p. 509—512, 1926. — M o u c h e t e t T a v e r n i e r : Raport X X X V e Congrès Français de Chirurgie, p. 101, 1926. — R o w l e y B r i s t o w : The R obert Joner Birthday volum e, p. 269, 1928. — P. M a r i q u e : Le Scapel, Nr. 39, p. 1214— 1220,1932. — D i e t r i c h : A rch ives Franco — Belges de Chirurgie, p. 617, Nr. 7, 1932. — T a v e r n i e r e t V e y r a s s a t : Lyon Chirirgiieal, p. 640, 1928. — D e l c h e f : Revue d ’Orthopedie, Nr. 2, p. 172, 1929. — N o v é - J o s s e r a n d e t P o u z e t : Lyon Chirurgical, 1929, p. 725. — F r o e l i c h e t C o r r e t : Ravue M édicale dla l ’Est, Nr. 13, p. 501, 1930. — M o u r e e t M a r t i n : Ann. d ’Anat, path. med. chir., Nr. 9, 1932. — F o l l i a s s o n : Revue d ’orthopedie, p. 44, 1930, — D e s p l a s e t J o v a n o ­v i t c h : Bull, et Mem. de la Soc. Nat. Chir. Nr. 23, 1936. — Z a d e k e t J a f f e : Arch , o f Surg., p. 677, 1927. — O l l e r e n - s h a w : Brit. Journ. o f Surg., p. 555, 1929. — Z ä c h : K risten — W irdow -s A rch . f. Path. anat. p. 273, 1930. — A l i s s o n e t O ’ C o n n e r : Surg. Gyn. and Obst., p. 259, 1926. — F e l i x M a n d l : Deut. Zećtsch. f. Chir., s. 262, 1931. — O l l e r e n - s h a w : Brit. Jour, 'of Surg., Nr. 32, 1922. — L e t u l l e e t B a z y : Ann. d ’Anat. path. Nr. 9, 1928. — G i n o P i a r i : La Présse Med., Nr. 18, 1933. — R i e d e l : Deut. Zeitsch. f. Chir. p. 167, 1915. — P o u z e t : Revue d ’O rthopedie Nr. 2. 1930. — S i l v e r s k i o l d : Acta Chirurg., Scandin., p. 548, 1929.

591

Iz kirurške klinike sveučilišta u Zagrebu. (Upravnik: prof. dr. J. Buđisavlj ević)

R a k d o j k e .Iskustva i operativni uspjesi.

Dr. H. G jan k o v ić .(Svršetak.)

Radikalna operacija. Zapravo bi bilo suvišno da se na ovome mjestu o radikalnoj operaciji Ca ma pro­govori i jedna riječ. Međutim imali smo prilike da se osvjedočimo na našim bolesnicima, da se kod Ca ma u nekim bolnicama nažalost ne postupa dovoljno radi­kalno, da se izbjegnu recidivi i postignu, barem kod povoljnih slučajeva, što bolji rezultati.

Stoga smatram potrebnim da naglasim, da se pod radikalnom operacijom Ca ma razumijeva tipična ope­racija po Rotteru, čiji je bitni operativni akt resekcija obaju mišića pectoralis i evakuacija aksile.

Sto neki kirurzi u provincijalnim bolnicama kod operacije Ca dojke ne diraju u prsne mišiće, može se tumačiti samo tako, što misle, da je dovoljno da se kod Ca ma, kada se radi o malenome slobodno po­mičnome tumoru, odstrani samo tumor, ili što odstra­njuju male tumore iz dojke u uvjerenju, da se radi o benignim procesima. Ovo bi bilo oprostivo, kad bi se barem histološkom pretragom dobivenoga materijala kod operacije uvjerili o ispravnosti svoga mišljenja o benignitetu tumora i brinuli za daljnu sudbinu svojih operiranih slučajeva. Oni bi imali prilike da vide, kako se iza ovako izvedene operacije pojavlju ju reci­divi u vrlo kratkom vremenu, kako su teški, i kako je često radikalna naknadna operacija nemoguća. Ca ma je oboljenje, u čijem liječenju nema kompromisa, kako god malen bio tumor. Tko operira u uvjerenju da ope­rira karcinom, ne smije odustajati od principa, kojih se danas drže svi kirurzi. Kao što treba osuditi, kako kaže W e i s e r , sve pokušaje koji idu za tim, da se napusti operativna terapija Ca ma, isto tako treba osuditi svaki pokušaj, da se kod dijagnoze Ca prave kod operacije ustupci bilo bolesniku iz kozmetskih razloga, bilo sebi samome kao operateru. Ovakovim se radom diskreditira operativna terapija, u koju mnogi ljudi nemaju povjerenja, »jer se bolest i onako vrati, ako je rak«, kako kažu mnogi bolesnici, kad od- klanjaju prvu ili ponovnu operaciju. Kao što je grije­ška ostavljanje pektoralnih mišića kod radikalne ope­racije, isto je tako teška griješka, kad se kod d ija­gnoze Ca ne dira u aksilarnu jamu, što smo također imali prilike utvrditi na bolesnicima, koji su prvi puta bili operirani u provinciji.

Cijelo naše nastojanje u borbi protiv raka kreće se u smjeru pronalaženja ranih oboljelih slučajeva sa malim nalazom, čija radikalna operacija daje čak 100% dobrih rezultata.

Zar nije onda nelogično ako već dobijemo u ruke takav slučaj, da ga liječimo na takav način, koji 100% daje sigurne recidive i postaje u kratko vrijeme ino- perabilan? Neradikalno operiran Ca je za bolesnika veća pogibelj od Ca prepuštenoga samome sebi, jer operativno otvaranje limfnih i krvnih puteva, rasija- vanje karcinomatoznih klica za vrijeme operacije, imade obično kao posljedicu brži rast ostavljenih d ije ­lova tumora i brže metastaziranje njegovo.

U svrhu poboljšanja rezultata predlažu neki autori (W i n t z , W i t t e n b e c k , V i l v a n d r é , G e rl ach) upotrebu dijatermičnoga noža kod opera­cije, jer se time po njihovom mišljenju izbjegavaju

lokalni recidivi skoro do 50%. Bilo bi vrijedno, da se ovaj način operiranja pokuša u oni mzavodima, gdje je to moguće, da i u ovom pogledu steknemo naše vla­stito iskustvo.

Zračenje Ca ma rt. i ra. Terapija rentgenom se prim je­n ju je danas kod Ca ma na tri načina:

1) prim arno samo zračen je kao jed ino sredstvo liječen ja ;2) preoperativno i3) postoperativno.K o ji je od ovih triju načina liječen ja Ca ma najbolji, m i­

šljen ja su prilično divergentna, pa držim, da je vrijedno čuti, k oji autori zastupaju k o je m išljen je i kako ga brane. Za lije ­čen je raka dojke sam im rentgenom zauzim aju se P f ahl e r , W i n d e r m a n n , S c h r e i n e r , B u f f a l o , J ü n g l i n g , W i n t z i W i t t e n b e c k . Ova su zadhja dvojica javili, da su kod operabilnih slučajeva (Steinthal I., i II.) svo je bolesnike kroz 5 godina u 48.3%, a kroz 10 godina u 32.4% sačuvali od recidiva! Steinthal III. slučajevi inoperabilni liječen i rt. ostali su u 12.3% kroz 5 godina bez recid iva, a zračeni recid ivi u 19.3% slučajeva. Pred ovakovim se uspjesim a m ora da zamisli svaki kirurg, je r operativnom terapijom oni nijesu do danas dokučeni.I. K a p l a n , I r a , R i e v a R o s h lije č ili su operabilne iza­brane slučajeve i postigli dobre rezultate, ali ih n ijesu izrazili u brojkam a. W i n t z i W i t t e n b e c k kažu, »da je prim arno zračen je Ca ma najvažnija protum jera u terapiji ovog Ca, koja se m ože poduprijeti naknadnim operativnim odstranjenjem tu­mora kod nalaza Steinthal I. i II. i to dijaterm ičkim putem. Kod žena u dobu spolne zrelosti, treba u v ijek elim inirati ovarijalnu fun kciju u svakom stadiju oboljen ja . P rofilaktično naknadno zračen je je — poslije potpuno izvedene operacije po svima do sada prim ijen jenim metodam a — bez svrhe. — U najm anju ruku n ije do danas pružen nikakav besprijekoran dokaz za pozitivnu vrijednost ovog postoperativnog profilaktičnog zračenja«. K l o s e i S e b e n i n g kažu: »Sa svom odlučnošću m ora se osuditi l i je ­čen je operabilnog Ca samo rt. kao neodgovoran vitium artis. Od jedne p ob jede rentgenovih zraka nad rakom dojke za sada smo još jako daleko.« ( K i r s c h n e r , N ordm ann III. 152). Većina autora pledira za kom biniranu operativnu terapiju s naknadnim zračenjem , a opravdavaju je time, što, kako veli T yt g a t, »k i­rurška terapija lije č i n ajbrže i najsigurnije, sam o se nožem ne dadu odstraniti sve žlijezde, osobito ne one u dubini bez povre­de za život važnih organa«. W i n t z opet kaže: »uspjesi pro fi­laktičnog naknadnog zračenja Ca ma dokazani su brojčan o kao m alo k oja druga terapetska čin jenica . Cesti rani recid ivi poslije operacije pokazuju, kako često ostaju u području operacionog terena karcinom atozna žarišta, k oja pogađam o naknadnim zra­čenjem «. Po D e c k e r u zračen je samo daje slabije rezultate, zato prista je uz kom biniranu terapiju . L y n h a m a rezultati same operacije ne zadovoljavaju , n jem u je terapija rentgenom najusp ješnija u suzbijanju Ca dojke. Za Franka M a t h e w s a zračen je rt. ne m ože biti punovrijedna zam jena za operativnu terapiju . F irkett je i poslije terapije rentgenom vid io na zrače­nom terenu recidive. O znatno b o ljim trajnim rezultatima, po­stignutim sistematski provedenim naknadnim zračenjem , govore A n s c h ü t z , L e h m a n , G r a n t , S g a l i t z e r , H e r n a - m a n , J o h n s o n , I r i b a r n e , C o n t r e r a s , M o l i n a r i , B u c h h o l z , H o l f e l d e r , B o r a k , H i n t z e , K a g a n , M a g e n s , L e n t z e itd. Preoperativno zračen je preporučuju : K a p l a n , I r a , R i e v a R o s h, a svrha m u je da se spriječi da ljn je putovan je Ca stanica za vrijem e operacije je r ih rt. tik pred operaciju oštećuje. Oni su m išljenja , da se na ovaj način produ lju je život i usp ješnije izb jegavaju recidivi. Am erikanci A d a i r i S t e w a r d preporučuju preoperativno zračen je rt. kod slučajeva s povećanim aksilarnim žlijezdam a, je r se time znatno pop rav lja ju 5 -godišnji rezultati. Istoga je m išljenja i K a g a n , k o ji je iznio iskustva sa leningradske klinike. O vri­jednosti postoperativnog zračen ja sami ne m ožem o dati svoj sud iz iskustva stečenog na vlastitim bolesnicim a, jer tek od1934. redovito i p rincip ije ln o šaljem o svo je bolesnike naknadno na rt. Prem a tom e su kod ovako kom binirano liječenih bolesnika prošle jedva 2 godine od operacije , što je prekratko vrijem e za stvaranje ikakvog suda o ovo j terapiji. D o 1934. godine zračeni su samo pojed in i slučajevi i to većinom oni, gd je je lokalni nalaz kod operacije b io teži. Mi smo s naknadnom terapijom išli

za tim, da se kod operacije rasijane blastom ne stanice, eventu­alno previđena zaostala nepristupačna karcinom atozna žarišta u žlijezdama unište i time izbjegne po m ogućnosti recidiv.

Godine 1930. zračeno je ukupno od 17 operiranih 7 slučajeva ili 41.17% Ca ma i to 5 Steinthal II. poslije operacije, 1 recid iv iz vlastitog m aterijala, koji se je pojavio 2 godine poslije radi­kalne operacije i 1 slučaj, k oji je p o svom lokalnom nalazu od­govarao grupi Steinthal I., ali je operacija bila iluzorna zbog već postojećih metastaza u krstači. Bolesnica je prem ještena na kirurgiju iz neurološke klinike, gd je je ležala radi smetnja kretnje i osjeta u donjim ekstremitetim a (lumbalna metastaza) i grčeva. Od 5 zračenih, a operiranih slučajeva Steinthal II., umrla su 2 u roku od 2 godine, 1 poslije 4 godine zbog disem ini- ranih metastaza u grudim a, jeziku, ustima (po pism enoj vijesti), dok od dvojice nijesm o dobili nikakovih vijesti, no znadem o aa su 1931. i 1932. još zračeni, ali su onda defin itivno izostali, pa je vjerovatno da su umrli. Prema tom e je od 5 naknadno zračenih umrlo svih 5, recid iv k o ji se n ije ja v io i inoperabilan slučaj. Iste godine operirano je još 11 drugih slučajeva Steinthal II. od kojih nije nijedan zračen. Od ovih je do konca 1935 um rlo u roku od 2 godine 5, a 4 žive još 1936. (36.3%) bez recid iva. D vo­jica nijesu odgovorila. Ako ih uzm em o u izgubljene, onda je od 11 nezračenih um rlo 7 (63%), a od 5 zračenih svi, prem da je svih 16 pripadalo istoj grupi Steinthal II. U ovim slučajevim a zrače­nje n ije bilo od osobitog uspjeha.

1931. zračeno je od ukupnog broja 12 operiranih bolesnika4 Steinthal II. ili 33% i to stoga što su m noge bolesnice otpušte­ne sa klinike prije zacje ljen ja rane, a rentgenolozi izb jegavaju zračenje otvorenih rana. B olesnice kojim a je preporučeno da dođu na zračenje po zacije ljen ju rane, izostale su. K od svih 4 postoperativno zračenih bolesnica radilo se je o velikom lokal­nom nalazu. Od ovih 4 bolesnica živi 1936, bez recid iva 1, jedna je um rla 1933., jedna im ade recid iv od 1933. i živi s n jim e do danas, dakle 5 godina, a od jedne nem am o vijesti. N ezračenih je bolesnica bilo 8 od tih 3 Steinthal I. i 5 Steinthal II. Od ovih žive bez recidiva 1936. dvije , a od drugih nema vijesti. Uspjeh čiste operativne terapije i one kom binirane operativno-rentgen- ske je otprilike jednak. Svakako su ove b ro jk e preneznatne, da izvedem o iz n jih bilo kakove zaključke.

1932. godine je od 10 operiranih bolesnica postoperativno zračeno 5 (50%) a 5 n ije. Od 5 zračenih 3 su 1936. žive, 1 Steint- hal I. bez recidiva, 1 Steinthal II. bez recid iva, i jedan SteinthalII. sa tum orom u drugoj dojk i (bilateralni tum or), k o ji je posto­jao još kod prve operacije, samo je bolesnica tada otklonila radikalnu am putaciju na ob je strane. Poslije terapije rentgenom n ije se do danas ovaj tum or prom ijenio. Jedan je Steinthal II. umro iste godine, a 1 se bolesnica Steinthal II. n ije javila. Od5 nezračenih bolesnica um rla je jedna Steinthal I. 1933., jedna Steinthal II, živi 1936. bez recid iva, 3 se n ijesu javile. Ove je godine uspjeh terapije bo lji na strani operiranih i zračenih slu­čajeva.

1933. godine operirano je 15 prim arnih Ca i 1 recid iv . Od tih je 7 zračeno 46.6% i to 2 Steinthal I., 4 Steinthal II. i 1 Steinthal III. 1 Steinthal I. živi 1936. bez recid iva, a jedan je umro 1934. od upale pluća (pleuralna metastaza?) 2 Steinthal II. n ijesu odgovorila, 1 Steinthal II. živi 1936. bez recid iva, 1 živi ali teško diše (ca pleure?) dakle 4 žive, od n jih 3 bez recid iva a 1 Steinthal III. živi sa recid ivom (57%). Od 8 nezračenih slučajeva 5 n ije odgovorilo , 1 je um ro 1935., a 2 su Steinthal I. još danas živa bez recidiva. I ove su godine b o lje prošli zračeni slučajevi u odnosu prem a nezračenim a.

Od 1934. godine preporuču jem o princip ijelno svim a operira­nim bolesnicim a naknadnu terapiju rentgenom . M noge bolesnice nijesu iz ekonom skih razloga b ile u stanju da se toj terapiji podvrgnu, a pojedine sa prebivalištem izvan Zagreba nijesu p o­slušale dani savjet. Od ukupnog bro ja 21 operiranih u ovo j go­dini zračeno je naknadno njih U (52.38%). Godine 1935. je zra­čeno od 23 operirana slučaja 12, (52%). dok ih je upućeno na rt. 22 u svemu, a 1 je umro.

O ovim ćem o zračenim bolesnicam a, s obzirom na trajne rezultate, m oći govoriti tek poslije određenog broja godina. P ored ovih slučajeva- slani su na rt. i svi inoperabilni, k o ji su ležali na klinici.

A ko rezim iram o rezultate postignute naknadnim postopera­tivnim zračen jem od 1930. godine, onda m oram o priznati, prem da je broj naših zračenih slučajeva u tom razdoblju prem alen za izvođen je kakovih god zaključaka, da je uspjeh kom binirano liječenih bolesnika u odnosu prem a samo operiranim ipak bolji. M islim da je opravdano, ako se postavim o na stanovište, da se svi operirani slučajevi m oraju bez iznim ke naknadno zračiti, pa da ih treba po m ogućnosti za n jihovu sigurnost tako dugo zadr­žati p oslije operacije u bolnici, dok se barem prva serija zra­čenja ne provede. Tim e ćem o potaknuti bolesnice da same od sebe dolaze na vrijem e i na daljn je zračenje, kad se za to naruče, a one, kako vid im o ovih dvaju zadnjih godina, zbilja i dolaze

red ovitije nego ranije. N jim a se m ora neprestano svakom pri­likom opetovati, kako je terapija rentgenom važna poslije ope­racije za n jih ovo daljn je zdravlje barem toliko koliko i opera­cija sama. Kad opaze kolika se važnost s liječn ičke strane polaže na terapiju rentgenom , one će je ozbiljno i shvatiti i dolaziti redovito, pa se m ožem o nadati, da ćem o m oći i na ovaj način znatno popraviti naše trajne rezultate adekvatno onima što ih publiciraju mnogi strani autori.

U centralnom rt. institutu prof. P opoviča zračeni su od1930. bez razlike svi bolesnici od Ca ma po m etodi P fahler K in - gery, m od ificiranoj po H olfelderu (Dr. Sm okvina).

K od zračenih bolesnika opažali smo često rentgenski m a­m urluk kao pojavu in toksikacije uslijed raspada stanica. Ma­m urluk se sastoji u glavnom od anoreksije, m učnine, katkad p o ­vraćanja, g lavobolje i pogdjekad nešto povišene tem perature. W i n t z kaže, da nema teškog mam urluka poslije zračenja Ca ma. M eđutim pojave na k o je se bolesnice tuže, a k o je smo opa­žali na klinici, ne spadaju u kategoriju baš lakih tegoba, pa su bolesnice često prim orane da leže. O ve tegobe iščezavaju u roku od 2—3 dana. Uputno je da se kod svakodnevnog zračenja u ovakovim slučajevim a prekine terapija na kratko vrijem e, jer inače bolesnici orone. P rotiv m am urluka se preporu ču je 25% otopina šećera intravenozno, obilato Uzimanje tekućine, te strogo čišćen je bolesnika klizmam a u jutro i uveče, k o je se m ora na­staviti i poslije otpusta iz bolnice. Po W intzu zračen je Ca ma ošteću je jače sastav krvi nego zračenje drugih Ca u drugim regijam a ali protiv toga n ije nužna nikakova specifična terapija. V rijedn o je zabilježiti na ovom e m jestu, da u literaturi postoji priličan bro j referata o uspjehu zračenja inoperabiln ih slučajeva, k o ji su 3 i više godina opažani bez recidiva. Tako citira W i n t z L e e H e r e n d e n (18.5%) Bae n s c h , B e c k -K ie l 4 ozdrav­ljen ja stara 5 godina. J ü n g l i n g 21% od tih 10.5% bez reci­diva, H o h l f e l d e r 15%, G u a r i n i 18%, dalje P f a h l e r , W i d m a n n , S c h r e i n e r i t . d.

U terapiji karcinom a m am m ae radijem nem am o nikakva iskustva, zato ću izn ijeti samo m išljen je nekolicine stranih autora. D e c k e r tvrdi, da je van jsko zračen je Ca ma rent­genom b o lje od unutarnjega radijum iglam a, ali da radijum b o lje čuva plućno tkivo, osobito iz udaljenosti.

A d a i r i S t e w a r d su u 28% slučajeva uništili Ca ma radijem . M a r t i n d a l e preporuču je kod prim jen jivan ja tera­p ije radijem um etanje od 3— 4 igle u 3., 4., 5. i 6. interkostalnom prostoru i 2—3 igle infraklavikularno i aksilarno u svim težim slučajevim karcinoma.

Lyn h a m je postigao također dobre rezultate kod p o ­vršne aplikacije radija.

Recidivi- Za čudo je što mnogi liječnici kod malog nalaza u dojki (mali tumorčić veličine lješnjaka, gra­ška, trešnje) ne pomišljaju na mogućnost maligniteta procesa, pa se zadovoljavaju njihovom ekstirpacijom, a preparat ne daju histološki pregledati. Imade i praktičara koji se bave sličnim malim kirurškim za­hvatima, a kako sam imao prilike nedavno da doznam na žalost i takvih, koji se usude da u svojim privatnim ordinacijama pristupaju operaciji raširenih Ca dojke bez asistencije i potrebitog aparata, što se mora naj­oštrije osuditi. Svi bi ovi liječnici trebali da znadu, da ovim radom ne škode samo bolesniku i samima sebi, nego i cijelom svom staležu.

Veličina tumora nije nikad odlučna za njegov benignitet ili malignitet. U dijagnozi moramo baš kod malih tumora dojke biti vrlo oprezni i suzdržljivi, kad bolesnik postavlja decidirano pitanje, je li karcinom ili nije. Pored toga je uputnije svaki tumor u dojki uputiti u koji kirurški odio. Ne zaboravimo da poje­dini autori tvrde na temelju statistike, da fibroadenomi (u većini se slučajeva radi o manjim tumorima) redo­vito maligno alteriraju ( M e l n i k o v ) . Ako se neki- rurzi po zvanju, nepozvani upuštaju u operaciju tu­mora dojke, onda im je dužnost, da barem svaki pre­parat bez iznimke dadu histološki pregledati, pa da prema nalazu poduzimlju daljnje potrebite mjere u interesu zdravlja i života svojih pacijenata.

Recidivi se i u našem materijalu kao i u onom drugih statistika pojavlju ju u velikoj većini slučajeva u ožiljku kao lokalni recidivi i to od 10 kontroliranih recidiva 6 put (60%, a u 50% svih vlastitih recidiva).

593

( H i m m e l m a n n i L e h m a n u 75%), a 4 put (35%) u žlijezdama. M lađi se operateri žacaju da re- seciraju kožu oko dojke daleko u zdravome, jer se boje velikog defekta, koji se ne da primarno sašiti. R e­cidivi se pojavljuju s apsolutnom sigurnošću, u svim onim slučajevima, gdje je radikalna operacija atipično izvedena, ili bolje reći, gdje radikalna operacija nije izvedena. Karakteristično je na pr. da u 11 slučajeva recidiva izvan klinike po prvi put operiranih bolesnika, 7 put nijesu resecirani musculi pectoralis minor i ma­jor, nego samo dojka amputirana, a da u pojedinim slučajevima nije niti aksila očišćena. U svim se slu- čjevima, gdje pectoralisi nijesu prvobitno resecirani, recidivi pojavlju ju relativno ranije nego inače, i to u roku od 4— 6 mjeseci. Ovi su recidivi vrlo razgranjeni i već u to doba većinom inoperabilni, dakle mnogo teži nego oni poslije radikalnih operacija. Sekundarna ra­dikalna operacija sličnih slučajeva poslije djelomične primarne, ne daje ni izdaleka tako povoljne rezultate ( H a r r i n g t o n ) stoga, što između obaju zahvata obično prođe dosta vremena, u kojemu se razvijaju regionarne i udaljene metastaze. 50% recidiva kod naših slučajeva pojavilo se je u prvoj polovici prve godine. Recidivi su to neugodniji što se prije razvi­jaju. Dvije godine poslije radikalne operacije pojavio se je recidiv samo u 2 slučaja ili u 10%, što približno odgovara i brojkama citiranim od drugih autora. Po nekojim se autorima recidivi pojavlju ju u l i . mjesecu ili između 3. ili 5. godine ( J a c k s o n , J a b e z , O g i l v i e ) . Kako sam već naprijed spomenuo, što više vremena prođe od dana operacije, to su recidivi rjeđi. Tako Q u e n u i B o c q u e n t i n nijesu po­slije 6. i 7. godine u svom materijalu imali nijedan recidiv. Recidivi se općenito nerado vraćaju svojem prvom operateru. Uvjeren sam da od 192 primarno operiranih Ca ma na našoj klinici, imade sigurno više od 12 recidiva, samo se svi nijesu više vratili na kli­niku radi ponovnog liječenja, premda su na to upozo­reni, kad su je napustili.

Pojavu karcinomatoznih žlijezda, na pr. suprakla- vikularno u onim slučajevima, gdje supraklavikularna jamica nije očišćena kod radikalne operacije, ne m o­žemo nazvati recidivom, kako se to često čuje. Reci­divom nazivamo pojavu povraćanja tumora na mjestu, gdje je operiran, a nikako ondje, gdje se nije dirao.

Imade li smisla pokušaj operacije kod recidiva i kada je to bezizgledno? H i m m e l m a n n i L e h ­m a n s pravom kažu, da borbu s karcinomom ne smi­jemo nikad napuštati, pa ni kod pojave metastaza u žlijezdama. Treba uvijek operirati, kad je god to mo­guće. Da je to stanovište ispravno, potvrđuje i nekoliko naših slučajeva, koje smo operirali po 2 i po 3 put, pa nam je uspjelo, ako ništa drugo, a ono barem da produljimo život za nekoliko godina. Ovakav postupak opet u kombinaciji sa zračenjem vrijedan je svakako pokušaja, već zbog toga što se a priori ne može ništa izgubiti.

Zanimljivo je, da su od 6 recidiva u žlijezdama, od ukupnog broja, bilo u aksili ili drugdje, svi sluča­jevi ante operationem pripadali grupi Steinthal II. — Prema tome bi se moralo u svim slučajevima ove grupe tragati za žlijezdama, i tamo gdje se ne pipaju, odstranjenjem pectoralis majora sve do same kosti na klavikuli, da infraklavikularni predjel bude što pre- gledniji. Kod pozitivnog nalaza žlijezda u ovoj regiji trebalo bi očistiti po mogućnosti i supraklavikularnu jamicu barem u koliko se dade, i to principijelno, i ako klinički tamo nema promjena.

U nekojim smo slučajevima mogli utvrditi, da bo­lesnici prije pojave recidiva osjećaju, rekao "bih skoro kao prodromalni simptom, stanoviti pritisak u predjelu grudi, gdje je ožiljak, neko konstantno bockanje, i to odmah nekoliko tjedana poslije operacije, dok se re­cidiv pojavlju je većinom u IV. mjesecu. Kod recidiva u aksilarnim žlijezdama pojavlju ju se parestezije,, najprije u prstima gornjih ekstremiteta, a onda i u mišičju, valjda stoga što je pritisak žlijezda koje rastu u okolini živčevlja, jači i neposredniji zbog po­manjkanja prostora i masnoga tkiva, a onda jer ova- kovi recidivi potječu od žlijezda u vezi s perineurijem većinom na stražnjoj strani pleksusa.

Među našim je recidivima bio jedan jedini slučaj iz grupe Steinthal I. Recidiv se je pojavio u ožiljku vjerojatno stoga što je kod prve operacije resecirano premalo kože. Bolesnica je 2 put operirana zbog reci­diva i liječena je naknadno rentgenom sa još vrlo do­brim uspjehom, tako da su konačno iščezle sve lokalne pojave recidiva; međutim je, kako smo doznali, ipak umrla .valjda od posljedica udaljenih metastaza.

U dva smo slučaja opazili, 3 mjeseca prije pojave recidiva, na operiranoj strani razvitak tumora u do tada potpuno zdravoj dojci. Kad je bolesnica došla na kliniku, pored teškog lokalnog recidiva bio je klinički nalaz na drugoj strani sâm po sebi bezizgledan, a Ca inoperabilan zbog vrlo proširenih metastaza. Radi li se u ovim slučajevima o primarnom oboljenju do tada zdrave dojke, ili o metastazama u zdravoj iz bolesne, nije lako reći. Sigurno znademo da postoje direktne limfne veze izmedju obiju dojaka (Ge rot a , O e l s- ner ) , pa nije isključeno da ovim putem dolazi do afekcije do tada zdrave strane.

U jednom postoperativno zračenom slučaju razvio se je lokalno recidiv tek 2 godine poslije operacije. Bolesnica je ponovno operirana, a umrla je 9 godina poslije II. operacije od interkurentne bolesti.

Od sveukupnog broja 21 recidiva naših i tuđih, među kontroliranim slučajevima, njih 8 god. 1936. nije odgovorilo. Možem o predpostaviti da su umrli, ako uzmemo u obzir opću prognozu Ca.

Kod 11-orice, za koje znademo pozitivno da su umrli od ca, uslijedila je smrt u 5 slučajeva u toku od 1 godine, u 3 slučaja u roku od 2 godine, u 1 slučaju poslije 3 godine, u 1 poslije 5 i konačno u jednom p o ­slije 9 godina. Ovaj je slučaj umro od interkurentne bolesti navodno bez znakova karcinoma. Jedan je je ­dini slučaj iz godine 1921. još i danas na životu bez recidiva i osjeća se potpuno zdrav i sposoban za rad. Imade doduše jednu ranu na grudima u ožiljku, za koju je histološki dokazano da se radi o »inflammatio chronica« po svoj prilici ulkus od rentgena. Od 21 re­cidiva liječeno ih je kombinirano t. j. operativno i rt. 9 t. j. 45%. Dva su slučaja (10%) zbog inoperabiliteta liječena samo rentgenom.

Probatorna ekscizija. U svim sumnjivim slučaje­vima oboljenja dojke, bez obzira na starost bolesnika, ali zato tim više u godinama kad se Ca obično razvija, imademo jedno jedino sredstvo da utvrdimo ranu di­jagnozu, a to je probatorna ekscizija. Po samoj kli­ničkoj slici, osobito kod početnih procesa, bilo da se radi o ograničenim tumorčićima dojke, ili o malom difuznom zadebljanju, ili otvrdnuću tkiva bolnom i bezbolnom, s povećanjem regionarnih žlijezda ili bez njega, teško je i vrlo iskusnom kirurgu isključiti Ca ili kazati decidirano, je li proces benigne ili maligne na­ravi. Od svih sredstava, koja nam stoje na dispoziciji u borbi protiv raka, ostaje rana dijagnoza najuspje­

šnija, kakvu god terapiju proveli poslije utvrđenja oboljenja. U ovoj se tački gledišta slažu bez razlike svi autori pripadali oni operativnom ili konzervativ­nom taboru, jer rana dijagnoza jedina uvjetuje traj­nost rezultata ovog ili onog liječenja. Samo je histo­loški pozitivan nalaz ekscizije odlučujući, dok nas ne­gativan ne rješava daljnje brige i opažanja dotičnog slučaja. Poznato je, da se poslije negativne proba- torne ekscizije u istoj dojki, na istom mjestu može razviti recidivno isti proces ( E l s e ) ili druga promjena u tkivu, koja drugi put ekscidirana ispadne pozitivna za Ca. Sigurno je već mnogo primarno negativnih probatornih ekscizija došlo kasnije u bolnicu kao već inoperabilan Ca. Mi smo sami imali takovih slučajeva koji su bili neizlječivi, jer su se pouzdali u nalaz i u svog liječnika, koji ih je uvjeravao da se radi »samo o maloj upali«, ili da je kod ekscizije »izvadio sve što je bilo bolesno«. Mi smo u svemu 11 put izveli proba- tornu eksciziju zbog sumnje u malignitet promjena u dojki i bili smo primorani, da naknadno izvedemo ra­dikalnu operaciju, jer se je ipak radilo o Ca. Općenito se preporučuje, da između jednog i drugog zahvata ne prođe dulje od 8— 10 dana. U nijednom od naših slučajeva nije ovaj termin prekoračen našom kriv­njom. Gubitak od nekoliko tjedana može katkada biti veoma odlučan za cio daljnji tok oboljenja, na što upo­zoravaju i drugi autori ( B a y e r ) . H a r r i n g t o n traži, da radikalna operacija slijedi neposredno po­slije probatorne ekscizije, što je sigurno opravdano i poželjno, ali nije uvijek izvedivo. Za W i n tz a je probatorna ekscizija bezuvjetno kontraindicirana prije zračenja, jer se Ca draži, a pored toga otvaraju krvni putevi, čime se pogoduje diseminacija.

