L’esperienza di un servizio della Lombardia: inserire L’esperienza di un servizio della Lombardia: inserire l’educazione terapeutica nell’organizzazione sanitaria.l’educazione terapeutica nell’organizzazione sanitaria.

Nicoletta Musacchio, Giuseppe GendusoNicoletta Musacchio, Giuseppe GendusoUOS Integrazione Cure Primarie e Specialistiche UOS Integrazione Cure Primarie e Specialistiche

A. O. San Gerardo di MonzaA. O. San Gerardo di Monza

La cronicità è un sistema La cronicità è un sistema complessocomplesso

Serve un approccio Bio psico sociale e Serve un approccio Bio psico sociale e multidisciplinare multidisciplinare

Serve un modello organizzativo molto ben Serve un modello organizzativo molto ben strutturato strutturato

E’ indispensabile l’attivazione del paziente E’ indispensabile l’attivazione del paziente e la sua autonomizzazionee la sua autonomizzazione

medico malattiaPolo biomedico

gruppo sociale

il non detto del paziente:

preconcetti, esperienze,

attese, timori.

da JP Assal, 1996Approccio Bio-Psicosociale

MEDICO PAZIENTE

ConoscenzeBiomediche

DIAGNOSI E TRATTAMENTO

BIOMEDICO

Disturbi DisturbiOggettivi Soggettivi

segni e sintomi

Conoscenze Psicosociali

Polo psico-sociale paziente

Saturabilità del sistemaSaturabilità del sistemarisorse/tempo, n° prestazioni, qualitàrisorse/tempo, n° prestazioni, qualità

0

20

40

60

80

100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Al punto di pareggio quale la scelta?Al punto di pareggio quale la scelta?

% d

i sat

uraz

ione

Linea del tempo

Il nostro ScenarioIl nostro ScenarioBacino d’utenzaBacino d’utenza– 5 Comuni5 Comuni– 183.000 Abitanti183.000 Abitanti– 110 MMG110 MMG

La nostra struttura: 3 Medici, 2 infermieri, 1 dietologaLa nostra struttura: 3 Medici, 2 infermieri, 1 dietologa

Il personale è a tempo pieno e dedicato Il personale è a tempo pieno e dedicato

DemografiaDemografia

La Sfida della Direzione Aziendale La Sfida della Direzione Aziendale

Centro di Attenzione al Diabetico e Centro Centro di Attenzione al Diabetico e Centro di Educazione Terapeutica alla cronicitàdi Educazione Terapeutica alla cronicità

Unità Operativa di Integrazione Cure Unità Operativa di Integrazione Cure Primarie e Specialistiche Primarie e Specialistiche

La struttura è autonoma edLa struttura è autonoma ed

in staff alla Direzione Sanitariain staff alla Direzione Sanitaria

È centrato sul pazienteÈ centrato sul paziente

Permette l’analisi del processo di cura Permette l’analisi del processo di cura

È un sistema di cura integrato tra diversi livelli È un sistema di cura integrato tra diversi livelli assistenziali( team allargato) assistenziali( team allargato)

Determina una conoscenza economica e clinica Determina una conoscenza economica e clinica della malattiadella malattia

È un processo di miglioramento continuo È un processo di miglioramento continuo (qualità della vita, efficacia ed efficienza)(qualità della vita, efficacia ed efficienza)

Una scelta di metodo :Il Disease Management/PDTA

La Nostra scelta prioritaria:La Nostra scelta prioritaria:Approccio Bio-psico-socialeApproccio Bio-psico-sociale

Strutturazione dell’attivitàStrutturazione dell’attività Processo clinicoProcesso clinico: ottimizzazione dei parametri : ottimizzazione dei parametri metabolici e prevenzione delle complicanze metabolici e prevenzione delle complicanze (responsabilità personale medico con (responsabilità personale medico con coinvolgimento del personale paramedico)coinvolgimento del personale paramedico)Processo assistenzialeProcesso assistenziale: autonomizzazione del : autonomizzazione del paziente (responsabilità del personale paziente (responsabilità del personale paramedico con coinvolgimento del personale paramedico con coinvolgimento del personale medico)medico)

