Libro blancode cirugaplstica,esttica yreparadora

Sede de SECPRE:Villanueva, 11 3 Planta28001 MadridTelfono: 91 576 59 95Fax: 91 431 51 53

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Libro blanco de cirugaplstica, esttica y reparadora

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Presentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6Captulo 1ANTECEDENTES HISTRICOS Y EVOLUCIN DE LA ESPECIALIDAD . . . . . . . . . .8Captulo 2DESARROLLO DE LAS UNIDADES ASISTENCIALES Y DOCENTES . . . . . . . . . .14Captulo 3PROGRAMA DE FORMACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22Captulo 4SITUACIN ACTUAL DE LA ESPECIALIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30Captulo 5RESPONSABILIDAD LEGAL DEL CIRUJANO PLSTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54Captulo 6LA SOCIEDAD CIENTFICA S.E.C.P.R.E. Y SU FUNDACIN . . . . . . . . . . . . . . .62Captulo 7LA PUBLICACIN CIENTFICA ESPECIALIZADA:CIRUGA PLSTICA LATINOAMERICANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76Captulo 8LA CIRUGA PLSTICA EN EL MBITO INTERNACIONAL . . . . . . . . . . . . . . . .80Listado de Asociados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90

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Libro blanco de cirugaplstica, esttica y reparadora

NDICE

En la primera reunin de la Junta Directiva (2003-2004) se reiter el inters que ya habanexpresado anteriores juntas por la elaboracin de un Libro Blanco, memoria de nuestraespecialidad.La monografa que presentamos supone un esfuerzo por recoger de forma completa y sistemtica

los aspectos ms importantes de la Ciruga Plstica, respondiendo a 3 preguntas bsicas:

Cules son nuestros orgenes?Cul es la situacin actual? Y Cules son las expectativas futuras?

Nuestras especialidades mdicas y quirrgicas, nacidas en el ao 1955 e integradas en la CEE en1986 han experimentado un considerable desarrollo que sin duda se refleja en la alta calificacinde los profesionales. En la Ciruga Plstica, a pesar de sus espectaculares avances, existe sinembargo un vaco de informacin tanto en la poblacin, como en diferentes organismos oinstituciones y a veces incluso entre los propios especialistas. Este trabajo se realiz con el dobleobjetivo de servir de carta de presentacin ante autoridades o asociaciones de diversa ndole, ascomo de texto de consulta para los miembros de la Sociedad Espaola de Ciruga Plstica,Reparadora y Esttica, S.E.C.P.R.E. La organizacin del libro est basada en la monografa quedirigi el Dr. Alberto Berguer para la serie de especialidades mdicas de la Organizacin MedicaColegial en 1990. Espero que pasen muchos menos aos antes de que esta edicin se actualice yperfeccione.

De la S.E.C.P.R.E. recib este encargo, y a sus miembros se lo dedico.

Beatriz Berenguer FrhnerSecretaria General 2005-2007

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PRESENTACIN

Carta de autor

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Carta de presidente

Tagliacozzi. Reconstruccin nasal.

INTRODUCCINLa Ciruga Plstica es una rama especializada de laciruga dedicada a la reparacin de las deformida-des y la correccin de los defectos funcionales.

Etimolgicamente el nombre deriva de dos vo-cablos griegos: Girurguiki (ciruga, mano, obra)y Plastikos (moldear, dar forma), lo cual refleja elcarcter artstico, artesanal de esta especialidad.En 1798 Desault emple por primera vez el trmi-no Plastique y posteriormente Von Graefe lo in-corpor en su monografa Rhinoplastik (Berln,1818). Pero fue un cirujano alemn, Edmund Zeisquien lo populariz al publicar en 1838 su tratadoHandbuch der Plastichen Chirurgie, bautizandoas a esta rama quirrgica.

LOS ORGENESLas bases de la Ciruga Plstica ya se encuentranen la Historia Antigua y representan el esfuerzo delhombre para tratar las heridas y los defectos infli-gidos por la naturaleza o por otros seres humanos.Podemos encontrar tcnicas plsticas en docu-mentos tan antiguos como los papiros egipcios(3000 a.J.) o en textos snscritos de la antigua India(2600 a.J.). Sushruta en el ao 600 a.J. describiintervenciones para la reconstruccin nasal (enaquella poca la amputacin nasal era un proce-dimiento frecuente para castigar la infidelidad),que son la base de tcnicas actuales. En la pocaromana Celso (25 a.J.) emple en sus clsicos es-critos Demedicina diseos para movilizar tejidosque hoy denominamos colgajos de avance.

Tambin el mdico real bizantino, Orbasio, reco-gi en su enciclopedia mdica SynagogueMedicae 2 volmenes dedicados a la reconstruc-cin de defectos faciales, principalmente de la na-riz. Adems se describieron numerosos procedi-mientos desde el tratamiento de fracturas facialeshasta intervenciones de malformaciones del tractourinario como el hipospadias.

LA EDAD MEDIAA pesar de el uso continuo de mtodos estableci-dos, la cada del imperio romano en el siglo V y lasubsiguiente extensin de las tribus brbaras pro-vocaron una desafortunada parada en el desarrollode la ciruga reconstructiva. El Cristianismo tam-poco permiti que continuaran los avances en es-te terreno. En el siglo XIII el Papa Inocente III prohi-bi especficamente los procedimientos quirrgi-cos. La prctica de la medicina se convirti en unaexperiencia etrea en la que deba evitarse el con-tacto con el paciente. El trabajo manual requeridopara realizar operaciones era considerado deshon-roso y demostraba bajeza. El comienzo de la erade los cirujanos barberos todava empeor la re-putacin de la ciruga.

EL RENACIMIENTO En el siglo XIV renacieron las Ciencias y con ellasla ciruga, esta vez con importantes contribucionesprovenientes tanto de oriente como de occidente.El turco Sabuncuoglu describi tcnicas originalespara el tratamiento de la ginecomastia (desarrollo

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Antecedenteshistricos yevolucin de laespecialidad

mamario en el varn), que se consideran las primerasindicaciones de extirpacin de tejido glandular ma-mario por motivos estticos, y base de las tcnicas ac-tuales de reduccin mamaria.

Los hermanos Branca en Sicilia (s. XV) reintroduje-ron el mtodo hind de reconstruccin nasal y lo mo-dificaron utilizando un colgajo cutneo del brazo.Gaspar Tagliacozzi (1545) es considerado un hombreclave en el desarrollo del la Ciruga Plstica por sustrabajos detallados sobre colgajos pediculados, espe-cialmente para reconstruccin nasal. Sin embargo a fi-nales del siglo XVI Europa entra en una nueva etapade decadencia cultural, supersticin e ignoranciacientfica.

LOS FUNDAMENTOS DELA CIRUGA PLSTICA MODERNAEn el siglo XIX, en cambio, se produce un resurgi-miento de esta ciruga. El trabajo de Chopart de 1971acerca de la reconstruccin labial con colgajos cervi-cales probablemente fue el disparador del nuevo inte-rs por esta rama de la ciruga.

Durante esta poca el progreso es espectacular, po-siblemente asociado a los avances en la anestesia (elsiglo de los cirujanos). Von Graefe emplea las tcni-cas de reconstruccin nasal durante las GuerrasNapolenicas; Dupuytren describe la fibromatosispalmar y clasifica las quemaduras segn su profundi-dad; Von Langenbeck desarrolla el tratamiento de la fi-sura palatina, Sir Astley Cooper realiza el primer in-jerto cutneosus importantes contribuciones hanllegado hasta nuestros das. Es tambin el momentoen que el trmino Ciruga Plstica se populariza yaparece como tal en diversos tratados.

EL NACIMIENTO DE LACIRUGA ESTTICAEl perfeccionamiento de las tcnicas reconstructivasunido al descenso de los riesgos quirrgicos que ofre-ca la anestesia y la tcnica estril desarrollada porLister, facilitaron que se comenzara a considerar elaplicar procedimientos plsticos para mejorar el as-pecto de estructuras faciales, aunque estas no hubie-ran sido heridas o mutiladas.

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ANTECEDENTES HISTRICOS Y EVOLUCIN DE LA ESPECIALIDAD

El americano Jhon Roe es considerado el primercirujano en realizar un abordaje esttico nasal.Posteriormente el alemn Joseph public un anlisisexhaustivo de la nariz, que inclua una clasificaciny tcnicas de reparacin de las diversas alteracionesestticas nasales. Por este importante trabajo es con-siderado el padre de la ciruga esttica nasal.Curiosamente ya en los comienzos se reconocieronproblemas relacionados con la ciruga esttica quecontinan plenamente vigentes, como la dismorfofo-bia (percepcin desfigurada de la propia imagen),que en el caso concreto de la nariz se denomin rhi-nomana.

LAS GUERRASA pesar del enorme desarrollo de las tcnicas recons-tructivas y estticas durante el siglo XIX, la especiali-dad no exista como tal. Casi ningn cirujano se dedi-caba de forma exclusiva a este campo, que no se con-sideraba prioritario y que no estaba destinado a salvarvidas.

La I Guerra Mundial es el punto crucial donde co-mienza a reconocerse la importancia de lo que hoyconsideramos Ciruga Plstica. El enorme nmero depacientes heridos por proyectiles forz la organiza-cin de centros especializados tanto en Europa comoen Estados Unidos. De estos centros surgen los pa-dres de muchas de las tcnicas que actualmente em-pleamos y del instrumental requerido para ellas. Seampla enormemente su campo de actuacin y dejade estar confinada ms o menos a la reconstruccinmaxilofacial.

En Estados Unidos Vilray Papin Blair, cirujano deSan Luis, establece el primer servicio especfico deCiruga Plstica en el Barnes Hospital de WashingtonUniversity. Publica trabajos de referencia sobre re-construccin mandibular y junto a Barret Brown de-sarrollan y perfeccionan la tcnica de injerto cutneode espesor parcial.

En Francia Morestin crea y dirige uno de los pri-meros equipos dedicados a la Ciruga Plstica en elhospital militar Val de Grace de Pars. Entre sus gran-des contribuciones se encuentra la idea de la disec-cin subcutnea para el cierre de defectos sin ten-sin, la escisin seriada de lesiones amplias, o el re-finamiento de las Z-plastias para la correccin decontracturas lineales. Morestin muere joven (49 aos)de tuberculosis, pero su trabajo inspir a sus discpu-los que continuaron la labor iniciada. Uno de ellosfue el Britnico Harold Gillies, que posteriormentefund el Centro Reconstructivo del Hospital QueenMary en Kent. Por su impresionante labor tanto en eldesarrollo de nuevas tcnicas, como en la educacin

de cirujanos plsticos de todo el mundo, fue nom-brado caballero por la Reina de Inglaterra.

La Ciruga Plstica y Reconstructiva en definitivacapt la atencin tanto del pblico como del mundoacadmico. Anteriormente el uso mscaras o prtesisera la nica opcin para los soldados mutilados, depronto, casi milagrosamente, comenzaron a recuperarsus caras, la funcin de sus manos, la esperanza.

Pero la mayora de los historiadores coinciden, enque el verdadero despegue de la Ciruga Plstica tu-vo lugar durante la segunda guerra mundial. Hastaese momento, en Gran Bretaa, por ejemplo, solo ha-ba 4 cirujanos dedicados exclusivamente a esta es-pecialidad: Gillies, Kilner, Mowlem y McIndoe. A fi-nalizar la guerra eran ya 25. En Estados Unidos pasa-ron de 20 facultades de medicina que ofertabanCiruga Plstica a 70.