Svi patološki procesi u dojki, osim akutne gnojne mastitide, treba da izazovu sumnju na Ca, bez razlike godina bolesnika, jer smo vidjeli, da se Ca javlja u 16. kao i u 73. i 80. godini života. Važnost probatorne ekscizije leži i u tome, kako naglašuje W e i s e r , sto se bolesniku olakšava odluka na operaciju, ako mu se može apodiktički kazati, da to njen histološki nalaz zahtijeva. Na samu se probatornu eksciziju odluči vrlo lako svaki bolesnik i najmlađa djevojka, tako nas uči iskustvo, bez oklijevanja, a time smo već napola do­bili bitku u borbi protiv Ca u svakom pojedinom slu­čaju. Ovdje se nameće jedno važno ali dosta prije­porno pitanje, a to je, da li se smije kod sigurne kli­ničke dijagnoze Ca bolesniku kazati otvoreno, kad oklijeva s odlukom na operaciju, da se radi o Ca. — Mišljenja su pojedinaca podijeljena možda i neoprav­dano, jer većina bolesnika dolazi liječniku baš s pita­njem, je li Ca ili nije, dakle donekle psihološki pri­pravna. A ko ga bilo kakvim ne decidiranim izjavama uljuljamo u bezbrižnost, da se moguće ipak ne radi o Ca, onda se svaki od njih teško odluči na operaciju, ili je odgađa do jednoga dana, kad je za radikalni zahvat već kasno i bolesniku samomu ne postane jasno, da je stvar ozbiljna. Međutim briga liječnika za bolesnika, kolikogod bila živa, postaje ilu­zorna, ako bolesnik sâm ne vodi računa o svojoj bolesti. Da ovo ilustriram, moram spomenuti slučaj jedne 46 godišnje gospođe, koja je probatorno ekscidirana, pa je nalaz bio negativan. 3 godine po­slije toga na istom mjestu dobila je recidiv identičan prvom tumoru u gornjem medijalnom kvadrantu lijeve dojke. Tek je 5 godina poslije I. probatorne ekscizije, dakle 2 godine poslije pojave recidiva, dala ponovno izvesti II. probatornu eksciziju, koja je sada ispala pozitivna. Radikalno izvedena operacija tumora 14

dana poslije II. prob. eks. je srećom pokazala, da su aksilarne žlijezde slobodne od Ca, što je i histološki nalaz potvrdio (dakle čisti Steinthal I.), pa je danas 3 god. poslije operacije živa, bez recidiva, što još uvijek ne znači mnogo, jer smo imali i slučajeva, koji su uz klinički nalaz Steinthal I. imali već rentgenološki vidljive udaljene metastaze u kostima.

Probatorna se ekscizija premalo izvodi. Svaki i najmanji tumor dojke treba što ranije i što radikal­nije (tumor treba izrezati u zdravome)! odstraniti i histološki pregledati, ako je to ikako provedivo, u interesu trajnog izliječenja bolesnika.

Zaključak.Po današnjem stanju našega znanja o karcinomu,

može se uspješno suzbijanje ovog oboljenja sastojati samo u ranom pronalaženju oboljelih individua i njihovom privođenju svrsishodnoj operativnoj ili aktino-terapiji. Sistematskom organizacijom ovog pronalaženja uspjelo bi spriječiti stanoviti broj inope- rabilnosti, dakle i egzitusa od Ca. A li najvažnije od svega, čini mi. se, bilo bi upoznavanje žena u ranoj mladosti sa pojavom i biti Ca. Ovoj bi svrsi trebala da posluži javna obuka u svim zavodima, gdje imade djevojaka od 15 i 16 godina dalje, bez obzira kakva im je inače izobrazbena zadaća, u sklopu obuke iz higijene. Dva predavanja godišnje u zadnjim dvjema razredima ovih zavoda i to o Ca dojke i o Ca mater­nice, održana od liječnika stručnjaka, svratilo bi po­zornost mladih djevojaka i probudilo strah, koji je kod ogromne većine ljudi naš najbolji suradnik u borbi protiv svih bolesti. Popularizacija javne higi­jene i stalno upućivanje širokih slojeva pučanstva (predavanja, filmovi, projekcije), kako su to predložili i drugi autori (Mic h al o v s k i, W i l cz e k , K a ­g a n , L y n h a m itd.), s obzirom na ovo oboljenje, mogli bi da urode s vremenom vrlo lijepim plodom. Kontrolni pregled svih žena svako pola godine, kako je to predložio M a rt i n d a 1 e, ali ne samo onih iznad 35 godina, nego već mnogo ranije, izvršen od strane higijenskih upravnih vlasti, pom ogao bi da se u zametku otkrije oboljenje, čime bi u većini slu­čajeva bilo riješeno i pitanje rane operacije u »vre­menskom i anatomskom« smislu, kako kaže D e Q u e r v a i n . Organizacijom dispanzera za Ca sa strane gradskih vlasti, dalo bi se u većim centrima zemlje ovo pitanje donekle riješiti vrlo praktično i jednostavno. Na selima bi higijenske stanice, vođene od liječnika socijalne medicine, higijeničara, trebale da preuzmu ovu zadaću na sebe, što bi bilo za široko pučanstvo ne manje važno od drugih pitanja javnoga zdravstva. Što je pak najvažnije, trebalo bi naći na­čina i sredstava, da se i neimućnim ljudima bolesnim od Ca pruži financijalna mogućnost za liječenje uopće, a pogotovo za rano liječenje, ako je uspjelo da se Ca otkrije.

A sada konačno možemo li mi i sa kirurške strane prema iskustvu stečenom na našem materijalu doprinijeti poboljšanju trajnih rezultata? Možemo, i to:

1. bezuslovnom operacijom svih patoloških pro­mjena na dojki;

2. što češćom i što širom indikacijom za proba­tornu eksciziju, te stalnom kontrolom svih proba­torno ekscidiranih bolesnika, bez obzira na histo­loški nalaz najmanje kroz 3— 5 godina, posvećujući specijalnu pažnju slučajevima u dobi od 40— 60 godina;

595

3. strogom primjenom radikalne operacije po njenim oštro određenim pojmovima u svim slučaje­vima Ca bez obzira na veličinu tumora;

4. principijelnim postoperativnim rentgenskim zračenjem svih slučajeva, bez obzira na klinički nalaz prije operacije, strogom kontrolom zračenih boles­nika (pozivanje na redovito zračenje onih koji izo­staju, upućivanje bolesnika na važnost naknadnog zračenja itd.).

Ovo sve leži u granicama mogućnosti provedbe svakog liječnika, svakog kirurga i svakog kirurškog odjela.

5. Da se dođe do konačnog suda, koji je način terapije Ca ma bolji s obzirom na trajne rezultate, trebalo bi na jednom zemaljskom kirurškom kon­gresu planski organizirati rad (terapiju Ca ma) i pro­voditi je kroz stanovito vrijeme (više godina) na sta­novitom teritoriju. Na pr. u stanovitom broju kirurških odjeljenja, gdje je to moguće, liječi se Ca konzekventno kroz 5 godina preoperativnim zračenjem i opera­cijom ; u drugoj grupi kirurških odjela liječi se Ca operacijom i postoperativnim zračenjem; u trećoj opet operacijom i pre- i postoperativnim zračenjem, a u četvrtoj, gdje zračenje nije moguće, jer nema zato potrebnih instalacija, liječi se samo operativno. Materijal se bolesnički razvrstava po jedinstvenom utvrđenom kriteriju, a operacija se vrši strogo po propisu bez ikakvog odustajanja od standardnog tipa. Poslije određenog broja godina iznese se ponovno na kongresu obrađen materijal, stečena iskustva i uspo­ređuju rezultati. Na ovaj ćemo se način moći do­nekle približiti sudu, koji je put najbolji u liječenju raka dojke, da se postignu što bolji rezultati, koje treba naravno stalno periodički kontrolirati po općem zajedničkom gledištu.

Literatura

W i n t e r : Zbl. Gynaekol. 1923, 1933. — J ü n g l i n g : Zbl. Chir. 1926, 24, 1490. — W y n e n : M. m. W. 1927, 357. — W i n t z : Hanđb. d. Strahlenk. Bd. II. 575. — Pikkarainen: Z. o. 1930, 49, 754. — H i m m e l m a n n - L e h m a n n : Bruns Beitrg. 1930, 150, 31. — Hor v a t h: Z. O. 1931, 55, 416. — S c h r e i n e r : Z.O. 1931, 53, 783. — M a r t indal e: Z. O. 1931, 53, 783. — Ch a - t e n a y , Z i s m a n , R i e d e r , H a e n i g d e Q u e r v a i n : Z. O. 1931, 53, 782. — A d a i r : Z. O. 1932, 58, 472. — M a t h e w s F r a n k : Z. O. 1932, 61, 368. — J a c k s o n , J a b e z , O g i l v i e : Z. O. 1932, 61, 589. - K l i n g e n s t e i n : Z. O. 1932, 59, 756. — L e r o u x , R o y e r , P e r r o t : Bull. Assoc, franc, étud. canc. Z. O. 1932, 58, 319. — L e w i s , D e a n , R i e n h o f f j r : Z. O. 1932, 58, 471. — N e u m a n , C o r y n : Z. O. 1932, 60, 198. — D a n i s : Z. O. 1932, 60, 196. — T y t g a t : Z. O. 1932, 60, 196. — M a i s i n : Z. O. 1932, 60, 196. — W a rn P e e : Z. O. 1932, 60, 196. — D e B e u l e : Z O. 1932, 60, 196. — T i r k e t : Z. O.1932, 60, 196. — E l s e , E a r l : Z. O. 1932, 64, 81. — L e n t z e : Zbl. chir. 1933, 2270—71. — B a r l e t t : Z, O. 1933, 63, 636. —M a g e n s : Z. O. 1933, 62, 670. H a r r i n g t o n : Z. O. 1933, 63. 46. — k a g a n : Z. O. 1933, 66, 31. — L e e B u r t o n : Z. O. 1933,63, 635. — K a p l a n , I r a , R i e v a R o c h : Z. O. 1933, 61, 576.- L y n h a m : Z. O. 1933, 61, 369. — Q u e n u : Z. O. 1933, 61, 368. — G e r l a c h : Bruns Beitr. 1933, 158, 638. — W i n t z : Z.O. 1934, 65, 464. — M i c h a l o w s k i , W i l c z e k : Z. O. 1934, 67, 634. — R a t e r a : Z. O. 1934, 64, 16. — S c h u m a c h e r : Z.O. 1934, 64, 283. — O l i v a : Z. O. 1934, 64, 80. — H e r n a m a nJ o h n s o n : Z. O. 1934, 65, 527. — M a t h e w s F r a n k : Z.O. 1934, 66, 166. — Q u e n u . B o c q u e n t i n : Z. O. 1934, 65. 666. — I r i b a r n e , J u l i o , C o n t r e r a s , O r t i z , M o l i n a r i : Z. O. 1934, 64, 487. — B a at z: Zbl. Chir. 1935, 2066—69. — D e ­c k e r : Z. O. 1935, 75, 227. — A d a i r S t e w a r d : Z. O. 1935,75, 227. — Y o m o i c h i : Z. O. 1935, 75, 233. — B r o m e i s Zbl.Chir. 1935, 2985. — W i n t z , W i t t e n b e c k : Handbuch der Gynaek. 1935. — E w i g : Z. O. 1935, 75, 232. — W e i s e r M a r ­t i n : Z. O. 1936, 79, 680. — N i c o l s o n , P e r r i n , B e r m a n : Z. O. 1936, 79, 680. — B a u e r : Arch. K ongresbericht 1936, 186. — V i l v a n d r é : Z. O. 1936, 78, 497. — M e l n i k o v : Z. O. 1936,78, 578. — R e i c k l e : Z. O. 1936, 78, 518. — R o t h : Z. O. 1936,77, 117. — B a y e r : Z. O. 1936, 77, 117. — L e d d y , D e s j a r ­d i n s : Z. O. 1936, 76, 485. — P a l u m b o : Z. O. 1936, 76, 259. — D u p u y d e F r e n e l l e : Z. O. 1936, 76, 20.

P a b i r c i za praksu.

O vitam inskim preparatim a

Pom anjkanje A vitam ina uzrokuje kseroftalm iju , noćnu sljepoću, pigm entaciju konjunktiva, osjetljivost prem a in fekci­jama, stvaranje kamenaca, zastoj u rastu, proljeve, rasplođi­van je je um anjeno ili potpuno zaustavljeno. K od bolesti jetre m ože doći do nestašice vitamina, je r jetra nakuplja vitamine. A ko kod matere, k oja doji dijete, nastupi nestašica A vitam ina u slijed bolesti jetre, uslijed neke kron ične in fekciozne bolesti, uslijed profuznih proljeva , tada n ije ni dijete, k o je mati doji, zaštićeno od keratom alacije. D jeca, koju d o je matere, k o je gla­duju, češće obole od keratom alacije nego dojenčad, k oja se um jetno hrani.

Vitam in A nalazi se u rib ljem ulju , kobasicam a jetren ja - čama i krvavicam a, žum anjcu od ja jeta , maslacu, bubregu, srcu, m orskim ribama, voću intenzivne boje .

K od keratom alacije daje se dojenčadi 3 put 5 kapi Vogana dnevno, u hitnim slučajevim a kroz nekoliko dana % ccm sup­kutano. K od teških in fekcioznih bolesti i kod bolesti s jakim proljev im a m ože se i odraslim a davati Vogan 2 puta dnevno 5 kapi i 4 dražeja. I kod rekonvalescenata, k o ji nem aju teka, m ogu se postići izvanredni uspjesi. K od bolesnika s B asedow - ljev om bolešću, naročito kod »jodbaseđova«, m ogu se postići vrlo dobri uspjesi s v isok im dozama Vogana, 3 X dnevno 30 kapi. U k irurgiji se s uspjehom upotrebljava %— 1% mast Vogana ili r ib ljeg ulja.

Vitam in Bi lije č i Beriberi, vitam in Bs lije č i pelagru. Beta- xin , Bi preparat, d je lu je vrlo dobro kod neuralgija, neuritida, funikularnih m ijeloza itd. L actoflavin , Ba preparat rabi se uspješno kod pelagre, raznih bolesti kože i sekundarnih anem ija. B vitam in se nalazi u hrani u jetrim a, jajim a, svježem mesu, kvascu, kruhu (Vollkornbrot).

Vitam in C pravi se sintetički kao askorbinska kiselina ili se dobiva iz paprike. Organizam ga nakuplja u jetri i nuzbu- brežnoj žlijezdi. U slijed pom anjkanja C vitam ina nastaje skor­

but odn. M öller-B arlow -ljev a bolest. Cantan i Cebion, 6 tableta dnevno ili m uskularno, m ogu se uspješno upotrebiti i kod hem o­ragičnih dijateza, jer povećava ju bro j trom bocita, i kod anem ija, je r povećavaju broj eritrocita. Istodobno daje se i piram idon odn. visoke doze željeza, da bi se stijenka krvne žile učinila što čvršće nepropusnom . Vitam ini C daju se nadalje kod želu­čanog čira, k o ji krvari, kod bolesnika k o ji su se dugo vrem ena hranili hranom , u k o jo j n ije b ilo dovoljn o vitamina. I kod para- dentoza daju se uspješno C vitam ini. U hrani nalaze se C vita­m ini u jetri, m lijeku, lisnatom povrću, voću , poglavito lim u­nima, narančama, rajčicam a, jabukam a, zelju, krumpiru.

Preparati vitam ina D ne sm iju se davati u prevelik im do­zama zbog pogibli da organizam gubi kalcij itd. Rahitičkoj do­jenčadi i d jeci daje se najviše 10 kapi ili 2 dražeja dnevno Vigantola, a i kod odraslih ne sm ije se bitno prekoračiti ta doza. Preparati D vitam ina d jelu ju uspješno i kod rezistentnih ekcem a, gubitka ka lcija kod ispadanja zubi u graviditetu, kod spazm ofilije i tetanije odraslih. V igantol-Lebertran daje se do­jenčadi i m aloj d jeci % — 1 kavene žličice, većo j d jeci 1—2 d ječje žlice, a odraslim a 1—2 velike žlice dnevno. Nakon 4 tjedna uzi­m anja preparata treba učiniti pauzu od 8 dana. Detavit je stan- đarizirani preparat, k o ji sadrži vitam in D i A . (Doc. R i s a k , K lin ika Eppinger, W ien, Wien. Med. W schr., Nr. 43, 1936.)

L iječen je akne

Važno je pojačati d je lovan je crijeva i organizam odteretiti gladovanjem . C rijeva valja po m ogućnosti isprazniti, organizam osloboditi raznih sporednih produkata gladovanjem , reakcija želučanih sokova treba da je kisela, a v ren je u crijevim a nor­malno. Treba uspostaviti »disciplinu crijeva« sprečavanjem staze i izb jegavati preopterećen je organizm a hranom . Uz to treba uzi­m ati svjež, živ kvasac (Hefe) dnevno 2 put 1 kavenu žličicu u vodi ili u zaslađenoj vod i. Suhi kvasac ne djelu je. Lokalno lije ­čen je n ije važno, je r n ije m nogo uspješno. Masti često pogor­šavaju stanje, no u m aloj m jeri ipak sprečavaju prodiranje

596

bakterija gnojen ja iz vana. C voriće akne, u kojim a ima gnoja, treba otvoriti. Izliječen je akne može se postići samo postepeno. Recidivi dolaze za vrijem e m enstruacije i u trudnoći. ( S p i n ­n e r , Med. Welt, Nr. 49, 1935.)

Djelovanje dubokog disanja na hipertonijuD uboko disanje je najvažniji lijek kod h ipertonije. L iječen je

disanjem um anjuje prošireno m lohavo srce. U slijed pojačanog udisanja proširuju se koronarne krvne žile, srčani m išić bo lje se opskrblju je krvlju i jača se. D ubokim disanjem mogu se odstra­niti napadaji angine pectoris. ( T i r a l a , Med. Welt, 1936.)

Liječenje angine pectoris kofeinom i groždanim sladoromK ofein imade izrazito d je lovan je na srce. U m alim dozama

podražuje centar vagusa i s tim u vezi izaziva bradikardiju , a u velik im dozama podražuje periferne centre za stvaranje podra­žaja i proizvodi tahikarđiju. K ofein nadalje proširu je koronarne krvne žile. U kavi im ade osim kofeina još i drugih djelotvornih tvari, k oje se ne sm iju podcjen jivati. One d jelu ju ne samo na okus i miris, već kod jačeg užitka kave poput kofeina uzrokuju poznate neugodne popratne pojave kao nem ir, besanicu, laku ekscitaciju srčanog m išićja, trem or, palpitacije, vrtoglavicu , dis­pepsiju, opstipaciju, općenitu nervozu. K od akutnog otrovanja nastaju kardijalgične tegobe, tahikardija, titranje kom ora itd. K od bolesnika s oštećenim koronarkam a, m ogu te po jave na­stati i kod m anjih doza. Šalica kave, koja je priređena otprilike iz 15 gr kave, sadrži oko 0.1—0.15 gr kofeina. N ije podesno m je­secima davati bolesniku dnevno 0.25 gr kofeina. S lično ili pače bo lje d jelovanje na koronarni krvotok sa m anjim cerebralnim djelovanjem imadu purinski derivati theobrom in kao diuretin i theom inal te theophyllin i euphillin. M o r a w i t z je postizavao dobre profilaktičke uspjehe sa slijedećim m iješanim praškom :

Rp.Atrop. sulf. 0.0005Lum inal 0.05Chinidin sulf. 0.1Theobrom , natrio-salicyl 0.3D. S. 2—3 praška dnevno u oblatama.

Uzim anje šećera per os ne može se bez daljn jega uporediti uštrcavanjem grožđanoga sadora u krvotok. Nagla h iperglike­m ija, koja nastane nakon intravenozne in jek cije grožđanoga sladora proširu je koronarke. Istodobno grožđani slador osposob- lju je srčani m išić za b o lji rad. M nogi bolesnici s anginom pecto­ris reagiraju već na intravenozne in jek cije v isokoprocentnog grožđanog sladora bez ikakovog drugog pridodatka vrlo povoljno. ( F l u r y , Med. Welt, Nr. 36, 1936.)

Liječenje teških difterija

K od teških slučajeva d ifterije m ogu se postići dobri rezul­tati davanjem seruma (6.000—12.000 jedinica muskularno) uz v i­tamin C i ekstrakt kore nuzbubrežne žlijezde, i to 2 puta dnevno 1 ampulu Cortidyna (Prom onta) i 2 X dnevno 1 ccm Cantana (Bayer) muskularno kroz 8— 14 dana. Osim toga prem a potrebi Sym pathol, Carđiazol, in fuzije fiziol. otopine kuhin jske soli sa groždanim sladorom uz dodatak kofeina i Sym pathola. K od m a­lignih slučajeva transfuzija krvi. (H e g 1 e r, Jahreskurse f. ärztl. Fortb. Hft. 10, 1936.)

Liječenje hripavca

Preporučuje se putem ždrijela izbrisati ždrije lo i epifarinks vatom nataknutom na zavinutu sondu i natopljenom otopinom chinolysina (Silten, Berlin, Karlstr. 22). Otopina se sastoji iz:

Rp.Chinini dihydrochlor. carb.,Antipyr. aa 0.5Aq. dest. 5,0

odnosno 5 puta jače koncentriranom otopinom . M ože se upotre­biti i profilaktično. Napadaji iščeznu nakon 2- do 3-kratne upo­trebe sa d v o - trodnevnim pauzama i pređu u obični kašalj. K od starije d jece mogu se izbrisati nosne šupljine i ravnom sondom sa dvostruko razrijeđenom otopinom . D jeci do jedne godine namaže se tom otopinom samo nosna sluznica. ( S c h w a r z e , Med. Welt, Nr. 48, 1936.)

Prva pomoć kod nezgoda

K od fraktura rebara i teških kontuzija prsnoga koša m ogu se bolesniku olakšati tegobe, ako se oko don jeg dijela prsnog koša omota ručnik ili rubac. K od frakture kralježnice treba bolesnika kod transporta ravno položiti, je r u takovom p o lo ­

žaju nema pogibli da bi za vrijem e transporta m ogla nastupiti kljenut. K od ozljeda donjega trbuha, zd jelice i slabina treba se uvijek uvjeriti, da li bolesnik m ože spontano urinirati. K od tupih ozljeda trbuha ne sm iju se davati alkaloidi, da se ne bi zastrla ev. perforacija ili unutarnje krvaren je. K od fraktura klavikule treba ruku metnuti u mitelu, ko ju treba dosta visoko dići, da ne bi oštri dio m edijalnoga frakturiranog dijela pri­tiskao kožu. Često je nem oguće frakturu ili luksaciju reponirati bez anestezije. Luksacija u ramenu m ože se najlakše tako repo­nirati, da se gola peta stavi kao hipom ohlion pod pazuh i lako abducirana ruka lakim okretim a vuče. K od luksacije u laktu vuče se u sm jeru, u k o jem stoji podlaktica, a istodobno vuče se u protivnom sm jeru iznad laktenog zgloba. K od frakture ra- diusa sa sm etnjam a sa strane živaca uslijed pritiska na m edia- nus učini se provizorna repozicija snažnom volarnom fleksijom ruke. K ao provizorna udlaga za podlakticu i prste m ože se upo­trebiti smotak novina. K od luksacije kuka stavi se ekstrem itet u udlagu u položaju , u ko jem se nalazi. K od frakture femura cije li se ekstrem itet i noga podloži i veže uz zdravu nogu. K od frakture pod koljen ice ekstrem itet se sa lako savinutim koljenom položi na C ram erovu udlagu. K od pronacione frakture obaju gležnjeva s jakom d ev ija cijom prem a vani i kod pogibli ne­kroze uslijed pritiska na kožu na đistalnom dijelu fibule treba abdukcijom noge uz laki vlak nogu odm ah naravnati i tako sta­viti u udlagu. K od otvorenih fraktura treba ekstrem itet p ov e­zati u položaju, u k o jem se nalazi. A ko se naim e d ije lov i kosti, k o ji su probili kožu, reponiraju , to se vlakom unese prljavština u dubinu. P r ije početka transporta neka ozlijeđen i urinira. (W. E h a 1 1, bolnica za nezgode, prof. Boehler, Wien.)

Diferencijalna dijagnoza subakutnih i kroničnih oboljenja koljena u djetinjstvu

Za tuberkuloznu genezu govore: anamneza, općenito stanje je često samo neznatno porem ećeno, jedva ako postoji anem ija, tem peratura često nema ili su samo neznatne. O bjektivni nalaz često podsjeća na fungus, oteklina je jednolična, koža oko zgloba n ije prom ijen jena. O bično se m ože ustanoviti iz ljev u zglobu. G ibanje ili bolov i u zglobu nisu u v ijek jak i i ne daju za ka­rakter oboljen ja n ikakovih naročitih i sigurnih znakova. K od tuberkuloze je iz l jev žut poput jantara, serozan, prigođice h e- m oragičan ili gnojan. K od osteom ijelitisa je iz ljev gust ili r ije ­dak. M ikroskopski se kod tuberkuloze u izljevu nađe m nogo lim focita , kod osteom ijelitisa leukocita. Bakteriološki nalaz kod tuberkuloze je ob ično sterilan, isto tako kod blandne sepse. U punktatu se inače nađu sta filo - ili streptokoki, anaerobni šta­pići, bacili in fluence, coli, Friedländer, bacili paratifusa, gon o- koki, pneum okoki, R entgenološki nalaz ne m ože se sigurno upo­trebiti. I ako se nađe ognjište u kosti, ne m ora se apsolutno raditi o tuberkulozi. U k rvn oj slici kod tuberkuloze ne nađe se n ikad više od 12.000 leukocita, kod blandne sepse naprotiv broj leukocita iznosi većinom preko 15.000. K od d jece ispod 12 godina m ože se kod negativne tuberkulinske reakcije isk lju čiti tuber­kuloza. Pozitivna tuberkulinska reakcija n ije dokaz za etio lo- g iju bolesti. V jero ja tn o se radi o luetičnom oboljen ju zglobova, ako je W aR u krv i i punktatu pozitivna. K ultura u krvi je ste­rilna u većin i slučajeva, i ako se radi o b landnoj sepsu I pes planus (Senkfuss) m ože biti uzrok upale koljena, a to n ije teško ustanoviti. A ko se u daljem tečaju bolesti p o jav i keratitis paren- chym atosa ili obole i drugi zg lobovi, tad se radi o luesu odno­sno sepsi. (H. G. Hu b e r, Berlin , K inderärztl. Prax., H U , 1936.)

Liječenje perniciozne anemijeA ntiperniciozni princip n ije sadržan samo u jetri svinje,

teleta i goveda, v eć također i u plućim a, želucu i crijevu . D o­vo ljn o je dakle prem a tom e da bolesnik dobiva više put tjedno jetra i to b ilo u k o jo j form i priređena, je r je terapijski faktor otporan na vrućinu, ili se bolesniku m ože više puta tjedno dati za prom jenu i pluća, priređena na bilo k o ji način. Na druge dane daje se bolesniku kavena žličica preparata hepamult, k oji predstavlja preparat je tre i želuca ili ventraem on ili k o ji drugi preparat želuca. A ko se tim e ne postigne potpuna rem isija, tad postoji većinom ahilična kloranem ija, k oja se najusp ješnije li­je č i dodavanjem kuhin jske soli i željeza u obliku ferrum re- ductum tri do šest puta dnevno 0.5 ili davanjem preparata ferro - stabil 3 puta dnevno jednu do d v ije tablete. A ko se pojave funikularni sim ptom i, in jicira se dnevno L eber-forte-preparat, k o ji odgovara 5 kg jetara i osim toga daje se dnevno 10—20 gr nekog preparata želuca. D obro d je lu je i vitam in B, pa se daje dnevno 10—20 gr p jen ice ili Laktoflavin. (Prof. K. H i t z e n ­b e r g e r , W ien.)

Liječenje multiple skleroze

Intravenoznim lije čen jem v a k cin om stafilokoka postizavaše i kod reakcija niskom vrućicom znatno p oboljšan je u 30% slu­čajeva. K od kron ičnih progredijentnih slučajeva, k o ji ne poka-

597'

zuju nikakove tendence za rem isije, m ože se postići' poboljšan je u 27% slučajeva. Podražajna terapija neka se provodi po m o­gućnosti u blagoj form i, te zato preporuču je W agner-Jauregg da se vakcine stafilokoka daje muskularno, i to nakon 8 običnih in jekcija daje se još kroz du lje vrijem e jedanput tjedno 2500 m ilijuna klica. A ko se bolest poboljšava na ovu blagu kuru, m ože se provoditi kura s in tenzivnijim vrućicam a, koja daje tada nade za još b o lji uspjeh. D oziranom terapijom m alarijom može se postići uspjeh i kod bolesnika, k o ji više ne m ogu hodati. U takovim slučajevim a provocira se 2 a najviše 5 napadaja vru ­ćice i čim se pojave podražajn i simptom i u smislu pojačane ataksije, a poglavito pojavom inkontinencije m jehura, odm ah se

prekine vrućica'. Na taj način' m ože _s - postići, da bolesnici, koji nisu m ogli hodati, opet prohodaju, da se stanje bitno poboljša, kod nekih bolesnika samo prolazno. Nakon kure rjeđe se do­godi, da bolesnici umru od urosepse, stoga treba ev. cistitidu prije početka lije čen ja vrućicom energično liječiti. N ajbolji uspjesi postizavaju se terap ijom m alarijom kod slučajeva, kod kojih bolest ne traje du lje od 4 godine. G lavni je princip kod liječen ja , da se započne što prije liječen jem , proizvede nekoliko kratkih ali jakih udara vrućice, m alarijom ili vakcinom tifusa, a ako se po jave nervozne kom plikacije, treba prekinuti liječen je vrućicom i intenzivno provoditi naknadno liječen je arsenom ili preparatim a srebra. (Prof. K a u d e r s, Graz.)

Referati.

InternaDr. M ü l h a u p t F. H., Bern : Značenje disanja za čovječji

organizam i terapija disanja. (Schw eizerische M edicinische W o­chenschrift No. 19, 1937.)

K od raznih patoloških stanja, kao na pr. kod staze krvi i lim fe, otekline jetre i slezene, n edovoljne opskrbe organa arte- r ija lnom krvlju , kod oštećenja srca i krvnih žila, ispravno disanje im ade veliko značenje. Č ovjek diše na dva načina: a) kostalno ili prsno te b) dijafragm alno ili abdom inalno. Većina ljud i dišu samo kostalno, što je neispravno, je r ne dolazi do potpune ven ­tilacije pluća i prem a tom e dolazi do deficita kisika. Potrebna je stoga individualna terapija disanja. V ježba se izvodi tako, da se n a jprije polagano i duboko inspirira, zatim se par se­kunda zadrži dah, a na koncu dođe forsirana ekspiracija. Ova- kovo disanje pov o ljn o utječe na razne vrsti anem ije, škrofu- lozu, anoksem iju, je r se m ijen ja 1. veličina i frekvencija plućne ventilacije, 2. kem ička svojstva hem oglobina, 3. izlazi krv iz slezene kao rezervoara i 4. pov išu je se tlak krvi i cirkulacija krvi.

