lesões ligamentares do joelho alexandre vallado, alessandra abbade, aline amorim, aline villela,...
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Lesões Ligamentares
Do Joelho
Alexandre Vallado, Alessandra Abbade, Aline Amorim, Aline Villela, Andre Hanh, Beatriz Fraga
Ligamentos
Incidência
Ligamentos ColateraisResponsáveis pela estabilidade Lateral e Medial do Joelho. São eles:
Ligamento Colateral Medial Anatomia: Aproximadamente 9 cm de comprimento Estendendo-se do epicôndilo medial do fêmur até o côndilo medial e parte
superior da face medial da tíbia; Ligamento Achatado;
Divisão: Superficial - Principal resistência ao estresse em valgo. Profunda (fixada ao menisco medial) - Estabilidade ao estresse em valgo
Função: Estabiliza face medial; Contribui com a estabilidade na extensão completa. Apoio estatico ao estresse em VALGO
Ligamento Colateral Medial Mecanismo de lesão: Trauma Direto Rotacional
Clínica: Dor de início imediato precedida de ruído é o sintoma mais comum nas lesões ligamentares;
Instabilidade no joelho; Edema (mais comum na lesão de cápsula).
Maior incidência de ruptura!
Ligamento Colateral MedialExame Físico:Palpação demonstrará os pontos
dolorosos e a presença ou não de derrame articular. Os pontos dolorosos podem demonstrar geograficamente o sítio da lesão, porém são pouco específicos quanto ao diagnóstico anatômico.
Manobras Específicas: Estresse em Valgo a. Em extensão, pesquisa lesão
do Colateral Medial e dos Cruzados. b. Em flexão de 30° conseguimos direcionar a pesquisa para a lesão do ligamento Colateral Medial.
Ligamento Colateral LateralAnatomia:Tem 5 cm de comprimento Estende-se para baixo a partir do epicôndilo lateral do fêmur até a face lateral da
cabeça da fíbula A maior parte de sua face lateral está coberta pelo tendão do bíceps femoral; Forma de cordão arredondado. Função:Estabiliza a face lateral;Apoio estático no estresse em VARO.
Ligamento Colateral lateralMecanismo da Lesão:
Lesão direta Lesão rotacional
LCM: força dirigida lateralmente LCL: força dirigida medialmente,
normalmente associado a uma rotação
Lesão direta lateral + lesão rotacional = lesões do LCM + LCA
Menor incidência de ruptura por ser mais resistente!
Ligamento Colateral lateralClínica:Dor imediata seguida de ruido;Instabilidade.
Exame Físico:Estresse Varo: a. Em extensão, pesquisa
lesão do Colateral Lateral e dos Cruzados.
b. Em flexão de 30 graus conseguimos direcionar a pesquisa para a lesão do ligamento Colateral Lateral.
LCM e LCLClassificação das Lesões (entorses):Número de fibras rompidas e Instabilidade da articulaçãoNúmero de fibras rompidas e Instabilidade da articulação
GRAU I menos de 1/3mínima hemorragia e tumefaçãodor à palpação localizadasem instabilidade ou frouxidãoincomum lesão de LCA associada
GRAU II 1/3 a 2/3 das fibras perda maior de funçãodor à palpaçãoderrame articularsem instabilidade ou frouxidãoincomum lesão de LCA associada
GRAU III mais de 2/3 das fibras maior dor à palpaçãofrouxidão demonstrávelcomum lesão de LCA associada
LCM e LCL
Grau I e II isoladas - poderia retornar imediatamente a uma atividade esportiva. Grau III – raramente retorna
Derrame articular:cápsula íntegra: tumefação ( dentro de várias horas)cápsula rompida: sem tumefação
Ausência de derrame articular não significa que não há gravidade!!!
LCM e LCLExames diagnósticos:
RM - exame de escolha para Lig. Colaterais;
Radiografia simples - visualiza-se lesão crônica do LCM;
Artrometro
A. Lig. medial normal: trajeto linear característico e em hipo-sinal. Plano coronal, seqüência T1.B. Lesão parcial: apresenta-se com orientação preservada, mas com descontinuidade de algumas fibras,com hiper-sinal e com edema entre as camadas superficial e profunda. Plano coronal.C. Lesão completa: descontinuidade total das fibras do ligamento, cujas porções proximal e distal apresentam-se retraídas e onduladas. Notar o intenso edema de partes moles adjacentes (áreas de hiper-sinal) e áreas de contusão óssea no fêmur distal. Plano coronal.
