lesões traumáticas de Órgãos sólidos abdominais tratamento ... · trauma, it became imperative...

Ana Rita Moreira Guedes

Lesões Traumáticas de Órgãos Sólidos Abdominais –

Tratamento Ontem e Hoje

2009/2010

Abril, 2010

Ana Rita Moreira Guedes

Lesões Traumáticas de Órgãos Sólidos Abdominais –

Tratamento Ontem e Hoje

Mestrado Integrado em Medicina

Área: Cirurgia Geral

Trabalho efectuado sob a Orientação de:

Prof. Doutor António Taveira Gomes

Artigo elaborado segundo as normas de publicação da revista “Arquivos Portugueses de Cirurgia”

Abril, 2010

AGRADECIMENTOS

Gostaria de agradecer ao Professor Doutor António Taveira Gomes pelo

empenho e disponibilidade que sempre demonstrou e pelas orientações e sugestões

que foram fundamentais na realização deste trabalho.

Agradeço também aos meus pais a força e incentivo que me deram nos

momentos mais complicados, que me motivaram sempre a dar o meu melhor na

realização desta monografia.

Traumatismos Abdominais

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto 1

LESÕES TRAUMÁTICAS DE ÓRGÃOS SÓLIDOS ABDOMINAIS –

TRATAMENTO ONTEM E HOJE

ABDOMINAL SOLID ORGAN INJURIES – YESTERDAY AND TODAY’S

TREATMENT


Palavras-chave: trauma abdominal, órgãos sólidos, abordagem, tratamento

key words: abdominal trauma, solid organs, management, treatment

Ana Rita Moreira Guedes*, António Taveira Gomes**

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto – Hospital de São João

*Aluna do 6ºano do Mestrado Integrado em Medicina da Faculdade de Medicina da

Universidade do Porto

**Assistente hospitalar graduado do Hospital de São João, Porto; Professor auxiliar

convidado da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

Correspondência:

Prof. Doutor António Taveira Gomes

Departamento de Cirurgia Geral

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Alameda Hernâni Monteiro, 4200-319 Porto

Endereço electrónico: [email protected]



RESUMO

As lesões de órgãos sólidos abdominais decorrentes de traumatismos fechados

ou penetrantes são uma importante causa de morbi-mortalidade a nível mundial, o

que as torna um problema de saúde com custos sócio-económicos consideráveis.

Tendo em conta a relevância desta temática, justifica-se a realização deste trabalho,

que visa focar a epidemiologia, abordagem, diagnóstico e evolução do tratamento das

lesões traumáticas do fígado, baço e pâncreas.

Ao longo das últimas décadas, face aos números negros em trauma, tornou-se

imperioso minimizar as suas repercussões, melhorando a prestação de cuidados e

criando protocolos universais de abordagem multidisciplinar ao traumatizado. Para a

diminuição do número de mortes evitáveis contribuiu também a implementação de

novos meios de diagnóstico com maior acuidade, que permitiu evitar atrasos no

diagnóstico e muitos procedimentos cirúrgicos agressivos desnecessários. Contudo,

um dos principais factores que contribuiu para a diminuição da mortalidade dos

traumatizados abdominais foi a mudança de paradigma do tratamento das lesões de

órgãos sólidos, bem como a utilização de técnicas minimamente invasivas. Enquanto

no passado o tratamento era invariavelmente cirúrgico, por reparação ou ressecção

orgânica, actualmente as modalidades terapêuticas passam cada vez mais pelo

tratamento não operatório e cirurgia de controlo lesional.



ABSTRACT

Abdominal solid organ injuries caused by blunt or penetrating trauma are a

major cause of morbidity and mortality worldwide, making them a health problem

with considerable socio-economic costs. Therefore, this study, whose aim is to focus

on the epidemiology, approach, diagnosis and evolution of treatment of traumatic

lesions of the liver, spleen and pancreas, becomes appropriate considering the

relevance of this issue.

Over the past decades and taking into account the highly expressive numbers of

trauma, it became imperative to minimize their impact by improving care and creating

universal protocols for a multidisciplinary approach of trauma victims. The

implementation of new diagnostic tools with greater accuracy, which avoid delays in

diagnosis and many unnecessary aggressive surgical procedures, also led to a decrease

in the number of preventable deaths. However, a major factor that contributed to

reducing mortality associated to abdominal trauma was the paradigm shift in the

treatment of solid organ injuries, as well as the use of minimally invasive techniques.

While in the past the treatment was invariably surgical for repair or organ resection,

current therapeutic modalities are increasingly toward non-operative treatment and

damage control surgery.



ÍNDICE

1-INTRODUÇÃO ……………………………………………………………………………….. 5

2-TRAUMA ABDOMINAL ………………………………………………………………….. 10

2.1 – Mecanismo de Lesão ……………………………………………………………………….. 10

2.2 -Classificação das Lesões…………………………………………………………………….. 18

2.3 - Dados Epidemiológicos……………………………………………………………………… 21

2.4 - Factores de Mau Prognóstico e Complicações…………………………………… 27

3-DIAGNÓSTICO E EVOLUÇÃO DA ABORDAGEM TERAPÊUTICA…………. 30

3.1 - Diagnóstico das lesões de órgãos sólidos abdominais……………………….. 30

3.1.1 - Abordagem diagnóstica ………………………………………………………………. 30

3.1.2 - Lavagem Peritoneal Diagnóstica…………………………………………………… 32

3.1.3 - Ecografia FAST……………………………………………………………………………… 34

3.1.4 - Tomografia Computorizada …………………………………………………………. 38

3.1.5 - Outros Métodos Diagnósticos……………………………………………………… 41

3.2 - Evolução do tratamento de lesões de órgãos sólidos abdominais…….. 44

3.2.1 - Lesões Hepáticas………………………………………………………………………….. 44

3.2.2 - Lesões Esplénicas…………………………………………………………………………. 56

3.2.3 - Lesões Pancreáticas……………………………………………………………………… 63

4 – CONCLUSÃO………………………………………………………………………………… 69

5 – BIBLIOGRAFIA………………………………………………………………………………. 73

6 – ANEXOS……………………………………………………………………………………….. 88

A – Figuras………………………………………………………………………………………………… 88

B – Quadros………………………………………………………………………………………………. 99



1 – INTRODUÇÃO

As lesões traumáticas são a principal causa de morte a nível mundial entre os

indivíduos dos 5 aos 44 anos de idade e são responsáveis por 10% do número total de

mortes (1). Além de serem a principal causa de morte nas primeiras quatro décadas de

vida, os traumatismos ocupam o terceiro lugar quando se consideram todas as faixas

etárias, sendo apenas ultrapassados pelas doenças neoplásicas e cardiovasculares (2).

No ano 2000, o número de vítimas mortais em contexto de trauma ultrapassou os 3,8

milhões, estimando-se que as lesões traumáticas ascendam a segunda causa de morte

por volta de 2020 (2,3).

Apesar das taxas de mortalidade serem dramáticas, as taxas de morbilidade são

ainda mais elevadas, tendo em conta que os sobreviventes ficam muitas vezes com

sequelas que podem ser muito limitantes. Dados estatísticos revelaram que, em

Portugal e nos Estados Unidos da América (EUA), por cada paciente que morre vítima

de lesões traumáticas, três ficam permanentemente incapacitados (2,3).

Além disso, há ainda a ter em conta os custos económicos directos que o

trauma arrasta consigo, nomeadamente a nível das despesas médicas e dos danos

materiais (1). Contudo, o que é mais preocupante é o facto de ser um problema que

atinge, sobretudo, os mais jovens e produtivos membros de uma sociedade, (2,3)

ascendendo os custos globais desta verdadeira epidemia a valores astronómicos e

cujas repercussões psicossociais são incalculáveis. Aliás, o trauma foi já reconhecido

como um dos mais sérios e dispendiosos problemas de saúde (4).



É também importante notar que as mortes em contexto de trauma têm uma

distribuição tri-modal, que se divide em mortes imediatas (minutos após a lesão),

precoces (minutos a horas) e mortes tardias (vários dias a semanas decorrem entre a

lesão e a morte) (2,3, 5). Tal padrão de mortalidade, aliado ao facto de 50% das mortes

ocorrerem na primeira hora após o traumatismo (5), permitiu criar o conceito de

“golden hour”, que enfatiza a necessidade de uma abordagem rápida às vítimas de

trauma (2,3).

Convém salientar, que os estudos efectuados sobre as causas de morte após

lesões traumáticas resultaram em enormes avanços na qualidade dos cuidados em

trauma, durante as duas últimas décadas (5,6,7). Deste modo, tornou-se clara a

necessidade de criar um conjunto de medidas protocoladas e algoritmos que

acelerassem o processo da abordagem inicial do traumatizado, bem como

uniformizassem todo o processo, de forma a minimizar as consequências adversas

quer a nível da mortalidade, quer da morbilidade. Surgiu, assim, em 1980, com o

patrocínio do American College of Surgeons, um curso intitulado Advanced Trauma

Life Support (ATLS®) cujo objectivo é uniformizar a abordagem do traumatizado,

segundo as prioridades fisiológicas essenciais (2,3). Com o cumprimento destes

protocolos, foi demonstrado em vários estudos que os hospitais com número

significativo de traumatizados admitidos, reduziram significativamente as taxas de

mortes evitáveis (6,7).

Apesar dos grandes avanços a nível de diagnóstico e tratamento que se têm

vindo a verificar ao longo dos anos, um dos segredos para o sucesso parece residir no

conceito de “abordagem multidisciplinar” à vítima de trauma. O trabalho de equipa



permite ganhar tempo, uma vez que permite que um conjunto de procedimentos

sejam feitos em simultâneo, em vez de sequencialmente. Além disso, diminui a

ocorrência de erros e falhas aumentando assim a probabilidade de sobrevivência dos

pacientes (2,3).

No que concerne aos traumatismos abdominais, eles estão presentes em cerca

de 25-30% dos politraumatizados (8) e são uma causa importante de morbilidade e

mortalidade em trauma (8,9). A nível abdominal podem ocorrer lesões de órgãos

sólidos (fígado, baço, pâncreas e rim) e/ou de vísceras ocas (estômago, intestino

delgado, cólon, vesícula biliar e bexiga), das quais podem resultar complicações graves,

tais como hemorragia maciça, choque hipovolémico, peritonite e sépsis (10).

A complicação mais frequente decorrente das lesões traumáticas de órgãos

sólidos abdominais é, sem dúvida, a hemorragia, que pode conduzir em última

instância ao choque hipovolémico, ocorrendo morte por exsanguinação (2,3,9). A

coagulopatia refractária que se pode desenvolver, forma com a hipotermia e a acidose

metabólica (típicas do traumatizado grave) o ciclo vicioso da hemorragia, uma tríade

mortal, identificada como o factor principal da morte precoce dos pacientes vítimas de

traumatismo abdominal (11).

Ao longo das últimas duas décadas, a abordagem diagnóstica e tratamento do

traumatizado abdominal mudaram drasticamente (9, 12). O diagnóstico das lesões

decorrentes de traumatismos fechados do abdómen sempre se revelou um desafio,

mesmo para os cirurgiões mais experientes nesta matéria (13). A lavagem peritoneal

diagnóstica foi durante muito tempo o método de eleição para detectar lesões intra-

abdominais, implicando sempre laparotomia quando positiva (9,12, 13). Contudo, os



achados intra-operatórios, nem sempre justificavam um controlo cirúrgico da

hemorragia (12). Esta tendência só se inverteu com a utilização de novos meios de

diagnóstico, o que permitiu reduzir o número de laparotomias negativas e trouxe

consigo a possibilidade de tratamento não operatório de numerosas lesões (14).

Assim, da aplicação da Focused Assessment Sonography in Trauma (ecografia FAST) e

da tomografia computorizada (TC) helicoidal resultou uma melhor acuidade

diagnóstica das lesões traumáticas do abdómen, o que contribuiu, em muito, para o

sucesso e implementação do tratamento conservador como tratamento de eleição,

sobretudo nos traumatismos abdominais fechados (13,15). Relativamente aos

traumatismos abertos, embora a abordagem cirúrgica seja considerada a terapêutica

mais indicada por muitos cirurgiões, o tratamento não operatório é praticado em

alguns casos, particularmente nas lesões por arma branca (16).

O tratamento não operatório, pode ser complementado pela utilização de

técnicas minimamente invasivas tais como a angioembolização selectiva que, além de

permitir controlar lesões hemorrágicas, permite também contornar algumas

complicações que surjam no decorrer do tratamento conservador (12,15). Porém,

quando se verifica instabilidade hemodinâmica do paciente e/ou ineficácia do

tratamento não operatório, a cirurgia aberta deve ser o método de escolha (15).

Além de não implicar uma agressão cirúrgica, o tratamento não operatório

proporcionou outras vantagens, tais como a redução de complicações operatórias, do

número de transfusões, das taxas de infecção e do tempo de internamento, atingindo

taxas de sucesso da ordem dos 83 a 95% (15).



Em relação à abordagem terapêutica, convém ainda salientar a importância

crescente que assume a cirurgia de controlo lesional. Esta é uma estratégia cirúrgica

que sacrifica a completa e imediata reparação das lesões, em favor da correcção da

tríade mortal que se desenvolve nas vítimas de lesões graves, permitindo, assim, um

aumento da sobrevida destes pacientes (17).

Tendo em conta o impacto do trauma abdominal na sociedade, é facilmente

perceptível a relevância desta temática nos dias que correm. Justifica-se, assim, a

elaboração desta revisão, que tem os seguintes objectivos: reconhecer os

traumatismos abdominais como causadores de morbilidade e mortalidade; valorizar a

abordagem correcta e atempada do traumatizado abdominal; compreender as

repercussões que um diagnóstico incorrecto ou tardio das lesões decorrentes pode

acarretar; expor a abordagem terapêutica das lesões traumáticas de órgãos sólidos

abdominais, nomeadamente fígado, baço e pâncreas e demonstrar a evolução do seu

tratamento ao longo dos anos, evidenciando as principais mudanças ocorridas a esse

nível.



