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Unità Operative Cardiologiche del

Veneto Orientale

San Donà di Piave (VE)

26 Giugno 2012

Lettura Guidata di

Elettrocardiogrammi

E-mail: [email protected]

SLIDES scaricabili da:

http://www.docvadis.it/leonardo-diascenzo

Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Dirigente Medico Specialista in Cardiologia

U.O.C. di Cardiologia del P.O. di San Donà di Piave

1. Rudimenti di elettrocardiografia.

2. Lettura guidata di alcuni elettrocardiogrammi.

3. Prova pratica.

Programma

di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Anatomia del Sistema di conduzione cardiaco - I

Nodo Seno Atriale

Branca Destra

Fascio di His

Branca Sinistra

P

Q

R

S

T U

Fibre del Purkinje


Nodo Atrio Ventricolare

Le derivazioni elettrocardiografiche - I

6 periferiche o degli arti

Bipolari (di Einthoven):

D 1 o I

D 2 o II

D 3 o III

Unipolari (o di Goldberger)

aVR

aVL

aVF

6 precordiali

Unipolari (di Wilson):

V 1

V 2

V 3

V 4

V 5

V 6

ECG standard si compone di 12 derivazioni

Osservano il cuore su di un piano

verticale

Osservano il cuore su di un piano

orizzontale

Le onde dell’elettrocardiogramma - I

P

Q

S

R

T

U

ST

PR o PQ

QRS

QT di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Le onde dell’elettrocardiogramma - II

Contrazione Atriale onda P

Riempimento Ventricolare PQ

Contrazione ventricolare QRS

Svuotamento ventricolare

ed il rilasciamento ST e T


Tremore muscolare

Movimento grossolano degli arti

Tachicardia ventricolare

Artefatti di Registrazione

La lettura e l’interpretazione dell’ECG

Refertare un ECG significa leggerlo ed interpretarlo

Gli elementi fondamentali

nella lettura di un ECG sono:

1. Ritmo

2. Frequenza

3. Asse QRS

4. misura del PQ

5. misura del QT

6. descrizione del QRS

7. Ripolarizzazione

tratto ST

onda T

Referto tipo “normale”

DESCRIZIONE: Ritmo Sinusale

con Fc di 70 bpm

Asse del QRS intermedio

PQ e QT nella norma

QRS nella norma (si omette)

Non alterazioni della ripolarizzazione

CONCLUSIONI: Nella norma


Frequenza

E’ il numero di cicli cardiaci (QRS) al minuto

valori normali 60 – 100 bpm

valori inferiori a 60 bpm BRADICARDIA

valori superiori a 100 bpm TACHICARDIA

Ricordare che sull’ECG 10 mm sono pari a 0,4 secondi di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD


ECG normale giovane - I


ECG normale giovane - II

Uomo, nato nel 1973

Ripolarizzazione precoce

ECG normale adulto


Uomo, nato 1964

ECG normale con alti voltaggi in giovane


Uomo, nato 1978

Ipertrofia ventricolare sinistra - I

Dovuta all’aumento dello spessore della parete miocardica del

ventricolo sinistro più o meno associato ad un certo grado di

dilatazione cavitaria.

Ipertrofia ventricolare sinistro


Ingrandimento endocavitario

del ventricolare sinistro

Ipertrofia ventricolare sinistra - II

Produce complessi QRS molto evidenti sia in altezza che in profondità,

specialmente a livello delle derivazioni precordiali

Ampia onda S in V1

Slargata e Ampia onda R in I, aVL, V5 e V6

S 23 mm

R 28 mm


Ipertrofia ventricolare sinistra – IV Valutazione rapida

Nella valutazione immediata del tracciato ECG, per valutare la presenza di

ipertrofia/ingrandimento ventricolare sinistro si dovranno complessivamente valutare:

1. Indice di Sokolow-Lyon

S V1 + R V5 o V6 > 35 mm o > 60 mm nei giovani sotto i 20 anni

tanto più l’asse è verticale e tanto più giovane è il pz., tanto più spesso l’indice è

falsamente positivo

2. O Indice di Casale –Devereux

R aVL + S V3 > 28 mm nel maschio o > 20 mm nella femmina

3. Deviazione assiale sinistra

4. Alterazioni ST-T da sovraccarico

5. Ingrandimento atriale sinistro

Componente terminale dell’onda P negativa in V1 > a 1 mV con durata di almeno 40 msec

6. Ritardo ventricolare sinistro: ovvero slargamento del QRS


Ritmo Atriale Caotico


Almeno 3 onde P di diversa morfologia, PR variabili

Il ritmo giunzionale - I


Blocco Atrio-Ventricolare completo con Ritmo Giunzionale di «scappamento»

Il ritmo giunzionale - II


Ritmo giunzionale sincopale con Fc di 39 bpm

Tachicardia Sopraventricolare (TPSV)

Non sono riconoscibili le onde P

Può essere rallentata o interrotta con le Manovre Vagali.

