lezione introduttiva la gestione del rischio clinico nel contesto del governo clinico e del...
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LEZIONE INTRODUTTIVA
LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO
NEL CONTESTO DEL GOVERNOCLINICO
EDEL MIGLIORAMENTO CONTINUO
DELLA QUALITA’
ANDREA GARDINI
Area QualitàAgenzia Regionale Sanitaria Regione Marche -
www.ars.marche.itPresidente SiQuas-vrq – www.siquas.it
Board ISQua – www.isqua.org
OBIETTIVI DELLA LEZIONE (?)………
IDENTIFICARE ALCUNI FRA I DIVERSI PUNTI DI RIFERIMENTO CULTURALI INTERNAZIONALI E NAZIONALI CHE
POSSANO DARE UN SENSO AL PROPRIO FUTURO OPERARE COME “CLINICAL RISK MANAGERS”
PROPORRE UN INSIEME DI DEFINIZIONI CHE CONSENTANO AI PARTECIPANTI DI SVILUPPARE UN LINGUAGGIO COMUNE
NEL CORSO DEL MASTER
CONTESTUALIZZARE LE ATTIVITA’ DI CLINICAL RISK MANAGENENT NELLO SVILUPPO DELLA STORIA E DELLE
PRATICHE PER LA QUALITA’ IN SANITA’ ONDE SUPERARE L’EFFETTO “MODA”
ORIENTARE I PARTECIPANTI AD UTILIZZARE ED ARRICCHIRE LE ESPERIENZE DI MCQ GIA’ IN CORSO IN UNA VISIONE DI SISTEMA, INTEGRANDO IL CLINICAL RISK
MANAGEMENT ALLE ALTRE COMPONENTI DEL SISTEMA ORIENTANTE ALLA QUALITA’
AGENZIA REGIONALE SANITARIA REGIONE MARCHE
L'Agenzia fornisce il supporto tecnico per l'esercizio da parte della Regione
delle funzioni in materia di programmazione sanitaria, di controllo di gestione, di verifica della qualità
e della quantità delle prestazioni e degli indirizzi di politica sanitaria.
1) Osservatorio epidemiologico
2) Osservatorio sulle diseguaglianze nella salute
3) Osservatorio delle politiche socio-sanitarie e minori
FUNZIONI
4) Qualità professionale, organizzativa e percepita
5) Qualità dei processi assistenziali e delle reti cliniche
6) Autorizzazione ed accreditamento
7) Formazione ed ECM
8) Gestione flussi informativi ed analisi economiche
PIANO SANITARIO REGIONALE
Regione Marche
2003-2006www.ars.marche.it
Macrobiettivo 4: qualificare il sistema dell’offerta
3.2. Qualificare il sistema dell’offerta (Macrobiettivo 4)
POLITICHE PER LA QUALITÀ
• la trasparenza del sistema sanitario nei confronti dei cittadini e dei
pazienti e le azioni per promuoverne i diritti;
· le buone pratiche professionali e la promozione dei professionisti;
· le buone pratiche organizzative;
· la garanzia di una sanità sicura.
Qualità professionale, organizzativa e percepita
Monitorare la coerenza delle azioni regionali, aziendali e locali sui temi della qualificazione del
sistema dell’offerta
Fornire supporto alla Regione, Aziende e Zone a garanzia
del sistema di coerenze e conseguenze organizzative
verso lo sviluppo della qualità del sistema
PROGETTIDIRITTI DEI CITTADINI
• MONITORAGGIO REGIONALE DEI RECLAMI
• STRUMENTO UNIFICATO DI RILEVAZIONE PERCEZIONE CITTADINI • CARTA DEI SERVIZI REGIONALE
• SISTEMA DI PARTECIPAZIONE DEI CITTADINI
• IMPIANTO DEL SISTEMA DI RISK MANAGEMENT: FORMAZIONE OPERATORI, PROGETTI DI PREVENZIONE, MONITORAGGIO ATTIVITA’
• ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE
• CENTRO DOCUMENTAZIONE QUALITA’ AVEDISDONABEDIAN (www.ars.marche.it/cdq)
• OMS
Società Italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria( www.siquas.it)
Fondata nel 1984 da Franco Perraro come Società Italianaper la Verifica e Revisione della Qualità dell’AssistenzaSanitaria (V.R.Q – traduzione del Ministero della Sanità del termine“Quality Assurance in Health Care” – WHO, 1982)
Società scientifica multiprofessionale e interdisciplinare
Socio fondatore e Membro istituzionale di :
International Society for Quality in Health Care (ISQua – www.isqua.au ) 1985
European Society for Quality in Health CareESQH (www.esqh.net) , 1997
Membro FISM (www.fism.it)
Richiesto l’accreditamento al Ministero per la Salute Logo VRQ 64 KB.tif
Società Italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria
LA MISSION
FARE RICERCA, VALIDARE, DIFFONDERE
I MODELLI, GLI STRUMENTI, LE TECNICHE, I METODI
PER
PROGETTARE, ORGANIZZARE, VALUTARE, MIGLIORARE
LA QUALITA’
DELL’ASSISTENZA SANITARIA
SiQuas-vrq: REGOLE, BILANCIO, ATTIVITA’ PREGRESSE
STATUTO e REGOLAMENTO (aggiornati 2000 e 2001, nuovo statuto 2005)BILANCIO IN EQUILIBRIOATTIVITA’ PREGRESSE:
13 congressi nazionali (prossimo BARI 28.9-1.10)
1 convegno regionale/anno1 corso di formazione regionale/anno
3 congressi/seminari internazionali, (Venezia, ISQua, 1994Udine, ESQH/EFQM, settembre
2003, Iesi, Clinical Pathways, settembre
2004)
Seminari nazionali di studio (Fiesole, 2001: Formazione residenziale: catalogo, corsi di base e
avanzati per progettisti e organizzatori della Q.)