2 - TRAUMA ABDOMINAL

2.1 - Mecanismo de Lesão

Os traumatismos abdominais podem ser divididos em dois tipos distintos:

abertos ou fechados (18). Nos primeiros, a lesão é habitualmente confinada às áreas

que contactam directamente com o objecto penetrante, enquanto nos traumatismos

fechados a lesão tende a ser mais difusa (2,3,18). Porém, ambos os tipos implicam a

recolha de uma história cuidada, que inclua a descrição o mais pormenorizada possível

da natureza do mecanismo traumático e da sua biomecânica (2,3,19). Este gesto é

indispensável, tendo em conta que a suspeita de lesões intra-abdominais pode advir

da compreensão do mecanismo lesional (18, 19, 20). Além disso, ferimentos

resultantes quer de traumatismos abertos, quer fechados, podem comprometer

qualquer órgão intra-abdominal, sendo passíveis de lesar quer os órgãos sólidos

(fígado, baço, pâncreas e rim), quer as vísceras ocas (estômago, intestino delgado,

cólon, vesícula biliar e bexiga) (10).

Os traumatismos abertos do abdómen são causados por objectos penetrantes,

sendo os principais mecanismos lesionais as armas brancas e as armas de fogo (2,3).

Todavia, apesar do tipo de traumatismo ser o mesmo e ambos os mecanismos

causarem lesões de forma directa, em função das estruturas que atravessam, as

repercussões orgânicas abdominais são distintas consoante o mecanismo lesional

(3,19). Por exemplo, as feridas provocadas por arma branca ou por projécteis de baixa

velocidade causam dano tecidual por laceração ou corte, enquanto as lesões



decorrentes de projécteis de alta velocidade transferem maior energia cinética aos

órgãos abdominais, criando um efeito de cavitação temporário ou permanente,

consoante a elasticidade das estruturas que atravessa (3). Além disso, podem causar

lesões adicionais devido a desvios e fragmentação (3,10,19).

Tendo em conta estas diferenças é necessário apurar, numa fase precoce,

certas características do traumatismo, que forneçam pistas importantes acerca de

possíveis lesões orgânicas intra-abdominais, bem como a sua extensão (19-21). Assim,

nos ferimentos penetrantes por arma branca, são de extrema valia informações como

o sexo do agressor, número de lesões, localização anatómica e o tipo de arma utilizada

(tamanho e diâmetro). Já nos ferimentos penetrantes por arma de fogo, o tipo de

arma, o calibre, a distância e o ângulo de disparo, o número de lesões e o exame dos

orifícios de entrada e/ou saída dos projécteis são as considerações mais importantes a

ter em conta (10, 19). É de salientar que, apesar de ser possível a observação directa

da ferida, a sua aparência externa nada indica acerca da extensão dos danos

provocados internamente (10). Além disso, nem só as feridas de localização abdominal

implicam lesões de órgãos abdominais, pois ferimentos penetrantes a nível do tórax,

região glútea, dorso e do períneo, podem comprometer estruturas abdominais (10,19).

Assim, todos os ferimentos externos com essas localizações devem ser considerados

abdominais, até prova em contrário (19).

A probabilidade de lesão orgânica intra-abdominal também varia de acordo

com o mecanismo lesional. Nos ferimentos por arma branca da parede anterior do

abdómen, a incidência de lesões é de 30 a 40% (3,19) e dos flancos e da região lombar,

a percentagem é ainda menor, atingindo 18 a 23%. Já os ferimentos abdominais por



arma de fogo comportam uma taxa de lesão interna que ronda os 97% (19), sendo que

em cerca de 95% dos casos acarretam uma lesão grave (10).

Os traumatismos fechados do abdómen resultam de impactos contundentes

ao nível da região abdominal. Os mecanismos lesionais mais susceptíveis de provocar

traumatismos deste tipo são: acidentes de viação, com veículos automóveis ou com

motociclos, atropelamentos, quedas e impactos directos (acidentais ou deliberados)

com objectos contundentes (3,18).

Nos traumatismos fechados do abdómen, as vísceras são submetidas a

movimentos de aceleração, desaceleração, compressão ou cisalhamento nas diversas

direcções. Os órgãos parenquimatosos, tanto pelo seu tamanho, como pelo seu peso

são, particularmente, susceptíveis às lacerações, cisalhamentos de pedículos

vasculares, esmagamentos e roturas no local de transição ou fixação anatómica

(10,19). No que concerne aos atropelamentos, quanto maior for a distância de

projecção e quanto mais dura for a superfície de contacto no solo, maior a

probabilidade de ocorrerem lesões por compressão/esmagamento dos órgãos

abdominais (3). No caso dos acidentes rodoviários e das quedas as lesões ocorrem,

sobretudo, por desaceleração, isto é, devem-se a uma redução brusca na velocidade

(3,10,19). Assim, quando há uma desaceleração brusca, os locais de fixação dos órgãos,

bem como o abdómen cessam o seu movimento, enquanto as vísceras abdominais

tendem a seguir o movimento inicial. Com isso gera-se uma força de cisalhamento nos

locais de fixação dos órgãos, ao nível dos seus pedículos (3).

Também nos traumatismos fechados do abdómen a recolha de informações

sobre o mecanismo e da biomecânica do trauma se revelam importantes (3, 18-25). No



caso dos acidentes rodoviários, é importante apurar qual o tipo de colisão (frontal,

lateral, traseira, angular e capotamento); a localização e extensão da deformação

externa do veículo; a presença de vítimas ejectadas; se ocorreu morte de algum dos

ocupantes do veículo; uso de dispositivos de segurança veicular (cinto de segurança ou

airbag); grau de deformação do espaço interno do veículo ocupado pelas vítimas; e o

posicionamento das mesmas dentro do veículo (3,19). Nas colisões que envolvam

motociclos são importantes as informações sobre o uso de capacete pela vítima e qual

o seu tipo, as características da superfície onde ocorreu o trauma, bem como outros

eventos relacionados, como por exemplo, a ejecção e atropelamento subsequentes

(3,19,21). Em relação aos atropelamentos é conveniente saber qual o tipo de veículo

implicado, a sua velocidade aquando do impacto, a altura do pára-choques, a estatura

da vítima, se houve projecção da vítima e a sua quantificação e as características da

superfície de contacto no solo (3,21). No caso de quedas, as informações sobre a altura

envolvida, a superfície onde ocorreu, possíveis amortecimentos antes de atingir o solo

e a parte do corpo que sofreu o primeiro impacto com o solo são fundamentais para a

compreensão das repercussões orgânicas na sequência deste mecanismo lesional,

(3,19) que é o principal causador de lesões não fatais em trauma (3).

Em relação às colisões automóveis, tendo em conta que são responsáveis por

cerca de 70% dos traumatismos abdominais fechados (10), é importante focar a

importância da utilização de dispositivos, como cintos de segurança e airbags, que

foram um enorme contributo na diminuição da incidência de lesões traumáticas graves

(3,21).



No que concerne aos airbags, estudos demonstram que a sua utilização reduziu

em cerca 35% as lesões moderadas e graves e que as melhorias no desenho dos novos

dispositivos (22), bem como a implementação de airbags de localização lateral, além

dos frontais, contribuíram para uma maior segurança (3,22). Contudo, apesar deste

progresso, sabe-se que a eficácia deste dispositivo apenas ronda os 70% (3) e é maior

ao nível das lesões cranianas e torácicas (20,21). Continuam, assim, a verificar-se

lesões abdominais, nomeadamente nos casos em que a capacidade de protectora do

airbag é excedida, por exemplo, quando o ocupante é muito volumoso ou quando a

velocidade do acidente é superior a 56 km/h (3,22). Também o atraso na insuflação,

que pode ocorrer aquando da colisão com objectos estreitos, por exemplo postes ou

árvores, contribui para a falha deste dispositivo de segurança (22). Além disso, no caso

de colisões múltiplas, as colisões subsequentes podem ocorrer após o esvaziamento

do airbag (3,22). No caso de impactos laterais ou capotamentos os airbags frontais não

oferecem qualquer protecção e nem todas as viaturas são dotadas de airbags laterais

(3). Também é importante referir que, embora raramente, a própria abertura do

airbag pode ser causadora de lesão abdominal (21,22), uma vez que a velocidade de

insuflação do airbag é de 322 km/h (22).

Embora a implementação dos cintos de segurança tivesse contribuído para uma

redução de 65-75% da mortalidade e reduzisse cerca de 10 vezes a ocorrência de

lesões graves, por vezes é ele o causador de lesões (3) e o airbag não é capaz de as

evitar (22). Além disso, as lesões provocadas são, muitas vezes, decorrentes da

colocação inadequada do cinto de segurança (3,22). Por exemplo, a sua colocação

acima das espinhas ilíacas antero-superiores não irá permitir ao ocupante permanecer



o mais possível em contacto com o assento e encosto. Assim, após uma colisão frontal,

ocorrerá a deslocação da parede abdominal posterior e da coluna vertebral no sentido

anterior, o que irá provocar a compressão do pâncreas, do fígado, do baço, dos

intestinos e dos rins contra o cinto, causando ruptura ou lacerações dos mesmos (3).

Porém, o cinto de segurança, mesmo que correctamente colocado, pode por si

só ser o causador directo de determinadas lesões (3,21-23), facto que foi constatado

rapidamente após a introdução destes dispositivos de segurança nos veículos

automóveis, por volta dos anos 50 (23). Assim, em 1962 surgiu pela primeira vez o

termo “Síndrome do Cinto de Segurança” (21) que se caracteriza por: equimose da

parede abdominal, lesões intra-abdominais e fracturas pélvicas ou da coluna

toracolombar (3,21,23-25). A lesão da parede abdominal é definida como “sinal do

cinto de segurança” e pode cursar com equimose ou lesão abrasiva da região

abdominal, torácica ou cervical (23). A sua presença deve, assim, alertar para a

possibilidade de lesão de órgãos intra-abdominais, sobretudo lesões intestinais, sendo

vários os estudos que postulam que a integridade das vísceras ocas abdominais deve

ser sistematicamente avaliada perante a existência deste sinal (3,24,25). Um estudo

recente de Sharma et al, demonstrou que esta associação também se verifica para os

órgãos sólidos, ou seja, a ocorrência de traumatismo de órgãos sólidos abdominais é

5,7 vezes superior em traumatizados que apresentem o sinal do cinto de segurança.

Este estudo demonstrou ainda que, em doentes que o apresentam, a incidência de

lesão esplénica é 24 vezes mais provável e a hepática 3,1 vezes superior, quando

comparada com doentes sem o sinal. Porém, a sua presença não se associou a



mortalidade mais elevada quando comparada com pacientes que usavam a cinto de

segurança na altura do acidente e que não apresentavam este sinal (23).

Contudo, apesar do número de lesões decorrentes do uso do cinto de

segurança terem aumentado, não deverá ser esquecido que a gravidade das lesões

diminuiu drasticamente com o uso deste dispositivo (3,21-23). Além disso, desde que

os cintos de segurança foram implementados, sempre se tentaram melhorar e adaptar

as suas características de forma a minimizar as lesões inerentes ao seu uso durante

acidentes de viação. Daí que ao longo do tempo os cintos exclusivamente abdominais

tivessem, progressivamente, dado lugar aos cintos com três pontos de fixação, isto é,

com uma alça abdominal e outra ao nível do ombro, a tiracolo (3,24). Mesmo assim,

investigações mais recentes sugerem, para o futuro, o uso de sistemas simétricos de

cintos de segurança com quatro pontos fixos, o uso de cintos automatizados (24), que

efectuam retracção quando activados por sensores que detectam o início do impacto,

ou ainda cintos com maior elasticidade e capacidade de absorver energia (3).

No entanto, apesar de todos os esforços e de todas estas medidas, a morbi-

-mortalidade em contexto de trauma permanece ainda elevada (2,3). Uma razão que

parece justificar estes valores é a alta incidência de traumatismos na sociedade actual,

o que se deve sobretudo à elevada taxa de sinistralidade rodoviária e ao aumento dos

comportamentos violentos na sociedade (2,3,26). Estes são particularmente evidentes

nos EUA, onde a liberalização das armas de fogo contribui em muito para a elevada

incidência de lesões traumáticas penetrantes (2,3). Também o aumento exponencial

do tráfego automóvel (2,3,27), bem como o aumento da cilindrada das viaturas, com

cada vez mais cavalos de potência tem, sem qualquer dúvida, contribuído para



aumentar a ocorrência de traumatismos. A menos que carros mais seguros, ou

condutores mais conscientes sejam “concebidos”, podem-se antever cada vez mais e

mais graves lesões traumáticas, à medida que os anos vão passando (27).

Apesar de certas falhas e atrasos de diagnóstico poderem ser atribuídas a uma

sub-apreciação do mecanismo traumático, é importante ter em conta que, mesmo um

mecanismo lesional aparentemente inofensivo pode estar associado a lesões intra-

abdominais significativas (20). Daí que, certos autores considerem que o mecanismo

de lesão não deve ser, por si só, um indicador de trauma major (28,29). Contudo, a

história do traumatismo, bem como o mecanismo lesional e a biomecânica do trauma,

devem fazer sempre parte da abordagem do traumatizado (2,3,10,18-21).



2.2 - Classificação das lesões

Os tipos de lesões que podem ser observados a nível dos órgãos sólidos

abdominais após traumatismo são muito variáveis, sendo traduzidos, muito

grosseiramente, em lesões elementares como hematoma, contusão, laceração e

fractura (14, 30).

Tendo em conta a subjectividade desta denominação, bem como a dificuldade

na comparação dos dados epidemiológicos devido à não uniformização da classificação

das lesões, tornou-se necessário a criação de uma escala uniforme e consistente que

traduzisse universalmente o seu índice de gravidade (26). Surgiu, deste modo, em

1989 a classificação proposta pela “American Association for the Surgery of Trauma“

(AAST) (15, 26, 30,31), que foi baseada em achados cirúrgicos, radiológicos e de

autópsias, considerando diversos graus de lesão, atendendo especialmente à sua

extensão e da hemorragia dela decorrente (14,31,32).

