lietuvos sveikatos mokslŲ universitetascv – centrinė vena cvk – centrinės venos kateteris...

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

VAIKŲ LIGŲ KLINIKA

DOVILĖ TIKNIŪTĖ

HOSPITALINIŲ INFEKCIJŲ PROFILAKTIKOS PRIEMONIŲ ĮVERTINIMAS

LSMUL KK VAIKŲ INTENSYVIOS TERAPIJOS SKYRIUJE

Magistro baigiamasis darbas

Darbo vadovas

doc. dr. V. Gurskis

KAUNAS, 2016

2

TURINYS

SANTRAUKA ....................................................................................................................... 3

SUMMARY ........................................................................................................................... 4

PADĖKA, INTERESŲ KONFLIKTAS, ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS .............. 5

SANTRUMPOS .................................................................................................................... 6

SĄVOKOS ............................................................................................................................ 8

ĮVADAS ................................................................................................................................. 9

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI .............................................................................. 10

1. LITERATŪROS APŽVALGA ................................................................................... 11

1.1. Hospitalinių infekcijų prevencijos rekomendacijos vaikams .......................................................................... 11

1.1.1. Ventiliacinės pneumonijos profilaktikos rekomendacijos ..................................................... 12

1.1.2. Kraujo infekcijų profilaktinės rekomendacijos ...................................................................... 13

1.1.3. Šlapimo organų infekcijos profilaktinės rekomendacijos ...................................................... 14

1.2. Prevencinių priemonių paketai .................................................................................................................... 15

1.2.1. Ventiliacinės pneumonijos prevencinių priemonių paketai ................................................... 16

1.2.2. Su centrinės venos kateterizavimu susijusių infekcijų prevencinių priemonių paketai ......... 17

1.2.3. Su šlapimo kateteriais susijusių infekcijų prevenciniai paketai ............................................. 19

2. TYRIMO METODIKA ............................................................................................... 21

3. TYRIMO REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ......................................................... 25

3.1. Ventiliacinės pneumonijos prevencinio paketo taikymas VITS ....................................................................... 25

3.2. Kraujo infekcijos prevencinio paketo pritaikymas VITS ................................................................................. 28

3.3. Šlapimo organų infekcijos prevencinio paketo pritaikymas VITS ................................................................... 32

IŠVADOS ............................................................................................................................ 36

PRAKTINĖS REKOMEDACIJOS .................................................................................. 37

LITERATŪROS SĄRAŠAS ............................................................................................. 38

PRIEDAI ............................................................................................................................. 43

3

SANTRAUKA

Dovilė Tikniūtė „Hospitalinių infekcijų profilaktikos priemonių įvertinimas LSMUL KK vaikų

intensyvios terapijos skyriuje“/ mokslinis vadovas doc. dr. Vaidotas Gurskis.

Raktiniai žodžiai: hospitalinė infekcija, ventiliacinės pneumonijos prevencinių priemonių paketai, su

kateterizacija siejamos šlapimo organų infekcijos prevencinių priemonių paketai, kraujo infekcijai

išvengti naudojami prevencinių priemonių paketai.

Remiantis gera suaugusiųjų praktika, vaikų populiacijai taip pat yra pritaikomi prevencinių

priemonių paketai - nedidelis rinkinys įrodymais grįstų intervencijų, skirtų bendrai apibrėžtam pacientų

segmentui, populiacijai ir sveikatos priežiūros aplinkai, ir nulemiančių ženkliai geresnius rezultatus, nei

priemonės būtų pritaikytos pavieniui.

Darbo tikslas - įvertinti hospitalinių infekcijų profilaktikos priemonių paketų taikymą LSMUL

KK VITS. Tikslui pasiekti keliami uždaviniai: apžvelgti naujausias rekomendacijas, kaip išvengti vaikų

intensyvios terapijos skyriuose (VITS) ventiliacinės pneumonijos (VPN), su centrinės venos kateteriu

siejamos kraujo (CVK –KI) ir su šlapimo pūslės kateterizacija siejamos šlapimo organų (ŠPK-ŠOI)

infekcijos, bei atliktus prevencinių paketų atitikties tyrimus; įvertinti VPN, ŠPK-ŠOI ir CVK-KI

prevencinių priemonių paketų pritaikymo dažnį bei sergamumą šiomis infekcijomis LSMUL KK VITS.

Tyrimo objektas –LSMUL KK VITS besigydantys imtinai nuo 1 mėnesio iki 18 metų

ventiliuojami ir/arba turintys ŠPK ir/arba esantys su kraujo kateteriais pacientai (viso 335 asmenys).

Tikslu įvertinti profilaktinių priemonių naudojimą ir atitikimą prevenciniam paketui, buvo pildomos trys

standartizuos anketos pagal INICC (angl. INICC – International Nosocomial Infection Control

Consortium) pateiktą metodiką: 66 pacientai vertinti hospitalinės pneumonijos prevenciniu paketu, 209

kraujo infekcijos ir 63 ŠOI prevenciniais paketais.

Rezultatai ir išvados: VPN prevencinių priemonių paketo pritaikymo dažnis 2014.10.01 –

2015.03.31 LSMUL KK VITS įvertintas 100 %, su CVK siejamos KI 99 %, ŠPK-ŠOI 100 %, t.y. kaip ir

rekomenduojama - daugiau 95 %. Sergamumas VPN tyrimo laikotarpiu buvo 0 1000 – čiui ventiliacijos

dienų, ŠPK-ŠOI 0 1000 – čiui kateterio dienų, o CVK-KI 4,6 /1000-čiui CVK dienų (tyrimo metu stebėtas

1 HI atvejis). Nors vaikų amžiuje atlikta mažiau panašių studijų nei suaugusiųjų populiacijoje, rezultatai

rodo tokią pačią teigiamą prevencinių priemonių paketų įtaką HI pasireiškimo mažėjimui kaip ir

suaugusiems.

Rekomenduojama įdiegti nuolatinę HI prevencinių priemonių panaudojimo ir sergamumo

stebėseną slaugos praktikoje daugiaprofilinėje ligoninėje.

4

SUMMARY

Dovilė Tikniūtė „Compliance with hospital acquired infection preventive bundles assessment in

LSUHH KK Paediatric Intensive Care Unit“. Scientific advisor doc. PhD. Vaidotas Gurskis.

Key words: hospital infection, preventive bundle, ventilation associated pneumonia, catheter associated

blood stream infection, central line catheter associated blood stream infection, catheter associated

urinary tract infection.

A bundle is a structured way of improving the processes of care and patient outcomes: a small,

straightforward set of evidence-based practices — generally three to five — that, when performed

collectively and reliably, have been proven to improve patient outcomes.

Goal of the study is to assess the compliance with hospital infection preventive bundles in

LUHSH KK PICS.

Objectives of the study are to review the newest recommendations of prevention means to avoid

ventilation associated pneumonia (VAP), central line catheter associated blood stream infections

(CLABSI) and catheter associated urinary tract infections (CAUTI) in paediatric intensive care units

(PICU), and also available studies; to assess the preventive bundle (CLABSI, CAUTI and VAP)

compliance rate in PICU.

Object and methods of the study: Ventilated patients (N=66) and/or patients with urinary blade

catheter (N=63), and/or with vascular catheter (N=209) aged from 1 month to 18 years treated in LUHSH

KK PICS (N=335) from 2014.10.01 to 2015.03.31 were enrolled in the study. Three standardised

questionnaires according to International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) were used to

assess the compliance with preventive bundles.

Results and conclusions: Regardless lower numbers of the studies performed in paediatric than in

adult population, evidence show as positive effect in hospital infections prevention using preventive

bundles in paediatric population as it is in adult population. To our study data, the VAP preventive bundle

compliance rate was 100 %, CLABSI 99 %, (CAUTI) 100 %, as it is recommended (in more than 95 %

cases). Incidence of VAP was 0 in 1000 ventilation days, CAUTI 0 for 1000 catheter days, CLABSI 4,6

for 1000 central line catheter days (one case of hospital infection during the study period).

It is recommended to introduce continuous monitoring of compliance with preventive bundles in

multidisciplinary hospital.

5

PADĖKA, INTERESŲ KONFLIKTAS, ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

PADĖKA

Dėkoju savo darbo vadovui doc. Dr. Vaidotui Gurskiui už pagalbą rašant baigiamąjį magistro

darbą, skirtą laiką, patarimus, kantrybę. Esu dėkinga visiems Lietuvos sveikatos mokslų universiteto

ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) vaikų intensyvios terapijos skyriaus (VITS) darbuotojams,

ypatingai slaugytojoms, kurios padėjo pildyti stebėjimo anketas, kantriai pristatė naudojamas prevencines

priemones.

INTERESŲ KONFLIKTAS

Autorei interesų konflikto nebuvo.

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Leidimą tyrimui atlikti 2014 m. gruodžio mėn. 17 d. išdavė LSMU Bioetikos centras. Leidimo

numeris Nr. BEC – MF – 248.

6

SANTRUMPOS

AB - antibiotikai

AŠP – automatinė švirkštinė pompa

CDC – JAV infekcinių ligų kontrolės ir prevencijos centras

CV – centrinė vena

CVK – centrinės venos kateteris (-zacija)

CVK - KI - su centrinės venos kateteriu siejama kraujo infekcija

CVKS - KI - (centrinės) venos kateterio sąlygota kraujo infekcija

DPV – dirbtinė plaučių ventiliacija.

GVT – giliųjų venų trombozė

HI – hospitalinė infekcija

HICPAC – JAV hospitalinių infekcijų kontrolės patariamasis komitetas (angl. Healthcare Infection

Control Practices Advisory Committee)

IHI – JAV sveikatos priežiūros gerinimo institutas (angl „Institute of Healthcare Improvement“.

INNIC - Tarptautinis hospitalinių infekcijų valdymo konsorciumas (angl. International Nosocomial

Infection Control Consortium)

JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos

LSMU - Lietuvos sveikatos mokslų universitetas

LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos

MRSA – meticilinui atsparus (rezistentiškas) auksinis stafilokokas

NNISS – JAV hospitalinių infekcijų registras (angl. National Nosocomial Infections Surveillance System)

7

RV – rizikos veiksnys (-iai)

ŠPK - šlapimo pūslės kateteris

ŠPK ŠOI – su šlapimo pūslės kateteriu susijusios infekcija (-os)

UG – ultragarsas

VITS (ITS) – Vaikų intensyvios pagalbos skyrius/iai (intensyvios pagalbos skyrius/iai)

VPN – ventiliacinė pneumonija

% - procentai

8

SĄVOKOS

Hospitalinė infekcija - bet koks mikrobinės kilmės susirgimas, kuris kliniškai ir (ar) mikrobiologiškai

nustatomas ligoniams ar personalui ir yra susijęs su ligonio paguldymu ar gydymu ligoninėje, ar bet

kurioje kitoje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje, taip pat su personalo darbu jose, nepriklausomai nuo

to, ar simptomai pasireiškia jiems tebesant minėtose įstaigose ar ne.

Kateterio sąlygota kraujo infekcija (angl. CRBSI) – griežtesnis terminas, reikalinga įrodyti, kad infekcija

pateko per konkretų kateterį išauginus kultūrą.

Prevencinis paketas – nedidelis rinkinys įrodymais grįstų intervencijų, pritaikytų bendrai apibrėžtam

pacientų segmentui, populiacijai ir sveikatos priežiūros aplinkai, ir nulemiančių ženkliai geresnius

rezultatus nei priemonės taikytos pavieniui.

Su centrinės venos kateteriu siejama kraujo infekcija (angl. CLABSI) – pirminė kraujo infekcija, kuri

išsivysto pacientui per 48 val. (ar vėliau) nuo kateterio įvedimo ir nėra susijusi su kitos vietos (kilmės)

infekcija. Jai įrodyti nebūtina išauginti bakteriologinį pasėlį.

Su šlapimo pūslės kateteriais siejama infekcija (angl. CAUTI) – tai infekcijos, kurias sukėlė bakterijos,

patekę į šlapimą išskiriančius organus kateterio įvedimo metu arba per kateterį (tiek jo vidų, tiek išorę).

Ventiliacinė pneumonija apibrėžiama kaip gydymo įstaigoje įgyta pneumonija, kuri išsivysto mechaniškai

ventiliuojamiems pacientams per 48 val. ar vėliau nuo intubacijos pradžios, ir kurie neturėjo iki tol jokių

apatinių kvėpavimo takų infekcijai būdingų požymių.

9

ĮVADAS

Hospitalinės infekcijos problema egzistuoja nuo pat pirmųjų gydymo ir slaugos įstaigų įsikūrimo

[1,2,3]. Šiandien sparčiai plečiantis medicininių intervencijų galimybėms, lygiagrečiai auga hospitalinių

infekcijų gydymo ir valdymo problemos, todėl būtina ieškoti ir įvertinti būdus jų išvengti. Vieningai

pripažįstama, kad daugiausia tiek finansiškai, tiek išeičių prasme nukenčiama nuo ventiliacinės

pneumonijos, kraujo (ypatingai centrinės venos) ir šlapimo kateterių vartojimo išsivysčiusių infekcijų –

intervencijų, kurios yra dažniausios intensyvios terapijos skyriuose [1,2,3]. Tuo tikslu jau nuo 1969 m.

atsiranda pirmosios rekomendacijos, kaip išvengti šlapimo infekcijų, atsiradusių kateterizuotiems

pacientams [4], 1981 m. paskelbiamos gairės, kokiais būdais būtų galima išvengti ventiliacinės

pneumonijos pasireiškimo [5], 1996 m. susistemintos patirtys, galimai apsaugančios nuo kraujo infekcijų,

siejamų su centrinės venos kateterizacija [6] (skirtos intensyvios terapijos skyrių darbuotojams 2014 m.

atnaujintos visos trys [7,8,9]).

Problema yra ne tik su hospitalinėmis infekcijomis susiję išlaidos, sergamumas, mirštamumas, bet

ir tai, kad kol kas medicinos įstaigos vangiai laikosi rekomendacijų [10,11]. Paprastai skaičiuojami

hospitalinės infekcijos atvejai, o nuo 2001 m. atsiranda vertinimas, kiek yra atliekama rekomenduojamų

intervencijų kiekvienam pacientui, arba atitiktis prevencinių priemonių „paketui“ [3, 10,11]. Kasmet

atsiranda įrodymų, kad rekomendacijas sujungus į tokius paketus ir įtraukus į kasdienį skyrių darbą galima

jei ne visiškai išvengti hospitalinės infekcijos, tai sėkmingai sumažinti jos pasireiškimo dažnį arba

sergamumą [7,8,9,10,11].

Vaikų populiacija yra viena iš pažeidžiamųjų medicinoje, ir yra sudėtinga sukurti jiems taikytinas

rekomendacijas, tačiau vis dėlto būtina apsaugoti ne tik nuo hospitalinės infekcijos padarinių, bet ir

apskritai sumažinti sergamumą jomis. Remiantis suaugusiųjų praktika, vaikams irgi bandomas

prevencinių paketų taikymas: nuo 2007 m. stebimi pasaulyje pirmieji bandymai [12]. Lietuvoje 2010 m

pritaikyti rekomenduojamas intervencijas praktikoje ir įvertinti jų poveikį hospitalinių infekcijų dažniui

bandyta V. Gurskio disertacijoje [1], tačiau atitiktis prevenciniams paketams dar nebuvo skaičiuota.