R o e m h e l d je svo jim dugogodišnjim iskustvom upozorio na povoljn o d je lovan je te terapije. On je konstatirao, da se đijafragm alnim disanjem izvodi pasivno giban je srca i velik ih krvnih žila, t. zv. pasivna aortalna gimnastika i da se tim spre­čava ovapn jen je aorte i koronarnih arterija.

Dr. H a d o r n W .: O lipomima od insulina. (Schweiz. Med. W ochenschrift No. 23, 1937.)

A utor opisuje slučaj, gd je je d ječak od 7 god., k o ji bolu je od diabetes m ellitusa, d ob io na m jestu aplikacije insulina kao šaka velike lipom e. Patogeneza tih lipom a je još nejasna. V je ­ro jatno igra ulogu dispozicija . Značajno je , da ovakove lokalne prom jene dobivaju u glavnom samo djeca.

Dr. K a p p H.: O kliničkoj slici duodenalnih oboljenja.(Schweiz. Med. W ochenstrift No. 24, 1937.)

Osim ulkusa i divertikula rijetko se kada govori o drugom oboljen ju duodenuma. Zah valju ju ći rentgenu uspijeva nam p o­jedina oboljen ja strogo diferencirati. Dosta je često oboljen je kronični duodenitis, č iji uzrok su oboljen ja susjednih organa (žučni m jehur, pankreas, želudac, tanko cr ijevo itd.). Za d ija ­gnozu od velike je važnosti duodenalni sok, gd je se u patolo­škom slučaju nađe m nogo leukocita, epitelnih stanica i raznih m ikroorganizm a, k o ji m ogu ascenđirati u žučne vod ove j uzro­kovati holangitiđe. Česta posljedica duodenitisa je okultno krva­ren je i perivisceritis. Spom ena je vrijedan tako zvani »osjet­ljiv i duodenum «, k o ji klin ički pokazuje dosta neodređene sim p­tom e, a rentgenološki vrlo nem iran i iregularan rad sa fibri-, larnim trzajim a. Posebnu grupu sačin javaju sm etnje u pasaži duodenuma. One m ogu biti akutne, kron ične i interm itirajuće, zatim organske i funkcionalne.

P rof. dr. Franz W a l i n s k i : Desetgodišnje iskustvo s fi­zikalnom hipertermijom. (Zentralblatt fü r innere M edizin, 1937, Nr. 29.)

A utor obrazlaže postupak, k o jim postizava povećan je tem ­perature tijela, i na k o ji način je zadržava na određenoj v i­sini. N ajprije in jicira 10 ccm 20% otopine kuhinjske soli. 5 min. iza toga uđe bolesnik u kupku od 36—38" C, u k o jo j ostaje od 10—30 min., te postepeno digne tem peraturu vode na 41—42° C. Nakon toga ga umota u sukno od flanela i pokrije sa 5 vunenih pokrivača. K od bolesti centr. nervnog sistema ; ostavlja se bolesnik kod te tem perature kroz 4—7 sati, a kod

artritida i sličnih bolesti % —3 sata. A utor tvrdi, da kod tog načina liječen ja n ije im ao nijedan slučaj smrti za razliku od liječen ja m alarijom ili Pyriterom , gd je je procenat m ortali­teta vrlo velik (8—14%\

K ontraindicirana je prim jena samo kod teških srčanih i bubrežnih bolesti.

Sada se autor svraća na fiziološke odnosno fiziološko-pa- tološke| prom jen e u tijelu kod h iperterm ije. ln jicirana rasto- pina kuhinjske soli, k oja ima zapravo zadaću da sm anju je zno­jen je , bude za vrijem e povišene tem perature retinirana i tek nakon 2 dana izlučena. Tlak krvi i to dijastolički za vrijem e kupke pada, dok se sistolički diže. Odnošaj acidoze i alkaloze porem eću je se tako, da kod uspona tem perature nastupi aci- dozai K od 41° C preokrene se u alkalozu, koja se opet poste­peno gubi. Porast neutrofiln ih leukocita ide paralelno sa tem ­peraturom . Sedim entacija eritrocita je jednom usporena, a drugi put ubrzana. Osobiti interes posvećuje autor odnošaju am inokiselina i drugih elem enata u likvoru kod hiperterm ije. Precizn im istraživanjem n ije m ogao doći do konačnog zaključka.

Na koncu nabraja terapeutske efekte kod raznih o b o lje ­nja, k oja svrstava u 3 velike grupe i to:

a) centralne nervne sm etnje,b) periferne nervne smetnje,c) ostala oboljen ja .S pecija lno se bavi liječen jem tabesa, progresivne paralize,

luesa cerebrospinalnog, m ultiple skleroze i raznih vrsta artri­tida. Opisuje statistički uspjehe i prednosti tim načinom lije ­čenja, a naročito naglasuje neopasnost n jegove m etode.

Jedna kura bro ji 8—24 grijanja, a daje se svaki drugi aan. K ura :se ponavlja kod teških slučajeva nakon godinu dana, a lakših i nakon 10 godina.

H erm an S c h r ö d e r , I. M edic, klinika .M ünchen: Znače­nje istraživanja vitamina za praksu.

Istraživanje vitam ina im alo je p r ije više laboratorijsko nego klin ičko značenje. U posljedn je vrijem e uzela je n jihova prim jena u praktičnoj m edicin i vrlo m nogo maha. Općenito se vitamini, horm oni zajedno sa ferm entim a m ogu shvatiti kao biokatalizatori ili d je lotvorne tvari stanica. P rije su držali v i­tamine za razliku od horm ona za eksogene faktore. Danas se već zna, da se vitam in D stvara zračen jem kože iz previtam ina, dakle endogeno. N adalje znamo, da za nastup stanovite bolesti n ije dov o ljn o pom anjkanje samo jednog vitamina. Tako skorbut neće nastupiti, ako se hrani oduzm e samo vitamin C, nego ; ostali vitam ini top ivi u vodi, a k o ji slove kao n jegov i siner- gisti. K od a- odnosno h ipervitam inoze igraju važnu ulogu anta­gonisti. U Sjev. A m erici je obolje lo , kako autor navodi, mnogo' d jece od skorbuta, kad su im davali v eće količine soka od na- ranđa sa rib ljim uljem . O vdje je v itam in-A rib ljeg u lja sma­n jio d je lovan je vitam ina C. Tako su antagonisti A i D te B, i D.

N apredovanjem nauke o vitam inim a ne interesiraju nas samo potpuno izražene avitam inoze, već i razne klin ičke slike zbog osirom ašenja organizm a vitam inim a, ko je nastaju bilo od m anjkave rezorpcije u bolesnom probavnom traktu, bilo zbog patološke flore bakterija, koja uništava vitamine.

A u tor se sada vraća specija lno na pojed in e vitamine. P o­m anjkanjem v i t a m i n a - A nastaje seroza k orn eje ili kerato- m alacija, k oja je samo sim ptom jed nog općeg oboljen ja , koji se očitu je u suhoći kože, h iper- i parakeratozi, funkcionalnoj sm etnji probavnog trakta kao i hem eralopiji. Sve te prom jene brzo nestaju davanjem vitam in-A kroz par dana. K od IVI. Ba- sedow i s uspjehom se prim jen ju je vitam in A , kojega je Thy­rox in kao n jegov antagonist sasvim potisnuo. U zadnje še v r i­jem e m nogo prim jen ju je vitam in A zbog svog svojstva epite- lizacije, u form i L öhrove masti kod liječen ja vanjskih rana. M nogi tvrde, da vitam in A . diže antitoksičnost seruma.

Kliničko značenje v i t a m i n - B i n ije äugo b‘flt> hbrađeno, jer su simptomi Bi hipervitam inoze bili slabo poznati. K od a- odnosno hipervitam inoze Bi radi se o disharm oniji ugljikoh i­drata i vitamina Bi. Od simptom a ističe se inapetenca, sklonost edemima, subnorm alne tem perature, bolovi i parestezije. N aj- >eća klinička prim jena tog vitamina je kod neuroloških afek-

Cija specijalno kod funikularne m ijeloze.V i t a m i n Bs n ije jedinstveno tijelo, već kom pleks k li­

ničkih i biološki različitih faktora. Glavne su kom ponente:a) faktor za rast, laktofleusin,b) za š tio a tvar protiv pellagre kod čovjeka,c) antianemični faktor, k o ji odgovara C astle-ovom extrin ­

sic faktoru ili Reim anovom hämogenu,dl faktor protiv sprue kod štakora.Kao tipična avitaminoza B» slovi sprue i pellagra. Pato-

genezu tih oboljen ja tumači autor kao m anjkavu resorpciju vitamina B 2 u probavnom traktu. Zato i lije čen je tih bolesti postizava se samo parenteralnom aplikacijom vitamina.

N ajveći klinički interes pobuđuje v i t a m i n C. K od in ­fekcioznih bolesti dolazi do velikog potroška tog vitamina. Tvrdi se, da zaštićuje tije lo od raznih infekata. Velika je pri­mjena n jegova u graviditetu, a još više za vrijem e laktacije. M nogo je autora dokazalo pov o ljn o d je lovan je vitam ina C kod raznih oboljen ja sa hem oragičnom dijatezom . A i prim jena kod drugih krvarenja vrlo je povoljna. Osim hem ostiptičkog djelovanja askorbinske kiseline im ade i direktno d je lovan je na eritrocite. P ovoljn o dakle d je lu je na anem ije svake vrste. V rlo dobre uspjehe m ožem o postići kod raznih vrsta gingivitida.

V i t a m i n D, k o jeg je uspjelo svestrano ispitati ima v e ­liku prim jenu u m edicini, osobito kod rahitisa.

V i t a m i n E, zvan antisterilitetni, prim jen ju je se kod ha- bltuelnog abortusa i steriliteta.

A nt i p n e um o n ič n i v i t a m i n L i a n t i p u r p u r a v i t a m i n P nisu još dovoljno ispitani. Dr. R. Hit re c .

PedijatrijaP r i e s e l R i c h a r d : O klinici i liječenju dijabetične

kome kod djece. (Med. K lin. 1937, I. 393—395).

Na tem elju jednog slučaja dijabetične kom e kod 11. g. d je ­čaka opisuje P r i e s e l podrobno n jezinu kliniku i lije čen je u d je č jo j dobi. Pacijent je doprem ljen u teškoj kom i sa šećerom u krvi od 1314 m g% . K od liječen ja kom e m oraju se ispuniti dva uslova. K od prve intravenozne in jek cije m ože se davati bez opasnosti 50— 100 jedinica insulina. P od stalnom kontrolom šeće­ra u krvi daje se nakon 2 sata ponovno insulin, dok se šećer u krvi ne približi norm ali. Čim je izlučivan je šećera u m okraći m anje m ogu se davati i otopine šećera per os. Drugi uslov, k oji se m ora ispuniti, je davanje tekućine, što m ora uslijediti odmah, je r je organizam isušen. D otično dijete dobilo je odmah kod prve insulinske in jek cije jednu litru fizio loške otopine kuhinjske soli intravenozno. P reporuču je se, u slučaju neuspjeha oralnim putem, davanje tekućine rektalnim i supkutanim putem. P r i ­e s e l drži, da je davanje alkalija suvišno. D iferencija lno dija­gnostički dolazi u obzir com a uraem icum , appendicitis, odnosno peritonitis, meningitis ili encephalitis. P r i e s e l je nadalje opazio po K ochu opisan egzantem kao kod uboda od buhe. Prognoza n ije nepovoljna, smogne li liječn ik toliko hrabrosti i konzekventnosti za predloženo liječen je .

M i k u l o w s k i V l a d i m i r : O odnosu tuberkulozeprema hripavcu. (Jb. K inderheilk . 148, 346—353 1937.).

Ne postoji naročiti opasni afinitet za dijete izm eđu tuber­kuloze i hripavca. Napadna analogija, kako klinička tako i rent- genološka, dovodi lako do dijagnostičkih zabuna. D iferencija lna dijagnoza podrobno je pretresena; važan je prije svega dokaz tuberkuloznih bacila. Sterilni serozni pleuralni eksudati po jav ­lju ju se također i kod pertussis-pneum onije; i to je jedna dalj­n ja sličnost izm eđu tbc. i hripavca. Rentgenske snim ke dozvo­ljavaju različito tum ačenje i dovode često do zabune.

M a t h e w s F r a n k P : Plućni apsces kod djece. (Izv je­štaj o 12 slučajeva A rch, o f Pediatr. 54, 1—7 1937).

Sluča jevi plućnog apscesa kod d jece u porastu su zadnjih godina prvo zbog učestalih tonzilektom ija a i zbog znatnog po­boljšan ja u postavljan ju dijagnoze. Izvještava se o 12 vlastitih slučajeva kod d jece ispod 10 godina. Prognoza je dobra u po­redbi s odraslim . Plućna gangrena i m ikoze su kod d jece m nogo rjeđe. L iječen je treba da bude konzervativno i m edika- m entozno. K irurški pothvat dolazi u obzir jed ino kod onih sluča­jeva, k o ji se nijesu poboljšali nakon 6 tjednog internog liječen ja .

Figat ne r R. : Pretraga đifteričnih kliconoša k od đaka prvog i drugog razreda u proljeću i zimi 1935. (2. M ikrobiol 17, 770—772 [ruski]).

A utor je pregledao u proljeću i zim i đake prvog i drugog razreda u Rostovu na Donu, da li su kliconoše ili ne; u cijelosti pregledao je 1783 slučaja. U stanovio je , da je u pro ljeću bilo 0,6% kliconoša, a u jeseni 3% . Oni so jevi, k o ji su izolirani u proljeću , bili su s obzirom na ferm entativno d je lovan je i viru - len ciju m anje aktivni od onih, koji su izolirani u jeseni. K lico ­noše viru lentn ijih sojeva b ili su oni učenici, k o ji nisu još nikad profilaktičk i cijep ljen i. Stoga autor predlaže, da se đaci cijepe prije početka školske godine. U školi bro j 13 nađeni su m nogo­brojn i nosioci difterioiđnih štapića, no ipak se kod tih đaka n ije pojavila difterija . T o znači da nosioci difteroidnih štapića vrše im unizaciju kliconoša. Dr. B a d e r.

TuberkulozaD e M o r a i s S a r m e n t o : Kritika nekih prognostičkih

elemenata plućne tuberkuloze. (Coim bra Editora 1937.)A utor je kod 106 bolesnika proučavao ukupni ka lcij, filtra -

biln i ka lcij, kalij plazm e, brzinu sedim entacije eritrocita, leu k o- cite u krvi, hem ogram po Schillingu, krvn i indeks, odnos lim fo ­cita i m onocita i rentgensku sliku, te odnos izm eđu tih rezul­tata i razvoja plućne tuberkuloze. K od fibroznih tuberkuloza kalcij u krv i n ije povećan. Ne postoji nikakav odnos kod tako­v ih slučajeva izm eđu količine kalcija i kalija i razvoja bolesti. K od fibrozn ih slučajeva sa n epovoljnom prognozom ultrafiltra- bilni kalcij je um nožen. K rivu lja brzine sedim entacije eritro­cita je kod benignih, fibrozn ih i eksudativnih slučajeva od prognostičkog značenja. V rijednosti lim focita i odnos lim focita prem a m onocitim a su kod benignih slučajeva od većeg značenja, a neutrofiln i im adu stanovito značenje kod progredijentnih slu­čajeva. M onociti su kod produktivnih oblika s povoljn om pro­gnozom i kod fibrozn ih s n epovoljnom prognozom razm noženi, kod eksudativnih oblika sm anjeni. K rvni indeks im ade kao di­jagnostičko sredstvo n ajveću vrijedn ost kod eksudativnih oblika plućne tuberkuloze, dok kod fibrozn ih i produktivnih tuberku­loza n ije povećan. H em ogram po Schillingu sa intenzivnim dege­nerativnim tipom znači p ov oljn i prognostički znak za eksuda- tivne oblike tuberkuloze s n epovoljn im tečajem .

D e M o r a i s S a r m e n t o i B r u n o d a C o s t a : Bio- mineralni efekat neslane dijete (G erson Sauerbruch, H errm ans- dorfer). (Coim bra Editora, 1937.)

Autori su proučavali odnose kalcija , m agnezija, natrija i ka­lija u krvi i koži pasa, k o ji su b ili podvrgnuti neslanoj dijeti. Autori su n ajprije podvrgnuli 9 pasa norm alnoj dijeti, a zatim su 5 podvrgli neslanoj, a 4 ostavili na norm alnoj dijeti. K roz 2— 4 m jeseca određivali su u koži i u krvi svakih 15—20 dana kalcij, m agnezij, kalij i natrij. Pri tom su ustanovili, da se kalij u koži stalno povećava. U stanovili su oscilacije ka lija i natrija u krvi i natrija u koži bez preciznih karakteristika. M agnezij je bio lako povećan, a ka lcij um anjen u krvi, dok su u koži posto­ja le lake m od ifikacije u protivnom smislu. Na tem elju tih rezul­tata autori su m išljenja, da je povoljn i efekat neslane dijete kod evolu cije kožne tuberkuloze posljed ica biom ineralnih odno­sa, specija lno p ovećan ja kalija u koži, k o ji u koži stvara p o­vo ljn e odnose za obranu od bacila tuberkuloze.

V. C e p u l i ć

KirurgijaE. R e i c h e l : Operacija Dupuytrenove kontrakture. (Zen ­

tralblatt f. Chirurgie br. 27. 1937.)

O perativne m etode D. K . ostale su u glavnom iste kroz dugi niz godina. R ecid ivi su povećava li radikalnost operacije, što opet u slučajevim a neuspjeha zahtijeva teške plastičke operacije , k o je ob ično nisu zadovoljavale niti funkcionalno, niti kozm etski.

A utor predlaže neke m od ifikacije dosadašnjih m etoda, koje je iskušao do sada doduše na m alom bro ju pacijenata, ali sa v rlo dobrim uspjehom . A utor operira u lok. anest, ili u nar­kozi bez Esm archove trake. U čini rez u obliku kuke od 2. ili 3. prsta, već prem a opsegu kontrakture, oko % cm proksim alno od nabora m eđu prstim a sve do 5. prsta. Zatim skrene po ulnarnom rubu dlana sve do daleko na hypotenar. Na taj način dob ije jedan velik i režanj kože, k o ji se dade široko prebaciti i ispod n jega radikalno izvesti ekstirpacija palm arne aponeuroze i to površnog i dubokog sloja. Paziti treba, da se sačuvaju krvne žile i živci. E kstirpacija je tek onda dovoljna kad su aktivne i pasivne kretn je tetiva u d ovoljn om opsegu m oguće. Na zaustavljan je krvarenja treba naročito paziti. Sada se u

599

lako savinuti dlan nalije n e k o l i k o k u b i k a s t e r i l n o g p a r a f i n s k o g u l j a , tako da su tetive i m išići po prilici pokriveni. Režanj kože sašije se zatim natrag na svoje m jesto. U koliko je koža tako kontrahirana, da to ne uspijeva, to se na nutarnjoj strani kože ođprepariraju ostatci aponeuroze i učini nekoliko poprečnih rezova kroz potkožno tkivo; dakako da treba paziti, da se ne učini fenestra na koži. Nakon toga uvijek uspije rubove kože sašiti. Ruka se u lakoj dorzalnoj h iper- fleksiji zaveže na udlagu. Nakon 10 dana izvade se šavovi i počin je sa aktivnim gibanjem . N ekroze kože n ije autor nikada opazio i to radi ovakova reza, k o ji dozvoljava da se krvne žile, dakle prehrana kože, m aksim alno sačuvaju. I senzibilitet se kože također brzo oporavi. Nakon tri tjedna puštaju se pacijenti na posao.

G. K a p i t a n o f f ; Opskrba bataljka od apendiksa. (Zbl. chir. br. 38. 1937.)

T. zv. ligatur-m etoda kod opskrbe bataljka apendiksa na­šla je m nogo pristaša naročito kod ruskih i am eričkih kirurga. M etoda se sastoji u tom e, da se kod apendektom ije, nakon što se otpali apendiks, n jegov bataljak jednostavno svilom ili kon ­cem podveže i pusti slobodno u trbušnu šupljinu. Dakle ispušta se šav kao na đuhankesi, kako se najčešće do sada radilo, ili m akakova druga peritonizacija bataljka. A utor navodi nekoliko kirurga, k o ji su se služili ligatur m etodom i operirali tako i preko 1500 akutnih i kroničnih apendicitida. M ortalitet jedne statistike od 636 slučajeva iznosi 1.7%.

Na klinici prof. Stojanova (Sofija) gd je radi i autor, ope­rirali su po toj m etodi od 1931.— 1936. više nego 3000 slučajeva kron ičnog i akutnog apendicitisa. N ajprije su bataljak samo pođvezali koncem i gurnuli ga u trbušnu šupljinu no kasnije su, da zapriječe eventualne priraslice bataljka na k o ju vijugu crijeva ili k oje drugo nepoželjno m jesto, nakon što su p od ve- zali mezenteriolum , zadnju ligaturu n jegovu privezali zajedno sa ligaturom bataljka i tako masno tk ivo m ezenteriolum a p r i­čvrstili preko bataljka i na taj način osigurali, da bataljak ne priraste na okolinu, što bi, kako je i iskustvo pokazalo, m oglo uzrokovati ileus.

Rezultati su bili dobri sve do zadnjeg slučaja, gd je je okliznula ligatura sa bataljka i došlo nakon toga do peritonitisa. Nakon toga su se na klin ici prof. Stojanova vratili m etodi šva kao na đuhankesi. Bataljak ostavlja ju kratak i na m jestu gdje ga podvežu, zgnječe ga K och erovom štipaljkom i nakon toga ga gurnu u cirkularni lijeva k seroze, k o ji nastaje kod šva kao na đuhankesi. Stvaranje apscesa u prostoru među bataljkom i sero- zom kao i stvaranje fistule, ako se uredno radi, praktički ne dolaze uopće u obzir.

M. K r a b b e l : Iskustva kod Morbus Basedowa. (Zbl. chir. br. 41. 1937.)

A utor obraća pažnju na čin jen icu , da kirurzi u m nogim krajevim a N jem ačke nem aju previše prilika, da vide dovoljan broj slučaja M. Basedowi. Ističe, da je čitavo pitanje te bolesti nakon uvođen ja postupka po P l u m e r t u , posfavljeno na p o­sve novi tem elj i baš radi toga opisu je iskustva svo je bolnice u Aachenu na tem elju liječen ih 77 slučajeva M orbus Basedowi. Sto se etio logije tiče autor kaže, da se ne bi m ogao složiti s drugim autorima, k o ji uvijek ističu psihološki m om enat kao redovit ili pače i pojed inu psihičku traumu kao neposredni uzrok oboljen ja . Sigurno je, da psihički u tjeca ji igraju tu neku ulogu, osobito kod psiholabilnih individua, ali očito m anju nego što se misli. U dijagnozi još u vijek najvažn iji je M erseburgov trijas: struma, tachycardia, exophthalm us, iako su pojed in i fak ­tori trijasa kod pojed inog individua raznog intenziteta.

U krvnoj slici ne m anjka nikada lim focitoza. Vegetativni sim ptom i: ispadanje kose, znojen je, o lig o - ili am enoreja upot­punju ju dijagnozu. R edovito je opažao m ršavljen je. Bazalni m etabolizam je nepouzdan znak za intenzitet bolesti.

K od sprem anja za operacije daje autor Lugolovu otopinu u koncentraciji: jod 1,0, jodkali 2,0, aqua dest. ad 20,0; počin je sa 3 X 5 kapi, te ide sve do 3X30 kapi. K od jako izraženih kar- đijalnih simptom a daje chinidin 2— 3 put dnevno po 0,2 g. Većina pacijenata je na taj način nakon 8— 12 dana spremna za opera­ciju . K od refrakternih slučajeva na jod terapiju , autor preli­m inarno podvezu je art. thyreoideu sup. Tako je uspio operirati sa uspjehom i najteže slučajeve. Operira u avertin narkozi te uvijek učini subtotalnu obostranu resekciju . Nakon operacije daje još L ugolovu otopinu postepeno sve m anje i m anje tako, da nakon 8 dana prestane posve. Chinidin daje još također 2—3 dana poslije operacije. U slučajevim a jake postoperativne reak­cije postupa po m etodi H e n s h e n i L ä w e n-a, da pušta pa­cijentu 200— 400 ccm krvi venepunkcijom , a m ože se na to na­dovezati odmah transfuzija od isto tolike količine krvi. M orta­litet kod n jegovih 77 slučajeva bio je 0% , a svi pacijenti su

ozdravili i postali sposobni za posao. A ko postoji mogućnost, autor je u v ijek slao pacijente poslije operacije na prom jenu zraka u srednje visinska ljetovališta na 3— 4 tjedna.

Dr. A. V al eč i ć

UrologijaB r o o k f i e l d (London): Efedrin u liječenju enureze. (The

Lancet 1937., str. 623.)

K ako je poznato, efekt liječen ja astme efedrinom sastoji se u tom e, da on om lohavlju je m išiće bronhiola, a stimulira za­vršetke sim patičnih nerava i to u m nogo du ljem trajanju, nego što je slučaj s adrenalinom . K od uzim anja efedrina neki indi­vidui trpe od nem ogućnosti m okrenja i ako im aju jaku potrebu za to. Taj sim ptom m ože da traje po par sati. A ko se ima na umu, da je interni sfinkter inerviran sim patičnim nitima, onda je uzrok retencije uslijed efedrina jasan. Tu čin jen icu je autor prim ijen io u terapiji enureze kod d jece, te je ordinirao polovicu oficie lne tablete efedrina p r ije spavanja. Rezultati su bili raz­m jerno dosta dobri. Tablete su d jeca prim ala kroz nekoliko m je­seci u većim i m anjim vrem enskim intervalim a, a frekvenca enureze bila je tim e smanjena tako, da djeca, koja su bila svake noći inkontinentna, imala su po par »suhih noći« u tjednu.

O c k e r b h a d , C a r l s o n (Kansas City): Endocarditisvalvulae tricuspidalis uzrokovan sondiranjem uretre. (Jour, of u rology 1937. Nr. IX .)

Opisan je slučaj trikuspidalnog endocarditisa kod muška­raca od 57 godina s letalnim svršetkom . Pacijent bio je već u nekoliko navrata u k linici liječen zbog strikture uretre postepe­nim dilatiranjem m etalnim sondama. Tokom posljedn jih dilati- ranja prim ijećen je uretralni iscjedak, u k o jem su m ikroskopski bili utvrđeni gonokoci. N ekoliko dana iza nešto forsiranijeg di- latiranja pacijent dobiva visoke tem perature, auskultira se si­stolični šum te hropci nad oba plućna krila, zatim slijedi b lju ­vanje, naduven abdom en, com a i egzitus. O bdukcijom utvrđen je endocarditis te em bolična pneum onija sa m ultiplim apsce- sima i nefritis, što je b ilo i uzrokom smrti, a u valvularnim trom bim a nađeni su gonokoci.

Tokom forsiranog sondiranja došlo je do m ale traume u uretri, pa su tako gonokoci dosp jeli u krvotok i napali trikus- piđalni zalistak. Inače gon orejičk i endokarditis kao i svaki drugi endocarditis napada redovno lijevo srce, dok je desno srce na­ročito trikuspidalna afekcija vrlo rijetka pojava.

Dr. Z. S e s t i ć

DermatovenerologijaDr. Nikola Bon e t ić : Rezultati pokusa sa sistematskim

lokalnim liječenjem raka kože (Acta cancrologica 1937., vol. III., Fasc, 1. Budapest.)

A utor je kroz dugi niz godina bio prisiljen, da liječi am- bulatorno rakove kože bez prim jene radioterapije. Neuspješnost dosad upotrebljavanih korozivnih metoda potakla je autora, da je pokušao im itirati način d jelovan ja zraka pom oću upotrebe d jelotvorn ih tvari.

D je lov an je zraka m ože se im itirati, ako se upotrijebe takve tvari, k o je lako prodiru kroz vanjske stanične slojeve, bogate lipoidim a. U potrebljena supstancija m ora im ati i kem ijski a fi­nitet staničnoj protoplazm i, da bi je time m ogla razoriti. Ošte­ćen je m ora biti reverzibilno.

Stanice raka oporav lja ju se teže i kasnije od norm alnih stanica nakon kratkog učinka kakve supstancije, k o ja ošteću je protoplazm u i koja se topi u lipoidim a; one će prem a tom e nakon nekoliko kratkotrajnih oštećenja uginuti prije od nor­malnih stanica.

U potrebljena supstancija je bila fenol u tekućem obliku, phenolum liquefactum . L iječen je se sastojalo u više put ponav­ljan im kratkim aplikacijam a fenola, kojega kem ijski učinak m ože biti prekinut dodatkom alkohola. Za takvo lije čen je p o­desni su samo otvoreni čirovi.

Tim načinom liječeno je , bez ikakvog operativnog zahvata, 23 slučaja i postignuto je 20 ožiljen ja .

Nisu m eđutim bili tako povoljn i rezultati s obzirom na trajno iz lječen je . Bez recid iva je ostao samo 1 slučaj iza 5 go­dina, daljna 3 slučaja nakon tri godine, 2 slučaja nakon jedne i po godine, a svi ostali nakon m anje od 1 godine; 3 su se slu­ča ja izgubila, 2 su umrla.

Broj opaženih recid iva iznosio je 4, od toga 2 već nakon 4 m jeseca. Naknadno lije čen je zrakama m oglo je sigurno znatno smanjiti opasnost recid iva.

M oguće je dakle pom oću lokalne, kratke, interm itentne terapije tekućim fenolom dovesti do ožiljen ja kožne rakove, ako nisu odviše uznapredovali. Postupak je bezbolan, ne iziskuje nikakvo naročito stručno znanje i n ikakve aparate, a n jim e se postizava više nego dosad poznatim mastima i korozivnim pa­stama. V.

OftalmologijaL a u b e r : O liječenju glaukoma. (Klin. oczna 15. 1937.)

Pisac navodi, da je za postavljan je dijagnoze glaukoma potrebna točna pretraga vida, vidnog polja i in traokulam og tlaka. U daljn jem toku bolesti treba uvijek paziti na ove faktore i provoditi kontrolu također i kod povoljn og toka bolesti, kao i kod slučajeva, kod kojih je izvršena operacija. M edikam en- tozno lije čen je smatra se dovoljn im samo tako dugo, dok se ne pogoršava vid i v idno polje . Intraokulam i tlak treba uvijek m jeriti samo tonom etrom , a v id no p o lje treba ispitivati pom oću malenih objekata na kam pimetru po Elliotu ili B jerrum -u. Svako povećan je skotoma pokazuje, da lije čen je n ije dovoljno, te da u takovom slučaju treba kod m edikam entozno liječenih slučajeva izvršiti operaciju , a kod operiranih ponovno operi­rati. N aročitu pažnju treba posvetiti općenitom krvnom tlaku. Niski dijastolički tlak pogodu je progresiji glaukoma. Z bog toga m oram o biti oprezni kod snižavanja općenitog tlaka kod boles­nika s glaukomom . K od liječen ja akutnog glaukom a treba na­stojati, da se tlak p o m ogućnosti snizi. N ije dobro istodobno operirati oba oka, je r nam u prvom redu postoperativni tok pruža dragocjeni putokaz za liječen je drugog oka, a u drugom redu ne m ožem o isključiti m alignog glaukoma. A ko postoji sumnja na maligni glaukom, tada treba uz drugi zahvat izvr­šiti stražnju sklerotom iju. K od kron ičnog i jednostavnog glau­koma dolazi u obzir ciklođijaliza. K od m alignog glaukom a im ade povoljno d je lovan je stražnja sklerotom ija s eventualnim ispu­štanjem staklovine, ili dapače ekstrakcijom leće.

L a u b e r : Utjecaj hipotonije na atrofiju mrežnice i vidnog živca. (Klin. oczna. 15. 1937.)