A escala das lesões hepáticas, criada em 1989, foi revista em 1994 e é,

actualmente, a classificação pela qual as lesões hepáticas são descritas na maioria dos

centros de trauma (31, 33, 34). Assim, para lesões hepáticas, o grau I indica um

pequeno hematoma subcapsular (menos de 10% da superfície), ou uma laceração

superficial (menos de 1 cm de profundidade); o grau II corresponde a um hematoma

subcapsular que atinge 10-50% da superfície do fígado, ou uma laceração com 1 a 3 cm

de profundidade e menos de 10 cm de diâmetro; o grau III associa-se a hematomas

subcapsulares que ocupam mais de 50% da superfície hepática ou em expansão, a

hematomas intra-parenquimatosos com mais de 10 cm ou em expansão, a hematomas



capsulares ou parenquimatosos em ruptura, ou lacerações parenquimatosas com mais

de 3 cm de profundidade; o grau IV refere-se a lacerações que impliquem lesão

parenquimatosa que envolva 25 a 75 % de um lobo hepático, ou 1 a 3 segmentos de

Couinaud do mesmo lobo; o grau V indica laceração do parênquima que envolve mais

de 75% de um lobo hepático ou mais de 3 segmentos de Couinaud do mesmo lobo, ou

refere-se a lesões venosas justa-hepáticas (veia cava retro-hepática ou veias hepáticas

centrais); o grau VI refere-se à avulsão do hilo hepático (12,26, 30-42).

A escala de classificação das lesões esplénicas foi também criada em 1989 e

revista em 1994, incluindo 5 graus de lesão. Uma lesão de grau I indica um hematoma

subcapsular que ocupa menos de 10% da superfície do baço, ou uma laceração

capsular com menos de 1 cm de profundidade; uma lesão de grau II refere-se a um

hematoma subcapsular que ocupa 10 a 50% da superfície esplénica, um hematoma

intra-parenquimatoso com menos de 5 cm de diâmetro, ou uma laceração com 1 a 3

cm de profundidade e que não atinge os vasos trabeculares; o grau III é atribuído aos

hematomas subcapsulares que ocupam mais de 50% da superfície do baço, ou que

estão em expansão, aos hematomas intra-parenquimatosos com mais de 5 cm ou em

expansão, aos hematomas em ruptura, ou às lacerações com mais de 3 cm de

profundidade, ou que atingem a vascularização trabecular; as lesões de grau IV

referem-se a lacerações que envolvem os vasos segmentares ou hilares, causando a

desvascularização de mais de 25% do baço; o grau V é atribuído à destruição total do

baço ou a lesão vascular hilar que o desvasculariza por completo (12, 30, 31,34, 35, 42-

46).



Em 1990 a AAST alargou a escala de lesões de órgãos sólidos aos traumatismos

do pâncreas (41). Assim, as lesões de grau I referem-se a pequenas contusões ou

lacerações superficiais sem lesão ductal; o grau II corresponde a contusões de maior

intensidade ou lacerações maiores, mas sem lesão ductal; o grau III inclui a secção

pancreática parcial distal ou lesão parenquimatosa que impliquem lesão dos ductos; o

grau IV corresponde à secção parcial proximal do pâncreas (à direita da veia

mesentérica superior) ou lesão parenquimatosa que impliquem envolvimento da

ampola; uma lesão de grau V corresponde a uma secção total da cabeça do pâncreas

(12,30, 41, 47-53).



2.3 - Dados Epidemiológicos

As lesões traumáticas graves são uma importante causa de mortalidade e

morbilidade em todo o mundo. Para ambos os sexos, uma em cada dez mortes ocorre

em contexto de trauma (2,3,54). A nível global, as lesões traumáticas acidentais

ocupam o sexto lugar como causa de morte e o quinto lugar como causa de

morbilidade moderada a severa (54-56). No entanto, quando se consideram lesões

acidentais e intencionais, os traumatismos ascendem a principal causa de morte nas

primeiras quatro décadas de vida (56) e ocupam o terceiro lugar quando se

consideram todas as faixas etárias (2).

Os acidentes de viação, por si só, são responsáveis por 1,3 milhões de mortes

anualmente em todo o mundo (55,56), o que corresponde a 143 mortes por hora,

sendo os indivíduos do sexo masculino entre os 15 e os 24 anos os mais atingidos (54).

Esse número sobe para 45 milhões quando se consideram os indivíduos que ficaram

com incapacidade moderada a severa após acidentes de viação, o que corresponde a

mais de 2000 pessoas por hora (54-56).

No que concerne aos mecanismos lesionais, eles têm diferente distribuição

consoante a região. Fora das zonas de guerra e regiões de conflitos armados, os

traumatismos penetrantes correspondem a uma pequena percentagem, tipicamente

menos de 15%. Contudo, a epidemia urbana de lesões penetrantes por armas de fogo

em civis observadas nos EUA faz ascender esse número a 20-45% e na África do Sul a

60%. Quanto às lesões por arma branca elas são semelhantes nos EUA e no Reino



Unido, mas diferentes nos diversos países europeus, sendo mais frequentes em

Portugal e Espanha e mais baixas nos países nórdicos e na Grécia (54).

Num estudo de 2006, Hurtuk et al, utilizando o banco de dados do American

College of Surgeons, provenientes de um vasto número de centros de trauma desde

1994 a 2003, fizeram uma análise estatística dos mecanismos lesionais por órgão,

nomeadamente fígado e baço. Assim, verificaram que nas lesões esplénicas 92,5% se

deviam a traumatismos fechados e 67,5% das lesões se verificavam em indivíduos de

sexo masculino. Na figura 1 pode observar-se que os acidentes de viação foram a

causa mais comum, sendo responsáveis por 84% das lesões, sendo o segundo lugar

ocupado pelos assaltos à mão armada ou não, que foram responsáveis por 9%.

Relativamente aos traumatismos hepáticos, 78% deles foram devidos a traumatismos

fechados e 64,6% das lesões foram verificadas em pacientes do sexo masculino. Os

acidentes de viação foram responsáveis por 72,7% das lesões, tal com se observa na

figura 2 (57).

Num outro estudo, Smith et al analisaram todos os casos de trauma abdominal

que ocorreram na cidade de Liverpool durante um período de 8 anos e verificaram que

79% foram decorrentes de traumatismos fechados, sendo os principais mecanismos

lesionais os acidentes de viação (61%), violência interpessoal (24%) e quedas (7%).

Também verificaram que a incidência de traumatismos abertos aumentou de 16% no

ano inicial, para 25% no último ano incluído no estudo (9).

Relativamente aos traumatismos abdominais, eles estão presentes em cerca de

25-30% dos politraumatizados (8). O baço é o órgão mais frequentemente atingido nos

traumatismos fechados do abdómen (20,58) e 40% a 55% das lesões orgânicas



abdominais, secundárias a traumatismos fechados, são lesões esplénicas. Contudo, o

fígado é o órgão mais comummente lesado quando se agrupam traumatismos abertos

e fechados (58). As lesões hepáticas correspondem a 20-45% das lesões de órgãos

sólidos secundárias a trauma abdominal fechado (3,58). Nos traumatismos

penetrantes por arma de fogo, o fígado é atingido em 30% dos casos, sendo que nos

ferimentos por arma branca é o órgão abdominal mais frequentemente lesado,

correspondendo a 40% das lesões orgânicas intra-abdominais (3). Devido ao seu

tamanho e localização, o fígado é um órgão muito susceptível de lesão traumática, e

segundo Franklin et al mantém uma razão estável, desde há 15 anos, de 3,5

traumatismos abertos para cada traumatismo fechado (12). Além disso, a lesão

traumática do lobo direito do fígado, especialmente o segmento posterior é muito

mais comum do que a lesão do lobo direito, sendo raras as lesões do caudado (58).

O pâncreas devido à sua localização retroperitoneal, que lhe confere alguma

protecção, é um órgão raramente atingido (12). Entre os pacientes com trauma

abdominal significativo, a incidência de lesão pancreática é estimada em 3-12% (20),

sendo que dois terços correspondem a traumatismos penetrantes (12, 20). Além disso,

cerca de 98% das lesões pancreáticas estão associadas a lesões de outros órgãos

abdominais, principalmente o fígado em 22% dos casos, o rim em 16% e o baço em

15% dos casos (59).

A análise das características epidemiológicas em contexto de trauma tornou-se

de particular importância na melhoria da prestação de cuidados, na prevenção de

lesões e na criação de sistemas de abordagem ao traumatizado mais eficazes (5-7).

Assim, por exemplo num estudo desenvolvido por Søreide et al, em que foram



analisadas todas as mortes em contexto de trauma ocorridas num período contínuo de

9 anos numa população Escandinava, chegou-se à conclusão que as lesões traumáticas

fechadas são o mecanismo lesional dominante nos traumatismos fatais. Tal como se

pode ver na figura 3, os traumatismos penetrantes corresponderam apenas a 13% das

mortes (5).

No mesmo estudo, verificou-se que a principal causa de morte mas vítimas de

trauma (figura 4) era a lesão do sistema nervoso central em 67% dos casos, seguida

pela exsanguinação em 25%, sendo que apenas 8% dos pacientes morriam de falência

multi-orgânica. Além disso, constatou-se que a distribuição da causa de morte se

encontrava relacionada com a idade das vítimas, sendo a exsanguinação e as lesões do

sistema nervoso central típicas dos mais jovens e com lesões mais graves, estando a

falência multi-orgânica associada a pacientes mais idosos e com lesões de mais

moderada gravidade (figura 4). Outra conclusão interessante do estudo prendia-se

com o facto das vítimas de exsanguinação terem a sua lesão mais grave a nível do

abdómen e tórax (5).

Neste mesmo estudo, a análise da distribuição temporal das mortes em relação

ao momento da lesão, permitiu verificar que mais de 50% das vítimas morrem na

primeira hora a seguir à lesão e que menos de 10% das mortes ocorrem nas primeiras

96 horas a seguir ao incidente, tal como se encontra traduzido na curva de Kaplan-

Meier da figura 5 (5).

Na figura 6 encontra-se a distribuição temporal desde a lesão até à morte

segundo a causa, sendo de salientar que esse estudo corrobora a teoria da distribuição

tri-modal das mortes em contexto de trauma (2,3,5) que se divide em mortes



imediatas (minutos após a lesão), precoces (primeiras horas) e mortes tardias (vários

dias a semanas depois da lesão) (2,3).

Ainda no mesmo estudo, foi confirmado o protótipo da vítima fatal em trauma,

ou seja, indivíduo do sexo masculino, jovem, gravemente ferido, que morre no pós-

imediato à lesão. Contudo, neste estudo, já começam a fazer-se sentir as mudanças

neste protótipo, uma vez que o envelhecimento da população está a tornar as vítimas

de trauma cada vez mais velhas e a atenuar as diferenças de incidência em ambos os

sexos (5). Este estudo revela, assim, a tendência futura da vítima de trauma típica,

servindo de alerta para mudanças de estratégias no sentido de optimizar os

tratamentos e assistência às vítimas de trauma que terão no futuro características

distintas da actualidade (5,9).

Num estudo semelhante realizado nos EUA em que Sauaia et al estudaram as

mortes em contexto de trauma ocorridas durante o ano de 1992, as estatísticas são

diferentes do estudo na população escandinava. A principal diferença prende-se com o

facto do mecanismo predominante de lesões fatais serem as lesões por armas de fogo

(42% dos casos), seguida pelos acidentes de viação (38%) e quedas em 8% dos casos. É

de salientar que 34% das mortes ocorreram na fase pré-hospitalar, sendo

transportados com vida até ao hospital 66% das vítimas. Destes, 81% morreram nas

primeiras 48 horas, 6% morreram entre o terceiro e sétimo dias e 14% morreram após

7 dias. A principal causa de morte foi também a lesão do sistema nervoso central

(42%), seguida pela exsanguinação (39%) e por fim a falência multi-orgânica (7%). Do

mesmo modo que no estudo anterior, as mortes imediatas e precoces foram devidas,

principalmente, às primeiras duas e a falência multi-orgânica foi a principal causa das



mortes tardias. Também a população masculina jovem foi a mais afectada, sendo que

três quartos das vítimas eram homens com menos de 40 anos (60).



2.4 - Factores de Mau Prognóstico e Complicações

Apesar do progresso substancial nos cuidados imediatos em trauma, as

hemorragias maciças são ainda responsáveis por cerca de 40 a 50% das mortes nas

primeiras 48 horas seguintes à lesão (1,56,61). De facto, a hemorragia é a complicação

decorrente dos traumatismos abdominais mais frequentemente observada (1,9,11,56),

podendo ser responsável pela instalação do choque hipovolémico e causar a morte por

exsanguinação (2,3). Contudo, mais de metade das mortes atribuíveis à hemorragia

parecem secundárias a uma coagulopatia refractária que se instala progressivamente

nestes indivíduos (11). A coagulopatia aguda pós-traumática encontra-se presente à

admissão em uma em cada quatro vítimas de trauma e está associada a uma

mortalidade quatro vezes superior (56,61,62). Deste modo, a compreensão adequada

da patofisiologia da hemorragia maciça no traumatizado é de suma importância na

procura de alternativas e soluções para lidar com esta complicação frequentemente

fatal (17,26,62,63). Dessa compreensão resultou o conceito de “ciclo vicioso da

hemorragia” que se refere a uma tríade de eventos, conhecida como “tríade mortal”,

que inclui hipotermia, acidose metabólica e coagulopatia (17,11,62,63). O seu carácter

cíclico prende-se com o facto da hipotermia e a acidose metabólica, típicas do

traumatizado com hemorragia activa, agravarem a coagulopatia que se vai instalando

progressivamente nas vítimas (11, 63).