Ogni processo riconosce profili e Ogni processo riconosce profili e protocolli specificiprotocolli specifici

Il Sistema Integrato : Il Sistema Integrato : CAD, MMG, CAD, MMG, PazientePaziente

Condiviso LG ADACondiviso LG ADA

Identificato le aree di responsabilitàIdentificato le aree di responsabilità

Costruito un protocollo di cura condivisoCostruito un protocollo di cura condiviso

Identificato “i momenti spia da monitorare”Identificato “i momenti spia da monitorare”

Creato un percorso interno temporizzatoCreato un percorso interno temporizzato

Scelto indicatori di processo e di esito a Scelto indicatori di processo e di esito a breve termine breve termine

Strutturazione processo clinicoStrutturazione processo clinico

Profili CliniciProfili Clinici

Profilo diabetico tipo 1Profilo diabetico tipo 1 (protocollo terapia (protocollo terapia multiniettiva, protocollo CSII, protocollo counting multiniettiva, protocollo CSII, protocollo counting carboidrati) carboidrati)

Profilo tipo 2 complicato o in scompensoProfilo tipo 2 complicato o in scompenso (protocollo terapia orale ed insulinica) (protocollo terapia orale ed insulinica)

Profilo piede diabeticoProfilo piede diabetico

Profilo tipo 2 stabile non complicatoProfilo tipo 2 stabile non complicato (protocollo (protocollo Gestione Integrata)Gestione Integrata)

Strutturazione processo assistenziale Strutturazione processo assistenziale

Profili educativo/assistenzialiProfili educativo/assistenziali

Percorso assistenziale Percorso assistenziale

Percorso dietologico Percorso dietologico

Corso Autocontrollo Corso Autocontrollo

Corso PiedeCorso Piede

Corso educazione alimentare Corso educazione alimentare

Corso counting carboidratiCorso counting carboidrati

Strutturazione dell’attivitàStrutturazione dell’attivitàall’interno del CADall’interno del CAD

Percorsi di cura per le diverse “categorie” dei pz. Percorsi di cura per le diverse “categorie” dei pz. all’interno dei quali il Processo Clinico ed il all’interno dei quali il Processo Clinico ed il

Processo Assistenziale si intersecano in modo Processo Assistenziale si intersecano in modo diverso e soprattutto con peso diverso .diverso e soprattutto con peso diverso .

Es pz stabile non complicato in un anno vedrà 1 volta il Es pz stabile non complicato in un anno vedrà 1 volta il medico e gli verranno programmati 3 percorsi autonomi medico e gli verranno programmati 3 percorsi autonomi di supporto agli incontri con il MMG. di supporto agli incontri con il MMG. – Gli verrà consegnato un programma di controllo Gli verrà consegnato un programma di controllo

“condiviso”“condiviso”– Gli verranno consegnati indicatori di controllo anche questi Gli verranno consegnati indicatori di controllo anche questi

condivisi condivisi

Profilo a prevalente processo Assistenziale Profilo a prevalente processo Assistenziale

Es pz tipo 1 in un anno:Es pz tipo 1 in un anno: vedrà più volte il medico (3/6)vedrà più volte il medico (3/6)verranno programmati percorsi autonomi di verranno programmati percorsi autonomi di supporto necessari (in questi pazienti si attivano supporto necessari (in questi pazienti si attivano molto i processi di empowerment individuali) molto i processi di empowerment individuali) – verrà consegnato un programma di controllo verrà consegnato un programma di controllo

“condiviso”“condiviso”– verranno consegnati indicatori di controllo verranno consegnati indicatori di controllo

anche questi condivisianche questi condivisi

Profilo a prevalente processo ClinicoProfilo a prevalente processo Clinico

Gli strumentiGli strumenti

Cartella informatica in rete condivisa Cartella informatica in rete condivisa costruita per eventi.costruita per eventi.