Tachicardia Parossistica Sopraventricolare - I


Tachicardia Parossistica Sopraventricolare - II


Flutter Atriale - I

Presenza di onde “a dente di sega” in luogo delle onde P

distanza RR regolare se sincronizzato (1 : 1, 2 : 1 ecc.)

Frequenza 220 – 350 bpm

E’ una condizione analoga clinicamente alla Fibrillazione Atriale

ma qui l’attività atriale è maggiormente sincronizzata

rimanendo inefficace la contrazione atriale.

Generalmente determina r.v.m. elevate.

Tra le onde di flutter non è riconoscibile un’isoelettrica


Flutter Atriale - II

Donna, 83 anni, Stenosi Aortica moderata (area 1 cmq),

Moderata ipertensione polmonare (40 – 45 mmHg)

Sincopi recidivanti di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Tachicardia atriale o Flutter Atriale atipico

Le onde P presentano una morfologia diversa da quelle sinusali e si

ripetono regolarmente ad una frequenza elevata (160 – 250 bpm) ma non

tutte sono condotte ai ventricoli per cui la frequenza ventricolare è

minore della frequenza atriale

(generalmente con un rapporto fisso 2:1, 3:1, 4:1, ecc.).

Le onde P sono unite tra loro da una linea isoelettrica.

Significato, eziologia, trattamento = Flutter Atriale

V1

Tra le onde P è riconoscibile un’isoelettrica


Fibrillazione Atriale - I

Assenza di onde P sostituire da onde f ( a volte nemmeno visibili)

distanza RR irregolare

QRS di normale morfologia

E’ dovuta alla presenza negli atri di focolai multipli ectopici,

che emettono in continuazione impulsi elettrici a frequenza caotica.

Nessun singolo impulso è in grado di depolarizzare completamente entrambi gli atri,

per cui sull’ECG non è possibile identificare un’onda P.

La contrazione atriale risulta a sacchetto di vermi ovvero inefficace per cui vi è la possibilità che nelle auricole si possano formare dei trombi,

per il basso flusso di sangue atriale.

Solo alcuni impulsi sono in grado di oltrepassare il nodo A.V..

Ne consegue una risposta ventricolare completamente irregolare:

sia ad alta che a bassa frequenza.

In presenza di F.A. non si parla di Frequenza Cardiaca

ma di Risposta Ventricolare Media (r.v.m.) di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Fibrillazione Atriale - Classificazione

1. Di nuova insorgenza: tutte le F.A. documentate per la prima volta

2. Ricorrente: qualsiasi forma di recidiva di F.A.

3. Parossistica: forme che terminano spontaneamente, generalmente entro

7 giorni (la maggior parte entro le prime 24-48 h)

4. Persistente: forme di durata superiore ai 7 giorni o di durata minore ma

che non si interrompono spontaneamente e che necessitano di interventi

terapeutici (cardioversione farmacologica o elettrica) per la loro

riconversione a ritmo sinusale

5. Persistente di lunga durata: forme che durano più di un anno

6. Permanente: forme nelle quali non sono stati effettuati tentativi di

cardioversione o, se effettuati, non hanno avuto successo per mancato

ripristino del r.s. o per recidive precoci dell’aritmia che sconsigliano

ulteriori tentativi di cardioversione.

Le diverse forme non sono mutuamente esclusive nello stesso pz. e nel tempo ogni forma

può virare in un’altra.


Fibrillazione Atriale – ECG I


Fibrillazione Atriale – ECG II


Refertazione dell’ECG

1. Ritmo

2. Frequenza

3. Asse QRS

4. descrizione dell’intervallo PQ o PR

5. descrizione dell’intervallo QT


7. ripolarizzazione (tratto ST ed onda T)


Intervallo PQ o PR

Misura: dall’inizio dell’onda P all’inizio del complesso QRS

Cos’è? : conduzione attraverso gli atri + conduzione attraverso AV

Varia? : ↓ PR nello stesso soggetto all’ ↑ Fc

Durata normale: 0,12 – 0,20 secondi (5 mm)

> 0,20 s si parla di Blocco Atrio Ventricolare di I grado

< 0,12 s presenza di via accessoria


Blocco Atrio-Ventricolare di I grado



1. Ritmo

2. Frequenza

3. Asse QRS






Misura: dall’inizio del QRS alla fine dell’onda T

Cos’è? : propagazione della depolarizzazione nei ventricoli (QRS) +

depolarizzazione totale (ST) + ripolarizzazione (T)