Mais recentemente, a natureza multifactorial da coagulopatia foi ainda mais

alargada, pois alguns autores consideram seis factores na sua patogenia,

nomeadamente: o trauma tecidual, o choque hemorrágico, a hemodiluição e a



inflamação, além da acidose e da hipotermia (61, 62). Tal como se observa na figura 7,

cada um desses factores pode, por si só, exacerbar os outros, iniciando e perpetuando

assim um ciclo que se não for interrompido rapidamente conduz à morte. De todos os

factores apontados, o choque hemorrágico parece ser o principal responsável pelo

surgimento da coagulopatia, mas para se instalar é necessário existir traumatismo

tecidual prévio, do qual resulte hemorragia significativa (62). A presença de sinais de

choque num traumatizado é um indicador de mau prognóstico, tal como o é o volume

da hemorragia, pois o grau de coagulopatia será tanto maior quanto maior for a

hemorragia (56,62). Além disso, a hipotensão inerente ao choque está associada, não

só a maior taxa de mortalidade, mas também ao desenvolvimento de complicações

tais como a falência multi-orgânica em 24% dos doentes e infecções e sépsis em 39%

dos traumatizados hipotensos à admissão (56). À medida que o choque progride e a

terapia intravenosa é iniciada, a hemodiluição que se instala secundariamente

exacerba os problemas hemostáticos já estabelecidos. Do choque resulta ainda a

“Coagulopatia Aguda do Trauma-choque”, que está associada ao consumo de factores

da coagulação e à fibrinólise. Todos estes factores levam à instalação da coagulopatia,

que fecha o ciclo vicioso da hemorragia ao contribuir marcadamente para a

perpetuação desta (61,62). De salientar ainda que outros factores podem estar

presentes na vítima de trauma e podem contribuir para agravar a coagulopatia,

nomeadamente, co-morbilidades genéticas ou adquiridas (cirrose ou hemofilia, por

exemplo) e fármacos anti-coagulantes e anti-agregantes (56, 61,62).

Importa salientar que os maus resultados decorrentes das hemorragias

incontroláveis e os distúrbios da hemostasia em contexto de trauma não se medem



apenas pela taxa de mortalidade, mas também incluem as taxas de disfunção orgânica

permanente (61-63). Além disso, a taxa de mortalidade nas vítimas de trauma que

desenvolvem falência orgânica está directamente relacionada com o número de

sistemas orgânicos atingidos, podendo ser globalmente superior a 50% e atingir

valores da ordem dos 80% quando estão envolvidos 4 sistemas de órgãos (56). Assim,

o reconhecimento precoce, acompanhado pelo tratamento adequado e agressivo da

coagulopatia podem substancialmente reduzir a mortalidade e morbilidade nos

traumatizados graves (1, 61-63).

Uma estratégia que pode contornar, ou de alguma forma atenuar os maus

resultados nestes pacientes é a cirurgia de controlo lesional, que engloba 5 fases,

apresentadas no quadro I (17). Esta é eficaz como abordagem terapêutica nas vítimas

de traumatismos abdominais graves (17, 61-63).



3 - DIAGNÓSTICO E EVOLUÇÃO DA ABORDAGEM TERAPÊUTICA

3.1 - Diagnóstico das lesões de órgãos sólidos abdominais

3.1.1 – Abordagem Diagnóstica

Ao longo das últimas décadas, fruto dos dados revelados em estudos

epidemiológicos e da necessidade de lutar contra os números negros, a abordagem do

traumatizado abdominal sofreu algumas modificações. Para tal contribuíram não só a

implementação de algoritmos universais, mas também o surgimento de uma variedade

de modalidades imagiológicas que proporcionaram uma maior acuidade diagnóstica

(12,13).

De facto, o diagnóstico de lesões decorrentes de traumatismos abdominais

sempre se revelou um verdadeiro desafio, mesmo para os cirurgiões mais experientes.

Em primeiro lugar o exame físico não é confiável, sendo muitas vezes difícil de

executar e com achados muitas vezes desproporcionais à gravidade das lesões,

nomeadamente em traumatismos abdominais fechados (13). Nestes casos, é comum o

surgimento de dor, rigidez abdominal e defesa. Contudo, nos pacientes vítimas de

trauma e com lesões intra-abdominais dele decorrentes, a sensibilidade e

especificidade destes sintomas estima-se em cerca de 82% e 45%, respectivamente.

Além disso, até 40% dos doentes podem não apresentar qualquer sintomatologia à

admissão no hospital (64).



Torna-se, assim, indispensável recorrer a meios complementares de

diagnóstico, para obter resultados com a maior precisão possível, pois será a partir

desses resultados que serão tomadas decisões terapêuticas direccionadas (13).

O exame físico, bem como a colheita da história clínica e a procura de detalhes

sobre o mecanismo lesional são uma enorme ajuda que podem fazer levantar

suspeitas sobre possíveis lesões. Por exemplo, uma evidência externa de lesão

abdominal, dor abdominal e defesa, particularmente a nível de quadrante superior

direito deve levar o médico a suspeitar de lesão hepática (65).

Assim, para uniformizar a abordagem diagnóstica, a ATLS® criou dois

algoritmos, um para o diagnóstico das lesões abdominais decorrentes de traumatismos

fechados (figura 8) e um para lesões decorrentes de traumatismos abertos (figura 9)

(66). Relativamente ao algoritmo de traumatismos abertos, ele serve apenas para

lesões por arma branca, dado que no caso de lesões por arma de fogo a realização de

lavagem peritoneal diagnóstica não é feita, sendo substituída pela laparotomia ou

laparoscopia exploradoras quando o doente esta hemodinamicamente instável ou pela

tomografia computorizada, quando se encontra estável (3,66).



3.1.2 - Lavagem Peritoneal Diagnóstica

A lavagem peritoneal diagnóstica, descrita pela primeira vez em 1965, foi desde

os anos 60 o método de eleição para detecção de líquido intra-peritoneal,

nomeadamente sangue ou conteúdo das vísceras ocas (13,66,67). Um exame positivo

caracteriza-se pela presença de 10 ml de sangue na aspiração inicial da seringa, mais

de 500 leucócitos ou mais de 100000 eritrócitos por cada mm3, ou presença de

material entérico na seringa (3,66,67). Apresenta a vantagem de ser rápida e bastante

eficaz na detecção de hemorragia intra-peritoneal ou ruptura de vísceras ocas e não

ser operador-dependente. Contudo, pelo facto de ser uma técnica invasiva, não

permitir identificar directamente o órgão lesado e terem surgido outras técnicas com

maior especificidade (66,67), a lavagem peritoneal diagnóstica é actualmente uma

técnica raramente usada (9,12, 66,67). Além disso, mesmo pequenos volumes de

sangue podem resultar num exame positivo, o que implicava invariavelmente

laparotomia e, muitas vezes, os resultados encontrados intra-operatoriamente não

justificavam uma correcção cirúrgica da hemorragia (12,67,68). Uma outra

desvantagem prende-se com o facto de ser praticamente ineficaz na detecção de

lesões retroperitoneais. A acrescentar a isso, é uma técnica invasiva, que acarreta

complicações, estimadas na ordem dos 2% (68).

Hoje em dia, as indicações da lavagem peritoneal diagnóstica são: a

indisponibilidade de outros meios, nomeadamente quando o exame físico é duvidoso,

quando o paciente tem alterações do nível de consciência, lesão medular, “sinal do

cinto de segurança”, fractura das costelas inferiores, ou quando o médico tem elevada



suspeita clínica de lesão intra-abdominal. Apesar de muito mais usada nos

traumatismos abdominais fechados, também nos traumatismos penetrantes, a

lavagem peritoneal diagnóstica pode ser usada, nomeadamente nos pacientes

assintomáticos com feridas da parede abdominal anterior ou dos flancos por arma

branca após exploração local positiva (66). Alguns autores defendem que pode ainda

ter alguma utilidade na redução de laparotomias não terapêuticas, se usada em

combinação com a TC (9,67).



3.1.3 - Ecografia FAST

Um dos meios diagnósticos que veio revolucionar a era moderna da abordagem

do traumatizado foi a ecografia FAST. Esta foi inicialmente usada na Europa e no Japão

por volta dos anos 80, sendo adoptada pelos países da América do Norte no início da

década seguinte (13). A partir daqui, foi incorporada no algoritmo do protocolo ATLS®

e implementada em todo o mundo, substituindo a lavagem peritoneal diagnóstica

como primeiro método diagnóstico usado na abordagem do traumatizado abdominal,

principalmente no paciente hemodinamicamente instável (3,13,67-69). Para tal

contribuiu o facto de ser um exame feito à cabeceira do doente, sem necessidade do

doente abandonar a sala de emergência (13), permitindo a detecção de líquido livre no

abdómen e em alguns casos, pode identificar lesões de órgão sólidos (70,71).

Assim, perante um traumatizado abdominal, o protocolo indica a utilização da

ecografia FAST na pesquisa de líquido em quatro regiões, nomeadamente, o quadrante

superior direito (com particular atenção à fossa hepato-renal), o quadrante superior

esquerdo (recesso espleno-renal e espaço subfrénico), o fundo de saco de Douglas,

(3,13,68-70) e as goteiras para-cólicas direita e esquerda (70).

Relativamente a este meio de diagnóstico, as suas principais limitações são:

menor eficácia diagnóstica em pacientes obesos ou com enfisema subcutâneo, não

consegue diferenciar o tipo de líquido intra-abdominal que detecta entre sangue,

urina, bile ou líquido ascítico e não detecta eficazmente lesões retroperitoneais (13,

69).



Quando se considera a detecção de líquido livre intra-abdominal, a

sensibilidade da ecografia FAST varia de 63% a 100%, consoante os estudos, sendo que

a sua especificidade permanece acima dos 90% na maioria deles (70). Contudo, estes

valores diminuem quando se considera a detecção de lesões dos órgãos sólidos

abdominais, sendo que alguns autores apontam para sensibilidades globais na ordem

dos 34,1% (71) e 41% (68, 70). Quando se calcula a sensibilidade na detecção de lesões

parenquimatosas esplénicas, ela varia de 27 a 69% e nas hepáticas varia de 51 a 88%

(68). No estudo de Schnüriger et al, foram encontradas sensibilidades de 81, 6% na

detecção de lesões do baço e de 77% nas lesões do fígado (69), enquanto no estudo de

Catalano et al, a sensibilidade foi a mesma na detecção de lesões hepáticas, mas

apenas de 68% no caso das lesões esplénicas (72). De salientar ainda que no estudo de

Schnüriger et al, a ecografia FAST falhou na identificação de líquido livre ou de lesão

orgânica em um em cada cinco pacientes com lesão do fígado ou do baço confirmada

(69). Uma conclusão que é praticamente unânime em todos os estudos é que a eficácia

da detecção de lesões de órgãos sólidos abdominais é tanto maior quanto maior for o

grau de gravidade da lesão (69,71).

A suspeita de lesões do parênquima dos órgãos sólidos é feita com base em

sinais ecográficos relativamente típicos. Por exemplo, um padrão heterogéneo difuso é

o padrão predominante nas lacerações do baço enquanto um padrão discretamente

hiperecóico é observado mais frequentemente nas lacerações hepáticas. Os

hematomas subcapsulares do baço apresentam-se como estruturas arqueadas, quer

hipo, quer hiperecóicas rodeando o parênquima esplénico. Foi também demonstrado

que as lacerações esplénicas não detectadas inicialmente pela ecografia tornam-se



progressivamente hipoecóicas em poucos dias. No que se refere a sinais ecográficos de

lesões pancreáticas, a experiência é muito pouca dada a dificuldade de visualização

deste órgão retroperitoneal e da menor taxa de incidência de lesões pancreáticas (70).

De facto, a ecografia FAST é um excelente teste quando positivo, contudo, um

teste negativo pode não significar, necessariamente que o doente não tem uma lesão

intra-abdominal grave. Segundo a literatura, 11 a 34 % dos pacientes, mesmo com

lesões graves do baço e fígado, podem não evidenciar sinais de hemoperitoneu e

aparecerão negativas à ecografia, levando a erros de diagnóstico (69).

Deste modo, para minimizar erros de diagnóstico que podem conduzir a

decisões terapêuticas erradas, convém aperfeiçoar a técnica ecográfica e pensar numa

solução futura para melhorar as estatísticas (68,70). A forma mais simples de

aumentar a sensibilidade diagnóstica, e sem dúvida a menos rentável em termos de

tempo dispendido, é realizar uma segunda ecografia quatro horas depois (68). Uma

outra solução pode passar pela utilização de uma sonda transdutora de sinal linear de

7,5 MHz, em vez da actual sonda convexa de 3,5 MHz, o que permitiria obter imagens

mais nítidas (70,72). Também a utilização de técnicas de Doppler a cores pode

identificar defeitos na vascularização como sinais indirectos de lesões

parenquimatosas (72). Finalmente, a ecografia realçada com contraste, permite

obtenção de imagens ecográficas contínuas e em tempo real, durante o tempo de

perfusão vascular do contraste, que dura cerca de 4 a 6 minutos (68, 72). Em alguns

estudos, este método permitiu aumentar a sensibilidade de detecção de lesões de

órgãos sólidos para 91% (68). As imagens que indicam lesão parenquimatosa

aparecem como defeitos não captantes de contraste, no meio do tecido normal



contrastado. Por exemplo, as contusões aparecem como áreas de hicoecogenicidade

que se tornam progressivamente mais visíveis à medida que o parênquima envolvente

ileso vai absorvendo contraste. A laceração aparece como uma imagem linear, em

banda, hipoecogénica, habitualmente perpendicular à superfície do órgão. Além disso,

a ecografia FAST contrastada, retrata melhor do que a ecografia FAST convencional a

extensão da totalidade da lesão e o eventual envolvimento da cápsula do órgão, bem

como permite detectar enfartes e extravasão de contraste que indica hemorragia

activa (72).



3.1.4 - Tomografia Computorizada

A tomografia computorizada do abdómen contrastada é actualmente

considerada o método de eleição para detecção de lesões intra-abdominais e

retroperitoneais nas vítimas de trauma abdominal, sobretudo traumatismos fechados

(13,67-70,73). Além disso, a introdução da TC helicoidal permitiu encurtar o tempo

dispendido na realização deste exame que era considerada a sua principal

desvantagem (13).

De acordo com o protocolo ALTS®, este exame deve ser realizado nas vítimas

de trauma hemodinamicamente estáveis, com alterações do estado de consciência

(lesão neurológica, álcool ou drogas), achados abdominais duvidosos (3,68,69,73), ou

quando o mecanismo lesional é sugestivo de lesão pancreática ou duodenal (13).

Quanto à sensibilidade deste método, ela atinge cerca de 95% (13) a 97% (74),

embora alguns estudo apenas lhe atribuam 80 a 82% (68). Quanto ao valor preditivo

negativo, ele atinge quase os 100% (13) e a sua especificidade pode atingir valores de

97% (74) até 99% (68).