Pubblicazioni: QA, dal 1987; CQI (sul sito)
QQ on line (www.rivistaQQ.it)32 libri, con CSE ( www.cse.it ) ultimo
“VERSO LA Qualità” di A. GARDINISito WEB: www.siquas.it
ISQuaInternational Society for
Quality in Health care
Fondata nel 1985 ad Udine da Peter Reizenstein, HannuVuori, Evert Reerink, Rosa Sunol, Charles Shaw, FrancoPerraro, Agnes Jacquery, Bill Jessee, Andrea Gardini.
2004: 500 Soci ordinari150 Soci Istituzionalida 70 Paesi
Sede: Australia : website: www.isqua.orgRivista: International Journal on Quality in Health Care(Oxford Univ. Press)Ceo: Lee TregloanPresidente : Austin Leahy ( Irlanda)Past President: David Ballard ( USA)
ISQua incubators: 1994-2004
ACCREDITAMENTO----ALPHA Council
CLINICAL INDICATORS
-------
2004-2014
…A WORLD CURRICULUM FOR HC QUALITY..
IT for HC QUALITY
PARTNERSHIP WITH PATIENTS
DISEASE MANAGEMENT FOR SAFETY
LE FONTI•WHO – Europa: •Objectives for Health for all in 2000, 1983, ; •WHO working groups on Quality assurance (Utrecht, 1982), •Training in Quality assurance (1985), •Organisation of Quality Assurance ( Copenhagen, 1987),•Hospital quality planning (Madrid, 1988) •Reseaarch Quality Needs ( 1998) •Quality policies development, (Copenhagen, 1991),•Carta di Lubiana ( 1996), •Health 2010 (1999)………• Quality of Health Systems Programme, 2003.
•Consiglio d’Europa: Raccomandazione N° R (97) 17, 30/9/97 su: Sviluppo e attivazione di Sistemi di Miglioramento della Qualità (SMQ) dell'Assistenza Sanitaria
•Schools of HC MANAGEMENT e di PUBLIC HEALTH( Harvard, Bethesda, Montreal, Stochkolm, Amsterdam, Londra, Parigi, Torino, Ancona,
Padova, Siena, Pisa, etc…) •ISQua ( WWW.isqua.org) - ALPHA (accreditamento)
•ESQH ( www.esqh.net)
•Fundaciò Avedis Donabedian, Barcelona (www.fadq.org)
•ANAES, CBO, KING’S FUND,
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Anni
(DAL
E)
DALE – Disability Adjusted Life ExpectancyDALE – Disability Adjusted Life Expectancy(W.H.O.: World Health Report, 2000)(W.H.O.: World Health Report, 2000)
31 28 27 26 24 22 20 18 11330
500
1.000
1.500
2.000
2.500
3.000
3.500
4.000
Spesa sanitaria pro capite Spesa sanitaria pro capite ($ internazionali)($ internazionali)(W.H.O.: World Health Report, 2000)(W.H.O.: World Health Report, 2000)
Cittadini
Operatori
Rappresentanzesociali
Terzo settoreVolontariatoCooperative sociali
Mondo produttivo
Mondo dellacomunicazione
Istituzioni
PROGRAMMAZIONEE CONTROLLO
TUTELA SOGGETTIFRAGILI
PIANI COMUNITARI DI SALUTE
OMS: FARE SISTEMA PERUN’ALLEANZA PER LA
SALUTE
DEFINIZIONI ?
CITO
TUTO
IUCUNDE
(Templi di Esculapio, III sec AC)
I precursori
Ignatz Semmelweiss
"….le partorienti muoiono perché io e i miei colleghi nell'assisterle, e gli studenti nel visitarle, le infettiamo portando a contatto dell'utero sanguinante la sostanza cadaverica che rimane sulle nostre mani dopo le sezioni anatomiche. Ecco perché la mortalità è molto minore dove ci sono soltanto le ostetriche, che non fanno sezioni anatomiche…" (Semmelweiss 1848)
Florence Nightingale
A study in hospital efficiency
Author: Codman, E. A. (Ernest Amory), 1869-1940.
Title: A study in hospital efficiency : as demonstrated by the case report of the first five years of a private hospital / by E.A. Codman ; foreword by Dennis S. O'Leary ; recollections by William C. Quinby Jr. ; introduction by Duncan Neuhauser.
Publisher: Oakbrook Terrace : Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, 1996.
Notes: Original was privately printed in 1917 in Boston"--T.p. verso.
•Includes bibliographical references.
Harvey Cushing (1869-1939)
.