Šiuo darbu siekiama įvertinti VITS naudojamas profilaktines ventiliacinės pneumonijos, kraujo

infekcijos ir šlapimo organų infekcijos priemones. Tikslui pasiekti pildomos standartizuos profilaktikos

priemonių įvertinimo intensyviosios terapijos skyriuose anketos pagal tarptautinio hospitalinių infekcijų

valdymo konsorciumo (angl. INICC) skelbiamą metodiką, o gauti duomenys palyginami su kitų šalių

prieinamais duomenimis. Šis darbas atliekamas savanoriškai HI priežiūros tinklo veikloje dalyvaujančių

43 pasaulio ligoninių intensyviosios terapijos skyrių.

10

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas - įvertinti hospitalinių infekcijų profilaktikos priemonių taikymą LSMU KL VITS.

Tikslui pasiekti keliami tokie uždaviniai:

1. Apžvelgti naujausias rekomendacijas, kaip išvengti vaikų intensyvios terapijos skyriuose (VITS)

ventiliacinės pneumonijos (VPN), su centrinės venos kateteriu siejamos kraujo (CVK –KI) ir su šlapimo

pūslės kateterizacija siejamos šlapimo organų (ŠPK-ŠOI) infekcijos, bei atliktus prevencinių paketų

atitikties tyrimus.

2. Įvertinti VPN prevencinių priemonių paketo, su kateterizacija siejamos kraujo infekcijos prevencinių

priemonių paketo ir ŠPK-ŠOI išvengti skirtų prevencinių priemonių paketo pritaikymo dažnį LSMUL KK

VITS.

3. Įvertinti sergamumą šiomis infekcijomis prevencinių priemonių paketo pritaikymo vertinimo

laikotarpiu.

11

1. LITERATŪROS APŽVALGA

Lietuvoje 2009 m. nacionaliniu lygiu įteisinti HI dažnumo įvertinimo komponentai – kasmetinis

infekcijų ir jų rizikos veiksnių paplitimo tyrimas, nuolatinė operacinių žaizdų infekcijų epidemiologinė

priežiūra bei HI epidemiologinė priežiūra ITS [2]. 2010 m. pirmą kartą Lietuvoje sukaupti išsamūs VITS

HI epidemiologinės priežiūros duomenys ir išsiųsti į Europos Sąjungos šalių HI registrą (HELICS) bei

tarptautinį registrą (INICC) [1]. Tai buvo pirmieji publikuoti VITS HI epidemiologinės priežiūros

duomenys Rytų Europos regione [1]. 2013 m. apžvelgti 2009–2011 m. nacionalinės hospitalinių infekcijų

epidemiologinės priežiūros Lietuvos reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuose rezultatai [2]. 2015

m. Higienos institutas parengė ir išleido metodines rekomendacijas „Hospitalinių infekcijų prevencijos ir

valdymo indikatoriai“ [13]. Daugėja ir sveikatos mokslų magistro darbų, kurie nagrinėja HI problemą

[14,15].

Visgi didžioji mokslinių darbų dalis šia tema (ypač vaikų populiacijos) yra atlikta JAV ir Vakarų

Europos šalyse. Todėl užsienio autorių darbams skiriamas didesnis dėmesys. Juolab, kad tose šalyse

patirtis kaupiama įrodymais grįstose HI valdymo rekomendacijose.

1.1. Hospitalinių infekcijų prevencijos rekomendacijos vaikams

Darbo tikslas įpareigoja atkreipti dėmesį ne į HI skaičius, kiek apžvalgą veiksnių, kurie juos

įtakoja. Literatūros apžvalgoje pirmiausia aptariamos naujausios HI suvaldymo rekomendacijos trims

aktualiausioms infekcijoms išvengti. Pagrindinis dėmesys skiriamas vaikų, gydomų ITS, populiacijai.

Rekomendacijos medicinoje, nepaisant srities, skirstomos į tris dideles grupes. Pirmo lygio

rekomendacija atitinka aukšto lygio įrodymais grįstą praktiką, t.y. jos naudą patvirtina pakankamas kiekis

ir pakankamos kokybės plataus spektro studijų, kurias lyginant nepastebėta reikšmingų skirtumų, o

patikimumo intervalas siauras. Antro (vidutinio) lygio rekomendacijos paremtos ne tokiu dideliu kiekiu

studijų kaip pirmuoju atveju, arba yra tam tikrų prieštaravimų tarp studijų rezultatų, arba patikimumo

intervalas nėra siauras. Trečio lygio rekomendacijos remiasi pavienių studijų duomenimis, kurių rezultatai

prieštaringi, patikimumo intervalas labai platus arba tiesiog neatlikta tikslių studijų, bet yra bendras

profesionalų sutarimas.

12

1.1.1. Ventiliacinės pneumonijos profilaktikos rekomendacijos

VPN, kaip ir kitos HI, sietina su papildomomis komplikacijomis, padidėjusiu mirtingumu ir kaštais

[1,2,3,5,9,10,11]. HI pasitaiko 12% VITS pacientų ir nuo 18% iki 26% jų sudaro VPN. Vidutiniškai VPN

nustatoma nuo 1.4 iki 5.8 /1000 ventiliavimo dienų, CDC, NNSSIS pateiktas vidutinis dažnis 2.9 / 1000

ventiliavimo dienų [16]. Nepaisant gausios publikuotos medžiagos šia tema suaugusiųjų populiacijoje,

žinios apie VPN gydant pacientus VITS yra kuklios.

2009 m. Morrow su bendraautoriais "Ventiliacinės pneumonijos pediatrijoje diagnostikos,

prevencijos ir gydymo gairėse", skirtose Afrikos regionui, apibendrina rekomenduotinas ir

nerekomenduotinas priemones DPV gydomiems vaikams [17]. Rekomenduojama visais atvejais rankų

higiena ir aplinkos dezinfekcija, adekvati burnos priežiūra, pusiau sėdima pozicija DPV atveju, tačiau

nerekomenduojamos sedacijos pertraukos, rutininė GVT ir stresinių opų profilaktika [17]. Autoriai

pripažįsta, kad duomenų apie vaikams taikytinas priemones trūksta, todėl visos suaugusiems skirtos

prevencinių paketų priemonės turėtų būti vertinamos rezervuotai.

Munro ir Rugero pateikė rekomendacijų apžvalgą iki 2014 m, tačiau visa, kas buvo pritaikyta šia

tema vaikų amžiuje, anot autorių, apsiribojo dviem šaltiniais [18]. Pirmas jų, 2012 m. paruoštas

Kembridžo universiteto Sveikatos priežiūros gerinimo institute vadovas „Kaip išvengti VPN“ (angl.

Prevent Ventilator-Associated Pneumonia (Pediatric Supplement)) antras, trijose Atlantos ligoninėse

(VITS) atlikto tyrimo duomenis apibendrinęs straipsnis „Įrodymais pagrįsto priemonių paketo

suaugusiems adaptacija VITS: mažinamas VPN dažnis ir išlaidos“ (angl. Evidence-Based Bundle for

Adults Is Adapted by Pediatric Intensive Care Units, Reducing Ventilator-Acquired Pneumonia and

Lowering Costs).

Tais pačiais metais išleistos naujausios rekomendacijos - 2014 m. „Strategijos išvengti VPN

intensyvios pagalbos ligoninėse“ [9]. Pažymėtina, kad šiame dokumente atskirai pateiktos

rekomenduojamos priemonės, skirtos vaikams. Šių priemonių įrodymų lygmuo yra arba vidutinis, arba

žemas (kaip jau minėta anksčiau, daugiausia dėl apsunkintos galimybės atlikti tyrimus tiek teisiniais, tiek

moraliniais aspektais). Vis dėlto, tai pirmasis ir vienintelis tokio lygio dokumentas, apibendrinantis

svarbiausius šios populiacijos tyrimų duomenis. Remiantis juo, vaikams gydomiems ITS rekomenduojama

vengti DPV, keičiant kiek įmanoma neinvazinėmis priemonėmis, trumpinti dirbtinės ventiliacijos laiką,

laikytis kasdienės burnos higienos, atitinkamai prižiūrėti ventiliacijos įrangą, rinktis manžetinius

endotrachėjinius vamzdžius ir palaikyti spaudimą manžetėje 20 cm vandens stulpelio, rutiniškai neskirti

antibiotikų ir probiotikų (visos rekomendacijos pateikiamos priede Nr.1).

13

Apibendrinus, galime teigti, kad vaikams skirtos rekomendacijos seka iš suaugusiųjų, nes VPN

rizikos veiksniai reikšmingai nesiskiria. Skirtumai nulemti techninių dalykų (intubacijos vamzdžių

diametras, atsiurbimo priemonių dydis) ir anatominių bei fiziologinių amžinių ypatumų (dantų

dygimas ir pan.)

1.1.2. Kraujo infekcijų profilaktinės rekomendacijos

JAV kasmet panaudojama apie 300 mln. kateterių, iš kurių 3 mln. – centrinės venos [19].

Dažniausiai kalbant apie hospitalines kraujo infekcijas, turimos omenyje su centrinės venos kateterizacija

sietinos infekcijos (CVK -KI), o ne kateterių sąlygotos infekcijos ((C)VK-SKI). Vis dažniau užsimenama,

kad ne tik centrinės venos kateteriai, bet ir periferiniai kelia grėsmę HI išsivystymui [7, 19]. Vaikų

populiacijoje CVK -KI sergamumas svyruoja plačiose ribose nuo 1,8 iki 89,2 1000-čiui kateterio dienų

(vidutiniškai – 7,85) [20].

Plintančių krauju HI pasekmės ir paplitimas vaikų populiacijoje yra ne mažiau svarbūs kaip

suaugusiųjų, tačiau išlieka didesnė rekomendacijų stokos problema. HICPAC 2011 m. gairėse apie

pediatrinius pacientus užsimenama tiek, kad šioje grupėje flebito išsivystymas nekoreliuoja su kateterio

buvimo laiku, ir kad vaikams galima naudoti įvedimui šlaunies veną, nesukeliant didesnės kraujo

infekcijos išsivystymo rizikos [6].

2014 metais buvo atnaujintos ITS skirtos rekomendacijos, kaip išvengti CVK -KI. Prie padidintos

rizikos veiksnių (ilgas hospitalizacijos laikas iki kateterio įvedimo, ilga kateterio laikymo trukmė ir

netinkama priežiūra, parenterinis maitinimas, mikrofloros pokyčiai įvedimo vietoje) priskirti keli

specifiniai - kraujo transfuzijos vaikams, ankstyvas gestacinis amžius [7]. Nors atskirai vaikų populiacija,

kaip atnaujintose VPN gairėse, neišskiriama, prie tam tikrų punktų, pateikiamos pastabos: vaikams nėra

draudžiama kateterių įvedimo vieta šlaunies vena, iki dviejų mėnesių amžiaus nerekomenduotinas

antiseptikas chlorheksidino pagrindu dėl galimų alerginių reakcijų (kontaktinio dermatito), o bambos

venos kateteriai naudojami naujagimiais turėtų būti impregnuoti sidabru [7]. Kitos gairėse nurodytos

praktikos, kaip chlorheksidino tirpalo vartojimas tiek odos, tiek kateterio priežiūrai virš dviejų mėnesių

pacientams, rankų higienos ir sterilumo laikymasis, rutiniškai nekeisti kateterių ir neskirti AB (ir kt. žr.

priedas Nr.2), turi būti taikomos vaikams, nepaisant įrodymų trūkumo, vadovaujantis įprastine praktika ir

sėkmingais rezultatais suaugusiųjų populiacijoje [7].

Bendrai vaikams atskirų CVK –KI valdymo rekomendacijų nėra, tačiau nepaisant tam tikrų

skirtumų, taikytinos suaugusiems skiriamos intervencijos.

14

1.1.3. Šlapimo organų infekcijos profilaktinės rekomendacijos

2014 m. atnaujintose rekomendacijose, kaip išvengti su ŠPK-ŠOI, užsimenama, kad vaikų

populiacijoje šlapimo organų infekcijos nėra taip aiškiai sietinos su ŠPK kaip suaugusiųjų tarpe (70-80

proc. HI šlapimo organų infekcijos susijusios su įvestais kateteriais) [8, 21]. 2010 metų duomenimis,

dažniai ŠPK-ŠOI suaugusiųjų ITS buvo nuo 1.2 iki 4.5, o VITS nuo 1.4 iki 3.1 per 1,000 šlapimo kateterio

dienų [21].

Kaip ir CVK-KI atveju, ŠPK-ŠOI skirtose gairėse nedaug galima rasti informacijos, dedikuotos

pediatriniams ITS. Tačiau remiantis tuo, kad bendros praktikos rekomenduojamos taikyti visuose ITS,

galima tikėti, kad jos yra pakankamai saugios ir vaikų amžiaus pacientams. Bendros rekomendacijos

suskirstytos į penkias grupes: priemonės reikalingos apsisaugoti nuo ŠPK-ŠOI, ŠPK-ŠOI priežiūra,

personalo mokymas ir paruošimas, ŠPK įvedimo ir priežiūros technika (žr. Priedas Nr. 3) [8]. Beje, iš visų

rekomendacijų tik dvi priemonės yra antro įrodymų lygmens (pabrėžiama griežtas ŠPK indikacijų

laikymasis ir kasdienis reikalingumo įvertinimas bei protarpinės kateterizacijos galimybės apsvarstymas),

visos kitos – trečio [8]. Specialios rekomendacijos apima tik ŠPK- ŠOI administravimo klausimus ir yra

taip pat trečio lygio [8].

Sprendžiant specifines problemas, remiantis pirmo lygio įrodymais, nerekomenduojama rutiniškai

naudoti AB preparatais impregnuotų kateterių, siūloma negydyti besimptomės bakteriurijos (nebent

suplanuota operacija) [8]. Antro lygio įrodymais grįsta praktika neieškoti besimptomės bakteriurijos

kateterizuojamiems pacientams ir vengti kateterių plovimo [8]. Likusios rekomendacijos – neskirti

sisteminių antibiotikų profilaktiškai ir rutiniškai nekeisti kateterių – priklauso prie III lygio įrodymų [8].

Apibendrinus rekomendacijas, galima teigti, kad žinoma tvirčiau apie tai, kas nepasiteisina, nei

ką reikėtų daryti norint išvengti ŠPK-ŠOI suaugusiems. Situacija dar komplikuotesnė VITS

pacientams, nes jiems skirtų atskirų rekomendacijų iš viso nėra.

.....................................................................

Apibendrinę visų trijų HI lokalizacijų naujausias profilaktikos rekomendacijas, stebime

įrodymų, skirtų pediatriniams pacientams, trūkumą. Rekomenduojamas bendrų profilaktikos

priemonių įgyvendinimas: saugios darbo kultūros kūrimas, rankų higienos laikymasis, HI infekcijų

15

greitas pastebėjimas, gydymas ir duomenų apskaita. Taip pat skatinama perimti teigiamą įrodymais

pagrįstą suaugusiųjų ITS patirtį, pritaikant ją VITS sąlygoms.

1.2. Prevencinių priemonių paketai

Rekomendacijos yra tiek vertingos, kiek įgyvendinamos praktikoje. 2001 m. atsiranda pirmieji

bandymai “susieti” jas į prevencinius paketus (angl. bundle), o jau šiai dienai randasi įrodymų, kad toks

būdas patikimai mažina HI dažnį [3,7-10,19]. 2012 m. JAV Sveikatos priežiūros gerinimo institutas (IHI)

apibendrino paketų naudojimo principus ir pateikė tokias išvadas:

1. Paketą turi sudaryti 3-5 jau anksčiau įrodymais pagrįstos ir rekomenduotos priemonės, kurias

galima būtų taikyti visiems.