A utor kaže, da je naše znanje o uplivu općenitog tlaka na organizam još nedovoljno. No ipak se m ože ustvrditi, da je hipotonija za m noge procese sudbonosna. K od općenite h ipoto­n ije je prehrana m režnice nedovoljna, je r je za n jenu prehranu potreban stalni om jer izm eđu intraokulam og tlaka i d ijastolič- nog tlaka u m režničnim žilam a. Ovaj p osljedn ji m ora biti viši od in traokulam og tlaka barem za 20 mm. A ko je odnošaj p o - rem ećenjem intraokulam og tlaka porem ećen, tada nastupa glau­kom, kod čega sm etnja u m režničkoj cirku laciji izaziva ošte­ćen je m režnice i vidnog živca. Niski krvni tlak kod norm alnog in traokulam og tlaka im ade za posljedicu atrofiju m režnice. Da se uspostavi pravilni odnos izm eđu jednog i drugog tlaka, može se pokušati povisiti krvni tlak ili sniziti in traokulam i tlak. Prvi postupak je težak i nesiguran, dok sniženje in traoku lam og tlaka im ade povoljn e rezultate. K od tabesa nastupa često h ipotonija, koja im ade za posljed icu atrofiju m režnice. Budući da anti- luetično lije čen je snizuje općeniti krvn i tlak, to ovo liječen je ošteću je m režnicu i v id kod hipotoničara. Z bog toga je potreb­no, da p r ije antiluetičnog liječen ja ispitam o općeniti krvn i kao i in traokulam i tlak. A ko postoji nepravilni om jer, treba naj­prije sniziti in traokulam i tlak, a istom tada započeti antiluetično liječen je , k o je kod niskog in traoku lam og tlaka ne škodi za vid, te d je lu je povoljn o na općenito stanje, a često također i na krvni tlak zbog u tjecaja na cirku lacione sm etnje.

S z y m a n s k i : O pomagalima za dijagnozu trahoma. (Klin. Oczna 15. 1937.)

Pisac kaže, da se na tem elju n ajnov ijih bakterioloških i h istoloških radnja o trahomu m ogu poduzeti razne pretrage. C itološkom pretragom nalaze se kod svježeg trahom a m nogo­bro jn i lim fociti, k o ji se slabo bojadišu, te pokazuju m nogobrojne vakuole i velike tam ne jezgre. K od kron ičnog trahom a im ade lim focita m anje, te se v ide jasne nekrobiotične prom jene, dok se kod cikatrieijelnog trahom a nalazi v iše leukocita. L im fociti se kod folikularnog katara bojad išu b o lje nego kod trahoma. Leukocita i eozinofilnih stanica nema kod akutnog trahoma, dok ih kod folikularnog katara im ade m alo, a kod proljetne kon junktivitide m nogo. Početak razvitka panusa predstavlja ranu pojavu trahoma. P rigodice m ogu se kod trahom a naći H erbertove jam ice, zatim mali trahom ski foliku li u spojnici b lizu lim busa kao i sitni infiltrati u rožnici.

A v e r b a c h : Na znanje onima, koji upotrebi ju ju rožnicu od leševa za keratoplastiku. (Sovet. Vestn. Oftalm. 10. 1937.)

A utor navodi, da je kod enukleacije oka od leša bio ero­diran centralni dio rožnice. Nakon toga bila je rožnica čuvana 9đana u krvi od leša, a iza toga upotrijeb ljen je rožnični centar

s neprom ijen jenom erozijom za keratoplastiku. V eć kod prvog m ijen janja p ov o ja bio je transplantât potpuno epiteliziran. Za

fiksiran je transplantata u potrijeb lju je pisac kom adić spojnice, kojega izreže od leša, te mu k ra jeve ušije gore i d o lje uz limbus u urezanu spojnicu i to tako, da je epitel od ovog kom adića k oji m ora dobro priležati uz rožnicu, okrenut prem a rožnici. U raštenje uslijedi tako brzo, da je već nakon 1—2 dana ovaj kom adić spojn ice dosta teško odstraniti.

Dr. A. Š pa n i ć

B ü r k i , E.: Pupilotonija. (K linische M onatsblätter fürAugenheilkunde. Sv. 99. Str. 145— 168).

A utor je preispitao sve slučajeve reflektorične ukočenosti zjenica, pregledane na bazelskoj očnoj klin ici u gg. 1926— 1937. te ustanovio, da se radilo o velikom bro ju pupilotonija, od kojih je više nego polov ica dijagnosticirana kod prvog pregleda kao reflektorična ukočenost zjenica sa sum njom na luetično oboljen je centralnog živčanog sistema. P u p i l o t o n i j a (P.) jav lja se većinom jednostrano (85%). Dotična je zjenica srednje široka, ili m idrijatička ovalna, na sv jetlo ne reagira izravno uopće, ili' vrlo slabo. K od konvergencije reagira u norm alnom opsegu, ali izrazito ton ičk i: suženje traje 3-5-10 i više sekundi, proširenje nakon k on vergen cije odv ija se još polaganije — % — 1 minutu ili još dulje. Sama akom odacija teče u m nogim slučajevim a to­nički — nekoliko sekundi, a povrat u stanje mira traje još dulje. Širina akom odacije je normalna. Tonička je također reakcija kod zatvaranja vjeđa. Nakon adaptacije u tami širi se nešto dotična zjenica i kadkada reagira na svjetlo b o lje (prolazno). O b jek ­tivno se vidi djelom ična ili potpuna atrofija ruba zjenice. Inače je očni nalaz negativan. K okain i hom atropin šire, pilokarpin suzuje zjenicu.

N erijetko je refleks patelarni i ahilove tetive utrnut, n a j­češće obostrano, rjeđe samo na jed noj strani. W assermannova reakcija u krvi i likvoru u v i j e k negativna, isto tako i sve druge reakcije u likvoru.

Etiološki-lues ne igra nikakovu, ili vrlo podređenu ulogu.Patogeneza je vrlo nejasna; niti jedan slučaj n ije dosada

pregledan anatom o-patološki. M ožda se radi o prom jenam a u nukleusu sfinktera i akom odacije ; dade se zamisliti također i m anjkavo ili pogrešno prenošenje podražaja od jed n og neuro­na na drugi. Ne m ože se isk lju čiti infekciozna, intoksikaciona noksa, ili i porem ećen je u nutarnjoj sekreciji (obzirom na čin je ­nicu, što se ja v lja često kod žena).

Prim arna P. (= : bolest A d i e) obuzim a 75% svih P., nepo­znate je etiologije , je sindrom sui generis, bez ikakove veze s luesom , ja v lja se često kod žena u 20—40 god. (70% ); likvor norm alan; tetivni refleksi fale u 60%, stanje se ne m ijen ja .

Sekundarna P. obuhvaća 25%, im ade poznatu etiologiju encephalitis, m igrena, d ifterija , ozljede m ozga, kronični alko­holizam, dijabetes, porem ećaji simpatikusa, »Flim m erskotom «, perniciozna anem ija sa funikularnom m ijelozom , a periferno uvjetovana kod očnih ozljeda, m yotonia congenita, dystrophia m usculorum progressiva, herpes zoster ophthalm .?) — K lin ički je nem oguće razlikovati prim arnu P. od sekundarne. O dlučuje anamneza i unutarnji pregled.

W ö l f f l i n E.: Poboljšanje vida i proširenje vidnog polja nakon operacije tumora hipofize. (K linische M onatsblätter für Augenheilkunde. Sv. 99. Str. 168—173).

Im ade m alo saopćenja o gorn jo j tem i: podaci u kirurškoj literaturi su vrlo netočni (bez datuma, samo kratke prim jedbe). K arakteristično je , da bolesnici sa tum orom h ipofize dolaze vrlo kasno liječniku , je r kod b item poralnog defekta vidnog polja služe se nazalnim d ijelom vidnog polja. Na osnovu 4 točno pra- ćenih slučajeva m ože se reći, da se v id oporavi konačno u roku od 4 m jeseca nakon operacije ; v idno p o lje m ože se također znat­no proširiti (do norm alnog opsega), ali nem a veze izm eđu cen ­tralnog vida i v idnog polja . O poravak viđa i v idnog polja ide v rlo sporo; ako je nagli skok, onda v jero ja tno stoga, što nestaje edem vidnog živca. Oporavak nastupa zbog toga, što nestane pritiska na krvne žile, a ovisi m nogo o tom e, da li je porem ećaj bio funkcionalan ili su nastale već i anatomske prom jene u v id ­nom živcu.

Osim operativnog zahvata m ože se postići poboljšan je i s rentgenovim zrakama. Dr. V. D e r k ač (Prelog).

Neurologija i psihijatrijav. B r a u n m ü h l A : Clk-cak metoda, njena praksa i

upotreba kao test senzibiliziranja kod liječenja shizofrenije insulinskim šokovima. (Der Nervenartzt, 1937, 11.).

L iječen je sh izofrenije insulinom i Cardiazolom preraslo je stadij pokusa i prvog ispitivanja. A utor, vod eći liječn ik insu- linske stanice u zavodu Eglfing-H aar, donosi ovom radnjom znatan doprinos m etodici lije čen ja insulinom .

601

V alja obratiti pažnju ne sam o na uspjeh liječen ja , nego i na m ogućnost sm anjenja opasnosti, koju im ade u sebi metoda insulinskih šokova. Prem a autorovom m išljen ju bezuslovno je potrebno za dobar terapeutski efekt izazivanje dubokoga šoka, ali valja nastojati, da se do dubokih šokova dođe sa što m anjim dozama insulina. G otovo jedna sedmina n jegovih bolesnika nije pokazivala traženi duboki šok ni kod visokih doza, k o je je đavao u postepenoj progred ijenciji prem a »k lasičnoj« Sake- lovo j m etodi (Prem a F eldhofen -u naziva autor polovičnim šokom — Halbshock — ono h ipoglikem ično stanje, u kom e b o ­lesnik ne može sam piti, a o šoku govori, kada je bolesnf.kl kom atozan t. j. besvijestan i nikako se ne m ože probuditi.) Da uspije svladati rezistenciju odnosno da ne treba davati još ne­ograničeno rastuće doze inzulina, autor je izradio m etodu, kojom može izazvati duboki šok nižim dozama. K od toga polazi od pretpostavke, da inzulin im ade zadaću uzdrmati, a i probiti sistem, k o ji se nalazi u balansu, da bi tim prodorom proizveo stanje, k o je se naziva šokom. To obično uspijeva sistematskim povisivanjem doza, kako je uobičajeno prem a Sakelovoj m etodi. A utor se poslužio jednom slikovitom upotrebom . A ko va lja pro­drijeti zaključana vrata, m ora se upotrijeb iti stanoviti pritisak. Taj m ože biti jednakom jeran, odnosno polagano rastući u inten­zitetu, da vrata kod sve jačeg pritiska konačno popuste. Vrata će u svakom slučaju brže popustiti, ako pritisak n ije jednako­m jeran odnosno polagano rastući, nego ako se on naglo sm a­n ju je i opet naglo povećava, drugim riječim a, ako se svom snagom i naglo opetovano n avalju je na vrata. K od slučajeva, koji su se na veliku dozu inzulina n. pr. 300 jed. pokazali rezi­stentnima, sm anjuje autor naglo jedan dan dozu v rlo nisko, a drugi je dan opet naglo poveća, da je treći dan opet naglo smanji, i za redom ukopčava tako nekoliko udaraca inzulinom , što se prikazano grafički očitu je kao cik -cak zupci. Nakon indi­vidualno raznog bro ja tih udaraca m ože se prem a pom nom pro­m atranju stadija h ipoglikem ičke reakcije v id jeti, kako će sistem balansa postati uzdrmanim , i kako se m ože izazvati prodor rezistencije, te se sada postignu duboki šokovi i na znatno niže doze od onih, s kojim a to p r ije n ije bilo m oguće izazvati. — Iz prikazanih grafikona to se vrlo jasno očituje.

A utor sam odvraća od grčevitog pridržavanja sheme, koju on pruža, i sam daje nekoliko varijanata. O dubokom zupcu govori, kada dozu inzulina snižava duboko, — do dvostruke početne doze, a o m etodi plitkim zupcim a, kada snižava na p o­lov icu već dane doze. — M etoda izbora je slom ljenog duookog zupca, gdje je najniža doza dvostruka početna doza, t. j. tu dozu daje 1. dan, 2. dan polov icu do sada dane m aksim alne doze, 3. dan maksimalnu, a 4. dan spušta se opet na dvostruku početnu dozu.

C ik-cak m etoda počiva konačno na principu senzibiliziranja odn. na prom jen i osjetljivosti, k oja se jav lja kod davanja inzu­lina bilo u obliku privikavanja ili preosjetljivosti. Ista m etoda služi autoru također, da ispita nastupilu preosjetljivost, te da prem a potrebi snizi dozu inzulina ad m inim um . To postigne tako, da nakon stanovitog vrem ena izazivanja h ipoglikem ije

prema klasičnom propisu ukapčanjem jednoga cik -cak zupca ustanovi tu eventualnu senzibilizaciju i onda prem a reagiranju pojedinoga bolesnika m ože odrediti potrebnu uspješnu ev. nižu dozu. — U svakom slučaju on ispituje, da li je nastupilo senzi- b iliziranje, nakon 20 dubokih šokova. U potrebljava metodu slom ljenog cik -cak zupca. U nekim slučajevim a, gd je ne može ustanoviti preosjetljivost, vraća se na staru dozu, a u drugim slučajevim a m ože već s dvostrukom početnom dozom izazvati zadovoljavajuće h ipoglikem ično stanje. Takav cik -cak zubac kao test senzibiliteta rabi i u slučaju t. zv. blokade šoka, t. j. kada do tada uspješna doza naglo zataji.

A utor spom inje letim ično ukopčanje t. zv. Cardiazolnog bloka u samom hipoglikem ičnom bloku, t. j. nakon desetak inzu­linskih šokova izaziva on dnevno kroz 3—4 dana konvulzije Cardiazolom, a zatim prik lju či opet seriju inzulinskih šokova.

U zaključku kaže autor, da cik -cak metoda služi prvo zato, da se n jom m ogu stanoviti prem a inzulinu rezistentni slučajevi dovesti do željenog dubokog šoka, 2. da se m ože pređusresti opasnost senzibiliziranja time, da se ispita m ogućnost i dubina preosjetljivosti, 3. da prednost m etode leži i u tom e, što se može uštedjeti na inzulinu.

Sim patično je , što autor stalno upozorava na predom inant- nu ulogu individualnoga vođen ja liječen ja inzulinom i što ističe važnost intenzivnog psihoterapeutskog momenta.

v. W i t z l e b e n , H. D .: Intervali između akutnog obolje­nja encephalitis epidemica i prvog nastupa parkinsonističkih pojava. (Der Nervenarzt, 1937, H.).

P rve po jave parkinsonizm a nakon epidem ičke encefalitide nastupaju u m nogo većem intervalu, nego je to naznačio S t e r n u 2. izdanju svo je m onografije . On je kao gornju granicu uzeo interval od 5 godina. Prem a tom e je bio stvoren i prognostički važan zaključak: A ko unutar intervala od 5 godina ne nastupe parkinsonističke pojave, m ože se bolesnik vrlo v jero ja tno sma­trati trajno izliječen im . — Ipak se je Stern v r lo . dobro izrazio napom enuvši, da ćem o kasnije m ožda upoznati i duži interval. B e r i n g e r je na ovogod išn jem sastanku južno-n jem ačkih psihijatara i neurologa u Bađen-B ađenu zaista donio potvrde za to prorokovanje.

A utor ja v lja o kasnim nastupanjim a parkinsonizma. Među pom no izabranim slučajevim a (38) interval od 1—3 god. dolazi kod 18.9%, kod 29.7% interval je 5— 10 godina, a kod 27% još veći, sve do 15 godina, u jednom slučaju i 16% godina. — Ističe važnost tih čin jen ica kod vještačenja.

(U istom časopisu priopću je K. Leonhard o pojav i dugog intervala kod 4 slučaja am iostatičkog sindroma. U 2 slučaja pojavili su se napadaji grčevitih pogleda 14 odn. 15 godina nakon akutnog encefalitičnog oboljen ja , u jednom slučaju izbio je recid iv nakon 17 godina, a u posljedn jem slučaju izraziti parkinsonizam i nakon 18 godina. L. upozorava na sličnost sa slobodnim intervalom kod kasnoluičnih oboljen ja c. n. s. —).

Dr. Z. S u š i ć .

Rad s k u p š t i n a i s e k c i j a Z b o r a l i ječnika .

Izvanredna m jesečna skupština Zbora liječn ikaodržana 25. listopada 1937. u predavaonici Hrvatskog liječničkog

doma.

Predsjeda: prof. dr VI. Će p ul i ć . Zapisničar: dr. A M a j e r .

P rof. dr. Cast igl ion i a iz Padove, k oji ulazi, pozdrav­ljen pljeskom u dvoranu u pratnji predsjednika, pozdravlja pročeln ik sekcije za pov ijest m edicine dr. K at ič i ć ovom do­brodošlicom na hrvatskom jeziku:

G ospodine predsjedniče, gospođe i gospodo!

K ao pročeln ik sekcije za pov ijest m edicine našega lije čn ič - ničkoga Zbora čast mi je predstaviti Vam gospodina profesora doktora Artura C a s t i g l i o n i-a sa m edicinskog fakulteta sve­učilišta u Padovi, jednoga od najuvaženijih predstavnika p ov i­jesti m edicine ne samo u Italiji, nego uopće u m edicinskom svijetu.

O važnosti te struke ne želim gubiti ni vrem ena ni riječi. P ov ijest m edicine proučava cjelokupno ljudsko znanje i saznanje na tom po lju tako reći od postanka svijeta u svim zem ljam a i u svim epohama do dana današnjega. Ona opisu je sve po jave bolesti i način n jihova lije čen ja i suzbijanja i n ije nam ijenjena samo adeptim a A eskulapovim , nego i svakom inteligentu. P ov i­jest m edicine n ije danas više samo deskriptivna znanost, nego je i znanost, k oja analizira i m etode i em pirije , ona obuhvaća sve horizonte m edicine fizičk i i psih ički, individuum i kolektiv, te socija lnu stranu i pruža bogata vrela pouke ne samo za sva­

koga stručnjaka, nego i za svakoga k o ji se bavi javn im p o­slovim a.

Naši pređi b ili su u prošlim v ijekovim a u tijesnim vezama sa sveučilištem u Padovi, jedn im od najstarijih u Evropi, osno­vanom godine 1223. od cara Fridrika II. I m nogi naši sinovi svršili su tam o svo je nauke. Mi se zato naročito radujem o, da je g. pro fesor Castiglioni prihvatio poziv, da svojim dolaskom i svojim predavanjem , kojega ćem o danas slušati, pridonese obn ov ljen ju tih veza i produb ljen ju m eđunarodne kolaboracije , k oja želja danas nadahnju je sve civilizirane narode.

Želim o Vam gospodine profesore iskrenu dobrodošlicu u nadi, da ćete se ugodno osjećati u našoj sredini i da ćete pon i­jeti sobom u v jeren je , da naš hrvatski liječn ičk i Z bor vazda najvećom pažnjom prati razvitak m edicine uopće a povijest m edicine napose.

Ž iv je li!Nakon toga os lov lju je uvaženog gosta predsjednik na tali­

janskom jeziku:V elecijen jen i i odlični gospodine kolego!O sobito je počašćeno naše društvo V ašim posjetom i V a­

šom sprem nošću, da održite današnje Vaše predavanje.K ao historičara m edicine zanimat će Vas, ako Vam navedem

neke h istorijske podatke o postanku našeg hrvatskog liječn ičkog društva.

Prva nastojanja o osnivanju hrvatskoga liječn ičkog dru­štva padaju u vrijem e tridesetih godina prošloga stoljeća — da­kle unatrag preko stotinu godina. U tada još m alom Zagrebu

602

sastaje se redovito grupa mladih liječnika, održava lije čn ičk e sastanke, na kojim a se raspravlja o aktuelnim zdravstvenim pitanjima. Iz tih sastanaka nije nažalost niklo hrvatsko lije č ­ničko društvo, je r su ti sastanci, k o ji su se preko godine dana redovito održavali, kasnije polako prestali, ali je to svakako- bilo jedno .nastojanje, iz kojega bi se takovo jedno društvo bilo- m oglo razviti.

Iz godine 1850. posjedu jem o zaslugom profesora pov ijesti medicine na našem medicinskom fakultetu g. dra T h a l l e r a štampani zapisnik iz kojega se vidi, da je u Zagrebu te godine- postojalo liječn ičko društvo i među im enim a prisutnih nalazim o neka ista imena, koja nalazimo spom enuta i tridesetih godina,, kod prvih liječničkih sastanaka, k o je su liječn ici održavali tri­desetih godina. U zapisniku od god. 1850. nalazim o spom enuto i im e hrvatskog liječnika dra. Franje M i l i č i ć a , prvog pred­sjednika Zbora liječnika, k o ji je osnovan godine 1874.

Iako ne postoji od tridesetih godina do danas kontinuitet, našega društva, to je ono preko svojih članova povezano una­trag do tridesetih godina prošloga stoljeća.

Iz skromnih početaka, izgradnjom naših zdravstvenih usta­nova, patriotskom ljubavlju svojih članova i osjeća jem dužnosti za unapređivanje svojih kulturnih ustanova, među k o je spada, i ovo naše liječn ičko društvo, hrvatski su liječn ici izgradili ovoi svoje društvo do one visine, na k o jo j se ono danas nalazi.

Ono je u svo jo j sredini do danas im alo čast pozdraviti m noge ugledne strane goste kao predavače. Osobita mi je ra­dost, da danas m ogu i Vas pozdraviti kao gosta predavača.

D obro nam došli!

Prof. dr. C a s t i g l i o n i se zahvalju je i počin je sv o je predavanje na talijanskom jeziku.

Povratak hipokratizma.

Nakon opširnog resum e-a na n jem ačkom jeziku, zahvaljuje- doc. dr. Hau p t f el d predavaču na istom e 1 predaje mu ovo­godišn je b ro jev e L iječn ičkog V jesnika na dar.

Nakon toga zaključu je predsjednik skupštinu sa pozivom., da kolege prisustvuju sutrašnjem predavanju i zajedn ičkoj ve ­čeri, koja se priređu je u čast odličnog gosta.

R edovita m jesečna skupština Zbora liječn ikaodržana dne 28. listopada 1937. u 18.15 sati u predavaonici

Hrvatskog liječničkog doma.

Predsjeda: prof. dr. VI. Ć e p u l i ć Zapisničar: dr. A. M a j e r

I. Demonstracije

Dr. Šime Č a j k o v a c :

Keratosis palmoplantaris areata (Siemens)(Izaći će in extenso u L. V.)

Prim. dr. Fran M i h a l j e v i ć :

Demonstracije interesantnog preparata

To je preparat koštane moždine, a potječe od pacijenta,, k oji je prim ljen u bolnicu za zarazne bolesti u kahektičnom stanju. Pacijentu je bilo 65 god., po zanim anju je radnik. U k lin ičkoj slici im ponirala je jaka anem ija sa subikterusom i hem oragična dijateza u form i jače sufuzije na desnom okui kožnih krvarenja na trupu i na ekstrem itetima. K od daljn je klin ičke pretrage našli smo povećanu i tvrdu jetru. Slezena, n ije bila povećana a i lim fatične žlijezde nisu bile naročito- povećane. U epigastriju pipao se je kao šaka velik i, tvrdi,,čvorasti tumor. Radi starosti pacijenta- i klin ičke slike m islili smo u prvom redu na m aligni tumor. Osobito jaku anem iju i hem oragičnu đijatezu tum ačili smo tum oroznim prom jenam a(metastazama) u kostima. Iz anamneze doznali smo, da je pa­cijent do pred 3 tjedna radio. B olove ili sm etnje u želucu i u trbuhu n ije nikada im ao. U zadnje se vrijem e osjeća jako- slabim i ima bolove u kostima.

Pretragom krvi nađena je kod pacijenta jaka anem ija s jakom eritroblastozom i m ielocitozom u perifernoj krvi, što je pod krijep ilo našu kliničku dijagnozu. M eđutim potvrdilanam je điagnozu tek sternalna punkcija (punkcija koštane m oždine na sternumu). U preparatu našli smo gom ile velikih stanica sa svim karakteristikama tum orskih stanica, v jero ja tno Ca-stanica.

O bdukcija, izvršena u patološko-anatom skom institutu profesora S a l t y k o w a, dala je nalaz: Ca ventriculi s m eta­stazama u lim fn im žlijezdam a, u jetri i u kostima.

Ovakovi nalazi nisu rijetki, ali nam pokazuju ,da je ster­nalna punkcija važna klinička pretraga i to ne samo za d iferen ­cijalnu dijagnostiku bolesti hem atopoetskog sistema (A granulo- citoza, aplastična anem ija, anaemia perniciosa, akutne i k ro­

nične leukoze, M yelom ), već i kod tumora (Ca i Sa). K tome se pridružuje splenom egalija tipa Gaucher. Budućnost mora nam pokazati, ukoliko se sternalna punkcija dade iskoristiti u bakteriološke i parasitološke svrhe.

Iz svih tih razloga zaslužuje sterilna punkcija da bude pri­m ijen jena kao važna m etoda klin ičke pretrage u praksi inter­niste.

Dr. Helena L o v r i č :

Slučaj limfadenoze

Bolesnica, 63 god., kućanica, udata, m ajka 12-stero djece, od kojih su 9 živi i zdravi. D ječjih bolesti se ne sjeća. Kao d jevo jk a bila u vijek zdrava i jaka. Godine 1918 prebolje la špa­n jolsku gripu.

Sadašnja bolest: počela je u polovin i 1936. god. Bolesnica naporno radila i prim ijetila je, da postepeno slabi, gubi apetit, patila je od nesanice i neobične trom osti. 5 tjedana pošto je počela m ršaviti, naglo jo j je pozlilo u noći. Dobila je napadaj teškog disanja, tako da je m orala zvati liječnika. Slični napadaj ponovio se nakon 4 m jeseca. U s iječn ju p rebolje la je gripu, koja je trajala tri tjedna. Od toga vrem ena bolesnica se tuži na pritisak, osjeća j punoće u trbuhu, napuhavanje. Trbuh se p o ­lagano povećavao, postao je tvrd, te kod hodanja težak. Nešto kasnije bolesnicu je zahvatila bol, kao da je »nožem reže« u epigastriju i lijevom hipohondriju . B ol koja je iradiirala do lijev og ramena. Radi toga boravila 5 dana u boln ici u Otočcu, gd je jo j je b ilo rečeno, da im a natečenu slezenu. Od tog v re ­mena do sada pojavile su se kod bolesnice još nove tegobe. Postala je osjetljiva na hladnoću, znojila se, od vrem ena na vrijem e su jo j oticale noge, i patila je od svrbeža. Stolica prije uredna, postala je od početka bolesti nepravilna. Postepeno mršavi. Na bolove u kostim a se ne tuži. Tem peraturu n ije nikad imala povećanu, krvarila n ije. P r ije 9 godina klim aks bez tegoba. 1 abortus arteficijalis. K ako se vidi anamneza je dosta oskudna. Pristupim o li ob jektivn oj pretragi bolesnice vidim o, da je ona nešto dispnejična, b lijeda, trom ih kretnja, vrlo slabo ishranjena, muskulatura i masno tk ivo jako reducirano. Uza sve to bolesnica ne čini dojam , da kod n je postoji maligna kaheksija. Na glavi ništa neobična. Uho, nos i grlo bez pro ­m jene. Zubalo defektno. Tek na vratu pipam o niz povećanih lim fnih žlijezda od veličine graha, do veličine oraha, tvrde konzistence, bezbolne, na podlozi dobro pom ične, nisu srasle s kožom . K od pretrage ostalih lim fnih žlijezda nailazimo na povećane žlijezde u fossa supraclavicularis na ob je strane, aksili, cubiti i inguini. Toraks vrlo slabo razvijen , ispunjen tekući­nom, koja siže na desno do p o lov ice skapule, na lijev o do v i­sine angulusa skapule. Traubeov prostor ispunjen. Abdom en jako naduven, kroz napetu stijenku dosta teško pipam o povećanu jetru bizarne form e. Jetra je brazdom razdijeljena na dva nejednaka dijela, od kojih niže položeni duboko siže u donji desni kvadrant trbuha. Do ovog oblika jetre došlo je v je ro ­jatno u slijed stezanja steznikom . Slezena povećana, dosiže ve ­ličin u 1% šake, leži u aksilam oj lin iji, skoro vertikalno. Tvrde je konzistence, nešto osjetljiva . Izm eđu abdom inalnih organa i ispod njih pipa se bezbroj čvorova različite veličine. P ostoji luxatio coxae sin. m ale sanata.

Po ovom opisanom statusu dade se zaključiti, da se radi o sistem nom oboljen ju . K o ji sistem je u h iperplaziji, pokazuje nam krvna slika. Ona je prilično jednostavna. B roj leukocita povećan, k o je povećan je ide na račun leukocita — 86% . P re­ostalih 14% sastoje se iz neutrofiln ih i eozinofilnih stanica. L im fociti su većinom mali, ali im a dosta i velikih . Atipičnih elem enta nema. Znakovi sekundarne anem ije.

Da potkrijepim o svoju dijagnozu načinili smo sternalnupunkciju i probatornu eksciziju aksilarne žlijezde, ob je probe pokazale su, da se radi o lim fatičnoj leukem iji.

Zašto smo odlučili dem onstrirati slučaj? Bolesnica po do­lasku u kliniku tuži se na dispneju, koja se postepeno p o­jačava. Tekućina ispunjuje cijelu desnu pleuralnu šupljinu sve do III. rebra. Na lijev o tekućina 2 prsta iznad baze. Odlučili smo evakuirati. P od jakim pritiskom izlijeva se crvenkastatekućina bistrog izgleda. L aboratorijsk i pregled pokazao je, dase radi o eksudatu spec. tež. 1018, R ivalta -f-, album en 4 % % . U sedim entu nešto eritrocita, m nogo lim focita . B ili smo tog m i­šljen ja , da se tu radi o pleuritisu, kao kom plikaciji n jezinog glavnog oboljen ja . Nakon 2—3 dana eu forije eksudat brzo raste, a slijedeći dan radi dispneje prinuždeni smo ponovno evakui­rati tekućinu. Laboratorijsk i pregled isti. Od tog vrem ena potrebno je skoro svaki 5-ti dan punktirati. Zadnje vrijem e tekućina je nešto mutna, ali izričiti m liječn i ton nema. Uza sve to što tekućina ima svojstvo eksudata, mi smo m išljenja , da se tu ne radi o pleuritisu ,jer tekućina previše brzo raste, a faze punjenja ne uzrokuju, osim dispneje, n ikakovih bolnih prom jena u klin ičkom toku, k o ji bism o očekivali od pleuritisa. Bolesnica je stalno afebrilna, puls oko 90, subjektivno se dobro

603

osjeća, prilično dobro spava i jede, a krvna slika ne pokazuje n ikakovih znakova upalnog procesa. N aprotiv, bolesnici se po­većava težina. Stoga razloga držim o, da se tu radi o transudatu, k oji je prom ijen io svoj karakter uslijed patoloških prom jena u međijastinumu. M edijastinum rentgenološki ne pokazuje n ika­kovih prom jena, a ipak zam išljam o da ima povećanih lim fnih žlijezda, ko je kom prim iraju ductus thoracicus uslijed čega do­lazi do transudacije chilusa. Na ovaj način povećava se kvantum bjelančevine u pleuralnoj šupljini, tako da tekućina, koju smo svakiput evakuirali, laboratorijski daje sliku eksudata.

Dr. Nevenka P i e r o t i ć - S o l t e r :

Diabetes broncé

P acijent 2. A., 42 god., činovnik.A n a m n e z a : D v ije sestre um rle od tuberkuloze pluća,

inače obiteljska anamneza b. o. Od d ječ jih bolesti prebolio difteriju . Sa 22 i 26 god. im ao je influencu, a pred 10 godina parotitis. Inače je bio zdrav sve do 1937. god., kada je dobio neke napadaje stezanja u pred jelu grudnog koša. Im ao je os je ­ćaj kao da ga je netko stisnuo s obručem . N ajjače je osjećao to stezanje sprijeda u gorn jim partijam a grudnog koša. Ove su po jave trajale tri dana, iza čega mu je b ilo nešto lakše, a nakon 15 dana su potpuno iščezle. K asnije su se ove smetnje jav lja le još kroz 3 godine i to obično na prelazu iz zim e u pro­ljeće , trajale bi po 15 dana, a b ile su m nogo m anjeg intenziteta nego prvi puta.