QUALITA’ E’:
CENTRALITA’ DELLA PERSONA
FARE LA COSA GIUSTA LA PRIMA VOLTA, SEMPRE
LAVORO PER PROBLEMI, OBIETTIVI E PROCESSI
DECISIONI SULLA BASE DEI DATI
LAVORO DI SQUADRA
RESPONSABILITA’ DEL MANAGEMENT E DITUTTI GLI ATTORI
NO “SUPPOSTE”NO “FLEBOCLISI”
DI QUALITÀMA
•RICERCARE LA QUALITA’ CHE NATURALMENTE C’È GIA’ (TEORIA DELLE MELE BUONE(OMS,1991)
•DOCUMENTARE e, se c’e’ bisogno•MIGLIORARE•GETTANDO, con l’organizzazione, PONTI FRA LE CULTURE CHE PRESIDIANO I PROCESSI ASSISTENZIALI ED ORGANIZZATIVI
(Paris, XIX ISQua conference 5-8.11.2002: Richard Grol)
PLEASE DO NOT BLAME THE VICTIM!
PROFESSIONISTI
DIREZIONISANITARIE
DIRETTORIGENERALI
POLITICI
CITTADINI, PAZIENTI
PRESTOBENECOMFORTCOERENZA
S.O.S.!
CALMA !!!
S.O.S !!!!!!+ PERSONALE+ RISORSE RISPARMIA !
+ $$
RisultatiSoddisfazionecittadini
?
J.Costa da R. Sunol, 1990)
SAPEREMULTIDIMENSIONALEINTERDISCIPLINARE
INTERPROFESSIONALE
SAPERE CLINICO
SAPEREECONOMICO
SAPEREAZIENDALE
SAPERESOCIOLOGICO
SAPEREORGANIZZATVO
SAPERE EPIDEMIOLOGICO
I SAPERI IN BALLO IN SANITA’
Di Stanislao - Noto
SAPEREMULTIDIMENSIONALEINTERDISCIPLINARE
INTERPROFESSIONALEPER/CON /DEI CITTADINI
SAPERE CLINICO
SAPEREECONOMICOSAPERE
AZIENDALE
SAPERESOCIOLOGICO
SAPEREORGANIZZATiVO
SAPERE EPIDEMIOLOGICO
I SAPERI IN BALLO IN SANITA’
SAPEREGIURIDICO
Di Stanislao, Noto, modificato Gardini, 2003-2004
SAPEREINFORMATIVO
SAPEREINFORMATICO
SAPEREINGEGNERI
SAPERE DOCUMENTALISTICO
SAPEREPSICOLOGICO
SAPERECOMUNICATIVO
SAPERESTATISTICO
SAPERE SU“COME GESTIRE
IL POTERE”
SAPEREAMMINISTRATIVO
SAPEREPROGETTUALE
SAPERE SU COMESI FA UNA GARA
D’APPALTOSENZA
IMBROGLIARE/IMBROGLIANDO
SAPEREDEGLI
PSICHIATRI
SAPERE DEIFISICI
SAPEREESPRIMERE AUTORITA/
AUTOREVOLEZZA
RICERCA
TECHNOLOGYASSESSMENT
QUALITYDEVELOPMENT
ARTICOLI RIVISTELIBRI
REVISIONI SISTEMATICHE (METANALISI)
LINEE-GUIDA INTERNAZIONALI, MULTIPROFESSIONALI
PROTOCOLLI OPERATIVI………………………….………………………….MANAGED CARECLINICAL PATHWAYSPROFILI ASSISTENZIALIEVERIFICA CONGRUITA’ CON LA RICERCA
ACCREDITAMENTO
AUDIT CIVICO
• Etica, deontologia
• Bisogni/domanda/offerta di salute/servizi
• Spinte del mercato verso il profitto
• Interessi in confltto o in accordo con obiettivi personali / Compagnie
• Comunicazione innovazioni
• Cultura locale
Da: R. Battista: 1990-2002. Modificato Gardini, 2003
FARE RICERCA (IN MEDICINA)“LA FORZA DEL DISEGNO SPERIMENTALE” (da M. BOBBIO. Clinical Trials, CSE, 1997)
A. STUDI DI TIPO OSSERVAZIONALE(Il confronto avviene fra soggetti che si distinguono per una caratteristica non
deliberatamente provocata per essere valutata)
1. L’ESPERIENZA PERSONALE SPORADICA ( Su uno o più casi), O OPINIONE
2. STUDI RETROSPETTIVI CASO/CONTROLLO
B. STUDI DI TIPO SPERIMENTALE(Il ricercatore introduce un trattamento e programma una serie
di controlli per verificare se il trattamento ha modificato uno o più parametri
clinici o strumentali)
1. STUDI PROSPETTICI CHE DESCRIVONO CASI SENZA CONTROLLO
2. STUDI PRIMA - DOPO
3. STUDI SU CASI CON CONTROLLO
4. STUDI CLINICI NON RANDOMIZZATI5. STUDI CLINICI RANDOMIZZATI non in cieco
6. STUDI CLINICI RANDOMIZZATI IN CIECO7. REVISIONI SISTEMATICHE
Meno probabilitàdi affermare comevera una cosa che
lo è davvero
Più probabilità di
affermare come verauna cosa
che lo è davvero
SAPEREMULTIDIMENSIONALEINTERDISCIPLINARE
INTERPROFESSIONALEPER/CON /DEI CITTADINI
SAPERE CLINICO
SAPEREECONOMICOSAPERE
AZIENDALE
SAPERESOCIOLOGICO
SAPEREORGANIZZATiVO
SAPERE EPIDEMIOLOGICO
I SAPERI IN BALLO IN SANITA’
SAPEREGIURIDICO
Di Stanislao, Noto, modificato Gardini, 2003-2004
SAPEREINFORMATIVO
SAPEREINFORMATICO
SAPEREINGEGNERI
SAPERE DOCUMENTALISTICO
SAPEREPSICOLOGICO
SAPERECOMUNICATIVO
SAPERESTATISTICO
SAPERE SU“COME GESTIRE
IL POTERE”
SAPEREAMMINISTRATIVO
SAPEREPROGETTUALE
SAPERE SU COMESI FA UNA GARA
D’APPALTOSENZA
IMBROGLIARE/IMBROGLIANDO
SAPEREDEGLI
PSICHIATRI
SAPERE DEIFISICI
SAPEREESPRIMERE AUTORITA/
AUTOREVOLEZZA
FARE RICERCA (IN SOCIOLOGIA, INGEGNERIA,ECONOMIA, AZIENDALISTICA, PSICOLOGIA, ORGANIZZAZIONE,GESTIONE DEL POTERE, DEGLI APPALTI, GIURISPRUDENZA, INFORMATICA, FORMAZIONE,COMUNICAZIONE,CONSULENZA………………………)
QUALI i LIBRI COME “LA FORZA DEL DISEGNO SPERIMENTALE”(M. BOBBIO. Clinical Trials, CSE, 1997)?