A TC do abdómen é um método altamente eficaz na detecção de lesões de

órgãos sólidos, bem como na caracterização da magnitude e gravidade das lesões

(13,58,67), fornecendo com excelente detalhe imagens do retroperitoneu (13, 68).

Numerosos sinais visíveis neste exame de imagem são sugestivos de hemoperitoneu,

nomeadamente, o aparecimento de coágulos sentinela na proximidade dos órgãos

afectados, a acumulação de material hipodenso nos fundos de saco (58,74) ou nas



goteiras para-cólicas, que são achados que levam o radiologista a suspeitar de uma

lesão de um órgão sólido (58).

Até aqui foi descrita a importância da TC nos traumatismos abdominais

fechados, contudo esta modalidade diagnóstica, tem também o seu papel nos

traumatismos penetrantes, particularmente por arma de fogo. A implementação desta

técnica trouxe consigo um aumento na definição e resolução da trajectória dos

projécteis ao longo do seu trajecto intra-abdominal, podendo documentar a presença

ou ausência de lesão orgânica. Além disso, permite caracterizar as lesões e decidir

entre uma terapêutica cirúrgica ou uma atitude conservadora (75).

Apesar das suas numerosas vantagens, apresenta também algumas

desvantagens, nomeadamente os custos, o maior tempo de execução (67,74), o facto

de implicar a deslocação do paciente da sala de emergência, de requerer um técnico

especializado na sua realização e um radiologista para interpretar os resultados (13).

Alguns autores consideram ainda dificuldades acrescidas no diagnóstico de lesões

pancreáticas, sobretudo ductais, se a TC for feita muito precocemente a seguir ao

traumatismo (13, 48, 51,76-80). De facto, a TC é apenas um meio indirecto para

detectar lesões dos ductos, pois não permite a sua visualização directa (13, 48,49,76,

80). No entanto, sinais como a secção total do pâncreas (76, 77), a visualização de

líquido peripancreático, um aumento difuso ou localizado do pâncreas ou uma

hipodensidade do parênquima pancreático, apresentam-se como sinais indirectos de

lesão ductal pancreática detectáveis na TC (76, 80). Apesar disso, a TC abdominal

contrastada é considerada, nos dias de hoje o método de escolha na avaliação das

lesões pancreáticas de causa traumática, desde que o paciente esteja



hemodinamicamente estável (77, 78, 81). Os achados que podem indicar lesão do

pâncreas são: líquido intra ou extra-peritoneal, hematoma ou laceração pancreática,

aumento difuso do órgão com inflamação e edema no local da lesão e espessamento

da fáscia renal anterior esquerda (48,73,77).

Ao permitir caracterizar as lesões com tanto detalhe, é um exame muito

importante na tomada de decisões terapêuticas (13). Além disso, permite ainda o

seguimento da evolução dos doentes (13,67,74), particularmente aqueles não são

sujeitos a tratamento cirúrgico, e pode servir como guia na realização de uma

angiografia (13).



3.1.5 - Outros Métodos Diagnósticos

Vários outros métodos podem ser usados no diagnóstico de lesões traumáticas.

A radiografia simples, tem uma indicação muito limitada nos casos de trauma

abdominal podendo, porém, ser útil na localização de corpos estranhos,

nomeadamente, projécteis de armas de fogo e na determinação de fracturas costais,

que pela sua localização podem levar a suspeitar de possíveis lesões orgânicas (74).

A ressonância magnética oferece algumas vantagens em relação à TC, incluindo

menor efeito nefrotóxico dos produtos de contraste e ausência de radiação. Contudo,

este exame é impraticável na sala de emergência, devido às dificuldades ao seu acesso

em tempo útil (68). Uma possível utilização desta modalidade diagnóstica é a sua

associação à colangiopancreatografia para a detecção de lesões do ducto pancreático

(51,80). Embora a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) seja

considerada o método de eleição para o diagnóstico de lesão ductal pancreática

(51,79-81), a colangiopancreatografia com ressonância magnética apresenta-se como

uma boa alternativa, com a vantagem de ser uma técnica não invasiva, e de permitir

caracterizar adequadamente as lesões traumáticas ductais em pacientes

hemodinamicamente estáveis (51,80).

Vários estudos demonstraram a eficácia da laparoscopia exploradora como

método de diagnóstico e avaliação de lesões abdominais, especialmente nos

traumatismos penetrantes (68,75, 82-84). A utilização deste meio de diagnóstico está

associada a uma redução da incidência de laparotomias negativas, isto é, não

terapêuticas, (75, 82-84). Segundo Ahmed et al, recorrendo a esta técnica, a



laparotomia exploradora não terapêutica pode ser evitada em mais de 75% dos

pacientes com traumatismo abdominal penetrante (82). Num outro estudo de Choi et

al a laparoscopia evitou 82% das laparotomias negativas, em pacientes com trauma

abdominal fechado ou penetrante. Em 1995 Sosa et al demonstraram que a

laparoscopia diagnóstica era capaz de confirmar as lesões penetrantes abdominais

com elevada eficácia (83,84) e reduzir o número de laparotomias não terapêuticas

para 5% (75). Além disso, este é um método diagnóstico com uma especificidade e

sensibilidade elevadas, sendo de 96% e 94%, respectivamente, segundo Choi et al (83).

Um outro estudo atribui-lhe um valor preditivo positivo de 97,6% e um valor preditivo

negativo de 100% na detecção de lesões orgânicas decorrentes de traumatismo

abdominal penetrante por arma de fogo (84). Deste modo, a eficácia deste método e

as suas repercussões positivas, levaram alguns autores a considerarem a sua

introdução no algoritmo de abordagem de traumatismos abdominais penetrantes

(82,83), bem como dos fechados (83), em pacientes hemodinamicamente estáveis.

Ahmed et al propõem colocação da laparoscopia exploradora algures entre a TC

abdominal e a laparotomia, quer como meio complementar da TC, ou mesmo em vez

dela (82). Choi et al criaram mesmo um novo algoritmo adaptado para traumatismos

abdominais penetrantes (figura 10) e para traumatismos fechados (figura 11), onde

incluem a laparoscopia (83).

O meio diagnóstico de fim de linha, que permite o diagnóstico definitivo de

lesões intra-abdominais é a laparotomia exploradora, que apresenta complicações em

cerca de 40% dos casos, incluindo uma taxa de morbilidade de 20% e uma taxa de

mortalidade que varia de 0 a 5% (83). Renz et al, no seu estudo detectaram a



ocorrência de complicações em 41,3% dos pacientes submetidos a laparotomia, sendo

que 19,7% dos pacientes com complicações não tinham qualquer lesão que a

justificasse. Apesar dos avanços no diagnóstico, as laparotomias desnecessárias

continuam a ser uma realidade, que reflectem os esforços dos cirurgiões para

descobrir possíveis lesões ocultas que podem ser causa de morbilidade e mortalidade

(85).



3.2 - Evolução do tratamento de lesões de órgãos sólidos

abdominais

3.2.1 - Lesões Hepáticas

Durante vários séculos, pouco ou nada podia ser feito pelas vítimas de

traumatismos hepáticos graves. Tal facto, foi já constatado por Hipócrates, uma vez

num dos seus aforismos postulou que “uma lesão grave do fígado é fatal”. Durante os

dois mil anos que lhe seguiram, as lesões hepáticas de etiologia traumática

permaneceram sob o domínio terapêutico dos cirurgiões militares, período durante o

qual não se verificou qualquer evolução a nível de cirurgia do fígado com propósitos

terapêuticos.

A abordagem cirúrgica das lesões decorrentes de traumatismos hepáticos teve

de esperar até à descoberta da anestesia geral, sendo que só em 1870 se realizou a

primeira ressecção parcial do fígado bem sucedida (26,86). A partir desta data, a

sucessão de guerras permitiu aos cirurgiões militares familiarizarem-se com a

abordagem cirúrgica de lesões graves do fígado proporcionando-lhes a experiência

necessária para reduzir as taxas de mortalidade para cerca de 27% na II Guerra

Mundial (12,33,86).

No entanto, enquanto os cirurgiões militares foram alcançando cada vez mais

sucesso a tratar lesões decorrentes de traumatismos penetrantes, muito menos

progresso se registou a nível dos traumatismos fechados (86). Deste modo, surgiam

vários estudos que demonstravam que as lesões hepáticas decorrentes de



traumatismos contusos do abdómen eram normalmente muito mais graves e

apresentavam maior mortalidade (86,87).

Em qualquer um dos mecanismos lesionais tornou-se claro que a principal

causa de morte advinha da extensa hemorragia inerente às lesões do fígado

(8,12,26,86). Deste modo, precocemente se descobriu que o segredo do sucesso no

tratamento de lesões hepáticas teria de passar, necessariamente, pelo controlo da

hemorragia subjacente, de forma a evitar as consequências que uma hemorragia

maciça poderia acarretar (27,86,87).

Neste sentido, em 1908, Hogarth Pringle voltou, a experimentar uma técnica

que já antes Langenbush (1846-1901) havia experimentado sem êxito em coelhos

(87,88). Contudo, Pringle foi bem sucedido, pois ao proceder à clampagem do pedículo

hepático, descobriu o mais antigo método de exclusão vascular do fígado durante

cirurgias hepáticas (89). Surgiu assim em 1908, a chamada Manobra de Pringle que

consistia, originalmente, na compressão digital dos vasos hilares, interrompendo a

circulação venosa e arterial hepática, imediatamente após a abertura do abdómen, de

forma a reduzir a hemorragia decorrente de lesões traumáticas do fígado (26,87-90).

Tal método permitiu a Pringle e a todos os que lhe seguiram, proceder posteriormente

ao tratamento da lesão hepática subjacente, num campo cirúrgico limpo e com boa

visibilidade, o que implicou um ganho no tempo cirúrgico e se traduziu em menor

morbi-mortalidade (87,89). Desde a sua descoberta, a manobra de Pringle sofreu

várias adaptações e foi amplamente utilizada, tanto em cirurgias por lesões

traumáticas do fígado quanto em ressecções anatómicas electivas, não

necessariamente em contexto de trauma (88-90). Relativamente ao intervalo tempo



seguro para ter a tríade Portal clampada, Pringle não foi muito esclarecedor, referindo

apenas que a clampagem deveria ser feita durante o menor período de tempo possível

(27,87,88).

Com base na experiência adquirida na I Guerra Mundial, a recomendação era o

tratamento conservador das pequenas lesões hepáticas, sendo cirúrgico apenas o

tratamento das grandes lesões, recorrendo ao packing intra-hepático ou à sutura do

parênquima. O packing intra-hepático consistia na colocação de uma extremidade de

gaze na profundidade da lesão, para obter a hemostase enquanto a outra era passada

pela parede abdominal até ao exterior (26).

Desde este período, a abordagem das lesões hepáticas permaneceu

relativamente estanque até cerca de 30 anos após a II Guerra Mundial, consistindo,

fundamentalmente na Manobra de Pringle limitada a períodos de 15-20 minutos,

colocação de gaze intra-hepática, reparação através de sutura, ressecção hepática

major ou drenagem aberta de Penrose (26,86-88, 91-93).

No entanto, à medida que a magnitude das lesões hepáticas em civis

aumentavam, tornou-se imperiosa uma mudança nas técnicas utilizadas, pois não

conferiam um controlo hemorrágico eficaz ou resultavam numa mortalidade ou

morbilidade excessivas. Uma das primeiras observações efectuadas, deu-se por volta

de 1960 e foi a constatação da ineficácia da realização isolada do packing intra-

hepático para o controlo da hemorragia através da colocação de gaze

(26,27,38,86,88,92). As inovações que lhe seguiram foram a extensão dos tempos de

Pringle e a realização de hepatectomias com anastomoses vasculares selectivas, em

detrimento da simples sutura das lesões, que além de menos eficaz no controlo da



hemorragia conduzia a necrose extensa do tecido hepático subjacente. Também a

inserção de porções de omento nos locais de ressecção hepática extensa ou nas

lacerações lobares profundas começou a ser praticada (26,86,88). Ainda na década de

70 surgiu pela primeira vez uma ideia que se assemelha ao actual conceito de cirurgia

de controlo lesional, que consistia em efectuar o packing peri-hepático em doentes

com lesões abdominais múltiplas, muito graves e com coagulopatia importante na

sequência do choque hemorrágico. Esperava-se assim que o doente alcançasse uma

melhoria dos parâmetros vitais, de forma a que três ou quatro dias depois, fosse

submetido a re-intervenção cirúrgica, quer para remover o material do packing, quer

para proceder revisão e reparação da lesão hepática de forma a atingir uma

hemostase eficaz e definitiva (88). Contudo, algumas destas noções já haviam sido

notadas por McCarty em 1953 quando refere que o doente em choque não devia ser

submetido a cirurgia imediata, mas antes devia ser tratado com transfusão sanguínea,

electrólitos e oxigénio até que a sua tensão arterial sistólica fosse pelo menos 80 mm

Hg e demonstrasse melhora clínica. Neste intervalo, também deveria ser-lhe

administrada morfina para aliviar as queixas álgicas, sendo de suma importância

proceder à preservação do calor corporal (91). Embora de forma muito primitiva,

estavam já aqui implícitas as noções da tríade mortal, que motivaram a adopção da

cirurgia de controlo lesional dos dias de hoje. Outro método de tratamento que foi

sujeito a controvérsia foi a drenagem após trauma hepático. Isto porque, embora fosse

amplamente praticada após a II Guerra Mundial, surgiram por volta dos anos 80 dados

fortemente sugestivos que quer uma drenagem aberta, ou um sistema fechado, a



drenagem era desnecessária em doentes com lesões hepáticas minor, fazendo

aumentar a infecção peri-hepática nos pacientes submetidos a drenagem (26,88).