En todas las unidades se describen enormes avan-ces en el tratamiento de heridas y quemaduras. En1939 Padgett presenta el dermatomo, un instrumentoque sirve para la toma de injertos de forma rpida y

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segura, que contina siendo una de las principales he-rramientas de cualquier cirujano plstico. Algunos ci-rujanos plsticos, como Sterling Bunnell o WilliamLittler en E.E.U.U. fueron centrando su inters en la ci-ruga de la mano. Bunnell public su importante obraSurgery of the Hand en 1944, que an es uno de lostrabajos de referencia en este campo.

Los comienzos y la evolucin de la especialidad enEspaa estuvieron condicionados por los avances en elresto de Europa y E.E.U.U. En el siglo XIX algunos ciru-janos generales comenzaron, por inters personal o pornecesidad, a utilizar tcnicas bsicas de CirugaPlstica en el tratamiento de sus pacientes. DestacaronHysern y Argumosa que desarrollaron tcnicas origina-les de trasplante de tejidos. A principios del siglo XX elprofesor Cortes Llad, Catedrtico de PatologaQuirrgica de la Facultad de Medicina de Sevilla visitla escuela francesa liderada por Morestin y plasm susconocimientos en su libro titulado Ciruga PlsticaFacial. En l ya apunt al buen acierto de reunir enservicios individualizados a cirujanos que han demos-trado aficin y aptitud para esta clase de ciruga tan es-pecial que se basa en la posibilidad de movilizar y tras-plantar tejidos del cuerpo. En el mismo libro define elobjetivo de la Ciruga Plstica como la conservacin

de la forma o la perfeccin morfolgica que la mayorade las veces va unido a un objetivo fisiolgico como esla conservacin o recuperacin de la funcin.

Pero no fue hasta la Guerra Civil de 1936-1939cuando la gran demanda de los mutilados impuls eldesarrollo de la Ciruga Plstica en nuestro pas. El ca-pitn Snchez Galindo visit prestigiosos servicios co-mo el de Blair en Estados Unidos, y a su regreso secre el primer Servicio de Ciruga Plstica en elHospital General Mola de San Sebastin. Tras finali-zar la guerra se traslad al Hospital Gmez Ulla deMadrid. Casi simultneamente la Cruz Roja comenza crear servicios de Ciruga Plstica en Madrid,Barcelona, Sevilla, Valencia y Albacete.

LA CIRUGA PLSTICA ENLA ERA MODERNA

En la segunda mitad del siglo XX la Ciruga Plsticacrece de forma extraordinaria desarrollando nuevosprocedimientos tanto en su vertiente reconstructivacomo en la esttica.

En la Ciruga Reconstructiva uno de los avancesms importantes ha sido el nacimiento y perfeccio-namiento de la Microciruga. Con la creacin demicro-instrumentos, materiales ultra finos de sutura

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ANTECEDENTES HISTRICOS Y EVOLUCIN DE LA ESPECIALIDAD

y la fabricacin del microscopio quirrgico binocu-lar en los aos 50, la microciruga revolucion elcampo de la ciruga reparadora. La microciruga haampliado de forma espectacular las posibilidadesde reconstruccin con todo tipo de colgajos, elreimplante de miembros amputados o la revascula-rizacin de miembros desvitalizados. En 1965Krizek realiz el primer trasplante libre, experimen-tal, de un colgajo cutneo basado en la arteria epi-gstrica superficial en un perro. El mismo ao, enJapn, Tamai y Susumi describieron el primer reim-plante exitoso de un dgito amputado. En 1972 lostambin japoneses Harii y Ohmori realizaron losprimeros colgajos libres en humanos.

Pero es el americano Harry Buncke a quien se leconsidera el padre de la microciruga. En 1969 rea-liz su primer trasplante libre microvascular de omen-to para reparar un gran defecto de cuero cabelludo.Uno de sus mayores mritos es haber enseado y en-trenado a una gran multitud de microcirujanos de to-do el mundo.

En este periodo la Ciruga Esttica experimenta unaexplosin incluso mayor. La seguridad anestsica y qui-rrgica, la mejora en el nivel de vida y la importanciacreciente de la imagen en nuestra sociedad han contri-buido al florecer de esta rama. Actualmente la tcnicaesttica ms frecuente es la liposuccin, descrita por eldermatlogo italiano Arpad a principios de los 70. En laactualidad se realizan alrededor de 40. 000 liposuccio-nes anuales en nuestro pas, por cirujanos plsticos ti-tulados. La segunda intervencin en frecuencia es elaumento mamario con un nmero estimado de 25.000procedimientos anuales. Desde los primeros implantesde gel de silicona de Cronin (1963) las prtesis mama-rias han evolucionado muchsimo y actualmente dispo-nemos de una gran variedad de volmenes, tamaos yformas. As mismo se han ido describiendo y perfec-cionando tcnicas de armonizacin y rejuvenecimien-to facial y corporal.

Esta rama de la especialidad, a veces mal entendi-da, o considerada frvola, ayuda a muchas personas arecuperar o a mejorar su Salud, definida hoy por laOrganizacin Mundial de la Salud (O.M.S.) como bie-nestar fsico, psquico y social.

CONCLUSINHan sido necesarios muchos siglos y muchas contribu-ciones de especialistas de muy diversas reas para dara la Ciruga Plstica su identidad actual, pero la restau-racin de la forma y la funcin ha sido siempre su ad-mirable objetivo. A lo largo de la historia grandes es-fuerzos honran a aquellos que dedican su vida a mejo-rar con la Ciruga Plstica el bienestar del hombre.

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LOS ORGENESAl igual que la primera guerra mundial fue el dis-parador de la creacin de unidades de CirugaPlstica en Inglaterra, Francia y Estados Unidos,en Espaa, los primeros servicios de CirugaPlstica se crearon en ambos bandos contendien-tes de la Guerra Civil de 1939. Los cirujanos mili-tares fueron instruidos por cirujanos extranjerosen los fundamentos de la especialidad, principal-mente en las tcnicas de tratamiento de quema-duras y heridas y finalmente se establecieron 3Unidades de Ciruga Plstica en San Sebastin,Barcelona y Albacete.

El capitn Snchez Galindo visit prestigiososservicios, como el de Blair, en E.E.U.U. y a su re-greso, organiz el primer equipo especfico deCiruga Plstica en el Hospital General Mola deSan Sebastin. En 1940, tras finalizar la guerra, secrea el primer servicio de Ciruga Plstica en elHospital Central Militar Gmez Ulla de Madrid.Fue en este servicio donde se desarrollaron losprimeros cursos de especializacin destinados aseguir formando a Cirujanos Plsticos.

Casi simultneamente la Cruz Roja Espaolacrea Servicios de Ciruga Plstica en Valencia,Madrid, Barcelona y Sevilla y posteriormente secontina con esta iniciativa en numerosos hospi-tales provinciales.

En esta poca comienza tambin el acerca-miento de la Ciruga Plstica a la Universidad.Varias Ctedras de Patologa Quirrgica acogen aCirujanos Plsticos, de forma que muchos de los

servicios creados pasan a constituir servicios uni-versitarios de Ciruga Plstica.

En 1955 la Ciruga Plstica es reconocida oficial-mente en la Ley de Especialidades. A partir de1965, coincidiendo con el rpido desarrollo eco-nmico del pas, la Seguridad Social incluye en sured hospitalaria Departamentos, Servicios ySecciones de Ciruga Plstica, algunos de ellos do-tados con Unidades de Quemados o equipos espe-cficos de Ciruga de la mano. Durante la segundamitad del siglo XX Espaa pasa de ser una sociedadcasi exclusivamente agraria a una nacin de desa-rrollo industrial con un pujante sector de servicios.El aumento del nivel socioeconmico junto con laexpansin de los medios de comunicacin propi-cian que los ciudadanos reclamen una asistenciasanitaria de gran calidad, cada vez ms especiali-zada, que garantice la mejor reparacin de sus le-siones adquiridas o congnitas. Paralelamente alaumento del nivel socioeconmico y sanitario cre-ce la preocupacin general por la imagen corpo-ral, por lo que se comienzan a aplicar los avancesen los distintos campos de la Ciruga Reparadora enuna serie de pacientes, cuyo fin de tratamiento esprincipalmente esttico. Esta rama de la especiali-dad, la Ciruga Esttica es practicada y desarrolladade forma espectacular por los cirujanos plsticosformados en los diferentes servicios. Se comienzana describir algunas tcnicas especficas que a suvez son incorporadas en los programas de forma-cin. Recientemente se ha regulado el tipo y tiem-po de preparacin del especialista en la rama de es-

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Desarrollo de lasUnidades Asistenciales,Docentes eInvestigadoras

ttica y se ha definido la capacitacin de unidades quepuedan ofrecer este entrenamiento.

LAS UNIDADES ACTUALESActualmente las Unidades de Ciruga Plstica se

constituyen en Departamentos, Servicios, Seccionesy Unidades, segn el volumen y demanda de servi-cios de cada centro. Los grandes servicios acogen amdicos internos residentes (MIR) para formarse en laespecialidad, tanto en su rama reparadora como en laesttica. Recientemente se ha regulado el tipo y tiem-po de preparacin del especialista en la rama de ci-ruga esttica y se ha definido la capacitacin de uni-dades que puedan ofrecer este entrenamiento.

En los grandes servicios, la tendencia es a focalizarel inters en reas especficas constituidas en seccio-nes o unidades. En algunas de ellas participan profe-sionales de otras especialidades, formando un grupointerdisciplinar que ofrece al paciente una atencinintegral mas cmoda, rpida y efectiva, p. ej. Unidadde Ciruga de la Mama, que suele agrupar a cirujanos

generales, gineclogos, cirujanos plsticos, radilo-gos, patlogos y onclogos; Unidad de Fisurados, enla que habitualmente participan cirujanos plsticos,ortodoncistas, logopedas, otorrinolaringlogos y psi-clogos, Unidad de Melanoma, etc.

Las funciones de en una Unidad de Ciruga Plsticamoderna en nuestra organizacin nacional de la sa-lud se pueden resumir en 3 grandes apartados:

1. Labor asistencial (consulta, quirfano yurgencias)

2. Labor docente3. Labor investigadora

1. FUNCIN ASISTENCIAL DELCIRUJANO PLSTICO

Incluye acciones de promocin, prevencin, re-cuperacin, rehabilitacin y educacin para lasalud.

Representa uno de los pilares bsicos de la profe-sin mdica. Los especialistas de Ciruga Plstica

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DESARROLLO DE LAS UNIDADES ASISTENCIALES, DOCENTES E INVESTIGADORAS

desarrollan su actividad asistencial en un serviciomedico o unidad asistencial englobada general-mente en el tercer nivel de la atencin sanitaria. Seentiende por servicio mdico como tal la organi-zacin de los recursos de la especialidad que per-mite llevar a cabo los objetivos y la misin de di-cha especialidad dentro del rea de Salud, al cen-tralizar los recursos, la informacin y las decisio-nes, dependientes a su vez en la estructura de uncentro hospitalario de forma jerrquica.