A. RICERCHE DI TIPO OSSERVAZIONALE(Il confronto avviene fra soggetti che si distinguono per una caratteristica non deliberatamente provocata per essere valutata)
1. L’ESPERIENZA PERSONALE SPORADICA ( Su uno o più casi),O “OPINIONE”
2. RICERCHE RETROSPETTIVE CASO/CONTROLLO
B. RICERCHE DI TIPO SPERIMENTALE(Il ricercatore introduce un trattamento e programma una serie di controlli per verificare se il trattamento ha modificato uno o più parametri clinici o strumentali)
1. RICERCHE PROSPETTICHE CHE DESCRIVONO CASI SENZA CONTROLLO2. RICERCHE PRIMA - DOPO3. RICERCHE SU CASI CON CONTROLLO4. RICERCHE CLINICHE NON RANDOMIZZATE5. RICERCHE CLINICHE RANDOMIZZATE NON IN CIECO6. RICERCHE CLINICHE RANDOMIZZATE IN CIECO
Meno probabilitàdi affermare comevera una cosa che
lo è davvero
Più probabilità di affermare come vera
una cosa che lo èdavvero
?
QUALI I PUNTI DI RIFERIMENTO DELLA RICERCA
PER i DIVERSI PUNTI DI VISTA?
MA
IL SAPERE DEI CITTADINICITTADINI
COME SI ESPRIME?
Ancona, 7-28 settembre17 ottobre 2003
ANED
Corso di formazione per rappresentanti ANEDRegione Marche
24 fra pazienti e parenti di dializzati e trapiantati di rene
Animatori:
Andrea GardiniSusi SbarbatiARS Marche
ORGANIZZARE E PROGETTARE I SERVIZIPER I PAZIENTI CON INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
ESERCITAZIONE:
Per NOI qualità dell’assistenza ai nefropatici cronici è:
1. ASPETTI RELATIVI ALL’UMANIZZAZIONESostegno psicologicoEducazione ed informazione costante dei pazienti e delle famiglieTrasparenza nella diagnosi, nel cambio di terapia, nella spiegazione degli esamiDisponibilità ed Ascolto da parte del personaleGaranzia costante della dignità come persone
2. Aspetti tecniciEssere preparati in tempo nel passaggio fra la semplice nefropatia alla dialisiLa migliore tecnologia ed i migliori medicinaliProfessionalità e competenza del team diagnostico-terapeuticoSicurezzaGaranzia della coerenza culturale e della costanza ( meglio di un matrimonio)
3. Aspetti organizzativiAdattare la dialisi al paziente e non solo ai problemi economici (adeguatezza ai bisogni)Controllare che le decisioni prese a livello regionale e concordate con il livello locale siano seguite
“ABBIAMO LA TESTA PER PENSARE, NON SIAMO OGGETTI”“Abbiamo solo i reni che non funzionano, tutto il resto sì”
ASPETTI DELL’ASSISTENZA AL NEFROPATICO CRONICO DA SOTTOPORRE A RIORGANIZZAZIONE
•PREVENZIONE ( ATTORI: MMG, Ped.base, Resp Distretti, Nefrologi, etc…)
•GESTIONE DELLA MALATTIA (MMG, Ped Base, Distretto, Nefrologi, Ass. soc. , famiglie, ADI, etc)
•GESTIONE DELLA DIALISI (PERITONEALE ED EXRACORPOREA)
•GESTIONE DEL TRAPIANTO
•FOLLOW-UP DI DIALISI PERITONEALE, EXTRAC. E TRAPIANTO)
BISOGNO ESPRESSO:
PARTECIPARE ALLA PROGETTAZIONEE
ALLA VALUTAZIONEDI
AMBIENTITECNOLOGIE
PRESIDIPROFILI ASSISTENZIALI
PER I PAZIENTI AFFETTI DAINSUFFICIENZA RENALE CRONICA
Responsabili provinciali ANED Marche, 17 ottobre 2003
Le COMPONENTI della Qualità
EFFICACIAAPPROPRIATEZZASICUREZZA EFFICIENZAADEGUATEZZAACCETTABILITA’ACCESSIBILITA’COMPATIBILITA’CONTINUITA’SODDISFAZIONE DELL’OPERATORESODDISFAZIONE DELL’UTENTECOMUNICAZIONE INTERNA / ESTERNA
Di Stanislao, 2000
IN SANITA’ GLI UNICI OBIETTIVI
CHE DANNO UN SENSOALLE AZIONI DI RIFORMA
SONO GLI
OBIETTIVI DI SALUTE
AL CUI SERVIZIODEBBONO ANDARE TUTTE LE
AZIONI, ANCHE QUELLE DESTINATE A
GARANTIRE IL CORRETTO UTILIZZO DELLE RISORSE
(S. Tonelli, 2001)
UNA MACCHINA
UNO STRUMENTO DI POTERE / DOMINIO
UN SISTEMA POLITICO (di mediazione)
UNA PRIGIONE PSICHICA UN SISTEMA CULTURALE (tribù, squadre)
FLUSSO CONTINUO ED EVOLUZIONE
UNA RETE NEURONALE
UN SISTEMA VIVENTE APERTO (G.Morgan, 93)