2. Kiekvienas paketo elementas yra reliatyviai nepriklausomas, t.y. vieno neatlikus, galimas kito

atlikimas.

3. Paketas turėtų būti naudojamas konkrečioje vietoje tikslinei, apibrėžtai pacientų grupei.

4. Paketą turi kurti daugiaprofilinė komanda.

5. Paketo priemonės turėtų būti nurodomojo, o ne aprašomojo pobūdžio.

6. Atitikimas paketui turi būti vertinamas viskas arba nieko principu [3].

Dvi retrospektyvinės studijos (dalyvaujant „Ligų kontrolės centrui“ ir „Nacionaliniam

prevenciniam sveikatos saugumo tinklui“) įrodė, kad norint pasiekti HI mažėjimą, panaudotų priemonių

atitiktis paketui pagal „viskas arba nieko“ principą turi būti >95 % [3,10]. Nors 2011 m. Škotijoje

vykusios studijos duomenimis, nepaisant prevencinio paketo atitikimo 70 %, VPN atvejų ITS sumažėjo

tris kartus - nuo 32/ 1,000 ventiliavimo dienų iki 12 (p < .001), t.p. ir MRSA dažnis (nuo 10% iki 3.6%; p

< .001), o pacientų, ventiliuojamų ≥6 ir ≥14 dienas grupėse AB naudojimo trukmė sutrumpėjo 1 - 3

dienomis (p = .008/.007) [22].

Šiai dienai dažniausių HI srityse atliekamos prevencinių paketų diegimo studijos, ir šiame skyriuje

bus siekiama apžvelgti didžiausias iš jų, atkreipiant dėmesį į vaikų populiacijoje vykdytus projektus ir jų

įtaką HI dažniui.

16

1.2.1. Ventiliacinės pneumonijos prevencinių priemonių paketai

VPN siejama su dvigubai ilgesniu hospitalizacijos ir mechaninės ventiliacijos laiku, o mirtingumas

įgijus šią infekciją siekia iki 20 %, t.y. beveik trigubai daugiau nei neįgijus [22, 23].

2001 m. IHI organizacijai padedant sukuriamas pirmas keturių prevencinių priemonių paketas

(pažymėtina, kad jis nebuvo kuriamas išvengti specifiškai VPN) [3,24,25]. Visos priemonės – galvūgalio

pakėlimas, kasdienės slopinimo pauzės su atjungimo galimybės įvertinimu, peptinių opų ir GVT

profilaktika vertintos principu – viskas arba nieko. Jei pacientui neatlikta kuri nors priemonė, vertinta, kad

jam prevencinis paketas nebuvo pritaikytas visiškai, išskyrus atvejus, kai priemonę atlikti buvo

kontraindikacijų. Tyrimo pirmo etapo duomenimis, 13 ligoninių JAV ITS skyriuose tik apie 10 proc.

pacientų atliktos visos paketo manipuliacijos. Kitame etape, metus pavykus išlaikyti ≥95 % atitikimą

paketui gautas VPN sumažėjimas beveik per pusę - 44,5 %. Šie rezultatai įkvėpė „100 000 milijonų

gyvenimų“ ir „5 milijonų gyvenimų“ projektus, kuriuose 2006-2008 m. dalyvavo daugiau nei 4000 JAV

ligoninių. Iš viso 65 ligoninių ITS nebuvo registruota nė vieno VPN atvejo daugiau nei metus, o

naudojant tam skirtą paketą 35 ligoninių ITS pusę metų nebuvo registruota nė vieno CVK – KI atvejo.

Nuo 2010 m. į paketą įtraukta kasdienė burnos higiena chlorheksidino tirpalu. Naujausių tyrimų rezultatai

suaugusiųjų populiacijoje neprieštarauja išvadai, kad prevencinių priemonių pritaikymas paketų forma

efektyviai mažina HI pasireiškimą ir su tuo susijusias komplikacijas [9,22,23,25].

Kaip jau užsiminta ankstesniame skyriuje, naujagimių ir vaikų populiacijai nėra išleistos atskiros

rekomendacijos, kaip išvengti VPN, didžiąja dalimi dėl tyrimų ir įrodymų stokos [9,21,24]. Tačiau

remiantis suaugusiųjų populiacijos studijomis, bandoma pritaikyti geriausias praktikas ir jauniausiems:

mokant personalą HI epidemiologijos žinių, atkreipiant dėmesį į RV bei įvedant savus prevencinius

paketus.

2008 m. paskelbta apie tyrimą, kurio metu 25 lovų VITS (475-lovų akademiniame pediatrijos

centre) VPN buvo diagnozuojama, remiantis “Ligų kontrolės centro” kriterijais ir tuo pačiu laikomasi

prevencinių priemonių paketo. Vėliau palyginti VPN dažniai iki ir po paketo įvedimo į medicininę

praktiką: dažnis statistiškai patikimai sumažėjo nuo 5.6 atvejų iki 0.3 1000-čiui ventiliacijos dienų [24].

2013 m. paskelbiami apibendrinti JAV tris metus (2009 – 2010 m.) trukusios studijos (Patrick su

bendraautoriais) duomenys: panaudotas prevencinis VPN paketas VITS sumažino infekcijos dažnį 10

kartų. Paketą sudarė: rankų ir burnos higiena, endotrachėjinis atsiurbimas esant indikacijų, minimalus

keitimas ventiliacinių vamzdžių, galvos pakėlimas ir H2-receptorių blokatorių vartojimas

17

(rekomenduotinas tiek VITS, tiek neonatologijos ITS) [16]. Tais pačiais metais Smudlers su

bendraautoriais atliko VITS ir NITS atliktų prevencinių paketų poveikio VPN ir CVK-KI dažniui studijų

meta analizę [27]. Be paminėtų tyrimų įtraukta Brilli su bendraautoriais (2008) studija (VPN dažnis

pritaikius intervencijas sumažėjo nuo 5,6 iki 0 1000-čiui ventiliacijos dienų) ir Brierly (2005-2007) darbas

( dažnio pokytis nuo 7,8 iki 0,5 1000-čiui ventiliacijos dienų) [27, 28]. Paskutiniu atveju, per porą tyrimo

metų pasiekta atitiktis paketui nuo 8 % iki 95 % [28].

2007–2012 m. JAV vykdyta kohortinė studija, įtraukusi tiek neonatologijos, tiek pediatrijos ITS

pacientus [12]. 173 ligoninių IT neonatologijos ir 64 IT pediatrijos skyriai teikė duomenis “Ligų

kontrolės ir prevencijos nacionaliniam sveikatos centrui” (angl. „The Centers for Disease Control and

Prevention’s National Healthcare Safety Network“) apie su CVK–KI, VPN ir ŠPK-ŠOI atvejus [12].

Buvo vertinamas dažnių kitimas stebimu laikotarpiu. 2014 m. paskelbti rezultatai parodė, kad VPN dažnis

abiejuose skyriuose sumažėjo dvigubai: neonatologijos - nuo 1.6 iki 0.6 1000-čiui ventiliacijos dienų, o

VITS nuo 1.9 iki 0.7 1000-čiui ventiliacijos dienų [12].

Lietuvoje 2010 m. apginta V. Gurskio daktaro disertacija, kurioje pirmą kartą Lietuvoje sukaupti

išsamūs VITS HI epidemiologinės priežiūros duomenys išsiųsti į Europos Sąjungos šalių HI registrą

(HELICS) bei tarptautinį registrą (INICC) ir buvo pirmieji publikuoti VITS HI epidemiologinės priežiūros

duomenys Rytų Europos regione [1]. Įdiegta HI intervencijos programa – HI profilaktikos priemonių

visuma, kurią sudarė VITS darbuotojų mokymas, esamų ligonio priežiūros metodikų korekcija ir naujų

diegimas, remiantis įrodymais pagrįstomis rekomendacijomis, bei darbuotojų konsultacijos visą

pointervencinį laikotarpį. Pritaikius 13 rekomenduojamų priemonių VPN sumažėjo nuo 5,6 iki 1,9 atvejų

100-ui ligonių (p=0,016) [1]. Autorius nevertino, kuriai daliai pacientų pritaikytos konkrečios priemonės,

juo labiau – kiek asmenų jos pritaikytos „viskas arba nieko“ principu.

Taigi, VPN prevencinių priemonių paketų diegimo teigiami rezultatai vaikų ITS atsispindi

nedaugelyje publikacijų. Lietuvoje kol kas dar nebuvo atliktas nė vienas tyrimas, vertinantis

rekomenduojamų priemonių panaudojimą procentais vaikams, kurie dirbtinai ventiliuoti.

1.2.2. Su centrinės venos kateterizavimu susijusių infekcijų prevencinių priemonių paketai

Prevencinių priemonių paketai išvengti CVK-KI atsirado lygiagrečiai VPN paketams 2001 m.

[3,24,25]. IHI tuo metu apjungė penkias praktikas: rankų higienos laikymąsi, maksimalių apsaugos

priemonių naudojimą kateterio įvedimo metu, odos antiseptikai naudojamą chlorheksidino tirpalą,

optimalios kateterio vietos parinkimą, vengiant šlaunies venos (prisimintina, kad vaikams ši

18

rekomendacija netaikoma), kasdienį CVK reikalingumo įvertinimą ir greitą pašalinimą [7,20]. Kadangi

tiek šis, pirmasis, prevencinių paketų naudojimo bandymas, tiek antrasis, apėmęs masę JAV ligoninių ITS,

jau aptarti, dėmesį sutelksime į VITS patirtį, panaudojant prevencines priemones, apjungtas į vieną.

VITS pirmieji bandymai vertinti prevencinių priemonių paketų poveikį CVK-KI dažniui, vyko taip

kaip ir suaugusiųjų - lygiagrečiai VPN ir CVK-KI srityse. Smudlers 2013 metais apibendrindamas atliktus

tyrimus pažymėjo Costello 2004 -2009 m. retrospektyvinę studiją, Jeffries 2004 – 2005 m. stebėjimo

studiją, McKee 2001–2006 m. retrospektyvinę intervencinę studiją, Miller 2004–2009 m. daugiacentrinį

tyrimą, Miller-Hoover 2008–2009m. retrospektyvinį stebėjimo tyrimą, 2005–2006 m. multicentinį tyrimą,

Wheeler 2006–2010 m. retrospektyvinę studiją [27]. Visais atvejais gautas CVK dažnio sumažėjimas bent

50 % [27].

2011 m. paskelbti tris metus trukusios multicentrinės studijos (2006 lapkritis - 2009 rugsėjis),

panaudojančios istorinius kontrolinius duomenis, rezultatai [16]. 18 mėnesių trukęs tyrimas, apėmęs 29

VITS, turėjo įvertinti dviejų - CVK įvedimo ir CVK priežiūros „paketų“; ir dviejų pridėtinių priemonių -

chlorheksidino šveitiklio ir chlorheksidinu impregnuotų kempinių panaudojimo- įtaką CVK -KI dažniui.

Rezultate gautas perpus sumažėjęs CVK -KI dažnis (nuo 5.2 iki 2.3 1000- čiui kateterio dienų) ir nebuvo

statistiškai reikšmingo poveikio įvedus prieš tai minėtas priemones [16]. CVK įvedimui skirto paketo

naudojimas jau nuo pradžių buvo 85 %, per pusę metų pasiekė 90 % ir toks išsilaikė likusį laiką. Paketą

sudarė rankų higiena prieš procedūrą, dūrio vietos dezinfekcija tirpalu chlorheksidino pagrindu (≥2

mėnesių amžiaus vaikams), reikalingų priemonių kateterio įvedimui paruošimas atskiromis pakuotėmis,

sterilumo laikymasis, personalo mokymai. CVK priežiūros paketo pritaikymas pradžioje buvo 68 % ir per

metus pasiekė 90 %. Jį sudarė kasdienio CVK reikalingumo įvertinimas, tiksliai apibrėžta kateterio

įvedimo priežiūra, sudedamųjų dalių keitimo detalės.

Viena naujausių 2014 m. kohortinė studija, vykusi 2007–2012 m. ir apėmusi JAV tiek

neonatologijos, tiek VITS pacientus, parodė, kad CVK-KI dažnis įvedus prevencinį paketą abiejose

grupėse patikimai sumažėjo beveik penkis kartus: neonatologijos ITS nuo 4.9 iki 1.5 1000-čiui kateterio

dienų ir VITS nuo 4.7 iki 1.0 1000-čiui centrinio kateterio dienų [12]. 2015 metais atlikta dviejų metų

studija taip pat gavo reikšmingai sumažėjusį infekcijos dažnį (5,8 iki 2,4 1000-čiui kateterio dienų), nors

atitikmuo prevenciniam paketui tik 35 % ligoninių VITS buvo > 95 % [26].

V. Gurskio pateikiamais disertacijoje duomenimis, po taikytų prevencinių priemonių, sergamumas

kraujo infekcijomis Lietuvos VITS sumažėjo nuo 1,8 ir 0,6 atvejo 100-ui ligonių, nors nebuvo statistiškai

patikimai reikšmingas [1]. 15 intervencijų nebuvo vertintos kaip vienetas ir, kaip minėta ankstesniam

skyriuje, toks tikslas ir nebuvo išsikeltas.

19

Taigi, CVK – KI skirti prevencinių priemonių paketai vaikų amžiaus grupei taip pat kaip VPN

atveju, reikšmingai padeda išvengti HI ITS, nepaisant nedidelio studijų skaičiaus. Praktika kiekvienam

pacientui pritaikyti visą rekomenduojamų priemonių rinkinį, plinta pasaulyje, nors kol kas Lietuvoje

toks principas nėra taikytas.

1.2.3. Su šlapimo kateteriais susijusių infekcijų prevenciniai paketai

ŠPK –ŠOI problema nagrinėjama plačiau suaugusiųjų nei vaikų populiacijoje [30-32]. ŠPK-ŠOI

prevencinių priemonių paketų patirtis kiek kuklesnė nei anksčiau aptartų CVK-KI ir VPN, tačiau

rezultatai tokie pat. Apjungtos intervencijos reikšmingai sumažina šios infekcijos dažnį ir su tuo susijusias

išlaidas bei prastas išeitis [8, 30, 31,32].

Įdomu, kad jau aptartame Patrick tyrime, vykusiame 2007 – 2012 m. JAV VITS (pirmas toks

bandymas), ŠPK-ŠOI dažnis reikšmingai nepakito įvedus tam tikrą prevencinių priemonių paketą ir išliko

3, 2 1000–čiui kateterizacijos dienų [12]. 2009 - 2012 m. vykdyta studija, skirta medicininių paslaugų

kokybės gerinimui, kuri vertino nedidelio prevencinio paketo įtaką ŠPK-ŠOI dažniui [33]. Paketą sudarė

keturios priemonės: kateterio įvedimo standartizacija institucijos mastu ir mokymas, ŠPK priežiūros

praktika, kasdienis reikalingumo įvertinimas ir greitas patikrinimas visų su ŠPK-ŠOI. Išliekant

intervencijos pritaikymui 95%, infekcijos sumažėjo perpus [33]. 2014 m paskelbti rezultatai

retrospektyvios kohortinės studijos, atliktos tretinio lygio ligoninėje įvertinti pirminių ŠPK-ŠOI

epidemiologijai. Rezultatai parodė, kad prevencinių priemonių apjungimas turi teigiamą įtaką mažinant HI

pasireiškimą: dažnis sumažėjo pusiau: nuo 5.41 iki 2.49 1000-čiui kateterizacijos dienų (P = .02),

išliekant tam pačiam kateterio panaudojimo vidurkiui ir 90% pagrįstų indikacijų [34].