S a d a n j a b o l e s t je počela u s iječn ju 1935. g. Tada je pacijent dobio dosta jake m ukle boli, ispod desnog rebrenog luka, k o je su se širile otraga u leđa desno. Te su boli trajale kroz 2 dana, iza toga mu je b ilo kroz 8 dana nešto bolje , kada su se opet pojavile spom enute boli, ali ova j put i ispod lijevog rebrenog luka. Im ao je osjeća j kao da mu se nešto rasteže ispod desnog rebrenog luka. Iza jela je osjećao pritisak u predjelu želuca i jetre, im ao je podrigivan je i gorki okus u ustima, te osjeća j nadutosti u trbuhu. N aročito kada je dulje sjedio, osjećao je kao da mu nešto pritišće na jetru. V eć u p o ­četku ove bolesti ležao je u boln ici u Beogradu. D obivao je tablete Agoholina i tam o je b ilo ustanovljeno da im a povećanu jetru. Inače je i nadalje stalno osjećao pritisak u predjelu jetre.

U srpnju 1935. g. došao je prvi puta na našu kliniku da mu se ustanovi dijagnoza bolesti. U to vrijem e se osjećao pri­lično dobro, te osim osjeća ja nadutosti i pritiska ispod desnog rebrenog luka n ije im ao drugih poteškoća. Sa klin ike je bio otpušten pod dijagnozom : Cirrhosis hepatis.

Nakon toga je držao dijetu, osjećao se je dobro sve do početka prosinca te godine, kada se je postepeno počeo os je ­ćati sve slabiji i um orniji, što m u je veom a smetalo u poslu. Opazio je da slabije vidi, pred očim a mu je bila kao neka magla, tako da n ije vid io dobro čitati. U ustima i ždrijelu je osjećao neobičnu suhoću, b io je neizm jerno žedan, te je veom a m nogo pio i m okrio. V iše put je im ao tako velik i osjeća j suhoće i žeđi, da je m orao držati ruke u ledenoj vodi. Usto je im ao dobar apetit, te je m nogo jeo , a ipak je m ršavio, tako da je izgubio 9 kg. za 20 dana. Svrbila ga je koža oko anusa. U dva navrata išao je k liječn iku u M ariboru, k o ji mu je pre­poručio, da ispire usta m ineralnom vodom , i kako mu je bilo sve gore otišao je u Zagreb. U to je vrijem e već b io jako slab, jedva je m ogao hodati, a i slabije vid io. Sada je b io ponovno prim ljen na kliniku u teškom acidotičnom stanju. Na klinici je dobivao dijetu i in jek cije insulina, te se je već nakon 10 dana osjećao jači i v id mu se je povratio. Na klin ici je ostao kroz 2 m jeseca i osjećao se je ponovno sposoban za posao.

Od tada pa do sadašnjeg dolaska na kliniku stalno je držao dijetu i dobivao 45 j. insulina dnevno, te se osjeća dobro, jed ino što ima stalno osjeća j pritiska u pred jelu jetre. On, niti n jegova okolina, nisu prim ijetili da bi mu koža postala tamnija.

A petit je dobar, stolica i m okrenje u redu, ne puši, prije je pio, ali veom a malo, a otkad je bolestan ne pije. Sada ne mršavi. Ven. inf. neg.

S t a t u s p r a e s e n s : sredn jeg rasta, prim jerene k o ­štane građe, panikulusa i m uskulature. P ostoji habitus Hvostek.

Glava i vrat: K oža lica i vrata ima difuzno tamnu smeđu boju poput bronce. Na sluznici usne šupljine nema pigm entacija.

T horax: postoji k ifoskoliozis torakalnog dijela kralježnice.Pluća: granice: straga X tor. proc. spin, dobro gibive spri­

jeda, desno je granica 5. rebro respiratorno slabije gib ljiva , per- kutorno i auskultatorno nema patoloških prom jena.

Srce: granice norm alne, tonovi čisti.A bdom en: ispod razine thoraxa, vene na trbušnoj stijenci

nisu proširene. Jetra je povećana, naročito njezin desni režanj. Ona siže u desnoj predn joj aksilarnoj lin iji 4 prsta, a u m eđ io- k lavikularnoj 3 prsta ispod rebrenog luka. U m edij alnoj lin iji do prst i pol iznad pupka, a u lije v o j parasternalnoj do 2

prsta ispod rebrenog luka. Površina jo j je glatka, konzistencija je čvrsta, rub je tup, na pritisak je bolna. Slezena je perku- torno povećana za dva prsta. Prem a -do lje siže 1 prst ispod lijevog rebrenog luka.

Ekstremiteti: ruke su također sm eđe b o je poput bronce.N a l a z i : Kada je u siječn ju 1936. g. došao u teškom aci­

dotičnom stanju u kliniku, nađen je u urinu aceton, te šećer u velik im količinam a, šećer u krvi je b io 218 m g.% . Na dijetu i terapiju insulinom iščezao je aceton skoro, a nakon 10 dana i šećer iz urina. K od odlaska je krvn i šećer iznosio 150 m g.% .

Sada su učinjeni odgovarajući èalazi: Tem p. i puls nor­malni, RR. = 110/70, Urin: Sach, neg., urobilinogen 1 :4 , uro­bilin pozitivan. K rvna slika norm alna. K rvni šećer varira izm eđu 171 i 154 mg. Uiazo ind. pozitivan. M eulengracht 8, galaktoza 1,8 W aR = neg.

Stolica: nema steatorhoe. Želučani sok: postoji h iperaci- ditet slob. 61, T. A. 77.

N ajvažniji nalazi kod ovog bolesnika jesu:1) h ipertrofija jetre,2) difuzna smeđa pigm entacija kože na glavi i rukama,3) Diabetes mellitus.Prem a tim karakteristikam a m ožem o zaključiti, da se

ovd je radi o jednom rijetkom oboljen ju k o je su Han n o t i C h a u f f a r d 1882. g. klasificirali kao: D i a b è t e b r o n c é .

To je pigm entna ciroza jetre s cirozom pankreasa, a sada u koliko, su Langerhansovi otoci zahvaćeni cirotičn im prom je­nama dolazi do izlučivan ja šećera, što je slučaj kod našeg pa­cijenta. A ko budu cirotičn im prom jenam a zahvaćeni i dijelovi pankreasa s vanjskom sekrecijom , dolazi do porem ećenja, ra- sorpcije masti i do steatorhoe. K od našeg pacijenta toga nema. P igm entacija kože nastaje uslijed abnorm alnog nagom ilavanja pigm enta, k o ji sadrži željezo (hem osiderin) i potječe iz hem o­globina. O vaj se pigm ent m ože smatrati kao izraz patološke razgradnje hem oglobina. Osim u koži, taloži se on još u jetri, pankreasu, slezeni, lim fnim žlijezdam a.

K lin ičk i tok ove bolesti ispunjen je slikom dijabetesa.E t i o l o g i j a je ista kao i kod ostalih ciroza. Veliku

ulogu igra ju otrovi, k o ji dolaze u jetru putem vene porte, u prvom redu alkohol. Ista noksa k oja izaziva cirozu jetre pogađa i pankreas. K od našeg bolesnika nema potusa u ana­mnezi.

D i f e r e n c i j a l n o d i j a g n o s t i č k i bi m ogao doći u obzir M orbus Adissoni, naročito u slučajevim a gd je postoji ciroza jetre i pankreasa bez izlučivan ja šećera. K od Diabète broncé nema pigm entacija sluznica.

T e r a p i j a : Treba štediti jetru u funkcionalnom pogledu. Davati što m anje b jelančevina, a potrebu na kalorijam a zado­v o ljiti ugljiko-h idratim a u prvom redu, a onda mastima.

Isključiti alkohol. Terapija dijabetesa je ista kao i kod običnih diabetesa.

Naš pacijent dobiva dnevno 200 gr. kruha, 80 masti i b jelančevina i 40 j. insulina.

Prognoza: odgovara onoj dijabetesa i ciroze.

Dr. Pavao H e r c o g :

a) Mijeloička leukemijab) Myxoedema

(Izaći će in extenso u L. V.)

D iskusija: prof. dr. B o t t e r i, doc. dr. H a u p t f e l d , prim . dr. B e n z o n

Dr. Ivo Š a l e k :

Slučaj hepatosplenomegalije

A n a m n e z a : Pacijentu je 13 godina, sa Pelješca je. Fam ilijarna anamneza b. o. D ječjih se bolesti ne sjeća. U vijek je b io slabiji od svojih vršnjaka. Prošle se je zim e nahladio, počeo je kašljati i izbacivati žutu sluz sve do ljetos. N ikakovih drugih sm etnji n ije im ao. K oncem srpnja o. g. izgubio je apetit, osjećao je nadutost i težinu u trbuhu i im ao je v jetrove. D obio je u lje, pa je ozdravio.

Sadanja bolest: 26. IX .o. g. opazio je da mu pom alo raste trbuh, izgubio je apetit, jače je kašljao, pri tom e mu je do­lazilo da povraća, ali n ije mogao. Stolica je bila uredna. Noge mu nisu nikada oticale. B io je b lijed o žute b o je kože. Tem pera­ture n ije im ao. L iječn ik mu je dao neke pilule za želudac i sirup protiv kašlja, pa je prestao kašljati. Pošto mu je trbuh i dalje rastao, doveo ga je otac na kliniku. Bolova nema, apetit slab, stolica i m okrenje uredni. P ije za ob jed i večeru vino s vodom . Ne puši.

S t a t u s p r a e s e n s : Pacijent je za svoju dobu m a­len, gracilne građe koštanog sistema, slabo razvijene muskula­

604

ture i panikulusa. Subfebrilan je , koža je sivo žute boje , izgled mu je iznuren, pri punoj je svijesti, psihično stanje uredno, aktivno i pasivno dobro pokretan.

Glava: simetrična, pravilno konfigurirana, nema bolnih mjesta, oči su upale, halonirane, spojn ice b lijede. Z jen ice okrugle, jednake, srednje široke, norm alno reagiraju na svi­jetlo i akom odaciju. Nos i uši b. o. Usnice blijedo-rum ene. Jezik je na bazi lagano b ije lo obložen, vlažan. Zubi d ije lom kariozni, desni b. o. M eko nepce, žabice i ždrijelo b. o. Nema zadaha iz usta.

Vrat: srednje dugačak, srednje širok. Ispod obih uglova donje v ilice i u desnoj supraklavikularnoj udubini dade se na­pipati nekoliko lim fnih žlijezda, elastične konzistencije, bezbol­nih, pom ičnih i prema koži i prema podlozi. Štitnjača n ije povećana.

Grudni koš: simetričan, dobro sveden, ob je po lov ice jednako sudjeluju u disanju.

Pluća: don je granice su nešto više, pom ične. Perkutorni i auskultatom i je nalaz inače b. o.

Srce: ictus u IV. m eđurebrenom prostoru, pol prsta unutar lijeve bradavice. Veličina relativne i apsolutne mukline odgo­vara veličini srca u ovom položaju . Rad ritm ičan .tonovi čisti, šumova nema. Puls nešto ubrzan .dobro punjen, ekvalan.

Trbuh: jako izbočen iznad razine grudnog koša. Stijenke napete, koža glatka, suha, pokazuje dosta venektazija. Opseg u visini pupka iznosi 76 cm. Perkutorno ču je se oko pupka timpanitičan zvuk, k o ji prema stranama prelazi u muklinu. Pri prom jenam a položaja pacijenta m ijen ja se razina izm eđu timpanizma i mukline. Svi znakovi slobodne tekućine u trbuhu su pozitivni. Radi m eteorizm a i jako napetog trbuha ne može se odrediti granica jetre i slezene. Rektalni nalaz b. o. Nakon ispuštanja 2250 ccm žućkaste, bistre tekućine spao je opseg trbuha na 72 cm i u takovom stanju dade se odrediti slijedeće granice jetre i slezene: jetra se pipa do 3 prsta ispod rebrenog luka, oštrog je ruba, tvrde konzistencije, neravne površine. Na pritisak n ije bolna. Slezena prov iru je svojim don jim polom za 1 prst ispod lijevog rebranog luka, elastične je konzistencije, n ije bolna. Druge patološke prom jene u trbuhu ne m ogu se ni palpacijom ni perkusijom ustanoviti.

Ekstremiteti i genitalija b. o. R efleksi normalni.N a l a z i : Prvih dana po dolasku subfebrilan, kasnije

afebrilan. Puls 80— 110. Urin tam no žut, bistar, kisele reakcije, dnevno kol. 150— 400 ccm . Specif, tež. 1020— 1030. U robilinogen povišen, inače je urin b. o. S. E. (W estergreen): 0-28-51. W aR: negat. RR: 100/65 mm Hg.

Haem ogram : E : 3,700.000 eos. 3%Hb : 71% segm. 58%lb : 0,9 lim fo. 30%L : 5.100 m ono. 9%

Snimka grudnog koša: b. o. Rentgen želuca: b. o Snimka sellae turcicae: b. o. Abdom inalna punkcija (nakon probatom e punkcije): 2250 ccm , žute, bistre tekućine. Spec. tež. 1007. Rivalta: negat. Esbach: % % . Sedim ent: m alo leukoc. U robilinogen, Uro­bilin, b ilirubin neg. K ultura: negativna. H aem okultura :nego- tivna. Echinantigen: negativan. E. K . G.: b. o. Razmaz krvi na parazite: negativan.

Stolica: norm alno bojadisana, ja jašca parazita nema, ster- kobilinogen i Sterkobilin pozitivni. M eulengracht: 7. B ilirubin u krv i: indirektno pozitivan. Diastaza: krvi 16, urina 32. Takata (serum a): pozitivan. Galaktoza: 3,95 g. O pterećenje sa 100 g dekstroze: nakon %, 1, 2, 3, 4 i 5 sati 100, 109, 154, 190, 198,225, 213, 161 m g% . Duođenalna sonda: bistra žuč, nema ja jašca parazita; na m agn. sulf. 40 ccm dolazi kao zlato žuta žuč. Na Pituisan dolazi žutozelena žuč. K . š.: 97 m g % . R. N.: 38 m g % . Cl.: 408 m g% . B echer: normalan.

26. X . evakuacija 3.200 ccm tramsudata, k o ji je istih ose- bina kao i onaj prošli puta vađeni, ustanovljeno je, da se je jetra nešto smanjila. U zgred spom injem , da su kod pacijenta inscriptiones tenđineae na mm. recti ja če izraženi, pa mogu kod određivanja granica jetre zavesti.

K ad je pacijent došao k nama sa subfebriln im tem pera­turama i velik im trbuhom , a bez bolova , prva je bila pom isao na specifičn i peritonitis, k o ji smo isk ljučili nakon punkcije, kada smo dobili čisti transudat.

N adalje smo isk lju čili zastojnu jetru, je r n ije bolna, ni mekana, a na srcu se n ije dalo ustanoviti n ikakovih patoloških prom jena ni fizikalno, ni rentgenološki, ni E. K . G -om .

P rotiv nefritičkog transudata govori pom anjkanje anasarke i a lbum inurije, te norm alni RR, RN i Becher.

Nalazi govore za cirozu jetre t. zv. tipa Laenec i to boja kože, povećanje, tvrdoća i neravnost jetre, povećana slezena, transudat, venektazije u gorn jem dijelu trbuha, pozitivan uro­bilinogen i urobilin u urinu, smanjena količina m okraće, koja je dosta koncentrirana, indirektno pozitivan urobilin u serumu, pozitivan Takata serum a i proba sa galaktozom ,jer ukazuju na oštećen je jetrene funkcije .

C iroze jetre t. zv. tipa Laenec poznate su u literaturi i kod mladih osoba, a bile su opažane i na d je č jo j k linici u Zagrebu.

K ao etiologija ciroze u našem slučaju dolazi u obzir alko­hol i to uživanje vina, kako nam to sam bolesnik navodi u anamnezi. I u slučajevim a d je č je ciroze pedijatričke klin ike radilo se o alkoholu, u form i rakije, kao uzroku ciroze.

II. Izvještaj upravnog odbora

N ovi član: dr. M arko C i g l e r , asist.-dnevničar na Institutu za sudsku m edicinu u Zagrebu.

Um rli članovi: dr. Julije S c h e y e r , K oprivnica i dr. V jekoslav B a c h m a n n, Pregrada.

Skupština odaje pokojn icim a počast sa »Slava« i ustajanjem .

III. Dr. Zvon im ir P a v i š i ć :

Patologija i terapija očnog živca kod tabesa

(Izaći će in extenso u spom enici derm ato-venerološke klinike povodom 10-godišnjice osnutka).

Pošto se u eventualijam a nitko ne jav lja za riječ, to pred­sjednik zaključu je skupštinu.

Izvanredna m jesečna skupština Zbora liječn ik aodržana 11. studenoga 1937. u 18.15 sati u predavaonici

Hrvatskog liječničkog doma.

Predsjeda: prim ar, dr. I. Be u c . Zapisničar dr A. M aje r .

I. Demonstracije.Dr. D inko S u č i ć :

Slučaj neobične ekstrarenalne azotemije.

A n a m n e z a : Bolesnica, 48 god. Kao dijete preboljela upalu pluća i gnojnu porebricu . B ila zdrava do 1935. godine. U srpnju 1936. godine bila operirana zbog cystadenom a carcin o- matosum. Po operaciji osjećala se dobro sve do ve lja če o. g. Tada je počela m alo m okriti, gubiti apetit, dobila je podrigivan je i osjećala je bolove oko pupka, k o ji su se širili u leđa. Trbuh jo j je počeo neobično brzo rasti i prizvani liječn ik je 5 put izvadio iz trbuha veću količinu tekućine. U zadnje vrijem e pridružili su se spom enutim tegobam a pospanost, povraćanje, neugodan zadah iz ustiju i neko trzanje tijela. M okri malo, opstipirana, apetit slab.

S t a t u s p r a e s e n s : Srednje visoka i ugojena, afebrilna. Nešto som nolentna. Glava i vrat, srce i pluća b. o.

A b d o m e n : Iznad razine toraksa, vene na trbuhu nisu izražene. Fenom en ondulacije izražen. Jetra i slezena nisu p ov e ­ćane. U pupku jedna kvržica u veličin i graška, tvrda, bezbolna, žućkaste bo je . U dubini p ipaju se rezistence veličine oraha, kruške, slabo pom ične.

G e n i t a l n i n a l a z : Ca. metastaticum vaginae. N e u r o l o š k i n a l a z : som nolenca, refleksi koljena i

peta živahni. Senzibilitet i m otilitet uredni.

N a l a z i :Urin: dnevno izluču je od 100 do 400 ccm . Spec. tež. 1012,

do 1016. B jelančevina u tragovim a. U robilinogen 1 : 4. Sedim ent:po k o ji leukocit i epitel, inače b. o.

K rvn i tlak R. R. 110/60.H em ogram : E — 4,280.000. Hb = 84% I, b. — 1 L - 13.400.D iferencija lna krvna slika: nesegm. 2% , segm. 68% ly —

18%, m ono 10%.S. E. 32, 37, 91.K rvni šećer: 115 m g %.Urea u krv i u početku 143 mg. % kasnije 300 m g % .Cl. 408 m g % .R efrakcija serum a: 7,20%.U vijek afebrilna.Cistoskopski nalaz: Ca. m estastaticum vesicae urinariae. B ubrezi ne izluču ju indigokarm in niti nakon 17 min. W aR i ostale reakcije neg.

Punkcija abdom ena: spec. tež. 1016. Rivađta -f-. M ikroskop­ski: nešto eritrocita, epitelnih stanica, leukocita i pečatastih stanica.

Rentgen pluća i srca b. o.Naša bolesnica dakle im a m etastatični ca. vagine i m okrać­

nog m jehura, iza operiranog cystadenom a carcinom atosum ova­rija. Nema sum nje, da je tekućina u peritonealnoj šupljin i izraz karcinoze peritoneja . No som nolenca, podrig ivan je, povraćanje, trzanje tijela upućuju na urem ićno stanje, je r ovaj sindron ure­m ije ne m ožem o dovesti u uzročnu vezu s metastazama perito­neja, vagine i vesicae urinarie. P retragom krv i utvrdio se, da je urea jako povišena, pa je tim e naša dijagnoza urem ije kod bolesnice potvrđena.

Do urem ije dolazi, kako Vam je poznato, uslijed insu fici­jen cije bubrega. Do ove insu ficijence dolazi ili anatomskom lezijom bubrega, ili u slijed ekstrarenalnih faktora, gubitka soli ili vode, ili p riječen jem oticanja m okraće u m okraćovodim a.

U našem slučaju, m akar da je urin slabo koncentriran i u m okraći je album en u tragovim a, ne može se raditi o g lom e- rulonefritidi, je r m anjkaju korpuskularni renalni elem enti u sedim entu m okraće, h ipertonija, h ipertrofija i dilatacija lijevog ventrikla. O ekstrarenalnoj urem iji uslijed gubitka soli također se ne m ože raditi, budući da se k lorid i u krvi nalaze u norm alnoj koncentraciji. Naša bolesnica povraća rijetko i um jereno, eksu- dacija u peritonealnu šupljinu je snažna. Nema sum nje da naša bolesnica gubi stanoviti dio vode, k o ji bi trebao izilaziti na bubrege, u abdom inalnu šupljinu. Ova čin jen ica m ogla bi doprin ijeti oligurijj i azotem iji u našem slučaju. M eđutim ovaj ekstrarenalni faktor gubitka vode ne m ože se uzeti kao bitan uzrok in su ficijen cije bubrega i azotem ije u našem slučaju. Niska refraktom etrijska vrednota seruma, k oja u našem slučaju iznosi 7,20,% ukazuje na h idrem iju krvi, dok bism o trebali očekivati, ako je faktor eksudacije u abdom en bitni faktor postanka azotem ije kod naše bolesnice, norm alnu refraktom e- trijsku vrednotu, ili dapače povišenu, budući da se refrakto- m erijska vrijednost u serum u kod velik ih gubitaka vode povi­šuje preko norm ale, te m ože dosizati 10 i 11%.

K ako se u našem slučaju ne radi niti o renalnoj, niti oekstrarenalnoj urem iji uslijed gubitka soli i vode, to m oram o tražiti uzrok azotem ije u našem slučaju u prepreci oticanja m okraće kroz m okraćovode. K ako smo u statusu istaknuli, kod naše bolesnice se radi o m etastatičnom karcinom u peritoneja, vesicae urinariae i vagine iza jednog operiranog cistađenom a ovarii. Izveli smo da m ora kod naše bolesnice da postoji smetnja proticanja m okraće kroz m okraćovode. Čini nam se n a jv jero ­jatnije , da se uzrok toga oticanja nalazi u intum esciranim retro- peritonealnim žlijezdam a, ko je su m etastatički karcinom atozno obolile i k o ji kom prim iraju uretere, dovode do staze m okraće u njim a te dosljedno tom e do azotem ije kod naše bolesnice.

Dne 9. X I. 1937. bolesnica je egzitirala i naša dijagnozaglasila je : Status post operationem cystadenom atis ovarii carci- nom atosum Carcinosis peritonei cum ascite carcinom a m eta- staticum vaginae et vesicae urinariae. Métastasés lym phoglandu- larum retroperitonealium subesq. com pressione ureterum et uraemia.

D ne 10. X I, 1937. bila je izvedena obdukcija, koja je potvr­dila naše shvaćanje o patogenezi azotem ije u našem slučaju. Desni bubreg je nađen atrofičan i bubrežna zd jelica kao i desni ureter b ili su znatno prošireni. Isto je nađen prošireni početni dio lijevog uretera, što n ije spom enuto u patološko anatom skoj dijagnozi.

P a t o l o š k o a n a t o m s k a d i j a g n o z a g l a s i :Status post extirpationem uteri et adnexorum ante annum

I propter carcinom a.Ca loco operationis ad vesicam urinariam et ureterem

dextrum progrediens cum com pressione ipsius subséquente hydronephrosis dextra.

Carcinom a metastaticum lym phoglandularum pelvinum , re­troperitonealium , inguinalium , mesenterialium , gastro-duodena- lium et tracheo-bronchialium .

Carcinosis peritonei.Carcinom a metast. hepatis.Ascites.Trom bosis venae fem or. utriusque.Embolia art. pulm onalis utriusque.

Anasarca.Lipom atosis cordis destruens.Atherosclerosis gradus m edil (III).N ecrosis textus adiposi pancreatis.Residua pleuritidis adhaesivae bilateralis.

II. Izvještaj Upravnog Odbora.

Novi član: dr. V jekoslav S l o v i n i ć , šef liječn ik derm at.- vener. odjela, banov, bol., Mostar.

Prim ar, dr. B e n z on čita referat dr. L ušic k o ga, koji je zapriječen prisustvovati,o

Ilirenu kod liječenja azotemije(prethodno saopćenje).

U zadnje vrijem e iskušao sam kod liječen ja renalnih azo- tem ija uporabu peroralnog ekstrakta kore nadbubrežne žlijezde, koji producira tvrtka Bayer i k o ji je stavila u prom et za lije ­čen je in su ficijen cije kore nadbubrežne žlijezde t. j. prije svega kod M o r b u s A d d i s o n i. K od te bolesti m ogao sam se osvjedočiti o povoljn om terapeutskom djelovan ju i uvjeriti se, da se m ogu d jelotvorne supstancije kore nadbubrežne žlijezde preko crijevn og trakta rezorbirati. M ogao sam teški Addison u krizi kom penzirati dapače sigurnije nego in jekcijam a sličnih preparata. Za Addison znadem o iz radova L a n g l oi s -a, da je serum životin ja , ko je su bez nadbubrežne žlijezde, otrovan, a iz radova R i m l -a da m ože Cortin paralizirati nepoznati otrov kod Addisona, a isto tako je poznata čin jenica, da su životin je bez nadbubrežne žlijezde jako osjetljive bilo za farm aka, bilo za k oje druge otrove, kao histamin, m orfij i dr. Ta čin jen ica navela m e je na to, da ispitam d jelovan je Ilirena kod endogenih intoksikacija , i to p r ije svega kod renalne azo­tem ije. U spjeh je bio frapantan kod nekoliko pacijenata, naročito kod slučaja, gd je je iznosio RN 330 m g % i gd je sam hiogao s Ilirenom u roku od 14 dana sa 3 X 1 tabletom na dan smanjiti RN na 120 m g% i odstraniti sve teške sim ptom e urem ije. K od drugog slučaja sm anjio sam ostatni dušik sa 3 X 2 tablete dnevno u roku od 3 dana za 50%. Iste rezultate postigao sam još kod nekolicine, i taj terapeutski uspjeh me sili da Vas prethodno izv ijestim o povoljn om d jelovan ju tog preparata kod bubrežnih azotem ija.

Ne upuštam se na ovom m jestu u razglabanje tog efekta, je r je m oguće, da Illiren sam paralizira otrovnost m okraćevine, ili nam se otvaraju sasma novi v id ici u fiz io log iji bubrega, a naročito u n jegovo j patologiji. N ije isk ljučeno, da je nadbu­brežna kora važan stimulans za sekreciju bubrega i da d je lu je u smislu n efrotropnog horm ona. Pokusi kod ostalih otrovanja su u toku.

Za sada sam htio sam o izvijestiti o uspjehu kod azotom ije, k o ji je svakako frapantan, tako da m i prof. V ol hard piše: »Umso interessanter ist es, dass sie m it Iliren -B ayer eine so erstaunliche Besserung erzielt haben.«

III.Prim ar, dr. Branko B e n z o n :

Morbus Addisoni (uz prikaz slučaja).(Izaći će in extenso.)

K ako se u e v e n t u a l i j a m a nitko ne jav lja za riječ, predsjednik zaključu je skupštinu.

K o n g r e s i .

Kongres Njemačkog ortopedskog društva u Rostocku od 27.-29 . VIII. 1937.

Stari n jem ački univerzitetski grad na istočnom m oru R o­stock bio je sjedište 32. kongresa N jem ačkog ortopedskog dru . štva. K ongres je vod io dr. S c h e e l , upravnik ortopedskog odjela doma za sakate u Rostocku.

Program je sadržavao d v ije glavne tem e:1. Suradnju ortopedije kod tjelesnog odgoja naroda,2. O boljen ja i ozljede ram enog zgloba.Iz tih tem a slijedila su slobodna predavanja.Na poziv N jem . ort. društva prisustvovali su kongresu svi

faktori, koji danas odluču ju u tjelesnom odgoju N jem ačke. Sve institucije socija lnog zdravstva b ile su zastupane. D ošlo je p o ­sebno izaslanstvo m inistarstva vojske. Iz N jem ačke b ilo je pri­sutno oko 600 liječnika, a iz inozem stva bilo ih je oko 20.

K ongres je otvorio predsjednik dr. S c h e e l . U svom e govoru prikazao je potrebu ortopedski sprem nih sportskih li­ječnika kao i potrebu suradnje ortopedije na polju tjelesnog

odgoja. Velika važnost k oja pripada tjelesnom odgoju naroda u profilaksi protiv sakatosti ponukala je ortopede, da se ovom tem om detaljno pozabave i da tako narodnom e zdravlju ko­riste. Z drav lje naroda m ora biti bazirano na pov jeren ju prema liječniku . »N ije onaj n a jb o lji liječn ik , veli dr. S c h e e l , k oji je m nogo pročitao ili napisao, nego onaj, k o ji je u svom e d je ­lokrugu uspio da steče p ov jeren je svoga naroda, i time odr­žava n jeg ov o zdravlje«.

K ao prvi predavač bio je vo jn i liječn ik , poznati šef lije č ­nik u O lim pijskom selu za O lim pijade 1936. dr. B a a d e r .

Dr. B a a d e r je govorio : O tjelesnom odgoju podmlatka.U početku svoga predavanja osvrće se, kao vojn i liječn ik , na

zdravstveno stanje m ladića kod stavnje. Iznosi, da je danas na stavnjam a u N jem ačkoj 75% sposobnih. Pokraj glavnih k o ­m isija postoje kod stavnja i podkom isije, k o je registriraju sve anom alije na lokom ocionom aparatu. N aročita se pažnja u n je ­m ačkoj v o jsc i posveću je n jezi nogu, da se time kod marševa i drugih v ježb i postigne što veća sposobnost noge. U sportskim satovim a posveću je se u vo jsc i naročita pažnja gim nastici nogu.

Sto se tiče sporta kod m ladeži to se dr. B a a d e r osvrće naročito na pitanje odm ora nakon treninga i natjecanja. Samo je natjecan je veliko psihičko opterećen je naročito u pubertetu. M ladićima, kojim a je stavljena u dužnost neka zadaća, m ora se poslije treninga i natjecanja dati pravi odm or u form i do­brog sna. Samo onda m ožem o očekivati odgovarajuće rezultate. N ikakovim um jetnim sredstvima ne m ože se podići sposobnost natjecatelja i dobar odm or neda se n ičim nadoknaditi. Spa­vanje treba strogo kontrolirati i ono mora biti regularno.

D alje dr. B a a d e r govori o rastu tijela naročito u pu­bertetu. M ladići k o ji tjera ju sport i k oji pod kontrolom v jež ­baju, rastu harm onično, a ne, kako se često put m isli, da sport rast posp ješu je i onda organizam štetuje. K od onih m ladića gd je postoji predispozicija za neharm oničan rast u pubertetu, postizava se gim nastikom ispravna harm onija rasta. T ije lo p o . staje otpornije proti vanjskih u tjeca ja i to je profilaksa, koja je od velike koristi za organizam u prelaznoj dobi.

Gimnastika u školama treba da bude u form i igre. D jeca radije prim aju i izvode onu gim nastiku k oja je u form i igre nego šematsko v ježban je poput lutaka.

T jelesni odgoj m ora im ati također velik i u tjecaj na odgoj karaktera pojedinca.

Nikotin i alkohol treba kod sportaša svesti na minim um. Oni sm anjuju sposobnost sportaša. Dr. B a a d e r obrazlaže te tvrdnje prim jerim a i napom inje, da je dužnost svakog lije č ­nika da d jelu je kod sportaša u smislu sm anjena užitka alko­hola i nikotina. I ako je k o ji put to veom a teško, ne sm ijem o smalaksati, već m oram o postepeno i ustrajno voditi propa­gandu u tom e sm islu

Što se tiče sportske štampe, naglasio je dr. B a a d e r , da je ona često put kriva, da se k o ji talenat ne m ože razvijati. Prolazna form a i po k o ji dobar rezultat u početku karijere kakvog talentiranog sportaša dovode do toga, da n ovine iz toga prave senzacije sa slikama i veličan jim a k o ja ni izdaleka ne odgovaraju stvarnosti.

