leucemie aigue chez lenfant. leucemie aigue lymphoblastique
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LEUCEMIE AIGUE CHEZ L’ENFANT.
LEUCEMIE AIGUE LYMPHOBLASTIQUE
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Définition.
Prolifération maligne monoclonale de cellules hématopoïetiques immatures de la lignée lymphoïde
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Epidémiologie.
Incidence 4 pour 100000 par an.Pic 2 à 5 ans.Sex ratio=1,2LAL= 5xLAM
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Physiopathologie
Remaniements chromosomiques.
Expression aberrante de pro-oncogênes, inhibition des gênes onco suppresseurs
Altération de facteurs de transcription.
Dysploïdie. Point de départ in utero.
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Remaniement chromosomique.
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Influence des gênes métabolisant les droguesDéficit homozygote ou hétérozygote en
thiopurine transférase: Plus d’effets secondaires Mais meilleur réponse au traitement
Absence du génotype de la glutathione S transférase associé à un moindre risque de rechute
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Facteurs étiologiques
Pour les LALPour les LAL:: Trisomie 21 Syndrome de fragilité chromosomique: ataxie
télengiectasie Radiations ionisantes.
Pour les LAMPour les LAM:: Trisomie 21 Syndrome de fragilité chromosomique (Fanconi, Bloom) Neurofibromatose Anticancéreux (alkylant, inhibiteur des topoisomérase II)
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Présentation clinique
Altération de l’état général Syndrome d’insuffisance médullaire:
Syndrome anémique Syndrome hémorragique Syndrome infectieux
Syndrome tumoral: Adénopathie superficielle voire profonde Splénomégalie.
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Présentation clinique Complications:
CIVD Syndrome de leucostase aigue Localisation neuroméningée (paires craniennes,
hypoesthésie de la houppe du menton) Douleurs osseuses. Céphalées Augmentation unilatéral d’un testicule, d’une
amygdale.
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Outils diagnostic.
Hémogramme et frottis sanguin (ne pas hésiter à appeler le labo s’il ne vous appelle pas avant!)
Myélogramme
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Diagnostic biologique.
Hémogramme (réticulocyte) et frottis sanguin: Forme typique Leucopénie, ou hyperleucocytose avec une
blastose circulante avec hiatus de maturation. Neutropénie. « Hyperlymphocytose » ou lymphopénie.
Anémie normochrome normocytaire arégénérative.
Thombopénie.
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Etapes diagnostiques: faîtes le myélogramme!
1) Etude cytomorphologique.2) Immunophénotypage.3) Cytogénétique (biologie moléculaire et
caryotype).
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Cytomorphologie
Au myélogramme : Moëlle riche Diminution des lignées hématopoïetiques normales Blastes>20%: cellules jeunes, chromatine fine,
nucléoles importants, cytoplasme +/- abondant Pas de granulations sauf azurophiles, pas de corps
d’Auer Classification FAB:
LAL1: petit lymphoblaste homogêne LAL2: grand lymphoblaste hétérogène LAL 3: très basophiles (Burkitt like)
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Histologie.
Place de la BOM: Utile en cas d’absence de blastose circulante et
moelle inaspirable; Etude de la richesse cellulaire, de
l’hématopoïèse résiduelle, de la nécrose. Augmentation de la trame cellulaire et
réticulaire. Ne permet pas distinguer une LAL 1 d’une 2. Biopsie de site d’atteinte extra-medullaire( peau,
testicule,ganglions) si rechute
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Etape n°2: Immunophénotypage
Etude sur moelle ou sang voire sites extra-médullaires.
En immunohistochimie ou par cytométrie en flux.
Distingue les lymphoblastes B au T.
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Etape n°3 : Cytogénétique.Caryotype et biologie moléculaire Suivi de la maladie résiduelleAvenir: puce à ADN, (DNA microarray)
détermine le profil génomique d’une leucémie
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Facteurs de mauvais pronostic cytogénétiques.
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Diagnostic différentiel
Affections non malignes:Affections non malignes: Arthrite chronique juvénile Syndrome mononucléosique PTI Aplasie médullaire
Affections malignes:Affections malignes: Neuroblastome Lymphome Rhabdomyosarcome
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Bilan d’extension: Ponction lombaire.