V. Gurskis disertacijoje taikė 8 intervencijas, ir vertino jų poveikį ŠPK- ŠOI. Dažnis sumažėjo nuo

1,9 iki 1,1 atvejo 100-ui ligonių, bet nebuvo statistiškai reikšmingas. Kaip ir ankstesniais atvejais, daugiau

Lietuvoje nėra atlikta panašių studijų, nors ir ši nevertina prevencinio paketo.

Šiai dienai ŠPK –ŠOI prevencinių paketų pritaikymo vaikams rezultatai yra prieštaringi, bet vis

dėlto pasaulyje siekiama šią praktiką įdiegti. Lietuvoje, kaip ir VPN, ir CVK-KI atvejais, paketų

pritaikymo vertinimai neatlikti.

--------------------------------------------------------------

20

Praktika panaudoti ne pavienes rekomendacijas, o apjungti į vieną „ryšulį“ sparčiai plinta ir yra

gausiai tiriama suaugusiųjų populiacijoje. Nors vaikų amžiuje toks priemonių panaudojimas dar nėra

labai populiarus, tačiau duoda tokius pačius teigiamus rezultatus.

21

2. TYRIMO METODIKA

Perspektyvus stebėjimo tyrimas vyko LSMUL KK VITS 2014 10 01 – 2015 03 31 (pusę metų),

gavus LSMU bioetikos centro leidimą. Visi tyrime dalyvavo savanoriškai.

Tyrimo objektas –LSMUL KK VITS besigydantys nuo 1 mėnesio iki 18 metų ventiliuojami ir/arba

turintys ŠPK ir/arba esantys su kraujo kateteriais pacientai. Į tiriamąją imtį pateko 335 asmenys, kurių 66

vertinti hospitalinės pneumonijos prevenciniu paketu, 209 kraujo infekcijos ir 63 ŠOI prevenciniais

paketais.

Tikslu įvertinti VITS profilaktinių priemonių naudojimą ir atitikimą prevenciniam paketui, buvo

pildomos trys standartizuos anketos, atskirai VK- KI, ŠPK -ŠOI ir VPN (angl. “Paper form for

monitoring compliance with bundle to prevent vascular catheter associated blood stream infections”,

“Paper form for monitoring compliance with bundle to prevent health care associated pneumonia”,

“Paper form for monitoring compliance with bundle to prevent catheter associated urinary tract

infections”) pagal INICC pateiktą metodiką (žr. Priedas Nr. 4 - 6). Kaip rekomenduota INICC, du kartus į

savaitę – pirmadieniais ir ketvirtadieniais VITS pacientus pagal kriterijus vertino ir anketas pildė

stebėtojas. Anketose paciento vardas ir pavardė nebuvo įtraukiami. Kiekvieną kartą tikrinta, kurios iš

priemonių pritaikytos ventiliuojamiems, kateterizuojamiems ir turintiems kraujo kateterių pacientams, ir

atžymėta spausdintame anketos variante bei internetinėje sistemoje. Stebėjimas dukart per savaitę lėmė,

kad kartais pacientai, gulintys reanimacijoje ilgesnį laiką, kartojosi, bet buvo atskirai vertinami kaip nauji

atvejai. Kas mėnesį INICC internetinėje prieigoje suskaičiuota, keliems procentams stebėtų pacientų buvo

atlikta tam tikra intervencija, kiek būta atvejų vienos ar kitos intervencijos ir kiek pasitaikė atitinkamos

srities HI. Pasibaigus tyrimui pateiktos mėnesių rezultatų diagramos. Šis darbas atliktas savanoriškai HI

priežiūros tinklo veikloje dalyvaujančių 43 pasaulio ligoninių intensyviosios terapijos skyrių.

10 punktų vertinta kiekvienam ventiliuojamam pacientui:

1. Pusiau gulima pozicija: galvos pakėlimas 30 – 45 % (angl. Semi-Recumbent Position of the Head

(30-45 degrees) Done). Galimi žymėti kaip taip, ne, kontraindikuotina.

2. Pasirengimo atjungimui nuo dirbtinės ventiliacijos įvertinimas (angl. Evaluation of Readiness to

Wean Done). Variantai – taip, ne, nežinoma.

3. Atlikta pilna burnos higiena antiseptiniu tirpalu ( angl. Comprehensive Oral Care with Antiseptic

Solution Done). Galima rinktis – taip/ ne.

4. Skrandžio pertempimo patikrinimas (angl. Presence of Gastric Over Distention)- taip / ne.

22

5. Subgliotinis sekreto atsiurbimas (angl. Subglottic Suctioning Done) - taip / ne.

6. Išmatuotas endotrachėjinės manžetės slėgis virš 20 cm vandens stulpelio (angl. Endotracheal Cuff

above 20 cm of Water Done). Galimi atsakymai – taip, ne, nežinoma.

7. Atlikta stresinių opų profilaktika (angl. Prophylaxis for Stress Ulcers Done). Variantai

pasirinkimui – taip, ne, kontraindikuotina.

8. Kondensato ventiliacijos vamzdžiuose nebuvimas ( angl. Absence of Tubing Condensate Done).

Galima atžymėti taip arba ne.

9. Ventiliacijos tipas (angl. Type of Ventilation). Galimi variantai – invazinė, neinvazinė,

tracheostoma.

10. Dirbtinių kvėpavimo takų pasiskirstymas procentais (angl. Percentage of Oro-tracheal Intubation

over Naso-tracheal Intubation). Duota pasirinkti: orotrachėjinė, nasotrachejinė intubacijos

tracheostoma, nėra.

KI prevencijai skirtą anketą sudarė 14 punktų:

1. Maksimalių apsaugos priemonių naudojimas katerio įvedimo metu (angl. Use of Maximal

Barrier Precautions Done). Galimi atsakymai – taip, ne, nežinoma.

2. Kateterio įvedimo vieta (ang. Insertion Site). Galimi variantai: a) Jungo, b) poraktikaulinės,

c) šlaunies venos centriniai kateteriai; d) arterinis; e) arterioveninė fistulė; f) Graft

(arterinis-veninis transplantatas); g) laikinos hemodializės; h) pastovios hemodializės; i)

Hickman; j) peritoninės dializės – laikinas arba pastovus k) Swan-Ganz (kateterinis

monitoravimas plaučių kraujotakos per dešinę širdį); l) implantuotas; m) bambinis, n)

periferinis venos, o) periferinis arterijos.

3. Vartų skaičius (angl. number of ports). Galima buvo rinktis variantus 1/2/3.

4. Odos dezinfekcija chlorheksidino tirpalu (angl. Skin Antisepsis with Chlorhexidine Done).

Galimi atsakymo variantai – taip, ne, nežinoma.

5. Kasdienis tualetas 2% chlorheksidino tirpalu impregnuotomis priemonėmis (angl. Daily

Bath with a 2% Chlorhexidine-impregnated Washcloth Done) - taip / ne.

6. Tvarstymo priemonių chlorheksidino pagrindu naudojimas (angl. Chlorhexidine

Impregnated Dressing) - taip / ne.

7. Vienkartinių plovimo priemonių kateteriams panaudojimas (ang. Single Use Flushing) -

taip / ne.

8. Centrinės venos kateterio reikalingumo įvertinimas (angl, Evaluation of the Need of the

Central Line Done). Atsakymo pasirinkimai: taip, ne, nežinoma. Anketoje, į kurią

23

reikalinga suvesti duomenis, kategorija užvadinta „kateterio būtinumas“ (angl. Catheter

necessary), todėl buvo vertinti visi kateteriai.

9. Kateterio įvedimo datos atžymėjimas (angl. Presence of date on administration set).

Galima įvertinti taip arba ne.

10. Sterilių tvarsliavos priemonių panaudojimas (angl. Presence of Sterile Gauze or Sterile

Transparent Dressing) – taip/ne

11. Sterilus tvarstis optimalios kokybės (angl. Sterile Dressing in Optimal Conditions). Galimi

atsakymai – taip/ ne.

12. Tvarsčio tipas (angl. Type of Sterile Dressing). Pasirinkimas dvejopas: permatomi (angl.

transparient) ar tradiciniai „austi“ tvarsčiai (angl. gauze).

13. Jungties tipas (ang. Type of Connector). Anketoje galima rinktis iš trijų variantų: trijų kelių

„laikroduko“ (angl. Three Ways Stop Clock), su pertvara (angl. Split Septum), mechaninio

vožtuvo (angl. Mechanical Valve).

14. Intraveninio konteinerio tipas (angl.Type of IV Container). Galima rinktis iš trijų variantų:

stiklinio (angl. Glass), pusiau standaus (angl. Semi Rigid), išardomo (angl. Collapsible).

Iš rekomenduojamų intervencijų stebima, kad paketas apima ne tik CVK –KI prevenciją, bet ir visų

kitų KI, galėjusių atsirasti dėl kitos kateterizacijos vietos.

ŠOI išvengti skirtas prevencinis paketas INNIC siūlomas vertinti dvylikos atsakymų anketa:

1. Kateterio reikalingumas (angl. Catheter needed). Būtina priskirti vieną iš atsakymų: taip, ne,

nežinoma.

2. Įvestas šlapimo kateteris (angl. Patients with Inserted Urinary Catheter) – taip/ ne.

3. Įvedimo metu laikytasi maksimalios apsaugos priemonių standarto (angl. Maximal Barriers

Precautions When Inserted). Pildymo lapuose buvo pavardinta: pirštinių, sterilaus užtiesalo, odos

antiseptiko naudojimas. Pasirinkimas – taip, ne, nežinoma.

4. Vienkartinio naudojimo lubrikantas (angl. Single-Use Lubricant Used). Reikalinga priskirti vieną

iš atsakymų: taip, ne, nežinoma. Remiantis šios konkrečios priemonės nebuvimu (nenaudojimu)

5. Kateterio saugumo užtikrinimas (angl. Presence of Securement of the Catheter). Galima atsakyti

taip / ne.

6. Sterili uždara drenažo sistema (angl. Sterile Closed Drainage System) – taip/ne.

7. Šlapimo kateteris neatjungiamas (angl. Urinary Catheter Never Disconnected). Galimi atsakymo

variantai - taip, ne, nežinoma.

8. Šlapimo tėkmės obstrukcijos nėra, kateteris viršuje kojos (angl. Urinary Catheter Above the Leg

Avoiding Urinary Reflux). Galimi atsakymai: taip ir ne.

24

9. Šlapimo surinkimo maišas pakabintas šone prie lovos, žemiau lovos lygio (angl. Urinary

Collecting Bag below the level of the Bladder, hanging beside the bed) - taip / ne.

10. Surinkimo maišas užpildytas ne daugiau 75 % (angl. Urinary Collecting Bag with Less than 75%

of Capacity full). Reikalinga atžymėti taip / ne.

11. Kateterio indikacija (angl. Catheter Indication). Duoti variantai: chirurginė (angl. Surgical),

stebėsena (angl. Monitoring), ūmus šlapimo susilaikymas (angl. Acute Retention), pragulos (angl.

Pressure Ulcer), paciento reikalavimas ar gyvenimo pabaigos priežiūra (angl. Patient request or

end of life care), kita (angl. Other).

12. Kateterio tipas (angl. Catheter Type). Duoti variantai: įkišamieji (angl. Indwelling), užmaunamieji

(angl. Condom), protarpinė kateterizacija (angl. In-out method).

Kiekvienu atveju reikalinga pasirinkti labai konkretų atsakymo variantą, kas apsunkina

individualių atvejų vertinimą. Tam tikros priemonės tiesiog yra nenaudojamos (nenupirktos ar

neprieinamos) LSMUL KK VITS, ir visa tai pateikiama kaip vertinimas „ne“. Chlorheksidino atveju,

INICC anketose padaryta išimtis, kad punktai, siejami su šios medžiagos panaudojimu, gali būti

nevertinami.

Remiantis INICC pateikiama anketų pildymo metodika, stebėtojas turėtų vertinti ir pažymėti tik

tai, ką jis pats mato duotuoju momentu, arba kas yra atžymėta slaugytojų dokumentuose. Mūsų atveju, dar

buvo klausiama gydančių gydytojų, budinčių slaugytojų ir remtasi jų atsakymais tolygiai dokumentams.

Tyrime skaičiuoti panaudotų priemonių atvejų skaičiai ir dažniai procentais. Taip pat vertintas

sergamumas: VPN atvejų skaičius 1000-čiui ventiliacijos dienų, KI atvejų skaičius 1000-čiui CVK dienų

ir ŠPK –ŠOI atvejų skaičius 1000-čiui kateterizacijos dienų.

Sergamumas skaičiuotas pagal formulę :

Rizikos veiksnio sąlygotų HI atvejų skaičius

_________________________________ X 1000

Bendras rizikos dienų skaičius

Skaičiavimai atlikti MS Office Excel programa (2010 m).

25

3. TYRIMO REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS

3.1. Ventiliacinės pneumonijos prevencinio paketo taikymas VITS

LSMUL KK VITS reanimacijoje per stebėjimo laiką pacientų (atvejų), reikalingų ventiliacijos

buvo 76: spalio ir kovo mėnesiais po 10, lapkritį 13, gruodį 5, sausį 16, vasarį 22. Spalio, sausio ir vasario

mėnesiais 100 % pasitaikė invazinė ventiliacija (atitinkamai 10, 16 ir 22 atv.), o lapkritį bei kovą be

invazinio tipo stebėta dalis tracheostomų (3 atv. arba 23 % ir 1 atv. arba 10 %). Gruodį tracheostomų dalį

pakeitė neinvazinės ventiliacijos atvejai (3 atv. arba 60 %). Bendras pasiskirstymas procentais tyrimo

laikotarpiu pateikiamas 1 paveiksle.

1 paveikslas. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal ventiliacijos tipą procentais

2 paveikslas. Dirbtinių kvėpavimo takų pasiskirstymas procentais VITS

26

Intubacija, vertinama pagal kvėpavimo takus, pasiskirstė atitinkamai: spalį ir gruodį 100 % (10 atv.

ir 2 atv.) stebėta orotrachėjinė intubacija, lapkritį – 23 % (3 atv.) orotrachejinė, o kiti 10 atv. (77 %)

tracheostomos. Sausį ir vasarį apylygiai dalinosi orotrachėjiniai ir tracheostomos atvejai: 9 (56 %) ir 7 (44

%) pirmą mėnesį, 12 (55 %) ir 10 (45 %) antrą. Kovą pasitaikė visų trijų tipų intubacijos tipai:

orotrachėjinės 6 atv. (60 %), tracheostomos 3 atv. (30 %) ir nazotrachėjinės 1 atv. (10 %). Vyravo

orotrachėjinis būdas (žr. pav.2).

Kadangi visos prevencinės priemonės, sudarančios INNIC paketą yra atliekamos dirbtinai

ventiliuojamiems pacientams, atskirai pateikiama jų pritaikymo išraiška procentais (Lentelė Nr.1).