Na koncu je dr. B a a d e r govorio o pregledu sportaša. On m isli, da pregled treba provoditi vrlo strogo, da treba spor­taše kontrolirati, ali više na zelenom polju nego za zelenim stolom. Na osnovu velikog iskustva s m om čadi na m nogim olim pijadam a završio je svoja razlaganja brojn im prim jerim a.

Dr. T h o m s e n (Frankfurt a/M .): Ortopedija i gimnastika.

Iznio je najprije historijski razvitak u tjecaja ortopedije na zdravstvenu gimnastiku i naročito na onu u školama. N apo­m inje, da onaj učitelj, k o ji hoće da bude dobar i učitelj gim ­nastike, m ora poznavati ortopedsku gimnastiku, da m ože na vrijem e spriječiti m noge štetne utjecaje. O rtopedija je zdrav­stvenu gim nastiku tako dotjerala, da je ona postala važan fak ­tor u gim nastici uopće. O rtopedija im ade svo je posebno značenje s obzirom na profilaksu sportskih ozljeda. N ijedna grana m edi­cine n ije danas tako usko sa sportom vezana kao ortopedija. Ortopedske znanstvene radn je o držanju tijela, obradba m a­saže i zdravstvene gim nastike, statike i dinam ike zglobova, sve to dovodi ortopediju u neposrednu vezu sa sportom. Tim e je i razum ljivo, da liječn ici, k o ji hoće da se bave sportskim ozlje ­dama, m oraju im ati ortopedsku spremu.

Prof. P i t z e n , Giessen: Tjelesni odgoj djece.Predavač traži da se naročita pažnja posveti n jezi noge

djeteta. Ispravno držanje tijela u vezi je sa zdravom nogom . Tam o gd je p ostoje prom jene na svodu noge im adem o prom i­jen jen o držanje tijela. N e samo u gradu, nego i na selu, mora se početi propaganda za ispravno držanje i za lije čen je sla­bosti nogu. T o je naročita važno kod d jece, k o jo j n ije do­v o ljn o pokazati v ježb e kojim a će jačati m išice i vez ice noge, nego se m ora pokazati i ispravan hod, k o ji je često odlučan u poteškoćam a sa strane potpornog aparata noge. Postepenim sistematskim vježbam a u kurzovim a, m ože se stanje m nogo p o ­boljšati. Za opći tjelesini odgoj to je od velikog značenja.

Iza toga je slijedila diskusija u k o jo j su izn ije li svoje re . referate: M ö h r i n g (KasselX D e u t s c h l ä n d e r (Hamburg), F r o s c h (Arnstadt), M a nz o n i (Zagreb).

Dr. W u n d e r l i c h (Leipzig): Rezultati pretrage nogukod Olimpijskih momčadi na Olimpijadi 1936. u Berlinu.

Na osnovu m aterijala, što ga je sakupio, napisao je pre­davač m alu knjigu, k oja je ove dane izašla iz štampe. N je ­govo je predavan je b io kratki izvadak iz te knjige. Pretragom pojedin ih zastupnika raznih rasa. došao je predavač do za­ključka, da pojed in e rase im adu svo je karakteristike na n o­gama k o je se stalno ponavlja ju .

Dr. H e i s s (Berlin): Iskustva sportskog liječnika u sportu kod raznih poduzeća.

K ao i u svojim prijašn jim prikazim a tako je i ova j put dr. H e i s s poborn ik ispravnog doziranja gimnastike. Tim e je m oguće, da i oni, k o ji im adu neke tjelesne mane, tjera ju neke

sportove, naravno u granicama. To se m ora vršiti pod strogom kontrolom liječnika u posebnim kurzevim a, k o ji su u tu svrhu osnovani.

Zatim su slijedila predavanja i to:Prof. B r a g a r d (M ünchen): Anomalije prsnog koša kod

mladeži.

Prof. G e b h a r d t (H ohenlychen): Liječenje poliomijeli-tičnih kljenuti.

Gebhardt je velik i prijatelj Langeovih plastika kod polio- m ijelitičnih kljenuti naročito transplantacija svilom na velike udaljenosti.

Prof. S c h e r b (Zürich ): Miokinetični problemi na donjim ekstremitetima.

Doc. St o r c k: Statična muskulatura.

T h o m s e n (Frankfurt): Aparat za mjerenje opterećenja noge u miru i pokretu. Film o gim nastici noge.

Drugi dan kongresa bio je posvećen bolestim a ram enog zgloba. Tu je prvi govorio anatom prof. Höp k e (Heidelberg*:

»Promjene ramena s obzirom na uspravni hod čovjeka«.

U rijetko lijep om prikazu, naročito dijapozitiva i crteža, pokazao je razvitak ram enoga zg ioba kod viših i nižih živ oti­n ja i kod čov jeka . U slijed uspravnog držanja čov jek a došlo je do vidne prom jene u m uskulaturi i in ervaciji m uskulature ra­m enoga zgloba. K retn je ram enog zgloba čov jek a m nogo su iz ­dašnije nego kod životin je. K od životin je je iščašenje ram enoga zgloba nepoznata stvar, dok je kod čov jeka vrlo česta. U toku da ljn jeg razlaganja izn io je važnost onih osebina, k o je smo onto-genetski izgubili, a k o je su od važnosti za poznavanje pa- togeneze nekih ortopedskih bolesti (M orbus Sprengel).

Dr. K o p i t s (Budapest): Rad muskulature ramena.Dr. K e y l (Berlin ): Patologija i klinika ramenog zgloba.N aročito se predavač zadržao na onom dijelu , k o ji g o ­

vori o odnosu prom jena u ram enom zglobu s obzirom na rad­ničko osiguranje. Tu igra periartritis hum eroskapularis veliku ulogu. K od terap ije toga ob o ljen ja p reporu ču je terapiju krat­kim valovim a i eventualno rentgenom .

Prof. H o h m a n n (Frankfurt a/M .): Bolno škripanje lo­patice.

O b oljen je se jav lja veom a rijetko (dosada je opazio samo nekoliko slučajeva). Patogeneza n ije još jasna. Bolesnici im adu kod pokreta rukom velike boli u lopatici. O peracija odstra­n ju je sm etnje. O perira u lokalnoj anesteziji i nareže m usku­laturu, koja inserira na gorn jem m edija lnom rubu skapule.

M e y e r - B u r g d o r f f (Lübeck): Habituelna luksacijaramena.

O svrće se naročito na terapiju i veli, da je kod većine operativnih m etoda 10—20% recidiva. P reporu ču je resekciju vrata lopatice i s tim e prom jenu ravnine zglobne plohe. Imade dobre rezultate. Samo one rezultate smatra trajnim , k o ji do 5 godina nisu recidivirali.

S e i l (G iessen): Liječenje habituelne luksacije ramena po Ruppu.

B r a g a r d (M ünchen): Bandaža za naknadno liječenjeluksacije humerusa.

Slobodne tem e:

Dr. F a b e r (Leipzig): Rentgenska slika kuka kod dojen­četa, i patologija prirođene displazije kuka.

Na osnovu istraživanja sa kontrastnim sredstvom , ko je je u raznoj dobi ubrizgavao u kukove d jece , ustanovio je da je hrskavični dio krova čašice kod kong. luksacije u v i j e k do­bro razvijen. T im e dokazuje da u osifikaciji čašice leže uvjeti, uslijed kojih vanjski u tjeca ji igra ju naročitu ulogu kod p o ­stanka kongenitalne luksacije kuka.

Prof. S c h e d e (Leipzig): O ranoj dijagnozi kong. luksa­cije kuka.

S c h e d e n ije zadovoljan s rentgenskim dijagnozam a, za ko je veli da su prilično neprecizne u ranoj dobi. Za liječen je kaže, da je jed ino ispravno lije čen je s a d r e n i m p o v o j e m , a ne kako je Bauer (W ien) u zadnje vrijem e rekao, da se luk­sacije kod m alog djeteta m ogu liječiti i bez sadrenog povoja. Traži, da se ta teza Bauera potpuno zabaci. Sadreni povo j bio je i ostaje suvereno sredstvo fiksacije , i nedostatci leže samo u pom anjkanju egzaktne tehnike sadrenja. K od m ale d jece pre.

poruču je S c h e d e rep oziciju u v ijek u narkozi, i to radi toga. je r se jed ino kod potpuno m lohave m uskulature im ade pravi osjeća j, da li je glavica u čašici ili n ije.

U diskusiji iznio je svoje m išljen je prof. K r e u z , i pot­puno se složio sa Schedeom u pogledu sadrenoga povoja .

S lijed ilo je još nekoliko kratkih tehničkih prikaza kao: Zur V e r t h (Ham burg): U lošci.

S t a l e š k e

BIOS. Medicinska kemijsko-farmaceutska zadruga — i naša staleška evolucija.

Za nama stoje m nogi napori i borbe za socija ln o-ekonom - sko pridizan je i osv ješćivan je staleža, za jačan je n jegovih sta- ieških i naučnih organizacija, za zadružnu organizaciju naše staleške privrede, itd. Ti naši dosadašnji napori nisu bili niti će ikada biti determ inirani isk lju čivo staleškim interesom . Mi smo u svim svojim dosadašnjim akcijam a usklađivali svoj staleški interes sa interesom naše društvene i narodne cjeline. T oj općoj zajednici mi smo služili svojim najboljim silama isk ljuču jući m ogućnost da ikada izm eđu njezinih i naših interesa dođe do opreke i sukoba.To naročito vrijed i za naše odnose prem a bolesniku, za zajed­nicu naših i n jegovih interesa, za organsku određenost naše zajedničke sudbine. P rim jer naše borbe za reform u socija lnog osiguranja n ajjasn ije govori o povezanosti i zajedn ici naših interesa, je r je svaki postignuti rezultat bio od jednake koristi i zamašaja za liječn ik e i bolesnike. Naši protivn ici pokušaše u jeku borbe da iskonstruiraju otvoreno protuslov lje izm eđu naših i bolesnikovih interesa. Dakako da taj pokušaj osta je bez uspjeha, je r je apsurdno dirati u jednu od najnaravnijih i n a j­svetijih zajednica, kakva je bila i kakva treba da ostane zajed­nica liječnika i bolesnika.

Nikada ta m eđusobna povezanost, ta zajednica interesa n ije bila toliko opravdana i toliko potrebna k oliko danas, u vrem enu opće pauperizacije i pogoršanja socija lno ekonom skih uslova života. Danas su za široke slo jeve naroda, za čitave staleže i grupe pojedinaca, osim m alog postotka ekonom ski osi­guranih i socija lno privilegiranih, dovedene u pitanje skoro sva m ogućnosti m edicinske zaštite i lije čen ja u bolesti. L ije č ­nička konzultacija, m oderna dijagnostička i laboratorijska po­magala, m edikam ent i ostala sredstva terapije, blagodati bol­n ičkog i sanatorijskog liječen ja , — ukratko sve tekovine m oder­ne m edicinske nauke i svi p lodovi humaniteta postaju za većinu naše društvene i narodne za jedn ice iluzorni i nedokučivi zbog općeg osirom ašivanja, zbog društvene dezorganizacije, zbog moralnie dekadanse i drugih okolnosti našega vrem ena. U o p ć e m k o l e b a n j u s v i h d o n e d a v n i h ž i v o t n i h v r e d n o t a p o k o l e b a n a j e i i s k o n s k a z a j e d n i c a l i j e č n i k a i b o l e s n i k a i t o n a j e d n o s t a v n o j č i n j e n i c i , d a l i j e č n i k n e m o ž e d a r a d i i d a ž i v i b a r e m b e z o s i g u r a n o g m i n i m u m a ž i v o t n e e g z i s t e n c i j e i d a b o l e s n i k n i j e u s t a n j u d a s v o g a l i j e č n i k a o d š t e t i z a n j e g o v e n a p o r e o d n o s n o d a s m o g n e p o t r e b n a s r e d s t v a z a d i j a ­g n o z u i l i j e č e n j e .

M oderna socija lizacija m edicine, bolesnička osiguranja širo­kih masa i čitavih staleža, predstavlja ju najnaravnije i najstvar­n ije napore, da se u što većem opsegu i što sigurnije doskoči postojećim socija lno-m edicinsk im nuždama našega vrem ena. V alja otvoreno priznati, da su postignuti rezultati zaista veliki, naročito u zem ljam a razv ijen ije civ ilizacije i višeg životnog standarda. Naše prilike nisu nim alo ružičaste, iako su i kod nas postignuti izvjesni pozitivni rezultati na području socija lne m edicine i kolektivnog bolesničkog osiguranja. N ijednom pozna­vaocu naših prilika ne m ože izb jeći čin jenica, da za ogrom nu većinu našeg naroda kraj n jegovih današnjih ekonom skih uslova života l i j e k o v i i b o l n i č k i t r o š k o v i p r e d s t a v ­l j a j u n a j t e ž e t e r e t e , svakako teže od troškova za liječnika, za n jegovu konzultaciju i stručnu asistenciju u bolesti.

P itanje lijek ova i troškova za m edikam entoznu terapiju je u našim prilikam a prvenstveno financijsko pitanje. To pitanje za nas liječn ik e prestaje da bude isk lju čivo znanstvenim pita­n jem , mi ne m ožem o da ostanem o nezainteresirani za finan cij- sko-ekonom sku stranu toga pitanja. Pored pitanja kem ijske strukture medikam enta, n jegovog farm akološkog djelovanja , n jegove k lin ičke upotrebljivosti i doziranja, n jegovog alopatskog ili hom eopatskog karaktera itd. — p ojav io se problem n jegove cijene i m ogućnosti konzum a u širokim slojevim a naših bolesni­ka. Taj problem cijene i troškova za m edikam ente postoji usprkos posto jećo j velikoj konkurenciji na tržištu lijekova, usprkos velikom bro ju stranih i dom aćih kem ijsko-farm aceut- skih industrija i usprkos nepreglednoj gom ili preparata, kojim a

V a n h o u t e g h e m (Gent): Sadreni korset za korekciju skolioze. _

Učesnici kongresa bili su prim ljeni od gradskog načelnika u ve lik o j dvorani kupališne zgrade u m orskom kupalištu W ar­nemünde, a zadnji dan poslije podne priređen je zajednički izlet u Dansku velikim danskim prevoznim parobrodom .

Dr. A leksandar M a nz o n i, Berlin.

vij esti.

je to tržište preplavljeno. M eđusobna utakmica i nam etljiva reklama tih, recim o približno, d v a d e s e t h i l j a d a prepa­rata svjetskog kem ijsko-farm aceutskog tržišta u p r a v o v a p i z a j e d n i m s t r u č n i m i n a u č n i m a u t o r i t e t o m , koji će u taj kaos produkcije i m eđusobnog otim anja za liječnika i pacijenta unijeti elem enat reda i m oralne ozbiljnosti. Za puto­kazom i selektivnom norm om u guštari elitnih, valjanih, polu - valjanih i nevaljanih produkata m oderne kem ijsko-farm aceutske industrije, za stručnonaučnom instancom , koja m ože da garan­tira kvalitetu kem ijsko-farm aceutskog produkta, za kolektiv­nom i m oralnom snagom, k oja će naz a d r-u ž n o m p r i n c i ­p u s a m o p o m o č i koliko toliko sniziti produkcijske i režij­ske troškove, pojeftin iti m edikam ent i tako ga približiti širokim masama naših bolesnika.

U tu svrhu osnovasm o svoju kem ijsko-farm aoeutsku zadrugu »Bios«, koja nastaje iz naših naročitih prilika i koja ima da za­dovolji naše naročite potrebe. Potrebe jednog sirom ašnog agrar­nog naroda, k oji se nalazi u stadiju svojih prvih koraka u m odernu tehničku civ ilizaciju i k oji prem a tom e svaki indu­strijski produkt, pa tako i m edikam ent, naplaćuje teže i skuplje od naroda sa razv ijen ijom društvenom i tehničkom organizacijom .

Osnivači i današnji suradnici »Biosa« su svjesni neobične težine i ozbiljnosti svoga zadatka i svih poteškoća, ko je nam stoje na putu i k o je će se još pred nama ispriječiti. M i z n a ­d e m o d a j e n a š p o s a o p i o n i r s k i , a l i n a s h r a b r i u v j e r e n j e , d a n a m n e ć e n i k a d a u z m a n j - k a t i p o t p o r a n a š i h k o l e g a , o č i j o j u s k o j i n e ­p r e k i d n o j s u r a d n j i z a p r a v o o v i s i č i t a v u s p j e h o v o g a p o t h v a t a . Ovaj naš pothvat zaista počin je pod naročito povoljn im okolnostim a, je r nam je osim kolega lije č ­nika, na čiju sm o suradnju m ogli da a priori računam o, uspjelo organizirati neobično dragocjenu i korisnu suradnju kolega veterinara. Najuža naučna i tehnička suradnja s predstavni­cim a farm acije također čini jedan od osnovnih uvjeta normalne evolu cije i budućih rezultata našega novog pothvata. R a z v i ­t a k d r u š t v e n i h p r i l i k a k o d n a s s i l i i l i j e č ­n i k e i p r e d s t a v n i k e d r u g i h n a u k a , d a u i n t e ­r e s u k u l t u r n o g p r o g r e s a p o r e d s v o j e n a u č n e m i s i j e p r e u z m u b r i g u i z a s o c i j a l n o - e k o n o m - s k e u s l o v e ž i v o t a n e s a m o s v o g a s t a l e ž a , n e g o i s v o j e d r u š t v e n e s r e d i n e , a u p r v o m r e d u s a m i h b o l e s n i k a p o v e z a n i h s n a m a l i j e č n i ­c i m a i s k o n s k i m v e z a m a z a j e d n i č k e s u d b i n e .

O članstvu, o svrsi i ciljevim a zadruge govore ovi članovi zadružnih pravila:

»Zadatak je zadruge, da uz zajedničko vođen je posla, do­tično na tem elju sam opom oči i uzajam nosti unapređuje privredu i gospodarstvo svojih članova.

Prem a ovom zadatku vršit će zadruga ove poslove:a) proizvoditi i raspačavati kem ijske, farm aceutske i b io ­

loške proizvode i preparate sa zaštićenim i nezaštićenim im enom ;b) preuzim ati zastupstva dom aćih i stranih kem ijskih i

farm aceutskih tvornica i n jihovih proizvoda:c) bolesnicim a i potrošačkoj publici om ogućiti što bolju

kakvoću i što je ftin iju cijenu kem ijskih i farm aceutskih pro­izvoda;

d) d jelovati kao regulator cijena na tržištu kem ijskih i farm aceutskih proizvoda, da što više osamostali nacionalnu p ro ­izvodnju.«

»Članovi zadruge m ogu biti:a) lije čn ic i;b) apotekari:c) veterinari;d) ju rid ičke d fizičke osobe, k o je se zanimaju za prom ica­

n je interesa zadruge«.»P ričuvne glavnice stvaraju se iz svakogodišn jeg poslovnog

viška bilance. Uz opću pričuvnu glavnicu, koja služi za pokriće gubitka, glavna skupština na prijed log ra v n ate ljsk a može usta­noviti i specija lne pričuvne glavnice, kao pričuvnu glavnicu za hum ane i naučne m edicinske institucije, za naučne studije onih grana nauke, k o je služe svrsi zadruge itd. Pričuvne glavnice ne m ogu se ni u kojem slučaju dijeliti među članove.«

Dr. Đ. V r a n e š i ć

608

S o c i j a l n o os iguranj e .

Izvještaj o poslovanju i zaključnim računima SUZOR-a za poslovnu godinu 1938.

Vadim o iz tog izvještaja, što ga je izdao SUZOR, neke p o­datke.

S t a t i s t i k a č l a n s t v a . Godine 1936. iznosio je p ro ­sječan broj osiguranih članova 616.209. Od toga 448.141 (72.73%) muških i 168.068 (27.27%) ženskih. Ta godina pokazuje porast u članstvu, je r je iskazani prosječni broj članova veći od onoga iz godine 1935. za 51.922 više osiguranih članova, što čini 9.20%.

S t a t i s t i k a o b o l j e n j a . Godine 1936. bila su nespo­sobna za rad uslijed bolesti i porođaja prem a m jesečnim izv je ­štajima m jesnih organa ukupno 294.222 osigurana člana, od toga 221.321 muški i 72.901 ženska. Prema tom e prem a prošloj godini pokazuje se porast nesposobnih za rad za 15.520 ili 5.57%.

Na 100 osiguranih članova otpada 47.75 slučajeva oboljen ja i to na 100 muških osiguranika 49.39, a na 100 ženskih osigura- nika 43.36 oboljen ja . Prema tim podacim a bio je najveći broj slučajeva oboljena vazanih sa nesposobnošću za privredu na području ljubljanskog Okružnog ureda na 100 osiguranih čla­nova 64,26. K od Okružnog ureda u Sarajevu dolazi na 100 čla­nova 62.92 slučaja, a kod splitskog Okružnog ureda 60.04. N aj­m anji b ro j bolesnika nesposobnih za rad b io je kod subotičkog Okružnog ureda, gd je ' dolazi na 100 osiguranih članova 26.32 oboljen ja.

Godine 1936. bilo je upućeno u boln ičko lije čen je 48.668 članova prem a 44.151 godine 1935. Od toga bilo je 33.001 osigu- ranik i 15.667 osiguranica. Osim toga bilo je upućeno na lije čen je u boln ice 19.508 obiteljskih članova. N ajviše članova je upućeno na lije čen je na području Okružnog ureda u Beogradu 11.732, od toga 5.180 osiguranika, 2.816 osiguranica, te 3.736 obiteljskih članova. K od ljubljanskog Okružnog ureda upućeno je b ilo u bolnicu 8.594 članova, od toga 3.807 osiguranika, 2.565 osigura­nica, te 2.222 obiteljska člana.

U lječilišta i oporavilišta radničkog osiguranja bila su upućena u poslovnoj godini 3.772 bolesna člana. Od toga 2.479 osiguranika, 1.277 osiguranica i 16 obiteljskih članova.

Na kupališno lije čen je b ilo je 1936. godine upućeno 1.430 bolesnih članova, od toga 1.077 osiguranika. 351 osiguranica i 2 obiteljska člana.

Na prom jenu boravka odaslano je 1936. godine 2.014 čla­nova (za 462 člana v iše nego godine 1935.), od toga 1.283 osigu­ranika, 669 osiguranica i 62 obiteljska člana. N ajveći broj čla­nova na prom jenu bbravka bio je odaslan od strane zagrebačkog Okružnog ureda i to 524, od toga 300 muškaraca i 224 žene, a zatim od strane beogradskog Okružnog ureda 515, od toga 393 muškarca i 122 žene. Osam m jesnih organa n ije u ovo j godini uputilo n ijednog člana na prom jenu boravka.

U ambulantama lije č ilo se 1,959.776 osoba, od toga 989.710 muških članova, 405.421 ženskih i 564.645 obiteljskih.

S t a t i s t i k a b o l e s n i k a z d r a v s t v e n i h u s t a ­n o v a r a d n i č k o g o s i g u r a n j a . U poslovnoj 1936. go­dini bila su u pogonu 2 lječilišta za plućobolne bolesnike na Brestovcu i K lenovniku, 3 kupališna lječilišta u Laskom , V rn ja - čkoj banji i banji K ov iljači, 4 oporavilišta u Kasindolu, Paliću, te na otocim a Rabu i Krku, 5 stanica za naknadno liječen je ozlijeđenih u Zagrebu, Beogradu, L jubljan i, M ariboru i Skoplju , te 10 radničkih bolnica u Drvaru, Jajcu, Teslicu, Turbetu, Sara­jevu, Sjetlini, Zav iđoviću , Zenici, Sebešiću i Nikšiću. U toj go­dini b ilo je u spom enutim zdravstvenim ustanovam a otpušteno sa liječen ja 11.246 osoba, od toga 8.555 muškaraca i 2.691 žena. U lječilištim a za plućobolne bolesnike bilo je otpušteno sa lije ­čen ja 1.367 osoba (977 m. i 390 ž.) sa 117.084 opskrbnih danat (76.069 dana kod m. i 41.015 kod ž.).

P o s l o v a n j e g r a n e o s i g u r a n j a z a s l u č a j b o l e s t i .Iz predloženih zaključnih računa se vidi, da je propis

bolno-potpornog prinosa u godini 1936. iznosio D 288,278.549.67 ili D 467.83 po osiguranom članu, pa je v eći od onoga iz god^1935. za D 27,066.361.68. U slijed toga završilo je i poslovan je ove grane osiguranja sa jednim skrom nim suficitom od D 1,364.954,18, dok je prošle godine deficit iznosio D 3,025.098.33. Na potporam a u n ovcu je godina 1936. u grani osiguranja za slučaj bolesti D85,646.372.21 ili 29.31% od ukupnih prihoda, a na potporam a u naravi D 142,323.609.93 ili 48.73% od ukupnih prihoda.

Ukupno je prema tom e isplaćeno na potporam a Dinara 227.969.982.14 ili 78.04% od cjelokupnog prihoda ove grane osigu­ranja, odnosno D 369.95 po osiguranom članu. Na upravnim troškovim a isplaćeno je u ovo j grani osiguranja D 44,988.499.29 ili 15.40% od sveukupnih prihoda, odnosno D 73.01 po osigura­nom članu, pa su od prošlogodišnjih m anji u procentu za 1.46%, a po osiguranom članu za D 6.29.

L i j e č n i č k a s l u ž b a i l i j e č n i c i r a d n i č k o g o s i g u r a n j a . U 1935. godini b ilo je kod Središnjeg ureda za osiguranje radnika i n jegovih m jesnih organa 1.686 liječnika, a od toga 266 liječnika činovnika. U 1936. god. taj se broj pov e ­ćao na 1.729 liječnika, a od toga 269 liječnika činovnika. U većao se b ro j liječn ika u 1936. godini za 43 liječnika.

Na cije lom području države bilo je na 616.209 članova 973 liječn ičk ih rajona sa 1.379 liječnika. Dakle na jednog liječnika otpadalo je 447 članova.

Od ukupnog bro ja liječnika, k oji je u 1936. godini iznosio 1.729, b ilo je 269 liječnika činovnika i 1.460 ugovor, liječnika. Od 1.729 liječnika b ilo je 1.182 liječnika opće prakse, 213 liječnika specijalista i 334 zubna liječnika (računajući ovd je i 87 zubara neliječnika).

B roj liječnika specijalista iznosio je u 1936. god. 213, od) kojih je bilo ugovornih 165 i 48 činovnika. L iječn ika specijalista b ilo je po strukama: okulista 34 (29 ugovor. 5 činov.), derm ato- venerologa 31 (23 ugovor, i 8 činov.), rentgenologa 24 (23 ugo­vor. i 1 činov.), specijalista za tbc. 21 (13 ugovor, i 8 činov.), ginekologa 20 (15 ugovor, i 5 činov.), d ječjih liječn ika 14 (12 u go­vor. i 2 činov.), internista 7 (5 ugovor, i 2 činov.), serobakterio- loga 6 (5 ugovor, i 1 činov.), neurologa 3 (1 ugovor, i 2 činov.)* ortopeda 2 (1 ugovor, i 1 činov.), urologa 2 (2 ugovor.), baineologa 2 (2 činov.).

Zubnih liječnika specijalista ?a bolesti usta i zuba bilo je 245, i to 10 liječnika činovnika i 235 ugovornih.

U zadnje četiri godine prim jeću je se stalni porast broja liječnika u radničkom osiguranju. Tako jo bilo u godini 1933. 1.447 liječnika, god. 1934. 1.662, god. 1935. 1.686, a u god. 1936. 1.729 liječnika. N astoji se velike ra jone podijeliti na m anje samo da bi bolesnik m ogao lakše doći do liječnika. A li pored svega toga još ima liječn ičk ih rajona, k oji su po teritoriji veliki i ne mogu se sm anjiti, je r ima m nogo općina u drinskoj, zetskoj i vardar­skoj banovini, k o je nem aju svo je općinske liječnike.

L i j e č n i č k i t r o š k o v i iznosili su u god. 1936. Dinara D 58.44. U god. 1935. ti troškovi iznosili su D 33,835.738 ili 12.75%, a po članu D 59.69. Iako je iznos za liječn ičk e troškove u god. 1936. veći nego u god. 1935., ali je ipak procenat od prihoda kao i izdatak po članu nešto m anji.

N aročito su velik i izdaci za liječn ičke troškove kod tri pri- vatno-društvene bolesničke blagajne i - to kod »T rgovskog« u L jub ljan i 21.57%, »Om ladine« u Beogradu 16.89% i »M erkura* u Zagrebu 16.30% od prihoda.

U vezi s liječn ičk om službom kao i troškovim a, k o ji su za ovu službu skopčani, stoje i troškovi za izdržavan je uredskih am bulanata, k o ji su iznosili D 10,464.681 ili 3.58% od prihoda ili D 16.58 po članu. O vi troškovi zajedno iznose D 46,475.459 ili 15.91% od prihoda ili D 74.54 po članu, a u god. 1935. su po članu ovi zajednički troškovi iznosili D 77.50, što znači da su u 1936. skoro za 1 dinar m anji po članu.

Potpore, k o je su u vezi sa radom liječnika, uglavnom su hranarina, liječn ičk i troškovi za lijekove, boln ičk i troškovi, zubna n jega i troškovi za lječilišta, oporavilišta i kupališta. Svi ov i spom enuti troškovi iznosili su u god. 1936. D 203,342.995, ili 69.62% od prihoda ili D 329.99 po članu. T roškov i u god. 1935. bili su 70.16% od prihoda ili p o članu D 329.94, te su u god. 1936. ov i izdaci nešto m alo m anji.

H r a n a r i n a . Za hranarinu je isplaćeno u god. 1936. D 71,484.070 to jest 24.47% od prihoda, što po članu iznosi D 11601. Ova potpora je iznosila u god. 1935. D 64,828.978 ili 22.80% od prihoda ili po članu D 114.89. A ko se uporede posljedn je 4 godine onda se vidi da je stalni porast izdataka na hranarinu.

B roj hranarinaša iznosio je u god. 1936. D 234.257, i to 183.481 muških i 50.776 ženskih.

U god. 1933. iznosili su troškovi na lijek ov e po članu D 57.17, u 1934. D 58.44, u 1935. D 59.56, a u 1936. D 61 po članu.

Iz podataka apotekarskog odsjeka Središnjeg ureda se vidi, da je u god. 1936. retaksirano 2,643.707 receptnih blanketa, a u god. 1935. je taj broj iznosio 2,036.185.

U r e d s k e l j e k a r n i c e . U redske ljekarn ice u B eo­gradu, Zagrebu, Sarajevu i Skop lju uređene su po svim zakon­skim propisim a, k oji vrijede za javn e građanske ljekarn ice i snabdjevene lijekovim a, k o ji odgovara ju propisim a državne farm akopeje.

U uredskim ljekarnicam a u Beogradu, Zagrebu, Sarajevu i Skop lju izdano je 1936. god. 625.609 (1935. god. 543.180)rece>- pata i 16. 548 (1935. god. 15.369) trebovanja za ambulante. Na Beograd otpada 230.168 recepata i 5.066 trebovanja (1935. god. 203.409 recepata i 4.777, trebovanja), u Zagrebu 248.788 recepata

i 6.179 trebovanja (1935. god. 214.057 recepata i 5.526 trebovanja, u Sarajevu 99.357 recepata i 1.016 trebovanja (1935. god. 81.980 recepata i 1.016 trebovanja), a u Skop lju 47.296 recepata i 4.287 trebovanja (1935. god. 43.744 recepata i 3.894 trebovanja).

B o l n i č k i t r o š k o v i . B oln ičk i troškovi iznosili su u 1936. god. 34.909.039 ili 11.95% od prihoda ili po članu 56.65 D. Ovi troškovi iznosili su u 1935. god. 31,510.270 D ili 11.87% od prihoda ili po članu 55f84 D. V idi se, da su i ovi izdaci nešto u porastu.

S a n a t o r i j s k o i k u p a l i š n o l i j e č e n j e . Z a s a - natorijsko i kupališno lije čen je utrošeno je u 1936. god. D 19,122.635 ili 6.55% od prihoda ili po članu D 31.03. U god. 1935. utrošeno je D 18,366.322 ili 6.92% ili po članu D 32.55. I'ako je utrošena svota veća, ipak su u procentu i po članu izdaci nešto m alo sm anjeni.