No que concerne ao tratamento não cirúrgico de lesões traumáticas do fígado,

foi pela primeira vez alvo de consideração em 1908 por Pringle que constatou que, em

vários doentes, o mero acto de abrir o abdómen fazia aumentar o volume da

hemorragia. Além disso, constatou que as lesões hepáticas ligeiras, normalmente

curavam espontaneamente pois o aumento de pressão abdominal inerente à

hemorragia, segundo Pringle era suficiente para cessar as perdas de sangue. No

entanto, a abordagem de lesões hepáticas graves para este cirurgião, passava

necessariamente pela cirurgia, qualquer que fosse o mecanismo lesional (87). Nos anos

50, embora a maioria dos cirurgiões tratasse precocemente com cirurgia, todas as

lacerações hepáticas secundárias a traumatismos fechados, já alguns começavam a

defender a o tratamento conservador (27). Porém, a aceitação e prática corrente do

tratamento não cirúrgico destas lesões teve de esperar até meados dos anos 90

(4,94,95,97), embora em alguns locais se tivesse começado a tratar

conservadoramente pacientes hemodinamicamente estáveis e sem evidência

imagiológica de lesão grave (38,94). Convém salientar a importância da descoberta de

meios de diagnóstico cada vez mais sensíveis para que o tratamento não cirúrgico

destas lesões conseguisse aceitação entre os cirurgiões (4,26,32,33,38-40,96-100).

Na década de 60 foi invocada pela primeira vez a abordagem não cirúrgica de

traumatismos abertos por arma branca em doentes assintomáticos. Contudo, esta

ideia só foi amplamente aceite no início dos anos 90 (92,94). Apesar das lesões por



arma branca serem nos dias de hoje tratadas conservadoramente em muitos centros,

as lesões decorrentes de armas de fogo são controversas (12).

Em 1999, Demetriades et al, demonstraram que pacientes

hemodinamicamente estáveis, sem sinais de irritação peritoneal e com lesões

decorrentes de traumatismos penetrantes por arma de fogo grau I e II podem ser

eficazmente tratados sem recurso a cirurgia (101). Em 2006, num estudo subsequente,

Demetriades et al demonstraram que 28,4% dos pacientes com lesões hepáticas por

arma de fogo, poderiam ser tratados eficazmente sem cirurgia. Mesmo no caso de

lesões graves (graus III a V), 23,5% dos pacientes foram tratados não operatoriamente,

de forma eficaz (102).

Relativamente aos traumatismos penetrantes por arma branca, cerca de 50%

das feridas anterior do abdómen e 85% dos posteriores podem ser tratadas sem

recurso a cirurgia. Enquanto no caso das lesões por arma de fogo, estima-se que 30%

das feridas com porta de entrada abdominal anterior e 67% com porta de entrada

posterior podem ser tratadas eficazmente com tratamento conservador (102).

Relativamente às lesões hepáticas decorrentes de traumatismos abdominais

fechados, desde a década de 90 que a terapêutica conservadora se tem vindo a tornar

a tendência, sendo um processo multifactorial (12). Para tal contribuiu em 1º lugar a

experiência bem sucedida do tratamento não cirúrgico de lesões esplénicas em

crianças, que foi depois alargada para os adultos e para lesões do fígado (4,12). Em

segundo lugar, contribuiu a constatação que 50-86% de todas as lesões hepáticas

paravam espontaneamente de sangrar até à laparotomia, sugerindo que o tratamento

conservador poderia contribuir para a descida do número de laparotomias negativas



(12,36,39). Em terceiro lugar, porque a maioria dos pacientes que morriam devido a

lesões graves, morriam como resultado da hemorragia, o que sugere que a simples

abertura da parede abdominal e/ou mobilização do fígado pode resultar na

destabilização de lesões venosas estáveis e/ou coágulos já formados (12,26). Em

quarto lugar, os avanços dos meios diagnósticos permitiram uma melhor

caracterização, gradação e avaliação das lesões (4,12,32,33,39,40,96-100). Finalmente,

mas não menos importante, convém salientar o contributo do surgimento de novas

técnicas não operatórias de intervenção como a angioembolização (AE), a drenagem

percutânea guiada por TC ou CPRE, que permitem tratar as complicações decorrentes

sem necessidade de laparotomia (12,15). Além de todos estes factores, a realização de

estudos que reportaram taxas de sucesso da abordagem não cirúrgica superiores a

95% (12,15,103) contribuiu para que actualmente o tratamento conservador seja

considerado o método de eleição na abordagem dos traumatismos abdominais

fechados (8,12,96,98,103).

Embora a literatura sugira que a incidência de tratamento cirúrgico aumente

com o grau de gravidade da lesão, a terapêutica conservadora pode ser teoricamente

aplicada a todos os pacientes com lesões hepáticas decorrentes de traumatismo

abdominal fechado (4,12,15,33,104), desde que hemodinamicamente estáveis, sem

sinais de irritação peritoneal (4,12,15,33,97,104,105) ou de outra lesão que requeira

tratamento cirúrgico (15,36,97).

Assim, na maioria das instituições, a terapêutica não cirúrgica pode ser

instituída a todos os pacientes hemodinamicamente estáveis independentemente do

grau da lesão hepática, independentemente do paciente ou lesões associadas



(12,33,104). Apesar disso, sabe-se que a gravidade da lesão (15), a dimensão do

hemoperitoneu e idade superior a 55 anos estão associadas a taxas de falência mais

elevadas (12). Alguns autores consideram mesmo que o tratamento cirúrgico deveria

ser o tratamento de eleição para lesões hepáticas de grau III a V (38,42,97,105).

Tal como foi referido, um dos factores que contribui para a aceitação e prática

segura e eficaz da terapêutica não cirúrgica, foi o surgimento de técnicas adjuvantes

minimamente invasivas. Uma dessas técnicas é a drenagem percutânea guiada por TC,

que permite a remoção de colecções de líquido intra-abdominal, tais como sangue ou

bile (12,15,103). Também a CPRE é mais uma ferramenta útil que permite ao cirurgião

não só diagnóstico mas também a possibilidade da correcção de lesões da árvore biliar

(12,15,98,103). A angiografia e a AE selectiva das lesões hepáticas tornaram-se

técnicas adjuvantes da terapêutica conservadora amplamente usadas, quer nos

traumatismos abertos, quer nos fechados (12). Assim, pacientes hemodinamicamente

estáveis que têm extravasão de contraste na TC helicoidal do abdómen devem fazer a

embolização dos vasos sangrantes (12,15,98,103). Contudo, a AE selectiva tem

também um papel importante como tratamento adjuvante na hemostase cirúrgica do

doente instável. Alguns cirurgiões defendem que após a realização do packing peri-

hepático o doente deve fazer a embolização se estiver a sangrar ou se continuar

hemodinamicamente instável (12).

As complicações decorrentes do tratamento conservador podem ocorrer em 0

a 7% dos casos (98) podendo atingir 9% de mortalidade nas lesões de grau IV e V

(98,103). Alguns autores apontam taxas de complicações de 11% (103).



A taxa de complicações é maior nos pacientes com lesões de grau IV e V, sendo

de 29% e 63%, respectivamente (12,98) e as complicações são raramente observadas

em lesões abaixo de grau III (12).

As principais complicações são a hemorragia tardia, abcesso ou necrose do

fígado, biloma (12), peritonite biliar, lesão e síndrome do compartimento abdominal

(12,33,96,98,103).

Antes da abordagem cirúrgica das complicações, outros métodos adjuvantes

podem ser usados para tratar as complicações, nomeadamente a AE selectiva no caso

das hemorragias e a CPRE ou a drenagem guiada por TC no caso das complicações

biliares (12,15,98,103). Cerca de 34% dos pacientes com complicações requerem

intervenção cirúrgica, sendo os restantes tratados com recurso a técnicas

minimamente invasivas (15).

Todavia, apesar da tendência crescente para o tratamento conservador, um

número significativo de pacientes irão necessitar de intervenção cirúrgica (33,36,95).

Os pré-requisitos essenciais para um resultado bem sucedido passam pela existência

de quantidades adequadas de unidades de sangue, plaquetas, plasma fresco,

crioprecipitado, uma unidade de cuidados intensivos totalmente equipada, meios

diagnósticos para monitorizar possíveis complicações e um cirurgião familiarizado com

a anatomia do fígado e com experiência em cirurgia de trauma. Na ausência de algum

destes, o paciente deve ser transferido para uma unidade especializada para

tratamento definitivo (33,65). Também o tratamento cirúrgico sofreu diversas

modificações ao longo dos últimos 20 anos, variando as estratégias usadas desde o

desbridamento e ressecção do fígado até à cirurgia de controlo lesional que assenta



sobretudo na utilização de técnicas hemostáticas (15). Tendo em conta que os

resultados mais favoráveis dependem da menor perda sanguínea, o tempo requerido

até se atingir uma hemostase eficaz deve ser o menor possível (12,42). Durante a

laparotomia, para uma menor falha na identificação de lesões e para um tratamento

mais eficaz, deve ser feita uma incisão mediana-transversa combinada (12), o fígado

deve ser completamente mobilizado, dissecando os ligamentos falciforme, triangular e

coronário (33,42).

Para lesões de grau I e II, a hepatorrafia, o electrocautério, agentes

hemostáticos tópicos como o colagéneo e a cola de fibrina, podem ser suficientes para

o tratamento da lesão (15,33,42). No entanto, lesões mais profundas, ou que

envolvam múltiplos segmentos hepáticos podem necessitar de um tratamento mais

agressivo como o desbridamento e a ressecção anatómica (15,33,36,42). Este último é

o que apresenta maior taxa de mortalidade (65), que ronda os 50% na maioria dos

estudos (33). Daí que as indicações para esta técnica cirúrgica devam ser lesões graves,

que envolvam grandes vasos, ductos biliares, desvascularização extensa, ou quando

todas as técnicas menos agressivas falharam (33). Normalmente, lesões hemorrágicas

de difícil controlo e que não param de sangrar após clampagem da tríade portal,

sugerem lesões da veia cava retro-hepática ou da veia hepática, enquanto as lesões

que param de sangrar com esta manobra indicam hemorragia arterial hepática (12).

Para a correcção de lesões venosas retro-hepáticas podem usar-se técnicas adjuvantes

como a exclusão vascular total (clampagem da tríade portal – manobra de Pringle e da

veia cava supra e infra hepática (26,33).



Contudo, esta é uma técnica arriscada devido às repercussões hemodinâmicas

que acarreta, pelo que se a exclusão vascular total resultar em compromisso de

estabilidade do doente, deve ser interrompida, devendo ser usado um shunt (26). O

shunt veno-venoso (26) e atrio-venoso (37), representa uma excelente alternativa, que

permite a reparação lesional num campo com boa visibilidade, mantendo o retorno

venoso e assegurando a perfusão mesentérica (12,33).

Uma das modalidades terapêuticas que veio revolucionar a era moderna foi a

cirurgia de controlo lesional. Se as condições hemodinâmicas do paciente são de tal

forma instáveis que possa sucumbir a uma imediata intervenção cirúrgica complexa,

deve proceder-se em primeiro lugar ao packing peri-hepático. Seguidamente, devem

ser instituídas terapêuticas de ressuscitação para reverter a instabilidade

hemodinâmica e a coagulopatia (12,17,26,37). O packing é, portanto, uma medida

temporária, até que o paciente tenha condições de ser submetido à reparação

definitiva das lesões (12,17,26,33,42). As principais complicações deste método são a

hemorragia maciça após a remoção da gaze usada no packing e a sépsis que pode ser

esperada num quarto dos pacientes sujeitos a este procedimento (42). Daí que alguns

autores considerem que a gaze deve ser removida após 24 (37) a 48 horas após o

packing de forma a diminuir as taxas de infecção (42).

Com a implantação da cirurgia de controlo lesional a taxa de mortalidade

operatória para as lesões hepáticas complexas diminuiu, mas permanece

substancialmente elevada, variando de 20 a 43% (15).

O transplante hepático apresenta-se como o último recurso para pacientes com

lesões hepáticas de elevada gravidade (grau IV e V) (12,36,37) e que são irreparáveis



(26,33). As principais indicações são hemorragia incontrolável por outros métodos,

desvascularização hepática total com inviabilidade do órgão e quando há evolução

progressiva para insuficiência hepática após cirurgia inicial (26,36). Contudo, este é um

procedimento raramente aplicado devido à falta de dadores (26,33).



3.2.2 – Lesões Esplénicas

A ruptura traumática do baço apresenta-se como uma condição grave e a sua

ocorrência tem uma incidência razoável (106).

A era moderna da cirurgia esplénica em contexto de trauma teve o seu início

em 1892 quando Riegner registou a primeira esplenectomia bem sucedida após um

traumatismo abdominal fechado. Este acontecimento foi o impulsionador no

reconhecimento da remoção cirúrgica do baço como procedimento eficaz no controlo

da hemorragia intra-abdominal refractária à compressão abdominal, que era o método

usado até então (107). Assim, no início do século XX, a cirurgia precoce e imediata

tornou-se a regra para as lesões esplénicas traumáticas e qualquer que fosse o estado

do paciente, a esplenectomia era o procedimento de eleição (12,106). De facto, a

crença generalizada de que o baço era incapaz de regenerar sozinho e que a história

natural de todas as lesões esplénicas era a evolução para a ruptura, fez com que a

esplenectomia fosse o método padrão de tratamento (108,109).

Contudo, Gibbon em 1908 aplicou pela primeira vez a técnica de packing em

alguns casos de lesões hemorrágicas traumáticas do baço (106). Além disso, no final do

século XIX, Bilroth sugeriu pela primeira vez que o baço tinha propriedades auto-

regeneradoras e era capaz de recuperar por si após lesões traumáticas (107).

Por essa altura, a esplenectomia era considerada uma técnica segura e eficaz,

cujas únicas repercussões eram anemia e leucocitose discretas (106).

Porém, em 1952, King e Schumacker alertaram os cirurgiões para as

repercussões imunológicas que a asplenia acarretava, falando pela primeira vez da



infecção/sépsis fulminante pós-esplenectomia (108). Tendo em conta que a

mortalidade decorrente de traumatismos esplénicos passou de 33% para 6% no final

da II Guerra Mundial, como resultado do tratamento cirúrgico agressivo (12), este

alerta não teve qualquer efeito por esta altura (12,107).

De facto, foi preciso esperar até 1973, quando Singer reportou no seu estudo as

elevadas incidências e taxas de mortalidade devido a sépsis nos pacientes

esplenectomizados, para que os perigos da asplenia fossem tidos em conta (108). Esta

informação, combinada com resultados favoráveis obtidos no tratamento não cirúrgico

em crianças vítimas de traumatismo do baço, conduziu ao conceito revolucionário de

preservação esplénica da era actual (12,108). A partir daqui, o tratamento das lesões

do baço de etiologia traumática dividia-se em duas modalidades: a esplenectomia ou a

preservação esplénica que, por sua vez, podia ser cirúrgica ou não cirúrgica (12,107).