Envahissement extra-médullaire de la leucémie.
Facteur de risque: LAL de mauvais pronostic cytogénétique LAL T LAL hypercytaire
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Définition (children’s cancer group) : plus de 5 GB/l et présence de blastes.
CNS 1 <5GB/l et pas de blastesCNS 2 <5GB/l et présence de blastesCNS 3 ≥5GB/l et présence de blastes, ou
atteinte d’un nerf cranien.
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Bilan des complications
Biologie: CIVD: TP, TCA, fibrinogène, PDF, d-dimères,
Fact V Marqueur de lyse tumorale: kaliémie, calcémie,
phosphorémie, LDH, acide urique Fonction rénale et hépatique
Radio pulmonaire: syndrome de leucostase
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Bilan préthérapeutique.
Biologie: bilan « standard »: ionogramme, fonction rénale
et hépatique Protidémie, albuminémie Groupe sanguin ABO, rhésusx2, sérologie
HIV,HBV, HCV, CMV. Typage HLA du patient et de la fratrie.
Echographie cardiaque.CECOS
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Traitement étiologique.
Protocoles+++ Indication dépend du pronostic de la maladie Induction:
Préphase de Corticoïdes, Vincristine L-asparaginase Anthracycline doxorubicine ou daunorubicine si LAL de
mauvais pronostic (t(9;22);t(4;11)) (LAL 3 traité comme des lymphomes de Burkitt)
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Traitement
Prévention neuroméningée: En prévention des rechutes à localisation
neuroméningée A partir de l’induction Chimiothérapie intrathécale: MTX-hemisuccinate
d’hydrocortisone-cytarabine. Plus de radiothérapie
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2ème phase: consolidation: MTX haute dose Cytarabine haute dose Etoposide Anthracycline (daunorubicine, doxorubicine) Alkylant (cyclophosphamide, ifosfamide) PL
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Place de l’allogreffe
Réservée au LAL de mauvais pronostic.Allogreffe de CSH périphérique ou de
cordon?Géno ou phéno identique.
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3ème phase: traitement d’ entretien.
Injection hebdomadaire de MTX et mercaptopurine per os.
Selon protocole: associé à de la vincristine et corticoïdes
Durée totale du traitement: 24 mois.
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Indications et facteurs pronostics
BON pronostic:BON pronostic:LAL BAbsence de localisation neuroméningéeGB<100000/mm3HyperdiploïdieAbsence de translocation de mauvais pronosticCorticosensibilité
Mauvais pronostic:Mauvais pronostic:Phénotype indifférenciéLocalisation neuroméningéeT(9;22);t(4;11)Corticorésistance à J8Absence de RC à l’induction.MRD>10-2 au myelogramme de J35
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Facteurs de mauvais pronostic cytogénétiques.
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Traitement symptomatique.
Transfusion Irradiée. Complication aigue du traitement:
Syndrome de lyse cellulaire Infection Thromboembolique Pancréatite Choc anaphylactique.
Complication à long terme: cancer secondaire (étoposide), diminution de la fertilité.
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Surveillance et évaluation:
La sensibilité de la maladie au traitement doit être évaluée précocément: A J8 après une semaine de corticoïdes: mauvais
pronostic si >1000 blastes/mm3 dans le sang A J35-J42: Myélogramme d’évaluation: Rémission
complête cytologique et cytogénétique. A J35-42: Evaluation de la maladie résiduelle: grave si
>1%
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Surveillance et évaluation la réponse
Rémission complête est Cytologique: <5% de lymphoblastes dans la
moelle avec une récupération de l’hématopoïèse
Cytogénétique.
Importance du suivi de la maladie résiduelle associée à une meilleure survie sans événement
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Survie globale 80%, EFS à 5 ans: 80%
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Quel avenir?
Compréhension de la pharmacogénétique
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Quel avenir?
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Conclusion
Maladie grave.Mais curable!Intérêt des protocolesNouveaux outils: puce ADNAvenir passera par la compréhension de
toute la cytogénétique.