ORGANIZZAZIONE SANITARIA COME:
MODELLI EVOLUTIVI DELL’ATTENZIONE ALLA QUALITA’ IN SANITA’
1914-1960: QUALITY CONTROL (Modello meccanicista: Ispezioni, “dopo”, “contro”: Taylor, Juran)
1960-1980: QUALITY ASSESSMENT (Modello epidemiologico/positivista: Ispezioni, “dopo”, “assieme con”: Miettinen, Holland, Taroni, )
1980-1990: QUALITY ASSURANCE (VRQ) (Modello cibernetico/psicosociale/professionale – corporativo: Da “dentro”, “prima”, “dopo”, “assieme ai gruppi professionali separati fra di loro: Deming+Lewin; il primo Perraro, il primo Reerink, Williamson, il primo Donabedian)
1990-2000: CONTINUING QUALITY IMPROVEMENT (modello sistemico semplificato, un po’ ossessivo quel “continuo”…: Focus sul cliente, da “dentro, prima, durante e dopo”, gruppi professionali “assieme” riuniti su progetti ad hoc( problemi, obiettivi, progetti, processi, risultati : Lawrence & Lorsh, Vaccani, Vuori, Tonelli)
2000-…2010: POLICIES FOR QUALITY DEVELOPMENT(modello sistemico complesso: definizione del ruolo e partecipazione di tutti gli attori nella costruzione di progetti per la salute e per prevenzione-cura-riabilitazione dei bisogni prioritari piani comunitari di welfare orientati alla salute ed al benessere della comunità e dei singoli ( OMS 1990-2004: Johansen, Kalo, Shaw, Sunol, Klazinga, Ovretveit, ANAES, Di Stanislao - Gardini/ARS Regione Marche..).
1914-1960: QUALITY CONTROL
(Modello meccanicista: Ispezioni, “dopo”, “contro”: Taylor, Juran)
Struttura-processo-prodotto-profitto
1960-1980: QUALITY ASSESSMENT
(Modello epidemiologico/positivista:
Ispezioni, surveys volontarie, “dopo”,
“assieme con”:
(Miettinen, Holland, Taroni,
Morosini )
1980-1990: QUALITY ASSURANCE (VRQ)
(Modello cibernetico/psicosociale/professionale –
corporativo:
Da “dentro”, “prima”, “dopo”, “assieme ai gruppi professionali separati fra di loro:
(Deming+Lewin; il primo Perraro, il primo Reerink, Williamson, il primo Donabedian)
STRUTTURA-PROCESSO-RISULTATO
1990-2000: CONTINUING QUALITY IMPROVEMENT
(modello sistemico semplificato, un po’ ossessivo quel “continuo”…:
Focus sul cliente, da “dentro, prima, durante e dopo”,
gruppi professionali “assieme” riuniti su progetti
ad hoc : Lawrence & Lorsh, Vaccani, Vuori, Tonelli)
PROBLEMI-OBIETTIVI-PROGETTI-
PROCESSI----------RISULTATI
2000-…2010: POLICIES FOR QUALITY DEVELOPMENT(modello sistemico complesso: definizione del ruolo e partecipazione di tutti gli attori nella costruzione
di progetti per la salute e per prevenzione-cura-riabilitazione dei bisogni prioritari piani comunitari di welfare orientati alla salute ed al benessere della comunità e dei singoli ( OMS 1990-2004: Johanssen, Kalo, Shaw, Sunol, Klazinga, Ovretveit, ANAES, Di Stanislao - Gardini/ARS Regione Marche.. Scozia, Irlanda).
ACCESSO – PROCESSO - SUCCESSO
Gli obiettivi per la QUALITA’ dell’ OMS Europa ( nov. 2003 – 50 -)
SICUREZZA
APPROPRIATEZZA
EFFICACIA
ACCETTABILITÀ
EQUITÀ
QUALI I LUOGHI DELLA SANITA’ ?
AssistenzaDomiciliareIntegrata
AssistenzaDomiciliareIntegrata
AssistenzaProgrammata
AssistenzaProgrammata
AssistenzaInfermieristica
AssistenzaInfermieristica
ServizioAssistenzaDomiciliare
ServizioAssistenzaDomiciliare
Ospedalizzazione a domicilioOspedalizzazione a domicilio
Day HospitalDay Hospital
Day SurgeryDay SurgeryShort
Week Surgery
ShortWeek Surgery
ResidenzeSanitarie
Assistenziali
ResidenzeSanitarie
AssistenzialiAnzianiDisabili fisiciDisabili Psichici
Sistema SemiresidenzialeSistema Semiresidenziale
CountryHospital
CountryHospital
Residenze Sanitarie MedicalizzateResidenze Sanitarie Medicalizzate
HospiceHospice
D.S.M.D.S.M.