Ligamento Colateral Medial
A B C
LCM e LCL• Tratamento:
objetivos:- diminuir o desconforto;- proteger contra novas lesões (órtese em manga , muletas ,
andador , bengalas);- fortalecimento: paridade com a outra perna.
Conservador Lesões grau I e II
Cirúrgico Lesão grau III
Sempre averiguar lesão de LCA associada, antes do tratamento.Lesão de LCA : cirurgia!!!
LCM e LCL• Tratamento conservador:
Fase IControle da dor:
AINES + PRICE; Imobilizações por 5 dias.
Fase IIFortalecimento intensificado.
Fase IIIPaciente obrigatoriamente sem desconforto à palpação e ao teste;Retorno aos níveis funcionais.
Ligamentos Cruzados• Promovem a estabilidade anterior e posterior do joelho;
• Vulneráveis a movimentos que o force a planos anormais.
Lesões tipo:• Distorção• Rompimento Parcial• Rompimento Completo
Ligamento Cruzado Anterior
Anatomia:
Origem porção póstero-lateral do intercôndilo lateral do fêmur;Se dirige para frente até a sua inserção tibial, anterior a espinha da tíbia;A inserção tibial é mais resistente que a femoral e tem ramificações para os
meniscos;Mede em torno de 38mm de comprimento e 10mm de largura;É suprido pela artéria genicular média;É inervado pelo plexo poplíteo;Anatomicamente, o LCA é dividido em 2 bandas; a ântero-medial, que está
tensa em flexão e a póstero-lateral, que está tensa em extensão.
Ligamento Cruzado AnteriorFunção:
Junto ao LCP, formam um pivô central, impedindo a anteriorização da tíbia e estabilizando as rotações do joelho.
Mecanismos de Lesão:• Manobra de torção + desaceleração súbita (principal)Manobra de torção + desaceleração súbita (principal)lesão grave que gera instabilidade do joelho para movimento de rotação e mudança
de direção. Comumente causada por uma torção com o pé fixo no chão;• Manobra de torção + abdução com rotação externa;Manobra de torção + abdução com rotação externa;
• Manobra de torção + hiperextensão;Manobra de torção + hiperextensão;
• Manobra de torção + movimento em varo com rotação interna.Manobra de torção + movimento em varo com rotação interna.
Ligamento Cruzado Anterior
Clínica:Cerca de 85% dos casos esta relacionada a prática de atividade esportiva
(futebol, esqui, rugby, handbol e outros);
ESTALO + DOR SÚBITA + INCAPACIDADE DE CONTINUAR A CORRER E/OU APOIAR O PÉ NO CHÃO
Um estalo é percebido pelo paciente, e uma sensação de deslocamento.A dor tem intensidade variável, que é explicada pelo edema intra-articular
que tensiona a cápsula.
Exame Físico:Derrame Articular – Tumefação em poucas horas (hemartrose)
– Sem tumefaçãoAusência de derrame articular não significa que não há gravidade
Hemartrose significa lesão em 82% dos casos.
Ligamento Cruzado Anterior Diagnóstico:
História + Exame clínico
Lesão recente o exame é realizado de maneira a não causar dor.
Artrocentese com presença de sangue (hemoartrose): é indicativa de ruptura ligamentar.
Ligamento Cruzado AnteriorTestes Clínicos para Instabilidade:
Teste de Lachman (mais sensível para o LCA)
Joelho com 30° de flexão e tíbia ligeiramente rodada lateralmente Falso-negativo fêmur não for estabilizado adequadamente, lesão no
menisco bloquear a translação, tíbia estar rodada medialmente.
Ligamento Cruzado Anterior
Teste da Gaveta Anterior Paciente em posição supina e joelho flexionado 90°, e quadril com 45° de
flexão.
Positivo se a tíbia anteriorizar ≥ 6mm sobe o fêmur
Na lesão única do LCA raramente o teste é positivo
Ligamento Cruzado Anterior
Teste da Gaveta Ativo Paciente em posição supina e joelho flexionado 90°, e quadril com 45° de
flexão, examinador segura somente o pé do paciente embaixo e pede para este extender a perna.
Maior utilidade na lesão de LCP
Na lesão única do LCA raramente o teste é positivo
Tíbia desvia-se para frente mais para o lado lesado do que o lado são.
Ligamento Cruzado Anterior
LCA normal Rutura total do LCA
Ligamento Cruzado Posterior
Anatomia: Origina-se na porção anterior na face lateral do côndilo femoral medial e
insere-se no dorso da tíbia; Tem Aproximadamente 38mm de comprimento e 13 de largura; É mais resistente que o LCA, por isso é menos lesado.Função: Impedir o desvio posterior da tíbia sobre o fêmur.