La funcin asistencial se desarrolla generalmentesegn el siguiente esquema:

Consultas externas Esta rea de consultas en nuestra especialidad se si-ta en el hospital, en el caso de Unidades engloba-das en el sistema pblico.

Primera ConsultaSe atienden a pacientes derivados de AtencinPrimaria, consultas de otros especialistas o deUrgencias.

Realizacin de una historia clnica y exploracinde cada enfermo atendido.

Analtica y pruebas complementarias correspon-dientes.

Cumplimentacin de protocolos.Se deber emitir un juicio clnico, informando al pa-

ciente y en caso de autorizacin de ste, a sus familia-res de esa patologa, de las diferentes opciones tera-puticas y de las posibles implicaciones pronsticas.

Se deber indicar al paciente el tratamiento quedebe seguir, la forma correcta de dosificacin, as co-mo los efectos secundarios ms comunes.

Una vez realizado esto el paciente: puede volver a su mdico de cabecera o espe-

cialista que consult con informe.- puede pasar a consultas sucesivas- hay indicacin de tratamiento quirrgico

se solicitar el estudio preoperatorio se realizarn las indicaciones precias en cuanto a

tcnica y material se solicitar el Consentimiento Informado (CI) ingresar en el hospital

Consultas sucesivasValoracin de la necesidad de nuevas pruebas com-plementarias.

Interconsultas con otros servicios o derivacin aotros especialistas

Valoracin de la necesidad de volver a sucesivasrevisiones, derivacin al Hospital de referencia o a sualta definitiva.

Evolucin de los resultados en los procesos de lar-ga resolucin.

Control postoperatorio.

En cualquier visitaComentar al paciente el resultado de las pruebas quese ha realizado

Informacin adecuada y clara, tanto al pacientecomo a los familiares autorizados por l, de su pato-loga, opciones teraputicas e implicaciones pronos-ticas.

Expedicin de recetas mdicas, Se deben cumplimentar y cursar los documentos

que se deriven de la asistencia sanitaria. prestadaLa exploracin y cura de heridas si procede.

rea de quirfano Identificacin del paciente quirrgico

Revisin preoperatoria de los datos de la HistoriaClnica del paciente, incluyendo el diagnstico, laspruebas complementarias realizadas, Consentimien-to Informado y procedimiento quirrgico indicado.

Conocimiento de los medios materiales e instru-mentales necesarios para el desempeo de la activi-dad en el rea Quirrgica (instrumental, instalacio-nes y tcnicas).

Revisin sistemtica del material necesario para re-alizar de modo seguro y efectivo el procedimientoquirrgico

Coordinar la participacin de otros especialistasSeleccionar el material a implantar durante la ciruga. Dirigir y apoyar las actuaciones del personal a su

cargo, sanitario y no sanitario. Informacin correcta y veraz, en trminos com-

prensibles, al paciente y a los familiares o represen-tante legal del paciente.

Decidir el destino del paciente tras la ciruga: ciruga de corta estancia o ciruga mayor ambu-

latoria hospitalizacinCumplimentar los protocolos quirrgicos.

Ciruga mayor ambulatoria (CMA)Prestar asistencia a todos los pacientes que acudan ala CMA.

Anlisis del curso evolutivo de los pacientes de launidad.

Control del dolor postoperatorio.Incluye la peticin racional de exploraciones com-

plementarias.Ordenes de tratamiento por escrito.Hacer los informes establecidos por la normativa

legal vigente.

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Cumplimentacin y curso de los documentos quese deriven de la asistencia prestada.

Dar de alta al paciente desde el Hospital de dauna vez atendido y con el Informe de Alta corres-pondiente.

Decidir el ingreso de los pacientes en el hospitalcuando su situacin clnica as lo aconseje, de acuer-do con el procedimiento establecido en cada centro.

Informar a los pacientes y/o familiares de su proce-so clnico, de las exploraciones complementarias, tra-tamientos y actuaciones previstas, as como de otrosaspectos que afecten a la evolucin del proceso.

Supervisar y coordinar el desarrollo del procesoasistencial y formativo del personal a su cargo.

rea de hospitalizacin. Cumplimentar la orden de ingreso.

Anlisis del curso evolutivo de los pacientes ingre-sados.

Peticin racional de exploraciones complementarias. Control postoperatorio.La deteccin de posibles complicaciones.

La atencin a los aspectos de bienestar socioemo-cional y del servicio de hostelera.

Coordinacin con Enfermera. Ordenes de tratamiento diario por escrito.La informacin al paciente.Proporcionar el Informe de Alta. Cumplimentar y cursar de los documentos que se

deriven de la asistencia prestada.Decidir el traslado a otro centro.Programar las revisiones.Decidir las necesidades de transporte sanitario.

rea de interconsultasColaborar con los distintos especialistas cuando sea-mos requeridos.

Atencin continuada de UrgenciasEl especialista debe disponer de todos los recursos delServicio para esta atencin que puede realizarse en for-ma de presencia fsica o de presencia localizada. Laprestacin de servicios fuera del horario de la jornadalaboral diaria puede ascender a 30 horas mensuales.

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DESARROLLO DE LAS UNIDADES ASISTENCIALES, DOCENTES E INVESTIGADORAS

Normativa Las guardias se organizan en funcin de:

El Real Decreto 521/1987 del 15 de Abril sealaque el Director Gerente del hospital, a propuestadel Director Mdico y con el informe de la JuntaTcnico-Asistencial establecer el equipo deguardia necesario para mantener la atencin tan-to de los pacientes ingresados, como de los queacuden al Servicio de Urgencias.

Reglamento del Servicio. Las funciones del especialista de CPL son simila-

res a las establecidas por el Real Decreto866/2001 de 20 de Julio (BOE 187/2001 del 6 deAgosto) para el mdico de urgencias hospitala-rias. Estas funciones son:

Prestar asistencia a las urgencias externas, internasy a los pacientes ingresados.

La aplicacin de inyectables, realizacin de curas,indicacin de tratamiento y dems extremos que seconsideren indicados para la debida atencin del en-fermo.

Decisin sobre Ingresos, Altas o traslados.Hacer los informes establecidos por la normativa

legal vigente en los casos que corresponda. Elabora-cin de Informe de Alta.

Informar a los pacientes y/o familiares de su pro-ceso clnico, de las exploraciones complementa-rias, tratamientos y actuaciones previstas, as comode otros aspectos que afecten a la evolucin delproceso.

Supervisar y coordinar el desarrollo del procesoasistencial y formativo del personal a su cargo.

2. FUNCIN DOCENTEEl captulo VI de la Ley General de Sanidad estableceque toda estructura asistencial del Sistema Sanitariodebe estar en disposicin de ser utilizada para la fun-cin docente de los profesionales.

Es funcin del Especialista la participacin activaen programa docente y de investigacin del centrohospitalario.

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Docencia Pregraduada Colaboracin en la enseanza a los alumnos de

Medicina en los hospitales que tienen convenios conla Universidad.

Actividades prcticas: el alumno acompaa al es-pecialista en la consulta y visita a los pacientes

Actividades tericas: asiste a las sesiones clnicas ydel hospital

Actividades de tutoras: direccin por el facultativode tesinas, trabajos de investigacin y revisiones bi-bliogrficas.

En general la Ciruga Plstica esta poco introduci-da en la enseanza pregrado. Todava son pocas lasUniversidades que incluyen la Ciruga Plstica comouna asignatura en su programa docente y los temascorrespondientes a la especialidad suelen ser expues-tos por otros especialistas. En cuanto a la formacinclnica de estudiantes, la CPL est contemplada engeneral como crditos optativos.

Docencia Postgraduada MIRLos especialistas que desempeen sus funciones en

centros acreditados tienen la obligacin de colaboraren la docencia de los mdicos residentes de la espe-cialidad y de los rotantes a travs de los programas deformacin expuestos en la Gua de Formacin de

Especialistas editada por el Ministerio de Sanidad yConsumo (MSC) junto al Ministerio de Educacin yCiencia (MEC).

Es misin del tutor la evaluacin continuada y laemisin del Certificado de Competencia Profesionaleditado a tal efecto por el MSC y MEC.

Tercer ciclo-DoctoradoA su vez, el especialista en Ciruga plstica habi-

tualmente colabora en la realizacin de cursos dedoctorado y direccin de tesis y proyectos de investi-gacin relacionados con la especialidad.

FORMACIN CONTINUADANormativaSegn la Joint Comision on Acreditiation of HealthCare Organizations (JCAH) y de acuerdo con el RealDecreto 521/87, es un derecho del mdico y un de-ber del sistema sanitario para con el especialista, dis-poner de medios que le permitan actualizar sus co-nocimientos conforme la investigacin y la tecnolo-ga van avanzando.

El Convenio de Conferencia Sectorial del Consejonter territorial del Sistema Nacional de Salud, suscri-to el 15 de diciembre de 1997 constituye la base detodo el sistema de formacin mdica continuada ylos elementos esenciales del mismo fueron:

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DESARROLLO DE LAS UNIDADES ASISTENCIALES, DOCENTES E INVESTIGADORAS

la creacin de la Comisin de Formacin Conti-nuada del Sistema Nacional de Salud

el carcter voluntario y descentralizado de la for-macin y acreditacin con competencias de lasComunidades Autnomas y una vigencia de seisaos prorrogables automticamente.

La Formacin Continuada se imparte por variosmtodos como son: Sesiones clnicas del servicio,sesiones bibliogrficas (bases de datos bibliogrficasde uso general, a recursos de MBE y a informes deagencias de evaluacin de tecnologa), sesionesconjuntas con otros servicios, sesiones nter hospi-talarias, jornadas, conferencias, seminarios mesasredondas, simposios, congresos, coloquios, Estan-cias en otras Instituciones Sanitarias, nacionales oextranjeras, exposiciones, cursos, concursos y otrasactividades anlogas . La Ciruga Plstica siempre seha caracterizado por ser una especialidad muy di-nmica y flexible, y estas mismas cualidades distin-guen individualmente a la mayora de los especia-listas. La atencin a los pacientes ha ido mejorandoy contina perfeccionndose tanto en institucionespblicas como privadas, gracias a que los especia-listas se esfuerzan por aprender, perfeccionar e in-corporar nuevas tcnicas a su prctica clnica. As sehan ido implementando nuevos tratamientos comola distraccin osteognica, los colgajos microqui-rrgicos de perforantes, los injertos de tejidos culti-vados, etc., con el objetivo de que la oferta de nues-tras unidades pueda equiparase a la de las unidadesms avanzadas a nivel mundial.

Educacin poblacionalEl cirujano plstico participa, tanto a nivel individualcomo a travs de su Sociedad, en campaas de di-vulgacin o prevencin de patologa frecuente comoel cncer de mama, las quemaduras en la infancia, elmelanoma, etc. La Ciruga plstica est representadaen las ferias ms importantes dedicadas a la salud,como Fisalud, Bellasalud, etc.

Tambin realiza una importante labor colaborandocon las asociaciones de afectados, participando enconferencias o cursos, (p.ej. la Asociacin de Figu-rados, asociacin de nevus gigantes, etc).

3. FUNCIN INVESTIGADORADefinicinLa Investigacin podemos definirla en sentido ampliocomo cualquier actividad desarrollada de forma sis-temtica con el fin de ampliar e innovar un campodel conocimiento.