Percorsi Assistenziali: coinvolgimento Percorsi Assistenziali: coinvolgimento attivo del pz., verifica del processo di cura.attivo del pz., verifica del processo di cura.

Interventi di telemedicina (glucobeep, mail, Interventi di telemedicina (glucobeep, mail, call center.*)call center.*)

Gli strumenti - segueGli strumenti - segue

L’autocontrolloL’autocontrollo

Visite cliniche “guidate”Visite cliniche “guidate”

I corsi strutturati di EducazioneI corsi strutturati di Educazione

Comunicazione (lettere, cel.,programma di Comunicazione (lettere, cel.,programma di cura, planning, indicatori condivisi…)cura, planning, indicatori condivisi…)

Triage di modulazione prenotazioniTriage di modulazione prenotazioni

Prenotazioni con percorsi diversiPrenotazioni con percorsi diversi

Programma di ControlloCosa devo assolutamente ricordarmi di fare

Ogni 6 mesi:Glicemia a digiuno e post-prandialeEmoglobina GlicataEsame urine completoMisurazione del pesoAlmeno 3 misurazioni scritte della Pressione Arteriosa Autocontrollo delle glicemie come da schema prescrittoVisita di valutazione e controllo dal Medico di Medicina Generale

Ogni anno :Funzionalità renale: microalbuminuria, creatinina, elettroliti plasmaticiColesterolo totale, colesterolo HDL ed LDL, trigliceridiFunzionalità epatica: transaminasi, GGTUricemiaElettrocardiogramma Fundus OculiAltri esami potrebbero essere richiesti per problemi specifici. Controlla la tua lettera di valutazione personale

Programma di ControlloPosso stare tranquillo se:

Gli obiettivi da raggiungere

L’emoglobina glicata si mantiene inferiore a 6.5 / 7%La glicemia prima dei pasti si mantiene tra 90 e 130 mg/dlLa glicemia 2 ore dopo i pasti si mantiene più bassa di 180 mg/dlLa pressione arteriosa si mantiene più bassa di 130/80 mmHgIl colesterolo LDL si mantiene più basso di 100 mg/dlIl colesterolo HDL risulta più alto di 40 – 50 mg/dlI trigliceridi si mantengono più bassi di 150 mg/dl

Mi Devo Allarmare se:Chiamo il Medico

le glicemie superano costantemente i 250mg/dl.l’Emoglobina Glicata è superiore a 9%se le glicemie sono, senza motivo, spesso molto basse (inferiori a 60mg/dl).se compaiono ulcere, infezioni ai piedi

2007 2008

MARZO

APRIL

E

MAG

GIO

GIU

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LUG

LIO

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SETTEM

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OTTO

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VEM

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EM

BRE

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NAIO

FEBBRAIO

MARZO

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MAG

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AG

OST

O

SETTEM

BRE

OTTO

BRE

NO

VEM

BRE

DIC

EM

BRE

VISITA DIABETOLOGICA

VISITA INFERMIERISTICA

VISITA DIETOLOGICA

CORSO AUTOCONTROLLO

CORSO PIEDE

CORSO ALIMENTAZIONE

VISITA CARDIOLOGICA

VISITA NEFROLOGICA

VISITA MEDICO CURANTE

ESAMI SANGUE E URINE

ELETTROCARDIOGRAMMA

FONDO OCULARE

ECO DOPPLER CAROTIDI

ECO DOPPLER ARTI INFERIORI

ELETTROMIOGRAFIA

Funziona ?Funziona ?Valutiamo a distanza di 5 anni dall’inizio gli effetti della Valutiamo a distanza di 5 anni dall’inizio gli effetti della gestione integrata”personalizzata” considerando indicatori gestione integrata”personalizzata” considerando indicatori di efficacia, di efficienza, di qualitàdi efficacia, di efficienza, di qualità