Ligamento Cruzado Posterior
Mecanismos de Lesão:
Força dirigida posteriormente sobre a tíbia proximal;
Hiperextensão da perna;
Abdução com rotação externa;
Clínica: Quando lesões isoladas costumam passar desapercebidas sem
ocasionar sintomas de instabilidade
Mas quando crônicas ocasionam sintomas semelhante a osteoartrite.
Ligamento Cruzado Posterior
Exame Físico:Dor intensa e espasmo muscular dificultam o
exame;
Esta dor é geralmente inversamente proporcional a gravidade da lesão (lesão dos nervos sensitivos da cápsula);
Hemartrose aguda (logo após o trauma);
Tumefação
Ligamento Cruzado PosteriorTeste Clínico para Instabilidade:Teste da gaveta Posterior
Paciente em posição supina e joelho flexionado 90°, empurra a tíbia;
Teste de RecurvatumInstabilidade rotatória póstero-lateral
Ligamentos CruzadosClassificação das Lesões:(pelo teste de Lachman com radiografia sob
estresse)
Grau I – instabilidade de 3 a 6mm
Grau II– instabilidade de 6 a 9mm
Grau III – instabilidade de 10 a 16mm
Grau IV – instabilidade de 16 a 20mm
Quanto ao sentido da instabilidade:
Retas (Não rotatórias ou uniplanares)Rotatórias (simples ou biplanares)Combinadas
Ligamentos Cruzados Exames Diagnósticos:
Radiografia simples AP, Ortostático, Perfil e Túnel
Artroscopia melhor método para averiguar a integridade do LCA
RM método de escolha para lesão de partes moles
Artrometro quantifica o grau de deslizamento de tíbia do fêmur
Lesão ligamentar - LCA
Início do procedimento
LCA reconstruído
Reconstrução do LCA por Artroscopia
Radiografia em AP após a reconstrução do LCA e colocação de parafusos
Ligamentos CruzadosFase Aguda:• Fratura com impactação do côndilo lateral do fêmur.
Fase Crônica:• Aspecto mais fino das trabéculas horizontais do osso sub condral medial;• Na incidência do túnel pode ser mensurado o índice inter condileano.
Lachman Radiológico• Mais fidedigno para diagnóstico das lesões do cruzado anterior.
Ressonância nuclear magnética• Principal importância é quando existem mais de 3 lesões concomitantes;• Quando existe suspeita de lesão condral.
Ligamentos CruzadosTratamento:
Conservador – Somente realizado se houver lesão ligamentar isolada, sem comprometimento de meniscos ou outros ligamentos;
Reabilitação e condicionamento Flexibilidade, Força e Popriocepção
Cirúrgico – Movimento funcional; Estabilidade.
Isocinético
Ligamentos CruzadosLesões leves: Imobilização + PRICE+ Cinésioterapia
Lesões Moderadas: LCA – Reconstrução com tendão patelar após 3 semanas da lesão (atividades 6-
9 meses após reabilitação) LCP – Reconstrução se baseará na evolução da tendência à posteriorização
passiva da tíbia
Lesões Graves: LCA – Reconstrução com tendão patelar LCP – Reinserção do LCP reforçada pelo tendão dos músculos semitendíneo
Quando lesão irreparável – Reconstrução com enxerto do terço médio do tendão patelar após 3 semanas da lesão
Ligamentos CruzadosIMPORTANTE:
Evitar cirurgias imediatas
Lesões Ant. iniciar movimentação precoce
Reabilitação não supre reconstrução
Ligamentos CruzadosComplicações: Infecção Hematoma Necrose de pele Artrose Rigidez de Joelho e/ou restrição do arco de movimento Derrame Prolongado Tendinite Fratura Patelar Hérnia muscular
OBRIGADO!!!
Bibliografia• ANDREWS, J.R., HARRELSON,G.L., KEVIN,E.W.. Reabilitação Física dasLesões
Desportivas. 2ª ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2000• COHEN, Moisés, ABDALLA, René J. Lesões nos Esportes. Rio de Janeiro, Ed.
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knee join position patellar tracking in lateral patellar compression syndrome. J Orthop Sports Phys Ther 1996 Feb;23(2):104-10;
• HUGHSTON, J.C.:Knee Ligaments: Injury and Repair. St. Louis, C.V. Mosby, 1993.
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2002;• PETRONE, Nilton V..,Protocolo NIPE desenvolvido na década de 80• SANTOS, Ângela. Diagnóstico Clínico Postural - Um Guia Prático. São Paulo,
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