NormativaTtulo VI, Art. 106 de la LGS establece que las activi-dades de investigacin habrn de ser fomentadas entodo el Sistema Sanitario como elemento fundamen-tal para el progreso del mismo y de la sociedad.

Las fundaciones de investigacin INSALUD 2001 yel Ministerio de Sanidad y Consumo determinan quela actividad cientfica es un factor estratgico para eldesarrollo de la sanidad de un pas, para mejorar lacalidad de las prestaciones y aumentar el bienestarsocial de sus ciudadanos.

Desde el punto de vista de la CPL El Plan Nacionalde Investigacin Cientfica y Desarrollo Tecnolgico2000-2003, dentro del apartado ``Accin estratgicasobre Tecnologas Sanitarias del captulo reaSociosanitaria, seala como acciones altamente prio-rizables en cuanto a investigacin en el campo de laCiruga Plstica:

Biomateriales de aplicacin sanitaria como sus-titutos cutneos

Implantes. Productos y materiales de un solo uso.

Acciones de priorizacin media: Tecnologas para la aplicacin de ciruga mni-

mamente invasiva. Sistemas avanzados para el tratamiento de im-

genes, tratamiento de seales y sistemas de ayu-da a la decisin.

Se pueden distinguir varios mbitos de investigacin: Institucional: compuesto por la investigacin en

biomedicina y ciencias de la salud, que estarorientado en funcin de la poltica nacional deinvestigacin y la poltica nacional de salud. Elcontrato de gestin recoge los objetivos institu-cionales en esta materia

Individual: desarrollado por los facultativos yconsistente en trabajos de investigacin que seconcretan en publicaciones empresas, comuni-caciones...

Tercer ciclo universitario: tesis, trabajos de inves-tigacin y avance cientfico sobre determinadoscampos de la ciencia mdica.

Ensayos clnicos, desarrollados de acuerdo con loprescrito en la ley del medicamento para la eva-luacin experimental de frmacos.

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Alberto Durero. Della simmetria dei corpi humani. Libro Quattro. VENECIA 1591. PLANCHA DEL LIBRO IV

1. DEFINICINLa Ciruga Plstica se define como una rama de laciruga que se ocupa de la correccin quirrgicade todo proceso congnito, adquirido, tumoral osimplemente involutivo que requiera reparacin oreposicin de estructuras superficiales que afectena la forma y funcin corporal, estando sus tcnicasbasadas en el trasplante y movilizacin de tejidos.Para esto se emplean injertos, plastias e implantesde material inerte.

2. PROGRAMA DE LA ESPECIALIDADEl programa de Ciruga Plstica fue probado por laSecretara de Estado de Universidades e Investi-gacin del Ministerio de Educacin y Ciencia(Resolucin 15-7-86), ratificado y actualizado en1996.

3. CAMPO DE ACCINEn el momento actual se admite que el campo deactuacin de la CPL corresponde a:

Quemaduras y sus secuelas. Tratamiento quirrgico de tumores en todas

aquellas regiones en las que sea necesaria lareconstruccin mediante plastias o injertos.

Tratamiento quirrgico de malformacionescongnitas externas de la regin crneo-crvi-co-facial, as como de otras regiones que exi-jan plastias o injertos.

Tratamiento quirrgico de aquellas regiones en lasque se requiera reconstruccin de tejidos blandos

Ciruga de la mano. Ciruga esttica.

4. TITULACIONESLas titulaciones necesarias para ser especialista

en Ciruga Plstica incluyen las siguientes:

4.1. Licenciatura Pre 1995 Licenciado en Medicina y Ciruga.

Post 1995 Licenciado en Medicina RD 1417/1990,de 26 de Octubre.

Real Decreto 1691/1989, de 29 de Diciembre deaplicacin en Espaa de la Directiva 75/363/CEE dela Comunidad Econmica Europea: Corresponde alas Universidades especificar el nmero de horasque los alumnos debern dedicar al aprendizaje dela asistencia clnica en la Instituciones Sanitarias. Laciruga plstica se ensea como parte de la cirugay la formacin prctica es optativa en la mayora delos planes de estudios.

4.2. Obtencin del ttulo de EspecialistaLey de 20 de Julio de 1955.

Real Decreto 127/1984, de 11 de Enero en elque se regula la formacin mdica especializada yla obtencin del ttulo de Mdico Especialista,adoptndose con carcter general como sistemanico para la formacin y posterior obtencin dedicho ttulo el sistema de residencia en institucio-nes y centros sanitarios acreditados para impartirla correspondiente formacin.

Procedimiento excepcional de obtencin delttulo.

23

III

cap

tulo

cap

tulo

Programade formacin

El mismo Real Decreto 127/1984.El Real Decreto 1497/1999.Reconocimiento de Ttulo de la Unin Europea.Real Decreto 1691/89 de 29 de Diciembre.Homologacin de Ttulo extranjero de pases no

comunitarios.Orden 14 de Octubre de 1991 y modificada por

Orden de 16 de Octubre de 1996.

5. OBJETIVOS GENERALESDE LA FORMACIN

La finalidad del programa de mdicosResidentes en la especialidad de CirugaPlstica y Reparadora es la formacin deespecialistas competentes y responsablesque sean capaces de ejercer su especiali-dad en los diversos Servicios de Salud, deacuerdo con las necesidades de la pobla-cin.

La residencia consiste en el aprendizajemediante ejercicio profesional programa-do, supervisado y tutelado, de forma talque el especialista en formacin adquiere,de forma paulatina y progresiva, los cono-cimientos, habilidades y aptitudes, as co-mo la responsabilidad profesional, quepermiten el ejercicio autnomo de la es-pecialidad.

Las actitudes que se pretenden generaren el mdico residente para que cuandosea mdico especialista le permitan (segnla Gua de formacin de especialistas delMinisterio de Sanidad y Consumo yMinisterio de Educacin y Cultura): Como mdico, anteponer el bienestar f-

sico, mental y social del paciente a cual-quier otra consideracin, y ser sensible alos principios ticos y legales del ejerci-cio profesional.

Como clnico, cuidar la relacin con elpaciente y su entorno, as como la asis-tencia integrada y completa del enfermo.

Como tcnico, mantener una actitud cr-tica para valorar la eficacia y el coste delos procedimientos que utiliza, y demos-trar su inters por el autoaprendizaje ypor el perfeccionamiento profesionalcontinuado.

Como cientfico, tomar las decisiones enbase a criterios objetivos y de validezdemostrada.

Como componente de un equipo asisten-cial, mostrar una actitud de colaboracincon los dems profesionales de la salud.

6. CONTENIDOS ESPECFICOSTERICOS Y PRCTICOSNECESARIOS PARA REALIZARLA FUNCIN ASISTENCIAL

El especialista en formacin debe adquirir una seriede conocimientos tericos y prcticos de la CirugaPlstica, as como otros conocimientos aadidos que

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PROGRAMA DE FORMACIN

le faciliten sus labores asistenciales, docentes e inves-tigadoras.

Aspectos generales: Historia, Anestesia, Histologatejidos, Territorios vasculares, Biologa transplantes,Bancos tejidos, Cultivos celulares, Tcnicas bsicas,Injertos cutneos y otros, colgajos, T. Microciruga yC. Libres, Zonas donantes, Materiales Implantes yExpansin Tisular, Cicatrizacin, Patologa linftica yT. Conjuntivo, Infecciones, Shock.

Quemaduras: Etiologa, Fisiologa y Clasificacin.,Alteraciones orgnicas, Alteraciones metablicas ynutricin, Alteraciones inmunitarias, Infeccin de laQ. Lesiones por radiacin y fro, Q. elctricas y qu-micas.

C. Craneofacial: Traumatismos faciales etiologa,diagnstico, tratamiento, Tratamiento Tejidos blandos,Fracturas faciales, Secuelas.

C. Oncolgica: Tumores cutneos, T. Tejidos blan-dos, T. Craneocervicofaciales, T. Mamarios, T.Reconstruccin mamaria.

C. Malformaciones Congnitas: Malformaciones ysndromes, MC Externas, Hendiduras, Labio leporino,Fisura palatina, Malformaciones craneofaciales, Cra-neosinostosis, Microsomas, Hipertelorismo, Cirugacraneofacial, Cefalometras, MC Cervicales, MCTronco, MC Urolgicas, Transexualismo.

C. Mano y Miembro Superior: Embriologa y ana-toma, Malformaciones Congnitas, Infecciones y tu-mores, Traumatismos, Patologa flexores, Pat. Exten-sores, Pat. Nervios, Reimplantes miembros, Dupuy-tren, Mano reumtica y Mano Paraltica.

C. Contorno y Dismorfofobias: Lipodistrofias,Patologa imagen corporal, Alteraciones plstico-est-ticas faciales, Mamas, Tronco y Miembros,Envejecimiento cutneo, Anaplastologa.

Aspectos prcticosConocimientos prcticos en el tratamiento de heri-

das, toma de injertos, colgajos.Organizacin de banco de piel. Expansin tisular.Aplicaciones de endoprtesis en los diferentes cam-

pos de la CPL.Tratamiento de las lceras. Tratamiento quirrgico de los trastornos del sistema

linftico perifrico.

Tratamiento mdico quirrgico de las quemadurasy sus secuelas.

Tratamiento quirrgico de los tumores cutneos. Valoracin general y aspectos del tratamiento qui-

rrgico de las malformaciones de la regin crneo-cervicofacial.

Valoracin general y aspectos bsicos del trata-miento de las heridas y fracturas de la cara y secuelaspostraumticas faciales.

Valoracin general y aspectos bsicos del trata-miento quirrgico de la reanimacin facial.

Tratamiento de los faringostomas y traqueostomas. Tratamiento de los defectos congnitos y adquiridos

de las paredes toracoabdominales. Ciruga reconstructora de la mama. Tratamiento quirrgico de las malformaciones con-

gnitas del aparato genital masculino y femenino.Tratamiento de las malformaciones congnitas de la

mano. Tratamiento de los traumatismos y las secuelas pos-

traumticas de la mano. Tratamiento de las infecciones y tumores de la

mano. Ciruga reconstructiva del pulgar. Tratamiento de la enfermedad de Dupuytren. Tratamiento quirrgico de la mano reumtica. Reimplantacin de miembros. Tratamiento quirrgico de las deformidades funcio-

nales y estticas de la pirmide nasal. Rinoplastia.Rinoseptoplastia.

Tratamiento quirrgico de las alteraciones del perfilfacial, perfiloplastias.

Tratamiento quirrgico del envejecimiento facial ycorporal.

Tratamiento quirrgico de las deformidades y alte-raciones estticas de la regin auricular. Orbitopal-pebral.

Tratamiento quirrgico de las deformidades y alte-raciones estticas de la regin mamaria.

Tratamiento quirrgico de las deformidades estti-cas de la pared abdominal, de las regiones glteas,trocantreas y de miembros. Lipoaspiracin.

Ciruga Plstica-Esttica de la regin del cuero ca-belludo y sistema pilo-sebceo.

Tratamiento con tcnicas microquirrgicas en Ciru-ga Plstica.

7. OBJETIVOS ESPECFICOSPOR AO DE RESIDENCIA

El residente participar en todas las actividades do-centes del Servicio, que como mnimo constarn de:

Sesin clnica semanal. Leccin terica del programa, tambin semanal,

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expuesta bien por el residente o por un miembrode la plantilla.