B roj upućenih u lječilišta i oporavilišta iznosio je u god. 1936. 3.772 i to 2.479 muških i 1.277 ženskih te 16 obiteljskih čla ­nova. U kupališna lječilišta bilo je upućeno 1.430 bolesnika i to 1.077 muških, 351 ženskih i 2 obiteljska člana.

L j e č i l i š t e K l e n o v n i k-, U god. 1936. prim ljen je na lije čen je 801 bolesnik, od toga 551 muški i 250 ženskih. P re­ostalo je iz 1935. god. 148 bolesnika, te je prem a tom e u 1936. god. lije čen o 949 bolesnika, i to 637 muških i 312 ženskih. Ovi bolesnici im ali su 65.030 opskrbnih dana.

L j e č i l i š t e B r e s t o v a c . U god. 1936 prim ljen je na lije čen je 651 bolesnik i to 501 muški i 150 ženskih. Preostalo je iz god. 1935. 116 bolesnika, te je u god. 1936. liječen o 767 bo­lesnika i to 567 muških i 191 ženskih. Ovi bolesnici im ali su 53.457 dana. Od ukupnog bro ja liječen ih otpušteno je 608 i to- 437 kao poboljšani, 135 sa neprom ijen jen im stanjem i um rlo 3. L iječen o je kolapsnim m etodam a 226 bolesnika. Rentgenskih snimaka u čin jeno je 1.215, a m ikroskopskih pregleda 3.145. Sa otvorenom tuberkulozom prim ljeno je oko 60%, a oko 50% ka- vernoznih. P rosječn i boravak bolesnika 70 dana. P rosječn i do­bitak u težini 4.20 kg.

O p o r a v i l i š t e Z a g r e b n a K r k u . O tvoreno je bilo1. travnja sa 54 kreveta. Zatvoreno je b ilo 30. studenoga 1936. L iječen o je b ilo 413 lica sa 8.515 dana. Iz oporavilišta je otpu­šteno posve oporavljen ih 357 ili 86%, a ostalih 56 je upućeno u specija lističko liječen je .

O p o r a v i l i š t e K a s i n d o l (200 kreveta). U god. 1936. b ilo je na lije čen ju 1.582 bolesnika (1.078 m uških i 504 ženskih) sa 44.061 dana. P rosječno trajan je liječen ja 28 dana. N ajveći b ro j bolesnika je b io liječen od inaktivne zatvorene plućne tuberkuloze (1.262), anem ije (40), bronhijalnog katara (23). R e­konvalescenata bilo je 69. Od ostalih bolesti kao neurastenije, astme, srčane m ane b ilo je po nekoliko slučajeva. U spjeh l i je ­čen ja bio je v r lo povoljan . Otpušteno je iz zavoda kao sposob­nih za rad 1.366, d jelom ično sposobnih 137, a samo 79 pušteni su kući kao nesposobni za rad. D obitak na težini iznosi prosječno kod m uškarca 3.50 kg, a kod ženske 3.24 kg. U oporavilištu je bilo 4.420 pregleda, 1664 rentgenološka pregleda, snimaka 67, a pregleda p ljuvačke 1.505.

O p o r a v i l i š t e P a l i ć (50 kreveta). B ilo je otvoreno od 16. travnja do 15. listopada 1936. Za ovih 183 dana b ilo je liječen o 176 bolesnika sa 4033 opskrbnih dana.

O p o r a v i l i š t e J a d r a n n a R a b u (67 kreveta). U toku god. 1936. b ilo je liječen o 237 članova sa 5743 opskrbna dana i 248 privatnika sa 3655 dana. Privatnici su uglavnom do­lazili od 16. lipn ja do 15. listopada.

O b d a n i š t e u Z a g r e b u sa 120 kreveta. U god. 1936. prim ljeno je na lije čen je 1244 bolesnika i to 622 m uška i 622 ženske. Po vrsti bolesti liječen i su od tuberkuloze pluća 390,tuberkuloze žlijezda 126, bolesti organa za disanje 380, bolestikrvi i izm jene tvari 150, bolesti organa za varen je 47, bolesti kosti i m išića 27, rekonvalescenti iza operacija 35. U spjeh lije ­čen ja b io je : otpušteno kao oporavljen ih 1138 ili 84%, n eizlije - čenih 118 ili oko 9% , a zdravih 5.

Radnička bolnica u D r v a r u (50 kreveta). U toku god.1936. b ilo je liječen o 850 bolesnika sa 8930 opskrbnih dana i 10privatnih bolesnika sa 54 dana.

Radnička bolnica u J a j c u (7 kreveta). L iječen o 19 bo­lesnika sa 169 opskrbnih dana.

Radnička bolnica u S a r a j e v u (12 kreveta). U toku god. 1936. b ilo je liječeno 667 bolesnika.

Radnička bolnica u S j e t l i n i (15 kreveta). P rosječno 8 bolesnika dnevno.

R adnička bolnica u T u r b e t u (6 kreveta). U toku god. 1936. b ilo je liječen o 5 bolesnika dnevno.

Radnička bolnica u Z e n i c i (16 kreveta). U toku god. 1936. b ilo je liječeno 486 bolesnika.

Radnička bolnica u S e b e š i ć u (4 kreveta). U toku god. 1936. b ilo je liječen o 70 bolesnika, a broj opskrbnih dana izno­sio je 573.

T r o š k o v i u z d r ž a v a n j a a m b u l a n a t a . Ovi tro­škovi iznosili su u godini 1936. Din 10,464.681 ili 3.58% od prihoda

ili po članu Din 16.98. U 1935. iznosili su Din 10,065.792 ili 3.80% od prihoda ili po članu Din 17.84. U sklopu ovih ambulanata sm ješteno je 14 uređenih h idroterapija i 3 kupališta.

Z d r a v s t v e n o s t a n j e o s i g u r a n i h č l a n o v a . U godini 1936. obo lje lo je 294.222 člana ili 47.75% dok je u god.1935. obolje lo 278.702 člana ili 49.39%. Prem a tom e je u godini1936, b ilo m anje slučajeva oboljen ja nego u godini 1935. Od ukupnog bro ja obolje lih u godini 1936. b ilo je 221.321 (75.22%) muških i 72.901 (24.78%) ženskih.

U ambulantama svih m jesnih organa Središnjeg ureda bilo je godine 1936. ukupno 1,959.776 slučajeva liječen ja , a od toga 564.645 slučajeva lije čen ja porodičn ih članova.

S m r t n o s t o s i g u r a n i h č l a n o v a u g o d i n i 1936. Prem a statistici Središnjeg ureda za osiguranje radnika umrlo je god. 1936. 3.147 članova i to 2.531 muških i 616 ženskih, što na 616.209 prosječnih članova u god. 1936. iznosi 5.1 od h iljade osiguranika. Od 100 m uških osiguranika um rlo je 5.6, a na 1000 ženskih 3.7. K ako je sm rtnost u godini 1935. iznosila na 1000 osiguranika 5.2, to se prim jeću je opadanje smrtnosti naročito kod ženskog članstva (u godini 1935. je iznosila 4.2). P rim jeću je se opće stalno opadanje smrtnosti, k oja jee god. 1934. iznosila na 1000 osiguranika čak preko 6.

Na 1000 osiguranih članova bio je m ortalitet kod Okružnog ureda za osiguranje radnika Banja Luka 6.7, Beograd 5.2, Du­brovnik 3.7, K arlovac 5.6, L jubljana 4.6, Niš 3.9, N ovi Sad 5.7, O sijek 5.1, Sarajevo 5.7, Skop lje 5.3, Som bor 4.5, Split 4.3, Su­botica 4.7, Sušak 4.8, Tuzla 5.9, Petrovgrad 6, Zagreb 5, »M er­kur« 7.3, T rgovsko (L jubljana) 6.2 i »Om ladina« (Beograd) 3.6.

N ajčešći uzrok smrti je tuberkuloza, koja iznosi nešto malo više od jedne trećine svih sm rtnih slučajeva. Približno isto ta­kav odnos je b io i god. 1934. i 1935., ali se prim jeću je, da broj um rlih od tuberkuloze postepeno opada iz godine u godinu.

K ao i god. 1935. tako i 1936. na drugom m jestu po sm rtno­sti dolaze bolesti organa krvotoka (srce i krvne žile). Od svih bolesti um rlo je 363 (296 muških i 67 ženskih). Na treće m jesto po uzrocim a smrti dolaze ozljede, ko jih je b ilo 354, i to 326 m uških i 28 ženskih. Na četvrtom m jestu su bolesti organa za disanje 225, na petom m jestu bolesti organa za varen je 210.

Z d r a v s t v e n a p r o p a g a n d a . V eć godine 1935. pu­tem popularnih predavanja pom oću dijapozitiva počela se pro­voditi sistematska propaganda, k oja je dala dobre rezultate.

H i g i j e n s k i n a d z o r n a d p o d u z e ć i m a . Nastoja­n je da se broj nesrečnih slučajeva svede na najm anju m jeru, izvodi Središnji ured za osiguranje radnika putem svojih struč­nih inženjera. Istovrem eno se nastoji, da se uklone i svi oni nehigijenski nedostatci, k o ji m ogu naškoditi zdravlju radnika. G lavni lije čn ic i m jesnih organa vršili su u svom sjedištu ovaj nadzor nad većim industrijskim poduzećim a, a naročito tamo, gd je je opasnost s obzirom na vrstu rada po zdravlje veća i gd je je ob o ljen je članstva b ilo veće.

O vom e radu .naročito h igijenskom nadzoru nad poduze­ćima, posvećena je u toku prošle i ove godine najveća pažnja. Pri zdravstvenom od je ljen ju Središnjeg ureda za osiguranje radnika organiziran je odsjek za h igijenu rada i obrtne bo­lesti i sistem atizirano je m jesto liječn ika za obrtnu h igijenu i obrtne bolesti. Osim toga je Središnji ured u svom budžetu za godinu 1937. predvid io 50.000 dinara za tri stipendije za liječn ike radničkog osiguranja, k o ji će biti upućeni u inozem stvo radi studija h igijene rada i obrtnih bolesti. V. Ć.

O socijalnim i zdravstvenim prilikama privatnih namještenika članova društva »Merkur«.

Godine 1931. b ro j članova »M erkura« iznosio je 19.492. Od tog doba počelo je članstvo »M erkura« opadati uslijed privredne krize, kad je godine 1934. iznosio broj članova 16.906. Od te godine članstvo »M erkura« neprestano raste, pa je godine 1936. članstvo naraslo na 18.773. N ajveći dio privatnih nam ještenika začlanjenih u društvu »M erkur« nalazi se na području Savske banovine (61.86%). Iza n jih dolazi članstvo na području uprave grada Beograda (16.76%), zatim članstvo na području dunavske banovine (9.007%), drinske (3.71%). N ajveći b ro j članova »M er­kura« zaposlen je u trgovin i (40.48%), zatim u novčarstvu i sre­dišnjim , industrijskim i trgovačk im kancelarijam a. G lavni dio privatnih nam ještenika članova društva »M erkur« im a m je ­sečnu plaću preko 1.200 Din, ostali dio im ade m jesečnu plaću ispod 1.200 dinara. Od članova društva »M erkur« oženjeni su n jih 14.98% sa m jesečnom plaćom ispod 1.200 dinara.

Godine 1936. b ilo je 6.665 članova društva »M erkur« nespo­sobno za rad kroz duže vrijem e zbog bolesti i porođaja. Od tog broja b ilo je osposobljeno za rad do konca ožujka ove godine 6.637. N esposobnost za rad trajala je 154.037 dana. Od 100 članova bilo je teško bolesno 35.51, a od 100 muških članova 32.50, a od 100 ženskih članova 44.09. M eđu zaraznim bolestim a najveći je broj

610

oboljen ja bilo od gripe (6.74% članova). Od tuberkuloze pluća K oviljači, V rn jačkoj banji, Varaždinskim Toplicam a itd.) bilo bilo je nesposobno za rad 544 (2.95%) članova, a od tuberkuloze je na liječen ju 232 člana kroz 4832 dana troškom od dinaraostalih organa 21 (0.11%). Nesposobnih za rad uslijed bolesti 296.424.23. Na liječen ju u sanatorijim a socija lnog osiguranjaprobavnih organa bilo je ukupno 885 (4.72%), uslijed bolesti Brestovcu, K lenovniku te oporavilištim a Kasindolu, K rku, Rabuđisala bio je nesposoban 471 (2.51%) nam ještenik, od reum atizm a i na Palicu lije č io se 421 nam ještenik kroz 21.909 dana uzje bolovalo 432 (2.30%). opskrbni trošak od 1,592.700 dinara.

Na liječen ju u javnim bolnicam a i u sanatoriju društva Godine 1937. um rlo je 137 članova i to 117 muškaraca i 20»M erkur« bio je 1751 nam ještenik kroz 36.243 opskrbna dana. Za žena. N ajveći b ro j um ro je od tuberkuloze pluća 32 od togato liječen je platila je bolesničko-liječnička blagajna »M erkura« 24 muškarca i 3 žene. O biteljim a ovih um rlih članova blagajnaukupno 1,054.175 dinara 50 para. U kupalištim a (Laskom, B anji »M erkur« je isplatila u im e pogrebnine 180.048 dinara. V. C.

R a z n e v i j es t i .

Izgradnja antituberkulozne organizacije u Hrvatskoj i Slavoniji.

M nogo se kod nas govorilo i pisalo (Ćepulić, L ij. V jes. br. 7, 1935.), da se antituberkulozna organizacija m ože pod dana­šnjim skučenim financijaln im prilikam a izgrađivati kod nas samo tako, da se što više koristim o postojećim zdravstvenim ustanovama i da izgrađujem o organizaciju, koja će za osni­vanje iziskivati što m anje financijaln ih sredstava. Predlagalo se, da se antituberkulozni dispanzeri prem a m jesnim prilikam a i raspoloživim prostorijam a sm jeste u već p ostojeće higijenske ustanove (higijenske zavode, dom ove narodnog zdravlja, zdrav­stvene stanice u boln ičke ambulante okružnog ureda za osi­guranje radnika) ili samostalno, i da bi osnivanje bilo što lakše om ogućeno, da se antituberkulozni dispanzer m ože služiti i m edicinskim uređajem , u k o jo j je sm ješten (Ćepulić, 1. c.).

Ipak se izgradnja antituberkulozne organizacije i osnivanje antituberkuloznih dispanzera kod nas n ije m icalo s m rtve točke.

U travnju o. g. predložio sam u Društvu za suzbijanje tuberkuloze u Zagrebu, da ono preuzm e in icijativu za osnivanje dispanzera i da priredi anketu, na ko ju bi se prethodno pozvala banska uprava u Zagrebu, H igijenski zavod u Zagrebu, Institut za tuberkulozu u Zagrebu, Središnji ured za osiguranje radnika i Okružni ured u Zagrebu, i da ove vlasti i ustanove, k o je su na suzbijanju tuberkuloze najviše interesirane, zajedničkom akcijom pokrenu osnivanje antituberkuloznih dispanzera.

5. svibnja o. g. prigodom velike propagandističke antituber­kulozne akcije za dana borbe protiv tuberkuloze sazvalo je Društvo za suzbijanje tuberkuloze anketu, na k o jo j su sudjelo­vali predstavnici Društva za suzbijanje tuberkuloze i Instituta za tuberkulozu u Zagrebu, H igijenskog zavoda, Središnjeg ureda i Okružnog ureda za osiguranje radnika u Zagrebu. Nakon rasprave na toj anketi prisutni su izaslanici utvrdili, da su interesiram na akciji za suzbijanje tuberkuloze i odlučili su, da će izdašno podupirati svaku akciju za suzbijanje tuberkuloze i surađivati sa svim faktorim a i ustanovam a, ko je rade na ovom polju . Zaključeno je, da se izradi nacrt za antituberkuloznu akciju na teritoriju Hrvatske i S lavon ije i da se zajedničkom akcijom provede u život.

Nakon ove ankete vođeni su u m eđuvrem enu razgovori i dogovori o tom, kako da se praktično što skorije i svrsishodnije ostvari osnivanje antituberkuloznih dispanzera, pa je na anketi održanoj 30. listopada o. g. konstatirano, da ne će biti teškoća da se u najkraće vrijem e osnuje čitav niz dispanzera. K onsta­tirano je, da za sada postoje antituberkulozni dispanzeri na teritoriju H rvatske i S lavon ije u Z a g r e b u , S u š a k u , O s i j e k u , V i n k o v c i m a i V u k o v a r u . U S u š a k u p ostoji već kolaboracija sa sušačkim O U ZOR -om . U Vuk o v a r u će se ta suradnja provesti tako, da će antituberkuolzni dispanzer preuzeti skrb i oko bolesnih radnika. U V a r a ž d i n u su pred­radnje za otvaranje antituberkuloznog dispanzera u Dom u Na­rodnog Zdravlja dovršene. Industrija »T ivar« poklonila je za dispanzer rentgenski uređaj. Banovina će nam jestiti liječn ika specijalistu, k o ji će u jedno biti honorarni liječn ik OU ZOR-a. U Sisk u će se sm jestiti dispanzer privrem eno u prostorijam a ambulante OU ZOR-a. Sisak im ade liječnika specijalistu za tuber­kulozu, kojega će za rad u dispanzeru honorirati banska uprava. Naći će se način, da se pokriju troškovi za nam ještenje sestre pom oćnice. U B j e l o v a r u , N o v o j G r a d i š k i , P o ž e g i , B r o d u n / S ne će biti teškoća za otvaranje dispanzera, pa će se to pitanje pretresti na slijedećoj k on feren ciji s predstav­n icim a O U ZO R -a u Osijeku, jer pod n jegov teritorij spadaju radnici u tim m jestim a i n jih ovo j okolici. N eophodno je potrebno, da se osnuju dispanzeri i u O g u l i n u i G o s p i ć u kao i jedan dispanzer na podesnom m jestu, k o ji b i b io pristupačan stanovništvu h r v a t s k i h o t o k a , k o ji spadaju pod adm ini­strativnu kom petenciju Zagreba.

U N o v o m M a r o f u i K l e n o v n i k u nema pote­škoća, da se odm ah otvore antituberkulozni dispanzeri u sana­torijim a, k o ji ondje postoje, je r tu ima prostorija , k oje se mogu

staviti na raspolaganje dispanzeru, a i liječn ici specijaliste za liječn ičk i rad. U O r o s l a v l j u će se zainteresirati ondašnja industrija za otvaranje dispanzera, k o ji bi služio u jedno i pučanstvu okolice. L iječn ičk i će rad m oći obavljati specijalista iz N ovog M arofa ili K lenovnika, k o ji će biti nam ješten kao honorarni liječn ik . Na više m jesta u boln ičkim ambulantama trebat će otvoriti i am bulante za pneum otoraks, da ne bi bo le ­snicima, k oji se lije če tim uspješnim liječen jem , b ilo oteščano dolaženje na lije čen je u Zagreb iz udaljenih krajeva.

K onferen cija je stvorila konačno zaključak, da se utem elji radna zajednica svih ustanova zainteresiranih na suzbijanju tuberkuloze, k oja će davati in icijativu za rad i koordinirati rad i napore svih zainteresiranih faktora. Da se ta radna zajednica utem elji, sazvat će se u što kraćem roku na kon feren ciju svi zainteresirani faktori i to banska uprava u Zagrebu, H igijenski zavod u Zagrebu SU ZOR, OUZOR u Zagrebu, Osijeku, K arlovcu i Sušaku, Bratimska blagajna, Uprava prom etnih hum anitarnih fondova, Bolesnička blagajna M erkur, Radnička kom ora, Fizikat i socija ln i otsjek grada Zagreba, Institut i D ruštvo za suzbijanje tuberkuloze u Zagrebu i drugi interesenti.

Predstavnik banske uprave, načelnik zdravstva gosp. dr. B e gi ć kao i predstavnici SU ZO R -a izjavili su, da se će nasto­jati, da se u n jihovim budžetim a za slijedeću godinu osiguraju stanovite svote za da ljn ju izgradn ju antituberkuloznih dispan­zera.

Nadamo se, da će ova uspješno i sa m nogo dobre vo lje započeta akcija don ijeti i stvarne rezultate i da će iz te akcije nići niz uzornih dispanzera, k o ji će biti osnova daljn je izgrad­nje antituberkulozne organizacije.

Dr. V ladim ir Ć e p u l i ć .*

Svečano otvorenje obnovljenog paviljona za tuberkulozu u bol­nici Milosrdnih sestara u Zagrebu.

5. prosinca -o. g. otvoren je na svečan način obnov ljen ’ paviljon za tuberkulozu u prisutnosti predstavnika svih zdrav­stvenih institucija i službenih ličnosti.

Šef tuberkuloznog odjela dr. M. Ž ep i ć pozdravio je i u kratkim crtama upoznao prisutne s teškim stanjem svoga od jela p r ije obnove. Z ah valju je svim a faktorim a, k o ji su pri­pom ogli, da se tuberkulozni odio uredi i obnovi, tako te danas odgovara svim zahtjevim a m oderne nauke.

Nadbiskup dr. St e p ina c blagoslovio je zatim paviljon , čim e je završena ova svečanost.

Iza toga je priređena zakuska, pa je ravnatelj boln ice dr. Hu hn pozdravio prisutne istaknuvši, da su prilike u BMS krenule vrlo povoljn im sm jerom , otkad je uspostavljena su­radnja izm eđu nadstojništva reda i liječn ika, k oja će om ogu­ćiti velik i napredak bolnici.

Prof. dr. I. B o t t e r i naglašava, kako je ugodno izne­nađen m etam orfozom ovoga odjela , k oji je on vod io dugi niz godina. Podsjeća na porazne prilike, k o je su vladale na tom zapuštenom odjelu, kad su ga i laici nazivali predsobljem smrti. Spom inje svo je bivše asistente, k o ji su uza sve to sa­vjesno i m arljivo radili; među n jim a je i sadašnji šef odjela dr. Ž ep i ć , zatim pok. dr. M a r č e l i ć , dr. L et i c a, dr. D o j č a n s k i , dr. J a n o v i ć i t. d. Iskreno čestita današnjoj upravi i kolegam a, k o ji su svim a priredili ugodno iznenađenje otvaranjem »perfektnog odjela za plućne bolesti«.

*

Redovni profesor m edicinskog fakulteta dr. Eduard M i- l o s l a v i ć , predstojnik zavoda za sudsku m edicinu i krim i- nalistiku, izabran je za honorarnog profesora novoosnovane ka­tedre za pastoralnu medicinu na bogoslovnom fakultetu, pa je već i održao nastupno predavanje.

611

U sjev. A m erici izbila je epidemija poliomijelitisa. Dorujna je zabilježeno 3000 oboljen ja i 200 smrtnih slučajeva.

*Broj Ieproznih u Koreji se cijeni na 12.000, od kojih je

samo polov ica pod liječn ičk om paskom . U zem lji koja bro ji oko 21 m ilijun stanovnika, te im ade 37 bolnica, vladaju inače još loše h igijenske prilike, ako uzm em o da je smrtnost d jece ispod 10 godina 42.2% kod muške, a 36.8% kod ženske djece. Sada je sagrađen leprozarij s 3000 kreveta.

Međunarodni kongres za porođaje i ženske bolesti održat će se u m jesecu svibnju 1938. u Am sterdam u. Na dnevnom redu su eklam psije, trom boze s em bolijom i horm oni.

*Pariško liječničko društvo (ne zam ijeniti s poznatim dru­

štvom boln ičkih liječn ika!) je nakon 140 godina opstanka ponovno od lučilo odati priznanje svojim članovim a, revn im posjetiocim a naučnih sastanaka. Na svakoj sjednici, k o jo j član prisustvuje, dobiva ovaj metalnu pločicu u obliku novca sa oznakama dru­štva. K oncem godine odračuna mu se od plaćanja članarine toliko puta utvrđena svota za jednu pločicu (5 ffrc .), koliko je put prisustvovao sjednicam a.

Eutanazija u Engleskoj propala. U tjeca jem lorda M o n i - h a m a nastao je prošlih godina u Engleskoj velik i pokret, da se liječn iku zakonski om ogući um jetno dokončati život teškim bolesnicim a, k o ji im aju fatalnu prognozu u kratkom vrem enu. K atolički k ler odlučno se suprotstavio, protestanski je oklijevao, a liječn ičk i stalež n ije pokazao osobitu v o lju da preuzm e na se, pored dužnosti liječen ja i novu dužnost »krvnika«. P rijed log društva za dobrovoljnu eutanaziju propao je nedavno u gorn jo j kući s velikom većinom glasova.

Broj ženidaba u opadanju. 1935. godine bro j ženidaba pov e ­ćao se je u 15 zem alja, ostao neprom ijen jen u 3, a opao je u 12, m eđu kojim a su N jem ačka i Italija.

U N jem ačkoj bio se broj ženidaba povećao 1933. god. za 15%, da padne odm ah slijedeće godine za 12%, tako da ona1935. godine više ne iznosi od 9,7% o (1934. god. l l . l % o). M jere što je država bila poduzela (zajm ovi za ženidbu, itd.) im ale su dakle samo prolazan karakter. Ni u Italiji nisu vladine m jere pokazale b o lji uspjeh. P oboljšan je od 1933./1934. god. izjednačeno je naglim padom god. 1935. (lF'/oo). Postignuti broj je jedan od najnižih što ga zem lja pam ti (7.4û/oo 1934. god., prema 6.6% o1935. god.).

N ajveći pad ženidaba zabilježen je u Bugarskoj (7.8% o prem a pređašnjih 9.3°, oo). U Francuskoj, gd je je broj od prije već slab, pad je relativno malen (6.8%o um jesto pređašnjih7 .10/00).

M eđu zem ljam a gd je je zabilježen porast ženidaba spadaju Australija, Nova Zelandija i Sjeverna Irska. U sjed. drž. sjev. Am erike bro j ženidaba je 10.4% o.

îjîInstitut za farm akologiju i toksikologiju m edicinsko« fa ­

kulteta u Zagrebu popun ju je jedno m jesto asistenta dnevničara s m jesečnom nagradom od Din. 1.200.— .

Kandidati, liječn ici s obavljen im stazom, neka se u svrhu potanjih in form acija obrate na institut, Voćarska c. 97 od 9 do 10 sati prije podne, do 31. X II. 1937.

JjCIspravi! U članku dra M. B u d a k a : »K ako se ne liječi

kardijalna dekom penzacija« (L. V. br. U ) izostale su na str. 533. om aškom slagara cijene uz navedene recepte, pa m olim o da se dodaju i to: kod Rp. 1) 23.50 din., Rp 2) 3/.60 din., Kp. 3) 12o.— din., Rp. 4) 44—. din., Rp. 5) 158.'— din.. Rp. 6) 160.50 din., Rp. 7) 19.90 i 37.60 Din., Rp. 8) 37.— ' Din., Rp. 9) 140.— din.

Predavanja za usavršavanje liječnika.

U vezi s glavnom god išn jom skupštinom Zbora liječnika i L iječn ičke kom ore u Zagrebu održat će se

28. i 29. siječnja 1938. niz predavanja za usavršavanje liječnika.

Tema predavanja:

Hitne intervencije u praksi.Potanji raspored:

Prim. dr. V iktor Bo i ć , Zagreb ; Hitne intervencije kod bolesti srca i krvi.

Prim . dr. Bruno H a l l e , Zagreb : Komatozna stanja.Prof. dr. V ladim ir Će p ul i ć , Zagreb: Hitne intervencije kod

bolesti pluća i tuberkuloze.Doc. dr. Ivo I v a n c e v i ć, Zagreb: Najčešća otrovanja.Prim. dr. Ivo P e t ri ć, Zagreb: Hitne intervencije kod zaraznih

bolesti.Doc. dr. Branko D r a g i š i ć , Zagreb : Hitne intervencije u pe­

dijatriji.

Dr. Hugo G jan k o v ić, Zagreb: Hitne intervencije kod bo­lesti želuca, žučnog mjehura, pankreasa i apendiksa.

Prof. dr. Ju lije B u d i s a v l j e v i ć , Zagreb: Ileus.

Prim . dr. Vatroslav F l o r s c h ü t z , Zagreb : Hitne intervencije kod kostoloma i iščašenja.

Prim. dr. Janko Š an j ek, Varaždin: Nezgode kao predmethitne kirurgije.

Prof. dr. Ante Š e r c e r , Zagreb; Hitne intervencije u otorino­laringologiji.

Prof. dr. Fran jo D u r s t i p rof. dr. Stjepan V i d a k o v i č , Zagreb: Hitne intervencije u ginekologiji i prima)jstvu.

Dr. A n drija Š p a n i ć, Zagreb: Hitne intervencije u okulistici.

Prof. dr. Radoslav L o p a š i ć , Zagreb: Hitne intervencije u neurologiji i psihijatriji.

Prof. dr. Fran K o g o j , Zagreb: Hitne intervencije u dermato- venerologiji.

KOLEGE, KOJI ZELE PRISUSTVOVATI PREDAVANJIMA NEKA SE IZVOLE ODMAH JAVITI TAJNIŠTVU ZBORA LI­JEČNIKA, ZAGREB, ŠUBIČEVA 9. POPUST NA ŽELJEZNICAMA IMAT CE KOLEGE KAO ČLANOVI, KOJI CE PRISU­

STVOVATI GLAVNOJ SKUPŠTINI KOMORE.

LIJEČN IČKI VJESN IK izlazi svakog 15. u m jesecu . Članovi Zbora liječnika dobivaju ga besplatno, dok pretplata za nečlanove iznosi D 200.— , za inozem stvo Ü 250.—-, za dake D 100.— za inozem stvo D 200.— . P ojed in i broj s to ji D 25.— . Rukopisi i svi

dopisi šalju se na: U r e d n i š t v o i u p r a v a L i j e č n i č k o g V j e s n i k a , Z a g r e b , Šubičeva 9. T elelon 85-79. Zaključak red akcije svakog 1. u m jesecu . — Članarina, pretplata i sve osta le n o v č a n e p oš iljk e šalju se Zboru liječnika, Zagreb, Šubičeva ul. 9. — B roj ček . računa pošt. šted ion ice 33.362, Zagreb. — Z b o g r e d o v i t o g d o s t a v l j a n j a l i s t "

m o l i m o d a n a m s e o d m a h t o č n o j a v i s v a k a p r o m j e n a b o r a v i š t a .

Vlasnik i izdavač: Zbor liječnika H rvatske, S lavonije i M edum urja u Zagrebu.Predstavnik i odgovorn i urednik dr. A n te V u l et i ć , Zagreb.

Za štam pariju odgovara Ivan Ivankovič, Zagreb, Selska cesta br. 47.Tisak » T ipogra fije« d. d. Zagreb.

F itoterapeu tsko liječen je n eu ropatičk ih stanja.

N ervn a nesanica , duševni nem ir, strah, v r to g la v ica , nervni porem eća ji genitalija , fu n k c ijo - nalni p orem eća ji srca , b it ć e uvijek poboljšan i sa

P A S S I F L O R I N ET o je lijek koji regulira sim patikus, sedativum je cen tra ln og n ervn og sistem a, a sastavlien je isk lju č iv o od n eotrovn ih , a toksičn ih biljnih ekstrakata: Passiflora incarnata, Salix alba, C rata egu s oxyacan th a .

G. R é a u b o u r g , Docteur en pharmacie. 115, rue de Paris. Boulogne — s /— SeineLiteraturu i uzorke besplatno šalje :

Generalno zastupstvo i skladište za JugoslavijuL a b o r a t o r i u m „ P H A R M A V E R G L A S ”

Beograd, Garašaninova ul. 6.

DOMAĆI PREPARAT»GYRODAL« S u p o z ito r ija

Sadrže odgovarajuću količinu dom aćeg bitum inoznog pro­dukta Gyrodala.

Klinički ispitan.D jelu ju antiseptički i antiflogistički te vazokonstriktorički. Indicirane su: kod hemoroida, vanjskih i nutrašnjih ra- gada, upala prostate, i ostalih organa male zdjelice.

U z o r k e š a l j e n a z a h t j e v . PROIZVADJAC: G Y R O D A L R. U. ZAGREB,

V rhovčeva ulica 10, kem ijsko farm aceutski odsjek.