Lentelė Nr. 1 Dirbtinai ventiliuojamiems VITS pacientams taikytos priemonės procentais

Eilės Nr. Atvejų skaičius n = 66 %

1 Pusiau gulima pozicija: galvos pakėlimas 30 – 45 % 100

2 Pasirengimo atjungimui nuo dirbtinės ventiliacijos įvertinimas 100

3 Atlikta pilna burnos higiena antiseptiniu tirpalu 100

4 Skrandžio pertempimo vertinimas 100

5 Subgliotinis sekreto atsiurbimas 0

6 Išmatuotas endotrachėjinės manžetės slėgis virš 20 cm vandens stulpelio 100

7 Atlikta stresinių opų profilaktika 100

8 Kondensato ventiliacijos vamzdžiuose nebuvimas 100

9 GVT profilaktika 0

Galvūgalio pakėlimas 30 – 45 laipsnių tik lapkritį įvertintas 92 % , nes šį mėnesį pasitaikė vienas

atvejis, kuomet negalint atmesti kaklo slankstelio lūžimo, patyrusio traumą berniuko galvūgalis nebuvo

pakeltas. Kitais mėnesiais ventiliuojamiems pacientams galvūgalis rastas pakeltas 100 %. Kadangi

prevencinio paketo panaudojimo principuose kontraindikacija nevertinama, laikome, kad ši intervencija

LSMUL KK VITS atlikta 100 % [3].

Kasdien vizitacijos metu įvertinama kiekvieno paciento galimybė būti atjungtam nuo dirbtinės

ventiliacijos aparatų, todėl visais mėnesiais 100 % šis punktas atžymėtas „taip“ ir yra vertintas kaip 100

% atitiktis.

Remiantis slaugytojų dokumentacija, pilna burnos higiena antiseptiniu tirpalu buvo atlikta visiems

pacientams ir visais mėnesiais ši kategorija atitiko 100 %.

27

Skrandžio pertempimo nepasitaikė stebėti nė karto ir vėlgi vertintina kaip 100 % atitiktis paketui,

arba 0, jei atsakome į klausimą, ar stebimas skrandžio pertempimas. Ar skrandis nepertemptas LSMUL

KK VITS yra vertinama ne rečiau kaip kas 4 valandas.

Kiekvienam dirbtinai ventiliuojamam pacientui arba stebėjimo metu, arba remiantis slaugytojų

dokumentacija rastas išmatuotas endotrachėjinės manžetės slėgis virš 20 cm vandens stulpelio. Tačiau

skirtingus procentus INICC pateikiamose diagramose nulėmė ventiliacijos būdas: spalio, sausio ir vasario

mėnesiais fiksuota tik dirbtinė ventiliacija intubavus ligonį, todėl atitiktis 100 – procentinė, o kitais

mėnesiais būta ir neinvazinės ventiliacijos, tracheostomos atvejų, todėl rezultatai kovą 90 %, lapkritį 84 %

ir 40 % gruodį. Kadangi manžetės slėgio matavimas galimas tik intubuotiems ventiliuojamiems

pacientams, tai mes laikysime, kad kaip paketo atitiktis šis punktas vertintinas 100 %.

Stresinių opų profilaktika LSMUL KK VITS taip pat taikoma visiems intubuotiems dirbtinai

ventiliuojamiems pacientams, kas lėmė identiškus rezultatus kaip ir ankstesnėje kategorijoje: spalio,

sausio ir vasario mėnesiais 100 %, kovą 90 %, lapkritį 84 %, gruodį 40 %, ir vis dėlto laikytina, kad

punktas kaip profilaktika atliktas100 %.

Tokie patys rezultatai (ir dėl tų pačių priežasčių) kaip paskutinėse dvejose kategorijose gauti

kondensato nustatymo ventiliaciniuose vamzdžiuose atveju.

Giliųjų venų trombozės profilaktika ir subgliotinis sekreto atsiurbimas LSMUL KK VITS

neatliekamos, todėl 100 % visais mėnesiais atžymėta neigiamas arba 0 % atsakymas. INICC paruošti

prevenciniai paketai skirti visiems ITS, neišskiriant vaikų populiacijos atskirai. Remiantis naujausiomis

rekomendacijomis [9,16], GVT profilaktika nerekomenduotina vaikams be specialių indikacijų, o

subgliotinis atsiurbimas laikomas neišspręstu klausimu. Pvz., mažo diametro (<5,5 mm) skersmens

intubaciniai vamzdeliai su papildomu subgliotiniu kanalu negaminami. Kadangi mūsų tema yra

prevencinių paketo pritaikymas VITS, tai atitikimą prevenciniam paketui VPN išvengti galime vertinti

100 % visais mėnesiais.

Tyrimo metu sergamumas VPN buvo 0 1000-čiui ventiliacijos dienų, taip kad 100 % laikymasis

nustatytos tvarkos – griežtai peržiūrima galimybė atjungti nuo dirbtinės ventiliacijos apartų, atliekama

stresinių opų profilaktika ir burnos higiena, kondensato ventiliacijos vamzdžiuose nebuvimas, patikrinama

skrandžio pertempimo tikimybė, galvūgalio pakėlimas ir neinvazinių ventiliacijos priemonių taikymas

lemia tokį rezultatą. Tuo pačiu, tai nusako 100 % atitikimą prevenciniam paketui.

Kaip jau aptarta literatūros apžvalgoje, prevencinis paketas pritaikytas > 95 % pacientų pats tampa

įrodymais grįsta rekomendacija [3,9,10]. Deja, palyginti duomenų Lietuvoje nėra su kuo. Idealiu variantu,

reikėtų lyginti duomenis su INNIC metodika atliktų tyrimų duomenimis, tačiau tokių tyrimų kol kas

nerandama. Lygindami su suaugusiųjų ITS paketų pritaikymo procentais, mūsų atveju atitiktis buvusi

28

didžiausia – 100 % [17, 18, 22, 23, 35]. Lyginant su vaikų populiacija, LSMUL KK VITS išlaikyta

didesnė nei 95 % atitiktis paketui kaip ir aptartose JAV vykusiose studijose [12, 16, 27, 18]. Įdomu tai,

kad naujausias vieno VITS Argentinoje prevencinio paketo panaudojimas per dvejus metus sumažino

VPN sergamumą iki 0 1000-čiui ventiliacijos dienų [36]. Tyrimo metu LSMUL KK VITS nepasitaikė nė

vienos VPN, t.y. buvo 0 1000-čiui ventiliacijos dienų, kuo remiantis galima daryti prielaidą, jog

prevencinės intervencijos jau buvo taikomos nuo seniau.

3.2. Kraujo infekcijos prevencinio paketo pritaikymas VITS

2014 10 01 – 2015 03 31 LSMUL KK VITS su kraujo kateteriais gulėjo 209 asmenys (spalio mėn.

38, lapkritį 22, gruodį 33, sausį 39, vasarį 46, kovą 31), pačių kateterių atvejų pasitaikė 285: spalio mėn.

50, lapkritį 22, gruodį 42, sausį 56, vasarį 71, kovą 44. Toks skaičiaus neatitikimas atsirado dėl to, kad

vieni pacientai turėjo ne po vieną kateterį.

Krauju plintančios infekcijos INNIC anketa sudaryta ne tik iš prevencinių priemonių, bet ir tam

tikrų charakteristikų įvertinimo. Pradžioje apžvelgsime punktus, kurie daugiau nusakė naudojamų

priemonių charakteristiką ir technines skyriaus galimybes nei rekomenduojamas intervencijas.

Pirma, taikant prevencines priemones, svarbus vaidmuo tenka kateterio tipui. Bendras

pasiskirstymas tarp tiriamųjų pateikiamas 3 paveiksle. Tyrimo duomenimis, LSMUL KK VITS vyrauja

periferiniai kateteriai. Lapkričio mėnesį net 100 % pasitaikė periferiniai venos kateteriai. Spalį

pasiskirstymas buvo toks: periferiniai venos 41 atv. (82 %), periferinio arterinio 1 atv. (2 %), centrinis

šlaunies venos 6 atv. (12 %), laikinas hemodializei skirtas – 2 atv. (4 %). Gruodį situacija panaši -

periferiniai venos nustatyti 34 atv. (81 %), periferiniai arterijos 1 atv. (2 %), centrinis šlaunies venos 3

atv. (7 %), centrinis jungo venos 4 atv. (10 %). Sausį atžymėti periferiniai venos 40 atv. (71 %),

periferiniai arterijos 2 atv. (4 %), centrinis šlaunies venos 8 atv. (14 %), centrinis jungo ir poraktinės

venos po 3 atv. (po 5 %). Tokia pati struktūra išlieka vasarį, kur vėl didžiąją dalį užima periferiniai venos

kateteriai 44 atv. (62 %), periferiniai arterijos 5 atv. (7 %), centrinis šlaunies venos 17 atv. (24 %),

centrinis jungo – 2 atv. (3 %) ir poraktinės venos 1 atv. (1 %). Kovą be jau minėtų pasitaikė

implantuojamo ir Hickman katetrių po 4 atv. (bendrai 18 %), centrinės šlaunies ir jungo venos po 2 atv.

(10 %), periferinio arterijos – 3 atv. (7%), venos – 29 atv. (66 %).

CVK įvertinimui anketoje pateikiami keli variantai pagal punkcijos vietą (žr. 4 paveikslą).

Dažniausia CVK vieta buvo šlaunies vena, kas neprieštarauja naujausioms vaikams skirtoms

rekomendacijoms [7].

29

3 paveikslas. Kateterių, naudotų VITS pacientams, pasiskirstymas pagal tipus

4 paveikslas. CVK punkcijos vietos pasiskirstymas tiriamųjų tarpe

Antras svarbus aspektas, naudojamų (ar prieinamų) priemonių pasiskirstymas LSMUL KK VITS

per tyrimo laikotarpį. Kiekvienas kraujo kateteris turėjo būti įvertintas pagal kanalų skaičių (kaip minėta,

privalu rinktis vieną iš variantų 1/2/3). Mūsų atveju, nei karto nefiksuotas trikanalis kateteris, CVK buvo

vienkanaliai arba dvikanaliai, o periferiniai, nesant kitos galimybės, žymėti kaip vienkanaliai. Tai nulėmė,

kad didžiąją dalį sudarė vienų vartų kateteriai: lapkritį 100 %, kovą 95 %, spalį 92 %, gruodį 86 %, sausį

82 %, vasarį 75 % (viso buvo 33 dvikanaliai CVK ir 1 hemodializei skirtas dvikanalis kateteris).

Kitas punktas – tvarsčių tipas – nėra vertintinas vienareikšmiai. Tyrimo metu nustatyta, kad

permatomi tvarsčiai VITS naudojami dažniau: lapkritį ir spalį po 68 %, gruodį ir vasarį 74 %, kovą 77 %,

30

o sausį net 93 % atvejų. Gairėse nėra pateikiama, kad kažkuri priemonė būtų prastesnė, tiek austi, tiek

permatomi tvarsčiai nėra blogi, tačiau skiriasi tik austų ir permatomų tvarsčių priežiūros ir panaudojimo

rekomendacijos [7]. Dėl šios priežasties šis punktas nevertintinas kaip sudarantis paketą.

Anketoje taip pat tenka rinktis vieną jungties tipo variantų: trijų krypčių „laikroduko“ (angl.

Three Ways Stop Clock), su pertvara (angl. Split Septum) ir mechaninio vožtuvo (angl. Mechanical Valve).

LSMUL KK VITS iš šių priemonių naudojamas tik pirmasis variantas (tai yra 100 % panaudojimas). Kaip

ir iš galimų intraveninių konteinerių (stiklinio, pusiau standaus, išardomo) naudojamas tik stiklinis.

Kadangi kitų variantų nepateikiama, o kiekvienam kateteriui privaloma priskirti intraveninio konteinerio

rūšį, 100 % atžymėtas stiklo konteinerio tipas. Negalima pamiršti, kad po šiais skaičiais slepiasi

automatinės švirkštinės pompos (AŠP) naudojimo atvejai ir atvejai, kuomet kateteriu nelašėdavo jokia

gydomoji priemonė.

Išimtis, kaip užsiminta anksčiau, suteikiama su chlorheksidino tirpalu susijusioms kategorijoms,

kurių leista nepildyti. Ši dezinfekcijos priemonė nėra naudojama LSMUL KK ir todėl apskritai nevertinta.

Apžvelgus bendrą priemonių naudojimą ir/ ar nenaudojimą galima vertinti atliktas ir neatliktas

intervencijas. Tokiu būdu iš 14 anketos punktų, vertinti procentinį atitikimą paketui lieka 6. Duomenys

apibendrinti lentelėje Nr.2.

Lentelė Nr. 2. VITS pacientams su kraujo kateteriais taikytos prevencinės priemonės procentais

Eilės Nr. Atvejų skaičius n= 285 Proc.

1 Maksimalių apsaugos priemonių naudojimas CVK įvedimo metu 100

2 Vienkartinių plovimo priemonių kateteriams naudojimas 100

3 Kateterio būtinumas 98,6

4 Kateterio įvedimo datos atžymėjimas 99,7

5 Sterilių tvarsliavos priemonių panaudojimas 100

6 Sterilus tvarstis optimalios kokybės 99

Pasiskirstymas tarp kateterio įvedimo įprastomis ir maksimalios apsaugos sąlygomis sietinas su

kateterio tipu. Maksimalios apsaugos strategijos laikomasi įvedant ne periferinius kateterius – centrinius,

skirtus hemodializei ir pan.. Nors pagal rekomendacijas stebėtojas turi žymėti, „nežinoma“, jei nedalyvavo

kateterio įvedimo metu, tačiau pagal VITS vidaus tvarką visais centrinio kateterio įvedimo atvejais

laikomasi maksimalios apsaugos principo, ir tuo remiantis, atžymėta, kad ne periferinių katerių įvedimas

atliktas taikant maksimalią apsaugą. Lapkričio mėnesį pasitaikė tik periferiniai kateteriai, todėl ir nė vienu

atveju nenaudota maksimali apsauga įvedimo metu, t.y. 0 %. Spalio ir gruodžio mėnesiais po 16, sausį 25,

31

kovą 27 ir vasarį 30 % stebėtų kateterių įvedimo metu laikytasi maksimalios apsaugos principo, nes tai

buvo CVK. Taigi, jei vertintume tik CVK ir jų įvedimo metu naudojamas apsaugos priemones, tai

maksimalios apsaugos punktas gali būti vertintas kaip 100 % įvykdytas, nors bendrai tesiekia 20%.

Gamybiniu būdu paruoštos vienkartinės kateterio praplovimo priemonės LSMUL KK VITS

nenaudojamos, tačiau saugumo principo laikomasi kiekvienam pacientui skiriant naują vienkartinį švirkštą

ir atskirą fiziologinio tirpalo tarą. Dėl šios priežasties punktas vertintas 100 % atitiktimi.

LSMUL KK VITS griežtai peržiūrimas visų kateterių reikalingumas, ypatingai CVK atvejais.

Anketoje, į kurią reikalinga suvesti duomenis, kategorija užvadinta „kateterio būtinumas“ (angl. Catheter

necessary), todėl buvo vertinti visi kateteriai. Retai, bet pasitaikė atvejų, kuomet per periferinius

kateterius jau nieko nebuvo paskirta (viso 4 atvejai, arba 1,4 %). Spalį, gruodį, vasarį – 98 %, lapkritį ir

sausį – 95 % ir kovą 100 % kateterių buvo būtini. Tačiau, priemonę vertinant CVK atvejais, atžymimas

100 % atitikimas.

Sausio mėnesį pasitaikė vienas atvejis, kuomet nebuvo žinoma tiksli (periferinės venos) kateterio

įvedimo data. Tai buvo ką tik atkeltas iš kitos ligoninės pacientas. Visais kitais mėnesiais šis punktas

įvykdytas 100 % pacientų, bendras procentas lygus 99,7 %.