Se recomienda, adems, la realizacin de sesio-nes bibliogrficas peridicas, sesiones monogrfi-cas sobre temas de la especialidad, informes so-bre congresos, discusin de trabajos para publica-ciones, etc., y el residente debe colaborar en lapreparacin de trabajos cientficos para su comu-nicacin y publicacin.

1: 4 meses en Cuidados Intensivos, CirugaGeneral, Traumatologa y Ortopedia.

2: Anatoma Patolgica, Urologa, ORL,Neurociruga, Bacteriologa, Ciruga Vascular,Ciruga Peditrica, Ciruga Maxilofacial,Oftalmologa, y otros que se consideren ade-cuados.

Concluido este perodo de formacin quirrgicabsica se pasar a la especialidad como MdicoResidente por un perodo de 3 aos.

Durante el ltimo ao se aconseja rotar por otros ser-vicios de Ciruga Plstica, nacionales o internacionales.

En los 3 aos de especializacin el residente parti-cipa en las siguientes actividades:

Incorporacin a la planta de hospitalizacin, qui-rfano, policlnica y urgencias, teniendo como tu-tores a los mdicos de plantilla.

Los residentes sern responsables de la confec-cin y mantenimiento de la historia clnica de losenfermos que les sean asignados.

Durante su formacin el residente tiene que haberrealizado como cirujano o como ayudante un n-mero mnimo de intervenciones quirrgicas en lascategoras siguientes:

1 Categora: Intervenciones quirrgicas menores(extirpaciones locales, suturas, tratamiento de heridas,injertos, etc.). 200-175

2 Categora: Intervenciones quirrgicas de media-na complejidad (colgajos, injertos, fracturas facialesno complejas, intervenciones plsticas de grado me-dio, etc.). 240-100

3 categora: Intervenciones quirrgicas complejaso de elevado riesgo (grandes traumatismos faciales,disecciones radicales de cuello, reconstrucciones contcnicas microquirrgicas, graves traumas de mano,grandes intervenciones plsticas, etc.).120-40

Adems el residente debe haber asistido un nme-ro mnimo de 200 urgencias.

8. HABILIDADES TCNICAS OPRCTICAS COMPLEMENTARIAS

El Cirujano Plstico tiene responsabilidad en intentarsolucionar los problemas clnicos sin resolver, y contri-buir al conocimiento mdico general a travs de su par-ticipacin en la investigacin para ello debe ser capazde interpretar y valorar adecuadamente los trabajos deinvestigacin realizados por otros profesionales, y queforman parte de las fuentes bibliogrficas sobre las quese asienta el saber mdico. Para ello, debe disponer deuna serie de conocimientos que le permitan:

Interpretar adecuadamente los ensayos clnicos ydems tipos de estudios publicados en la literaturamdica.

Aplicar, de una forma racional y crtica, los resul-tados publicados en la literatura mdica a sus pacien-tes, de una forma individualizada y personalizada.

Disear un proyecto de investigacin de acuerdocon los principios de la Epidemiologa Clnica yBioestadstica y de la Biotica, y gestionar la financia-cin necesaria para desarrollarlo.

Realizar el correcto anlisis de los resultados ob-tenidos en un estudio de investigacin.

Realizar una correcta presentacin de los resulta-dos obtenidos en un estudio de investigacin para su

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PROGRAMA DE FORMACIN

exposicin en reuniones cientficas o supublicacin en revistas cientficas.

Es importante el conocimiento de laslneas de investigacin ms importantesdentro de la CPL, lo que permite colabo-rar en las mismas, bien a ttulo individualo integrndose en grupos de trabajo.

Conocimientos de idiomas.

9. FUENTES DEINFORMACIN PARA ELCONOCIMIENTOCIENTFICO DE LAESPECIALIDAD

1. Tratados de CPL,2. Revistas cientficas: Internacionales y

Nacionales.3. Monografas: como las Clnicas M-

dicas de Norteamrica, revisin am-plia de un tema por un grupo de ex-pertos.

4. Bases de datos: Medline, Up to Date,Clinical evidence, Best evidence,Enbase, Cochrane Library.

5. Fuentes documentales especficas parala prctica de Medicina Basada en laEvidencia: ACP Journal Club, JournalClub of the Web, Evidence BasedMedicine Journal, Bandolier Journal.

6. Guas clnicas: el conjunto de reco-mendaciones desarrolladas de formasistemtica para ayudar a los profesio-nales y a los pacientes en la toma dedecisiones sobre cual es la asistenciams apropiada en unas circunstanciasclnicas especficas.

7. Internet y el soporte world-wide-webque permite realizar tres tipos de acti-vidades: Bsqueda electrnica de bibliografa

mdica. Comunicacin con otros profesiona-

les a travs de correo electrnico o vide-oconferencia y trabajo en equipo a travsde los newsgroups (foros de discusin temticos).

Colaboracin profesional: consulta de casos cl-nicos (telemedicina), protocolos de investigacin mul-ticntricos, sesiones clnicas multicntricas.

10.LNEAS FUTURAS DE EXPANSINDE LA ESPECIALIDAD

Actualmente se investigan diferentes campos quepermitirn expandir la actuacin del Cirujano

Plstico para resolver problemas tanto funciona-les como estticos. Algunas de estos logros se re-flejan en:

Los avances logrados en campos como la conser-vacin y cultivo de tejidos que abren nuevas puer-tas en el tratamiento de los quemados.

La aplicacin de tcnicas de ingeniera gentica ytisular que ofrecer nuevas opciones teraputicaspara las malformaciones congnitas.

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El descubrimiento de nuevos conocimientos in-munolgicos que permitirn desarrollar el tras-plante de piel, de miembros etc.

11.REAS DE FORMACINESTRATGICA PARA MANTENERLA COMPETENCIA

Algunas parcelas de la especialidad han sufrido unespectacular avance durante la ltima dcada. Unejemplo particular es la microciruga, que ha su-puesto una verdadera revolucin en la ciruga repa-

radora y cuyas tcnicas se han implementado enotras muchas especialidades. La formacin en esteterreno en nuevas modalidades de colgajos micro-quirrgicos como los colgajos perforantes permitemantener la competencia profesional en nuestra es-pecialidad.

12. REAS DE CAPACITACINESPECFICA

Es el conjunto de conocimientos, habilidades y acti-tudes aadidos en profundidad o en extensin a los

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PROGRAMA DE FORMACIN

recibidos en el perodo de formacin como especia-lista, siempre y cuando ese conjunto de conocimien-tos se hubiera desarrollado sobre una parte del con-tenido de una o varias especialidades, sea objeto deun inters asistencial, cientfico y social relevante ycuente con la especial dedicacin profesional de unnmero significativo de mdicos especialistas.

Corresponde al Consejo Nacional de Especialida-des Mdicas, bajo el asesoramiento de las corres-pondientes Comisiones Nacionales de la Especia-lidad, la tramitacin de dichas reas. Los especialis-tas podran acceder al Diploma de Mdico Especia-lista con capacitacin especfica tras comprobarseuna serie de requisitos evaluados finalmente por elComit Nacional del rea de Capacitacin que co-rrespondiera. En nuestra especialidad an no hay re-conocida ninguna.

En este sentido, los nuevos sistemas de gestinabren un proceso para convertir los ServiciosSanitarios tradicionales en un sistema basado enreas Clnicas Funcionales sobre temas monogrfi-cos, organizadas con criterios interdisciplinarios, do-tndolas de autonoma en materia de gestin presu-puestaria y organizacin sanitaria, supeditadas, esos, a los criterios de la direccin de cada centro.Tienen como objetivo fundamental la mejora de lacalidad asistencial, pero tambin es un modo de op-timizar recursos y, por aadidura, costes. Por lo tan-to sera deseable la conversin de las actuales uni-dades clnicas citadas con anterioridad en reasClnicas Funcionales, en las que entrasen a formarparte los especialistas en Medicina Interna, con unafuncin clave de coordinacin e integracin del res-to de los especialistas.

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Fernand Khnopff. Estudio de desnudo (hacia 1910). BRUSELAS. COLECCIN PARTICULAR.

SANIDAD PBLICA1.1 CONTEXTOLa Ciruga Plstica es una especialidad nica porno estar dirigida a un rea anatmica ni a un siste-ma orgnico definido.

Cada Servicio tiene una cartera de servicios queviene marcada por:

Las necesidades asistenciales de la poblacin. La existencia o no de otros servicios hospitala-

rios que traten la patologa que se solapa conaspectos que manejan los cirujanos plsticos(ORL, COT, Maxilofacial, etc).

El tratamiento o no de grandes quemados.

El tratarse de una especialidad de contornos tanamplios tiene dos caractersticas:

Elevado grado de sinergias o reas de mayorinteraccin con otras especialidades.

El desarrollo, bien internamente, bien en cola-boracin con otras especialidades, de una se-rie de actividades, lneas de procesos o unida-des clnicas de capacitacin.

En la actualidad, a pesar del enorme desarrollocientfico que ha experimentado la especialidad,la situacin de equidad en sistema pblico de sa-lud es an deficitaria. Existen numerosas capitalesde provincia cuyos hospitales carecen de cirujanosplsticos. Por otro lado, slo un tercio de los ciru-

janos plsticos espaoles trabajan en los hospitalespblicos, seguramente no por falta de inters, sinopor falta de plazas. Ambas situaciones suponen ungasto importante para las administraciones sanita-rias. Por una parte, pacientes que podran curar endas utilizando tcnicas de Ciruga Plstica, tardana veces meses en rehabilitarse, por otro lado, seforma a un gran nmero de especialistas que des-pus no son aprovechados en el Sistema SanitarioPblico. La Ciruga Plstica contina siendo lagran desconocida de las especialidades quirrgi-cas tanto para el pblico general que frecuente-mente slo conoce la faceta esttica, como paralos propios mdicos, que prcticamente no reci-ben formacin terica ni prctica en este campodurante la carrera. Las Autoridades Sanitarias hantomado conciencia de estos problemas y estudianla posibilidad de una mayor presencia de laCiruga Plstica en la Universidad y la dotacin denuevas plazas en los hospitales generales de capi-tales carentes de especialistas.

Las instituciones privadas por su parte han idoreconociendo la importancia de la Ciruga Plsticaen su estructura operativa, de modo que cada vezes mayor el nmero de equipos de Ciruga Plsticaen centros privados. Al mismo tiempo, la bonanzaeconmica en la era de la imagen ha potencia-do muchsimo la Ciruga Esttica. Los cirujanosplsticos reciben hoy da la formacin ms ade-cuada para realizar la mayora de las tcnicas de

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IV

cap

tulo

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tulo

Situacin actual dela Ciruga Plsticaen la Sanidadpblica y privada

este rea y las autoridades sanitarias han regularizadola acreditacin de los centros autorizados para reali-zar dichas intervenciones.

1.2 FUNCIONES DEL CIRUJANOPLSTICO DERIVADAS DELMARCO NORMATIVO

1.2.1 Funciones derivadas de la Ley General de Sanidad 14/86 de 25, Abril de 1986.Establece una serie de derechos a los ciudadanos quese traducen en unas obligaciones para los mdicos,entre ellas destaca:

El artculo 10.5, se recoge la obligacin de infor-mar de manera completa y continuada, verbal y es-crita al enfermo, familiares o allegados, acerca deldiagnstico, pronstico, alternativas de tratamiento,previsin de los resultados que surgiran de no llevar-se a cabo la intervencin teraputica u otras medidaspropuestas, en los casos en que se vayan a dar recha-zos a las proposiciones mdicas.