M.M.G.M.M.G.
POLIAMBULATORIOPOLIAMBULATORIO
OSPEDALEOSPEDALE
Visite domiciliariVisite domiciliari
Ricoveri ordinariRicoveri ordinari AmbulatoriAmbulatori
SERTSERTCONSULTORICONSULTORI
(Di Stanislao, 2001)
GLI STRUMENTI NON ELUDIBILI DELLA QUALITA’ (E DEL MANAGEMENT)
Plan
Do
Control
Act INPUT
VARIABILI INTERNE
OUTPUT
PROGETTAZIONE
CICLOA
FEED-BACK(VRQ)
MISURAZIONE VALUTAZIONE GIUDIZIO
ANALISI SISTEMICADELL’ORGANIZZAZION
E
CICLOA
FEED-BACK
Plan
Do
Check
Act
Descrivi
Valuta
Progetta
Agisci
Valuta
Da DEMING (1950) a TONELLI (2004)
Progettare
Gardini, da Tonelli, 2004
MODELLO SISTEMICO DI ANALISI ORGANIZZATIVA PER IL MQ
(Tonelli), 2004
CONTESTO________________________
MANDATOBISOGNI
DOMANDARisorse potenziali
INPUT
STRUTTURAOBIETTIVI SPECIFICI
PROCEDURE (Tecniche Gestionali Sociali)
PROCESSI(Tecnici Gestionali Sociali)
INSIDE
OUTPUT PRESTAZIONI
OUTCOME
RISULTATI
Tutte le classi di fattori si influenzano reciprocamente...
EquipeMultiprofessionale
Equipe Multiprofessionale
Medico di DistrettoInfermiere Professionale
MMGMedico di reparto;Ass.te sociale OspedaleCapo sala
PRODOTTO ATTESO
SOTTO-TARGET:………………………………………...
TARGET:…………………..
A T T O R I
Valutazione multidimen-
sionale
Invio verso altri profili
assistenziali
Attuazione piano di
intervento
Valutazione livello
raggiungimento obiettivi
piano intervento
Verifiche periodiche
Continuazione assistenza
Dimissione
Proposta
Ricezione proposta
Visita in équipe
FormalizzazioneRichiesta
(dimissione protetta)
valutazione di pertinenza
Presa in carico del paziente
ATTIVITA’
PRODOTTI
P R O C E S S O E R O G A T I V O
DEFINIRE IL PERCORSO DEL PAZIENTE, GLI ATTORI E I PRODOTTI INTERMEDI, GLI STANDARD DI QUALITA’ DEI PRODOTTI
Prestazionispecialistiche
Prestazioniriabilitative
Prestazioniinfermieristiche
Assistenzamedica di base
……………..……………..
……………..……………..
…………….……………...…………….
Clinical Governance Development
OBIETTIVO NHS 1998:
Sviluppare l'autorevolezza clinica del sistema
La trasparenza nel rapporto con i cittadini La formazione di base, permanente e continua dei
professionisti La ricerca e lo sviluppo Il disease management L'audit clinico (valutazione interna di qualità) L'efficacia clinica La gestione del rischio clinico Lo sviluppo di sistemi di valutazione esterna di qualità
Dalla sola regolamentazionecon leggi, regolamenti, top-down
“GOVERNMENT”…..
……verso anche l’autoregolamentazionesu obiettivi di salute della popolazioneda parte delle professioni
“GOVERNANCE”
GOVERNMENT: definizione ed applicazione di politiche
“GOVERNO”
GOVERNANCE: applicazione dellepolitiche con piena responsabilità delle professioni
“AUTOGOVERNO”
ESQHEuropean Society for Quality in
Healthcare(www.esqh.net)
FEDERAZIONE DI 16 Società ScientificheQ. Oriented + OMS Europa (oss.)