No final da década de 80, o conceito de preservação esplénica já se encontrava

amplamente difundido e era razoavelmente praticado (107). As técnicas de

preservação esplénica operatória, consistiam principalmente na esplenorrafia que

permitia compressão do parênquima esplénico para parar a hemorragia e a

esplenectomia parcial (42,107). A esplenorrafia apresentou-se como o primeiro

método de preservação esplénica usado em larga escala (12). Era realizada ou com fio

de sutura absorvível (107) ou com uma rede compressiva absorvível (33), de forma a

obter uma hemostase adequada e manuseando o baço da forma mais delicada

possível dada a sua fragilidade (107). No entanto, quando o baço estava

demasiadamente lesado para permitir a esplenorrafia, era tentada a esplenectomia

parcial associada a desbridamento caso necessário (107). Esta última era também



indicada nas lesões que envolviam um só pólo de II ou III graus (33). Outras técnicas

hemostáticas utilizadas eram os agrafos (33,107), electrocautérios e agentes tópicos.

Por esta altura, um tratamento bem sucedido era conseguido em mais de 50% dos

pacientes após traumatismos abdominais penetrantes e fechados (107).

Desde meados da década de 90, aplicou-se à população adulta o conceito de

tratamento não operatório de lesões esplénicas (12,108,109).

Actualmente o tratamento não operatório é efectuado em 60% (12,110) a 80%

dos pacientes com lesões do baço, sendo bem sucedido em 85-94% dos casos (15,109).

Tal facto, faz com que esta modalidade terapêutica seja o tratamento de eleição no

paciente hemodinamicamente estável (110,111,112).

Actualmente a preservação esplénica operatória continua a ser utilizada, mas

ocorreu uma diminuição do número de esplenorrafias em detrimento da AE, que é

uma técnica minimamente invasiva. Contudo, a esplenorrafia tem a vantagem de, ao

implicar uma laparotomia, permitir a exploração de todo o abdómen, o que reduz a

incidência de lesões intra-abdominais associadas não detectadas (12).

O estudo levado a cabo pela Eastern Association of Surgery Trauma,

demonstrou que a taxa de falência do tratamento não operatório global é de 10,8%

(12,113), sendo menor que 5% para lesões de grau I e maior de 75% nas lesões de grau

V (12). Demonstrou ainda que a maioria dos casos de falência (60%) ocorrem nas

primeiras 24 horas seguintes ao trauma (12,113) e 8% ocorrem após 9 dias (12). Além

disso, o aumento do volume do hemoperitoneu está directamente relacionado com a

falência da abordagem não cirúrgica (12,111,113).



Os principais critérios para aplicação da terapêutica não operatória são a

estabilidade hemodinâmica (110-114), ausência de sinais de irritação peritoneal

(110,114), ausência de outras lesões abdominais que necessitem laparotomia

(110,112,114) e ausência de lesões neurológicas (112,114). A idade actualmente não é

critério (12,114), mas uma idade inferior a 55 anos foi inicialmente considerada como

tal.

O sucesso do tratamento não operatório das lesões esplénicas teve como

coadjuvantes a utilização do TC para definir com maior precisão a lesão e permitir

documentar a sua evolução (34,45,46,108,109,116), bem como a AE

(12,15,46,109,111,115-117).

Relativamente à AE esplénica ela preconiza a realização prévia de uma

angiografia para avaliar a necessidade de proceder à sua realização (12). Existem duas

técnicas primárias: a proximal e a superselectiva distal (116). A embolização proximal

da artéria esplénica promove a hemostase pois causa uma redução na pressão

sanguínea intraesplénica, o que facilita a formação de coágulos e a regeneração do

baço, sendo a perfusão do órgão mantida por circulação colateral. A embolização distal

é feita o mais próxima possível da lesão e permite a hemostase das partes lesadas

preservando a recirculação do restante baço. Contudo, com esta técnica há maior

probabilidade de hemorragia subsequente, daí que a proximal seja mais amplamente

usada (46). Esta é uma técnica que permite diminuir a incidência de complicações

abdominais e a necessidade de transfusão sanguínea (115) e que permite alcançar

taxas de preservação esplénica bem sucedida da ordem dos 92% (117) a 93% (116).

Contudo, a angiografia diagnóstica realizada antes da embolização apresenta 10% de



resultados falsamente negativos, que na realidade necessitariam de embolização

(117). Segundo alguns estudos, a incidência de esplenectomias após falha do

tratamento não operatório com AE proximal é de 2,7%, mesmo incluído lesões graves

(43). Num estudo de 2008, Duchesne et al concluíram que a AE proximal, em pacientes

hemodinamicamente estáveis com lesões esplénicas sangrantes de etiologia

traumática, não alterava a taxa de mortalidade. Além disso, foi aconselhada precaução

na aplicação desta técnica em lesões graves (118). Todavia, os autores dos estudos

mais recentes sugerem a realização de angiografia com AE na presença dos seguintes

achados na TC do paciente hemodinamicamente estável: extravasão de contraste,

lesão vascular do baço, hemoperitoneu maciço (46) e lesões de grau III a V (43,46).

Também a laparoscopia pode ter algum papel na abordagem das lesões

esplénicas, pois procedimentos laparoscópicos de preservação esplénica podem ser

usados com segurança em pacientes estáveis. Assim, esta técnica pode ser usada para

proceder à hemostase de lesões esplénicas de baixo grau de gravidade (83), com cola

de fibrina e outros agentes tópicos, bem como permite a aplicação de suturas

hemostáticas, ressecções parciais (120) e mesmo esplenectomias (44, 83). Além disso,

numa meta-análise que comparou a esplenectomia laparoscópica com a aberta em

termos de tempo operatório e de perdas sanguíneas, constatou que a primeira

demorava menos 66 minutos e implicava menores perdas de sangue (44).

Apesar do tratamento conservador das lesões do baço ser actualmente o

método padrão, a esplenectomia pode ser o único tratamento possível em alguns

casos. De facto, a instabilidade hemodinâmica (12,15,46,119) e a falência dos

tratamentos de preservação esplénica, implicam invariavelmente sua realização (15).



Contudo, as consequências da asplenia não devem ser esquecidas,

nomeadamente a infecção fulminante pós-esplenectomia (12,15,44, 108,113,119) e o

risco aumentado de trombose e morte por doença coronária aterosclerótica (113).

Embora a ocorrência de infecção grave após remoção cirúrgica do baço seja maior na

população pediátrica (12,15,108,113), estima-se que na generalidade um em cada dez

mil esplenectomizados venha a falecer de infecção grave (12). Deste modo, embora o

tratamento operatório seja mandatório em pacientes hemodinamicamente instáveis,

deve ser tentada uma abordagem o mais conservadora possível, nomeadamente optar

pela esplenectomia parcial (119). O risco de morte num paciente asplénico que

desenvolve uma infecção fulminante aproxima-se dos 50% (12,107) e mesmo a

instituição precoce de antibioterapia pode ser incapaz de reverter a natureza

progressiva desta síndrome que pode ser fatal nas primeiras 24 horas após a instalação

(107,108). Tendo em conta que os agentes mais vezes implicados são o Streptoccocus

pneumoniae, seguido pelo Haemophilus influenzae e outros Gram negativos (12), são

aconselhadas medidas profiláticas. Essas medidas passam pela vacinação contra os

dois primeiros agentes e contra a Neisseria meningitidis (12,107). Na Europa, a

profilaxia é comummente feita com penicilina V ou estreptomicina. Contudo, a

vacinação contra o pneumococo é a medida mais importante nos esplenectomizados

(42), uma vez que isoladamente reduz a incidência da infecção pós-esplenectomia de

7,3 para 3,2% (12).

No passado, alguns autores eram apologistas de que a função esplénica podia

ser preservada recorrendo à auto-transplantação (12,107). Tal procedimento consistia

na fragmentação do baço do doente já extraído e na colocação de pelo menos 50% da



massa esplénica em bolsas omentais. Assim esses fragmentos passariam por uma fase

de necrose extensa seguida por uma regeneração que terminaria com o retorno da

função esplénica normal (107). Contudo, actualmente a prática da reimplantação de

tecido esplénico nunca se mostrou eficaz na restauração da função do baço, sendo

raramente executada (12).



3.2.3 – Lesões Pancreáticas

O tratamento das lesões pancreáticas teve o seu início no final do século XIX,

dado que ate lá nada era feito nas vítimas de traumatismos do pâncreas. De facto, só

na última década desse século é que o tratamento cirúrgico foi seriamente levado a

cabo, pois até lá o pâncreas era considerado completamente inacessível. Para esta

demora, contribuiu a sua localização protegida e escondida por outros órgãos que

tornava difícil o diagnóstico das lesões, bem como a gravidade do estado com que se

apresentavam os pacientes com lesão pancreática de etiologia traumática. Deste

modo, no início do século XX, preconizava-se a correcção cirúrgica das lesões do

pâncreas, recorrendo à sutura da porção lesada. Contudo, como isto por si só, não era

suficiente para impedir a fuga do suco pancreático para a cavidade peritoneal, era

feito o packing e a drenagem percutânea. Quando ocorria uma secção parcial do

pâncreas, causada por um projéctil ou arma branca, a ferida era fechada com suturas

profundas. Porém, nos traumatismos fechados, o órgão não estava simplesmente

seccionado, mas esmagado e isto não era suficiente, devendo tentar-se primeiro a

sutura e depois proceder ao packing (121).

Por volta da terceira década do século XX surgiram as primeiras noções de que

não era raro as lesões pancreáticas ligeiras curarem espontaneamente causando

sintomas mínimos (27, 121). Daí que, a partir desta altura, a indicação para operar

dependesse não só do diagnóstico confirmado de lesão, mas também da gravidade da

lesão e da gravidade da sintomatologia, nomeadamente sinais físicos de

hemoperitoneu, irritação peritoneal e anemia (121). Assim, cerca de 20 anos depois já



era aceite em praticamente todo o lado que lesões pancreáticas isoladas não eram

indicação imediata para operar (27) e que após identificação da lesão, o método de

tratamento teria de ter em conta a condição do paciente, a gravidade das lesões e a

localização e extensão de lesões associadas (122). Além disso a técnica utilizada nos

casos que tinham indicação cirúrgica consistia na sutura das lacerações seguida por

drenagem (27). Alguns anos mais tarde, algumas mudanças ocorreram a nível de

técnica cirúrgica, pois alguns autores recomendavam a pancreatectomia total para as

lesões graves do pâncreas, apesar da recuperação após drenagem ser eficaz na maioria

dos casos. Além disso, se uma lesão ductal era identificada, devia ser tentada a sua

reparação sempre que possível (92). Contudo, como esta era extremamente difícil de

conseguir, a pancreatectomia distal passou a ser o tratamento de escolha das lesões

ductais (92,122). Uma outra abordagem utilizada no caso de lesões pancreáticas que

envolvessem o ducto principal era a realização de pancreatectomia distal e

esplenectomia (107,122). Contudo, depressa se descobriu que a operação podia ser

feita sem a excisão cirúrgica do baço, desde não existisse lesão concomitante e grave

do baço, fosse viável a preservação da artéria esplénica (107,123) e o paciente

estivesse hemodinamicamente estável (124).

Na segunda metade do século XX o que ditava a complexidade do tratamento

cirúrgico era a existência ou não de lesão ductal. Assim, se durante a laparotomia

exploradora fossem detectados achados associados a lesão do ducto principal, como

hematoma central, laceração que ocupasse mais de metade da largura da glândula,

fuga de suco pancreático ou lesão da porção média do pâncreas, deveria ser realizada

uma pancreatectomia distal, seguida de drenagem. Se o ducto estivesse intacto, a



drenagem isolada ou após sutura das lesões, seria o método de escolha (123,124). Um

dos métodos que veio permitir a redução de laparotomias negativas foi a introdução

da CPRE em 1976 como procedimento diagnóstico e terapêutico em doentes estáveis

com suspeita de lesão ductal (79). Por esta altura, sempre que era necessário

intervenção cirúrgica, era prática corrente iniciar terapêutica antibiótica pré-

-operatoriamente, que deveria ser continuada nos período pós-operatório, embora

existissem controvérsias quanto à sua duração. Durante a cirurgia era realizada uma

jejunostomia de alimentação, que se apresentava como uma alternativa preferível à

nutrição parentérica destes doentes. Os sistemas de drenagem utilizados incluíam uma

combinação de drenos activos e passivos, que poderia permanecer até 14 dias após a

operação, sendo que o tempo de permanência do dreno era proporcional à magnitude

da lesão e à actividade do dreno. Por norma, os drenos eram deixados até vários dias

após o paciente retomar a alimentação oral (124).

No início do século XXI, preconizava-se invariavelmente uma intervenção

cirúrgica no caso dos traumatismos fechados, recorrendo a drenagem intra-abdominal

no caso de lesões de grau I e II e recorrendo a intervenções cirúrgicas complexas no

caso de lesões de grau III a V (51). Porém, tal como para outros órgãos, também se

começou a falar da cirurgia de controlo lesional aplicada aos traumatismos do

pâncreas. Ou seja, depressa se percebeu que a realização de procedimentos cirúrgicos

de reconstrução agressivos e extensos estava associada a elevada mortalidade

secundária a hipotermia, coagulopatia e acidose (48,53). Tal constatação levou à

introdução do conceito de cirurgia lesional para o tratamento de lesões complexas.



Assim, este método, aplicado aos pacientes instáveis consistia na drenagem externa do

pâncreas, da árvore biliar e do duodeno, seguida de packing (48).

A construção de uma jejunostomia de alimentação continuou a ser uma opção,

pois além de permitir o suporte nutricional destes doentes, ajudava a prevenir

complicações sépticas, bem como se revelava de grande utilidade se ocorresse a

formação de uma fístula. Para o tratamento bem sucedido desta última, além da

jejunostomia, também contribuiu o reconhecimento de que o octreotídio previne a

formação de fistulas e facilita o seu encerramento (48,52).