La falta de esa informacin no supone por si mismauna falta mdica, salvo si el dao que haya surgido yque origine una reclamacin por responsabilidad,guarda relacin con ese dficit de informacin y lapersona hubiera podido rechazar el tratamiento dehaber contado previamente con ella.

La informacin ser comprensible, razonable y su-ficiente; permitiendo al paciente decidir si se sometea la actuacin propuesta. Se dar al paciente y a losfamiliares y allegados si el paciente lo autoriza o si s-te es incapaz de comprender la informacin.

Es un requisito previo a la obtencin del consenti-miento.

Art 10.6 Solicitar del paciente o familiares el con-sentimiento informado para actuar.

Antecedentes: 1978. Constitucin espaola.Fundamentos ticos: Los profesionales sanitarios tienen el deber tico de:Evitar el mal.Actuar con justicia y sin discriminacin.Buscar el bien de los pacientes. Principio de bene-

ficencia.Respetar su autonoma, su voluntad y sus decisio-

nes.Art 10.6 de la LGS: De la Libre eleccin entre las

opciones. Consentimiento escrito para cualquier intervencin

que supere un riesgo mnimo.Negativa al tratamiento: Art 10.9 de la LGS recoge

el derecho a negarse al tratamiento salvo: Cuando la no-intervencin suponga un riesgo pa-

ra la salud pblica.

Cuando no est capacitado para tomar decisio-nes, en cuyo caso el derecho corresponder a sus fa-miliares y allegados o autorizacin judicial.

Cuando la urgencia no permite demora por peligrode fallecimiento o por peligro de lesin irreversible.

Ante la negativa al tratamiento el paciente debe fir-mar el alta voluntaria. Si se niega la direccin dar elalta a propuesta del facultativo.

El Cdigo Deontolgico mdico en su Art. 31 esta-blece: El mdico en ningn caso dejar de prestarasistencia al paciente que la necesitar por: Intento desuicidio, Huelga de hambre, Rechazo del tratamiento.Ej. Transfusin y Testigo de Jehov cuando se pone enpeligro la vida.

Aplicando en las situaciones lmite, previo requeri-miento de la autorizacin judicial, la imprescindibleasistencia mdica.

Se han de respetar las decisiones del usuario auncuando incluso la ciencia mdica considere que per-judica a su propia salud.

Sentencia T. Constitucional 121/90. La preservacinde la vida prevalece sobre el respeto de la autonoma(Ej. Huelga de hambre o intento de suicidio).

La obtencin del CI exime al mdico de responsabi-lidad? En el mbito penal, la existencia del CI no exo-nera al mdico que incurra en responsabilidad penal.

mbito de aplicacin: Centros de Atencin Primariay Especializada, tanto pblicos como privados.

Quin tiene que informar? El facultativo responsa-ble de la asistencia al paciente. En procedimientos deespecial complejidad, el mdico que va a practicar-los. Cuando la informacin la de el mdico residente,el responsable ser siempre el mdico especialista.

A quien hay que dar informacin? Al paciente. Sieste da su autorizacin, a familiares y allegados. 12-18 ser firmado por l adems de por sus padres o re-presentante legal.

Hasta dnde se debe informar? La informacin de-be ser lo ms completa y continuada posible.

Existen excepciones por la aplicacin del docu-mento de CI? Si. Este documento no es de aplicacina: Proyectos de investigacin (Ensayos clnicos),Extraccin y donacin de rganos o tejidos en vivos,Aquellos otros que legalmente tengan establecidos undocumento especial.

Emitir certificados sobre el estado de salud delpaciente cuando su exigencia se establezca por nor-ma legal o reglamentaria. Se debe realizar un parte ju-dicial en casos de agresiones, accidentes, intoxicacio-nes, lesiones de origen dudoso y en muertes de causano natural. Certificados de defuncin a peticin de losfamiliares del fallecido.

1.2.2 Funciones derivadas del Estatuto Jurdico dePersonal Mdico de la Seguridad Social (OM3160/1966)Art 23: Deberes de los mdicos especialistas:

La asistencia completa dentro de su especialidadde las personas protegidas por la S.S.

La asistencia especializada incluye la prctica delas tcnicas exploratorias y quirrgicas, en su ca-so, habituales de la especialidad y abarcar tantola asistencia ambulatoria como la domiciliaria yen rgimen de internamiento.

La asistencia a la que se refiere el apartado ante-rior, se prestar a requerimiento del mdico gene-ral, pediatra-puericultor u otro especialista. La vi-sita a domicilio del Especialista se celebrar enconsulta con el facultativo que la haya solicitado.

Art 27: Se establecen como obligaciones generales Prestar personalmente sus servicios profesionales

a los usuarios. Cumplimentacin y curso de los documentos oficia-

les que se deriven de la asistencia sanitaria prestada. Desempear los servicios en las instituciones je-

rarquizadas con la atencin que corresponda alnivel asistencial del puesto del que sea titular, se-gn el reglamento de la institucin.

La observacin del horario y permanencia esta-blecidos para las consultas y servicios que tenganasignados.

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La obligacin de residencia en la localidad o enla zona.

La contribucin en el aspecto asistencial a la eleva-cin de la consideracin humana y social en las re-laciones con los beneficiarios de la Seguridad Social.

Ser incompatible el desempeo simultneo dems de una plaza de cualquier orden que sea den-tro de la Seguridad Social.

1.2.3 Funciones derivadas del Reglamento deRgimen de Gobierno y Servicio de las InstitucionesSanitarias (Orden de 7 de Julio de 1972, Art. 73)

1.2.3.1 Jefes de ServicioEjercer la funcin rectora del Servicio, Asistir res-

ponsablemente a los enfermos del Servicio, Colaborary proponer a la direccin de la institucin en el desa-rrollo de las actividades en las distintas reas, Participaren las reuniones generales peridicas de la Instituciny del Departamento, Intervenir en la docencia, Infor-mar a la Direccin de los asuntos relacionados con elservicio, Formar parte de la Junta Facultativa y de lasComisiones Consultivas de la Institucin, Informar delos programas de investigacin de su servicio, Propo-ner las variaciones de plantilla segn las necesidadesde su propio Servicio.

1.2.3.2 Jefes de SeccinAsistir responsablemente a los enfermos de la unidad

clnica que tengan asignada, lo mismo en cuanto a suatencin directa como a la correcta utilizacin de losmedios diagnsticos teraputicos que se le apliquen.

Informar al Jefe de Servicio sobre cualquier asunto,as como emitir los informes que se le soliciten.

1.2.3.3 Mdicos adjuntos (F.E.A.)Con el desarrollo de la LGS se crea la figura del FEA

(Facultativo Especialista de rea). Realizar o supervisar las historias clnicas, efec-

tuar las exploraciones y asistir responsablementea los enfermos que le sean asignados por su Jefede Seccin, Servicio o Departamento, lo mismoen cuanto a su atencin directa como a la correc-ta utilizacin de los medios diagnsticos y tera-puticos que se le apliquen.

Participar en las actividades programadas del ser-vicio, o en su caso, del Departamento, y en las decarcter obligatorio de la Institucin.

En las especialidades quirrgicas la actuacin qui-rrgica que le sea sealada por el Jefe de Servicio.

Formar parte de la actividad de las reas deUrgencias y Consultas externas con la periodici-dad que se seale por la Direccin, de acuerdocon el Reglamento de Rgimen interior.

Colaborar en la actividad docente de las institu-ciones acreditadas en la medida que se seale,tanto en cuanto a los mdicos residentes como alos alumnos de la licenciatura, si existieran lascondiciones a que se refiere el Art. 14, y al perso-nal sanitario auxiliar.

Participar en los programas de investigacin delservicio, bien directamente o en colaboracin deacuerdo con la autorizacin expresa de la Comi-sin de Investigacin para cada uno de ellos.

Formar parte de las Comisiones Consultivas cuandoas se seale en el Reglamento de Rgimen Interior.

1.2.4 Funciones derivadas de las normasdeontolgicasLa deontologa mdica es el conjunto de principios yreglas ticas que han de inspirar y guiar la conductadel profesional mdico. Los deberes que impone estecdigo obligan a todos los mdicos en el ejercicio desu profesin cualquiera que sea la modalidad en quela practiquen.

Legislacin:Juramento hipocrtico.Manual de tica de la AMA 1984.LGS art. 10: derechos de los pacientes.Convenio y derechos humanos y biomedicina (As-

turias 1997).Cdigo de tica y deontologa Mdica de la OMC

de 27/9/1999. Adems de fijar las normas ticas y deontolgicas, Respeto a la salud y dignidad humana.

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SITUACIN ACTUAL DE LA CIRUGA PLSTICA EN LA SANIDAD PBLICA Y PRIVADA

Evitar el mal.Actuar con justicia y sin discriminacin.Buscar el bien de los pacientes. Principio de bene-

ficencia.Respetar su autonoma, su voluntad y sus decisio-

nes: informacin para el consentimiento.La justicia: Principio de equidad o igualdad en el

acceso a las prestaciones (discriminacin positiva ynegativa).

1.3 FUNCIN ASISTENCIAL (ver captulo II)

1.4 FUNCIN DOCENTE (ver captulo II)

1.5 FUNCIN INVESTIGADORA (ver captulo II)

1.6 FUNCIN ADMINISTRATIVA Ejecutar la normativa y directrices del hospital. Formular programas de Salud del rea hospitalaria. Proporcionar de forma peridica y oportuna la in-

formacin a la Direccin del Hospital. Colaborar tcnica y administrativamente con AP,

CEP, otras reas e Instituciones. Facilitar y potenciar la participacin ciudadana en

la gestin del cuidado de salud. Valorar el grado de satisfaccin de la poblacin y

los factores distorsionantes. Realizar tareas de administracin propias, referidas

a la gestin: partes de IT, informes de tratamiento yalta, informes de propuestas de invalidez, redac-cin de documentos medico-legales, certificacindel estado de salud de los pacientes...

Deben tambin participar en el desarrollo y man-tenimiento de los sistemas de informacin delcentro relacionados con su actividad.

La elaboracin de documentos internos de la or-ganizacin y las labores de registro en general.

Participacin de diversas comisiones hospitalarias.

1.7 FUNCIN DE COORDINACINLa coordinacin mejora la calidad, la atencin a lospacientes, soluciona problemas asistenciales, y con-trola el gasto.

La CPL por su propia naturaleza tiene numerosasreas de interdependencia con otras especialidades,fundamentalmente del rea quirrgica aunque tam-bin de los Servicios Centrales y en ocasiones del reamdica. Necesita con frecuencia a otros especialistaspara concluir procesos diagnsticos, y efectuar trata-mientos adecuados, siendo a su vez capaz de integrarlas opiniones de stos.

1.7.1 Coordinacin entre especialidades o conservicios centrales

1.8 FUNCIN DE GESTINLa gestin clnica como intermedio entre la gestin yla clnica, persigue la atencin medica basada en cri-terios de calidad.