Danimarca (presidenza Ian Mainz – Università Copenhagen) Paesi Bassi (segreteria Marius Buiting - CBO)AustriaBelgioRep. CecaCroaziaFranciaIrlandaItaliaPoloniaPortogalloRegno UnitoSerbiaSpagnaSveziaUngheriaOMS Europa
ESQH PORTFOLIO 2004-2006…..UE x 25 Stati
Strumenti/oggetti per una politica europea per la qualità
1. Alleanze con i cittadini
2. External peer evaluation ( Acreditamento, ISO, Visitatie)
+ EFQM
3. Disease management
4. Sicurezza (risk prevention + risk management)
5. Indicatori clinici di performance
6. Formazione di base ( Università in network europeo) e continua
7. Studio dell’organizzazione sanitaria come sistema complesso e dellesue varie parti interconnesse e dei modelli migliori per la
sua analisie la sua organizzazione
“CARTA DI PORTONOVO”
ALLA RICERCA DELLA
BUONA QUALITÀ
Dodici principi per il miglioramento in sanità
Le organizzazioni e i singoli professionisti che intendono offrire
servizi di buona qualità e promuovere il miglioramento verso l’eccellenza si ispirano ai seguenti
principi:
1. Centralità della persona
2. Etica e Equità
3. Condivisione, Coerenza e Uniformità
4. Valutazione
5. Apertura, Trasparenza e Collaborazione
6. Efficacia e Appropriatezza
7. Sicurezza8. Efficienza9. Integrazione e
Continuità assistenziale
10. Informazione, Comunicazione e Partecipazione
11. Innovazione e Creatività
12. Competenza e Formazione
PIANO SANITARIO REGIONALE
Regione Marche
2003-2006www.ars.marche.it
Macrobiettivo 4: qualificare il sistema dell’offerta
QUALITA’organizzativa
Sviluppo organizzativo Q oriented; Leadership, Analisi organizzativa sistemica, Progettare, misurare, valutare, feedback, budget per obiettivi di salute e risorse, sistemi formativo, informativo, e premiante
QUALITA’ centralità cittadino
Carta servizi: Partecipazione alla progettazione, per particolari patologie, tutela, comfort /accoglienza, Monitoraggio esperienze / reclamireclami
DISEASE MANAGEMENT ( percorsi assistenziali) RISK PREVENTION - APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA
QUALITA’professionale
Epidemiologia, Ricerca, EBM - Revisioni sistematiche Technology assessment- Linee-guida, profili d’assistenza Audit clinico infermieristico e organizzativo, Commissioni professionali,Sistemi
formativo, informativo, premiante
AUTORIZZAZIONE-ACCREDITAMENTO
CENTRO DOCUMENTAZIONE Avedis Donabedian
(www.ars.marche.it/cdq)
SICUREZZA E PREVENZIONE DEL RISCHIO CLINICO: Monitoraggio Regionale Reclami, PROGETTI per: lesioni decubito, Infezioni
ospedaliere, cadute, chirurgia, farmaci, emoderivati/emocomponenti, suicidi, contenzione fisica, trasmissione HIV/epatite fra cittadini/pazienti/personale.
Lotta al dolore
Gardini/ Di Stanislao, 2003
RESPONSABILITA’ e RUOLI nel SISTEMA PER UNA POLITICA DELLA SICUREZZA E DELLA QUALITA’ IN
SANITA’ fra GOVERNANCE DELLA SALUTE E GOVERNO DELL’ECONOMIA
CONSIGLIO REGIONALE
(leggi)GIUNTA REGIONALE(GOVERNO, allocazione risorse)
DIPARTIMENTOSERVIZI PERSONA
COMUNITA’(programmazione, controllo risorse)A.S.U.R.
(Gestione territorio risorse
AZIENDEOSPEDALIER
E(Gestione risorse alte specialità –
HUB)
ARS(sviluppo, ricerca)
Professioni sanitarie( Governance della Diagnosi, cura, assistenza, presa in carico)
UNIVERSITA’(formazione, ricerca)
Magistratura(GIURISDIZIONE)
AssicurazioniRimborsi, profitti
ProfessioniNon
Sanitarie
CITTADINI (DIRITTI, DOVERI)
ZoneGestione sanità /salute
Industria(lavoro, produzione,
profittiResponsabilità sociale
Sindaci(SALUTE)
PAZIENTE (salute) ORGANIZZAZIONE
Di PROFESSIONISTI(salute)
GUAIO
AUTORITA’ SOVRAORDINATA(responsabilità, affidabilità pubblica)
MANDATO
IMPEGNI
ASSICURAZIONI
($$$$)
BROKER($$)
COMUNITÀ(SALUTE)
LE INTERAZIONI NEL SISTEMA SANITARIO SU QUALITA’ e SICUREZZA
NON PROFIT
PROFITindustrieAvvocatiMedici legaliConsulentiPeritiGiornalisti
Magistratura
Gardini, 2004
Ovretveit (2001):
15% dei problemi che hanno i pazientiNei servizi sanitari sono dovuti adINCOMPETENZA PROFESSIONALE
85% sono dovuti adINCOMPETENZA DEL SISTEMA
PENSIERI CONCLUSIVI
1. E’ UNA PRATICA ORGANIZZATIVA DANNOSA SEPARARE QUALITA’ DA SICUREZZA SOLO PER ACQUISIRE SUPPOSTE POSIZIONI DI POTERE E NUOVE POSIZIONI ORGANIZZATIVE:
LE RETI DI OPERATORI, LO SVILUPPO ORGANIZZATIVO, GLI STRUMENTI I METODI, LE TECNICHE, L’IMPEGNO SONO GLI STESSI. IL BISOGNO DI SICUREZZA, ALFA E OMEGA DELL’IMPEGNOPER LA QUALITA’, RAFFORZA GLI ESISTENTI SISTEMI QUALITA’ E LI INTEGRA FRA DI LORO SU OBIETTIVI DI SALUTE
2. NON APPIATTIRE QUALITA’ E SICUREZZA SULLA SPECIALITA’ TUTTA ITALIANA DI MEDICINA LEGALE E DELLE ASSICURAZIONI ORIENTATAAL COLLOQUIO PRIVILEGIATO CON MAGISTRATI E ASSICURAZIONI
IL RUOLO DEI MEDICI LEGALI DELLE AZIENDE E’ QUELLO DI a. DIFENDERE GLI OPERATORI DAL MERCATO DELL’ERRORE, b. DI AIUTARLI A PREVENIRLO E c. DI GARANTIRE IL RISPETTO DEI DIRITTI DEI CITTADINI DANNEGGIATI DAL SISTEMA INCOMPETENTE ED I RIMBORSI LORO DOVUTI, PREVENENDO IL RICORSO ALLA MAGISTRATURA E
LA MESSA SOTTO ACCUSA DI CAPRI ESPIATORI.