»NAUKA«znanstvena knjižara

ZAGREBDežmanova ulica 2

dobavlja najkulantnije knjige i časopise na svim jezicima. Držimo stalno na skladištu najnovija izdanja medicinskih knjiga. Na sve želje i upite odgovaramo smjesta. Njemačku marku pre­

računavamo sa Din 12.— .

NOVOOTVORENI

SANATORIJ ZA ŽIVČANE BOLESTI

U ZAGREBU ZELENGAJ 37prima sva

funkcionalna i organska neurološka oboljenja i mirne psihoze. Psihoterapija, cardiazolske i insu- linske kure, malarija, trajni san, neurokirurgija, fizikalna terapija.

Sanatorij vodi Dr. Đ U R O V R A N E Š IČ .Potanje obavijesti u prospektu.

KOLEGE!

Naš liječnički dom je dovršen, ali su nam ostale velike materijalne brige i dužnosti. Najpreča nam je dakle zadaća, da bez prestanka mislimo o pribiranju novih zadru­gara, ili o povećanju udjela kod zadružnih članova.

UPISUJTE UDJELE ZA SVOJ DOM !Jedan udio Din 200.— nosi 4 posto kamata!

P rija ve p rim a

g. dr. V IK T O R H O R V A T , Z ag reb , Ilica 16. T e le fon 30-58.

U prom etu su

originalna pakovanja

po 6 i 12 komada.

GYRODAL

The Role of the Tuberculous Reinfection.R einfection , in a narrow sense o f the w ord, means an exo­

genous in fection of an individual, w ho already carries in his body a b io logica lly healed prim ary focus. In general practice this conception is used to define suich individuals w ho show a positive reaction on tuberculin and possess a hidden, latent tuberculous process but otherw ise are clin ically healthy.

Pathologic anatom y has not yet solved the question o f rein ­fection and its findings do not exactly coincide w ith the epi­dem iological curve of rein fection periods. E very single clin ical observation deapens and w idens ou r know ledge about the tuber­culous rein fection but such individual cases can not be used for purpose to form a general rule. A large num ber o f observations is therefore necessary in order to make correct conclusions.

In the Institute o f Tuberculosis cases o f con jugal tubercu ­losis w ere exam ined and am ong 115 instances 36.56% w ere found to belong to tertiary form or stage o f pulm onary tuberculosis. Also m orbidity on tuberculosis w as investigated am ong nurses and attendants of the Institute.

(From the Institute of tuberculosis in Zagreb, Prof. Dr.VI. ćepu lić).

Vladim ir S p u ž i ć : (Orig. pag. 571)

Valeur des épreuves cutanées dans l’examen des asthmatiques.La pathogénèse de l ’ asthme, ainsi que celle des autres phéno­

m ènes allergiques, n ’est pas uniques, ni tou jours la m êm e dans tous les cas. L ’asthme n ’est qu’un syndrom e avec étiologie et pathogénie variable suivant les cas. On a émis les opinions les plus variées quant à la pathogénèse de l ’asthme. Suivant les auteurs, on incrim ine en prem ier lieu, soit des états allergiques, soit des états neurotoniques, soit l ’insuffisance hépatique, soit des troubles des glandes endocrines ou de l ’équilibre acide-base, ou enfin on attribue un rôle pathogène aux a ffections de divers organes abdom inaux. Dans un cas de l ’asthme il faut passer en revue tous ces nom breux et divers facteurs et préciser, déterm i­ner leur rôle dans l ’ étiologie et pathogénie de l ’ asthme. C’est juste cela, qui fait que les exam ens des asthmatiques sont telle­ment com pliqués, longs et d ifficiles, et »le traitem ent des asthma­tiques une tâche si ingrate« (Bezançon).

N otre expérience sur 250 cas d ’ asthme, de m êm e que les nom ­breux travaux m odernes, m ontrent que dans la pathogénie de l ’asthme tous les facteurs précités n ’ont pas cependant la même valeur; que dans l ’étiologie et pathogénie de l ’ asthme c ’est l ’a llergie, l ’hypersensibilité aux poussières qui pénétrent par les voies respiratoires, qui jou e le rôle prédom inant. A insi, sur 100 cas d ’asthme où nous avons appliqué les épreuves cutanées, nous avons constaté que dans 70 cas ils ont été positives, alors que dans 25 cas seulem ent les épreuves cutanées aux allergenes em ployées se sont m ontrées négatives. Dans 5 cas elles étaient douteuses. Nous croyons que le rôle de l ’a llergie dans la patho­génie de l ’asthme est en réalité encore plus grand, car nous savons qu ’un état allergique, à cause de nom breuses raisons, peut exister sans que la peau réagisse à l ’antigène spécifique. D ’après les nom breux travaux récents, l ’asthme est surtout l ’expression d’une allergie loca le des bronches »dont la peau ne doit pas nécessairem ent être le tém oin fidèle« (Tzanck et Cord); ensuite il est d iffic ile d ’ appliquer dans tous les cas toutes les allergènes possibles. Dans les cas d ’hypersensibilité aux cristalloï- des, aux endoallergènes et aux produits de désassim ilation des aliments, les réactions cutanées sont égalem ent négatives, m algré l’état d’allergie.

L ’analyse plus poussée de l ’hypersensibilité de nos malades nous a m ontré que le nlus grand nom bre est sensible à la pous­sière des habitations, (33 cas sur 100) et aux mites du blé, de la paille et du crin d ’A frique (33%). Nos asthmatiques ont été très souvent sensibilisés aux m oisissures (25%), ainsi qu ’aux poussiè­

Dr. Špiro J a n o v i é : (Orig. pag. 569) res de literie: oreillers, matelas et couvertures (22%), 21 m ala­des présentaient une hypersensibilité à l ’action des produits bactériens; 6 aux produits épiderm iques des anim aux et 6 aux pollens. Les réactions cutanées avec les aliments n ’étaient posi­tives que 8 fois. Dans un grand nom bre de cas on constatait, en m êm e temps, une hypersensibilité à plusieurs allergènes, par exem ple à la poussière des habitations, à la poussière de literie, aux m oisissures et aux parasites du blé.

De ces observations il en résulte que la plupart de nos cas d ’asthme présentaient à l ’origine une hypersensibilité aux diverses poussières qu ’on respire. Les données anamnesti- ques, la réaction de Prausnitz-Küstner, ainsi que les faits, que les attaques d ’ asthme cessaient dès qu ’on élim inait les causes de l ’asthme et qu ’on les déclanchaient a volonté en exposant les malades à cette m êm e cause, ont con firm é nos résultats des réactions cutanées. Dans plusieurs cas, nous avons m êm e constaté l ’apparition de la crise hém oclasique des plus nettes quelques m inutes après que le m alade a été exposé aux allergènes nocifs.

Nos cas m ontrent donc, que dans la pathogènie de l ’asthme dom ine l ’a llergie v is -à -v is des diverses poussières que nous inha- lors. Catte constation nous parait im portante non seulem ent au point de vue théorique m ais encore au point de vue pratique, car il en découle l ’indication m êm e dans chaque cas particulier.

Nous ne croyons pas qu’il fa ille considérer le problèm e de la pathogénie de l ’asthme dans un cas, com m e résolu à la suite de ces constatations des épreuves cutanées. 11 existera toujours deux questions qu ’il faudra résoudre dans chaque "as de m ani­festations allergiques; d ’une part, pourquoi c ’est précisém ent certains sujets qui se trouvent sensibilisés à certaines poussières alors que nous les respirons tous, et d ’autre part, pourquoi c ’est la m uqueuse bronchique qui est sensibilisée et non pas la m uqueuse nasale ou les con jonctives, com m e par exem ple dans le rhum e des foins, ou bien la peau, dans l ’eczém a? C’est ici qu ’apparait l ’ im portance des facteurs signalés par divers auteurs com m e cause de l ’ asthme. W idal avait bien dit: ne devient sensi­bilisé qui veut. O r nous-m êm es, en traitant certaines m anifesta­tions allergiques par la m éthode de Bouché-H ustin , en p rovo­quant des chocs sériques légers nous avons pu observer qu’alors que certains m alades se sensibilisèrent très facilem ent au sérum de cheval, et réagirent par des réactions locales intenses, d ’autres ne se sensibilisèrent que très difficilem ent ou m êm e pas du tout et ne présentèrent pour les m êm es quantités de sérum ou m êm e pour des quantités plus considérables, aucune réaction locale. Pourquoi? L ’aut ne veut pas pour le m om ent y insis­ter, m ais il est certain que le terrain spécial, prédisposé ainsi que l ’état du systèm e végétatif, l’ état fortionnel du fo ie et des glandes endocrines y jouent un rôle im portant. Pour ce qui concerne la localisation de la réaction d’hypersensibilisation au niveau de la m uqueuse bronchique et des fibres m usculaires lisses pulm onaires, on doit considérer le rôle que peuvent jouer les m odifications pathologiques de la m uqueuse à la suite des affections des bronches et du poum on (les bronchites, les bron ­chopneum onies, la sclérose pulm onaire, la tuberculose, etc.) ainsi qu ’à la suite de l ’action des gas Irritants ou toxiques com m e Ta souligne, à juste titre, en particu lier Besançon.

(De l’ambulatoire des affections allergiques de la III-e clinique médicale de l’univ. de Belgrade: Direct, professeur A. Radosavljevič).

Dr. N iko S k r i v a n e l i : (Orig. pag. 579)

Die lymphatische Blutreaktion beim Keuchusten.D er A utor gibt eine kurze Ü bersicht über die Erkrankun­

gen m it lym phatischer Blutreaktion. A u f Grund seiner an der Zagreber-K inderklindk gesam elten Erfahrungen, bearbeitete der A utor diese Blutreaiktion in Fällen von Keuchusten, w obei er der lym phatischen Blutreaktion im katarrhalischen K euchhusten­abschnitte eine besondere diagnostische Bedeutung zuschreibt. Dies ist — nam entlich in Anstalten — für die Frühdiagnose um

(40)

so w ichtiger, als die klinische Anhaltspunkte für die K euchhu­stenerkennung zu dieser Zeit noch sehr unzuverlässlich sind. Diese anfängliche lym phatische Blutreaktion kann bisw eilen so stark sein, dass auch die D ifferentialdiagnose, gegen eine etwaige lym phatische Leukäm ie, vorübergehend in Betracht kommt. So betrug z. B. die Leukocytenzahl bei einem 3 jäh ri­gen keuchustenkranken M ädchen 138.000 (davon um 100.000 Lym phocyten). L u s t führt in seinem Buche (1936) schon eine Leukocytose über 12.000 (mit relativer Lym phocytose) als ver­wendbar für die Diagnose an. Bei einem zw eitem Falle betrug die betreffende Zahl der Leukocyten 58.000, der Lym phocyten um 42.000. Die Leukocytose mit relativer lym phocytärer Reak­tion überdauert beträchtlich das in fektiöse Stadium.

(Aus d. Univ. Kinder-Klin. in Zagreb; Vorst. Prof. Dr. E. M ayerhofer).

Dr. Ivan F r a n i ć : (Orig. pag. 581)

Morbus Weili in Jugoslawien.

In den letzten Jahren wurden in Jugoslawien zwei Fälle von M orbus W eili publiziert, w ährend man ehedem der M ei­nung war, diese Krankheit existiere im Lande nicht.

Der A utor konnte im Som mer 1937 in direi D örfern des Bezirkes M etković fün f Fälle dieser Krankheit festeilen. Da­runter befanden sich Fälle schw eren Charakters, m it allen klin i­schen Sym ptomen, ein Fall hingegen konnte nur m ittels der Sero- reaktdon bestim mt werden.

Das Blut aller fün f Kranken, im Pasteur-Institut in Paris (Prof. Pettit) untersucht, ergab eine positive Agglutination auf Spirochetosis icterochaem orrhagica.

Da durch epidem iologische und anam nestische Angaben konstatiert w erden konnte, dass in den letzten zehn Jahren v o r der Entdeckung der Krankheit eine grössere Anzal von Personen an Icterus und anderen dem M orbus W eili ähnlichen Erscheinungen erkrankt war, fie l das genom m ene Blut von acht Personen bei vieren positiv aus, w odurch sich der V er­dacht bestätigte, dass diese Individuen tatsächlich an Spiro­chetosis icterochaem orrhagica erkrankt waren. D ie D örfer, in denen die K rankheit entdeckt wurde, befinden sich in unm it­telbarer Nähe eines sum pfigen Terrains, das reich an Ratten ist. A lle Erkrankten sind ihrem B erufe nach Bauern, die sum pfigen Boden bebauen, ihn täglich betreten und dem selben ihr Trinkwasser entnehmen.

Angesichts des Umstandes, dass das Thal von Neretva m alarisch ist, hielt man bisher diese K rankheit fü r M alaria oder aber einen gew öhnlichen katarrhalen Icterus, der von der M alaria schw er zu unterscheiden ist, ausgenomm en w enn sie zusammen m it der Gelbsucht oder m it der Hauthae- m orrhagie zu Tage tritt.

In unserem Falle ist die Krankheit zur Zeit der mala­rischen Epidemie in von der M alaria am stärksten betroffenen D örfern aufgetreten.

Das häufige Vorkom m en von Ratten in den D örfern und dem sum pfigen Terrain, auf das die autochtone Bevölkerung ausschlieslich angewiesen ist, und dem sie M angels anderer Quellen ihr Trinkw asser entnehm en, lässt die Frage berechtigt erscheinen, ob nicht die Ratten mit der Infektion in ursäch­lichen Zusam m enhang zu bringen sind, oder ob diesbezüglich auch andere Faktoren in B etracht gezogen w erden könnten. Deshalb w äre es von grossem Interesse, zu untersuchen, ob Gelsen und Blutegel mat der Spirocheta icterohaem orrhagica die Infektion hervorrufen , resp. ob ein direkter Stich der­selben im Stande ist, die K rankheit auf den M enschen zu übertragen.

Dr. F. D r a ž a n č i ć : (Orig. pag. 584)

Torsion der Wandermilz nach erfolgter Geburt.

D ie um 810° in der Richtung des U hrzeigers gedrehte Milz lag in der rechten Bauchseite, der abgerundete untere Pol im kleinen Becken, w ährend der obere Pol 3— 4 Finger über, die Linea um bilic. reichte. Der Tum or zeigte die charakteristische Form der M ilz m it dem m argo crenatus, w ar jed och fast unbe­w eglich und nicht verdrängbar, obw ohl bei der Operation keine Adhäsionen festzustellen waren. A uch der Stiel w ar n icht aus- zupalpieren w egen des stark aufgetriebenen Bauches. Das Ge­w ich t des Tum ors betrug 1840 gr., die Länge 25 cm., die Breite 16 cm. M alariaplasm odien konnten in dem aus der M ilz ent­nom m enen Ausstrich n icht gefunden w erden und die h istologi­sche U ntersuchung ergab eine chronische H yperplasie der Milz ohne spezifischen Charakter, obw ohl die Pat. aus einer M alaria­gegend stammte.

V erf. bespricht die Sym ptom atologie des Leidens, w elches meistens leicht von anderen Bauchtum oren durch die Form und

Konsistenz des Tumors, den M argo crenatus, die respiratorische V ersch ieblichkeit und V erdrängbarkeit in das 1. H ypochondrium und die Palpation des Stiels abzugrenzen ist. Schw ieriger ge­staltet sich die Diagnose bei vorhandenen Adhäsionen oder bei Torsionserscheinungen, durch w elche die Sym ptom atologie in­fo lge des Peritonealreizes verschw om m en wird.

Was die A ethiologie betrifft, ist V erf. der Ansicht, dass die sogenannte prädisponierende M om ente-E rschlaffung der Bauch­decken, Gastroenteroptosis sow ie tum oröse V ergrösserung der Milz, n icht als einzige Veranlassungsfaktoren anzusehen sind, denn in diesem Falle musste die W anderm ilz in dem W irkungs­kreis des Verfassers, w o diese M om ente ausserordentlich häufig sind, öfters zu beobachten sein.

D ie funktionellen Erscheinungen, die gleich nach der Ge­burt des K indes im Bauche auftreten, scheinen dem V erf. be­günstigend auf die Entw icklung der Torsion zu w irken und er­klärt V erf. seinen Fall durch die häm odynam ische Theorie Payrs, nach w elch er dem M issverhältnis zw ischen den zufüh­renden und abführenden G efässen die ausschlaggebende B e­deutung zukommt.

(Aus der gynekol.-geburtshilf. Abt. des Banatspitals in Šibenik, Chefarzt Dr. F. Dražančić).

Dr. J. L u k i n o v i ć : (Orig. pag. 586)

Ein Fall ektopischer Mehrlingsschwangerschaft.

Verfasser berichtet über einen Fall ektopischer M ehrlings­schwangerschaft, m it einer sehr typischen Anam nese. D ie O pe­ration ergab folgenden B efund: In der Peritonealhöhle fandsich neben flüssigem Blute, ein k indskopfgrosses peritubares Hämatom. D ie linke Tube w ar in ihrem am pullären Teile gebor­sten. Im linken E ierstock konnte man ein Corpus Luteum Grav. sehen. H inter der G ebärm utter fanden sich in den B lutgerinn­seln 2 Föten von cca 2 cm Länge und fast gleicher G rös:e. Einer von diesen Föten w ar v ie l besser erhalten, als der andere. O bw ohl die linke Tube nicht hystologisch untersucht wurde, sollte man doch als sicher annehmen, dass es sich h ier um den ziem lich seltenen Fall einer ektopischen M ehrlingsschw anger­schaft gehandelt hat. D ieser beobachtete Fall einer ektopischen eineiigen Zw illingsschw angerschaft in einer Tube, gehört in die erste Gruppe Sawitzkis.

Aus d. gynek.-geburtshilf. Abt. des staatl. spitals in Split, Chefarzt Prim. Dr. P. Rismondo).

D. C v i t a n o v i ć et B. J o v a n o v i č : (Orig. pag. 587)

Contribution à l’étude des cystes des ménisques du genou.

Il s’agit d’une étude critique des cystes du m énisque du genou, étude basée sur deux cas personnels et sur l ’analyse attentive de 80 observations publiées jusqu ’ici.

A u point de vue étiologique, les auteurs insistent sur la fréquence de ces cystes1 chez les sujets jeunes (90%) et surtout chez les m ilitaires, car la plupart des observations ont été fou r­nies par les chirurgiens m ilitaires français, allemands et anglais.

Cliniquem ent, les auteurs insistent sur la signification diagnostique considérable du déplacem ent de la tum eur avec les m ouvem ents du m énisque; c ’est ce dernier sym ptôm e qui a perm is un diagnostec facile et exact dans deux observations personelles.

Quant à la pathogénie — point le plus obscure de la que­stion — les auteurs rejettent d’une façon form elle les théories infectieuses et congénitales et défendent, avec les preuves à l ’appui, la théorie traumatique, la seule capable d ’expliquer non seulem ent l ’origine de ces cystes dans toutes les observati­ons publiées jusqu ’ici, m ais encore la proportion prépondérante des cystes du m énisque externe, m énisque m obile, qui échappe aux traumatismes violents et qui est avant tout le siège des m icrotraum atism es, source principale de la dégénéréscence cystique.

A u point de vue thérapeutique, enfin, le auteurs défendent l ’incision transversale avec section du ligam ent latéral externe du genou. Cette incision perm et une exploration facile du cyste et du m énisque; elle rend surtout fac ile l ’opération radicale, qui consistera en une m éniscectom ie totale, la seule logique et qui donne des résultats im édiats et lointains parfaits, com m e le prouvent les deux observations personnelles.

(Du service chir. de V hop. de V A rm ée à Sarajevo: Méd.- Chef, le docteur D. Cvitanović).

Dr. H. G j a n k o v i é : (Orig. pag. 591)

Der Brustdrüsenkrebs. Erfahrungen und Erfolge.

Im Savebanat sterben unseren Wissens durchschnittlich jährlich ungefähr 20 Frauen an inoperablen Brustdrüsenkrebs.

(41) 615

Zieht man alle Umstände ln Betracht, die mit dem Problem der frühen K rebsbehandlung (w ie Arm ut, A rtz-und Spitalkosten, U nwissenheit und U naufgeklärheit der breiten Volkmassen) in Zusam m enhang stehen, dürfte der effektive Stand dieser Erkrankung im ganzen Lande (9 Banate) bedeutend ernster sein, als man es überhaupt ahnt. A u f der chir. K lin ik in Zagreb w urden innerhalb 14% Jahre 227 Brustdrüsenkrebsfälle behandelt, davon 211 operiert (92.95%). V on den 227 w aren 219 Frauen (96.52%) und 8 M änner (3.47%), oder auf je 27 FrauenI Mann. U nter 211 operierten Fällen w aren 192 prim äre Carci­nom e (91%) und insgesamimt 23 R ezidive, 12 eigene (6.25%) undII frem de (10%). D ie unm ittelbare Operationsm ortalitet be­trägt 2.20% (Magens 2.8%, Baatz 4.0%). Die hereditäre Belastung w ar in direkter Lin ie (Eltern), oder indirekter (nahe Verwandte) in 14 Fällen (6.76%) positiv. Dem A lter nach standen über die Hälfte der K ranken im 50. und 60. Lebensjahre. D ie ältersten Operierten w aren 73 Jahre alt, die jüngsten 16 (Ca histologisch nachgewiesen). Das Ca ma ist im VIII. Dez. eine seltene Er­krankung, jed och w eniger selten als im II. A lte K ranke von 70—80 Jahren sollten wegen der G efahr der postoperativen K om plikationen, eher röntgenologisch behandelt als operiert w er­den, denn sie leben nach der Operation nicht länger, als ihre nicht operierten Altersgenossen. 80.17% der K ranken w a­ren verheiratet, 15.41% ledig. 90 Frauen (43%) hatten K inder (die meisten w aren M ehrgebärende), 87 (42%) w aren kinderlos. In 41% der Fälle entw ickelte sich der K rebs v or der M enopause, in51.21 % nach derselben. Mastitis kam im ganzen blos 5 Mal (2.41%) als eventueller ätiologischer Faktor bei der Ca Ent­w icklung der Brustdrüse in Frage. Ein Traum a direkt oder indirekt, konnte nur in 5.79% der Fälle festgestellt werden. Schm erzen in der Brust (als K rankheitsm ahnendes Sym ptom), bestanden nur in 7.24%. Die meisten K ranken kam en innerhalb der ersten 6 M onate in Behandlung (in 44.9% der Fälle), indes ist leider auch diese Zeitspanne v ie l zu lang, denn häufig ent­w ickeln sich schon innerhalb dieser Drüsenmetastaisen in der I. und II. Etappe, und n icht so selten auch ferne Organmetastasen. Was der Sitz der N eubildung anbelangt, kann man von einer Prädilektion zw ischen rechts und links kaum sprechen. In der Brustdrüse selbst ist der obere äussere K vadrant 4 M al häufiger (affiziert), Sitz der Erkrankung als der obere innere, 2% Mal häufiger als der untere äussere und 10 M al häufiger als der untere innere K vadrant. Sonst sass der K rebs 31 M al (41.91%) in der M itte der Drüse, unterhalb der Brustwarze. Die ganze Brust w ar 13 Mal oder 6.28% affiziert. Eine pathologische Se­kretion aus der Brustdrüse bestand in 14 Fällen. D ie Brustwarze w ar 54 M al eingezogen (26.08%). H istologisch w urde der K rebs 121 M al (58.45%) diagnostiziert: 37 Mal w ar es ein Scirrhus, 33 Mal ein Ca solidum , 11 M al ein Ca sim plex, 10 Mal ein adeno- cacinom a, 3 M al ein Ca m ixtum , 2 M al ein Ca planocellulare u. s. w . Fibroadenom e fand man 3 mal in m aligner Alteration. Nach Steinthal gehörten 26 Fälle (13.5% der Gruppe I, 150 (78.1%) Fälle der Gruppe II. 16 Fälle (8.3%) der Gruppe III. D em nach entfallen auf I St. I. 5—6, St. II. und auf 1 St. III. 9. St. II. Unter den 227 beobachteten Fällen w aren 16 inoperabel (12 prim äre Ca und 4 R ecid ive). Von 211 operierten Fällen w ur­den in Bezug auf D auererfolg nur 167 nachkontrolliert und zwar die Fälle, w elche zw ischen 1921-1933 operiert wurden. A u f 123 Fragebogen (das Schicksal von 44 K ranken w ar von früher be­kannt) kam en 64 A ntw orten )52%), w ährend 59 unbeantw ortet blieben. Von 64 beantw orteten Fragebogen erhielten w ir 33 von Verw andten und Behörden, an die w ir uns auch in ein­zelnen Fällen w endeten, w ährend 31 A ntw orten von den A dres­saten persönlich stammen. D ie 59 U nbeantw orteten können mit grosser W ahrscheinlichkeit zu den Toten gezählt werden, w enn auch einzelne h ievon w egen Übersiedlung, U nanmeldungu. s. w . m öglicherw eise noch am Leben, aber unerreichbar waren. D em nach gibt es im ganzen 77 sicher gestorbene (46.1%X 59 V erlorene (35.3%), zusammen 136 oder 81.4%, am L e ­ben 31 oder 18.56% für den Zeitraum von 14% Jahren. Die M ehrheit der an Ca gerstorbenen versch id in den ersten 3 Jahren nach der Operation, und zw ar nach dem I. J. 16 (20.8%), nach dem II. J. 19 (24.6%), nach dem III. J. 23 (29.8%), zusammen 58 (75.4%). D ie Zahl der Exituse nach der Operation nimm t nach dem III. Jahr post operationem rasch ab und b leibt niedrig bis zum 8. J. N achher starben die O perierten m eistens an inter­kurrenten Krankhgiten. Von den 20 St. I. leben nach 3 J. d. h. 60%, nach 5 J. 7, 35% nach 7 J. 3, 15% nach 10 J „ 1, 5% . Von den 116 St. II. leben nach J. 32 (27.5%), nach 5. J. 20 (17.2%), nach 7 J. 10 (8.6%), nach 10 J. 8 (6.8%). V on den 41 St. III. leben nach 3 J. 2 (14.2%), nach 5 J. (7.1%), nach 7 J. keine. Von den 17 Rezidiven leben nach 3 J. 3 (17.6%), nach 5 J. 3 (17.6%), nach 7 J. 2 (14.2%), nach 10 J. 1 (58%), nach 15 J. 1 (5.8%).

Es ist ein schw erer K unstfehler bei feststehender Diagnose Ca m a die Brustm uskeln und die A ksilargrube unberührt zu lassen.

U ber die E rfolge der Röntgentherapie kann vorläu fig nichts

gesagt w erden, w eil die Zahl der Bestrahlten v ie l zu gering und die seit Operation und R ö-Therapie verstrichene Zeit zu kurz ist, um darüber Positives berichten zu können. Erst seit dem Jahre 1934 w erden alle Operierten system atisch nachträglich bestrahlt. Es scheint allerdings als ob die Bestrahlten in Bezug auf den D auererfolg besser daran wären.

U ber Ra Therapie verfügt die K lin ik keine Erfahrung. Die R ezidive im klinischen Material, deren esi 10 gab, waren 6 Mal Narben, 4 Mal Drüsenrezidive. V on den 11 frem den der Klinik zur nachträglichen Behandlung zugewiesenen Rezidiven, waren 7 wegen nicht resezierten Brustm uskeln und nicht ausgeräumter A xillargrube entstanden. In solchen Fällen kom m t es schon innerhalb der ersten 4—6 M onate zu Rezidiven, die sehr ausge­breitet und schw er operabel sind. R ezidive soll mann, w enn nur m öglich, im m er w iederholt operieren, sei es auch nur, um das Leben der K ranken zu erleichtern, oder gegebenenfalls zu verlängern. 5 M al w ar der Brustdrüsenkrebs bilateral. Das einzige diagnostische Mittel, um das Ca in zw eifelhaften Fällen sicher auszuschliessn, ist die Probeexzision, von der man viel m ehr G ebrauch machen müsste, als es im allge­m einen geschieht. A u f der K lin ik w urde sie im ganzen 11 Mal ausgeführt. Mit der Probeexzision, ob positiv oder negativ, b e ­ginnt erst die Sorge des Arztes um den Kranken, denn es gibt auch R ezidiven die die Folge eines ernsten negativen histolo­gischen Befunde sind. A lle pathologischen Prozesse der Mamma, m it Ausnahm e der akuten eiterigen Mastitis, müssen bei der Frau krebsverdächtig sein, da sich dieser im 16. w ie auch im 75. Lebensjahr entw ickeln kann. Um die Resultate der chirurgischen Therapie zu bessern, w äre es am wichtigsten, eine systematische Organisation zw ecks A uffindung der Frühfälle ins Leben zu rufen. W eiter sollten in allen Schulen, die zur Ausbildung von M ädchen im A lter von 16 Jahren und darüber dienen, in den letzten zw ei Jahrgängen regelm ässsige V orträge über Brust­drüsen und G ebärm utterkrebs mindesten 2 M al jährlich von Aerzten abgehalten w erden. Die Organisation von K rebsdispan- sären seitens der Behörden oder der Gesellschaften zur B e­käm pfung des Carcinoms, in denen man regelm ässig alljährlich alle Frauen 2 mal unentgeltlich untersuchen könnte, w ürde be­deutend dazu beitragen, die N eubildungen im Frühstadium zu entdecken und sie einer zielbewussten Therapie zuzuführen. In den D örfern könnten die hygienischen Stationen, von Aerzten der sozialen M edizin oder von H ygienikern geleitet, diese Aufgabe, die um nichts w eniger w ich tig ist als alle anderen Fragen der öffen tlichen Gesundheit, m it Aussicht auf v iel E rfolg auf sich nehmen. Das w ichtigste w äre aber vor allem, Geldm ittel aus­findig zu machen, um den U nbem ittelten die M öglichkeit einer zweckm ässigen Behandlung zu bieten, w enn man ein Car- cinon schon im Frühstadium entdeckt hat. V on chirurgischer Seite müsste man m einer Ansicht nach, zur Besserung der D auererfolge prinzipiell auf folgendes achten:

1) bedingungslose Operation a ller pathologischen Prozesse der Bustdrüse,

2) je häufigere u. breitere Indikation der Probeexzision,3) strenge genaue D urchführung der radikalen Operation

nach allgem ein gültigen Prinzipien ohne Rücksicht auf Grösse der pathologischen Veränderung der Drüse bei Carcinom - verdacht,

4) prinzipielle postoperative Bestrahlung aller operierten Fälle ohne R ücksicht auf G rösse des klinischen Befundes vor der Operation. Regelm ässiges strenges D urchführen der B e­strahlung m it Einberufung u. M ahnung der zur bestim mten Zeit nicht erscheinenden Patienten, w elche man ununterbrochen w äh­rend des Krankenhaus-Aufenthaltes von der fü r sie enorm en W ichtigkeit der nachträglichen R Ö - Therapie unterrichten müsste.

Das alles liegt im B ereiche der M öglichkeit eines jeden Arztes, eines jeden Chirurgen, und jed er chir. Abteilung.

5) Zum Schluss, um zu einer K onklusion darüber zu ge­langen, w elche A rt der Therapie fü r Carcinom e die erfo l­greichste ist, sollte auf einem chirurgischen Landeskongress ein Plan geschaffen w erden, der fü r eine Anzahl von Jahren, auf einem bestim m ten territorialen Gebiete, auf allen chirurgischen Abteilungen, w o das m öglich ist, nur eine bestim mte Therapie konsequent zur Durchführung festlegt. (Z. B. operatives Vorgehen m it H ochfrequenzstrom , Vorbestrahlung und Operation. Opera­tion und Nachbestrahlung, Vorbestrahlung, Operation, Nach­bestrahlung, blosse Operation u. s. w . E inteilung des K ranken­m ateriales nach einheitlichen Prinzipien, strenge konzessionslose D urchführung der radikalen Operation u. s. w . nach 5 oder m ehreren Jahren M itteilung der gew onnenen Erfahrungen und erzielten E rfolge auf einem neuerlichen Kongresse und Ausar­beitung eines allgem ein anzuwendenden therapeutischen V orge­hens, m it dem man erfahrungsgem äss die besten Resultate erzielt hat.

(A us d. chir. Univ. Klin. Vorst. Prof. Dr. Rudisavljević).