LSMU KL VITS visais atvejais naudojamos tik sterilios tvarstymo priemonės. Atkelti iš kitų vaikų

ligų skyrių, operacinės ir net kitų miestų, tikėtina – taip pat. Nesant atsakymo varianto „nežinoma“,

sprendžiant iš minėtų aplinkybių, rezultatuose vertinta kaip 100 % “taip” visais mėnesiais.

Vertinant griežtai sterilaus tvarsčio optimalią kokybę lapkritį 2 atv. (95 %), kovą ir gruodį po 1

atv. (97 %) nustatyti netvarkingi, nors ir švarūs tvarsčiai (abejais atvejais – austi (ang. gauze)). Tai buvo

pacientai, kuriems kateteris įvestas ne LSMUL KK VITS. Kitus mėnesius šis punktas atliktas 100 %, o

bendrai 99 %.

Apibendrinant duomenis, galime teigti, kad turėtų būti nereikšmingos hospitalinės infekcijos

išsivystymui kategorijos, nulemtos priemonių užsakymo politikos, ir kurių rezultatai buvo identiški 100 %

arba 0 %. Ir atvirkščiai, reikšmingos kategorijos, kuriose atsispindi skirtumai: tvarsčio kokybė, kateterio

įvedimo datos atžymėjimas. Bendrai atitikimas KI prevenciniam paketui galėtų būti vertintinas 99 %,

nepaisant svyravimų įvairiais mėnesiais nuo 95 % iki 100%.

LSMUL KK VITS tyrimo metu sergamumas CVK-KI buvo 4,6 /1000 kateterio dienų. Sausio

mėnesį, kuomet fiksuota KI atvejis, vieną kartą renkant duomenis nebuvo aiški kateterio įvedimo data

(minėtas atvejis - iš kitos ligoninės atkeltas pacientas) ir buvo net 83 CVK dienos. Žinoma, tai neleidžia

daryti apibendrinimų, daugiau pasvarstymus, kurie nukreipia ne tiek į prevencinių priemonių

nepritaikymą, kiek į pacientų būklės sunkumą – kas yra nepaneigiamas rizikos veiksnys bet kokiai HI

[1,3,4, 7].

32

Kaip ir VPN atveju, nėra pateikta tyrimų, kurie būtų atlikti pagal INNIC metodiką, rezultatų nei

Lietuvoje, nei pasaulyje. Kaip ir rekomenduojama, mūsų atveju paketas buvo pritaikytas > 95 %,

palyginus su suaugusiųjų ITS atliktų tyrimų – toks pats [3], o su vaikų – didesnis (pateiktuose rezultatuose

kalbama apie ne didesnį 90 % pritaikymą) [16, 26]. Sergamumas 4,6 /1000-čiui CVK dienų (atitinkamai

1,4 /100 ligonių) yra panašus į tyrimų priešintervencinius skaičius [12, 16, 26, 27], tačiau nesant kitų

atitinkamų sąlygų nelygintinas.

3.3. Šlapimo organų infekcijos prevencinio paketo pritaikymas VITS

Tyrimo laikotarpiu LSMU KL VITS užregistruota 63 šlapimo pūslės kateterizacijos atvejai, kai

kurie galimai kartotiniai dėl jau anksčiau aptartos tyrimo specifikos. LSMUL KK VITS naudoja tik Folio

(angl. Indwelling tipo) kateterius ir vertinti asmenys, kuriems jie buvo įvesti tyrimo metu.

ŠPK įvedimo indikacijos skyrėsi: spalio mėnesį 13 pacientų (86 %) indikacija ŠPK buvo stebėsena

(monitoravimas), kitiems dviem (po 7 %) kateteriai įvesti dėl buvusios chirurginės intervencijos ir

staigaus šlapimo susilaikymo. Lapkritį visi 6 pacientai (100 %) kateterizuoti stebėsenos indikacija. Gruodį

3 atv. (60 %) stebėsenos ir 2 atv. (40 %) po chirurginės intervencijos. Sausio mėn. didžioji dalis vėl

stebėsenos indikacija - 7 atv. (88 %), o staigaus susilaikymo - 1 atv. (12 %), vasarį atitinkamai 13 atv.

(81 %) ir 3 atv. (19 %). Kovo mėnesį – stebėsenos indikacijos 12 atv. (92 %), o chirurginės 1 atv. (8 %).

Kaip matome, dažniausia priežastis, kodėl VITS pacientai kateterizuoti, yra stebėsena (žr. 5 pav.), kas

kyla iš skyriaus specifikos.

5 paveikslas. Indikacijų šlapimo pūslės kateterio įvedimui pasiskirstymas procentais

33

Prevenciniu paketu galime laikyti 9 vertintus punktus. Apibendrinti duomenys pateikiami lentelėje

Nr. 3. Kaip matome, visais atvejais buvo indikacija pacientui įvesti ŠPK, taip pat buvo kasdien vertinama,

ar išliko kateterio reikalingumas.

Šlapimo kateterio (Folio) įvedimo metu laikytasi maksimalios apsaugos priemonių standarto (pildymo

lapuose buvo išvardinta: pirštinių, sterilaus užtiesalo, odos antiseptiko naudojimas). Kaip minėta tyrimo

metodikoje, rekomenduojama vertinti tik stebimą procedūrą, tačiau mūsų atveju laikytasi pozicijos, kad

viskas atlikta pagal skyriuje apibrėžtą tvarką. Tokiu būdu visais atvejais (100 %) atžymėta ne “nežinoma”,

bet “taip”.

Kateterio saugumo užtikrinimas įvertintas 100 % „taip“ visais mėnesiais. VITS naudojami tik Folio

kateteriai, pacientai, kurių būklė nėra stabili ir jie reikalingi sekimo, yra nejudantys, todėl nors

nepritvirtinami prie odos lipnia juostele, kateteriai stebėjimo metu laikėsi tvirtai.

Lentelė Nr. 3

Eilės Nr. Atvejų skaičius n= 63 Proc.

1 Kateterio reikalingumas 100

2 Įvedimo metu laikytasi maksimalios apsaugos priemonių standarto 100

3 Vienkartinio naudojimo lubrikantas 0

4 Kateterio saugumo užtikrinimas 100

5 Sterili uždara drenažo Sistema 100

6 Šlapimo kateteris niekada neatjungiamas 100

7 Šlapimo tėkmės obstrukcijos nėra, kateteris viršuje kojos 36*

8 Šlapimo surinkimo maišas pakabintas šone prie lovos, žemiau lovos lygio 100

9 Surinkimo maišas užpildytas ne daugiau 75 % 100

* Tyrimo metu 36 % atvejų kateteris rastas perkeltas virš kojos, tačiau nė karto nefiksuota obstrukcija.

ŠOI išvengti skirtame pakete taip pat pasitaikė intervencija, sietina su specifinėmis priemonėmis –

tai vienkartinio lubrikanto naudojimas įvedant kateterį. Kadangi tokios priemonės LSMU LK VITS neturi,

tai ir procentaliai atitikimo nėra (0 %). Tačiau savaime suprantama, kad gelis yra naudojamas įvedant

kateterį, bet tokio pasirinkimo atsakymuose nėra. Vis dėlto teisingiau būtų vertinti ne taip kategoriškai,

nes jei laikomasi sterilumo principo įvedant ŠPK, tai ir gelis naudojamas laikanti atitinkamo atsargumo.

Tokiu būdu į šią kategoriją neatsižvelgiama vertinant paketo panaudojimo procentą.

Atvirkštiniu variantu vienkartiniam lubrikantui galime laikyti uždarą drenažo sistemą, kuri

naudojama visiems pacientams (t.y. 100 %), kurie turi įvestą šlapimo pūslės kateterį. Žinia, įvestas

34

kateteris kelia didesnę riziką HI atsirasti nei protarpinė kateterizacija, tačiau reanimacijoje paprastai

ligoniai gydomi trumpą laiką, yra sunkios būklės ir tokios intervencijos nauda viršija žalą.

Kateteriai VITS neatjungiami, išskyrus atvejus, kai dėl atsiradusios infekcijos, reikalinga paimti

šlapimo pasėlį. Kadangi tyrimo metu tokia procedūra nestebėta, atžymėta “taip” visais atvejais visus

mėnesius ir vertinta kaip 100 % atitiktis prevenciniam paketui išvengti ŠOI. Dvi sekančios intervencijos -

šlapimo surinkimo maišas pakabintas šone prie lovos, žemiau lovos lygio ir užpildytas ne daugiau 75 %

buvo stebimas visais atvejais per visą tyrimo laikotarpį.

Punktas „Šlapimo tėkmės obstrukcijos nėra, kateteris viršuje kojos“ sukelia tam tikrų

prieštaravimų. Galimi atsakymai: taip ir ne. Lapkričio mėnesį tik 6 % (1 atv.), lapkritį ir kovą – po 15 %,

vasarį 43 %, gruodį 60 %, sausį 87 % (iš viso 36 %) stebėtas šlapimo kateterio vamzdelio pakėlimas virš

kojos. Klausimas, ar galima praktiką dėti vamzdelį po koja laikyti sukeliančia obstrukciją, tačiau pati

formuluotė įpareigoja atžymėti šį faktą, kas ir nulėmė žemus rezultatus. VITS dažniausiai nekelia

kateterio vamzdelio viršum kojos, nors pagal vaizdą, obstrukcijos nestebėta nė vienu atveju, arba vėl

100%.

Nepaisant vienkartinio lubrikanto nebuvimo skyriuje ir retai perkeliamo šlapimo surinkimo

vamzdelio virš paciento kojos, tyrimo metu VITS nė karto nepasitaikė šlapimo organų HI, t.y.

sergamumas lygus 0 1000 – čiui kateterio dienų. Tikėtina, kad maksimalių apsaugos priemonių

panaudojimas kiekvieno įvedimo metu, griežtas kateterio reikalingumo vertinimas ir tinkamos indikacijos,

šlapimo maišo surinkimo laikymas šalia lovos neviršijant 75 % perpildymo, taip pat sterilios uždaros

sistemos naudojimas yra pakankamas apsaugoti pacientus. Iš rezultatų išplaukia, kad atitikimas paketui

yra ne 36% ar 0% (pagal viskas arba nieko principą), bet turėtų būti ne mažesnis 95 %. Galimai 100 %,

jei vertinsime pirmą teiginio dalį - obstrukcijos nebuvimą, o ne vamzdelio poziciją.

Kadangi panašaus tyrimo Lietuvoje neatlikta, o užsienio literatūroje pateiktuose VITS tyrimuose

akcentuojama prevencinių paketų įtaka ŠPK- ŠOI dažnio dinamikai [32], duomenų palyginimas yra

apsunkintas. Pagal turimus duomenis (dvejose kohortinėse studijose pateikti procentai > 95% [33] ir 90 %

[34]), LSMUL KK VITS atitiktis yra panaši ir galimai didesnė.

-----------------------------------------------------------------

LSMUL KK VITS nenaudoja tam tikrų priemonių, kurios įtrauktos į paketus: vienkartinė

kateterių plovimo priemonė CVK atveju, vienkartinis lubrikantas vedant ŠPK, subgliotinis atsiurbimas

35

ir GVT profilaktika siekiant išvengti VPN. Tai apsunkina vertinimą „viskas arba nieko“ principu –

tokiu būdu reikštų, kad visi trys paketai pritaikyti 0%. Atsižvelgiant į tai, kad intervencija neatlikta ne

dėl aplaidumo, o dėl techninių ar ekonominių galimybių, jis pasirinktas nevertinti. Tokiu būdu, visais

atvejais prevencinių paketų pritaikymo procentas viršijo 95 rekomenduojamus procentus. Iš kitos

pusės, tyrimo metu VPN, ŠPK- ŠOI nepasitaikė nė vieno atvejo, o CVK-KI – vienas, kas rodo, kad

prevencinės priemonės turėjo būti pritaikytos pakankamu procentu, ir tikėtina, ilgesnį laiką nei tyrimo

laikotarpis.

36

IŠVADOS

1. Naujausiose VPN, CVK-KI, ŠPK-ŠOI rekomendacijose stebime duomenų apie pediatrinius

pacientus trūkumą. Visais atvejais rekomenduotinas bendrų prevencinių priemonių įgyvendinimas

kaip saugios kultūros kūrimas, rankų higienos laikymasis, HI infekcijų greitas pastebėjimas,

savalaikis gydymas ir duomenų apskaita, taip pat pateikiamos tam tikros specifinės

rekomendacijos. Ne viena studija su suaugusiais asmenimis įrodė, kad prevenciniai paketai

reikšmingai mažina HI pasireiškimą. Nors vaikų amžiuje atlikta mažiau panašių studijų, rezultatai

rodo tokią pačią teigiamą prevencinių priemonių paketų įtaką VPN, CVK-KI, ŠPK-ŠOI dažnio

mažėjimui kaip ir suaugusiems.

2. VPN prevencinių priemonių paketo pritaikymo dažnis 2014.10.01 – 2015.03.31 LSMUL KK

VITS įvertintas 100 %, CVK-KI - 99 % (nepaisant svyravimų įvairiais mėnesiais nuo 95 % iki

100%), ŠPK-ŠOI - 100 %, arba visais atvejais, kaip rekomenduojama - daugiau 95 %.

3. Sergamumas VPN tyrimo laikotarpiu buvo 0 1000 – čiui ventiliacijos dienų, ŠPK-ŠOI 0 1000 –

čiui šlapimo pūslės kateterio dienų, o CVK-KI 4,6 1000-čiui centrinės venos kateterio dienų.

37

PRAKTINĖS REKOMEDACIJOS

Siūloma įdiegti nuolatinę HI prevencinių priemonių ir sergamumo stebėseną slaugos praktikoje

daugiaprofilinėje ligoninėje.