Varia? : ↓ QT nello stesso soggetto all’ ↑ Fc

Durata normale: 0,26 – 0,40 secondi

per Fc fra 50 e 130 bpm


Intervallo QT

QT [s] _________

√ RR [s]


Valori di QTc Maschi adulti Femmine adulte

Normale < 430 msec < 450 msec

Borderline 431 – 450 451 - 470

Prolungato > 450 > 470

QT o QT

Riferimento:

QT corto se QTc < 0,38 s

QT lungo se QTc > 0,45 s

QT: 16 mm x 0,04 sec = 0,64

RR: 24 mm x 0,04 sec = 0,96

√0,96 = 0,98

QTc = 0,64 / 0,98 = 0,65


QT patologico – Esercizio di Calcolo

Il QT lungo espone al rischio di Torsione di punta

indotta da un’extrasistole ventricolare con onda R su onda T.


Torsione di punta:

tachicardia ventricolare polimorfa

dove il QRS sembra ruotare come in una torsione intorno alla linea isoelettrica,

generalmente si auto-interrompe pur ripresentandosi.

QT lungo


Congenite: Sindrome del QT lungo (LQTS da 1 a 10)

Acquisite:

farmaci: antiaritmici di classe IA (chinidina, procainamide, disopiramide),

IC (flecainide, propafenone) e III (amiodarone) , antidepressivi triciclici

ed altri (vedi tabella)

squilibri idro-elettrolitici: ipokaliemia, ipomagnesiemia,

lesioni del sistema nervoso centrale,

miocarditi,

ischemia miocardica acuta

Tabella 4. Farmaci potenzialmente a rischio di prolungare il tratto QT.

QT lungo – Cause di allungamento


Tabella 4. Farmaci potenzialmente a rischio di prolungare il tratto QT.

Farmaci

cardiovascolari

Amiodarone

Chinidina

Disopiramide

Dobutamina

Dopamina

Efedrina

Epinefrina

Flecainide

Ibutilide

Indapamide

Isradipina

Midodrina

Norepinefrina

Sotalolo

Farmaci SNC

Aloperidolo

Amitriptilina

Citalopram

Cloralio idrato

Clorpromazina

Clomipramina

Droperidolo

Felbamato

Fluoxetina

Galantamina

Imipramina

Levomepromazina

Litio

Metadone

Metilfenidato

Nortriptilina

Olanzapina

Paroxetina

Quetiapina

Risperidone

Sertindolo

Sertralina

Tioridazina

Tizanidina

Trimipramina

Venlafaxina

Farmaci GI

Dolasetron

Domperidone

Granisetron

Ondansetron

Farmaci

respiratorio

Salbutamolo

Salmeterolo

Terbutalina

Farmaci

antibatterici

Azitromicina

Ciprofloxacina

Claritromicina

Eritromicina

Levofloxacina

Moxifloxacina

Ofloxacina

Cotrimossazolo

Farmaci

antivirali

Amantidina

Foscarnet

Farmaci

antiparassitari

Clorochina

Meflochina

Pentamidina

Farmaci

antimicotici

Fluconazolo

Itraconazolo

Ketoconazolo

Voriconazolo

Farmaci

decongestionanti

nasali e

antistaminici

Fenilefrina

Fenilpropanolamina

Pseudoefedrina

Terfenadina

Altri farmaci

Alfuzosina

Octreotide

Sibutramina

Tacrolimus

Tamoxifene

Vard

QT lungo – Farmaci che allungano il QT


1. Ritmo

2. Frequenza

3. Asse QRS






Onda Q di necrosi - I

Ampiezza:

> ¼ dell’ampiezza dell’onda R

che la segue

Durata:

> 0,04 sec

Onda Q solo profonda ma stretta può indicare un’

Ipertrofia del Setto InterVentricolare

Necrosi transmurale con sostituzione cicatriziale del miocardio contrattile


Onda Q di necrosi - II


Anteriore Laterale Inferiore

Onda Q di necrosi - III


Onda Q inferiore - aspecifica


Complesso QRS

Ampiezza (altezza) Ipertrofia

Durata (larghezza) Blocchi di Branca


Blocchi di Branca

Si verifica quando la durata del QRS > 120 msec

ovvero a 3 mm (0,04 s x 3)

Blocco di Branca

DESTRA

Blocco di Branca

SINISTRA

RR’

M

R R’ completo QRS > 110 msec (sx) o 120 msec (dx)

incompleto QRS da 100 a 120 msec (dx) o a 110 msec (sx)

Blocco di Branca Destra- Esempio

rSR’

S

T (-)