3. ABBIAMO APPRESO A FIRENZE CHE IN SANITA’ NON SERVE PERDERE TEMPO A PRETENDERE DI RACCOGLIEREI “DATI SUGLI ERRORI”, ANCHE SUI NEAR MISS (V. Fallimento della Valutazione della Qualità stile epidemiologico/positivista).
IL DESIDERIO DI INQUISIRE E LA PAURA DI ESSERE INQUISITI SONO NELL’ARIA E NON PASSANO SOLO CON UNA RASSICURAZIONE GENERICA.
NON PERDIAMO TEMPO E, SE PROPRIO DOBBIAMO LO FACCIAMO MA ANCHE FACCIAMO ALTRO
4. “ALTRO” E’ AGIRE NELL’OTTICA DELLA PREVENZIONE E PROGETTO:
A. - IDENTIFICARE I RISCHI MAGGIORI DALLE FONTI DI
LETTERATURA E DALLE FONTI DI SERVIZIO,
- OSSERVARE COME VENGONO AFFRONTATI LOCALMENTE E
- RIORGANIZZARE I PERCORSI DIAGNOSTICO/TERAPEUTICI
CON EQUIPES INTERDISCIPLINARI DI PROGETTO REGIONALE E LOCALE.
LA SICUREZZA E’ UNA DECLINAZIONE DELL’EQUITA’ D’ACCESSO A SERVIZI EFFICACI, APPROPRIATI E SICURI.
VA GARANTITA A TUTTA LA POPOLAZIONE E CERTIFICATA CON NUMERI E REPORT PUBBLICI, SISTEMI DI ACCREDITAMENTO
ISTITUZIONALE E STANDARDS NELLE CARTE DEI SERVIZI
B. NON INVENTARE L’ACQUA CALDA O I MANICI ALLE CILIEGE.
IN REGIONE TOSCANA,COME NELLE MARCHE ED OVUQUE
CI SONO CENTINAIA DI PROTOCOLLI GIA’ ATTIVI, FORSE SOLO DA RENDERE ESPLICITI:
FARLI USCIRE, ANALIZZARLI,SELEZIONARE QUELLI CON RISULTATI MIGLIORI (BEST PRACTICES), DIFFONDERLI E
MONITORARE CON IL CONSENSO E LA PARTECIPAZIONE DEI
GRUPPI LOCALI DI BUONE PRATICHE.
C. AIUTARE GLI OPERATORI ED I MANAGER QUANDO SUCCEDE UN GUAIO CON GRUPPI DI PRONTO INTERVENTO REGIONALE APPOSITAMENTE CREATI PER UNA “DEEP ROOT ANALYSIS” DIAGNOSTICO/TERAPEUTICA DELL’EVENTO GRAVE, EVITANDO PER SCELTA PROGRAMMATICA LO STILE INQUISITORIO/ISPETTIVO, ED ADOTTANDO QUELLO CLINICO/TERAPEUTICO.
D. METTERE A BUDGET E NEGLI INCENTIVI PER IPROFESSIONISTI PROGETTI E FORMAZIONE SUI SEGUENTIOGGETTI:
- COME NEGOZIARE CON IL PAZIENTE UN CONTRATTOTERAPEUTICO CHE COMPRENDA, OLTRE AI NOTI ED INUTILI MODULI ANCHE UN CONSENSO INFORMATO REALE BASATO SUL RAPPORTO DI COMUNICAZIONE SUI BENEFICI ED I RISCHI DEGLIINTERVENTI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI
- COME AFFRONTARE I PAZIENTI ED I PARENTI CHE HANNOSUBITO UN DANNO
- COME FARSI CARICO DEI PROBLEMI CLINICI OCCORSI ALPAZIENTE CHE HA SUBITO UN DANNO ED AFFRONTARLIAL MEGLIO DELLE CAPACITA’ DEL SISTEMA
- COME FARSI CARICO DEI PROBLEMI ASSICURATIVI, AMMINISTRATIVI, ORGANIZZATIVI CHE IL PAZIENTE E LA FAMIGLIA SI TROVANO AD AFFRONTARE DOPO CHE L’EVENTO SI E’ VERIFICATO, RESPONSABILITA’, RUOLI DEI DIVERSI ATTORI DEL SISTEMA SANITARIO.
- COME PROPORRE LA TERAPIA DEL DANNO E SUA RIABILITAZIONE( ESENZIONI TICKET, PRECEDENZA SULLE LISTE DI ATTESA,ETC.
E. COME GARANTIRE LO STAFFING ADEGUATO IN COMPETENZA E QUANTITA’ AI BISOGNI
DEI PAZIENTI TRATTATI
F. COME ABITUARE GLI STAFF CLINICI A PRATICHEROUTINARIE DI AUDIT CLINICO
G. COME EFFETTUARE LA RIABILIAZIONE DEIPROFESSIONISTI CHE HANNO AVUTO UNGRAVE INCIDENTE SUL LAVORO
H. COME COLLABORARE CON LO STAFF QUALITA’.URP, DIREZIONI SANITARIE, CAPI DIPARTIM.CONROLLO DI GESTIONE
I. ESSERE ELEGANTI, UTILI, NON INVASIVI,NON INQUISITORI, NON AUTO REFERENZIALIIN UN MONDO CHE LO E’ GIA’ TROPPO
AGIRE NELL’AMBITO DIUNA POLITICA PER LA
QUALITA’ E LA SICUREZZA