38

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Gurskis V. Sergamumas hospitalinėmis infekcijomis bei mirštamumas nuo jų Lietuvos vaikų

intensyviosios terapijos skyriuose. Kauno medicinos universitetas, daktaro disertacija. Kaunas,

2010 m. Prieiga per internetą (žr. 2015 11 02): http://vddb.laba.lt/fedora/get/LT-eLABa-

0001:E.02~2010~D_20100126_083754-75310/DS.005.0.01.ETD

2. Ašembergienė J., Gurskis V., Kondratas T. Hospitalinės infekcijos Lietuvos reanimacijos

ir intensyviosios terapijos skyriuose: nacionalinės Hospitalinių infekcijų epidemiologinės

priežiūros 2009–2011 m. rezultatai. Visuomenės sveikata, 2013, 1 (60)58- 66 p. Prieiga per

internetą (žr. 2015 11 02):

http://www.hi.lt/uploads/pdf/visuomenes%20sveikata/2013.1%2860%29/VS%202013%201%286

0%29%20ORI%20S%20Hospitalines%20infekcijos.pdf

3. Resar R, Griffin FA, Haraden C, Nolan TW. Using Care Bundles to Improve Health Care Quality.

IHI Innovation Series white paper. Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare

Improvement; 2012. (Available on www.IHI.org). Prieiga per internetą (žr. 2015 10 24):

http://c.ymcdn.com/sites/www.cmgma.com/resource/resmgr/article-IHI_Using_Bundles_Wh.pdf

4. Gould C.V., Umscheid C.A., Agarwal R.K., Kuntz G., Pegues D.A. et.al. and the Healthcare

Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Guideline For Prevention Of

Catheter-Associated Urinary Tract Infections 2009. Prieiga per internetą (žr. 2015 09 23):

http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/cauti/cautiguideline2009final.pdf

5. Tablan O.C. Anderson L.J., Besser R., Bridges C., Hajjeh R. Recommendations of CDC and the

Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee Guidelines for Preventing Health-

Care-Associated Pneumonia 2003. March 26, 2004 / 53(RR03); Prieiga per internetą (žr. 2015 10

24): http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5303a1.htm

6. O'Grady N.P., Alexander M., Burns L.A., Dellinger E.P., Garland J., et.al. and the Healthcare

Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Guidelines for the Prevention of

Intravascular Catheter-Related Infections 2011. Prieiga per internetą (žr. 2015 09 23):

http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf

7. Marschall J., Mermel L., Fakih M., Hadaway L., Kallen A. et al. SHEA/IDSA Practice

Recommendation Strategies to Prevent Central Line–Associated Bloodstream Infections in Acute

Care Hospitals: 2014 Update. Infection Control and Hospital Epidemiology . Vol. 35, No. 7 (July

http://vddb.laba.lt/fedora/get/LT-eLABa-0001:E.02~2010~D_20100126_083754-75310/DS.005.0.01.ETD

http://vddb.laba.lt/fedora/get/LT-eLABa-0001:E.02~2010~D_20100126_083754-75310/DS.005.0.01.ETD

http://www.hi.lt/uploads/pdf/visuomenes%20sveikata/2013.1%2860%29/VS%202013%201%2860%29%20ORI%20S%20Hospitalines%20infekcijos.pdf

http://www.hi.lt/uploads/pdf/visuomenes%20sveikata/2013.1%2860%29/VS%202013%201%2860%29%20ORI%20S%20Hospitalines%20infekcijos.pdf

http://www.ihi.org/

http://c.ymcdn.com/sites/www.cmgma.com/resource/resmgr/article-IHI_Using_Bundles_Wh.pdf

http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/cauti/cautiguideline2009final.pdf

http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5303a1.htm

http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf

39

2014). Prieiga per internetą (žr. 2015 09 23):

http://digitalcommons.wustl.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=4453&context=open_access_pubs

8. Lo E., Nicolle L.E.E., Coffin S.E., Gould C. Et al. SHEA/IDSA Practice Recommendation

Strategies to Prevent Catheter-Associated Urinary Tract Infections in Acute Care Hospitals: 2014

Update. Infection Control and Hospital Epidemiology . Vol. 35, No. 5 (May 2014). Prieiga per


http://www.icpsne.org/SHEA%202014%20Updated%20CAUTI%20Prevention%20Guidelines%2

0%281%29.pdf

9. Klompas M., Branson R., Eichenwald E.C., Greene L.R. et.al. SHEA/IDSA Practice

Recommendation Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in Acute Care Hospitals:

2014 Update. Infection Control and Hospital Epidemiology. Vol. 35, No. 8 (August 2014). Prieiga

per internetą (žr. 2015 09 23):


10. Cardo D., Dennehy P.H., Halverson P., Fishman N., Kohn M., Murphy C. L., Whitley R.J., and

HAI Elimination White Paper Writing Group. Moving toward Elimination of

Healthcare‐Associated Infections: A Call to Action Infection Control and Hospital Epidemiology :

Vol. 31, No. 11 (November 2010). Prieiga per internetą (žr. 2015 10 24):

http://www.jstor.org/stable/10.1086/656912

11. Bennett & Brachman's Hospital Infections. 6th ed. Edited by William R. Jarvis. Philadelphia:

Wolters Kluwer, 2013. 776 pp. Prieiga per internetą (žr. 2015 10 24):

http://cid.oxfordjournals.org/content/early/2014/11/10/cid.ciu827.full

12. Patrick S.W. , Kawai A.T., Kleinman K., Jin R., Vaz L., et.al. Health Care-Associated Infections

Among Critically Ill Children in the US, 2007–2012. Pediatrics: Vol. 134, No. 4, October 1, 2014.

Prieiga per internetą (žr. 2015 11 02):

http://pediatrics.aappublications.org/content/134/4/705

13. Hospitalinių infekcijų prevencijos ir valdymo indikatoriai. Metodinės rekomendacijos. Vilnius,

2015, Higienos institutas. Prieiga per internetą (žr. 2015 12 08):

http://www.hi.lt/uploads/pdf/leidiniai/Rekomendacijos/Hospitaliniu_infekciju_prevencijos_rekom

endacijos.pdf

14. Michalkevičienė R. Chirurginio profilio slaugytojų žinių apie hospitalines infekcijas vertinimas.

Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Slaugos fakultetas, Slaugos ir rūpybos katedra, magistro

darbas. Kaunas, 2015 m. –86 p. Prieiga per internetą (žr. 2015 11 02):

http://talpykla.elaba.lt/elaba-fedora/objects/elaba:8599240/datastreams/MAIN/content


http://www.icpsne.org/SHEA%202014%20Updated%20CAUTI%20Prevention%20Guidelines%20%281%29.pdf

http://www.icpsne.org/SHEA%202014%20Updated%20CAUTI%20Prevention%20Guidelines%20%281%29.pdf





http://pediatrics.aappublications.org/content/134/4/705

http://www.hi.lt/uploads/pdf/leidiniai/Rekomendacijos/Hospitaliniu_infekciju_prevencijos_rekomendacijos.pdf

http://www.hi.lt/uploads/pdf/leidiniai/Rekomendacijos/Hospitaliniu_infekciju_prevencijos_rekomendacijos.pdf

http://talpykla.elaba.lt/elaba-fedora/objects/elaba:8599240/datastreams/MAIN/content

40

15. Jeloza N. Hospitalinės infekcijos ir jų valdymo galimybės rajonų ir apskričių ligoninėse Kauno

medicinos universitetas, visuomenės vadybos katedra, magistro darbas. 2007 m. Prieiga per


http://vddb.library.lt/fedora/get/LT-elaba-0001:E.02~2007~D_20070803.120806-

43554/DS.005.0.02.ETD

16. Cooper VB, Haut C. Preventing ventilator-associated pneumonia in children: an evidence-based

protocol. Crit Care Nurse. 2013 Jun;33(3):21-9; quiz 30. doi: 10.4037/ccn2013204. Prieiga per

internetą (žr. 2015 11 02): http://ccn.aacnjournals.org/content/33/3/21.long

17. Morrow B.M., Argent A.C., JEENA P.M., Green R. J. Guideline For The Diagnosis, Prevention

And Treatment Of Paediatric Ventilator-Associated Pneumonia. Panafrican Medical Journal:

2009, vol.99, n.4. Prieiga per internetą (žr. 2015 11 02):

http://www.scielo.org.za/scielo.php?pid=S025695742009000400022&script=sci_arttext&tlng=pt

18. Munro N., Ruggiero M. et. al. Ventilator-Associated Pneumonia Bundle Reconstruction for Best

Care. Advanced Critical Care: Vol.25, No 2, pp. 163 – 175. Prieiga per internetą (žr. 2015 09 24):

http://www.aacn.org/WD/CETests/Media/ACC4322.pdf

19. The Joint Commission. Preventing Central Line–Associated Bloodstream Infections: A Global

Challenge, a Global Perspective. Oak Brook, IL: Joint Commission Resources, May 2012. Prieiga

per internetą (žr. 2015 11 02): http://www.PreventingCLABSIs.pdf.

20. Miller M.R., Niedner M.F., Huskins W.C. et. al. and the National Association of Children's

Hospitals and Related Institutions Pediatric Intensive Care Unit Central Line–Associated

Bloodstream Infection Quality Transformation Teams. Reducing PICU Central Line–Associated

Bloodstream Infections: 3-Year Results. Pediatrics: Vol. 128 No. 5 November, 2011. Prieiga per

internetą (žr. 2015 11 02): http://pediatrics.aappublications.org/content/128/5/e1077

21. De Mello MJ, de Albuquerque Mde F, Lacerda HR, Barbosa MT, de Alencar Ximenes RA. Risk

Factors for Healthcare-Associated Infection in a Pediatric Intensive Care Unit. Pediatric critical

Care madicine: 2010 Mar;11(2) . Prieiga per internetą (žr. 2015 10 24):

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19794325

22. Morris A.C., Hay A.W., Swann D.G., Everingham K. et al. Reducing Ventilator-Associated

Pneumonia in Intensive Care: Impact of Implementing a Care Bundle. Critical Care Medicine:

October 2011, Vol.39, Issue 10. Prieiga per internetą (žr. 2015 11 02):

http://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/2011/10000/Reducing_ventilator_associated_pneum

onia_in.2.aspx

http://vddb.library.lt/fedora/get/LT-elaba-0001:E.02~2007~D_20070803.120806-43554/DS.005.0.02.ETD

http://vddb.library.lt/fedora/get/LT-elaba-0001:E.02~2007~D_20070803.120806-43554/DS.005.0.02.ETD



http://ccn.aacnjournals.org/content/33/3/21.long

http://www.scielo.org.za/scielo.php?pid=S025695742009000400022&script=sci_arttext&tlng=pt

http://www.aacn.org/WD/CETests/Media/ACC4322.pdf

http://www.preventingclabsis.pdf/

http://pediatrics.aappublications.org/content/128/5

http://pediatrics.aappublications.org/content/128/5/e1077

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=de%20Mello%20MJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19794325

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=de%20Albuquerque%20Mde%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19794325

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lacerda%20HR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19794325

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Barbosa%20MT%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19794325

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=de%20Alencar%20Ximenes%20RA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19794325




http://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/2011/10000/Reducing_ventilator_associated_pneumonia_in.2.aspx

http://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/2011/10000/Reducing_ventilator_associated_pneumonia_in.2.aspx

41

23. Rello J., Lode H., Cornaglia G., Masterton R., The VAP Care Bundle Contributors. A European

Care Bundle For Prevention Of Ventilator-Associated Pneumonia. Intensive care Medicine: May

2010, Volume 36, Issue 5. Prieiga per internetą (žr. 2015 10 03):

http://link.springer.com/article/10.1007/s00134-010-1841-5#/page-1

24. Bigham M.T.,Amato R., Bondurrant P., Fridriksson J. et al. Ventilator-Associated Pneumonia in

the Pediatric Intensive Care Unit: Characterizing the Problem and Implementing a Sustainable

Solution. The Journal of Pediatrics: April 2009 Volume 154, Issue 4. Prieiga per internetą (žr.

2015 11 02): http://www.jpeds.com/article/S0022-3476%2808%2900895-0/fulltext

25. O'Keefe-McCarthy, S., Santiago, C. and Lau, G. (2008), Ventilator-Associated Pneumonia

Bundled Strategies: An Evidence-Based Practice. Worldviews on Evidence-Based Nursing,

5: 193–204. doi: 10.1111/j.1741-6787.2008.00140.x Prieiga per internetą (žr. 2015 11 02):

http://onlinelibrary.wiley.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/doi/10.1111/j.1741-

6787.2008.00140.x/full

26. Edwards JD, Herzig CT, Liu H, Pogorzelska-Maziarz M, Zachariah P, Dick AW, Saiman L, Stone

PW, Furuya EY. Central line-associated blood stream infections in pediatric intensive care units:

Longitudinal trends and compliance with bundle strategies. Am J Infect Control. 2015 May

1;43(5):489-93. doi: 10.1016/j.ajic.2015.01.006. Prieiga per internetą (žr. 2015 11 02):

http://www.sciencedirect.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/science/article/pii/S01966553150001

27?np=y

27. Smulders CA, van Gestel JP, Bos AP. Are Central Line Bundles And Ventilator Bundles Effective

in Critically Ill Neonates and Children? Intensive Care Med. 2013 Aug;39(8):1352-8. doi:

10.1007/s00134-013-2927-7. Epub 2013 Apr 25. Prieiga per internetą (žr. 2015 11 02):

http://link.springer.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/article/10.1007/s00134-013-2927-

7/fulltext.html#CR39

28. Brierley J, Highe L, Hines S, Dixon G. Reducing VAP By Instituting A Care Bundle Using

Improvement Methodology in a UK Paediatric Intensive Care Unit. Eur J Pediatr. 2012

Feb;171(2):323-30. doi: 10.1007/s00431-011-1538-y. Epub 2011 Aug 11. Prieiga per internetą (žr.

2015 11 02): http://link.springer.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/article/10.1007/s00431-

011-1538-y/fulltext.html#Fig4

29. Clarke K., Tong D., Pan Y., Easley K.A. et. al. Reduction in Catheter-Associated Urinary Tract

Infections by Bundling Interventions. International Journal for Quality Health

Care. 2013;25(1):43-49. Prieiga per internetą (žr. 2015 09 24):

http://www.medscape.com/viewarticle/779178

http://link.springer.com/journal/134/36/5/page/1

http://link.springer.com/article/10.1007/s00134-010-1841-5#/page-1

http://www.jpeds.com/issue/S0022-3476%2809%29X0003-X

http://www.jpeds.com/article/S0022-3476%2808%2900895-0/fulltext

http://onlinelibrary.wiley.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/doi/10.1111/j.1741-6787.2008.00140.x/full

http://onlinelibrary.wiley.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/doi/10.1111/j.1741-6787.2008.00140.x/full

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/pubmed/?term=Edwards%20JD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25952048

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/pubmed/?term=Herzig%20CT%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25952048

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/pubmed/?term=Liu%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25952048

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/pubmed/?term=Pogorzelska-Maziarz%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25952048

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/pubmed/?term=Zachariah%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25952048

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/pubmed/?term=Dick%20AW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25952048

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/pubmed/?term=Saiman%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25952048

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/pubmed/?term=Stone%20PW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25952048

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/pubmed/?term=Stone%20PW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25952048

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/pubmed/?term=Furuya%20EY%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25952048

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/pubmed/25952048

http://www.sciencedirect.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/science/article/pii/S0196655315000127?np=y

http://www.sciencedirect.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/science/article/pii/S0196655315000127?np=y

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/pubmed/?term=Smulders%20CA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23615702

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/pubmed/?term=van%20Gestel%20JP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23615702

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/pubmed/?term=Bos%20AP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23615702


http://link.springer.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/article/10.1007/s00134-013-2927-7/fulltext.html#CR39

http://link.springer.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/article/10.1007/s00134-013-2927-7/fulltext.html#CR39

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/pubmed/?term=Brierley%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21833496

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/pubmed/?term=Highe%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21833496

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/pubmed/?term=Hines%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21833496

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/pubmed/?term=Dixon%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21833496


http://link.springer.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/article/10.1007/s00431-011-1538-y/fulltext.html#Fig4

http://link.springer.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/article/10.1007/s00431-011-1538-y/fulltext.html#Fig4

http://www.medscape.com/viewarticle/779178

42

30. Gambles S., Lawes K. Multidisciplinary Implementation of CAUTI Bundle in a Medium Sized

Tertiary Academic Medical Center. Critical care Medicine: December 2013,Vol. 41, Issue 12.