La Funcin de Gestin es la que tiene como objeti-vo responsabilizarse de los medios y resultados delservicio o de la actividad personal para ello se realizala evaluacin continua de la actividad y de la conse-cucin de los objetivos y metas establecidas.

El FEA de CPL debe participar en los distintos pla-nes de la administracin para desarrollar el sistema,entre ellos cabe destacar: el plan estratgico, el plande calidad total, el contrato de gestin o contrato pro-grama y la cartera de servicios.

1.8.1 Plan estratgicoOrientacin de sus servicios hacia los ciudadanos.

Creacin de un sistema de competencia reguladacon definicin y separacin de las funciones de com-pra y provisin.

Dotar de autonoma de gestin a travs de la perso-nalidad jurdica a los centros sanitarios.

Motivacin, incentivacin y participacin de losprofesionales en la gestin.

Mejoras continuas de calidad.Concretamente, en la atencin especializada, las l-

neas del plan estratgico del INSALUD son las si-guientes:

Orientacin de los hospitales hacia el paciente.Actuaciones permanentes sobre las listas de espera.Potenciar los sistemas de informacin (al paciente,

estadsticas, etc.).Diseo e implantacin del Nuevo Modelo de

Contrato de Gestin. Potenciar la participacin e implicacin de los pro-

fesionales en la gestin.Nuevas frmulas de gestin en los hospitales.Elaboracin de un Plan Estratgico en cada hospital.Creacin de Consejos de Gobierno en los hospita-

les con gestin directa.Cambios en el reglamento de estructura y organi-

zacin.Renovacin y adecuacin de los recursos humanos

y materiales.

1.8.2 Plan de calidad total del InsaludA travs de una serie de objetivos, fija las directricesgenerales con objeto de que todos los servicios que seofertan a los ciudadanos tengan unos estndares decalidad homogneos y que son unos criterios corpo-

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rativos mnimos a desarrollar por todos los proveedo-res Insalud.

Sus objetivos generales son:Cumplimiento del contrato de gestin y la elabora-

cin de la cartera de servicios como documento p-blico.

Impulsar la bsqueda de la excelencia a travs deldiagnstico de mejora continua:

Formacin de grupos de trabajo. Gestin de las actividades basada en la calidad

(ABC). Planes de formacin especfica. Procesos de autoevaluacin que analicen a fondo

toda la organizacin.Fomentar la implicacin, motivacin y mejora de la

satisfaccin y del reconocimiento de los profesionales.Adecuacin del empleo de recursos de tecnologa

mdica (eficiencia). Elaboracin de guas de prctica clnica basadas en

la evidencia cientfica.Desarrollo y validacin de un sistema de informa-

cin integrado. Requiere un sistema de datos e indi-

cadores bien definidos, para una adecuada evalua-cin de resultados y toma de decisiones.

Mejorar la satisfaccin de los usuarios: Conocer la opinin y mejorar la informacin del

usuario.Mejora de la atencin personalizada, as como en-

tre los distintos niveles asistenciales.Proceso de evaluacin sistemtica y peridica de

procesos y resultados.

1.8.3 Desarrollo de Contratos programa o de gestin.Es el mecanismo bsico que regula la actividad y lasprestaciones del sistema pblico y

El contrato de gestin de cada hospital supone uncompromiso entre la autoridad poltica y la entidadgestora (el hospital) para la provisin de una cantidadespecificada de servicios asistenciales dentro de los l-mites de un presupuesto pactado. El contrato de ges-tin incluye la cartera de servicios de cada hospital yla obligacin de prestar los servicios que se incluyenen ella a los pacientes del rea Sanitaria y a los queles sean remitidos por otros hospitales que carezcan

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SITUACIN ACTUAL DE LA CIRUGA PLSTICA EN LA SANIDAD PBLICA Y PRIVADA

del servicio, aunque no pertenezcan al rea, todo elloutilizando los criterios de la buena prctica clnica.

En l debe ir incluido un Plan de Calidad. Las obligaciones asumidas en el contrato de gestin

se cumplen en los diferentes Servicios del Hospital enUnidades Clnicas a modo de cascada, siendo el jefede Servicio el que debe organizar la actividad de suscolaboradores.

El contrato de gestin seala el compromiso res-pecto a:

Alcanzar los objetivos asistenciales fijados encuanto a hospitalizacin, actividad quirrgica yconsultas externas.

A implantaciones de nuevos servicios. A tiempos de demora. Compromisos en programas especiales por su re-

levancia social y asistencial. Compromiso de investigacin y docencia.

El Contrato de Gestin se elabora por servicios y sebasa en la elaboracin de objetivos y programas si-guiendo los siguientes puntos:

Justificacin.Objetivos.Metas cuantitativas. Poblacin diana.Bloques de actividad.Protocolos de intervencin.Recursos utilizables.Organizacin del trabajo. Evaluacin.El Contrato de Gestin plantea:Objetivos de Calidad que el Hospital se compro-

mete a alcanzar, tanto de calidad asistencial, como decalidad de informacin, y de calidad en la gestin fi-nanciera. Tambin se establecern criterios de medidapara estos objetivos que permitan una evaluacin ho-mognea.

Objetivos de coordinacin con Atencin Primaria,comunes para ambos niveles asistenciales.

Establecimiento de fuentes de informacin vincu-lantes para la evaluacin de la actividad asistencial.

Establecimiento de parmetros de medida y de cri-terios de correccin y temporalizacin del proceso.

Criterios de evaluacin para los programas especiales.

1.8.4 La Cartera de serviciosLa Cartera de Servicios oferta un conjunto de mediosque se corresponden con las necesidades y demandade la poblacin sustentada en criterios cientfico-tc-nicos y en prioridades de poltica sanitaria.

Los principios a tener en cuenta en la elaboracinde la cartera de servicios sern:

Informacin detallada sobre los servicios a prestar. Asegurar que los servicios sean accesibles y coor-

dinados con otros niveles de asistencia, para queproporcionen un mejor servicio.

Establecimiento de los estndares de los servicios consus indicadores, siendo conocidos por los usuarios.

Consultar e implicar a los ciudadanos usuariosutilizando sus sugerencias y recomendaciones pa-ra mejorar los servicios y facilitar un procedi-miento de reclamaciones accesible.

Garantizar el principio de equidad a todos los ciu-dadanos respetando su privacidad y dignidad.

Los factores que se han de tener en cuenta a la hora derealizar la planificacin sanitaria de la cartera de serviciosson los siguientes Factores geogrficos, socioeconmicos,Demogrficos, Laborales, Epidemiolgicos, Culturales yDotacin de vas y medios de comunicacin.

La Cartera de Servicios de cada Hospital se fija deacuerdo con la estructura del mismo: Estructura fsica,Equipamiento, especialidades existentes.

Cartera de servicios del insalud en relacin con laciruga plstica.

La ciruga plstica se engloba en el rea quirrgica.Unidades y servicios especiales: quemados, banco

de huesos, de piel. Docencia e investigacin.

1.9 FUNCIN DE CONTROLDE LA CALIDAD

La Gestin de Calidad se entiende como una opcinpara avanzar en la mejora de la atencin. La gestinde calidad est orientada al usuario, a la obtencin deresultados acordes con lo que ste espera y a la me-jora continua de la prestacin del servicio a partir dela evaluacin de los resultados obtenidos en funcinde los objetivos establecidos y de la satisfaccin de lospropios usuarios.

La adecuacin y seguimiento de protocolos, la con-formidad con las orientaciones de las diferentes comi-siones, el cumplimiento de las formas internas del ser-vicio o ms genricas, del hospital, son elementos in-dispensables para saber, y medir, lo que se hace en re-lacin a las otras funciones.

1.10 FUNCIN PREVENTIVAParticipar en la declaracin de enfermedades. Participar en la comunicacin de efectos indesea-

bles farmacolgicos.Participar en programas de salud.Participar en la educacin poblacional en relacin

con temas de la especialidad.

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2.2 MEDIOS NECESARIOS PARA ELDESEMPEO DE LAS FUNCIONES

Al hablar de medios nos referimos a los Recursos delos que disponemos para realizar las funciones. Elconjunto de recursos constituye lo que denominamosEstructura.

Los recursos deben ser gestionados de forma quepermitan ofrecer al ciudadano una asistencia de lamxima calidad, a tiempo, para todos y, adecuada alas necesidades y expectativas de la poblacin y suentorno.

2.2.1 Recursos humanos necesarios para eldesempeo de las funcionesEl servicio de Ciruga Plstica cuenta con una estruc-tura de personal comn al resto de los servicios:

Jefe de Departamento: En algunos Hospitales secrearon Departamentos, con varios Servicios de lamisma Especialidad. Esta figura est menos desarro-llada actualmente.

Jefes de Departamento o de Institutos o Unidades,para coordinar bajo una misma direccin variasEspecialidades o bien para coordinar grupos de espe-cialistas de diferentes especialidades que deben tratarun problema comn de gran complejidad o frecuencia

Jefe de Servicio dirige el conjunto de la actividad dela Especialidad.

Jefes de Seccin pertenecientes al servicio o comosecciones independientes de otros servicios.

Desde 1987 estos puestos son cargos, es decir, noson categoras fijas, sino que son funciones que se de-sempean durante un perodo de tiempo (cuatroaos), renovable en periodos sucesivos.

Facultativos especialistas de rea o adjuntos. Mdicos internos residentes.Personal de enfermera: Deben tener conocimien-

tos sobre la especialidad ya que se encargan del man-tenimiento del instrumental y del aparataje, de la far-macia del servicio y de la realizacin de algunas prue-bas y de la administracin de preparados diagnsticoso teraputicos a los pacientes, adems de las funcio-nes comunes al puesto de trabajo. Consideracinaparte debe tener el personal de quirfano y de curas.

Personal no sanitario: Salvo en el contadas ocasio-nes, como por ejemplo servicios con secretara pro-pia, el personal no sanitario es comn al resto delhospital, como Celadores, Personal de Limpieza, deLavandera, de Cocina, de Mantenimiento, Inform-tica y de Administracin.

2.2.2 rea de saludArt. 56 de la LGS establece que ``Las reas de Saludson las estructuras fundamentales del sistema sanita-

rio, responsabilizadas de la gestin unitaria de loscentros y establecimientos del Servicio de Salud de laComunidad Autnoma en su demarcacin territorial yde las prestaciones sanitarias y programas sanitarios adesarrollar por ellos.

El rea de Salud se delimitar por la ComunidadAutnoma teniendo en cuenta factores: geogrficos,socioeconmicos, demogrficos, laborales, epidemio-lgicos, culturales, climatolgicos y de infraestructu-ras, as como las instalaciones sanitarias del rea.

Generalmente comprende entre 200-250 mil habi-tantes o 1 por provincia.

Cada rea de Salud dispondr, al menos, de unhospital general, con los servicios que aconseje la po-blacin a asistir.

El rea de salud se divide en Zonas de salud: es elmarco territorial de la atencin primaria donde desa-rrollan las actividades sanitarias los centros de saludentre 5000-25000 habitantes.

Las reas de Salud contarn, como mnimo, con lossiguientes rganos:

De participacin: El Consejo de Salud de rea sonrganos colegiados de participacin comunitaria parala consulta y el seguimiento de la gestin.