Actualmente, a tendência é aplicar o tratamento conservador às lesões

decorrentes de traumatismos pancreáticos fechados, sempre que possível (51). O

algoritmo de tratamento mais usado no caso de lesões pancreáticas decorrentes de

traumatismos fechados em pacientes hemodinamicamente estáveis preconiza a

realização de intervenção cirúrgica a todas as lesões de grau III-V. No entanto, no caso

de lesões de grau I ou II, a intervenção cirúrgica é apenas realizada se houver evidência

de lesão ductal na CPRE ou na ressonância. Caso contrário, as lesões são tratadas não

operatoriamente (51,79). Um outro estudo acrescenta como critério a inexistência de

outras lesões orgânicas associadas para que se possa decidir pelo tratamento não

operatório. Quando se opta pelo tratamento não operatório, deve-se proceder a uma

vigilância apertada, com avaliações periódicas da condição do paciente bem como a

repetição seriada dos exames diagnósticos (81). Em outros estudos são consideradas

alternativas, isto é, as lesões de grau I e II são tratadas por drenagem fechada com ou

sem desbridamento e por pancreatorrafia. Além disso, as lesões de grau III e IV são

tratadas recorrendo à pancreatectomia distal e as de grau V por



duodenopancreatectomia (50,52). No estudo de Hwang et al, os autores apontam

como factores que influenciam a mortalidade: grau da lesão, lesão ductal,

complexidade da cirurgia, lesões orgânicas associadas, o grau de acidose e as

necessidades tranfusionais (50).

Deste modo, percebe-se facilmente que o tratamento conservador é o

tratamento inicial de escolha mesmo na presença de lesão do ducto principal, a menos

que o paciente apresente sinais de peritonite ou sépsis. Além disso, actualmente está

demonstrado que a infusão de octreotídio é eficaz ao promover a diminuição da

secreção pancreática, nos pacientes que apresentam lesões ductais (52,125),

acarretando ainda melhores resultados quando combinado com drenagem

percutânea. Este fármaco ao promover a diminuição das secreções contribui para a

cura da laceração pancreática e previne a formação de necrose extensa induzida pelas

enzimas do suco pancreático (125).

No que diz respeito aos traumatismos penetrantes do pâncreas, o tratamento

cirúrgico adequado depende da presença de lesão do ducto pancreático principal, da

localização e extensão da lesão pancreática. Assim, para lesões de grau I e II, o

tratamento mais comummente usado consiste na drenagem fechada, com ou sem

desbridamento cirúrgico (47) e na utilização de técnicas hemostáticas (126). A duração

da drenagem é uma questão controversa, contudo o que é mais habitual é continuar

com a drenagem durante 7 a 10 dias ou até o paciente tolerar alimentação oral (47).

Quanto às lesões de grau III e IV, a ressecção distal do pâncreas, seguida de

drenagem são os métodos mais frequentemente utilizados (47,126). As lesões de grau



V normalmente requerem a realização de uma cirurgia mais complexa, uma

duodenopancreatectomia que acarreta taxas de mortalidade da ordem dos 40% (47).

As complicações pós-operatórias que podem ocorrer são a formação de

abcessos pancreáticos ou intra-abdominais, formação de fístulas (12,15,47,59,81,122,

124,126), pseudo-cistos (12,15,47,59,81,126), pancreatites recorrentes (12,15,81,126)

e necrose pancreática (59,81,126).

Relativamente à cirurgia laparoscópica, ela também pode ser utilizada no

tratamento das lesões pancreáticas, pois permite a realização de pancreatectomias

distais. Contudo, esta é uma técnica que ainda não tem muita adesão na cirurgia

pancreática em contexto de trauma (83).

Nos dias de hoje o conceito de cirurgia de controlo lesional é cada vez mais

utilizado como abordagem terapêutica dos traumatismos pancreáticos, nos pacientes

instáveis (47,53,59), normalmente com lesões de grau IV e V (126). O procedimento

decorre por fases, começando com o reconhecimento do paciente que beneficiará

deste método, depois uma laparotomia breve para controlo rápido da hemorragia,

seguida de medidas de ressuscitação numa unidade de cuidados intensivos e em

quarto lugar uma série de operações subsequentes para reparar definitivamente as

lesões (59). Além de reduzir a mortalidade dos pacientes, este procedimento parece

preservar o parênquima pancreático e permite o uso mais frequente de alternativas

sem recorrer à ressecção pancreática (53).



4 – CONCLUSÃO

As lesões traumáticas são uma das principais causas de morte em todo o

mundo, atingindo, sobretudo, a população mais activa da sociedade. Além disso,

muitas vezes as vítimas que sobrevivem aos traumatismos ficam com sequelas

permanentes, que podem causar grave incapacidade. Não se torna por isso difícil

perceber que os custos sociais e económicos em contexto de trauma representem um

fardo demasiado pesado para a sociedade suportar. Desta compreensão e da

capacidade de resiliência da sociedade actual, depressa adveio a necessidade de

contornar e tentar superar esta verdadeira epidemia do século XXI. Contudo, esta foi

uma tarefa que se revelou e revelará árdua, pois apesar de todos os esforços

dispendidos e medidas implementadas para diminuir a morbi-mortalidade em trauma,

todos os avanços conseguidos podem ser suplantados pelo aumento tendencial da

incidência de traumatismos. Tal facto deve-se sobretudo ao aumento do tráfego

automóvel e aos comportamentos violentos, com recurso cada vez mais alargado a

armas de fogo.

No que concerne aos traumatismos abdominais, estes não são excepção, uma

vez que representam uma parte importante da mortalidade, morbilidade e das

despesas de saúde de um país. Assim, também em relação aos traumatismos

abdominais se verificaram mudanças na abordagem, diagnóstico e terapêutica.

Quanto à abordagem das vítimas de trauma, esta foi relativamente

uniformizada por um protocolo criado em 1980 pelo American College of Surgeons que



levava em consideração as prioridades fisiológicas essenciais. Além disso, por esta

altura começaram a ter-se as noções de que a abordagem deveria ser o mais célere

possível, sob pena de aumentar os resultados adversos. Esses resultados poderiam ser

ainda melhorados pela prestação de cuidados de saúde por uma equipa

multidisciplinar especializada em trauma. Surgiram assim, os conceitos de golden-hour

e de multidisciplinaridade que são duas das medidas que melhoraram a precocidade

de abordagem e qualidade dos serviços prestados aos traumatizados,

respectivamente.

Relativamente ao diagnóstico de lesões de órgão sólidos abdominais, também

ele foi alvo de mudanças. De especial destaque foi a substituição da lavagem

peritoneal diagnóstica por técnicas de maior acuidade na detecção das lesões, da sua

gravidade e extensão, nomeadamente a ecografia FAST e a TC helicoidal. De facto as

dificuldades na detecção de lesões intra-abdominais, particularmente de órgãos

sólidos sempre se revelaram um dos maiores entraves nos avanços do tratamento.

O tratamento das lesões de órgãos sólidos abdominais decorrentes de

traumatismos sofreu também uma evolução ao longo dos anos, sendo essa evolução

um processo multifactorial. Tendo em conta que a principal complicação e causa de

morte decorrente dessas lesões é a hemorragia, facilmente se compreende que o

princípio em que assenta a sua abordagem terapêutica é a cessação da hemorragia.

Esta é a pedra basilar no tratamento deste tipo de lesões, e este princípio mantém-se

inalterado até aos dias de hoje, contudo, o que foi mudando ao longo dos tempos

foram os métodos para atingir este mesmo fim. Assim, inicialmente, qualquer vítima

de trauma abdominal acabaria inevitavelmente laparotomizada sendo submetida a um



procedimento cirúrgico agressivo e radical. Com o avançar dos anos, apenas os

indivíduos com uma lavagem peritoneal diagnóstica positiva ou em choque

hipovolémico eram submetidos a tratamento operatório. Contudo, a constatação de

um número considerável de laparotomias negativas, depressa alertou os cirurgiões

para a possibilidade de algumas lesões hemorrágicas não necessitarem de controlo

cirúrgico, fazendo-os despertar para aquela que é a realidade da era actual do

tratamento em trauma. Para esta tendência de tratamento não operatório,

contribuíram ainda os novos meios de diagnóstico pois permitiram aos cirurgiões ter

uma noção mais precisa das dimensões e gravidade das lesões, sem ser por

visualização directa no bloco. Além disso, também o recurso cada vez mais alargado a

técnicas minimamente invasivas como a AE selectiva permite controlar certas lesões

com hemorragia activa, bem como resolver certas complicações que ocorram durante

o tratamento não operatório. A tendência crescente à implementação da abordagem

conservadora prendeu-se com o facto de serem alcançadas elevadas taxas de sucesso,

que foram acompanhadas por uma redução do tempo de internamento, de

complicações cirúrgicas, do número de transfusões e das taxas de infecção. Assim,

actualmente o tratamento não operatório é o tratamento de eleição das lesões

traumáticas de órgãos sólidos abdominais, não só nos traumatismos fechados, mas

também nos penetrantes, sobretudo por arma branca. Todavia, caso se trate de uma

vítima hemodinamicamente instável, com uma lesão orgânica intra-abdominal grave

ou com critérios compatíveis com a tríade mortal (coagulopatia, hipotermia e acidose

metabólica), a laparotomia é mandatória. Também no caso destes doentes a evolução

ao nível do tratamento foi marcada, pois no passado a correcção cirúrgica completa,



demorada e agressiva era a primeira e imediata opção. Contudo, as taxas de

mortalidade eram extremamente elevadas, uma vez que se tratavam de vítimas cujas

condições faziam adivinhar que não suportariam uma cirurgia de tão grande porte.

Surgiu então nas últimas décadas o conceito de cirurgia de controlo lesional que se

tem difundido amplamente, e que não é mais do que uma estratégia cirúrgica que

abdica da reparação das lesões em favor do controlo da hemorragia e estabilização

imediata do traumatizado, para que este tenha condições hemodinâmicas de suportar

a cirurgia de reparação orgânica definitiva num segundo tempo.

Conclui-se assim que a evolução multifactorial do tratamento passou não só

pelo aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas, mas sobretudo por uma tendência ao

abandono da abordagem operatória das lesões traumáticas em detrimento de uma

terapêutica conservadora sempre que as condições do doente e as características

lesionais o permitissem.



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6 – ANEXOS

Anexo A

Figura 1. Causas de traumatismo esplénico. Hurtuk M, Reed RL 2nd, Esposito TJ,

Davis KA, Luchette FA: Trauma surgeons practice what they preach: The NTDB story on solid

organ injury management. J Trauma, 61:243-54, 2006








Figura 2. Causas de traumatismo hepático. Hurtuk M, Reed RL 2nd, Esposito

TJ, Davis KA, Luchette FA: Trauma surgeons practice what they preach: The NTDB story

on solid organ injury management. J Trauma, 61:243-54, 2006









Figura 3. Mecanismos Lesionais fatais representados num gráfico circular;

MVA motor vehicle accident; MCA motorcycle accident. Søreide K, Krüger AJ,

Vårdal AL, Ellingsen CL, Søreide E, Lossius HM: Epidemiology and contemporary patterns of

trauma deaths: changing place, similar pace, older face. World J Surg, 31: 2092-103, 2007



Figura 4. Idade da morte, de acordo com a causa de morte, mostrando que as

vítimas fatais de exsanguinação e lesões do sistema nervoso central (CNS) são

mais novas do que as vítimas que morrem de falência multi-orgânica (SIRS/MOF).

Søreide K, Krüger AJ, Vårdal AL, Ellingsen CL, Søreide E, Lossius HM: Epidemiology and

contemporary patterns of trauma deaths: changing place, similar pace, older face. World J Surg,

31: 2092-103, 2007



Figura 5. Distribuição temporal das mortes após a lesão. Søreide K, Krüger AJ,

Vårdal AL, Ellingsen CL, Søreide E, Lossius HM: Epidemiology and contemporary patterns of

trauma deaths: changing place, similar pace, older face. World J Surg, 31: 2092-103, 2007



Figura 6. Distribuição Temporal desde o momento da lesão até à morte,

estratificada por causa de morte. Pode ser observada uma distribuição tri-

modal. Søreide K, Krüger AJ, Vårdal AL, Ellingsen CL, Søreide E, Lossius HM: Epidemiology and

contemporary patterns of trauma deaths: changing place, similar pace, older face. World J Surg,

31: 2092-103, 2007



Figura 7. Mecanismos potencialmente envolvidos na coagulopatia aguda pós-

traumática. ACoTS – acute coagulopathy of trauma-shock. Maegele M: Frequency, risk

stratification and therapeutic management of acute post-traumatic coagulopathy. Vox Sang, 97:39-

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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Maegele%20M%22%5BAuthor%5D



Figura 8. Algoritmo de abordagem aos traumatismos fechados do abdómen.

Whitehouse JS, Weigelt JA: Diagnostic peritoneal lavage: a review of indications, technique, and

interpretation. Scand J Trauma Resusc Emerg Med, 8;17:13, 2009





Figura 9. Algoritmo de abordagem aos traumatismos penetrantes do

abdómen. Whitehouse JS, Weigelt JA: Diagnostic peritoneal lavage: a review of indications,

technique, and interpretation. Scand J Trauma Resusc Emerg Med, 8;17:13, 2009





Figura 10. Algoritmo proposto por Choi et al, para abordagem

diagnóstica/terapêutica das lesões abdominais por arma branca. Choi YB, Lim KS:

Therapeutic laparoscopy for abdominal trauma. Surg Endosc, 17:421-7, 2003





Figura 11. Algoritmo proposto por Choi et al, para abordagem

diagnóstica/terapêutica das lesões abdominais secundárias a traumatismos

fechados do abdómen. Choi YB, Lim KS: Therapeutic laparoscopy for abdominal trauma. Surg

Endosc, 17:421-7, 2003





Anexo B

Quadro I. Fases da cirurgia de controlo lesional. Germanos S, Gourgiotis S, Villias C, Bertucci M,

Dimopoulos N, Salemis N: Damage control surgery in the abdomen: an approach for the management of

severe injured patients. Int J Surg, 6: 246-52, 2008

lesões traumáticas de Órgãos sólidos abdominais tratamento ... · trauma, it became imperative...

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