Prieiga per internetą (žr. 2015 09 24):

http://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/2013/12001/823___Multidisciplinary_Implementatio

n_of_CAUTI.779.aspx

31. Saint S., Omsted R.N., Fakih M.G.,, Kowalski C.P. et. al. Translating Health Care–Associated

Urinary Tract Infection Prevention Research into Practice via the Bladder Bundle. Jt Comm J Qual

Patient Saf. 2009 Sep; 35(9): 449–455. Prieiga per internetą (žr. 2015 09 24):

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2791398/

32. Andreessen L., Wilde M.H., Herendeen P. Preventing Catheter-Associated Urinary Tract

Infections in Acute Care: The Bundle Approach. Journal of Nursing Care Quality: July/September

2012 - Volume 27 - Issue 3 - p 209–217. Prieiga per internetą (žr. 2015 09 24):

http://journals.lww.com/jncqjournal/Abstract/2012/07000/Preventing_Catheter_Associated_Urinar

y_Tract.4.aspx

33. Davis F.K., Colebaugh A.M., Eithun B.L. , Klieger S.B. et. al. Reducing Catheter-Associated

Urinary Tract Infections: A Quality-Improvement Initiative. Pediatrics Vol. 134 No. 3 September

1, 2014. Prieiga per internetą (žr. 2015 11 02):


34. Amine A.E.K., Helal M.O.M., Bakr W.M.K. Evaluation of an intervention Program To Prevent

Hospital-Acquired Catheter-Associated Urinary Tract Infections in an ICU in a Rural Egypt

Hospital. GMS Hyg Infect Control. 2014; 9(2): Doc15. Prieiga per internetą (žr. 2015 09 24):


35. Morris AC, Hay AW, Swann DG, et. al. Reducing Ventilator-Associated Pneumonia in Intensive

Care: Impact of Implementing a Care Bundle. Crit Care Med. 2011 Oct;39(10):2218-24. doi:

10.1097/CCM.0b013e3182227d52. Prieiga per internetą (žr. 2015 11 02):


36. De Cristofano A, Peuchot V, Canepari A, Franco V, Perez A, Eulmesekian P. Implementation of a

Ventilator-Associated Pneumonia Prevention Bundle in a Single PICU. Pediatr Crit Care Med.

2016 Apr 1. [Epub ahead of print] Prieiga per internetą (žr. 2015 11 02):


http://journals.lww.com/ccmjournal/toc/2013/12001

http://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/2013/12001/823___Multidisciplinary_Implementation_of_CAUTI.779.aspx

http://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/2013/12001/823___Multidisciplinary_Implementation_of_CAUTI.779.aspx

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Saint%20S%5Bauth%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Fakih%20MG%5Bauth%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kowalski%20CP%5Bauth%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&retmode=ref&cmd=prlinks&id=19769204

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&retmode=ref&cmd=prlinks&id=19769204


http://journals.lww.com/jncqjournal/toc/2012/07000

http://journals.lww.com/jncqjournal/toc/2012/07000

http://journals.lww.com/jncqjournal/Abstract/2012/07000/Preventing_Catheter_Associated_Urinary_Tract.4.aspx

http://journals.lww.com/jncqjournal/Abstract/2012/07000/Preventing_Catheter_Associated_Urinary_Tract.4.aspx

http://pediatrics.aappublications.org/search?author1=Katherine+Finn+Davis&sortspec=date&submit=Submit

http://pediatrics.aappublications.org/search?author1=Ann+M.+Colebaugh&sortspec=date&submit=Submit

http://pediatrics.aappublications.org/search?author1=Benjamin+L.+Eithun&sortspec=date&submit=Submit

http://pediatrics.aappublications.org/search?author1=Sarah+B.+Klieger&sortspec=date&submit=Submit



http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/pubmed/?term=Morris%20AC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21666444

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/pubmed/?term=Hay%20AW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21666444

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/pubmed/?term=Swann%20DG%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21666444



http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/pubmed/?term=Peuchot%20V%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27043995

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/pubmed/?term=Canepari%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27043995

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/pubmed/?term=Franco%20V%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27043995

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/pubmed/?term=Perez%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27043995

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/pubmed/?term=Eulmesekian%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27043995



43

PRIEDAI

Priedas Nr. 1. Rekomendacijos, skirtos vaikų VPN išvengti

Rek-jos Paaiškinimas Intervencijos Įrodymų

lygmuo

Pagrindinės

praktikos

Yra duomenų, kad praktika

mažina VPN pasireiškimą

ir

yra minimali rizika

pakenkti; potenciali nauda

nusveria žalą.

Naudoti neinvazinę teigiamo slėgio ventiliaciją atitinkamai

Įvertinti ekstubacijos galimybę kasdien naudojant

spontaninio kvėpavimo bandymus pacientams be

kontraindikacijų

Vengti neplanuotų ekstubacijų

Reguliariai atlikti burnos higieną (dantų šepetėliu ar marle jei

nėra dantų)

Pakelti galvūgalį 30˚ –45

Keisti ventiliatoriaus plokštes tik jei matomai išteptos ar

blogai funkcionuoja

Naudoti manžetinius endotrachėjinius vamzdžius

Apsaugoti, kad kondensatas nepasiektų paciento

Vidutinis

Vidutinis

Žemas

Žemas

Žemas

Vidutinis

Žemas

Žemas

Specialūs

metodai

Nežinomas poveikis VPN

išsivystymo dažniui, tačiau

žalos rizika yra minimali.

Patartina apsvarstyti

įgyvendinimą, jei VPN

atvejų nemažėja, net

taikant pagrindinės

praktikos

įrankius.

Kasdien pertraukti sedaciją

Probiotikų vartojimas

Panaudoti endotrachėjinius vamzdelius su subglotiniais

sekrecijos drenažo vartais vyresniems pacientams, kuriems

tikėtina reikės ilgesnės nei 48 ar 72 val. mechaninės

ventiliacijos.

Vidutinis

Žemas

Žemas

Paprastai

nerekomendu

ojama

Nežinoma įtaka VPN

dažniui ir nėra duomenų

apie riziką.

Nuolatinės burnos priežiūra su antiseptikais. Žemas

Gali būti žalinga; rizikos-

naudos balansas

nėra palankus

intervencijoms, nebent

specialiai indikuotina

dėl kitų priežasčių nei

VPN prevencija

Histamino -2 receptoriaus antagonistų vartojimas

Profilaktikai skirti plataus veikimo spektro antibiotikus

Kasdieniai spontaninio kvėpavimo bandymai

Kasdienės sedacijos pertraukos

Vidutinis

Vidutinis

Žemas

Žemas

Nerekomenduotina, nes

tinkami produktai nėra

prieinami arba patvirtinti

naudojimui šioje

populiacijoje

Profilaktikai naudojami probiotikai ir sinbiotikai

Endotrachėjiniai vamzdeliai su subgliotiniais sekrecijos

drenažo vartais

Sidabru-dengti endotrachėjiniai vamzdeliai

Žemas

Nėra

Nėra

44

Priedas Nr. 2. Rekomendacijos, skirtos vaikų CVK -KI išvengti

Rek-jos Paaiškinimas Intervencijos Rek-jos

lygmuo

Pagrindinės

praktikos

Yra duomenų, kad

praktika mažina

infekcijos pasireiškimą,

yra minimali rizika

pakenkti; potenciali

nauda nusveria žalą.

A) Prieš įvedimą rekomenduojama:

Turėti prieš akis indikacijų CVK sąrašą

Įvesti CVK turėtų tik atitinkamai paruoštas personalas

Kasdieniam apiplovimui visų virš dviejų mėnesių pacientų naudoti

chlorheksidino preparatus

B) Įvedimo metu:

Turėti matomoje vietoje proceso priemonių sąrašą

Būtina rankų higiena, nesvarbu, kad yra naudojamos pirštinės

Vengti femoralinės venos kateterizavimo suaugusiems, tačiau

vaikams – ši rekomendacija neprivaloma

Įvedimo priemonės turėtų būti viename pakete

Įvedimui naudoti UG aparatą

Būtinos naudoti maksimalios apsaugos priemonės

Odą paruošti su alkoholiniu antiseptiku chlorheksidino pagrindu

C) Po įvedimo:

Užtikrinti optimalų seselių – kateterių priežiūros santykį (idealu

vienai seselei du kateteriai)

Dezinfekuokite kateterio stebules, beadatines jungtis iki kateterio

įvedimo

Šalinkite nenaudojamus kateterius

Tvarkykite netunelinių kateterių įvedimo vietą ir tvarsliavą

chlorheksidino tirpalu kas 5-7 dienas, jei tai permatomas tvarstis, ir

kas 2 dienas, jei marlinis, arba dažniau, jei yra akivaizdūs

pažeidimai

Naudokite antibiotinius tepalus hemodializei skirtų kateterių

įvedimo vietoje

Stebėkite, vertinkite ir veskite apskaitą atsiradusių HI

Keiskite infuzines sistemas ne rečiau kaip kas 96val., jei jos

nenaudojamos kraujo produktams arba riebalams

II

II

I

II

II

I

II

II

II

I

I

II

II

II

I

I

I

Specialūs

metodai

Nežinomas poveikis HI

išsivystymo dažniui,

tačiau žalos rizika yra

minimali.

Patartina apsvarstyti

įgyvendinimą, jei atvejų

nemažėja, net taikant

pagrindinės praktikos

įrankius.

Naudokite antiseptikais ar antimkrobiniais preparatais

impregnuotus CVK suaugusiems, turintiems padidintą CVK -KI

riziką

Naudokite tvarsliavą su chlorheksidinu pacientams nuo 2 mėnesių

amžiaus

Naudokite antiseptiku dengtus kateterio priedus

Naujagimiams naudokite sidabru dengtus bambos venos kateterius

Naudokite CVK su antimikrobiniu užraktu didesnės rizikos

pacientams

Naudokite rekombinantinio audinių plazminogeno aktyvinimo

veiksnius vieną kartą per savaitę po hemodializės pacientams,

kuriems atliekama hemodializė per CVK

I

I

I

II

I

II

Paprastai

nerekomen-

duojama

Gali būti žalinga; rizikos-

naudos balansas

nėra palankus

intervencijoms

Nenaudotina AB profilaktika trumpai laikomiems CVK

Nekeisti CVK rutinškai

I

I

45

Priedas Nr. 3. Rekomendacijos, skirtos vaikų ŠPK -ŠOI išvengti

Rek-jos Paaiškinimas Intervencijos Rek-jos

lygmuo

Pagrindinės

praktikos

Yra duomenų, kad

praktika mažina

infekcijos

pasireiškimą, yra

minimali rizika

pakenkti; potenciali

nauda nusveria žalą.

1. Apsirūpinimas priemonėmis, reikalingomis apsisaugoti nuo SŠKSI:

Paruoškite raštu nuorodas, kaip ir KADA įvesti, naudoti ir prižiūrėti ŠPK bei jas įgyvendinkite;

Užtikrinkite, kad tik atitinkamai paruoštas personalas įvestų ŠPK;

Užtikrinkite, kad priemonės aseptiniam kateterio įvedimui yra patogiai pasiekiamos

Atžymėkite (kiekvienam pacientui): gydytojo reikalavimą įvesti kateterį, įvedimo indikaciją, datą

ir laiką, priežiūrą ir išėmimo datą bei laiką

Užtikrinkite, kad yra pakankamai kompetetingų žmogiškųjų išteklių, tiek technologijų, kad sekti

kateterio naudojimą

2. Atlikite su ŠPK-ŠOI susijusios infekcijos priežiūrą:

Įsivardinkite pacientų grupes ir ligoninės skyrius, kuriems rizika ŠPK-ŠOI yra didesnė

Nustatydami riziką remkitės standartiniais kriterijais

Rinkite informaciją (kateterio laikymo dienas ir pacientų dienas, taip pat atžymėdami indikacijas)

apie visų sekamų pacientų būklę

Skaičiuokite ŠPK-ŠOI dažnį ir /ar standartizuotą infekcijos dažnį tikslinei populiacijai

Naudokite validžius ir prieinamus institucijai vertinimo metodus

Apsvarstykite atgalinio ryšio galimybę specifiniam skyriui

3. Mokykite ir ruoškite:

Medicinos personalą, susijusį su ŠPK įvedimu, priežiūra, išėmimu, kaip vengti ŠPK-ŠOI,

įtraukiant ir alternatyvios kateterizacijos galimybę

Įvertinkite personalo kompetenciją naudojant, prižiūrint ir vertinant kateterius

4. Naudokite atitinkamą įvedimo techniką:

ŠPK įveskite tik esant indikacijoms ir laikykite tik tiek, kiek reikalinga

Apsvarstykite intermituojančios kateterizacijos galimybę, kuomet galima

Rankų higiena yra būtina tiek prieš įvedimą, tiek prieš bet kokias manipuliacijas su kateterio

sistema

Įveskite kateterį naudodami sterilias priemones Naudokite sterilias pirštines, užtiesimą, sterilų ar

antiseptinį tirpalą nuvalyti šlaplės angai, sterilią vienkartinę lubrikanto pakuotę įvesdami ŠPK

Parinkite patį mažiausią tinkamą kateterį, kad išvengtumėte šlapimo takų traumavimo

5. Užtikrinkite reikiamą įvedamų šlapimo kateterių priežiūrą (visos priemonės III įrodymų

lygmens):

Užfiksuokite kateterį, kad nejudėtų ir nežalotų šlaplės

Naudokite sterilią ir uždarą drenažo sistemą

Esant reikalui keiskite kateterį ar drenažo sistemos komponentus aseptine technika

Šlapimą tyrimui imkite aspiruodami per beadatinę angą su specialiu adopteriu, prieš tai

išdezinfekavę patekimo angą

Didesnius kiekius šlapimo tyrimams imkite tiesiog iš uždaros sistemos maišo

Palaikykite neobstrukcinį šlapimo tekėjimą: nedėkite maišo ant grindų, tačiau pakabinkite žemiau

šlapimo pūslės lygio, kiekvienam pacientui taikykite atskirus šlapimo surinkimo indus

Taikykite rutinišką genitalijų apiplovimą vietoje dezinfekcijos.

III (visam 1

punktui)

III (visam 2

punktui)

III (visam

3punktui)

II

II

III

III

III

III (visam 5

punktui)

Specialūs

metodai

Nežinomas tikslus

poveikis HI

išsivystymo dažniui,

tačiau žalos rizika yra

minimali.

Specialios priemonės

yra siūlomos aukštos

rizikos grupės

pacientams arba

skyriams, kuriuose HI

dažnis yra didelis.

Įgyvendinkite organizacijos mastu programą, kad nustatytumėte ir pašalintumėte nenaudojamus

kateterius pasitelkdami vieną ar kelis veiksmingus metodus

Naudokitės protokolais, padedančiais slaugančiam personalui atpažinti pooperacinį šlapimo

susilaikymą, pritaikyti protarpinę kateterizaciją ir echoskopuoti šlapimo pūslę

Sukurkite duomenų analizavimo sistemą, kuriai pateiktumėte duomenis apie kateterio naudojimą

ir nepageidaujamus su tuo susijusius įvykius

II

II

III

Paprastai

nerekomen-

duojama

Gali būti žalinga;

rizikos-naudos

balansas

nėra palankus

intervencijoms

Rutiniškai naudoti AB impregnuotų kateterių

Gydyti besimptomę bakteriuriją (nebent suplanuota operacija).

Ieškoti besimptomės bakteriurijos kateterizuojamiems pacientams

Plauti kateterius.

Vartoti sisteminius AB profilaktiškai

Rutiniškai keisti kateterį

I

I

II

II

III

III

46

Priedas Nr. 4. INNIC anketa VPN prevencinio paketo vertinimui

47

Priedas Nr. 5. INNIC anketa hospitalinės KI prevencinio paketo vertinimui

48

Priedas Nr. 6. INNIC anketa ŠPK -ŠOI prevencinio paketo vertinimui

lietuvos sveikatos mokslŲ universitetascv – centrinė vena cvk – centrinės venos kateteris...

Documents