Blocco di Branca Sinistra - Esempio



1. Ritmo

2. Frequenza

3. Asse QRS

4. descrizione del PQ

5. descrizione del QT




Alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione


Donna, nata nel 1966

Alterazioni aspecifiche del recupero ventricolare


Donna, nata nel 1947

Segmento ST depresso

Lesione o Ischemia subendocardica (quindi non transmurale)

nuovi sottoslivellamenti orizzontali o inclinati vero il basso

di ampiezza > 0,1 mV ovvero 1 mm - 80 ms dopo il punto J

in almeno 2 derivazioni contigue

orizzontali o discendenti

con onda T negativa o almeno con porzione terminale negativa

Willerson J.T., Cohn J.N. Medicina cardiovascolare. Momento Medico, 2001


Ischemia subendocardica - Esempio


Donna, 87 anni

Malattia Coronarica Critica trivasale

con interessamento del Tronco Comune

Indicazione a Terapia Medica

Alterazioni “Digitaliche” - Esempio


Segmento ST sopraslivellato

Lesione subepicardica (ovvero transmurale)

nuovi sopraslivellamenti, al punto J, in 2 derivazioni contigue

> 0,2 mV = 2 mm negli uomini (in V2-V3)

> 0,15 mV (1,5 mm) nelle donne (in V2-V3)

e/o > 0,1 mV (1 mm) nelle restanti derivazioni

orizzontale

G Ital Cardiol. 2009; 10 (1): 46-63.


Tipo di Ischemia


Subepicardica

Transmurale

Subendocardica

Ventricolo

destro

Ventricolo

sinistro

Valvola

mitrale

Mancano gli atri

1. Ischemia subepicardica


Onde T negative

con ampiezza > 0,1 mV (1 mm)


con onda R predominante o rapporto R/S > 1

(ovvero il complesso QRS deve essere per lo

più “positivo”)

Può essere acuta o cronica.

2. Ischemia subendocardica - Substrati anatomopatologici

Si verifica nell’

NSTEMI (Infarto Miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST)

e nell’ UA (angina instabile)

Parziale occlusione trombotica del lume vasale.


Sindrome coronarica acuta tipo angina instabile.

Trombosi coronarica subocclusiva su placca fibro-ateromasica eccentrica.

Ischemia subendocardica - ECG


Sottoslivellamento del tratto ST

nuovo

orizzontale o discendente

con ampiezza > 0,05 mV (0,5 mm)


Ischemia subendocardica – ECG esempio


Sottoslivellamento del tratto ST

nuovo - orizzontale o discendente con ampiezza > 0,05 mV (0,5 mm)


2. Ischemia transmurale - Substrati anatomopatologici

Si verifica nello STEMI (Infarto Miocardico con sopraslivellamento del tratto ST)

Occlusione o subocclusione trombotica del lume vasale.


Sindrome coronarica acuta tipo infarto

miocardico: infarto miocardico acuto anemico

o bianco; trombosi coronarica recente

occlusiva su placca fibroateromasica.

Può evolvere

nella rottura di cuore.

Può evolvere

nella sostituzione

fibrosa (cicatriziale del

tessuto necrotico) con

dilatazione

aneurismatica.


2. Ischemia transmurale - Substrati angiologici

Sub-occlusione

trombotica

della Discendente

anteriore

in biforcazione con

ramo primo

diagonale, molto

sviluppato


2. Ischemia transmurale - Substrati angiologici

Angioplastica primaria

con posizionamento di

stent intracoronarico.

Risultato angiografico della procedura.

ECG Corrispondente


Ischemia transmurale o Lesione Subepicardica – ECG I


Prova Pratica

Verifica finale di apprendimento


ECG

Donna, 94 anni, ricoverata in UTIC, dolore toracico

ECG n. 7 - Referto

Descrizione:

Ritmo Sinusale con Fc 89 bpm,

Asse QRS (-) 31 °,

PQ 0,20 sec,

QT 0,33 sec – QTc 0,38 sec,

QRS durata normale,

Sottoslivellamento ST (> 1 mm) in I-II-aVF e da V3 a V6

Onda T negative omosede.

CONCLUSIONE: Ritmo Sinusale normofrequente,

deviazione assiale sinistra,

Blocco-Atrio-Ventricolare di I grado,

Ischemia sub-endocardica in sede

antero-laterale ed inferiore. di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Descrizione:

Ritmo

Asse QRS

PQ

QT e QTc

Descrizione QRS

Ripolarizzazione ST

Ripolarizzazione onde T

CONCLUSIONE

Scoletta del Santo, Padova

Francesco Vecellio, 1511

Miracolo dell’Avaro

Per gentile concessione

dell’Arciconfraternita di sant’Antonio di Padova

Grazie per la Vostra cortese attenzione!

[email protected]

Il cuore dell’avaro viene ritrovato dal cerusico là dove la sua anima era rimasta per tutta la vita: non nel corpo umano ma nel forziere, tra i suoi denari.

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