De direccin: El Consejo de Direccin de rea deSalud formulan las directrices en poltica de salud ycontrolan la gestin del rea, dentro de las normas yprogramas generales establecidos por la Administra-cin autonmica.

De gestin: El Gerente de rea de Salud es el rga-no de gestin de la misma. Ser el encargado de laejecucin de las directrices establecidas por elConsejo de Direccin, de las propias del Plan deSalud del rea y de las normas correspondientes a laAdministracin autonmica y del Estado. Asimismopresentar los anteproyectos del Plan de Salud y desus adaptaciones anuales y el proyecto de MemoriaAnual del rea de Salud.

2.2.2.1 El Centro de Especialidades Perifrico, antiguo Ambulatorio de EspecialidadesEs un centro sanitario de tamao medio, donde pasanconsulta los especialistas y donde pueden existir algu-nas unidades de diagnstico, como radiologa y labo-ratorio, as como instalaciones para rehabilitacin(gimnasio, etc.). Adems existen despachos y unida-des de enfermera, y unidades administrativas.

Depende del Hospital de rea correspondiente.Puede haber uno o ms CEP por rea, segn el tama-o, los ncleos de poblacin, la dispersin, etc., Susprofesionales forma parte de la plantilla de AtencinEspecializada del rea. Esto es as desde 1985-87, yaque antes los Ambulatorios de Especialidades eran

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SITUACIN ACTUAL DE LA CIRUGA PLSTICA EN LA SANIDAD PBLICA Y PRIVADA

centros independientes del hospital incluidos en lasllamadas Sectoriales, de las que dependan tambinlos centros de salud y consultorios.

2.2.2.2 El hospital. La OMS define al hospital comouna parte integrantede la organizacin medico-social cuya misin consis-te en proporcionar una asistencia medico-sanitariacompleta tanto curativa como preventiva, y cuyos ser-vicios externos irradian hacia el mbito familiar, elhospital es tambin un centro de formacin de perso-nal sanitario y de investigacin medico social.

Art. 1de la ley 37/1962 de 21 Julio: Hospitales sonlos establecimientos destinados a proporcionar unaasistencia medico-clnica, sin prejuicio de que puedarealizarse en ellos adems en la medida que se estimeconveniente, medicina preventiva y de recuperacin ytratamiento ambulatorio.

Art. 65 de la LGS el hospital es el establecimiento en-cargado tanto del internamiento clnico como de laasistencia especializada y complementaria que requie-ra su zona de influencia. En l se desarrollaran adems

de las tareas estrictamente asistenciales, funciones depromocin de la salud, prevencin de las enfermeda-des e investigacin y docencia, complementando lasactividades de la red de atencin primaria.

Formar parte de la poltica sanitaria de todas lasAdministraciones Pblicas la creacin de una red in-tegrada de los hospitales del sector pblico. Esto sig-nifica, que todos los hospitales del sector pblico seintegrarn en la Red de hospitales pblicos indepen-dientemente de la Administracin Pblica a la que co-rrespondan.

El hospital ofrece: Consulta externa para evaluacin, diagnstico y,

tratamiento ambulatorio. Servicio de hospitalizacin mdica y quirrgica. Servicio de hospital de da. Servicio de Urgencias, donde se presta atencin a

todo tipo de forma ininterrumpida.

De acuerdo con su funcin se clasifican enGenerales y Especiales, cuando limitan su actividad auna especialidad o una actividad teraputica concre-

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tas. Cuando el Hospital tenga funciones de docenciaa estudiantes de Medicina se denominar HospitalUniversitario.

2.2.3 Recursos tcnicos: equipamiento Mobiliario y material de oficina. Material sanitario bsico.Arsenal teraputico farmacolgico. Aparataje bsico. Aparataje especfico.

La especialidad de CPL es una especialidad basadaen la ciruga. Los recursos materiales tambin se en-cuentran directamente relacionados con la actividadejercida por la Unidad concreta. Dependiendo de lacartera de servicios cada servicio o unidad dispondrdel material necesario para el desempeo de la misma.

2.2.4 Informtica hospitalaria La actividad legislativa del gobierno espaol asumien-do el acceso universal a Internet y promocionando latelemedicina se plasma en el Real Decreto Ley14/1999, Real Decreto 1906/1999 y Ley Orgnica

15/1999, disposiciones que facilitan las historias cl-nicas electrnicas, manejar informacin de pacienteelectrnicamente y elaborar diagnsticos e indicartratamientos por va telemtica.

La informtica sanitaria se plantea los siguientes ob-jetivos:

Facilitar el acceso a la informacin biomdica: atravs de una buena biblioteca donde puedan con-sultarse las revistas mdicas ms importantes, ycontando con el acceso a revistas electrnicas y ba-ses de datos mdicas, y dentro de ellas, como se se-al anteriormente a aquellas dedicadas a la ela-boracin de revisiones sistemticas y guas clnicas.

Simplificar el Proceso de toma de decisiones. Difundir su aplicacin en medicina, educacin

mdica, investigacin, cuidado de la salud y saludpblica.

Las necesidades de informtica sanitaria ms proba-bles en un futuro prximo podramos estructurarlas as:

En servicios de salud: Evolucin hacia planes de salud nacional e inter-

nacional.

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SITUACIN ACTUAL DE LA CIRUGA PLSTICA EN LA SANIDAD PBLICA Y PRIVADA

Los sistemas deben contemplar situaciones com-plejas, por lo que se precisa tecnologa que mane-je informacin compleja. Adems hay que vencerla inercia y el temor a recetas preestablecidas, loque redundar en un incremento en su utilizacin.

Mayor uso de tecnologa.Proveedores de salud: Los factores claves sern competitividad y gestin.

2.2.5 Recursos econmicosEl presupuesto del Insalud en el 2000 ascendi a1.725.982 millones de pesetas (10.373,33 m de euros).Lo que representa el 38,9% del presupuesto de asisten-cia sanitaria de la SS canalizado a travs del Insalud.

El gasto en Atencin Especializada pblica por per-sona en 1998 fue de 65.000 Pts.

Por captulos: Capitulo I: gastos de personal 45,29%a cargo de los presupuestos del hospital o del centrode gasto.

2.2.6 Organizacin del trabajo como recursoSi no existe una organizacin podemos llegar a una si-tuacin en que algunas funciones empleen todo ogran parte del tiempo de que disponemos no dejandotiempo libre para las dems.

2.2.6.1 Divisin funcionalEn secciones o unidades de capacitacin,

- Unidad de quemados, de mano, de mama, de fi-surados....

2.2.6.2 Metodologa de la coordinacinComisiones intraservicio, periodicidad, tratamiento

de problemas especficos: material, programacin detareas, pacto por objetivos, protocolos, transmisin deestrategias de la direccin.

2.2.7 Estructura directivaLos servicios y actividades de los hospitales se agru-pan en las siguientes divisiones.

Gerencia. Direccin mdica. Direccin de enfermera. Direccin de gestin y servicios generales. Comisin de direccin. Comisin de participacin hospitalaria. Junta tcnico-asistencial. Comisin mixta-hospitalaria.

2.2.2.4 Ordenacin de las prestaciones sanitarias del SNS Art. 43,2 de la Constitucin: compete a los poderes p-blicos organizar y tutelar la salud publica a travs de

medidas preventivas y de las prestaciones y serviciosnecesarios. Captulo Segundo, Artculo 18 de La LGS,Ley 14/1986 de 25 de Abril, define las prestaciones sa-nitarias que garantizan el Derecho a la Proteccin de laSalud de los espaoles bajo el apartado De las actua-ciones sanitarias de sistema de salud:

Educacin sanitaria. Atencin primaria integral (que incluya acciones

curativas, rehabilitadoras, de promocin de la sa-lud, de prevencin de la enfermedad del indivi-duo y de la comunidad).

Asistencia sanitaria especializada (incluyendoasistencia domiciliaria, hospitalizacin y rehabili-tacin).

Productos teraputicos precisos. Programas de atencin a grupos de mayor riesgo. Salud pblica (saneamiento, higiene ambiental, higie-

ne alimentaria, investigacin epidemiolgica, etc.). Planificacin familiar. Promocin y mejora de la salud mental. Proteccin, promocin y mejora de la salud laboral. Formacin sanitaria.

Real Decreto 63/1995, de 20 de Enero, conocidocomo Catlogo de Prestaciones, que regulaba la or-denacin de prestaciones sanitarias del Sistema Na-cional de Salud.

Modalidades de prestaciones: Atencin Primaria,Atencin Especializada, Salud Pblica, PrestacionesFarmacuticas, Atencin Urgente, Prestaciones com-plementarias y Servicios de informacin y documen-tacin sanitaria.

Se puede afirmar que en Espaa se llevan a cabo to-dos los procedimientos diagnsticos y teraputicoscontratados cientficamente. Solamente se excluyende la financiacin pblica algunas prestaciones, comola ciruga esttica, la de cambio de sexo, el psicoan-lisis y la hipnosis.

La Atencin Primaria es el primer nivel de atenciny facilita el primer contacto del paciente con elSistema Sanitario. Ofrece una atencin mdica y deenfermera bsica, generalista y comprensiva (con unenfoque sobre la persona global, y sobre su contexto,atendiendo todos los problemas de salud), integral(prevencin y cuidado de salud, diagnstico, trata-miento y rehabilitacin), continuada (a lo largo de to-do el proceso o enfermedad) y longitudinal (a lo largode la vida del paciente). Se apoya en medios elemen-tales de diagnstico y tratamiento.

La Atencin Especializada es el segundo nivel deatencin, a que se accede desde la Atencin Primariageneralmente, o bien a travs de las urgencias por in-dicacin del especialista o igualmente por indicacin

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del especialista a los servicios de referencia. Atiendeun problema de salud de la persona referido a un r-gano, aparato, sistema o funcin, con un enfoque par-cial, pero en profundidad. Ofrece una atencin inte-gral (diagnstico, tratamiento, rehabilitacin y cuida-do) en las distintas Especialidades Mdicas.

Modalidades de asistencia especializada: Se garan-tiza asistencia especializada, una vez superada laatencin primaria, con las siguientes modalidades:

Ambulatoria especializada en consulta, incluyendola realizacin de procedimientos quirrgicos menores.

Consulta externa, o asistencia ambulatoria, quepuede incluir la realizacin de pruebas diagnsticas yteraputicas que no requieran ingreso.

Asistencia ambulatoria especializada en hospitalde da, para aquellos pacientes que requieran asis-tencia especializada continuada que no requiera es-tancia hospitalaria.

Hospitalizacin, es decir, ingreso en el hospital,pernoctando en el mismo. La suele indicar el mdicoespecialista o a travs de los servicios de urgencias, laatencin en los servicios de referencia se realizar porindicacin de los dems servicios especializados.

Incluye segn los casos: asistencia mdica, quirrgi-ca, obsttrica y peditrica, para procesos agudos, rea-gudizacin de procesos crnicos, o realizacin de tra-tamientos o procedimientos diagnsticos que aconse-jen el ingreso en la institucin hospitalaria, con cuida-do mdico y de enfermera continuado. La atencin dela salud mental y asistencia psiquitrica que incluye eldiagnstico y seguimiento clnico, la psicofarmacote-rapia y las psicoterapias individuales, de grupo o fami-liares y, en su caso la Hospitalizacin.

Actividades de la atencin especializada:Realizaci