– QualitàQualità: numero e motivazioni dei persi al controllo: numero e motivazioni dei persi al controllo– EfficaciaEfficacia: valori medi dei parametri delle linee guida : valori medi dei parametri delle linee guida

ADA rilevati all’inizio della GI e all’ultima visita ADA rilevati all’inizio della GI e all’ultima visita disponibiledisponibile

– EfficienzaEfficienza: confronto nel numero di prestazioni : confronto nel numero di prestazioni eseguiteeseguite

Trovati e Trovati e …. Persi …. Persi 2002 - 2002 - 20032003

2003 - 2003 - 20042004

2004 - 2004 - 20052005

2005-2005-20062006

2006 -2006 -20072007

tottot

1818 6666 232232 309309 510510 11351135

ExitusExitus PersiPersi TrasferitiTrasferiti totaletotale

1414 1414 55 33 33 (3 %)(3 %)

seguiti

exitus

persi alcontrollotrasferiti

0100200300400500600

'02-'03 '03-'04 '04-'05 '05-'06

Andamento degli indicatori ADAAndamento degli indicatori ADA

HbA1cHbA1c< 7%< 7%

GLUBBGLUBB< 130< 130

GLUPPGLUPP< 180< 180 CHOLCHOL HDLHDL

> 40> 40LDLLDL< 100< 100

TRIGTRIG< 150< 150

PASPAS< 130< 130

PADPAD< 80< 80

NumerositàNumerosità 747747 730730 638638 661661 593593 516516 661661 722722 722722

Media inizioMedia inizio 6,956,95 139,8139,8 134,3134,3 189,8189,8 51,051,0 110,6110,6 134,8134,8 142,5142,5 79,379,3

Media ultimo Media ultimo controllocontrollo 6,796,79 134,1134,1 127,4127,4 183,9183,9 50,850,8 107,5107,5 128,6128,6 141,4141,4 78,978,9

Variazione Variazione assoluto dopo assoluto dopo almeno 12 mesi almeno 12 mesi

-0,3-0,3 -9,9-9,9 -6,4-6,4 -8,4-8,4 0,10,1 -8,2-8,2 -12,3-12,3 -1,7-1,7 -1,1-1,1

Variazione Variazione percentuale percentuale dopo almeno 12 dopo almeno 12 mesi mesi

-2,05%-2,05% -1,74%-1,74% -1,42%-1,42% -4,48%-4,48% 1,07%1,07% -4,33%-4,33% -0,31%-0,31% -0,11%-0,11% -0,05%-0,05%

Efficiente ?Efficiente ?LGTLGT GIGI LGTLGT GIGI

visite annovisite anno pazientipazienti

TIPO 1TIPO 1 44 44 5858 232232 232232

DietaDieta 22 0,50,5 212212 424424 106106

Ipo OraliIpo Orali 33 11 13841384 41524152 13841384

CombinataCombinata 44 44 249249 996996 996996

Solo insulinaSolo insulina 44 44 7777 308308 308308

TotaleTotale 61126112 30263026

RisparmioRisparmio 50,49%50,49%

Comparazione prestazioni 2006-2007

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

2006

2007

2005 2006 2007

Prime visite (nuovi pazienti)

296 344 307

N° Accessi 3655 4249 5578

Per concludere Per concludere Il modello di DM è attuabile su un alto numero Il modello di DM è attuabile su un alto numero di pazientidi pazienti

Permette di gestire e mantenere il controllo Permette di gestire e mantenere il controllo metabolico in modo efficacemetabolico in modo efficace

Rappresenta un modello efficiente in quanto Rappresenta un modello efficiente in quanto permette l’ottimizzazione dell’uso delle risorsepermette l’ottimizzazione dell’uso delle risorse

E’ Centrato sul paziente Valorizza la VERA E’ Centrato sul paziente Valorizza la VERA cura cura

Il processo educativoIl processo educativo

Grazie dell’AttenzioneGrazie dell’Attenzione

Nicoletta MusacchioNicoletta Musacchio